Intyg för handskada finns att ladda ner som pdf.

Skadereglerarna Sthlm AB
Intyg · Handskada
PATIENTENS UPPGIFTER
Efternamn och förnamn
Skada nr
Yrke/sysselsättning
Personnr
Sjukskrivningstid
100%
75%
50%
Diagnos
BESKRIVNING
Skade- och behandlingsförlopp
Subjektiv bedömning av besvär i yrke och under fritid
25%
Skadedatum
➤
Intyg ·
Handskada
·
sida 2
ADL-FUNKTION
ADL-funktion
Tvättning
Tandborstning
Hårvård
Rakning
Toalettbesök
besväromöjbesväromöjbesväromöjbesväromöjbesväromöj lätt ligt ligt
lätt ligt ligt
lätt ligt ligt
lätt ligt ligt
lätt ligt ligt
Knäppa knappar
Bilkörning
Skrivning, hand
Skrivning, maskin
Matbestick
besväromöjbesväromöjbesväromöjbesväromöjbesväromöj lätt ligt ligt
lätt ligt ligt
lätt ligt ligt
lätt ligt ligt
lätt ligt ligt
Handskada
höger
vänster
Den skadade uppger sig vara
högerhänt
vänsterhänt
Volar respektive dorsal sida anges med
nagelmarkering. Markera dessutom
- amputationer
- stramande ärr
- felställningar
- lambåhud
- fria hudtransplantat
- neurom
- muskelatrofi
Bifoga gärna färgfotografi av sträckt
och knuten hand
Undersökarens kommentarer
➤
Intyg ·
Handskada
·
sida 3
OBJEKTIV UNDERSÖKNING
Rörlighet
Höger
Kan gripa om undersökarens
Vänster
Elevation framåt-uppåt
Elevation framåt-uppåt
Når med hand bakom rygg till Th nr
Når med hand bakom rygg till Th nr
Når med handen till nacken
Når med handen till nacken
Ja
Nej
Ja
Nej
Armbågsleder
/
Underarm
Mäts med armbåge i 90˚ reflextion
/
Pronation
Pronation
/
/
Supination
Supination
/
/
Extension
Handleder
Extension
/
EXTENSION
/
Flexion
Flexion
/
/
Ulnardeviation
Ulnardeviation
/
FLEXION
/
Radialdeviation
Radialdeviation
/
Tumme
/
CMC-led radial abduktion
CMC-led radial abduktion
/
/
CMC-led volar abduktion
CMC-led volar abduktion
/
Oppositionsförmåga
ua
nedsatt
/
Oppositionsförmåga
saknas
ua
Minta avstånd från tumtopp till fingertopp, cm
2
3
4
nedsatt
5
2
MCP
3
4
/
/
IP
/
/
MCP
2
0–100
MCP
/
3
/
4
/
5
/
PIP
2
/
/
/
/
/
/
/
Knytdiastas, cm
Hyperextension anges med minustecken.
Ab-adduktion jämfört med andra sidan
Knytdiastas, minsta avstånd från fingertopp
till volas distal böjveck vid handknytning.
Maxavstånd från tumme till pekfingertopp. cm
ua
/
nedsatt
saknas
5
/
/
/
/
/
/
/
/
Höger
cm
Höger
Vänster
Med synens hjälp
nedsatt
Med synens hjälp
dålig
bra
Utan synens hjälp och utan ändring av grepp
bra
finns
1 rad/uln
saknas
Vänster
cm
bra
nedsatt
Maxavstånd från tumme till pekfingertopp. cm
Underarm
Största omkrets
Beröringssensibilitet ’’Ja’’ eller ’’Nej’’
/
/
ua
cm
2-punkts diskriminationsförmåga i mm
4
Ab-adduktion jämfört med andra sidan
cm
Slitmärken och arbetsvalkar
/
Knytdiastas, cm
Överarm
Mitt på överarmen
Plockförmåga
3
DIP
Passiv rörlighet anges endast om denna
avsevärt avviker från den aktiva.
Sensibilitet
/
PIP
DIP
Omkrets
5
MCP
IP
Fingrar
saknas
Minta avstånd från tumtopp till fingertopp, cm
nedsatt
dålig
bra
saknas
2 rad/uln
3 rad/uln
finns
4 rad/uln
nedsatt
dålig
Utan synens hjälp och utan ändring av grepp
5 rad/uln
1 rad/uln
nedsatt
dålig
saknas
2 rad/uln
3 rad/uln
4 rad/uln
5 rad/uln
➤
Intyg ·
Handskada
·
sida 4
Greppfunktion
Kan gripa om undersökarens
Höger
Överarm
god kraft
Handled
god kraft
Tre fingrar
god kraft
Pekfinger
god kraft
Grov kraft
Hand
Vänster
Handled
god kraft
Tre fingrar
dålig kraft
god kraft
Pekfinger
dålig kraft
god kraft
Höger
dålig kraft
dålig kraft
dålig kraft
dålig kraft
Vänster
Dynamometer/vigorimeter
Intrinsicmeter
ua
ua
Uppskattning
Anmärkning
god kraft
dålig kraft
Uppskattning
Tum-, pekfingergrepp
Överarm
dålig kraft
svag
svag
Höger
Dynamometer/vigorimeter
Uppskattning
Intrinsicmeter
Uppskattning
ua
svag
ua
svag
Vänster
T ex uppgifter om passiv rörlighet
Sammanfattning och prognos
ARVODE FÖR INTYGET
Läkarens namn (textat)
Personnummer (år, mån, dag, nummer)
Utdelningsadress (gata, box e dyl)
Postgiro nr
Ortsadress (postnr och ortsnamn)
Ort
Underskrift (läkarens namnteckning)
Arvode, kr
Tid
Dagar
Kostnader, kr
Datum
Summa, kr