Ansökan - sjuklönegaranti vid tvist om sjuklön
Transcription
Ansökan - sjuklönegaranti vid tvist om sjuklön
Spara Skriv ut Ansökan 1 (2) Sjuklönegaranti vid tvist om sjuklön 0771-524 524 www.forsakringskassan.se Skicka blanketten till Försäkringskassan Sjuklönegaranti Box 70320 107 23 Stockholm 1. Personuppgifter Förnamn och efternamn Personnummer (12 siffror) Utdelningsadress Postnummer och ort 2. Arbetsgivare - om du har fler än två arbetsgivare notera på nästa sida punkt 6 Övriga upplysningar Arbetsgivarens namn Arbetsgivarens/egna företagets namn Arbetsgivarens adress Arbetsgivarens/egna företagets adress Telefon, även riktnummer Telefon, även riktnummer Ev anställningsnummer Yrke Yrke Har du fått avslag på din begäran om sjuklön? Har du fått avslag på din begäran om sjuklön? Nej Ja, helt Ev anställningsnummer Ja, delvis Nej Ja, helt Ja, delvis Av vilken anledning har du fått avslag på din begäran om sjuklön? 3. Arbetsoförmåga På grund av sjukdom har jag inte kunnat arbeta alls/bara kunnat arbeta delvis under tiden FK 7715 (006 F 001) Fastställd av Försäkringskassan Från och med Till och med Antal dagar Helt - antal dagar Delvis - antal dagar 4. Förlust av sjuklön Jag har inte fått sjuklön för nedan angiven tid och gör därför anspråk på ersättning Från och med Till och med Sjukdom (finns läkarintyg ska detta bifogas) Antal dagar Helt Delvis Bruttobelopp, kr Spara Skriv ut 2 (2) 5. Kontouppgifter Personkonto i Nordea. Kryssa här om kontonumret är samma som ditt personnummer. PlusGironummer PlusGirokonto Clearingnummer Kontonummer Bankkonto 6. Övriga upplysningar Jag lämnar upplysningar i en bilaga 7. Underskrift Jag försäkrar på heder och samvete att uppgifterna i blanketten är riktiga och fullständiga. När uppgifterna förändras måste jag meddela Försäkringskassan. Jag vet att det är straffbart att lämna felaktiga uppgifter, att utelämna något eller att inte meddela Försäkringskassan när uppgifterna jag lämnat förändras. Datum Telefon dagtid, även riktnummer Telefon kvällstid, även riktnummer Namnteckning FK 7715 (006 F 001) Fastställd av Försäkringskassan Uppgifterna hanteras i Försäkringskassans datasystem. Läs mer i broschyren "Försäkringskassans personregister". Spara Skriv ut Upplysningar om sjuklönegaranti vid tvist om sjuklön När kan du ansöka? - När du och din arbetsgivare är oense om din rätt till sjuklön och anledningen är att arbetsgivaren bedömt att din arbetsförmåga inte är nedsatt p å grund av sjukdom eller i den omfattning du intygat i försäkran för sjuklön eller att arbetsgivaren inte anser att du är arbetstagare. Vad krävs för att sjuklönegaranti ska beviljas? - Du ska vara inskriven i Försäkringskassan eller skulle ha varit det om du uppfyllt åldersvillkoret för inskrivning, det vill säga 16 år. - Din arbetsförmåga har varit nedsatt p g a sjukdom i sådan omfattning att du gått miste om inkomst. Läkarintyg krävs i regel från och med 8:e dagen i sjukperioden. - Du uppfyller kvalifikationsvillkoren för sjuklön hos din arbetsgivare. - Du har gjort sjukanmälan senast första sjuklönedagen till din arbetsgivare och in tygat din arbetsoförmåga i skriftlig försäkran samt att den orsakats av sjukdom. - Din begäran om sjuklön har förfallit till betalning, det vill säga ordinarie löneutbetalningsdag har passerat. - Din ansökan om sjuklönegaranti får inte avse sjuklöneperiod som förfallit till betalning tidigare än tre månader före ansökningsmånaden. Hur beräknas ersättningen? - Försäkringskassan beräknar din ersättning du lämnat på de uppgifter du lämnat i ansökan samt vid behov på de uppgifter från din arbetsgivare. - Ersättningen utbetalas med ett skäligt belopp dock högst motsvarande den sjuklön du gått miste om. - Ersättningen är skattepliktig och pensionsgrundande. Ersättning utbetalas inte - om du för samma tid har rätt till ersättning enligt lagen om statlig lönegaranti vid konkurs FK 7715 (006 F 001) Fastställd av Försäkringskassan - om du för samma tid uppbär annan dagersättning från Försäkringskassan. Du är återbetalningsskyldig - om arbetsgivaren senare betalar ut sjuklön till dig för samma tid som du erhållit sjuklönegaranti från Försäkringskassan - om du felaktigt erhållit sjuklönegaranti på grund av att du lämnat oriktiga uppgifter i din ansökan. Vänd dig gärna till Försäkringskassan om du önskar ytterligare upplysningar!