Ansökan Bostadsbidrag Ändrade uppgifter

Comments

Transcription

Ansökan Bostadsbidrag Ändrade uppgifter
Spara
Skriv ut
1 (2)
Ansökan
Personnummer (A)
Bostadsbidrag
Ändrade uppgifter
0771-524 524
www.forsakringskassan.se
Personnummer (B)
Skicka blanketten till
Försäkringskassans inläsningscentral
839 88 Östersund
Har du fått högre inkomst? Ring till vårt kundcenter på 0771-524 524 - du behöver inte fylla i någon blankett.
Har du flyttat? Om du fortfarande behöver bostadsbidrag så måste du göra en ny ansökan.
Använd blankett 5096 för hyrd bostad, bostadsrätt eller egen fastighet.
1. Namn och personnummer
Sökande A, förnamn och efternamn
Personnummer (12 siffror)
Sökande B, förnamn och efternamn
Personnummer (12 siffror)
50981106
2. Vilka uppgifter har ändrats?
Bostadskostnaden. Fyll i 2.a.
Inkomsterna. Fyll i 2.c.
Uppgifter om barn. Fyll i 2.b.
Ändrad betalningsmottagare. Fyll i 2.d.
2.a. Ändrad bostadskostnad
Hyran eller avgiften. OBS! Du måste bifoga en kopia av hyres- eller avgiftsspecifikationen
Från och med
Till och med
Från och med
Till och med
Hyres- eller avgiftsfria månader
Hyres- eller avgiftsrabatt
2.b. Ändrade uppgifter om barn
FK5098 (024 F 001) Fastställd av Försäkringskassan
Barns personnummer (12 siffror)
Skriv vilka ändringar som skett (till exempel att barnet har flyttat till eller från dig)
Spara
Skriv ut
Personnummer (A)
2 (2)
Personnummer (B)
2.c. Ändrade inkomster
Hela kalenderårets (1 januari - 31 december) inkomster ska anges nedan. Du ska alltid beräkna inkomsterna
före avdrag för skatt. Beräkningen av bidraget för en viss månad är inte kopplad till inkomsten under den
månaden utan till en tolftedel av den sammanlagda inkomsten för hela året.
Om du har andra ändringar av inkomsten, till exempel tillgångar och skulder eller inkomst av kapital, måste du
fylla i en ny ansökningsblankett. Använd 5096 för hyrd bostad, bostadsrätt eller egen fastighet.
ange land
Jag/vi har arbetsinkomst eller pension från Schweiz eller från ett annat land inom EU/EES
Jag/vi får försörjningsstöd från kommunen
Sökande A
2015
Sökande B
2016
2015
2016
1 januari - 31 december 1 januari - 31 december 1 januari - 31 december 1 januari - 31 december
Inkomst per år före skatt
Bidragsdelen av ditt studiemedel
(hela beloppet)
2.d. Ändring av betalningsmottagare
Bostadsbidraget ska betalas ut till
sökande A
Clearingnummer
sökande B
Kontonummer
Bankkonto
Personkonto i Nordea där kontonumret är detsamma som ditt personnummer
PlusGironummer
50981206
PlusGirokonto
3. Underskrift
Jag försäkrar på heder och samvete att uppgifterna i blanketten är riktiga och fullständiga. När uppgifterna förändras måste
jag meddela Försäkringskassan.
Jag vet att det är straffbart att lämna felaktiga uppgifter, att utelämna något eller att inte meddela Försäkringskassan när
uppgifterna jag lämnat förändras.
Datum
Namnteckning sökande A
Telefon, även riktnummer
Datum
Namnteckning sökande B
Telefon, även riktnummer
FK5098 (024 F 001) Fastställd av Försäkringskassan
Uppgifterna hanteras i Försäkringskassans datasystem. Läs mer i broschyren "Försäkringskassans personregister".

Similar documents