7205 Ansökan om graviditetspenning

Comments

Transcription

7205 Ansökan om graviditetspenning
Spara
Skriv ut
Ansökan
1 (3)
Graviditetspenning
0771-524 524
www.forsakringskassan.se
Personnummer
Skicka blanketten till
Försäkringskassans inläsningscentral
839 88 Östersund
Ansök om graviditetspenning på Mina sidor
Den här ansökan kan du också skicka in på forsakringskassan.se. Logga in på Mina sidor för att göra din
ansökan.
1. Du som ansöker
Förnamn och efternamn
Personnummer (12 siffror)
Utdelningsadress
Postnummer och ort
2. Omfattning och period
Om du har ett fysiskt ansträngande arbete kan du få ersättning tidigast från och med den 60:e dagen före
beräknad förlossning. Du kan få ersättning längst till och med den 11:e dagen före beräknad förlossning.
72051104
Jag ansöker om
hel
Från och med, datum
tre fjärdedels
en fjärdedels
halv
graviditetspenning
till och med, datum
3. Arbetsgivare eller eget företag
Arbetsgivarens/egna företagets namn
Jag arbetar
heltid
Jag är anställd
Adress
deltid
%
Telefon, även riktnummer
Yrke
timanställd
Jag är egenföretagare
FK 7205 (018 F 001) Fastställd av Försäkringskassan
4. Har du mer än ett arbete?
Nej
Ja
Jag skickar en ansökan även för mitt andra arbete.
Jag kan fortsätta mitt andra arbete och jag lämnar uppgifter om det arbetet nedan
Arbetsgivarens/egna företagets namn
Jag arbetar
heltid
Jag är anställd
Adress
deltid
%
Jag är egenföretagare
Telefon, även riktnummer
Yrke
timanställd
Spara
Skriv ut
Personnummer
2 (3)
5. Fyll i här om du ansöker på grund av risker i arbetsmiljön
från och med, datum
Jag är anställd och förbjuden av min arbetsgivare att fortsätta arbeta under graviditeten
från och med, datum
Jag är egenföretagare och har blivit rekommenderad av arbetsmiljöspecialist att sluta arbeta
6. Fyll i här om du ansöker på grund av fysiskt ansträngande arbetsuppgifter
Har du begärt omplacering till andra arbetsuppgifter?
Nej
Ja
Beskriv vilka arbetsuppgifter du har
Jag lämnar upplysningar
i en bilaga
Jag kan undvika ansträngande arbetsuppgifter genom att
någon hjälper mig
använda arbetshjälpmedel
72051204
Beskriv i vilken omfattning du kan få hjälp eller vilka arbetshjälpmedel du använder
Jag lämnar upplysningar
i en bilaga
Jag kan inte ta pauser från ansträngande arbetsuppgifter eftersom jag arbetar ensam
Jag kan ta pauser från ansträngande arbetsuppgifter eftersom flera personer arbetar samtidigt med samma arbetsuppgifter
Jag har fysiska eller medicinska besvär med anledning av min graviditet
FK 7205 (018 F 001) Fastställd av Försäkringskassan
Beskriv dina fysiska eller medicinska besvär som du har med anledning av din graviditet
Jag lämnar upplysningar
i en bilaga
Spara
Skriv ut
3 (3)
Personnummer
7. Inkomstuppgifter
Uppgifterna gäller från (datum)
I den bifogade informationen kan du läsa hur inkomsten och årsarbetstiden
räknas fram. Fyll i 7.a. om du är anställd eller har aktiebolag. Fyll i 7.b. om
du är egen företagare.
datum
Vi har fyllt i de uppgifter vi har om dig. Om något är fel, stryk över och skriv det
rätta.
7.a. Inkomst av anställning
Årsinkomst (kronor)
Årsarbetstid (dagar eller timmar)
antal dagar eller timmar
Dagar
Timmar
kronor
7.b. Inkomst av näringsverksamhet
Karenstid
Årsinkomst (kronor)
kronor
1 dag
7 dagar
14 dagar
30 dagar
60 dagar
90 dagar
8. Övriga upplysningar
Jag lämnar upplysningar
i en bilaga
9. Vilka bilagor kommer du att skicka med?
72051304
Intyg om graviditet (7211)
Utlåtande från arbetsgivaren - omplacering av en gravid anställd (7206)
Särskilt läkarutlåtande för egenföretagare vid risker i arbetsmiljön (7204)
Annat:
10. Underskrift
Jag försäkrar på heder och samvete att uppgifterna i blanketten är riktiga och fullständiga.
När uppgifterna förändras måste jag meddela Försäkringskassan.
Jag vet att det är straffbart att lämna felaktiga uppgifter, att utelämna något eller att inte
meddela Försäkringskassan när uppgifterna jag lämnat förändras.
FK 7205 (018 F 001) Fastställd av Försäkringskassan
Datum
Telefon dagtid, även riktnummer
Telefon kvällstid, även riktnummer
Namnteckning
Uppgifterna hanteras i Försäkringskassans datasystem. Läs mer i broschyren "Försäkringskassans personregister".

Similar documents