Riktlinjer - Hudiksvalls kommun

Riktlinjer
vid förebyggande och behandling av
för kommunerna
i Norra Hälsingland
NORDANSTIGS
KOMMUN
Utarbetade av: Ylva Hovelius Moberg, ssk, Hudiksvalls kommun
Reviderad av : Åsa Tollstedt, Sårvårdsansvarig dsk, Hudiksvalls kommun
Upprättade 2001
Reviderade 2004, 2007 och 2012
Innehållsförteckning:
1. Inledning, mål och ansvar
sid. 4
2. Förebyggande och behandling
sid. 5-6
3. Bedömning och dokumentation
sid. 7
4. Sårvård
sid. 8-9
5. Produktval
sid. 10-11
6. Referenser och kompletterande material
sid. 11
Bilagor: Separat
Bilaga 1:
Senior alert riskbedömning
Bilaga 2:
Kroppsdelar speciellt utsatta för tryck
Bilaga 3:
Val av madrass och hälskydd
Bilaga 4:
En bra sittställning eliminerar trycksårsrisk
Bilaga 5:
Vändschema, Hudiksvalls kommun
Bilaga 6:
Tryckavlastning med lägesändring regelbundet
Bilaga 7:
Tips för tryckavlastning av hälar
Bilaga 8:
Yttre riskfaktorer ex. skjuv och friktion
Bilaga 9:
Vätskeintag schema, Hudiksvalls kommun
Bilaga 10a: Mat- och vätskeregistrering, Hudiksvalls kommun
Bilaga 10b: Lathund vid mat- och vätskeregistrering Hudiksvalls kommun
Bilaga 11:
Basala hygienrutiner Hudiksvalls kommun
Bilaga 12:
Sårvårdsprodukter: Produktgrupper med egenskaper
Bilaga 13:
Sårvårdsprodukter: Produkter upptagna i katalog över
svenska sårprodukter: Sårbehandling 2011 / 2012
Bilaga 14:
Sårvårdsprodukter: Rekommenderade av Sårvårdsgruppen
Inledning
Studier i Sverige och andra europeiska länder visar att mer än var femte patient som
vårdas på sjukhus har trycksår.
• Trycksår innebär onödigt lidande för den drabbade och för närstående, kräver
stora omvårdnadsinsatser samt innebär stora kostnader för samhället.
• För den enskilde vårdtagaren är det viktigt att vårdkedjan fungerar oavsett om
vården ges av kommun eller landsting.
• Patientsäkerheten angår oss alla som arbetar i vården och självklart ska trycksår
inte uppstå i onödan.
• Cirka 95 % av trycksåren kan undvikas om vi som vårdpersonal har kunskap!
• Vid förebyggande och behandling av trycksår har gemensamma riktlinjer
utarbetats för att uppnå behandlings- och omvårdnadsvinster för både vårdtagare
och vårdgivare.
Mål
• att trycksår inte ska förekomma
• att tidigt kunna identifiera patient i riskzonen för att utveckla trycksår
• om trycksår trots allt uppstår ska behandlingen vara professionell och
evidensbaserad d.v.s. på vetenskaplig grund så att uppkomna sår läker på ett
optimalt sätt och inte försämras
Ansvar
• Patientansvarig läkare (PAL) har det medicinska ansvaret
• Omvårdnadsansvarig sjuksköterska (OAS) har det övergripande ansvaret för
omvårdnaden
3
Förebyggande och behandling av trycksår
Internationell definition av trycksår enligt NPUAP- EPUAP www.epuap.org
”En lokaliserad skada i hud och/ eller underliggande vävnad,vanligtvis över
benutskott som ett resultat av tryck,eller tryck i kombination med skjuv eller friktion”
Riskgrupper
• Allmänt nedgångna, avmagrade och undernärda personer, oftast äldre
• Förlamade och/eller personer med nedsatt rörelseförmåga
• Personer som inte kan ändra kroppsställning själva
Mätinstrument för riskbedömning: Senior alert (Bilaga 1)
• Senior alert, instrument för att upptäcka patient i riskzon för att utveckla trycksår
• Riskbedömning görs på varje ny patient och när status förändras
• Vid 20 poäng eller mindre finns ökad risk för tryckskada
• Om patient är i riskzon eller symtom på trycksår uppmärksammats, måste
förebyggande åtgärder sättas in omgående, dokumenteras och utvärderas
Dokumentera och utvärdera
• Riskbedömning
• Vårdplanering med förebyggande åtgärder
• Sårbehandling med val av förband
Tryckavlastning är den viktigaste förebyggande åtgärden
• Tryckavlastning av utsatta kroppsdelar ska ske under hela dygnet (Bilaga 2)
• Kontakt tas med arbetsterapeut för bedömning av hjälpmedel. Madrass och
sittunderlag väljs med särskild omsorg (Bilaga 3)
• Patienten ges regelbunden hjälp att ändra kroppsställning ofta både vid
sängläge och i sittande. Observera att en person som belastar fel i en stol
eller rullstol riskerar att utveckla trycksår även om han/hon kan ändra ställning
själv (Bilaga 4)
• Vänd- eller avlastningsschema med regelbundna lägesändringar, gäller
även nattetid (Bilaga 5 och 6)
• Hälarna är särskilt utsatta för att få trycksår. Tips för avlastning (Bilaga 7)
• Friktion och/eller skjuvning ska undvikas vid lyft och förflyttning (Bilaga 8)
4
Nutrition – se lokala anvisningar och Senior alert
• "Felnäring" är ett vanligt problem hos äldre. Undernäring kan bero på
sjukdom men också ge sjukdom. Bristande näringsintag ger ökad risk för att
utveckla trycksår och vid sår försämrad sårläkning
• Energi- och näringsbehovet tillgodoses med en väl sammansatt och
varierande kost
• Extra näringstillskott kan ges som näringsdryck men är ingen ersättning för
bra mat. Näringsdryck ska vara ett komplement till den vanliga maten om
den inte räcker ur näringssynpunkt. Börja med att se över kosten i stort
• Skärpt observation av närings- och energiintag kan vara nödvändigt, ev. med
mat- och vätskeregistrering (Bilaga 9, 10a och b)
• Blodsockerkontroll med bästa möjliga blodsockervärde eftersträvas hos
patient med diabetes
• Viktkontroll regelbundet ger ett bra mått på patientens näringsstatus
Hudvård
• Inspektera huden dagligen -särskild observans på hud över utskjutande
benutskott, på fötter, mellan tår och andra ställen där hud ligger mot hud
• Första tecknet på trycksår är rodnad som inte bleknar vid tryck el försvinner
vid avlastning Svårt att se på mörkpigmenterad hud ! se s.10 epuap.
Viktigt att förebyggande åtgärder sätts in i tidigt skede
• Undvik uttorkning av huden! Tvättcreme/ olja är att föredra istället för tvål
• Återfukta torr hud med lotion eller fuktkräm
• Klapptorka torrt – massera inte! Massage kan skada huden och ge samma
effekt som vid skjuv (Bilaga 8)
• Skydda huden från fukt som urin, avföring och svett. Fuktig hud blir
uppluckrad och skadas lättare. Risken ökar vid feber.
• Underlag i säng och stol ska vara rent, slätt och torrt. Undvik plast och
använd om möjligt tvättbara flergångsskydd
God sömn
• Är nödvändigt för kroppens återhämtning och för sårläkning
Smärtbehandling ordineras av läkare
• Vid trycksår uppstår vävnadsskada, som ger upphov till inflammation.
• Frisättning av olika ämnen aktiverar de nociceptiva nervändsluten –
detta leder till smärta.
• Olämpliga förband, tryckavlastande material och ovarsam
vändningsteknik kan också vara orsak till smärta
• Smärtbehandling ges i god tid före såromläggning som upplevs som
smärtsam
Behandlingsplan om sår uppstår
• Fastställ sårets orsak för att även kunna behandla sårets bakomliggande
orsaker
• PAL ansvarar för att diagnos av såret ställs
• Informera patient och närstående
• Dokumentera och utvärdera
• Förebygg att nya sår uppstår
• Minimera faktorer som försämrar sårläkningen ex. nekroser, infektion,
ödem, smärta, tryck och undernäring
• Följ sårets utveckling
5
Bedömning och dokumentation
Varje trycksår är en avvikelse som kräver skriftlig rapport
Dokumentation
•
•
•
Dokumentation av riskbedömning, förebyggande åtgärder och sårbehandling
ska journalföras enligt Hälso- och sjukvårdslagen
Dokumentera såryta, omgivande huds utseende och val av omläggningsmaterial
Upprätta sårvårdsjournal (se lokala anvisningar)
Klassificering efter svårighetsgrad enligt EPUAP
(European Pressure Ulcer Advisory Panel)
• Kategori l: Rodnad som inte bleknar vid tryck. Kvarstående missfärgning, hel
hud
• Kategori ll: Delhudsskada (epidermis och/eller dermis). Ytligt sår eller blåsa
• Kategori lll: Fullhudsskada (epidermis, dermis, subcutis). Ner till, men inte
genom fascian
• Kategori lV:Djup fullhudsskada (epidermis, dermis, subcutis, muskler,sena
skelett). Genom fascian
Sårets lokalisation, storlek och djup
• Bedöm sårets storlek och djup
• Notera var såret sitter
• Fotografera såret, mät alt rita av vid första bedömningen, därefter regelbundet
tills såret har läkt
Avritning av sår:
• Lägg ex. en plastpåse eller en plasthandske över
• Rita av med tuschpenna, ”bilden” kan överföras på overheadfilm, som förvaras i
plastficka
• Vid sårhåla: Mät om möjligt även volymen för att kunna utvärdera behandlingen
Fyll en spruta med sårgel, fyll sårhålan, notera antalet ml som ryms i sårhålan
6
Sårstatus
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Färg: Svart, gul, röd eller rosa
Nekrotisk vävnad: Hård eller mjuk. Torr eller fuktig. Svart eller gul. Ev. dålig lukt
Fibrinbeläggning: Trådig vävnad, som är svår att torka bort. Färg: Gul/vit,
vit/matt.
Ischemisk vävnad: Färg: Blå/röd/lila (syrebrist)
Fibrotisk vävnad: Levande vävnad med sparsam genomblödning och gul/vit,
blank yta
Infektionstecken: Rodnad, svullnad, värmeökning och ömhet/smärta, som kan
vara det första tidiga tecknet på infektion. Lukt ?
Bedöm vätskesekretionen: Ett infekterat sår är inte torrt
Sårsekret: Mängd, lukt, färg. Blod eller var/pus
Sårkanter: Detta är en viktig bedömning eftersom sårläkningen börjar från
sårkanterna.
Rodnade sårkanter kan vara ett tidigt tecken på infektion. Vid uppluckrade
(macererade) sårkanter användes sårkantsskydd som Cavilon No Sting
Omkringliggande hud: Om tecken finns på allergi, eksem eller torr hud ska
orsak utredas och om möjligt behandlas
Sårläkningsfas: Om såret är i inflammations- nybildnings- eller mognadsfas har
betydelse vid val av förband
Sårvård
Hygien
•
•
•
•
Utför all såromläggning, oberoende av rutin, aseptiskt d.v.s. bakteriefritt
Basala hygienrutiner (Bilaga 11) tillämpas vid all såromläggning
Steril rutin tillämpas vid operationssår och fistlar eller när sena, led eller skelett
är synliga
Sterila instrument, sterila material och sterila vätskor skall användas
Ren rutin tillämpas vid övriga sår ex. bensår, trycksår och förorenade sår
Höggradigt rena instrument, rena material och ljummet kranvatten skall
användas
7
Såromläggning
Minimera antalet omläggningar - alltför täta förbandsbyten kan störa
sårläkningen, är tidskrävande och kostsamt
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Det kan ta 4 timmar för såret att ”återhämta sig” efter en omläggning!
Omläggning bör ske 1–2 gånger per vecka eller enligt ordination
Vid nedsatt immunförsvar, infekterade sår eller sår hos patient med diabetes
kan daglig omläggning vara nödvändig. Var uppmärksam på infektionstecken
speciellt vid arteriella sår och fotsår hos diabetiker
Byt förbandet om det skrynklar eller hamnar snett
Datummärk förbandet
Avlasta sår området
Behandlingen bör vara fuktbevarande. Torra sår tillförs fukt. Fukt är avgörande
för cellers överlevnad och förökning. Detta gäller inte sår med torr nekros se
sid. 10
Behåll jämn temperatur i såret. Vid kyla drar blodkärlen ihop sig, syre- och
näringstillförseln hindras, läkningsprocessen avstannar
Död/nekrotisk vävnad bör efter läkarordination avlägsnas mekaniskt/kirurgiskt
med sax, pincett och slev och/eller med autolytisk upprensning med gel- eller
hydrokolloida förband (se sid. 10)
Obs! Var varsam vid arteriella sår och fotsår hos diabetiker
Såret skyddas från att förorenas/infekteras
Friska sårkanter skyddas från uppluckring / maceration se sid. 11
8
Sårodling
•
•
•
•
•
Sårodling tas inte rutinmässigt. Bakterier finns alltid i kroniska sår. Bedömning
av ev. sårinfektion grundar sig huvudsakligen på den kliniska bilden
Sårodling ordineras av läkare. Önskvärt är att odling tas före insättande av
antibiotika
För att sårodling ska vara meningsfull måste den utföras med rätt teknik
Odling tas i övergången mellan frisk och sjuk vävnad från ett väl rengjort sår. Vid
fistel eller djup sårhåla tas odlingen djupt ner i såret. Var noga med att inte
kontaminera odlingspinnen, då den sticks ner i röret. Märk röret! Om odlingen
inte kommer till laboratoriet omgående måste den förvaras svalt
En korrekt ifylld remiss innehåller patientens persondata, beskriver var såret
sitter, om antibiotikabehandling är insatt/planerad och att odlingen ska
resistensbestämmas (rekommenderas). Misstanke på MRSA anges
Sårläkning tar tid
•
•
•
•
Vi har (ofta) för stora, orealistiska, förväntningar att sår ska läka snabbt. Vi ändrar
förbandstyp för tidigt och missar långtidsobservationen
Gör en objektiv bedömning efter en vecka, bedöm resultatet efter 3-4 veckor
Byt behandling först när såret ändrat karaktär d.v.s. bytt sårläkningsfas eller om
läkningsprocessen stått stilla i 4-6 veckor
Sårläkning beror till cirka 95 % på behandling av bakomliggande orsaker
och till 5 % på lokalbehandlingen. Detta belyser proportionerna!
Orsaker till fördröjd eller utebliven sårläkning?
•
•
•
•
•
•
•
•
Är diagnosen rätt? Finns andra orsaker till såret än tryck?
Är avlastningen otillräcklig?
Är patienten fysiskt inaktiv, ligger eller sitter i samma ställning länge?
Är patienten smärtpåverkad och undviker att röra sig?
Finns tecken på infektion/osteit?
Har vi fel förband eller görs för täta förbandsbyten?
Äter patienten tillräckligt?
Är cirkulationen nedsatt?
Vid sårbehandling ska vi ställa oss frågan:
”Är det ett sår på en patient eller en patient som har ett sår?”
För att lyckas med behandlingen måste vi se helheten,
ta hänsyn till hela människan !
9
Produktval görs utifrån trycksårsgrad, sårets utseende och sekretion
(Bilaga 12, 13 och 14)
Sår kategori 1 och 2
Dessa sår läker oftast spontant om trycket upphör och skadan skyddas!
Hudskydd
•
•
•
•
Filmförband: Cavilon No Sting, Tegaderm, Opsite postop
Hydrokolloidförband tunna: Comfeel
Polyuretanförband: Mepilex, Mepilex border / border lite
Specialförband finns för avlastning tex Ligasano
Dessa hudskydd kan även användas vid nyläkta sår
Vid blåsor
•
•
•
•
Bevara om möjligt blåsan intakt
Skydda blåsan med film- eller polyuretanförband se ”Hudskydd”. Obs!
Tryckavlastning!
Om hydrokolloidförband eller annat förband med häfta används kan blåsan gå
sönder vid förbandsbyte med risk för infektion under hudflikarna.
Om blåsan går sönder bör överflödig hud klippas bort på grund av infektionsrisk.
Huden skyddas med polyuretanförband eller sårbäddsskydd som Adaptic eller
Mepitel
Sår kategori 3 och 4
Nekroser kan dölja djupare liggande infektion
Sår med svart, torr nekros
•
•
•
•
Torr, svart nekros bör få vara torr
Nekrosen fungerar som skydd mot bakterieangrepp
Avvakta spontan avstötning
Torrt förband och tryckavlastning
Sår med svart nekros som ”fluktuerar” och/eller vätskar
•
•
Sårrevision bör övervägas, men endast om god cirkulation är säkerställd
Daglig sår inspektion kan vara nödvändig särskilt vid sår hos patient med
diabetes
Sår med fuktig nekrotisk vävnad och/eller fibrinbeläggning
•
•
•
•
Gelförband: Purilongel, Normlgel 0,9 %, alt
Hydrokolloidförband: Comfeel
Koksalt förband (frystorkat) Mesalt
Alginat förband: Seasorb,Purilon gel
Vätskande orena och/eller infekterade sår
•
•
•
•
Iodosorb: Sårläkemedel för upprensning
Aquacel: Hydrofiberförband, högabsorberande och gelbildande
Sorbact: kompress,gel kompress svamp/ bakteriedödande
Actisorb Plus 25: Kolförband med silver, bakteriedödande
För svårläkta, illaluktande sår med långsam läkning finns ytterligare
silverförband (andrahandsval)
• Aquacel Ag
• Mepilex Ag
10
Vätskande rena sår
•
•
•
Hydrokolloidförband: Comfeel
Polyuretanförband: Mepilex
Hydrofiberförband: Aquacel
Sårkantsskydd
•
•
Vid vätskande sår eller när fuktigt förband används måste sårkanterna
skyddas
Som sårkantsskydd används Cavilon No Sting. eller Zinksalva(tunt) den kan,
om den fastnar på huden, lätt tvättas bort med barn olja
Djupa sår
•
•
Sårhålan bör fyllas med gel eller hydrofiber. Det är viktigt med ”kontakt” mellan
sår och förband.
Specialförband/filler som tamponader, packing, m.m. finns för sårhåla
Smärtsamma sår
•
•
Gel- och/eller hydrokolloidförband och förband med silikon kan lindra smärta
Emlakräm, Xylocaingel eller kompress fuktad med Xylocain lösning 20 mg/ml
kan läggas på huden cirka 20 minuter före smärtsam omläggning
Observera att
•
•
•
•
•
Polyuretanförband med häftkant bör användas vid rena sår, som inte kräver
täta omläggningar
Polyuretanförband med häftkant och hydrokolloidförband ska inte användas
vid sår eller nekros nedanför malleolen hos patient med diabetes
Polyuretanförband utan häftkant användes vid skör hud, fixeras med Dana fast
eller linda
Silverförband och Mepitel är dyra, är ett andrahandsval och användes efter
särskild ordination
Iodosorb kan ha en alltför uttorkande effekt eller svida och på så sätt hindra
sårläkningen
Referenser och kompletterande material
Lindholm Christina: Vård av patient med ben-, fot- och trycksår, Studentlitteratur
1995 och 2:a upplagan: SÅR 2003
Lindholm Christina och Grauers Margareta: Sårbehandling 2011/2012: Katalog över
svenska sårprodukter. Förlagshuset Gothia AB. L999
Svensk Geriatrisk Förening, l998: Arbetsgruppen Sår och Sårbehandling
Handbok för hälso- och sjukvård. Från vilken bilder kopierats till bilaga 2
Akademiska sjukhuset i Uppsala: Vårdprogram 2006 ”Att förebygga och behandla
trycksår”, tryckta ex. av vårdprogrammet kan beställas på [email protected]
eller 018-611 30 07. Trycksårskort med Nortonskalan kan beställas 018-611 24 60
PUCLAS 2, tillgängligt på NAVET, ett interaktivt utbildningsprogram för
sjukvårdspersonal om trycksårsklassifikation
Sårsjuksköterskor i Sverige: Trycksårsprevention,kortversion enl EPUAP- NPUAP
11