7465 Ansökan om särskilt högriskskydd (pdf 89

Transcription

7465 Ansökan om särskilt högriskskydd (pdf 89
Spara
Skriv ut
Ansökan
1 (2)
Särskilt högriskskydd
0771-524 524
www.forsakringskassan.se
Personnummer
Skicka blanketten till
Försäkringskassans inläsningscentral
839 88 Östersund
1. Du som ansöker
Personnummer (12 siffror)
Förnamn och efternamn
Utdelningsadress
Postnummer och ort
2. Uppgifter om din sjukdom
Kom ihåg att du måste skicka in ett läkarutlåtande för särskilt högriskskydd (7262). Din läkare kan skriva ut
läkarutlåtandet från forsakringskassan.se.
Sjukdom
74651103
Beskriv dina sjukdomsbesvär och hur de påverkar din arbetsförmåga
Ange hur många sjukperioder du riskerar att få under ett år och hur långa de beräknas bli
3. Uppgifter om arbete
Yrke
Arbetsgivarens/Egna företagets namn
Arbetstid
%
Telefon, även riktnummer
FK 7465 (012 F 001) Fastställd av Försäkringskassan
Arbetsgivarens/Egna företagets adress
4. Fyll i här om du är helt eller delvis arbetslös
Ja, jag är helt arbetslös
Ja, jag är delvis arbetslös
På nästa sida ska du och din arbetsgivare lämna uppgifter om din sjukfrånvaro. Kom ihåg att både du och din
arbetsgivare ska skriva under ansökan.
Spara
Skriv ut
Personnummer
2 (2)
5. Uppgifter om sjukfrånvaro de senaste tolv månaderna
Här ska din arbetsgivare först fylla i vilka sjukperioder du har haft. Sedan fyller du i vilken sjukdom du hade
vid respektive period.
Sjukperioder (fylls i av din arbetsgivare)
74651203
Från och med
Sjukdom (fylls i av dig)
Till och med
6. Arbetsgivarens underskrift
Datum
Namnteckning
Namnförtydligande
Organisationsnummer
Telefon, även riktnummer
FK 7465 (012 F 001) Fastställd av Försäkringskassan
7. Övriga upplysningar
8. Underskrift
Jag försäkrar på heder och samvete att uppgifterna i blanketten är riktiga och fullständiga.
När uppgifterna förändras måste jag meddela Försäkringskassan.
Jag vet att det är straffbart att lämna felaktiga uppgifter, att utelämna något eller att inte
meddela Försäkringskassan när uppgifterna jag lämnat förändras.
Datum
Telefon dagtid, även riktnummer
Telefon kvällstid, även riktnummer
Namnteckning
Uppgifterna hanteras i Försäkringskassans datasystem. Läs mer i broschyren "Försäkringskassans personregister".

Similar documents