Frågeformulär angående arbete med Vibrationer Yrkesanamnes

Frågeformulär angående arbete med Vibrationer
Namn:______________________________________ Personnummer:_____________ Datum:__________
Yrkesanamnes
Har du yrkesmässigt, regelbundet eller i större omfattning, arbetat med vibrerande verktyg (t ex
slaggmejsel, slipmaskin, handhållen borr, slående mutterdragare, motorsåg, bergborr mm)?
0-1 år
1-5 år
5-10 år
mer än 10 år
Nej
Har du på din fritid regelbundet eller i större omfattning, använt vibrerande verktyg?
0-1 år
1-5 år
5-10 år
mer än 10 år
Nej
Har du yrkesmässigt, regelbundet eller i större omfattning, suttit eller stått på vibrerande ytor (t ex
traktor, entreprenadmaskin)?
0-1 år
1-5 år
5-10 år
mer än 10 år
Nej
Har du på din fritid, regelbundet eller i större omfattning, suttit eller stått på vibrerande ytor?
0-1 år
1-5 år
5-10 år
mer än 10 år
Nej
Har du arbetat i kalla miljöer?
Ja
Nej
Besväras du av att fingrarna lätt blir kalla?
Ja
Nej
Drabbas du av stickningar i fingrarna efter användning av vibrerande verktyg?
Ja
Nej
Drabbas du av stickningar i fingrarna vid kyla?
Ja
Nej
Drabbas du av domningar i fingrarna efter användning av vibrerande verktyg?
Ja
Nej
Drabbas du av domningar i fingrarna vid kyla?
Ja
Nej
Har fingrarna vitnat vid kyla?
Om ja, markera utbredningen
Ja
Nej
Symtom
Har du blivit svagare i handgreppet?
HÖ hand
VÄ hand
Nej
Har du blivit fumligare med händerna?
(t ex fått svårare att knäppa knappar)
HÖ hand
VÄ hand
Nej
Har du ofta smärta i nacke, axlar eller armar
Ja
Nej
Har du ofta smärta i ryggen?
Ja
Nej
Nuvarande sjukdomar och förhållanden
Är du
Högerhänt?
Ja
Vänsterhänt?
Ja
Har du diabetes?
Ja
Nej
Har eller har du haft någon ledsjukdom med svullnad, värk eller stelhet i flera leder? Ja
Nej
Om ja, vilka leder?_____________________________________________
Har du fått diagnosen Raynauds sjukdom (”vita fingrar”)
Ja
Nej
Använder du Levaxin?
Ja
Nej
Använder du tobak (röker eller snusar) eller andra nikotinpreparat?
Ja
Nej
Använder du regelbunden blodtrycksmedicin?
Ja
Nej
Ja
Nej
Bruk av nikotin och läkemedel
Om ja, vilken blodtrycksmedicin?_________________________________
Använder du regelbundet migränmedicin?
Om ja, vilken migränmedicin?____________________________________
Tidigare sjukdomar och förhållanden
Har du någon gång brutit armen eller handen?
HÖ hand
VÄ hand
HÖ arm
VÄ arm
Nej
HÖ hand
VÄ hand
HÖ arm
VÄ arm
Nej
HÖ hand
VÄ hand
Nej
HÖ hand
VÄ hand
Nej
Har du blivit opererad i handen eller armen?
Orsak?____________________________________________________
Har du någon gång förfrusit handen/händerna?
Har du haft carpaltunnel- syndrom (nervinklämning i handleden)?
Har du skadat någon nerv i handen eller armen?
Var?___________________________
Nej
Har du haft ryggskott/diskbråck/ischias?
När?___________________________
Nej