docBeteendestörningar (BPSD)
download 
Report Transcription
Beteendestörningar (BPSD)
2015‐10‐20 SK-kursen Multisjuka äldre och polyfarmaci Höör den 20 oktober 2015 Det gick inte att hitta bilddelen med relations-ID rId13 i filen. BPSD Det gick inte att hitta bilddelen med relations-ID rId13 i filen. • Beteendemässiga och Psykiska Symptom vid Demenssjukdom • Ifrågasatt – enhetlig definition saknas – icke-kognitiva symptom Beteendemässiga och Psykiska Symtom vid Demenssjukdom (BPSD) • förändrade beteenden belastande för individen och andra människor • psykiska symptom t.ex. ångest, hallucinationer – konfusion Per Johansson Kognitiv medicin Hälsostaden Ängelholm Det gick inte att hitta bilddelen med relations-ID rId13 i filen. Neurocognitive domains Learning and Memory • • • • • Planning Decision-making Working memory Responding to feedback Inhibition Flexibility Managing Alzheimer’s disease – a lifelong commitment Language Free recall Cued recall Recognition memory Semantic and autobiographical long-term memory Implicit learning • • • • • Object naming Word finding Fluency Grammar and syntax Receptive language Executive functions • • • • • • Det gick inte att hitta bilddelen med relations-ID rId13 i filen. Preclinical Onset of MCI* Clinical diagnosis of AD 100 • Evidence of significant decline in at least one domain Perceptual-motor function 75 • Visual perception • Visuoconstructional reasoning • Perceptual-motor coordination 50 • Apparent difference • Interfering with normal life Asymptomatic phase Prodromal phase Clinical phases dementia 25 Complex attention • • • • Sustained attention Divided attention Selective attention Processing speed Social cognition ⇔ Major Neurocognitive Disorder • • • Recognition of emotions Theory of mind Insight 0 40 50 60 70 80 Age (years) Estimated start of neuropathological changes The DSM-5 approach Per M Johansson, MD, PhD *MCI - mild cognitive impairment Reconstructed from Visser 1 2015‐10‐20 Det gick inte att hitta bilddelen med relations-ID rId13 i filen. Det gick inte att hitta bilddelen med relations-ID rId13 i filen. Sane or sick To be earlier: potential benefits Major neurocognitive disorder Normal • Obtain appropriate treatment earlier • Stop searching for other causes Mild neurocognitive disorder (MCI) • Help the patient and the family to understand and accept dementia • Financial and legal plans while competent Moderate • Enable the patient and family to make lifestyle choices Sever e • Induce better adherence and management of other medical conditions Profound • Take appropriate steps to prevent injury (driving, weapons) • Get greater access to help within the healthcare system • Participate in clinical trials with disease modifying treatments Heavily disturbed cognitive abilities Intact cognitive abilities Per M. Johansson, M.D., Ph.D. Det gick inte att hitta bilddelen med relations-ID rId13 i filen. Dynamic biomarkers of the AD pathological cascade over time Det gick inte att hitta bilddelen med relations-ID rId13 i filen. Schematic effects of treatment Natural course Course on AChEI Course on addition of NMDA-antagonist Cognitive abilities (%) 10 0 80 60 40 20 Langbaum, J. B. et al. Ushering in the study and treatment of preclinical Alzheimer disease Nat. Rev. Neurol. (2013) Mild neurocognitive disorder Major neurocognitive disorder w varying decline light ”dementia” moderate severe profound 0 Time 2 2015‐10‐20 Det gick inte att hitta bilddelen med relations-ID rId13 i filen. Vad innebär BPSD? Det gick inte att hitta bilddelen med relations-ID rId13 i filen. Neurocognitive disorders AD + VaD Alzheimer’s disease (AD) 10 % Vascular dementia (VaD) • Lidande för patient och anhöriga och vårdgivare • Vanligaste orsaken till institutionsvård • Höga samhällsekonomiska kostnader 8 % 53% 5 % 10 % AD Frontotemporal dementia 8 % 6 % Other dementias e.g. PDD Dementia with Lewy Bodies (DLB) AD + DLB BPSD, forts. • Analysera – optimera • Ingen universalbehandling finns • Individuell behandling baserad på diagnos och symptombild Det gick inte att hitta bilddelen med relations-ID rId13 i filen. BPSD, forts. Det gick inte att hitta bilddelen med relations-ID rId13 i filen. • Initialt – icke farmakologiskt – anpassning av miljö och bemötande – kunskap om demensdiagnoser och symptom – medmänskligt förhållningssätt! 3 2015‐10‐20 BPSD, forts. Det gick inte att hitta bilddelen med relations-ID rId13 i filen. Det gick inte att hitta bilddelen med relations-ID rId13 i filen. • Affektiva symtom – Nedstämdhet – Oro, ångest, irritabilitet – Mani, hypomani • Hyperaktivitet • Agitation • Rop- och vandringsbeteende, plockande • Sömnstörningar • Psykotiska symtom – Hallucinationer – Vanföreställningar • Apati • Initiativlöshet • Tillbakadragenhet • Fyra symptomkluster (efter faktoranalys): A. B. C. D. Affektiva symptom Psykossymptom Hyperaktivitet Apati OBSERVATION! Det gick inte att hitta bilddelen med relations-ID rId13 i filen. Det gick inte att hitta bilddelen med relations-ID rId13 i filen. Hallucinationer Sömn • Synhallucinationer vanligast • Ett av kardinalsymptomen vid Lewy Body Demens • Störningar i dygnsrytm • Ofta förenat med irritabilitet, agitation rastlöshet och förvirring 4 2015‐10‐20 Skalor för att mäta BPSD • • • • Det gick inte att hitta bilddelen med relations-ID rId13 i filen. NPI BEHAVE-AD CMAI GBS Det gick inte att hitta bilddelen med relations-ID rId13 i filen. • Start nov 2010, idag endast 8 kommuner i hela Sverige som inte är anslutna • Vårdenheten ansöker • Kräver utbildningsdagar och uppföljning /handledning • Ifylles av ssk/usk Det gick inte att hitta bilddelen med relations-ID rId13 i filen. Neuropsychiatric Inventory (NPI) Det gick inte att hitta bilddelen med relations-ID rId13 i filen. Symptomdomäner • Bygger på – Observation [via Neuropsychiatric Inventory (NPI)] – Analys (checklista ifylles av team) – Åtgärd (team och närstående) – Uppföljning Ger olika poäng som sedan kan följas upp. • • • • • • • • • • • vanföreställningar, hallucinationer, agitation, depression, ångest, eufori, apati, avflackning, irritabilitet, avvikande motoriskt bettende. domärnerna nattlig oro aptit- och ätstörningar. 5 2015‐10‐20 Det gick inte att hitta bilddelen med relations-ID rId13 i filen. Sammanfattande praktiska rekommendationer 1. 2. 3. 4. Beteende hos vårdgivare som kan förvärra BPSD Det gick inte att hitta bilddelen med relations-ID rId13 i filen. Plötslig och oväntade förändringar i rutin och miljö Maktkamp med patienten Krav som överstiger patientens förmåga Att vara överdrivet kontrollerande eller rigid Påminnelser eller upprepat frågande för att få pat att minnas • Irritation mot pat Det gick inte att hitta bilddelen med relations-ID rId13 i filen. • Demensutredning – specifik diagnostik, medicinska- eller omvårdnadsåtgärder • Behandling av demenssjukdomen – läkemedel – information om sjukdom och konsekvenser till patient, närstående och vårdpersonal Utredning/kartläggning Översyn av farmakologisk behandling Optimerad vårdmiljö och bemötande Ev. farmakologisk behandling • • • • • Utredning Beteende och aktivitet som kan minska BPSD • • • • • • • • • • • Det gick inte att hitta bilddelen med relations-ID rId13 i filen. Empati Vårdande och varm framtoning Försöka att förstå orsaker till och betydelse av beteende Intryck av att ha gott om tid Flexibilitet Acceptans att pat ändrar sig Realistiska krav Försök att hålla pat sysselsatt Skapa en känsla av självständighet hos patienten Låta känna att hon har kontroll Ha respekt för pat som en människa med känslor 6 2015‐10‐20 Den professionella vårdgivaren Det gick inte att hitta bilddelen med relations-ID rId13 i filen. Det gick inte att hitta bilddelen med relations-ID rId13 i filen. Stöd till vårdpersonal Nödvändigt för att: • Bättre förstå patientens beteende och kunna hantera det • • • • Den demenssjuka är i beroendeställning Kommunikationssvårigheter Brist på feedback hos den dementa Risk för att misshandla eller vilseleda patienten eller att patienten upplever det så BPSD-utredning • Anamnes och kartläggning av symptom – symptomdebut, frekvens, tid på dygnet, sammanhang, relation till omgivning – använd gärna någon sorts protokoll/checklista • Är basala mänskliga behov tillfredsställda? – närhet, fysisk kontakt, meningsfull syssla, rörlighet/aktivitet, mag-tarmfunktion, vikt, nutrition, vattenkastning och sömn • Det gick inte att hitta bilddelen med relations-ID rId13 i filen. Hjälpa patienten mer effektivt BPSD-utredning, forts. Det gick inte att hitta bilddelen med relations-ID rId13 i filen. • Hur är den omgivande miljön och interaktionen med personalen? • Medicinsk bedömning – fysisk och psykisk status, sanering av läkemedel, vb. riktad undersökning (lab-prover, datortomografi, neuropsykologiska bedömning) 7 2015‐10‐20 Utlösande faktorer, exempel • • • • • • • Det gick inte att hitta bilddelen med relations-ID rId13 i filen. Sammanfattande praktiska rekommendationer Främmande miljö Smärta Obstipation Urinretention Fraktur Överträdelse av privat sfär Ångest Preparat som bör undvikas om inte särskilda skäl föreligger (hög risk för biv. hos äldre) • Långverkande bensodiazepiner (Flunitrazepam®, Stesolid®, Nitrazepam®) – risk för dagtrötthet, muskelsvaghet, balansstörning • Antikolinerga läkemedel (Detrusitol®, Atarax®, Theralen®, Propavan®, Nozinan®, Anafranil®/Klomipramin®) – risk för kognitiv påverkan, konfusion, urinretention, muntorrhet och obstipation Det gick inte att hitta bilddelen med relations-ID rId13 i filen. 1. 2. 3. 4. Det gick inte att hitta bilddelen med relations-ID rId13 i filen. Utredning/kartläggning Översyn av farmakologisk behandling Optimerad vårdmiljö och bemötande Ev. farmakologisk behandling Preparatgrupper som hos äldre har hög risk för biv. eller interaktioner. Det gick inte att hitta bilddelen med relations-ID rId13 i filen. • NSAID inkl. COX-2 hämmare • Lätta opioider – risk för yrsel, konfusion, förstoppning, illamående • Neuroleptika – risk för parkinsonism, kognitiv störning, sedation, ortostatism • Protonpumpshämmare • Digoxin • Loopdiuretika • SSRI – risk för fall, miktionsstörning, blödning 8 2015‐10‐20 Sammanfattande praktiska rekommendationer Vårdinsatser – förhållningssätt och behandling 1. 2. 3. 4. • Första åtgärderna = anpassning av omgivande miljö och bemötande • Beteendet svårt att tolka och förstå – vårdpersonal bör erbjudas utbildning, handledning och samarbete Det gick inte att hitta bilddelen med relations-ID rId13 i filen. Utredning/kartläggning Översyn av farmakologisk behandling Optimerad vårdmiljö och bemötande Ev. farmakologisk behandling Det gick inte att hitta bilddelen med relations-ID rId13 i filen. Det gick inte att hitta bilddelen med relations-ID rId13 i filen. Det gick inte att hitta bilddelen med relations-ID rId13 i filen. Kedjetäcke Icke farmakologiska hjälpmedel • bolltäcke 9 2015‐10‐20 Plockförkläde Det gick inte att hitta bilddelen med relations-ID rId13 i filen. Beteende hos vårdgivare som kan förvärra BPSD Det gick inte att hitta bilddelen med relations-ID rId13 i filen. • • • • • Plötslig och oväntade förändringar i rutin och miljö Maktkamp med patienten Krav som överstiger patientens förmåga Att vara överdrivet kontrollerande eller rigid Påminnelser eller upprepat frågande för att få pat att minnas • Ilska och aggressivitet mot pat • Irritation Beteende och aktivitet som kan minska BPSD • • • • • • • • • • • Empati Vårdande och varm framtoning Försöka att förstå orsaker till och betydelse av beteende Intryck av att ha gott om tid Flexibilitet Acceptans att pat ändrar sig Realistiska krav Försök att hålla pat sysselsatt Skapa en känsla av självständighet hos patienten Låta känna att hon har kontroll Ha respekt för pat som en människa med känslor Det gick inte att hitta bilddelen med relations-ID rId13 i filen. Farmakologisk behandling Det gick inte att hitta bilddelen med relations-ID rId13 i filen. • Starkt kliniskt behov risk för överanvändning på oklara indikationer • Stor klinisk erfarenhet – få studier • Systematisk handläggning och tydlig dokumentation viktig! – observation, analys, åtgärd, utvärdering 10 2015‐10‐20 Antipsykotiska läkemedel Det gick inte att hitta bilddelen med relations-ID rId13 i filen. • Väldokumenterad effekt vid schizofreni • Inom demensvård: minskning av beteendesymptom, men försämring av kognitiva och motoriska funktioner Antipsykotiska läkemedel, forts. Det gick inte att hitta bilddelen med relations-ID rId13 i filen. • Första generationen – Högdosneuroleptika: klorpromazin, tioridazin • kraftigt sederande, antikolinerga biverkningar • Ej aktuella inom demensvård – Lågdosneuroleptika: haloperidol • extrapyramidala biverkningar Antipsykotiska läkemedel, forts. • Andra generationen (”atypiska”) – risperidon, olanzapin, quetiapin – lägre risk för extrapyramidala biv. – dominerande biverkningar • risperidon: extrapyramidala symptom • olanzapin: sedation • quetiapin: sedation Det gick inte att hitta bilddelen med relations-ID rId13 i filen. Antipsykotiska läkemedel, forts. Det gick inte att hitta bilddelen med relations-ID rId13 i filen. • Ökad risk för cerebrovaskulära händelser och ökad totalmortalitet • Klasseffekt – visat för andra generationens neuroleptika, men gäller sannolikt även första generationen – olanzapin och quetiapin medför även viss kognitiv försämring 11 2015‐10‐20 Antipsykotiska läkemedel, forts. Det gick inte att hitta bilddelen med relations-ID rId13 i filen. • Vanföreställningar/hallucinationer, aggressivitet – Risperidon – liten, statistiskt signifikant positiv effekt – Olanzapin – svagare evidens – Quetiapin – evidens saknas – Haloperidol – effekt i hög dos, men extrapyramidala biverkningar begränsar • Hög placeboeffekt Acetylkolinesterashämmare • Ej rutinbehandling av BPSD – enstaka studier visat begränsad effekt Övriga läkemedel • • • • • • • Det gick inte att hitta bilddelen med relations-ID rId13 i filen. Det gick inte att hitta bilddelen med relations-ID rId13 i filen. Acetylkolinesterashämmare Memantin Antidepressiva läkemedel Anxiolytika Klometiazol Pregabalin Antiepileptika Memantin Det gick inte att hitta bilddelen med relations-ID rId13 i filen. • Kan prövas vid otillräcklig effekt av ickefarmakologisk behandling – måttlig reduktion av agitation, aggressivitet – minskad risk för BPSD – få biverkningar 12 2015‐10‐20 Antidepressiva läkemedel Det gick inte att hitta bilddelen med relations-ID rId13 i filen. • SSRI förstahandsval vid depression • Ej TCA! – antikolinerga biv. • Citalopram / sertralin kan prövas vid irritabilitet och aggressivitet – vid otillräcklig effekt av icke-farmakologisk behandling – inte vid mani/hypomani Oönskade effekter av antidepressiva, t ex Det gick inte att hitta bilddelen med relations-ID rId13 i filen. Hyponatremi Särskilt hos äldre kvinnor med diuretika! Miktionsstörningar Retention (ffa män!) Inkontinens Ökad blödningstendens På grund av hämmad trombocytfunktion. Adderas till Trombyl-effekten Oönskade rörelser Extrapyramidala biv, akatisi, ¨Restless legs¨ 68 Biverkningar särskilt med tricykliska antidepressiva Muntorrhet, ackommodationsbesvär, dimsyn, mm Antikolinerg effekt Ortostatiska besvär Alfa-receptorblockad EKG-förändringar Natrium-kanal-effekt Det gick inte att hitta bilddelen med relations-ID rId13 i filen. Anxiolytika – bensodiazepiner Det gick inte att hitta bilddelen med relations-ID rId13 i filen. • Kortverkande bensodiazepiner kan användas vid uttalad ångest och oro • Ej regelbunden användning • Biverkningar – ökad fallrisk, påverkan på kognitiva funktioner, paradoxala reaktioner t.ex. ökad agitation – beroende och utsättningsreaktioner 13 2015‐10‐20 Klometiazol Det gick inte att hitta bilddelen med relations-ID rId13 i filen. • ”Endast inom slutenvård i akuta situationer – under strikt kontroll” • Biverkningar och risk för beroende • Beprövad erfarenhet, ej studier godkänd indikation – sömnstörning samt agitations- och förvirringstillstånd inom geriatriken Antiepileptika • Karbamazepin – rekommenderas inte • biverkningar, interaktioner, viss effekt, små studier • Valproat – rekommenderas inte • biverkningar, effekt som placebo, fåtal studier Pregabalin Det gick inte att hitta bilddelen med relations-ID rId13 i filen. • Rekommenderas inte – biverkningar – studier saknas Det gick inte att hitta bilddelen med relations-ID rId13 i filen. Utvärdering Det gick inte att hitta bilddelen med relations-ID rId13 i filen. • Utvärdera effekten inom två veckor – utom SSRI som kräver flera veckors behandlingstid för positiv effekt • Regelbundet ställningstagande till utsättning/dosminskning • Topiramat – rekommenderas inte • retrospektiv öppen studie 14 2015‐10‐20 Det gick inte att hitta bilddelen med relations-ID rId13 i filen. Det gick inte att hitta bilddelen med relations-ID rId13 i filen. Sammanfattande praktiska rekommendationer Sammanfattande praktiska rekommendationer, forts. 1. Utredning/kartläggning • symptom, tänkbara orsaker, utlösande moment, psykiska- eller kroppsliga sjukdomar 2. Översyn av farmakologisk behandling • • läkemedel med negativ effekt på CNS – UT läkemedel för bättre kognitiv förmåga – IN 77 Sammanfattande praktiska rekommendationer, forts. 3. Optimerad vårdmiljö och bemötande • Tillfredsställ basala behov – • mat, dryck, sömn, trygghet, aktivitet ,stimulans, skötsel av kroppsliga behov Utbildning / information / handledning – – – – till patient, anhöriga och andra vårdgivare Coping-stöd för både patient och anhöriga avlastning för anhörigvårdare god miljö, tillräcklig personaltäthet, anhöriga Sammanfattande praktiska rekommendationer, forts. Det gick inte att hitta bilddelen med relations-ID rId13 i filen. Det gick inte att hitta bilddelen med relations-ID rId13 i filen. 4. Ev. farmakologisk behandling • • • • Depressiva symptom: SSRI Irritabilitet, agitation, oro: ev. SSRI Memantin ev. vid agitation, aggressivitet Psykotiska symptom och aggressivitet som orsakar lidande för patienten och/eller potentiell fara för patient eller andra: ev. risperidon 1,5 mg/dag – restriktivt! – ökad risk för bl.a. stroke, och ökad dödlighet 15 2015‐10‐20 Sammanfattande praktiska rekommendationer, forts. Det gick inte att hitta bilddelen med relations-ID rId13 i filen. 4. Ev. farmakologisk behandling, forts. • Akut sedation: oxazepam kort tid under övervakning • Om dämpande läkemedel som neuroleptika eller anxiolytika sätts in planeras i första hand en kort behandlingstid, med utvärdering av effekt och eventuella bieffekter inom två veckor • Ställningstagande till utsättning/dosminskning skall göras regelbundet Olämplig dosering av psykofarmaka (dygnsdoser) Det gick inte att hitta bilddelen med relations-ID rId13 i filen. • • • • • • • Haloperidol (exkl. schizofreni) Risperidon (exkl. schizofreni) Oxazepam Klometiazol (som sömnmedel) Zopiklon Citalopram Sertralin > 2 mg >1.5 mg > 30 mg > 600 mg > 7.5 mg > 40 mg > 100 mg 80 Det gick inte att hitta bilddelen med relations-ID rId13 i filen. Det gick inte att hitta bilddelen med relations-ID rId13 i filen. Sömnmedel och lugnande medel Neuroleptika • Effekten kan förväntas komma efter 5-7 dagar av D2blockad. • Dosen får ofta titreras för att finna rätt dos för varje pat • Biverkningar många gånger begränsande • 6-12 veckors behandling • Mortalitet 4x högre – stroke, maskering av symtom • Cave Lewy body demens! • • • • • Kortverkande preparat: Oxazepam, Zopiklon Korttidsbehandling eller intermittent behandling Fall, förvirring, paradoxala reaktioner, kognitiv försämring Betydande toleransutveckling Melatonin? 16 2015‐10‐20 Det gick inte att hitta bilddelen med relations-ID rId13 i filen. Demensläkemedel Det gick inte att hitta bilddelen med relations-ID rId13 i filen. Använd inte vid BPSD • Till Alzheimers sjd, Lewy-bodydemens, Parkinsons sjd • Orsakar sällan BPSD- behåll hellre än sätt ut • Förbättrar kognitionen- kan minska symtom då personen bättre förstår vad som händer • Memantin dessutom specifik dämpande effekt via NMDAblockad • Antiepileptika • Sederande antihistaminer ( Atarax, Theralen, Lergigan) • Andra antikolinergiga medel ( tricyklika, neuroleptika utom risperidon, Propavan) • Långverkande bensodiazepiner • GABA- analoger (Gabapentin, Lyrica) Det gick inte att hitta bilddelen med relations-ID rId13 i filen. Ta-med-hem! • • • • • Teamwork! (se BPSD.se, du är en del i teamet) Gå igenom somatiskt (BT? bladderscan?) Alltid omvårdnadsåtgärder först! Om osäkerhet kring t.ex. smärta, prova och utvärdera läkemedel. BPSD-team finns på SUS (Minneskliniken Malmö) och I Sund (Kognitiv medicin, Ängelholm), ring! 17
