Bilaga till ansökan om bostadsbidrag

Transcription

Bilaga till ansökan om bostadsbidrag
Spara
Skriv ut
1 (2)
Bilaga till
Ansökan om bostadsbidrag
Personnummer (A)
Uppgifter om barn
0771-524 524
www.forsakringskassan.se
Personnummer (B)
Skicka blanketten till
Försäkringskassans inläsningscentral
839 88 Östersund
I den här blanketten kan du lämna uppgifter om barn som du inte får plats att lämna i din ansökan om
bostadsbidrag.
1. Du eller ni som ansöker
Sökande A, förnamn och efternamn
Personnummer (12 siffror)
Sökande B, förnamn och efternamn (make eller sambo till sökande A)
Personnummer (12 siffror)
Bostadsadress
Postnummer och ort
2. Fyll i här om du har barn som bor hos dig
Bostadsbidraget beräknas på hur många barn du har. Fyll i barnets personnummer. Om barnet är över 17 år
så ska du fylla i till och med vilken månad barnet går i skolan.
52961102
Barnets personnummer
Barnet är folkbokfört
och bor hos mig
Barnet har inkomst av kapital, till exempel
ränta på bankmedel, utdelning eller kapitalvinst
2016
2017
kr
kr
antal dagar per år
Barnet bor hos mig ibland
år och månad
Barnet är över 17 år, skriv när barnet går ut grundskolan eller gymnasiet
kontaktperson hos familjerätten (namn och telefon)
Barnet är familjehemplacerat
Den andra föräldern bor i, arbetar i eller får pension från ett annat EU/EES-land eller Schweiz
FK 5296 (003 F 001) Fastställd av Försäkringskassan
Barnets personnummer
Barnet är folkbokfört
och bor hos mig
Barnet har inkomst av kapital, till exempel
ränta på bankmedel, utdelning eller kapitalvinst
2016
2017
kr
antal dagar per år
Barnet bor hos mig ibland
år och månad
Barnet är över 17 år, skriv när barnet går ut grundskolan eller gymnasiet
kontaktperson hos familjerätten (namn och telefon)
Barnet är familjehemplacerat
Den andra föräldern bor i, arbetar i eller får pension från ett annat EU/EES-land eller Schweiz
kr
Spara
Skriv ut
Personnummer (B)
2 (2)
Personnummer (A)
Barnets personnummer
Barnet är folkbokfört
och bor hos mig
Barnet har inkomst av kapital, till exempel
ränta på bankmedel, utdelning eller kapitalvinst
2016
2017
kr
kr
antal dagar per år
Barnet bor hos mig ibland
år och månad
Barnet är över 17 år, skriv när barnet går ut grundskolan eller gymnasiet
kontaktperson hos familjerätten (namn och telefon)
Barnet är familjehemplacerat
Den andra föräldern bor i, arbetar i eller får pension från ett annat EU/EES-land eller Schweiz
Barnets personnummer
Barnet är folkbokfört
och bor hos mig
Barnet har inkomst av kapital, till exempel
ränta på bankmedel, utdelning eller kapitalvinst
2016
2017
kr
antal dagar per år
Barnet bor hos mig ibland
år och månad
Barnet är över 17 år, skriv när barnet går ut grundskolan eller gymnasiet
kontaktperson hos familjerätten (namn och telefon)
Barnet är familjehemplacerat
Den andra föräldern bor i, arbetar i eller får pension från ett annat EU/EES-land eller Schweiz
3. Underskrift
Jag försäkrar på heder och samvete att uppgifterna i blanketten är riktiga och fullständiga. När uppgifterna förändras måste
jag meddela Försäkringskassan.
52961202
Jag vet att det är straffbart att lämna felaktiga uppgifter, att utelämna något eller att inte meddela Försäkringskassan när
uppgifterna jag lämnat förändras.
Datum
Namnteckning sökande A
Telefon, även riktnummer
Datum
Namnteckning sökande B
Telefon, även riktnummer
Uppgifterna hanteras i Försäkringskassans datasystem. Läs mer i broschyren "Försäkringskassans personregister".
Om något av barnen som bor och är folkbokfört hos er har fyllt 18 år och går i skolan ska det barnet också
underteckna ansökan.
4. Underskrift av barn över 18 år
FK 5296 (003 F 001) Fastställd av Försäkringskassan
Jag försäkrar på heder och samvete att uppgifterna som rör mig i blanketten är riktiga och fullständiga. När uppgifterna
förändras måste jag meddela Försäkringskassan.
Jag vet att det är straffbart att lämna felaktiga uppgifter, att utelämna något eller att inte meddela Försäkringskassan när
uppgifterna jag lämnat förändras.
Datum
Namnteckning
Datum
Namnteckning
Uppgifterna hanteras i Försäkringskassans datasystem. Läs mer i broschyren "Försäkringskassans personregister".
kr

Similar documents