Försäkran Närståendepenning

Comments

Transcription

Försäkran Närståendepenning
Försäkran
1 (2)
Närståendepenning
0771-524 524
www.forsakringskassan.se
Datum
Skicka blanketten till
Försäkringskassans inläsningscentral
839 88 Östersund
Den här blanketten kan du också fylla i digitalt på forsakringskassan.se.
1. Du som ansöker
Förnamn och efternamn
Personnummer (12 siffror)
2. Den som är sjuk
Förnamn och efternamn
Personnummer (12 siffror)
3. Vilka dagar har du avstått från arbete för att vårda den som är sjuk?
Du kan begära ersättning längst till och med den dag du skriver under blanketten
FK 7461 (016 F 002) Fastställd av Försäkringskassan
74611105
Vilka dagar?
För dig som har
årsarbetstid i timmar
Hur stor del av
dagen?
Vilka dagar?
För dig som har
årsarbetstid i timmar
Hur stor del av
dagen?
Ange hur mycket du skulle
ha arbetat hela arbetsdagen
Datum
1/1
1/2
1/4
Timmar
Minuter
Ange hur mycket du skulle
ha arbetat hela arbetsdagen
Datum
Datum
Datum
Datum
Datum
Datum
Datum
Datum
Datum
Datum
Datum
Datum
Datum
Datum
Datum
Datum
Datum
Datum
Datum
Datum
Datum
4. Är du arbetslös?
Nej
Ja, delvis
Ja, helt
1/1
1/2
1/4
Timmar
Minuter
2 (2)
Personnummer
5. Uppgifter om arbete
Arbetsgivarens/Egna företagets namn
Yrke
Arbetstid
%
Telefon, även riktnummer
Arbetsgivarens/egna företagets adress
6. Inkomstuppgifter
Uppgifterna gäller från (datum)
Skriv från och med vilket datum inkomsten har ändrats. Du som är anställd fyller
sedan i 6.a. och du som är egenföretagare fyller i 6.b.
I anslutning till den här blanketten finns en information om hur du beräknar
datum inkomst och årsarbetstid.
6.a. Inkomst av anställning
Årsinkomst (kronor)
antal dagar eller timmar
Årsarbetstid (dagar eller timmar)
Dagar
Timmar
kronor
6.b. Inkomst av näringsverksamhet
Karenstid
Årsinkomst (kronor)
kronor
1 dag
7 dagar
14 dagar
30 dagar
60 dagar
90 dagar
74611205
7. För dig som arbetar och får behålla mer än 10 procent av din lön samtidigt som du får närståendepenning
Försäkringskassan behöver veta om du har ett avtal med din arbetsgivare som ger dig rätt att behålla mer än
10 procent av din lön för den tiden som du får närståendepenning. Kontakta din arbetsgivare om du är osäker.
Ja, jag får behålla mer än 10 procent av min lön när jag får närståendepenning
8. Kontouppgifter
Fyll i det konto som du vill ha alla dina utbetalningar från Försäkringskassan till. Du kan bara anmäla ett konto
som tillhör dig själv. Om du vill att dina utbetalningar ska gå till en annan persons konto ska du istället fylla i
blanketten Fullmakt - Utbetalning till en annan person (5606).
Registrerat konto:
Om kontot är fel, stryk över och skriv det rätta under.
clearingnummer
kontonummer
Bankkonto
FK 7461 (016 F 002) Fastställd av Försäkringskassan
Personkonto i Nordea där kontonumret är detsamma som ditt personnummer
9. Kommer du att begära ersättning för fler dagar efter den här perioden?
Nej
Ja. Vi skickar en ny blankett till dig.
10. Underskrift
Jag försäkrar på heder och samvete att uppgifterna i blanketten är riktiga och fullständiga.
När uppgifterna förändras måste jag meddela Försäkringskassan.
Jag vet att det är straffbart att lämna felaktiga uppgifter, att utelämna något eller att inte
meddela Försäkringskassan när uppgifterna jag lämnat förändras.
Datum
Telefon dagtid, även riktnummer
Telefon kvällstid, även riktnummer
Namnteckning
Uppgifterna hanteras i Försäkringskassans datasystem. Läs mer i broschyren "Försäkringskassans personregister".