Utredning om bosättning

Spara
Skriv ut
1 (2)
Utredning om bosättning
Sjuk- och aktivitetsersättning
0771-524 524
www.forsakringskassan.se
Personnummer
Skicka blanketten till
Försäkringskassans inläsningscentral
839 88 Östersund
1. Namn och adress
Förnamn och efternamn
Personnummer (12 siffror)
Utdelningsadress
Postnummer och ort
2. Bosättning i Sverige
Jag har bott (varit folkbokförd) i Sverige hela tiden
Ja
36221103
Från och med
Nej. Fyll i vilka perioder du har bott i Sverige med år, månad och dag.
Till och med
Från och med
Till och med
Från och med
Till och med
3. Bosättning i Sverige före 16-års ålder
Besvaras endast om sökanden blivit sjuk eller handikappad före ingången av det år han/hon fyllde 18 år
Från och med år, månad, dag
Till och med år, månad, dag
Från och med år, månad, dag
Till och med år, månad, dag
Från och med år, månad, dag
Till och med år, månad, dag
4. Bosättning i annat land än Sverige
Jag har varit bosatt i annat land följande tider
FK 3622 (010 F 001) Fastställd av Försäkringkassan
Land
5. Förvärvsarbete i annat land än Sverige
land
Nej
Ja, i
Nej
Ja, från
Får du eller har du sökt pension
från något annat land?
Nej
Ja, från
Får du livränta eller pension på grund av
yrkesskada från något annat land?
Nej
Ja, från
Har du arbetat i något annat land?
land
Får du sjukpenning från något annat land?
Fyll i namn och adress på myndigheten som betalar.
land
årsbelopp
land
årsbelopp
Spara
Skriv ut
Personnummer
2 (2)
6. Kontouppgifter
Fyll i det konto som du vill ha alla dina utbetalningar från Försäkringskassan till. Du kan bara anmäla ett konto
som tillhör dig själv. Om du vill att dina utbetalningar ska gå till en annan persons konto ska du istället fylla i
blanketten Fullmakt - Utbetalning till en annan person (5606).
Registrerat konto:
Om kontot är fel, stryk över och skriv det rätta under.
Clearingnummer
Kontonummer
Bankkonto
Personkonto i Nordea där kontonumret är detsamma som ditt personnummer
PlusGironummer
PlusGirokonto
7. Skatteuppgifter
Kommer du att ha annan inkomst än eventuell sjukersättning?
Nej
Ja, fyll i nedan
kronor per månad
utbetalarens namn och adress
kronor per månad
utbetalarens namn och adress
Arbetsinkomst
Tjänstepension
Om din sjukersättning är högre än din lön eller tjänstepension
drar Försäkringskassan skatt enligt skattetabellen. Den som
betalar lön eller tjänstepension drar då 30 procent i skatt.
Det är alltså den som betalar det högsta beloppet som ska dra
skatt enligt skattetabellen och övriga utbetalare drar 30 procent
i skatt. Försäkringskassan skickar ett meddelande om
skatteavdraget till den som betalar lön eller tjänstepension.
Om din lön eller tjänstepension är högre än sjukersättningen
är det i stället den som betalar lön eller tjänstepension som
ska dra skatt enligt skattetabellen. Försäkringskassan drar då
30 procent i skatt på sjukersättningen.
36221103
8. Övriga upplysningar
Jag lämnar upplysningar
i en bilaga
9. Underskrift
Jag försäkrar på heder och samvete att uppgifterna i blanketten är riktiga och fullständiga.
När uppgifterna förändras måste jag meddela Försäkringskassan.
Jag vet att det är straffbart att lämna felaktiga uppgifter, att utelämna något eller att inte
meddela Försäkringskassan när uppgifterna jag lämnat förändras.
FK 3622 (010 F 001) Fastställd av Försäkringkassan
Datum
Telefon dagtid, även riktnummer
Telefon kvällstid, även riktnummer
Namnteckning
Uppgifterna hanteras i Försäkringskassans datasystem. Läs mer i broschyren "Försäkringskassans personregister".