Återtagande av fullmakt/samtycke - Byggnads A

Transcription

Återtagande av fullmakt/samtycke - Byggnads A
160 000
Medlemmens personnummer
Personnummer
Återtagande av fullmakt/samtycke
Jag återkallar tidigare fullmakt gällande:
Ombud/God man
Förnamn
Efternamn
Adress
Postnummer och ort
Telefon
E-post
Fullmaktsgivare/Huvudman (medlem)
Förnamn
Efternamn
Telefon
E-post
Personnummer
Ort och datum
Underskrift
V 2.0 2015-01
Skicka denna blankett till:
Byggnads a-kassa
FE 36
930 88 Arjeplog
Byggnads a-kassa, FE36, 930 88 Arjeplog. Telefon 010-601 18 00. Webbplats: www.byggnadsakassa.se