2015 – Maj Artiklar - Allmänmedicin Norrbotten
Transcription
2015 – Maj Artiklar - Allmänmedicin Norrbotten
2015 – Maj Flimmer är något vanligare hos män. Startar i vänster förmak medan fladder startar i höger förmak (där ofta goda behandlingsresultat med istmus-ablation, Umeå). Flimmer – riskfaktorer utöver hypertoni, svikt, vitier även obesitas, sömnapne, långdistansmotionärer typ vasaloppspopulation, tyreotoxikos, även i mindre utsträckning översubstitution med levaxin. obstruktiva lugnsjukdomar (även astma, kanske värt att tänka på att undvika slentrianmässig långverkande b-2 stimulerade om går att få symtomfria på inhalationssteroider). Behandling (frånsett eventuell antikoagulantia): Bidrag till kommande nummer emottages tacksamt! /red 1. Artiklar Det första är att inte skada. I detta nummer är åter ett återkommande tema skada av överdiagnostik och överbehandling inom många olika områden. Men även Läkemedelsdagar Umeå, Ultraljud i Pajala (och Jokkmokk), jäv, PROM, patientcentrering och Big Data mm mm- ALK-dagar Norrbotten, Kardiologi Av Joel Öjemar, ST-läkare vårdcentralen NorraHamn Luleå Förmaksflimmer och fladder: 2. Pulssänkande: (Rate-kontroll): Metoprolol, bisoprolol. Carvedilol. Ofta bra med 2-dos för att undvika flimmer-episoder framåt morgonen. Ev digitalis. Isoptin (om intolerabelt med bblockad): Minskar inotropin —> viss ökad sviktrisk. Ibland His-ablation + pacemaker om symtom trots adekvat rate-controll över 70års ålder. Även pulssänkare läkemedel kan ge något färre flimmer-episoder men framförallt symtomlindrande. Antiarytmika: Ställningstagande till om otillräcklig symtomlindring av rate-controll. Samtliga preparat får ses som specialistpreparat pga olika risker framförallt att alla i olika grad kan ha proarytmisk effekt samt kräver andra beaktanden. Generellt högre mortalitet men mindre symtom. Ex Multaq, Tambocor, Cordarone (bäst, dock långtidsbiverkningar med lungfibros och tyroidearubbningar) Take home message: Sotalol har ökad risk 3. för arytmier inkl VT och VF. Byt till Metoprolol eller bisoprolol. Lungvensisolering: Kan bli aktuellt på yngre patienter. Efter att antiarytmika försökts. Har även efter ingreppet antikoagulantia-indikation, nästan alltid kvarvarande kortare flimmerepisoder. En passant flimmer utan symtom sällan indikation för annan behandling än ev antikoagulantia. Utredning vid nyupptäckt: Blodstatus, Elstatus, PK, appt, tyroidea och ekokardiografi. Vid klinisk misstanke där EKG ej fångat är TumEKG (fyslabb) bra metod. Kortare väntetid än hotler. Antikoagulantia: CHADS-VASC: Värt att notera att hypertoni ger poäng även om behandlad till adekvat nivå. Kvinnligt kön poäng enbart om närvaro av annan poäng. HAS-BLED (värderar blödningsrisk vid antikoagulantia) används inte så mycket i sunderbyn, noterbart är där är hypertoni där bara ger poäng vid obehandlad hypertoni. Trombyl har ingen plats vid flimmer, såvida ingen annan indikation att beakta. Som bekant finns en underbehandling med antikoagulantia hos äldre särskilt hos kvinnor. Även vid flertalet poäng enligt HAS-BLED väger nyttan oftast över men förstås individuell bedömning. Finns även tendens till överbehandling då särskilt hos män med 0 p enl CHADS-VASC. Waran likställs med NOAK i rekommendationsgrad enl socialstyrelsen. NOAK (Eliquis används framförallt på flimmerindikation) har något bättre endpoints avseende hjärnblödningar och även tromboembolisk risk men sina nackdelar i pris, sämre kontroll av compliance, mindre utprövat osv. NOAK:s påverkar i viss mån både PK och APTT (att beakta vid patologiska provsvar). Eliquis: Krea följs, dock indikation till GFR 15 i reducerad dos. Patienter som är stenade vid PCI och har antikoagulantia-indikation är ett komplicerat område där bland annat typ av stent, lokalisation av stent och tidpunkt spelar in i val av ev dubbel- el trippelbehandling med waran + trombocythämmare. SSTH har bra lathundar angående NOAK inför kirurgiska ingrepp. Hjärtsvikt: Mortalitet 1 år: Lindig: 5%, måttlig 10-20%, svår 4050%. Orsaker: Ischemi/ och el hypertoni: 80%, mitralisinsuff, aortastenos ca 10%. Övr ca 10 % kardiomyopatier mm. Budskap: Försök titrera upp behandling till måldoser. Indelning: HFREF: Heart failiure reduced EF: EF under 40% + symtom på svikt och kliniska fynd. HFPEF: >40% EF. Dock andra svikttecken på EKO. Egentligen ej evidensbaserat hur man ska behandla men behandlas empiriskt idag på liknande sätt. Övergår oftast i HFREF. Basal utredning: EKG, Ca, lever, tyroidea, elstatus, blodstatus. Ultraljud om stegrat ntProBNP el nyupptäckt blåsljud osv. Enbart klinisk diagnos ses som otillräckligt. Utvidgad utredning: För att påvisa orsak där arbetsEKG, stress-EKO, scint, tum-EKG, holter kan bli aktuella. Spirometri. Lungröntgen (främst differentialdiagnostiskt) Behandling: Utöver farmakologisk: Fysisk aktivitet, vätskerestriktion 1.5-2 L/dygn, influensavaccinering, saltrestriktion om svår. Uppmana att väga sig regelbundet. Bra att på recept skriva ut att göra uppehåll med ACE-hämmare vid magsjuka och dehydering. Info om att undvika NSAIDs. Försiktighet med metformin vid måttlig-grav hjärtsvikt. Farmakologisk: – Furix: Symtomlindrande. Ingen mortalitetsvinst. Mål: Så låg som möjligt när övriga är upptitrerade. – ACE: Mortalitetssänkande och minskad morbiditet. Insättes före betablockad. Om ortostatisk patient minska istället för seponera. 30% kreastegring acceptabelt (med reservation för utgångsvärde). Ofta mer tolerabelt med 2-dosering. Upp till 5.4 i kalium accepteras ofta utan att man bedömer ökad arytmisk. – B-blockad: Mortalitetssänkande och minskad morbiditet. Långsam upptrappning mot måldos. – Mineralkortikoidantagonist: Spironolakton mest tidigare, nu används oftare Eplerenon (numera generika, saknar de endokrina biverkningarna som ses vid spironolakton). Indikation för den NYHA 24 och EF <35%. Har visad tilläggseffekt vid hjärtsvikt efter hjärtinfarkt oavsett grad av hjärtsvikt. Viktigt att följa kalium. – ACE har gynnsam mortalitetseffekt vid känd kranskärlssjukdom även om normalt blodtryck. Att förebygga aterosklerotisk hjärt-kärlsjukdom med läkemedel: Ny behandlingsrekommendation kom från läkemedelsverket 2014 (se länk nedan): Riskvärdering av patienten förespråkas där riskgruppering delas in i: Faktaruta 1. Riskgruppering – Ny: Sinusnodhämmare: Procoralan: Indikation: sinusrytm >75, NYHA 2-4, EF < 35%. – Digoxin: Ingen mortalitetssänkande effekt, lite färre inläggningar. – Sviktpacemaker: NYHA 2-4 trots optimal behandling. + Vä-sidigt skänkelblock, QRS över 0,12 + EF <35%. Ofta inklusive ICD. 70% förbättras. Viktigt att identifiera och inremittera dessa patienter. Ibland enbart ICD om NYHA 2-4 och EF < 35% trots 3 månaders optimal behandling. Uppföljning: EKG, NYHA, elstatus. Vid måttlig – svår hjärtsvikt eller svårinställda överväg att remittera till kardiologen. Stabil angina: Värdera sannolikhet innan remiss för arbetsprov då falskt positiva arbetsprov förekommer då särskilt hos medelålders kvinnor. Arbetsprov sensitivitet ca 50%, specificitet något högre men lägre än scint och stressEKO. Vid förändringar på vilo-EKG kan scint/stress-EKO övervägas direkt, dock individuell bedömning. Stress-EKO: EKO + dobutamin och man kollar efter hypokinesier, dynamik mm. Sensitivitet: 80%, specificitet: 80-85%. Svårt vid grav obesitas. Scint: Sensitivitet: 90%, specificitet ca 75%. Om man tror på angina kan man prova långverkande nitro (ingen prognostisk betydelse) då det i vissa fall styr om man väljer att stenta i senare skede. Stabil angina har ingen prognostisk evidensbaserad effekt av PCI, då det ändå sker är det mer för symtomlindring. Det man tidigare kallats syndrom X (ingen förklaring vid angio men klinisk angina) tror man idag beror på störd mikrocirkulation i myokardiet. Ska man följa eropeiska guidelines ska man även göra ultraljud efter arbetsprov vid angina. Mycket hög risk – Dokumenterad tidigare kardiovaskulär sjukdom (sekundärprevention) – Beräknad 10-årsrisk för kardiovaskulär död enligt SCORE ≥ 10 % – Kronisk njursjukdom med GFR < 30 mL/min/1,73 m2 kroppsyta Hög risk – Markant förhöjning av enskilda riskfaktorer, till exempel totalkolesterol > 8 mmol/L, systoliskt blodtryck ≥ 180 mm Hg och/eller diastoliskt blodtryck ≥ 110 mm Hg, eller rökare med > 20 paketår (antal paket à 20 cigaretter per dag × antal år) före eller under behandling – Beräknad 10-årsrisk för kardiovaskulär död enligt SCORE 5 % – < 10 % – Kronisk njursjukdom med GFR 30–59 mL/min/1,73 m2 kroppsyta Måttlig risk – Beräknad 10-årsrisk för kardiovaskulär död enligt SCORE 1 % – < 5 % Låg risk – Beräknad 10-årsrisk för kardiovaskulär död enligt SCORE < 1 % SCORE kan användas hos patienter mellan 40 och 65 år utan känd hjärt-kärlsjukdom eller diabetes. Hos diabetiker kan riskmotorer (via NDR:s hemsida) användas vid skattning, värderar risk för hjärtkärlhändelser över 5 år. Behandling med statiner minskar hjärtkärlsjukligheten och har rekommendationsgrad A hos patienter med hög och mycket hög risk. Målvärden vid mycket hög risk är LDL 1.8, hög risk 2.5 samt vid måttlig risk 3.0. Dock är dessa att se som riktvärden och vid föreläsningen understryks också vinsten med att initiera behandling och vinsten med att sänka LDL även om riktvärden enl ovan ej uppnås till fullo. d låg-måttlig risk vid riskvärdering individuell bedömning avseende statiner i primärpreventivt syfte. Sannolikt finns en större behandlingsvinst med statiner hos äldre än yngre pga högre absolut risk dock förstås individuell avvägning med hänsyn till polyfarmaci, biologisk ålder, förväntad överlevnad osv. Länk: Ofta kris 2-3 månader efter insatt behandling: ”Så hade jag kunnat må hela mitt liv! Varför behövde jag sitta 8 år i fängelset?) Sven Engström: Hur stimuleras förbättring i vårt kliniska arbete? Väldigt svårt. Enbart utbildning/fortbildning ger inget. Kombinerad med uppföljning och återkoppling av den egna handläggningen ger det mycket. (Det är väl det som är kvalitetssäkring) Detta kräver insikt att det behövs på hög politisk nivå (finns inte) https://lakemedelsverket.se/upload/halso-ochsjukvard/behandlingsrekommendationer/Att_foreby gga_aterosklerotisk_hjartkarlsjukdom_med%20_lakemedel_behandlingsreko mmendation.pdf (går att hitta om man googlar rubriken ”Att förebygga aterosklerotisk hjärtkärlsjukdom med läkemedel + läkemedelsverket) Detta kräver strukturer (finns ganska bra IT lösningar på begränsade områden) Detta kräver strukturerad tid (finns inte) Implementering, yrkes- och samhällseffekten skulle inte gå att betala i guld men det ser mörkt ut. (Min slutsats) UMEÅ Läkemedelsdagar Markus Beland IT kvinna som helt har fattat IT tragedin vården (och samhället) är drabbade av och förefaller en betryggande kunnig universalspindel på sjukvårdspolitikens mellannivå. Hon ber att få skicka ut ”sina informatiker” till verksamheten för verklighetskontakt. Man kan maila henne på [email protected] Läkemedelsdagar Umeå 10-11 februari 2015 ADHD, kvalitet, IT-tragedin,Bensår, Djurbett, Eksem. Läs Markus noteringar Behållningen: ADHD hos vuxna Kring 4% prevalens. Stor samsjuklighet med andra psykiska sjukdomar. Stort lidande, stort samhällsproblem (kriminalitet, missbruk, hemlöshet, marginalisering, kronisk smärta – långtidssjukskrivningar) Kan behandlas. Enbart psykiatri med förskrivningsrätt för centralstimulantia. (Övermäktigt. Regeringskommission el liknande behövs. Min och föreläsarens slutsats). Ofta kreativa (Guldbagge prisutdelning! Min anm), ofta företagare. Patientexempel: Medicinstudent, kom efter ADHD föreläsningen. Till dess klarat tentorna med minsta möjliga marginal, knall ADHD, efter behandling i stortentamen kursbästa resultat. (Behandling ger tillgång till intelligensen) Ungdom under ADHD utredning, mor: ”om han har har jag”. Reslutat 2 ve efter insatt behandling: kroniska bensmärtan (långdeltidsjukskriven) borta. (Smärtfiltret hypothalamus kan vara påverkad) Helena Palm, SKL, utredare inom läkemedelsområdet, språkkonsult i svenska och molekylärbiolog (!) Läkemedelsbehandling vid ADHD hos barn Kärnsymptom uppmärksamhet: ouppmärksam, kan ej fokussera, lyssnar inte, ingen uthållighet, lättdistraherad, svårt att genomföra aktivitet, svårigheter att planera och genomföra, glömsk. Kärnsymptom hyperaktivitet, impulsivitet: Myror i kroppen, springer omkring, på högvarv, psykomot oro, rastlös, kan inte vänta på sin tur, avbryter andra, hamnar ofta i bråk, stör andra, pratar mycket. Fortare trött än andra barn Beroende av motivation. Kamratproblem motoriska svårigheter (ofta) Perceptionsstörningar språk-utvecklingsstörningar som småbarn mm 4% av pojkarna får behandling idag i riksgenomsnitt (7,5% (!) på Gotland, 2,7% i Kronoberg) Behandlas med centralstimulantia, genom dopaminåterupptagshämmning: Metylfenidat (generisk, Ritalin, Concerta) i olika beredningar (snabb/långsam), Amfetamin (finns långverkande Icke centralstimulantia: beredning) Atomoxetin (Strattera), ursp antidepressivum som inte var särskilt bra men delvis god effekt på ADHD, genom Noradrenalin-, Dopaminpåverkan i olika delar av hjärnan. Långsam verkan (trofisk effekt?) sig kortisondroppar!), heller ej atrofi. Finns även calcineurinhämmare (Elidel, Protopic), Tacrolimus, eg utvärtes Sandimmun, som alternativ till steroider. Dyra. Men fungerar. Markus missade dock Trisha Greenhalgh: som avslutade i Umeå: Vanliga hudinfektioner i öppenvård bra rekapitulatuion, inget speciellt nytt. Pseudomonas inf (gulgrön) behandlas med fördel lokalt med ättika. Evidence based medicine, a movement in crisis, BMJ Bifogad pdf fil Bensår UNS Glesbygdsmöte Ultraljud sällan odling, sällan systemisk antibiotika. Ofta kompression, på rätt sätt, t ex Profore kompressionsförbandssett. mäta ankeltryck. Finns en billig sko, ”Cellona”, 100 kr, passar alla förband, sommar som vinter. Lokalt antimikrobiellt: Iodsorb, Aquacel Ag, Sorbakt, Prontosan (80 kr flaskan). Djurbett Katt ger djupgående stickliknande sår med dålig dränering. Hund mer lacererande. Alla katter har Pasteurella multocida i munfloran, snabbt insättande symptom, Pc känsligt. Många hundar har också. Hund kan ha Capnocytophaga canimorsus. långsam infektion. Också Pc känslig. Staf, streptokokker mindre vanliga, Tetanus finns inte i kattens eller hundens munflora (varför skulle det? Tetanus vacc efter djurbett trams, min anm) Profylakt ab beh ev efter kattbett i handen. Behandling av eksem Barrieärvård är grundbulten: dvs mjukgörande (eg fuktbindande), t ex canoderm. Det som är fuktbindande är antingen Karbamid, Propylenglycol eller Glycerin. (Dessa beståndsdelar gör att krämerna räknas som läkemedel). Steroider. Keep it simple. Gr 1-2 för ansiktet, 3-4 för kroppen, Vid handeksem ökar ocklusion med bomullsvantar effekten. ”Vattenförbud”: plasthandskar vid vattenel fukthantering. Bra patientinformationsblad Inga skäl för oro för ögonen (ögonläkarna vräker ur Politiker,forskning och utbildning, rekrytering palliativ vård, hjärtsjukvård. Olika nivåer och storlekar (och priser) av ultraljud visades, iPhone, iPad, och dator, fast i rullbord. Vi har bestämt oss och köper in, jag får försöka utbilda mig. Spännande! Länk till www.glesbygdsmedicin.se betala medlemsavg 150 kr Bg:5358-6756 ange e-postadress Arrangemanget utmärkt, rår inte för tekniska problem med högtalaranläggning, distansteknik fungerade efter visst sedvanligt trassel. Bastu och bastant mat. Thomas Schimke, Lars Agreus. inledde Ylva Sundqvist betonade flyktingmottagandet och jämlik vård. Thomas och Francis , Pajala, berättade om ultraljud och verkar som man byggt upp samverkan med rtg avd Gve och kommer att försöka värdera verksamheten, dess för och nackdelar. Men entusiasmen smittar, den får ju dock inte störa den sakliga värderingen! Utställare förevisade olika apparater och även en intressant simulator-utbildning där en fejkad probe används i prefabricerade fall och man skulle kunna träna när det finns tid över, möjligen något för en spridning av grundläggande erfarenhet senare till ST-läkare i allmänmedicin och speciellt till glesbygd, men även andra specialiteter? Teknikutvecklingen är snabb men prisnivåerna fortsatt höga. Risken är väl om man gör en slags mellanstor investering och sedan blir låst av en utrustning med ngt för låga prestanda? Min egen fundering är att det faktiskt känns bra med något utmanande positivt och kreativt efter all negativ kritik av jävstyngda riktlinjer, korrupta experter, överbehandling, överutredning och överdiagnostik. Man riskerar att bli total nihilist som ifrågasätter det mesta av vad vi gör. Då ska ultraljud bli ett intressant projekt. Naturligtvis är vi fortsatt uppmärksamma på både för och nackdelar och hur det blir användbart, väl värt att pröva. Hans Karlsson , skl, hade en gammal jacka vildmarks av namn Pajala, för övrigt vet jag inte riktigt vart han landade, knappast ngt säkert om primärvårdens eller glesbygdens framtid vad gäller vård. Citerade Ekholm som framtidsforskare, dennes ordsallad är välkänd, förutspår allmänmedicinens utdöende. Visst, förändring kan vi förvänta men vi borde akta oss för självuppfyllande profetior om undergång? Meike Harmening, tysk läkare som saknade ultraljud när hon kom till Sverige berättade om ambitiöst program för certifiering enl brittisk modell, möjligen blir vi några certifierade som kan vara stödjepunkter om det lyckas. Från Övertorneå rapporterades om digitala verktyg i vården. Jonas Millgård beskrev nya riktlinjer och hur det lite paradoxalt kan påverka handläggning av hjärtpatienter i Norrbotten vad gäller Trombolys och PCI. Lars Agreus om den ifrågasatta syrgasen vid akuta hjärtan, och pågående studie, där glesbygd och primärvård verkar lite sidsteppat, milt uttryckt? Studierektorerna Ingvarsson, Falk, Ryden om Speciella glesbygdsutbildningen och Olov Rolandsson via länk om ny läkarutbildning med kanske kraftig utökning av placering på HC.Är vi beredda att motsvara handledningsbehovet? Martin Lindroth (AT?) redovisade intressanta data ur MONICA materialet, jämförelse mellan stad och glesbygd. workshoparna var om ultraljud, Barn-HLR och annat matnyttigt om infarter intraosseös, prova på kycklingben, alternativ till intubering, att rädda ur bil Utbildning av ultraljud med simulation kan möjlgen bli aktuell om detta blir stor artikel för st-läkare framtiden. Årsmöte och val. Zandra Bennmar (ST?) hade undersökt palliativa patienter i glesbygd och deras möjlighet att avlida hemma. Norrbotten utmärkte sig med en lägre andel. Är det ett tecken på sämre vård eller åtminstone ickelikvärdig? Vi har haft detta uppe i flera sammanhang och dragit slutsatsen att inte prioritera detta utanlåta patient och anhöriga bestämma och följden blir faktiskt ofta att man vill vara på obs-avdelning som väl får motsvar hospice i större tätort. Det beror naturligtvis även mycket på vad vi presenterar och erbjuder. Jag har en känsla att det i enstaka, långdragna processer utan alltför stora vårdbehov och med både patient anhöriga och personal där vi lyckas förmedla trygghet är aktuellt att avlida hemma, men det är faktiskt undantag. De avslutande frågorna, som Zandra ställde sig, visade att undersökningen leder framåt, det finns många föreställningar kring palliativ vård och döende, myter som även förmedlas av oss i vården. Här måste vi vara öppna och fortätta undersöka de föränderliga kulturella föreställningarna. Borde vi vara försiktigare med berättelsen om det ”ideala döendet”? Här passar jag på att från Medscape kopiera in : Fem tänkvärda punkter att tänka på i möte med palliativ patient (Atul Gawande): 1. What is your understanding of your current health or condition? 2. If your current condition worsens, what are your goals? 3. What are your fears? 4. Are there any tradeoffs you are willing to make or not? And later, 5. What would a good day be like? Then, let the ensuing open discussion inform real shared medical decisions about the upcoming dying process. If you want to get to know Atul Gawande better (and you should), read this wonderful Medscape One-onOne conversation with Medscape’s editor-in-chief, Eric Topol, published in late 2013. Njure o fas-ut? Föreläsningar i Kåbdalis, Föreläsninganteckningar och power-point från STseminariet i Kåbdalis. http://insidan.nll.se/Kunskap–utveckling/ST-lakare/STlakare-Primarvard/ länken fungerar endast inom nll. Du som tycker det är komplicerat att sätta ut, avsluta behandling, för äldre; var försiktig med att påbörja, sätta in behandling. Då slipper Du o patienten problem med interaktioner o biverkningar! Det är kanske den viktigaste uppgiften för allmänmedicinare; att sanera onödig och ovetenskaplig polyfarmaci. Nästa möte preliminärt planerat till 14-16 okt Reumatiskt och kronisk smärta sjukvårdsmaskineriet, till enorma kostnader, till ingen nytta. Mitt i ST - möte Plötsligt får vi remisser för arbets-ekg och kardiell bedömning i retur. Mottagande bedömare menar att undersökning inte är motiverad! Någon undersökning blir inte av. Planerat möte den 12 maj Sunderby folkhögskola (på Stefans initiativ). Ta chansen att bli värderare, gå “vecka 3- kursen” och bli inspirerad av att ge feed-back på yngre kollegers utveckling och utbildning. Du hittar information på SFAMs hemsida. http://www.sfam.se/kompetensvarderingsradet/kurs-ikompetensvardering/ Själv har jag just genomfört en spännande mitt i ST i mina hemtrakter i Småland. Det är ofta massor av inspirerande intryck och man får ett god insyn i allmänmediicnens utveckling och problem. Under en dag får man följa en yngre kollegas arbete och försöka ge feed-back på utbildningen. Processen är lite längre med utbyte av mail och man har visst stöd av mallar i vad som bör finnas med i värderingen. Något märkligt när vi befinner oss i Sveriges hjärtkärlsjukaste region. Vi får vidaresända remisser till det lite större sjukhuset och patienterna får onödig väntan och oklara besked, otaliga samtal och trassel. Det handlar ju om en avsevärd volym av patienter och får vi inte till en ändring kanske man får tänka sig att primärvården får bygga upp kontakt med fristående cardiologer? Tänk vad enskilda individers infall kan få för kostnader och ställa till med i landstinget! Det visar sig att även andra primärvårdsenheter har samma erfarenhet så vi är inte ensamma. Tidigare har vi haft problem med ortopeden som vi redovisat efter genomgång av remisser och svar ömsesidigt. Det har blivit betydligt bättre men finns samma problem även med andra remissmottagare. Det är också en bra kurs för att fördjupa sin kunskap som handledare. Ledningens arbete med vårdprocesser kring särskilda diagnoser förefaller meningslös när enskilda kan sabotera vardagsarbetet till stora kostnader och försämrad kvalitet. Om symtom och intention, total frånvaro av sjukdomsvinst HR kan betyda Human Resources men också Relations! Reflektion om konsultationer Hur kan man acceptera ett sådant oordnat införande av nya IT-applikationer, gång på gång, utan att det prövats? Vilka blir de reella kostnaderna i utebliven produktion? Det har slagit mig att det i patienternas presentation av sina symtom alltid finns någon grad av intention, avsikt. Det kan gälla att få sympati, prover tagna, undersökningar utförda, remisser skrivna, behandlingar, recept, intyg, hopp om bot eller lindring. Stundtals är det outtalat och då ibland knepigt att lirka fram i konsultationen. Där ligger kanske specialist-kompetensen, att klargöra intentionen. Men nu har jag mött en individ som så totalt saknar denna intention och det är en märklig upplevelse som läkare, den kastar ljus över förekomsten i alla andra möten. Den svåra hältan som återkommer men försvinner lika regelmässigt, som vi tolkar efter operation av benbrott för många år sedan påverkar inte på något sätt viljan till promenader och utflykter, hos Grim ,vår kära hund. Negativ sjukvårdsproduktion Enskilda individer kan orsaka mycket trassel och grus i Det finns ingen ansvarig att vända sig till, mer än timmes väntetid till teknikakut, ingenstans att felanmäla. De enskilda man till slut får tag på gör väl så gott de kan, även om svaren ibland i hastighet blir lite “goddag yxskaft”. (Jag fick nej på att publicera en märklig mail-tråd, med frågor till en stackars administratör, det blev nästan komiskt hur tokigt det kan bli) Varför inte en samlad mailadress vid nya leveranser dit man kan skicka frågor och påtala fel? Vi bävar nu för nytt bokningssystem i VAS som snart ska implementeras, vad kommer det att ställa till med, vilka funktioner tappar vi. Jag har vid sidan av följt arbete med att fila på det och många goda viljor finns det säkert. Men inte är det så här till ex nya appar kommer till!? Jag tror på helt nya översikter och integrerat kunskapsstöd, individuellt påverkbara både vad gäller visat tidsintervall och valda variabler. För att avsluta med något positivt är ju den nya interaktion- och biverkningsdelen kopplad till LM läkemedelsmodulen i VAS alldeles utmärkt. Speciellt användande av färgmarkering och att användaren själv väljer om man ska titta på och ta hänsyn till interaktionen. Det skiljer mycket mot att ständigt få upp milda interaktioner som måste klickas bort. Tänk om vi kunde få in njurfunktionen så man blir påmind om dosering vid sänkt njurfunktion automatiskt också. Det med interaktion och presentationen är ex på sådant som vi inte kan hålla i huvudet och särskilt vid polyfarmaci inte heller analysera- datorerna tar över? KLAGOMÅL och patientsäkerhet Först måste betonas det goda med att patientens rätt stärks. Det formella hanterandet av klagomål riskerar dock att bli kontraproduktivt, terapeuterna far illa, och därmed minskar patientsäkerheten. Det är något som skaver i den offentliga retoriken kring patientsäkerhet. För mig är det inte märkligt att undersökningar och behandlingar där man skär, sticker, bestrålar, medicinerar, kateterirserar etc människor är riskfyllda. Som patient och anhörig har jag erfarenhet av i vilket underläge man befinner sig. Ändå känner jag stor tveksamhet till om hanteringen av “klagomål” är meningsfull. Vi står inför chefsbyte och om det är något som våra avgående chefer inte kommer att sakna är det hanteringen av detta. Många av oss är väl MR eller MLA medicnska rådgivare eller medicinskt ledningsansvariga och deltar i olika grad. Det är mycket formalia, tidsödande och emotionellt energikrävande, alltför ofta substanslöst, kletande beskyllningar. Här finns många fallgropar, intentionen i uppmaningar om att klaga för patientsäkerhet kan vara god, men då blir uppföljningar där man påtalar den allvarliga ökningen av anmälningar futil. Tyngden för den enskilde, som det klagas på, kan knappast överskattas. Se artikel som kollegan Mats länkade till på Ordbyte: http://www.pulsetoday.co.uk/your-practice/practicetopics/regulation/complaints-procedures-traumatisedoctors-and-could-lead-to-patient-harm-warnresearchers/20008922.article Jag tycker att artikeln från tidskriften, som Mats länkade till, kom med många nya aspekter på frågan. Även om det inte leder till suicid som nämns i artikeln. Vi har försökt hantera klagomål med lyssnande reflekterande öppenhet inom professionen. Här finns nog ändå en av drivkrafterna bakom överdiagnostik och överbehandling, till stor skada. Stötande är förljugenheten i beskrivningen, 95 % domineras av hämndlystnad men det sägs att det ska vara för att andra inte ska råka ut för samma “felbehandling”. Vi inom vården måste krypa, underordna oss, fast det är inte ärligt och uppriktigt, cheferna lägger mycket tid energi i detta. Hur ska man konstruera ett system med lärande utan byråkrati och korrumperande processer? Läkartidningen tog också upp men bara en aspekt om hur läkare mår. http://www.lakartidningen.se/Klinik-ochvetenskap/Nya-ron/2015/01/Anmalda-lakare-gick-isjalvmordstankar/ Nuvarande system verkar inte öka säkerheten, tvärtom. ÖVERDIAGNOSTIK, ÖVERUTREDNING, ÖVERBEHANDLING Begreppen är viktiga och inte självklara. Aortaaneurysm, mammografi, osteoporos, lab (BNP etc), coloskopi, födoämnesintolerans, kommer ultraljud att ingå här? McCormacks video (länk) Bridge overdiagnosis – http://yuotu.be/gfesuNG0-kQ Osteoporos – finns någon som tänkt på volymerna, dvs vilket blir utfallet av kvinnor som ska behandlas, undersökas, bentäthetsmätas med de gränsnivåer som angetts i ALK dokumentet? Se även Birgitta Hovelius kritik om FRAX verktyget – dec 2014, (72% av vita kvinnor i USA över 65 år och 93% av kvinnor över 75 år skulle behandlas farmakologiskt!) Hur blev jag patient? Om koloskopi-in bjudan screening Jag fick ett brev med “patientinformation” om koloskopi. Funderar på hur jag blev “patient”. Screesco, svenska tarmcancer screeningstudien omfattar 200 000 personer 59-62 år, slumpmässigt utvalda. Av dessa ska 20 000 erbjudas koloskopi, 60 000 ska lämna två avföringsprov. Det slumpar sig alltså så att jag blir erbjuden att göra koloskopi. Fast jag känner mig inte som “patient” och kommer inte att tacka ja. Informationen är väl hyggligt enkel och begriplig för övrigt. Undrar om inte många mottagare ser det som en uppmaning från myndighet och närmast medborgerlig skyldighet att delta? Hur kan man vara så slarvig och nonchalant vid inbjudan? “Screening kommer alltid att förvandla vissa människor som testar ’positivt’ från personer till patienter, något som inte bör ske utan vidare. När en patient söker hjälp, gör läkaren sitt bästa. Att läkarvetenskapen har brister kan vi inte klandra doktorn för. Situationen är en helt annan när en läkare tar initiativ till screening. Enligt vår uppfattning borde det då krävas klara bevis för att en betydande andel av dem som screenas får ett annat sjukdomsförlopp.” Cochrane AL, Holland WW. Validation of screening procedures. British Medical Bulletin 1971;27:3–8. http://se.testingtreatments.org/huvudsidainnehall/tidigare-behover-inte-vara-battre/ BMJ artikel: Titel:Estimating overdiagnosis ..(fil) . podcast med intervju med Minna Johansson : https://soundcloud.com/bmjpodcasts/overdiagnosis_aaa? utm_source=soundcloud&utm_campaign=share&utm_m edium=email Kommer en användning av minskad diameter 25mm mot tidigare 30 mm och en minskad rökning att ändra effekten av screening så att skadan överväger nyttan? Se även den utförliga diskussionen i kommenater till artikeln I Norrbotten har införts screening av 65-åriga män(?) Vi fann på nätet ett bildspel om förutsättningar lokalt: Aortaaneurysm kort.ppt Vi ställde frågan till ansvarig inom landstinget om informationen till de inbjudna och om man har några kommentarer till diskussionen, hur stor populationen som kommer att följas med regelbundna ultraljud och hur man ser på överdiagnostik och skada, hur många som opereras men ännu ej fått något svar…. Fetmaoperationer fel väg mot fetmaepidemin http://mobil.svd.se/opinion/operationer-fel-vag-motfetmaepidemi_svd-4286621 Mammografi-screening i Norrbotten Lancet publicerade en intressant och välgjord australisk undersökning av hur kvinnor uppfattade försök till information om för och nackdelar med mammografiscreening. läs artikeln: Hersch Se informationen som användes: Hersch appendix Kommentar till artikeln av Minna Johansson i Lancet: Johansson o brodersen Vi ställde fråga till ansvariga inom NLL om vilken information som ges till kvinnor som inbjuds till mammografiscreening i Norrbotten, vi har ännu inte fått något svar… http://www.nll.se/mammografi Aorta aneurysm screening i Norrbotten Prostatacancer http://www.lakartidningen.se/Klinik-ochvetenskap/Klinisk-oversikt/2015/01/Prostatacancer–nyariktlinjer-och-forsta-vardprogrammet Det vill säga att eftersom det pågår en helt oorgansierad screening av majoriteten av medelålders och äldre män, hur stor andel av dessa ska enligt riktlinjerna remitteras för vidare åtgärd? Det verkar ju som att urologerna är väl medvetna om att åtgärderna leder till stor skada och söker efter metoder att bättre skilja ut de som verkar ha nytta av utredning och behandling. LAB; Vi har i Jokkmokk valt att använda kvalitativt Trop-T och D-Dimer i enkelt kit. Brittisk Medical Journal har en serie om Too Much Medicine. Man har med marknadsföring och milt tvång försökt övertala oss att inköpa ganska dyrbar apparatur för analys av dessa och även BNP (!) Ännu har vi inte blivit övertygade om fördelar kliniskt och i praktiken skulle varje analys bli extremt dyrbar med tanke på frekvens och kostnad för kontroller. Vi är också tveksamma till det omständliga kvalitets-systemet och hur det skulle fungera praktiskt hos oss. Analyserna ska ju ha bestämda indikationer och inte överanvändas. Här finns nog en mekansim som leder till helt oönskad överanvändning. Födoämnesallergi och test mediated food allergy, but their positive predictive values are less than 50%. National Institute of Allergy and Infectious Disease (NIAID) guidelines recommend performing sIgE testing or SPT only in patients with histories suggestive of immediate IgEmediated reactions or those with eosinophilic esophagitis or moderate to severe atopic dermatitis. Now, investigators have performed a retrospective chart review to assess the utility of food allergy testing in 797 new patients seen by a single provider at a tertiary-care food allergy clinic. Of these patients, 284 (35%) had received a previous sIgE food allergy panel. Food allergen panel testig often rusults in misdiagnposis av food allergy Exempel på intressant exempel på överdiagnostisk och vad som driver fram detta i tiden http://dx.doi.org/10.1016/j.jpeds.2014.07.062 Conclusions Food allergy panel testing often results in misdiagnosis of food allergy, overly restrictive dietary avoidance, and an unnecessary economic burden on the health system. (J Pediatr 2014;-:—). Tillgänglig fritt för alla i fulltext PDF: http://www.jpeds.com/article/S0022-3476(14)007185/pdf ”In conclusion, food allergy evaluation must be guided by the clinical history. Our data is limited by representation of 1 provider’s experience, and estimation of costs based on Texas Medicaid fee schedules. The cost estimation, however, is a most likely a conservative estimate of actual costs and the economic effects to the healthcare system are likely much greater when looking at charges to private insurance, costs of missed work, and lost revenue to healthcare providers for “no show” appointments, factors that we did not take into account. Allergy testing plays an important role in the confirmation of food allergy but has dangerous pitfalls if used inappropriately. Careful diagnostic workup and consultation can ensure correct identification and treatment of children with food allergy and can prevent dietary restrictions and unnecessary testing in those without food allergy.” When Should Food Allergy Testing Be Performed? David J. Amrol, MD Reviewing Bird JA et al., J Pediatr 2014 Sep 10; Only when supported by an appropriate history and physical exam (!!) Specific immunoglobulin E (sIgE) levels and skin prick testing (SPT) are very sensitive for IgE- Alan Cassels kritik av choosing wiseley http://commonground.ca/2014/08/choosing-wisely-isanything-but-wise/ Overdiagnosis Welch; Making people sick in the pursuit of health. http://youtu.be/C-DnznA0m9k Two most misleading numbers in medicin Jäv i LT? I tidigare upprepade mail har Läkartidningens redaktion utlovat jävsredovisning av sina redaktörer, men inte har vi sett någon sådan, var hakar det upp sig? Samtidigt anordnas marknadsförings-symposier inom skilda områden, hur länge får vi vänta och är det något som man försöker dölja? Kunskapsstöden får ett allt större genomslag på nätet och där hukar man också, läsaren måste själv skriva och be om jävsdeklaration. Mest aggressiva är väl framöver: diabetes, NOAK, osteoporos smärta etc. Death by dipstick Från Josabeth Hultberg har vi hämtat följande alltid aktuella inlägg, alla som sköter säbo har att hantera “nitritpositivitet”. Via Lehman redovisas en oroande kanadensisk studie med överdödlighet. I väntan på vad Richard Lehman har att skriva om Tamiflusaken vill jag lyfta fram något han skrev om i höstas. Det handlar om ökad dödlighet hos personer över 65 som fått kombinationen trimetoprim och ACE-hämmare eller A2-blockare. Delbudskapet om den ofta tveksamma indikationen för urinstickor på sjukhem gäller enligt min erfarenhet även på akutmottagningar, dit sköra äldre kommer in med konfusion eller försämrat allmäntillstånd och ut i samma skick, men med antibiotika för att urinstickan i ”inkomstproverna” var positiv. Elegantare uttryckt:” The urine dipstick is the last attempt from the diagnostically destitute”. Här är trimetoprim inte förstahandsmedel längre på grund av resistensläget, men ändå inte helt utrangerat i de här situationerna misstänker jag. Death by dipstick kan alltså vara en realitet: diffust krasslig äldre person med ACEhämmare – ”ful” urinsticka – trimetoprim – plötslig hjärtdöd i hyperkalemiorsakad arytmi. Lehman: In our local prescribing guidelines, we are told to prescribe nitrofurantoin or trimethoprim as first line treatments for urinary tract infections. This is to reduce the risk of Clostridium difficile, especially in frail older patients in nursing homes. Every day, someone from a nursing home rings us up to say Mrs P or Z has become more confused and they’ve got three plusses of “nitrates” (sic) on their urine dipstick. Wearily, you write a prescription for trimethoprim, fully aware that (a) 50% of nursing home residents have dipstick positive urines and (b) the trimethoprim probably won’t do anything anyway. But the trimethoprim does do something. Five days later, Mrs P is dead. You fill out her death certificate with words like dementia and frailty. Trimethoprim at a dose of 400mg daily blocks the epithelial sodium channel (ENaC) in the distal nephron, impairing renal potassium elimination. And Mrs P, aged 87, was already taking losartan 50mg for high blood pressure that somebody had detected a few years previously. She probably died of hyperkalaemia induced ventricular fibrillation.An excellently conducted Canadian population study looks at the incidence of sudden death after prescriptions of common antibiotics. Over there, trimethoprim still comes routinely combined with sulfamethoxazole. Compared with amoxicillin in patients over 65 and taking an ACE inhibitor or ARB, co-trimoxazole is associated with a 50-80% higher risk of sudden death over the next 14 days. Vad är viktigt för patienten? PROM i NDR, Big Data Lite funderingar kring om det går att få med patienternas synpunkter och erfarenheter i de sk nationella kvalitetsregistren. Intressantast i NDR, nationella Diabetesregistrets årsrapport är försöken att få med och integrera patienternas synpunkter och värdering av vården. Processen är långsam och det verkar för tidigt att dra några slutsatser, för lite är nedskrivet och redovisat. Det som är viktigt måste få ta tid och respekt för det! Det förefaller förnuftigt att det i ett kvalitetsregister finns med, det är ju om patienterna det handlar. Fallgroparna är många, speciellt de begreppsmässiga. En möjlig framtid är en validerad ”livskvalitet-enkät” speciellt anpassad till diabetes och det vet noga alla som svarat på en sådan hur fyrkantigt det är. Det går att använda i studier för jämförbarhet på gruppnivå men fångar ju inte det individuella. Så mycket som skiljer mellan åldrar kön ursprung omständigheter och personligheter. En nydebuterad diabetes i medelåldern har en annan existentiell betydelse än den åldrades och att på ett standradiserat enhetligt sätt värdera det ter sig ogörligt och inte meningsfullt. Avgränsningen mellan själva konsultationen, eller processen i mötet och tillgänglighet dvs vården å ena sidan och utvärderingen/registreringen å den andra tål också att tänka över. Stora förhoppningar ställs numera till Big Data (ex NDRs riskmotor) och individuell, personlig behandling och bemötande inom medicinsk forskning och även vård. Förnuft och kritiskt tänkande ska lösas av skarpa datorer som kan bearbeta enorma datamängder. Algoritmerna är inte offentliga eller tillgängliga av ofta kommersiella skäl. Det tangerar it övervakningen och problem med integritet. Jag tänker på de enorma datamängder som samlas in i ACG-systemet där vår diagnossättning delvis bestämmer vår ersättning eller de resurser vi tilldelas. Försöken att förutsäga enskilda individers framtdia vårdbehov , med en indelning i olika tunga kategorier (RUB 1-5) är ett exempel som vi tidigare kritiserat. Vår kritik fanns inte med i entusiastisk rapport i Läkratidningen. De dubiösa Life science-projekten lär ha svårt rekrytera deltagare och urvalet riskerar bli märkligt. Sammankoppling av olika register och dystopin är här. Vi märker någon gång hur fel det kan bli när vi utsätts för riktad reklam, där förutsägelser av våra ev köpbeteenden extraherats ur våra spår på nätet, det kan vi leva med, men den som utsätts för misstanke om terror-stämpel är det värre: Registrering av ohälsosamma levnadsvanor kombinerat med ökad eget finansiering av sjukvård och åldrande befolkning och sannolikt mindre resurser för sjukvård inger också oro. Vetenskapsteoretiskt är du ju även begränsningar i vilka slutsatser som kan dras ur registerstudier. Det ska bli intressant att se hur PROM – projektet fortskrider! Aspenström _aaa?utm_source=soundcloud&utm_campaign=sha re&utm_medium=email Jag vill avsluta maj numret av vår tidskrift med två citat från Werner Aspenström 1918-97 vars samlade dikter kommer i nyutgåva. De har bärighet på både liv o allmänmedicinen: Vilken effekt får gränsnivåerna tillämpade på befolkningen, dvs hur stor andel av männen ska enligt riktlinjerna remitteras:? ”Längre har jag inte hunnit”, från samlingen Om dagen, om natten (1961): http://www.aftonbladet.se/kultur/bokrecensioner/art icle20148044.ab “Nu ser jag honom åter, gränslinjens fågel, i ljuset dels, i skuggan dels, hör det dubbla ropet från en tudelad fågel: en svart vinge och en vit vinge flygande tillfälligt bredvid varann. Den som söker en mening finner två meningar. Längre har jag inte hunnit fast våren gått och sommaren förrunnit.” http://www.lakartidningen.se/Klinik-ochvetenskap/Klinisk-oversikt/2015/01/Prostatacancer– nya-riktlinjer-och-forsta-vardprogrammet Fenomenologi Olle Hellströms avhandling https://www.divaportal.org/smash/get/diva2:769108/FULLTEXT01. pdf Olle har argumenterat och varit aktiv på Ordbyte, Vad innebär synsättet i praktiken? “Förnuftets näsduk torkar inte känslans gråt.” Björn Olsson om FaR i dagens medicin http://www.dagensmedicin.se/artiklar/2015/02/27/vi sa-mig-bevisen-pa-att-motion-pa-recept-fungerar/ LÄNKAR: Screening kommer alltid att förvandla vissa människor som testar ’positivt’ från personer till patienter, något som inte bör ske utan vidare. När en patient söker hjälp, gör läkaren sitt bästa. Att läkarvetenskapen har brister kan vi inte klandra doktorn för. Situationen är en helt annan när en läkare tar initiativ till screening. Enligt vår uppfattning borde det då krävas klara bevis för att en betydande andel av dem som screenas får ett annat sjukdomsförlopp.” Cochrane AL, Holland WW. Validation of screening procedures. British Medical Bulletin 1971;27:3–8. Christer Petersson i LT om den växande administrationen: http://www.lakartidningen.se/Opinion/Debatt/2015/ 02/Dokumentation-till-dods/ “Åren 2000–2012 ökade antalet chefer inom landstingen med 430 procent (från 1 770 till 9 400). Under samma period ökade antalet chefer inom den offentliga sektorn med 52 procent och det totala antalet anställda med 1,5 procent. Proportionerna kräver eftertanke!” Ex på sponsrad utbildning diabetes: http://img.medscape.com/images/839/234/839234_s lide.pptx inloggning krävs http://www.dn.se/debatt/for-mycketdokumentation-aventyrarpatientsakerheten/?utm_source=social&utm_mediu m=fb&utm_campaign=page IVO om för mycket dokumentation! Kulturtidskrift för medicinare? http://www.hekint.org/ M McCartney om tamiflu och Skillnad mellan guidelines o diktat Bridge over diagnosis – Mc Cormack video om överdiagnostik http://youtu.be/gfesuNG0-kQ http://www.bmj.com/content/350/bmj.h417 Pod Intervju BMJ om artikel Abdominal-AortaAneurysm-screening https://soundcloud.com/bmjpodcasts/overdiagnosis http://mobil.svd.se/opinion/operationer-fel-vagmot-fetmaepidemi_svd-4286621 Allmänläkare om fetmaoperationer Om en av Sveriges allvarligaste epidemier, den inträffade på 1700-talet: https://helda.helsinki.fi/bitstream/handle/10138/195 94/ensjukdo.pdf?sequence=2 En bekant fd marinofficer har fördjupat sig i det intressanta förloppet. Beskrivningen leder till en del tankar om dagens hantering av epidemier, åtgårder, panik osv, Fågelinfluensa, hiv, ebola… Placebo kostar http://www.svt.se/nyheter/vetenskap/dyraremedicin-ger-storre-placeboeffekt tycker jag den är mycket välskriven och komponerad. Fångar processen. De olika personligheterna framträder i dialog. John Williams Stoner, Boken skrevs för ett halvsekel sedan och har gjort ett märkligt långsamt segertåg i tilltagande berömmelse och spridning. Berättelsen saknar yttre dramatik.Förlaget sammanfattar: “Litteraturälskande bondpojke gifter sig. Uthärdar. Dör”. En underbar liten bok, om livet. Kim Leine – Profeterna vid evighetsfjorden. Maria tipsade om denna bok i rean. Det får bli ljuvlig sommarläsning! Vacker tjock bok om Grönlands västkust på 1700-talet. Böcker Camilla Läckberg Lejontämjaren Wikström, Rosman, Folett, Persson/Shibbye, Williams, Leine, Nicholls, Bergin, Baldacci, Läckberg, Hildebrant, Grebe/Engström, Roslund/Thunberg, Nesbö, Lagerkvist, Delaney, Ernestam. Fick en ganska positiv anmälan i DN. Är den komplicerade historien trovärdig? Men visst läsvärd och spännande. Nicholls David Vi Wikström Ove Den dolda dörren. Om undran inför döden. Lånad av kollegan Bo. En grupp människor, med olika tro och livsinställning, deras tankar om ämnet. Boken är personligare än jag upplevt tidigare. Om tvivel och tro, vad vi kan veta och inte. Platon och Aristoteles, på s 74 ett kritiskt påpekande om mindfulnes. Bachs musik, Martinssons Aniara och inte minst Marcel Proust. Som man har kvar att läsa. Huvudpersonen är en vardaglig misslyckad antihjälte, där kan man känna igen sig, humoristisk och sorglig. Genren är väl “feel-good” och ger viss tröst. Birgitta Bergin Ett oemotståndligt förslag Varför känns hela upplägget outhärdligt? Flickroman med massor av märkliga ideer och föreställningar om livet. Inget för mig. Ann Rosman Havskatten Baldacci De jagade Spänning och romantik, interiör från badortskulturen Marstrand och det förekommer även lite beskrivning av läkares arbete, lite hopp mellan olika tidsepoker. Internationell bestseller i spion-agent-thriller genren. Intressant är likheter mellan de “goda” och “onda”, Slutet dock med sensmoral. som i gamla amerikanska filmer. Ken Follet Giganternas fall, Johanne Hildebrant Sigrid sagan om Valhalla Stor historik om 1900-talet, gigantiskt projekt och flera översättare och hjälpare till författaren. Jag föredrar nog Guillou. Enligt Wikipedia har han sålt i 130 miljoner exemplar totalt, en del har filmatiserats. Johan Persson, Martin Schibbye 438 dagar. Vår berättelse om storpolitik, vänskap coh tiden som diktaturens fångar. Lyssnade på delar i radioföljetongen men nu när jag hör hela samlat Genren kallas fantasy och det är med kvinnligt perspektiv. Författaren har jag mest sett som krigskorrespondent. Hon är invald i Kungliga Krigsvetenskapsakademien som första kvinna. Grebe Engström. Handlaren från Omsk Moskva Noir. initierad och viss spänning. Roslund & Thunberg Björndansen Om militärligan, en av författarna den fjärde brodern som inte deltog. Intressant psykologi och spänning till det oundvikliga slutet.l Jo Nesbö Sonen Oslos undre värld, flyhänt och spännande som vanligt. Pär Lagerkvist Bödeln, Med förord av Jonas Gardell. Tung, tunn svårtolkad mångbottnad klassiker. Joseph Delaney Väktarens förbannelse Jag har verkligen försökt men känner motstånd mot genren. Detta sammelsurium av präster, häxor, våld, ondska, mystik , boggartar, djävlar.Jag förstår inte någonting, anar möjligen. Maria Ernestam Öga för öga, tass för tass. Speciell liten kort roman om relationer och grannsämja där katterna spelar stor roll.