Försäkran Förebyggande sjukpenning

Comments

Transcription

Försäkran Förebyggande sjukpenning
Spara
Skriv ut
Försäkran
1 (2)
Förebyggande sjukpenning
0771-524 524
www.forsakringskassan.se
Datum
Personnummer
Sjukpenning på normalnivå längst till och med
Skicka blanketten till
Försäkringskassans inläsningscentral
839 88 Östersund
Tänk på att du måste ha ansökt och fått beslut om förebyggande sjukpenning innan du skickar in den här
försäkran. Du fyller i den för att intyga vilka dagar du har varit på behandling.
Skicka in försäkran på webben
Den här försäkran kan du också skicka in på forsakringskassan.se. Logga in på Mina sidor.
1. Du som försäkrar
Förnamn och efternamn
Personnummer (12 siffror)
2. Från vilken period gäller din försäkran?
Du kan få ersättning längst till och med det datum du undertecknar blanketten.
72611104
Från och med
Till och med
3. Vilka dagar i perioden har du fått behandling?
Fyll i antalet timmar och minuter under den dag eller de dagar i perioden som du har fått behandling inklusive
eventuell restid till och från behandlingen. Fyll också i antalet timmar och minuter som du skulle ha arbetat
den dagen.
Dagar som jag har gått på behandling eller rehabilitering
Dag i månaden
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
16
1)
Behandlingstid
Arbetstid
2)
FK 7261 (006 F 001) Fastställd av Försäkringskassan
Dag i månaden
1)
Behandlingstid
2)
Arbetstid
1) Ange hur många timmar du var borta på behandling denna dag.
2) Ange hur många timmar du skulle ha arbetat den dagen.
Om du har fått behandling eller rehabilitering delvis en dag skriver du antalet timmar och minuter i hundradelar.
Så här gör du för att omvandla minuter till hundradelar.
5 min = 0,08 - 10 min = 0,17 - 15 min = 0,25 - 20 min = 0,33 - 25 min = 0,42 - 30 min = 0,5 35 min = 0,58 40 min = 0,66 - 45 min = 0,75 - 50 min = 0,83 - 55 min = 0,92
Spara
Skriv ut
2 (2)
Personnummer
4. Inkomstuppgifter
Uppgifterna gäller från (datum)
I den bifogade informationen kan du läsa hur inkomsten och årsarbetstiden
räknas fram. Fyll i 4.a. om du är anställd eller har aktiebolag. Fyll i 4.b. om
du är egen företagare.
datum
Vi har fyllt i de uppgifter vi har om dig. Om något är fel, stryk över och skriv det
rätta.
4.a. Inkomst av anställning
Årsinkomst (kronor)
Årsarbetstid (dagar eller timmar)
antal dagar eller timmar
Dagar
Timmar
kronor
4.b. Inkomst av näringsverksamhet
Karenstid
Årsinkomst (kronor)
kronor
1 dag
7 dagar
14 dagar
30 dagar
60 dagar
90 dagar
5. För dig som arbetar och får behålla mer än 10 procent av din lön samtidigt som du får förebyggande
sjukpenning
Försäkringskassan behöver veta om du har ett avtal med din arbetsgivare som ger dig rätt att behålla mer än
10 procent av din lön för den tid som du deltar i din behandling. Kontakta din arbetsgivare om du är osäker.
Ja, jag får behålla mer än 10 procent av min lön när jag får förebyggande sjukpenning
6. Är du arbetslös?
Nej
72611204
Ja
Jag går miste om ersättning från a-kassan under behandlingsperioden
7. Kontouppgifter
Fyll i det konto som du vill ha alla dina utbetalningar från Försäkringskassan till. Du kan bara anmäla ett konto
som tillhör dig själv. Om du vill att dina utbetalningar ska gå till en annan persons konto ska du istället fylla i
blanketten Fullmakt - Utbetalning till en annan person (5606).
Registrerat konto:
Om kontot är fel, stryk över och skriv det rätta under.
Clearingnummer
Bankkonto
Kontonummer
Personkonto i Nordea där kontonumret är detsamma som ditt personnummer
PlusGironummer
PlusGirokonto
FK 7261 (006 F 001) Fastställd av Försäkringskassan
8. Övriga upplysningar (frivilligt)
Jag lämnar upplysningar
i en bilaga
9. Kommer du att begära ersättning för fler dagar efter den här perioden?
Ja
Nej
10. Underskrift
Jag försäkrar på heder och samvete att uppgifterna i blanketten är riktiga och fullständiga. När uppgifterna förändras måste
jag meddela Försäkringskassan.
Jag vet att det är straffbart att lämna felaktiga uppgifter, att utelämna något eller att inte meddela Försäkringskassan när
uppgifterna jag lämnat förändras.
Datum
Namnteckning
Telefon, även riktnummer
Uppgifterna hanteras i Försäkringskassans datasystem. Läs mer i broschyren "Försäkringskassans personregister".

Similar documents