docAkutmedicin – en introduktion - Ping-Pong
download 
Report Transcription
Akutmedicin – en introduktion - Ping-Pong
Akutmedicin – en introduktion Marlene Ericson specialistläkare Akut Internmedicin, Akutkliniken Huddinge ABCD standardiserat sätt att undersöka behandla och kommunicera kring patient med sviktande vitalfunktioner stor betydelse för prognos internationellt accepterat och känt, bygger på ATLS - Advanced Trauma Life Support går att minnas under stress om man alltid gör lika 2 Akutmedicin - introduktion Akut omhändertagande – ABCDE systematisk genomgång av vitala funktioner • Observation av vitalfunktioner enligt ”A-B-C-D-Ekonceptet” • • • • • A= Airway B=Breathing C=Circulation D=Disability E=Environment 3 Akutmedicin - introduktion ABCDE – First survey Utse ledare Ta rapport Hälsa på patienten – vid medvetande – medvetslös A – Airway -Fri eller ofri luftväg • Åtgärda: Ut med tuggummi, snus B – Breathing - Andas, andningsljud – andas inte • Åtgärda, ventilera • Larma Starta HLR C-circulation - finns pulsar – finns blodtryck • Åtgärd: Tippa, infart, vätska 4 Akutmedicin - introduktion Hjärtlung räddning Upprepad Utbildning Nödvändigt 5 Akutmedicin - introduktion ABCDE – First survey D – disability – medvetandegrad. Pupill, ljusreaktion A - alert – vaken V – voice responsive, reagerar på tilltal P - pain responsive, reagerar på smärta U – unresponsive, reagerar epupillreaktion E – exposure expose/environment titta på hela patienten – temperatur 6 Akutmedicin - introduktion ABCDE – second survey • Stabilisera vitalfunktioner i.v. Infart, syrgas, i.v klara vätskor Sammanfatta • Kan man arbeta som ett lag utan en gemensam bild av läget ? Kommunicera Kalla på förstärkning Reevaluera – Gör om igen...och igen...allt mer noggrannt 7 Akutmedicin - introduktion ABCDE - arbetsgång utse ledare ta rapport First survey • Hälsa på patienten • A-B-C- åtgärda - D-E • sammanfatta, åtgärda Second survey - Dynamiska förlopp • reevaluera – topp till tå undersökning, patientnära analyser, diskutera, hämta information, tidigare journal. Sammanfatta, bjuda in team, kommunicera, beslut om utredning åtgärd, be om hjälp, välja vårdnivå, rapportera enligt SBAR 8 Akutmedicin - introduktion A - Airway Normal, grötig, ansträngd röst? Sväljer saliv eller rinner ur mungipan? Stridor? A-problem – hotad luftväg • • • • Främmande kropp Kräkning, slem Sänkt medvetande, luftvägen kläms ihop Svullnad av allergi, brandrök, gaser, infektioner Åtgärder: chin-lift, sug, kantarell, svalgtub, framstupa/sidoläge KALLA PÅ NARKOS intubering, 9 Akutmedicin - introduktion B-Breathing Hypoxitecken, cyanos, auxilliär andning, hög andningsfrekvens, hosta, stridor, ronchi, rassel, förlängt expirium, förvirring, somnolens yrsel 8 < Andningsfrekvens > 25, sänkt saturation <94%, Blodgasanalys? Åtgärd: ge syrgas • på grimma 1-4 l/minut, • på mask 4-6 l/minut, • på reservoarmask 8-15 l/min, assisterad andning, assisterad ventilation, CPAP BiPAP 10 Akutmedicin - introduktion B - problem • Enfysem • Lungemboli • Pneumoni • Lungödem • Pneumothorax • KOL • Diafragmapares • Nedsatt andnings-drive • Koldioxidretention 11 Akutmedicin - introduktion C-Circulation • • • • • 50 < normal puls < 100 normalt blodtryck > 90 systoliskt kapillär återfyllnad, perifer genomblödning hjärtaskultation, • C-problem arytmier, bradyarytmier, takykardier, lungemboli, tamponad, aortadissektion, vätskeförluster, blödning OBS! Takykardi kommer före blodtrycksfall och är ett dåligt tecken 12 Akutmedicin - introduktion 13 Akutmedicin - introduktion Anafylaxi Åtgärd: • • • • Adrenalin intramuskulärt 0,3mg 2 perifera infarter Vätska 1000ml på 15 minuter, 1000 ml på 30-60minuter Kalla på narkosen 14 Akutmedicin - introduktion Anafylaxi Adrenalin - behandling • 1mg/ml när vill ge liten volym 0,3-0,5 mg (0,3-0,5ml) intramuskulärt vid anafylaxi, 0,1-0,3 subcutant vid astma KOL • Spädd 0,1 mg/ml när vill ge volym 1mg=10 ml intravenöst vid hjärtstopp, 0,2-0,3mg vid anafylaktisk chock • Kan upprepas varannan minut. Kan ges som infusion på IVA Betapred 8mg = 0,5 mg, 16 st lösta i vatten peroralt/alt. Inj 4mg/ml, 2ml om ej kan svälja Cetirizin 3x10mg /alt, inj clemastin, Tavegyl 1mg/ml, 2 ml Inhalationer beta-2-stimulerare Volymexpander om ej svarar på klara vätskor 15 Akutmedicin - introduktion 16 Akutmedicin - introduktion 17 Akutmedicin - introduktion 18 Akutmedicin - introduktion Anafylaxi Observation – Dokumentation – S-tryptas 4 h stadie 1 12 h stadie 2 24 h stadie 3 Recept på Anapen, Betapred, och Cetirizin att ta vid behov. Uppföljning på lung/allergiklinik. 19 Akutmedicin - introduktion C – Problem CHOCK När cirkulerande blodvolym inte förmår perfundera kroppens organ, ofta hypotension, puls > systoliskt blodtryck, reaktiv men förmår ej kompensera hypoperfusion, motorisk oro, konfusion, medvetandepåverkan till coma, oliguri, laktatstegring, metabol acidos 20 Akutmedicin - introduktion C – Problem CHOCK Hypovolem • • vätskeförluster blödning Distributiv • • • anafylaxi septisk neurogen spinal chock Obstruktiv • • • lungemboli tamponad övertryckspneumothorax Kardiogen • • hjärtinfarkt klaffel 21 Akutmedicin - introduktion C – Problem CHOCK Åtgärder: • • • • • Syrgas Höj fotänden Vätsketerapi, • klara vätskor 1-3 liter, • volymexpander Voluven eller albumin om njursvikt Behandling riktad mot orsaken Inotropa och vasoaktiva läkemedel på IVA 22 Akutmedicin - introduktion D - problem Vaken Grumlat sensorium – minskad vakenhet, sämre varseblivning, dåsig - hyperaktiv Konfusion – missuppfattar stimuli, svårt följa uppmaningar, minnesproblem Delirium – patologisk desorientering, visuella hallucinationer, högljudd, agiterad, misstänksam Somnolens – sömnliknande men väckbar Stupor – djup sömn, väcks av kraftiga stimuli, oftast organisk störning men även katatoni Coma – medvetslös ej väckbar, reagerar vid smärtstimuli 23 Akutmedicin - introduktion Glasgow Coma Scale (GCS) Ögonöppning Spontant 4 På tilltal 3 På smärtstimuli 2 Ingen reaktion 1 ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Motoriskt svar vid tilltal: Lyder uppmaning 6 Vid smärtstimulering: Lokaliserar 5 Drar undan (flekterar) 4 Decortikerings(flexions)svar 3 Decerebrerings(extensions)svar 2 Sträcker 2 Ingen påvisbar motorik 1 --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Verbalisering: Orienterad 5 Förvirrad konversation 4 Inadekvata ord/uttryck 3 Osammanhängande tal 3 Oförståeliga ljud 2 Inget försök till verbalisering 1 --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Summa totalt (Max 4+6+5 = 15) 24 Akutmedicin - introduktion D-Disability • • • • • Pupiller, storlek och reaktion på ljus Medvetande grad - Glasgow Coma Scale (GCS) tonus, reflexer nackstyvhet D-problem 35% strukturella, stroke, subduralhematom, subarachnoidalblödningar, sinustromboser 65% metabola, hypoxi, hypotension, hypoglykemi, leverencephalopati, uremi 25 Akutmedicin - introduktion D-Problem MIDAS och HUSK •Meningit /Sepsis •Intoxikation •Diabetes •Andningsinsufficiens •Subduralhematom 26 Akutmedicin - introduktion •Herpes encefalit •Uremi urinretention •Status epilepticus eller postikalt tillstånd •Korsakoff-Wernicke D - problem M meningit/sepsis • LP ej om fokalneurologi, krampat < 2h innan, Waran > 2, Fragmininj inom 8h D diabetes hypoglykemi, hyperosmolärt coma • • • p-glukos <6 på akutrum ge 30ml 30% glukos hyperosmolärt coma, s-osmolaritet = 2Na + urea + glukos >340, sänk med 1 mosmol/h hyponatremi medvetandepåverkan till kramper, • Kronisk ger trötthet, illamående, konfusion. Genes, tiaziddiuretika SIADH SSRI. Vätskekarens eller långsam korrektion 0,5mmol/h. Risk för central pontin myelinolys. • Akut snabbt påkommen desorientering, kramper, coma. Snabb korrektion. <115mmol/l IVA-fa 27 Akutmedicin - introduktion D-Problem MIDAS och HUSK K Wernicke – Korsakow encephalopati, leverencephalopati • • • Wernicke – Korsakow av B1 - tiaminbrist. CAVE GLUKOS! Nystagmus horisontell – vertikal. Abducenspares Konfusion • Inj Betabion 50mg/m 2ml i.v. + i.m direkt, därefter 2ml x 2 dagligen 28 Akutmedicin - introduktion D-Problem Intoxikationer Vanliga, ofta harmlösa • • EtOH, andningdepression, tryckskador, muskelsönderfall rabdomyolys, akut njursvikt Sedativa, hypnotika, lugnande, sömnmedel, kvantitativt problem – övervakningsbehov mindre vanliga • • • antidepressiva, ofta inga till milda symptom, yrsel, tremor, agitation > serotonergt syndrom, takykardier arytmier, elektrolytstörningar ataraktika, somnolenta medvetslösa – exciterade, ataxi, termor urinretention > BT-fall, arytmier opiater – blodtrycksfall, hypoventilation, koldioxidnarkos 29 Akutmedicin - introduktion D-Problem Intoxikationer farliga membranstabiliserande - minskar retbarhet över cellmembraner • • • • • • • tricykliska antidepressiva TCA antiarytmika Klorokin Kinidin Kinin Flekainid Disopyramid antiepileptika Karbamazepin, i hög dos Orfenadrin Dextropropoxifen i hög dos Kokain breddökade QRS-komplex, ventrikulära arytmier, • icke - specifik behandling alkalinisering av blod, hyperton NaCl för att öka membranpotentialen. Intoxprover – etanol, metanol, salicylater, paracetamol är behandlingsbara Drogscreening i urin 30 Akutmedicin - introduktion D-Problem Intoxikationer Förhindra absorbtion • • • • KOL 50 g ej verksamt på metaller Fe Li K (ventrikelsköljning) Upprepad KOL Tarmsköljning Antidot – specifik behandling • • • • opiater – naloxone benzodiazepiner – flumazenil paracetamol – acetylcystein digitalis - digitalisantikroppar Påskynda elimination • • alkalinisera urin dialys 31 Akutmedicin - introduktion E-Environment/Exposure Inspektera, habitus, yttre skador, vänd på patienten, sår, stickmärken, hypoterm – febril, waranbricka E-problem • • • • rökskador, gaser - syrgas, inhalationssteroider förgiftningar - mjölk, aktivt kol, ev ventrikelsköljning kutant – spola 15 minuter ögon - spola med ljummet vatten 32 Akutmedicin - introduktion 33 Akutmedicin - introduktion E-Problem Hypotermi Behandling • • hantera varsamt förhindra ytterligare värmeförluster lindrig 34° - 36° • • passiv värmning - varmt rum, filtar aktiv extern – varma filtar, bad, varmluft måttlig 30° – 34° • • svår • passiv värmning aktiv extern värmning av bålen < 30° aktiv intern - varma vätskor i.v. i buk, i urinblåsa, värmd syrgas, ECMO. dial 34 Akutmedicin - introduktion Case 1 Anna 19 år, 3:e dagen på ny utbildning KTH, dagen efter nollning, på fik med kurskamrater plötsligt rest sig på fötter och segnat ned på golvet, antagligen ej helt avsvimmad men ambulans tillkallas. Vid ambulansens ankomst legat på golvet, vaken, takypnoisk, regelbunden tunn puls. Saturation 86%, BT 90/60. Kunnat berätta känt allmänt obehag, illamående, orolig, klåda och rest sig för att gå utomhus. Kräkts i ambulansen och berättar kräkts under gårdagen efter alkoholintag av okänd blandning. Känt sig matt hela förmiddagen idag, inte ätit frukost men nu tagit en latte och bulle. Haft en del ångestbesvär under gymnasietiden i samband med föräldrars skilsmässa. Eksem som blir värre i samband med stress, astma framför allt under pollensäsong på våren, nötallergiker. Står på Oxis och Pulmicort samt Cetirizin på våren. 35 Akutmedicin - introduktion Case 2 32- årig kvinna inkommer med ambulans efter att ha svimmat på jobbet. Kortvarigt borta, inga prodromalsymptom, tämligen snabbt återställd. Inga bröstsmärtor centralt men smärtor i vänster flank. Inga synliga kramper, ingen faeces eller urinavgång. Vid ambulansens ankomst stressad hyperventilerar, saturation 93%. Snabb puls 115/minut. Tidigare hjärtfrisk. Moder har förmaksflimmer. Frisk tidigare, äter inga mediciner, äter p-piller. 36 Akutmedicin - introduktion Case 2 32- årig kvinna inkommer med ambulans efter att ha svimmat på jobbet. Kortvarigt borta, inga prodromalsymptom, tämligen snabbt återställd. Inga bröstsmärtor centralt men smärtor i vänster flank. Inga synliga kramper, ingen faeces eller urinavgång. Vid ambulansens ankomst stressad hyperventilerar, saturation 93%. Snabb puls 115/minut. Tidigare hjärtfrisk. Moder har förmaksflimmer. Frisk tidigare, äter inga mediciner, äter p-piller. A - pratar obehindrat och fort B – höjd andningfrekvens, normalt expirium, liksidiga andningsljud, C - snabb puls 110/minut, BT 100/60, god kapillär återfyllnad. D – vaken, rör alla extremiteter, liksidiga stora pupiller, ej nackstyv E – Normotemp, inga yttre skador A-B-C-D - problem? 37 Akutmedicin - introduktion Case 3 En 82 årig man inkommer med ambulans efter svimning. Han har hypertoni och har tidigare haft 2 hjärtinfarkter och TIA. Idag då han var på väg till badrummet hörde hustrun en duns då han föll i golvet. Han kvicknade till efter några minuter och var då ganska återställd förutom ett jack i pannan som behöver sutureras. Det visar sig att han svimmat på liknande sätt 2 gånger senaste veckan. DSK delar dosett och han har tagit sina mediciner på morgonen, vet ej vilka men många. A: fria luftvägar, B: AF 12, per sat 96 %, C: HF 37, BT 105/75, D: GCS 15, pupiller likstora, neurostatus normalt, E: temp 37,2, jack i pannan. A-B-C-D problem? 38 Akutmedicin - introduktion Case 4 En 18 årig man införs i ambulans pga. medvetslöshet. Ambulansmännen berättar att han är tidigare frisk gymnasiestudent och att han varit ute och festat med sina kamrater ikväll. Troligtvis har han druckit en hel del sprit. Möjligtvis har det förekommit okända tabletter men det är osäkert om patienten tagit några. Han var ganska stökig men blev alltmer trött och har sista halvtimmen inte gått att få kontakt med. 39 Akutmedicin - introduktion
