Ansökan Bostadsbidrag - hyrd bostad Barnfamilj eller ungdomar Två

Ansökan
Bostadsbidrag - hyrd bostad
Barnfamilj eller ungdomar
Två sökande
0771-524 524
www.forsakringskassan.se
1 (3)
Personnummer (A)
Personnummer (B)
Skicka blanketten till
Försäkringskassans inläsningscentral
839 88 Östersund
Den här blanketten används av gifta och sambor.
1. Personuppgifter
Sökande A, förnamn och efternamn
Personnummer
Jag får arbetsinkomst eller pension från annat EU/EES-land eller Schweiz
Sökande B, förnamn och efternamn
Personnummer
Jag får arbetsinkomst eller pension från annat EU/EES-land eller Schweiz
Bostadsadress
Postnummer och ort
2. Uppgifter om era barn
50961105
Barn som är folkbokförda
och som bor hos er
Barnets personnummer
(Om ni har fler barn fyller ni i uppgifter om dem under punkt 7, Övriga upplysningar)
Barnet går i grund- eller
Beräknad inkomst av kapital, till exempel inkomstränta, utdelning eller kapitalvinst vid försäljning av aktier
gymnasieskolan till och med
(fylls i om barnet är över 17 år)
1 januari - 31 december
2011
2012
Månad och år
Den andra föräldern till något av barnen bor
eller arbetar i ett annat EU/EES-land eller Schweiz
FK 5096 (019 F 002) Fastställd av Försäkringskassan
1 januari - 31 december
land
Barn som bor hos er tidvis
Barnet går i grund- eller gymnasieskolan
till och med (fylls i om barnet är över 17 år)
Antal dygn per år som barnet bor hos er
Barnets personnummer
Månad och år
Dygn
3. Har ni barn över 19 år som bor hemma hos er, eller har ni någon inneboende?
personnummer
Ja
antal
personnummer
personnummer
2 (3)
Personnummer (B)
Personnummer (A)
4. Uppgift om er bostad
Vi bor
Inflyttningsdatum
i hyrd bostad
i bostad hyrd
i andra hand
hyresfria månader
hyresrabatt med
inneboende
Vi har
från och med - till och med
kronor per månad
OBS! Skriv din beräknade inkomst för hela kalenderåret
(1 januari - 31 december)
5. Uppgift om era beräknade årsinkomster
Vi får försörjningsstöd från kommunen
Sökande B
Sökande A
1 januari - 31 december 1 januari - 31 december 1 januari - 31 december 1 januari - 31 december
Beräknad skattepliktig
årsinkomst (inkomst av tjänst)
2012
2011
2011
2012
Inkomst före skatt
Kostnader för resor till och från arbetet
Kostnader för tjänsteresor, dubbel
bosättning med mera
Övriga kostnader
Kapitalinkomst
1 januari - 31 december 1 januari - 31 december 1 januari - 31 december 1 januari - 31 december
2011
2012
2011
2012
den 31 december
den 31 december
den 31 december
den 31 december
2011
2012
2011
2012
Beräknade övriga inkomster
Studiemedel (80 procent av
bidragsdelen)
Kommunalt vårdnadsbidrag
50961205
Etableringsersättning
Utlandsinkomst som inte
beskattas i Sverige eller
som beskattas enligt SINK
Skattefria stipendier
Beräknade tillgångar och skulder
Tillgångar
Skulder
Tillgångar för barn som är
folkbokförda och bor hos er
Skulder för barn som är
folkbokförda och bor hos er
FK 5096 (019 F 002) Fastställd av Försäkringskassan
Bedriver du näringsverksamhet?
(enskild firma eller handelsbolag)
Ja
Ja
Lämna uppgifter om företaget i "Bilaga - inkomst av näringsverksamhet".
Du kan hämta bilagan på www.forsakringskassan.se. eller få den hemskickad senare.
6. Konto för utbetalning
Bostadsbidraget ska betalas ut till
sökande A
Typ av konto
Bankkonto
Clearingnummer
PlusGiro
Kontonummer
sökande B
Personkonto i Nordea
Personnummer (A)
Personnummer (B)
3 (3)
7. Övriga upplysningar
Här kan du till exempel lämna uppgifter om fler barn om du inte fick plats under punkt 2.
Här kan du även lämna uppgifter om någon i bostaden har en funktionsnedsättning som
kräver en dyrare bostad.
Vi lämnar upplysningar
i en bilaga
8. Vilka bilagor skickar ni med?
Kopia av hyresspecifikation där det framgår vad som ingår i hyran (ska skickas med)
Kopia av hyreskontrakt inklusive villkorsbilaga (behöver bara skickas med första gången du ansöker för den här bostaden)
Inkomstuppgifter (skicka gärna in handlingar som styrker dina inkomstuppgifter)
9. Underskrift
Jag försäkrar på heder och samvete att uppgifterna i blanketten är riktiga och
fullständiga. När uppgifterna förändras måste jag meddela Försäkringskassan.
Jag vet att det är straffbart att lämna felaktiga uppgifter, att utelämna något eller
att inte meddela Försäkringskassan när uppgifterna jag lämnat förändras.
Skriv gärna ett telefonnummer
där vi kan nå någon av er på
dagtid
Datum
Namnteckning sökande A
Telefon, även riktnummer
Datum
Namnteckning sökande B
Telefon, även riktnummer
50961305
Uppgifterna hanteras i Försäkringskassans datasystem. Läs mer i broschyren "Försäkringskassans personregister".
10. Underskrift av barn över 18 år
Om något av barnen som bor och är folkbokfört hos er är över
18 år och går i skolan ska det barnet också underteckna ansökan.
Jag försäkrar på heder och samvete att uppgifterna i blanketten är riktiga och
fullständiga. När uppgifterna förändras måste jag meddela Försäkringskassan.
Jag vet att det är straffbart att lämna felaktiga uppgifter, att utelämna något eller
att inte meddela Försäkringskassan när uppgifterna jag lämnat förändras.
Skriv gärna ett telefonnummer
där vi kan nå någon av er på
dagtid
Datum
Namnteckning
Telefon, även riktnummer
Datum
Namnteckning
Telefon, även riktnummer
FK 5096 (019 F 002) Fastställd av Försäkringskassan
Uppgifterna hanteras i Försäkringskassans datasystem. Läs mer i broschyren "Försäkringskassans personregister".
1 (1)
Så här fyller du i blanketten Ansökan Bostadsbidrag - hyrd bostad
Den här blanketten ska användas av gifta och sambor. Om du är ensamstående och delar bostad med någon
annan använder du blankett 5099.
2. Uppgifter om era barn
I kolumnen för barn som är folkbokförda och som bor
hos er ska ni skriva upp barn som någon av er eller
båda är vårdnadshavare för.
Ni ska också ta med barn som har fyllt 18 år och som
fortfarande går i gymnasiet och får studiehjälp eller i
grundskolan och får förlängt barnbidrag.
Med barn som bor tidvis menas barn som
bor växelvis hos er men inte är folkbokförda
på er adress
bor hos er ibland.
5. Uppgift om dina beräknade inkomster
Beräknad skattepliktig årsinkomst
(inkomst av tjänst)
Den av er som står som sökande A fyller i de två
vänstra kolumnerna och den som står som sökande B
fyller i de två högra.
Fyll i den inkomst du beräknar för perioden 1 januari 31 december i år i den ena kolumnen. Om ansökan
sträcker sig över årsskiftet ska du också fylla i den
andra kolumnen som gäller nästa år.
Exempel på inkomst är: lön, pension, föräldrapenning,
sjukpenning, vårdbidrag eller arbetslöshetsersättning.
Kapitalinkomst kan till exempel vara ränta på bankmedel, utdelning på aktier, kapitalvinst vid försäljning
av aktier eller en bostad. Det kan också vara inkomst
från uthyrning av en privatbostad.
Beräknade övriga inkomster
FK 5096 (019 F 002) Fastställd av Försäkringskassan
Om du har studiemedel ska du ange 80 procent av
bidragsdelen.
SINK är särskild inkomstskatt för utlandsbosatta eller
för den som arbetar tillfälligt i Sverige.
Om du har skattefria stipendier ska du ange den del
som överstiger 3 000 kronor per månad.
Beräknade tillgångar och skulder
Om hela hushållet (även barnen) har en sammanlagd
nettoförmögenhet över 100 000 kronor fyller du i
tillgångar och skulder som du beräknar att ni har den
31 december det år eller de år som din ansökan gäller.
Tillgångar är till exempel bankmedel, värdepapper
(aktier med mera) eller fritidshus. Kontanter och bankmedel under 25 000 kronor räknas inte med.
Marknadsvärdet på aktier tas upp till 80 procent.
Den bostad som ni ansöker om bostadsbidrag för
räknas inte som en tillgång.
Om något barn som är folkbokfört och bor hos er har
tillgångar ska ni skriva upp den summan.
Skulder som ni har på den bostad som ni söker
bostadsbidrag för ska ni inte ta med här.