Extrauterin graviditet, ob-gyn NLL

Extrauterin graviditet, obgyn NLL
Berörda enheter
Samtliga enheter inom Kvinnosjukvården Norrbotten.
Syfte
Enhetlig handläggning av misstänkt och fastställd extrauterin graviditet.
Definition
Med extrauterin graviditet menas graviditet som implanterats på annan plats
än i uteruskaviteten. Den kan sitta i tuba, i/på ovarium eller i buken.
Graviditet i uterinahörnet samt cervixgraviditet är sällsynta specialfall med
stor blödningsrisk och måste behandlas individuellt.
Diagnos
För diagnostik används S-hCG, ultraljud och diagnostisk (samtidigt
terapeutisk) laparoskopi.
Humant koriongonadotropin, hCG, är ett hormon som syntetiseras av
trofoblastcellerna i placenta och insöndras i stora mängder under
graviditeten. Produktionen börjar mycket tidigt under graviditeten och
hormonet kan upptäckas i plasma och urin redan nio dagar efter
konceptionen. Maximum nås i cirka nionde graviditetsveckan med successiv
minskning till en relativt konstant nivå under andra halvan av graviditeten.
Vid extrauterin graviditet ses ofta lägre värden och långsammare stegring än
förväntat:

Ej påvisbar intrauterin graviditet trots stigande S-hCG och
upprepade ultraljudskontroller, och/eller

Vätska/koagler i buken, smärta (ofta ensidig) i nedre delen av buken
– särskilt om allmänpåverkad patient med tecken på cirkulatorisk
chock skall alltid inge misstanke om extrauterin graviditet.

Vaginal blödning förekommer ofta men inte alltid.

Ibland ses en s k pseudohinnsäck i uterus. Denna är oftast oval till
formen och överstiger sällan några mm i storlek. Ett sådant fynd
som inte tillväxer vid kontroll trots stigande S-hCG innebär
misstanke om extrauterin graviditet.
Huvudprocess
Graviditetskomplikationer
Dokumenttyp
Vårdrutin
Ansvarig
Processledare
Sida
Anna Pohjanen
Anna Pohjanen
1 av 3
Dokument-Id
Godkänt datum
Version
VARD-5-3933
2015-01-09
1.0
Vid missfall där intrauterin graviditet aldrig bekräftats med ultraljud måste
S-hCG följas för att utesluta extrauterin graviditet.
För referensvärden för S-hCG, se Labhandboken:
http://insidan.nll.se/Diagnostik/Laboratoriemedicin-Sunderbyn/LabhandbokSunderby-sjukhus/--Provtagningsanvisningar/Lab-dokument/--KLINISKKEMI/Humant-koriongonadotropin-S--S-hCG/
Behandling
1. Vid säker diagnos eller stark misstanke och cirkulatoriskt stabil
patient som inte uppfyller kriterierna eller av annat skäl inte är
aktuell för Methotrexate-behandling: diagnostisk laparoskopi med
avlägsnande av den sjuka tuban (salpingectomi).
2. Vid säker diagnos eller stark misstanke och patient där man vill
undvika operation och som uppfyller kriterierna för Methotrexatebehandling: se särskilt avsnitt nedan.
3. Vid säker diagnos eller stark misstanke och patient som är
cirkulatoriskt stabil men mycket smärtpåverkad: laparoskopisk
operation snarast.
4. Vid cirkulatorisk påverkan och misstanke om stora mängder blod i
buken: diagnostisk laparotomi snarast.
Methotrexate-behandling
I de fall man vill undvika operation kan Methotrexate i dosen 50 mg/kvm
intramuskulärt användas vid behandling av extrauterin graviditet under
förutsättning att:

Patienten är cirkulatoriskt stabil

Inga kontraindikationer mot Methotrexate föreligger (njur- eller
leversjukdom, onormalt leverstatus eller blodstatus)

S-hCG ligger mellan 1500 IE och 20000 IE och är stigande (vid
sjunkande värde hellre expektans)

Upprepade vaginala ultraljud uteslutit intrauterin graviditet
Behandlingsschema:
Dag 0:
Första besöket. Informera om Methotrexate kontra
laparoskopi.
Ta blodstatus, S-hCG, leverstatus, S-Kreatinin,
blodgruppering.
Dag 1:
S-hCG, om stigande ges Methotrexate 50 mg/kvm i.m.
Dag 2: S-hCG
Huvudprocess
Graviditetskomplikationer
Dokumenttyp
Vårdrutin
Ansvarig
Processledare
Sida
Anna Pohjanen
Anna Pohjanen
2 av 3
Dokument-Id
Godkänt datum
Version
VARD-5-3933
2015-01-09
1.0
Dag 4: S-hCG
Dag 7: S-hCG
S-hCG förväntas stiga dag 1 – dag 4, därefter sjunka med minst 15% mellan
dag 4 och dag 7.
De första två dagarna efter injektionen kan lindrigt illamående förekomma.
Buksmärtor är vanliga på dag 3-5 men om patienten är cirkulatoriskt stabil
behövs ingen gyn-undersökning, vänta ut smärtan med hjälp av
smärtstillande.
Om S-hCG inte sjunkit tillräckligt (15%) på dag 7 kan ny dos av
Methotrexate övervägas.
(Ref: VGR rutin Extrauterin Graviditet – behandling med Methotrexate)
Uppföljning
Sjukskrivning är som regel inte nödvändigt efter laparoskopisk operation,
individuell bedömning beroende på ev blodförlust mm.
Vid laparotomi 2-4 veckors sjukskrivning beroende på snittets storlek,
blodförlust mm. Individuell bedömning.
Vid operativ behandling och konklusivt PAD: inget återbesök/uppföljning
nödvändigt.
Om inkonklusivt PAD: följ patienten med S-hCG, eventuellt ultraljud.
Vid Methotrexatebehandling: uppföljande gravtest hos mottagningssköterska
3-4 veckor efter behandlingen.
Vid nästkommande graviditet kan patienten erbjudas vaginalt ultraljud i
graviditetsvecka 7 för att säkerställa intrauterint läge.
Huvudprocess
Graviditetskomplikationer
Dokumenttyp
Vårdrutin
Ansvarig
Processledare
Sida
Anna Pohjanen
Anna Pohjanen
3 av 3
Dokument-Id
Godkänt datum
Version
VARD-5-3933
2015-01-09
1.0