Sida 1 servisuppgifter FÖRANMÄLAN PERMANENT

FÖRANMÄLAN PERMANENT ELSERVIS
Allmän (andra anslutningar än villa/fritidshus)
Blanketten är avsedd att användas för anmälan
av permanent elservis (och en mätplats) till alla
andra objekt utom villa eller fritidshus.
Ifylld blankett skickas till:
Ellevio AB
Anslutning
115 77 Stockholm
Sida 1 servisuppgifter
FASTIGHETSUPPGIFTER & BESTÄLLANDE KUND
FASTIGHETSUPPGIFTER (som ska anslutas)
BESTÄLLANDE KUND (ANSLUTNINGSAVGIFT)
Uppgifter avser vart offerten skickas.
Adress (gatunamn & nr)
Företag/Namn (inkl attention)
Ort
Postnummer
Utdelningsadress (gatunamn & nr)
Projektnr/märkning
Fastighetens registerbeteckning
SITUATIONSPLAN
Skall visa husets eller anslutningsobjektets placering i sin omgivning, önskad
anslutningspunkts placering på byggnad. Norr-riktningen ska vara markerad.
Postnummer
Ort
Telefon dagtid (även riktnr)
Personnr/org nr
Ja
Jag har bifogat situationsplan
TEKNISKA UPPGIFTER - ELSERVIS
ANSLUTNINGSPUNKT
Fasadmätarskåp
Serviscentral
Byggcentral
Kabelmätarskåp
Ställverk
Annat:
FASTIGHETSDATA/ANSLUTNINGSOBJEKT
Byggnadens huvudsakliga
inriktning
Bostäder
Kontor
Butiker
Småindustri
Byggnation
Annat:
Ja
Nej
Exempel: Flerfamiljshus, Industri, Handel, Jordbruk, Belysingscentral, Trafikljus,
Kontor, Villa, Kolonistuga etc
EFFEKTUPPGIFTER
Eluppvärmning
Antal lägenheter
st
Belysning (ej bost)
kW
Antal lokaler
st
kW
Största
kW
Värmepump
kW
Startström
A
Värme direktverkande el
kW
Övrigt
kW
Motorer
Totalt
SERVISSÄKRING (fastal x säkring)
x
BERÄKNAD TID
A
ÖNSKAD TYP SERVISLEDNING
TN-C
RESERVKRAFT
(TN-S)
Anslutning utförs normalt som 3-fas och inkopplas som TN-C. Inkoppling mot
TN-S kan eventuellt erbjudas mot extra kostnad utöver anslutningsavgiften.
Ja Nej
Önskat inkopplingsdatum
INFORMATION
Om du som kund kommer att koppla in ett reservkraftsaggregat i din
anläggning, ange detta under Reservkraft.
UPPLYSNINGAR - ELSERVIS
• Sidan 1 är för servisuppgifter.
• Sidan 2 är för anläggnings- eller mätplatsuppgifter.
• Vid tidigare offert på anslutning måste offertnummer meddelas under
upplysningar.
• Önskas tillfällig elservis under byggnationen direkt från Fortums nät (utanför
egen tomt), beställs denna som tillfällig elservis via blankett på fortums
hemsida.
• Båda sidorna måste vara ifyllda. Om inte annat anges, är samtliga uppgifter
viktiga för att vi skall kunna handlägga ditt ärende. Saknas uppgifter kan
Fortum komma att returnera blanketten för komplettering.
Sida 1 (2)
FÖRANMÄLAN PERMANENT ELSERVIS
Allmän (andra anslutningar än villa/fritidshus)
Sida 2 elanläggnings-/
mätplatsuppgifter
FÖRBRUKANDE KUND
ELINSTALLATÖR
Ja Nej
FÖRBRUKANDE KUND (FÖRBRUKNINGSAVGIFT/TARIFF)
Uppgifter avser vart förbrukningsfaktura skickas.
Namn
Jag/vi har anlitat nedanstående elinstallatör för att förbereda för elanslutning
till Ellevios nät (elinstallatören ska vara registrerad hos Ellevio som behörig).
Samma som Beställande kund:
Om Nej, krävs påskrift från förbrukande kund.*
Firma/Namn
Adress
Utdelningsadress (gatunamn & nr)
Postnummer
Ort
Postnummer
Ort
Telefon dagtid (även riktnr)
Personnr/org nr
Telefon dagtid (även riktnr)
Behörighet nr (person nr)
E-post:
*Jag/vi accepterar att stå som betalningsansvarig för förbrukningsavgifter:
Namnteckning
Handläggare
Namnförtydligande
Mobiltelefon
TEKNISKA UPPGIFTER - ELANLÄGGNING
MÄTARPLACERING
ANLÄGGNINGENS ÄNDAMÅL
Bostadsel
Kommersiell lokal
Fasadmätarskåp
Nisch
Fastighetsel
Annat:
Kabelmätarskåp
Elrum
Anläggningen/mätplatsen matar utrustning för uppvärmning/kylning
av lokal? Om Ja, specifiera nedan.
Ja Nej
MÄTARSÄKRING
Sätt kryss för huvudsakligt uppvärmningssätt / kylsätt på anläggningen
Elvärme utan
komplement
Elvärme i
kombination med
annat energislag
Annan uppvärmning
än el
Kylanläggning
I lokal
(fastal x säkring)
MÄTPLATSMÄRKNING
(tex A1)
A
x
1. Direktel
2. Vattenburen el
3. Värmepump med eltillsats
4. Värmepump med annan tillsats än el
5. El i kombination med olja
6. El i kombination med ved
7. Olja
8. Fastbränsle (ved, pellets etc.)
9. Annat ledningsbundet system (fjärrvärme etc)
10. Separat kylanläggning
INFORMATION
• Sidan 1 är för servisuppgifter.
• Sidan 2 är för anläggnings- eller mätplatsuppgifter.
• Båda sidorna måste vara ifyllda. Om inte annat anges, är samtliga uppgifter viktiga för
att vi skall kunna handlägga ditt ärende. Saknas uppgifter kan Ellevio komma att
returnera blanketten för komplettering.
STRÖMTRANSFORMATORER
Ja
Nej
TARIFFSLAG
Enkeltariff
Omsättning
/5
För gällande tariffer, se www.fortum.se
Effekttariff
Tidstariff
Byggskåp anges som kabelmätarskåp under mätarplacering.
Om tariff ej anges, kommer Ellevio att välja lämplig tariff baserat på mätarsäkring.
Effekttariff obligatoriskt vid mätarsäkring >63A.
Strömtransformatorer krävs vid mätarsäkring ≥ 80A.
UPPLYSNINGAR - ELANLÄGGNING