NEURORADIOLOGI
Transcription
NEURORADIOLOGI
UNDERVISNINGENS MÅL UNDERVISNINGENS MÅL 1 Lära 1. Lära känna neuroradiologiska bilddiagnostiska känna neuroradiologiska bilddiagnostiska metoders tillförlitlighet och valprinciper. NEURORADIOLOGI L3k 2012 ‐ L4k 2013 2. Lära känna de bilddiagnostiska möjligheterna vid sjukdomar i centrala nervsystemet ‐– med tonvikt på sjukdomar i centrala nervsystemet ‐– med tonvikt på vaskulära sjukdomar. 3. Repetera hjärnans kliniska anatomi och fysiologi med tanke på bilddiagnostik tanke på bilddiagnostik. 4 Känna till åtgärdsradiologiska möjligheter. 4. Kä till åt ä d di l i k öjli h t 1 2 UNDERVISNINGENS INNEHÅLL UNDERVISNINGENS INNEHÅLL UNDERVISNINGENS INNEHÅLL UNDERVISNINGENS INNEHÅLL Akut bilddiagnostik – cerebral ischemi och hjärntrauma cerebral ischemi och hjärntrauma – icke‐traumatiska blödningar – akut stegring av intrakraniella trycket: cerebrospinalvätskans cirkulationsrubbningar cerebrospinalvätskans cirkulationsrubbningar, hydrocephalus – herniering av hjärnan Elektiv bilddiagnostik: – tumörer och inflammationer i hjärnan och tumörer och inflammationer i hjärnan och hjärnhinnorna – sjukdomar i hjärnans vita substans (MS) j kd i hjä i b (MS) – normalt åldrande i hjärnan vs degeneration j g – epilepsi – ryggmärgens sjukdomar 3 4 NEURORADIOLOGISKA BILDMODALITETER NEURORADIOLOGISKA BILDMODALITETER ULTRALJUDSUNDERSÖKNING + • • • • Nativbilder ‐Nativbild av skallen – tillväxtstörning i skallen hos barn (alltid spec sjukvård) hos barn (alltid spec. sjukvård) Ultraljudsbilder, Doppler‐UL – Hjärna och cerebral blodcirkulation hos under g ettåringar – Förträngningar i halsartärerna 5 förstahandsundersökning hos små spädbarn ofarlig, icke påfrestande, snabb kan upprepas alltid vid behov kan upprepas alltid vid behov Doppler ger även en uppfattning om hemodynamiken 6 ULTRALJUDSBILDER – lämpar sig hos under ettåringar – i vuxenneurologin i stroke i vuxenneurologin i stroke‐enhet enhet normalt UL av hjärnan – skuggade områden; – konvexitet och bakre skallgropen konvexitet och bakre skallgropen 7 8 Doppler av halsartär UL fynd UL‐fynd i spädbarnshjärna: blödningar – bedömning av graden av förträngning 9 DATORTOMOGRAFI + NEURORADIOLOGISKA BILDMODALITETER – ultraljud j – datortomografi CT – magnetbilder – åtgärdsangiografi åtgärdsangiografi 10 – akut neurologi och trauma, god tillgänglighet akut neurologi och trauma god tillgänglighet – snabb, lämpar sig också för dåliga patienter – visar tillförlitligt blödningar och expansiva tumörer samt livshotande förskjutningar i tumörer samt livshotande förskjutningar i hjärnstrukturer – förstahandsundersökning vid färsk cerebral ischemi – är inte optimal i lilla hjärnan och temporalloberna (artefakt) temporalloberna (artefakt) 70–160 € 300–400 € 500–1000 € 1000–5000 1000 5000 € € 11 12 DATORTOMOGRAFI – jjodkontrast intravenöst om tumör eller inflammation misstänks eller om man vill ha bild av blodkärlen CT‐ANGIOGRAFI: snabb bildundersökning med tunna snitt när kontrastmedlet är i artärerna snitt när kontrastmedlet är i artärerna – hjärnaneurysm, förträngning och obstruktion i carotis PERFUSIONSBILDER: visar tillståndet i kapillärcirkulationen vid tidig diagnostik av kapillärcirkulationen vid tidig diagnostik av hjärninfarkt – strålbelastning ålb l – 13 14 Mean Transit Time Cerebral Blood Flow Cerebral Blood Volume PERFUSIONS ‐CT – perfusionen nedsatt till vä medialt men blodvolymen förändrad – i f k k k k fö hi d infarkt kan kanske förhindras med trombolytisk d b l i k behandling b h dli CT‐ANGIOGRAFI – aneurysm 15 MAGNEETTIKUVAUS MAGNEETTIKUVAUS 16 BILDPROJEKTIONER +++ + + + – utmärkt vävnadskontrast utmärkt vävnadskontrast – bildprojektioner fritt valbara – trygg – ingen joniserande strålning – inga kända biologiska skador – tillämpningar: – magnetangiografi MRA – diffusionsbilder DWI (vävnadsvätskans rörelse) diff i bild DWI ( ä d ät k ö l ) – perfusionsbilder PWI – spektroskopi MRS (metabolism) Sagittal Axial Koronal 17 18 DE VIKTIGASTE SEKVENSERNA MAGNETBILDER – www mrisafety com www.mrisafety.com Kontraindikationer – hjärtpacemaker – protes i innerörat protes i innerörat – vissa operationsclips – ledningar i patienten Längre tid att ta bilder än vid CT g Problematiskt att följa med patientens tillstånd under undersökningen undersökningen Inte alltid tillgänglig Behov av sedation hos barn Behov av sedation hos barn T2 T1 FLAIR 19 20 ANGIOGRAFI sällan diagnostisk metod – ersatts av CT‐ och MR‐angiografi oftare terapeutisk metod oftare terapeutisk metod – utvidgning av och stentanläggning i artärförträngningar f – stängning av aneurysm g g y – tilltäppning av tumörkärl och blodkärlsmissbildningar – strålbelastning, komplikationer – förträngande plack i carotis internas bas vid digitalsubtraktionsangiografi (DSA) ( ) 21 CEREBRAL ISCHEMI CEREBRAL ISCHEMI 22 CEREBRAL ISCHEMI CEREBRAL ISCHEMI – akut cerebral ischemi är en nödsituation – ju snabbare behandling desto bättre prognos: ju snabbare behandling desto bättre prognos: ”time lost is brain lost” – tidsfönstret 4,5 timar id fö 45 i – CT: blödning vs ischemi trombolysbehandlingens g y g kontraindikationer bedöms efter CT – MR: vertebrobasilar ischemi MR t b b il i h i 23 – färsk ischemi urskiljs inte färsk ischemi urskiljs inte – infarkt börjar synas tidigast om två timmar, klarare efter 4–6 timmar – basala gangliernas konturer och täthetsskillnaden basala gangliernas konturer och täthetsskillnaden mellan vit och grå substans suddas ut – svag uppklarning – ödem och tillplattning av sulcus i hjärnan (tidig ödem och tillplattning av sulcus i hjärnan (tidig masseffekt) – fynden följer hjärnans blodcirkulationsområden f d följ hjä bl d i k l ti åd 24 CEREBRAL ISCHEMI CEREBRAL ISCHEMI – ”dense dense media sign media sign” = a. cerebri media syns som = a cerebri media syns som en tät sträng – jämför med andra sidan! – infarkt kan börja blöda vid 1 infarkt kan börja blöda vid 1–2 2 dygn dygn – efter några dagar kan uppklarningen urskiljas bä bättre och ödemet är maximalt h öd ä i l – stor infarkt kan leda till herniering av hjärnan g j 80 år, funnen hemma liggande 25 26 5 28 4b 73 år, hemi dx 27 4a HERNIERINGAR – begränsat utrymme inne i skallen – hjärnvävnaden sväller av trauma eller ischemi hjärnvävnaden sväller av trauma eller ischemi – intrakraniellt tryck stiger – likvorcirkulationen hindras och blodflödet nedsätts – herniering under falx, tentoriumherniering 29 30 CT: blod är vitt TRAUMATISKA vs SPONTANA TRAUMATISKA vs SPONTANA BLÖDNINGAR ödem och vätska hypodensiskt dvs mörkt ödem och vätska hypodensiskt, dvs. mörkt – färskt blod är vitt på CT fä k bl d ä i å C – äldre blod får samma täthet som likvor (kronisk SDB) – trauma – antikoagulans (Marevan) – spontana blödningar, bl.a. vid högt blodtryck, i spontana blödningar bl a vid högt blodtryck i hjärnvävnad och från aneurysm till subaraknoidalrummet – tumörblödningar • SDH • SDH, kronisk SDH k i k • EDH • Kontusions hematom • DAI 31 Subduralt hematom och herniering under falx • SAB 32 Epiduralt hematom, hjärnherniering 33 34 Traumatiskt ICH Kroniskt bilateralt subduralt hematom Kroniskt bilateralt subduralt hematom 35 36 ICKE TRAUMATISKA BLÖDNINGAR ICKE‐TRAUMATISKA BLÖDNINGAR plötslig hård huvudvärk i bakhuvudet och nacken – nackstelhet illamående illamående – s.k. spontan blödning – ruptur av aneurysm i subaraknoidalrummet ruptur av aneurysm i subaraknoidalrummet SAB – hypertensiv ICH i basala ganglieregionen h i ICH i b l li i – blödning ur blodkärlsmalformation g 37 38 32a Akut sprängande hård huvudvärk, nackstelhet Subaraknoidal blödning + intracerebral blödning 39 40 32b HJÄRNVENSTROMBOS MK: laskimotrombi varjoaineen keskellä MK: virtaus puuttuu V ö i Venös sinus vid trombos, MR id t b MR Spontana hypertensiva intracerebrala blödningar 41 Kontroll – sinus fylls med konstrast och 42 flödet fritt, MR STÖRNING I LIKVORCIRKULATIONEN STÖRNING I LIKVORCIRKULATIONEN plötslig hård huvudvärk i bakhuvudet och nacken – nackstelhet illamående illamående – när likvorcirkulationen när likvorcirkulationen hämmas utvidgas hjärnkamrarna hämmas utvidgas hjärnkamrarna = hydrocephalus 1) OBSTRUKTIV – obstruktion i f. Monroe eller akvedukt 1) OBSTRUKTIV b t kti i f M ll k d kt 2) KOMMUNICERANDE – resorptionen av likvor blockerad, st. p. SAB eller meningit 3) HYDROCEPHALUS MED NORMALT TRYCK – åldring, fluktuerande hjärntryck 43 Hydrocephalus och ”slit”‐ventriklar efter anläggning av shunt 44 HJÄRNTUMÖRER HJÄRNTUMÖRER – meningeom ur hjärnhinnor – gliom ur hjärnans bindväv gliom ur hjärnans bindväv – hypofystumörer – tumörer i bakre skallgropen hos barn – metastaser – MR bättre än CT 45 nativ 46 T2 kontrast fMRI Gd a Kvinna 35 år får krampanfall vid gårdsarbete. Inga neurologiska p g g g bortfallssymtom. CT av hjärnan nativt och med kontrast. 47 b MR: Astrocytom gradus 2 48 32a nativ kontrast Kvinna 59 år, två månader huvudvärk i bakhuvudet, yrsel, , ,y , illamående. PAD: glioblastoma multiforme 49 a Man 55 år fick hemisymtom till vä, mungipan hänger, talet Man 55 år, fick hemisymtom till vä mungipan hänger talet grötigt. Kandidat för trombolys. Gd Nat T1 T2 50 FLAIR Multifokalt glioblastom vs vs metastaser Gd b Gd 51 52 Man 73 år, COPD. Intermittent hälta, stultande osäker gång, darrning. CT: Är det NPH? Inga Inga likvorcirkulationsstör‐ ningar utan tumörmisstanke! T1 ++ T1 Gadoliniumkontrast T1+Gd Ependymom a 53 54 Kontrast, ”dural Kontrast dural svans” – g meningeom Man 55 år, högt blodtryck. S i Svimmat, anhörig t hö i hittat på golvet. 55 b Kortikal dysplasi 56 INFLAMMATORISKA SJUKDOMAR OCH MS Hippocampusskleros – bakterier och virus kan spridas hematogent till j j hjärnan och hjärnhinnorna – meningit, encefalit – autoimmuna sjukdomar – j MS, destruktion av , myelinet kring axoner – demyeliniserande sjukdom, demy‐placker d li i d j kd d l k – i kirurgisk vård 57 Kvinna 45 år. På morgonen rotationsyrsel, kraften svag i hö arm, hö öga a verkade röra sig sämre, inga dubbelbilder 59 58 b 60 NORMALT ÅLDRANDE NORMALT ÅLDRANDE med åldern sker strukturella förändringar i hjärnan d åld k k ll f d h – förändringar i vita substansen > 50 år ö ä d ga ta substa se 50 å – likvorrummen utvidgas > 60 år – kortikal grå substans förtunnas – järn ackumuleras i basala ganglierna järn ackumuleras i basala ganglierna 40 år 90 år 61 62 ÅLDRANDE OCH DEGENERATION ÅLDRANDE OCH DEGENERATION 29 år 80 år • demens: vaskulär eller Alzheimer • tidig bilddiagnostik viktig då det bakom d b ldd k k då d b k minnesstörningar kan finnas annan sjukdom som kan behandlas kirurgiskt (tumör, NPH) • demensens progression kan bromsas med demensens progression kan bromsas med mediciner 63 ”I den vita substansen ses några lokala signalförstärkningar, fyndet åldersmässig normalvariation” y g 50 år 64 vaskulär demens 85 år 65 66 myelit Bilddiagnostik av ryggmärgskanalen • Magnetbilder Magnetbilder • Magnetbilder Magnetbilder • Magnetbilder • Magnetbilder • Magnetbilder • Magnetbilder 67 68 arachnoideakysta tumör i ryggmärgen (ependymom) 69 diskprolaps 70 INDIKATIONER FÖR BILDDIAGNOSTIK INDIKATIONER FÖR BILDDIAGNOSTIK • Huvudvärk Huvudvärk • Yrsel • Epilepsi • Förlamningssymtom Förlamningssymtom • Desorientering – Viktigt att skilja åt akut anfall och kroniskt tillstånd 71 72 HUVUDVÄRK HUVUDVÄRK • Akut huvudvärk kan vara tecken på allvarlig sj kdom sjukdom • Kronisk huvudvärk mycket vanligt symtom Kronisk huvudvärk mycket vanligt symtom – på vuxna får man lov att ta 10 000 bilder, på barn 1000 innan ett betydande fynd hittas • Migrän, nacktension, hormonala orsaker, Migrän nacktension hormonala orsaker sinuiter • Anamnes och status viktiga Bilddiagnostiken kan lindra tension! • Bilddiagnostiken kan lindra tension! – CT, MR • Tillägssymtom – kräkningar, desorientering, förlamningar k äk i d i t i fö l i • CT: – blödning, förhöjt tryck i hjärnan 73 YRSEL • Kronisk yrsel – mycket vanligt symtom i synnerhet hos äldre k t li t t i h t h äld • Akut yrsel – otogen – neurologisk, kräkningar, illamående, förlamning, hö l hörselsymtom t • CT: – osensitiv: infarkt i cerebellum eller hjärnstammen – visar blödning eller tumör bra • MR: – encefalit, meningit – fortsatt utredning av tumörer 74 EPILEPSI – KRAMPER • Känd epilepsi – ingen bilddiagnostik om situationen lugnar sig – CT vid utdragna situationer CT vid utdragna situationer – MR för varje epilepsipatient minst en gång för att utreda etiologin utreda etiologin • Första epilepsianfallet i vuxen ålder indikation för bilder bilder – CT i jourfall – blödning, tumör – annars MR 75 76 NACK‐ ELLER RYGGSMÄRTOR ELLER RYGGSMÄRTOR AKUT DESORIENTERING AKUT DESORIENTERING • CT – normalt fynd, t.ex. st. p. epileptiskt anfall eller psykisk orsak orsak – blödning, tumör eller infarkt – MR om inte klarhet 77 • Utan bortfallssymtom ingen bilddiagnostik • Med neurologiskt bortfallssymtom eller svår, ihärdig smärta, MR – diskprolaps – trauma och märgkompression trauma och märgkompression – metastaser i kotor och märgkompression – infektioner i f kti – blödning – tumörer 78 OM INDIKATIONER FÖR BILDDIAGNOSTIK NATIVBILDER: • Social‐ och hälsovårdsministeriet: Enhetliga grunder för icke grunder för icke‐brådskande brådskande vård vård” ”Enhetliga – innehåller rekommendationer även för användning av bilddiagnostiska metoder, tiden ä d i bilddi ik d id det tar att komma till undersökning och dels remissindikationer • Barn (spec.sjukv.) – hållningsfel – kotanomalier • Vuxna V – trauma – känd malignitet 79 TACK! 81 80