Blankett dödsboanmälan
Transcription
Blankett dödsboanmälan
Underlag för Sid 1(2) DÖDSBOANMÄLAN Personuppgifter Avliden person Personnummer Adress Dödsdag Dödsbodelägare Efterlevande make/maka eller sammanboende Släktskap Adress Personnummer Efterlevande barn Namn Personnummer Adress Namn Personnummer Adress Namn Personnummer Adress Namn Personnummer Adress Efterlevande förälder Namn Personnummer Adress Namn Personnummer Adress Om efterlevande saknas enligt ovan ange efterlevande syskon, barn till avlidet syskon eller barn till avlidet barn Namn Släktskap Adress Personnummer Karlsborgs kommun, Storgatan 16, 546 82 Karlsborg • 0505-170 00 www.karlsborg.se • [email protected] Sid 2(2) Dödsboets ekonomiska ställning tillgångar och skulder på dödsdagen Även inkomster som inkommer efter dödsdagen t ex lön, pension, försäkring, skatteåterbäring skall anges och styrkas. Se bilaga, vilka uppgifter som behövs för att starta utredningen Pension/lön/kontanter/bostadsbidrag Uppskattat värde av inventarier och bohag Andra tillgångar (t ex båt, bil etc) Banktillgångar (kontoutdrag krävs) Kommande skatteåterbäring Aktier/fonder Bostadshyra Försäkringar Begravningsförsäkring Uppgifter i dödsboet Finns testamente Ja Nej Finns fast egendom Ja Nej Finns insatslägenhet Ja Nej Om ja, ange bostadsrättsföreningen……………... Utgifter i dödsboet Begravningskostnader Kostnad för sten Övriga skulder/kostnader i samband med avveckling av dödsboet Summa utgifter Försäkran och underskrift Som anhörig, dödsbodelägare intygar jag härmed på heder och samvete att de av mig kända tillgångar hos den avlidne inte täcker annat än begravningskostnader och andra utgifter i samband med dödsfallet. Vidare intygas att bland dessa tillgångar inte ingår fast egendom eller tomträtt. Inga övriga uppgifter är avsiktligt utelämnade. Socialförvaltningen skall ha möjlighet till hembesök om så behövs. Ort och datum Underskrift Namnförtydligande Adress Telefon/mobil Blankett samt bilagor skickas till: Socialtjänsten Karlsborgs kommun, dödsboanmälan 546 82 Karlsborg Personuppgifter som lämnas i denna blankett betraktas som ett samtycke till personuppgiftsbehandling enligt personuppgiftslagen (PUL) Karlsborgs kommun, Storgatan 16, 546 82 Karlsborg • 0505-170 00 www.karlsborg.se • [email protected]