Hela Lenas presentation hittar du här
Transcription
Hela Lenas presentation hittar du här
2015‐11‐06 ”Neuropsykiatri”? Kognitiv psykiatri Kognitiva funktioners betydelse inom psykiatrin • All psykiatri har med nervsystemet/hjärnan att göra, OCH med hjärnans samspel med omgivningen • Termen är därför onödig Eskilstuna 2 november 2015 Lena Nylander, överläkare, med dr Psykiatri Skåne, LU, GU [email protected] Lena Nylander 2014 1 Lena Nylander 2014 Vad är kognitiva svårigheter? Kognitiva svårigheter • Brister i de redskap/funktioner individen behöver för att bearbeta och tolka sinnesintryck och för att anpassa sitt beteende på ett ändamålsenligt sätt • ”Mismatch” mellan personen och omgivningen Lena Nylander 2014 2 • Medfödda och/eller förvärvade • De medfödda/mycket tidigt förvärvade innebär en annorlunda utveckling (som i en del fall i viss mån kan kompenseras) • Medför sårbarhet för psykisk ohälsa (och ibland för missbruk, inte minst vid kombinationen kognitiva svårigheter + psykisk ohälsa) 3 Lena Nylander 2014 4 Utvecklingsrelaterade kognitiva funktionsnedsättningar – några exempel Exempel på diagnoser som innebär utvecklingsrelaterade kognitiva funktionsnedsättningar • Utvecklingsstörning (generell kognitiv/intellektuell funktionsnedsättning) • ADHD (brister i ffa exekutiva funktioner) • Autism(spektrumtillstånd) (brister i ffa ”central koherens”, mentalisering och exekutiva funktioner) Förekomst: I BEFOLKNINGEN I VUXENPSYKIATRIN Utvecklingsstörning 0.5 – 1.5% ?? (> 0.5%) ”Svagbegåvning” Ca 14% ? (> 14%) ASD Ca 1% 1.5 – 5% ADHD 3 – 5% Ca 20% • ”Svagbegåvning” Lena Nylander 2014 5 Lena Nylander2015 6 1 2015‐11‐06 Kognitiva svårigheter Viktig skyddsfaktor mot psykisk ohälsa • Problem med INPUT (problem med tolkning och bearbetning /kognition) ger problem med OUTPUT Begåvningsnivå/kognitiv funktionsnivå – undergenomsnittlig begåvning medför ökad risk för schizofreni, depression, ångest och för ”komorbiditet” (Dunedin‐studien: Koenen, Moffitt et al Am J Psychiatry 2009;166:50‐57, m fl) (beteenden, symtom) • De flesta psykiatriska diagnoser grundas på OUTPUT, men output beror på input…. • För att förstå en människa måste man förstå vad just den människan förstår Lena Nylander 2014 7 Utvecklingsstörning/intellektuell funktionsnedsättning ICD‐10, DSM‐IV/DSM‐5 • Funktionsnedsättning, intellektuell och adaptiv, som har uppkommit under utvecklingsperioden 0 ‐ 16 år och som medför hjälpbehov (= funktionshinder) • IQ under 70 + brister i adaptiv förmåga • DSM‐5: IDD, krav på begåvningstest, brister i adaptiv förmåga (kognitivt, socialt, praktiskt) – IQ under ca 75 Finns hos minst 0.5% (2%) av befolkningen LNylander 2015 9 Psykiatrisk diagnostik vid utvecklingsstörning 8 Lindrig utvecklingsstörning (MMR) • • • • • • • IQ ca 50‐55 till ca 70, anpassningsproblem Risk för psykisk ohälsa (30 – 50%) 20 – 25% av rättspsykiatrins patienter Hur många i allmänpsykiatrin? Ibland inte upptäckt i barndomen Ibland misstolkat som ADHD eller ASD Krav och kommunikation måste rättas efter förmåga, hjälpmedel användas Lena Nylander 2014 10 ”Svagbegåvning” • Svår, pga bristerna i kognitiv funktion och i kommunikationsförmåga • Ju lägre IQ, desto oftare autism • Anhöriga/personal MÅSTE medverka och ”tolka” • Många får onödig/skadlig ”behandling” med psykofarmaka • Miljöanpassning och pedagogik är viktiga insatser Lena Nylander 2014 Lena Nylander 2014 • IQ 70/75 – 85 • Ca 14 % i befolkningen • ”Normalt” men inte oproblematiskt i dagens samhälle • Skolproblem, problem i arbetslivet • Sårbarhet för stress och för psykisk ohälsa 11 Lena Nylander 2014 12 2 2015‐11‐06 ADHD – diagnoskriterier (vuxna) ADHD • 6 (5) (av 9) kriterier för uppmärksamhetsstörning, OCH/ELLER • 6 (5) (av 9) kriterier för hyperaktivitet/impulsivitet • Symtom skall ha förelegat före 7 (12) års ålder • Funktionsnedsättningen skall visa sig inom minst två områden (skola, hem, relationer, arbete) • 3 subtyper (ADD, HD, ADHD) Utvecklingsrelaterad störning av uppmärksamhet och aktivitetskontroll (brister i exekutiva funktioner/förmågan att styra sitt beteende) Lena Nylander 2014 LenaNylander 2014 13 ADHD ‐ diagnoskriterier 14 ADHD ‐ diagnoskriterier • Funktionsnedsättningen skall vara kliniskt signifikant, dvs av sådan grad att den påverkar anpassningen • Symtomen skall inte kunna förklaras bättre av någon annan psykisk störning (t ex psykos, manisk/hypoman fas, begåvnings‐ handikapp, drogpåverkan, PTSD, ångest mm) • Kronicitet, antal, frekvens och svårighetsgrad av symtom – snarare än arten – är diagnosgrundande. • Observera att brister i uppmärksamhet och aktivitets‐/impulskontroll uppträder i samband med många andra tillstånd/sjukdomar, men har då inte funnits sedan barndomen LenaNylander 2014 LenaNylander 2014 15 Utveckling av exekutiva funktioner/Barkley Kognitiv problematik vid ADHD • Bristande utveckling av exekutiva funktioner • Bristande inhibition, dvs bristande förmåga att själv styra sitt beteende; bristande tidsuppfattning • • • • • Exekutiva funktioner har med hjärnans frontallober att göra Lena Nylander 2014 16 17 Från yttre till inre (mentala, privata) uttryck Från yttre kontroll till självkontroll Från nuet till den föreställda framtiden Från omedelbar till fördröjd behovstillfredsställelse Lena Nylander 2014 18 3 2015‐11‐06 ADHD ADHD i psykiatrin Psykisk ohälsa är vanlig hos pat med ADHD – en svag hjärna är sårbar; enbart ADHD < 20%? • Affektiv sjukdom 25 – 40% • Beroende/missbruk • Ångest > 50% • Tvångssyndrom (OCD) • Psykos; schizofreni • Ätstörningar • Sömnstörningar Man vet vad och hur man ska göra, men man gör det inte (man har kunskapen men tillämpar den inte) Lena Nylander2015 19 Differentialdiagnostik ADHD/EIPD • ADHD har troligen tidigare debut (före 12 åå) • Om svåra problem – suicidalitet, svåra humörsvängningar‐ utgå från att EIPD finns också • Behandlingsprinciper för EIPD (DBT, färdighetsträning) passar bra även vid ADHD • Differentialdiagnos för att ej ge ”fel” medicin? • Behandling utifrån behov, snarare än diagnos 21 Personlighetssyndrom och ADHD Lena Nylander2015 22 ADHD och ASPD • Barn/ungdomar med ADHD (Gbg‐studien den enda med enbart obehandlade) som följts upp: 18 – 23% ASPD; (mycket) mer kriminellt beteende än kontroller • Föregångare till ASPD: ODD / CD • Lichtenstein et al: mindre kriminalitet om behandling • Paul Wender, konstruktören av WURS, uppmärksammade på 1970‐talet att vuxna med borderline personlighetsstörning fick höga poäng på skattningsskalor för ADHD, men menade att det inte gjorde något – de hade också nytta av centralstimulantia…. Lena Nylander2015 20 Differentialdiagnostik ADHD/EIPD • ADHD‐diagnos ställs utifrån kognitiv utvecklingsanamnes + aktuellt beteende, ev testning av kognitiv funktion i nuläget • Hjälpmedel: WURS, DIVA 2.0 • ADHD är mycket vanligt (ca 20%) hos psykiatrins patienter – bakgrund till senare psykisk ohälsa Lena Nylander2015 Lena Nylander 2014 23 Lena Nylander2015 24 4 2015‐11‐06 Differentialdiagnostik ADHD/bipolär sjd Differentialdiagnostik ADHD/ASD • Pat med ”sociala svårigheter” har (mycket) oftare ADHD än autismspektrumtillstånd (ASD) • Följderna av ADHD kan likna ASD • Följderna av ASD, särskilt hos lågbegåvade barn, liknar ADHD • Pat med dubbeldiagnos ADHD+ASD har ofta bara det ena • Barndomsanamnes! • Tänk på somatisk sjukdom! • ADHD ger ADHD‐symtom även när pat fungerar som bäst • ADHD har ej episodiskt förlopp • Funktionshindrande, subjektivt obehaglig hyperaktivitet oberoende av stämningsläge Lena Nylander 2014 25 Lena Nylander 2014 26 Autism i DSM‐5 • En enda diagnos: Autism spectrum disorder/Autismspektrumstörning(/Autism) • Benämningarna autistiskt syndrom, Aspergers syndrom respektive PDD‐NOS försvinner • Triadproblem 1 och 2 slås ihop; en dyad där perceptionsstörningar lagts till i del 2 (ASD) hos vuxna Utvecklingsrelaterad störning av förmågan till samspel, kommunikation och flexibilitet Lena Nylander 2014 27 Lena Nylander2015 Autism i DSM‐5 – en symtomdyad Autism i DSM‐5 • A. Varaktiga brister i förmågan till social kommunikation och social interaktion i multipla miljöer – 3 symtom • B. Begränsade, repetitiva beteendemönster, intressen och aktiviteter, inkl sensoriska avvikelser/perceptionsstörningar – 2 av 4 symtom • C. A och B finns i tidig barndom • D. Symtomen orsakar funktionsnedsättning • E. Störningarna förklaras inte bättre av (enbart) intellektuell funktionsnedsättning • Bedömning av om IDD (utvecklingsstörning) föreligger • Bedömning av stödbehov och svårighetsgrad för vart och ett av dyadens båda områden (A och B) • 3 nivåer: 1. Kräver stöd 2. Kräver omfattande stöd 3. Kräver mycket omfattande stöd Lena Nylander2015 29 Lena Nylander2015 28 30 5 2015‐11‐06 ASD är en variant av utvecklingsrelaterad kognitiv funktionsnedsättning • Innebär annorlunda och funktionshindrande sätt att ta in och bearbeta information • Finns från tidig ålder, sannolikt oftast medfött, alltså utvecklingsrelaterat • Finns oftast, men inte alltid, kvar i vuxen ålder; symtomen minskar Lena Nylander2015 31 • Frånvaro, eller ett tydligt annorlunda och dysfunktionellt mönster, av socialt samspel • Det är förståelsen/förmågan som brister, inte enbart utförandet! (Obs att de flesta med pågående psykisk sjukdom är mindre intresserade av/benägna för/förmögna till socialt samspel – gäller även de flesta PD) 33 Teorier om brister i kognitiva funktioner vid autism Lena Nylander2015 32 • Symtomen måste medföra en kliniskt signifikant funktionsnedsättning • Detta innebär att triadproblemen påverkar personens liv och anpassning negativt, annars kan man ej ställa diagnos (och symtomen är därför tydliga!) • Symtomen får inte bero på något annat • ”Överdiagnostik” förekommer (15 – 18%?) Lena Nylander2015 34 Normal mentalisering • Förmåga att förstå att andra har ett eget inre liv och föreställa sig vad andra vet och inte vet • Förmåga att föreställa sig andras tankar, känslor, önskningar och avsikter • Förmåga att dra rimliga slutsatser om andras avsikter utifrån deras beteenden • Förmåga att skapa samförstånd så att man kan samarbeta • Förmåga att luras; att manipulera andra Personer med autism har • Brister i mentalisering (theory of mind, kognitiv empati) • Brister i central koherens • Brister i exekutiva funktioner Lena Nylander2015 • Diagnostiken/utredningen syftar till att ta reda på om problemen finns och har funnits under personens hela liv • Kan finnas hos personer på alla IQ‐nivåer, från svår utvecklingsstörning till hög begåvning • Hög begåvning är ovanligt Autismspektrumtillstånd Bristande förmåga till socialt samspel finns vid alla ASD Lena Nylander2015 Diagnoskriterier 35 Lena Nylander2015 36 6 2015‐11‐06 ASD: Bristande mentalisering Brister i mentalisering vid ASD • Senare/mycket senare utvecklad • Kan i viss mån tränas hos normalbegåvade med ASD, men blir mindre intuitiv, självklar och snabb • Det man inte i ”rätt tid” och ”på rätt sätt” lärt in i barndomen får man svårt att inhämta senare • Brister i mentalisering finns även vid andra funktionshinder (t ex schizofreni), är ej specifikt för ASD • Utvecklingsstörning + ASD ‐ ”mindblind” • Normalbegåvning + ASD ‐ ”närsynta”; långsamt, mödosamt, explicit inlärt; dålig förmåga att ljuga, manipulera andra, veta vad andra vill höra Lena Nylander2015 37 • Man föredrar sådant som inte är svårt Lena Nylander 2014 38 Normal ”central koherens” Normal ”central koherens” • Att snabbt och intuitivt skapa sammanhang och mening genom prioritering av helheten • Att få en sammanhängande mening i information från omgivningen • Att utläsa betydelse ur sammanhanget, t ex i en text eller något som sägs • Global strategi, helheten först, vid bearbetning av information • Man använder kontexten för att skapa mening (eftersom man ser en skog, vet man att det handlar om träd) • Vanliga människor lägger in inte bara uttalad utan även (och kanske framför allt) icke‐ uttalad information för att skapa mening Lena Nylander2015 39 Vad innebär svag central koherens (typisk för autism)? • Detaljorienterad strategi för informationsbearbetning – långsam och noggrann • Man börjar med detaljer, tar dem i tur och ordning och kommer inte (mycket) längre • Detaljerna blir viktigast ‐ en detalj som ändras kan bli förödande Lena Nylander 2014 41 Lena Nylander2015 40 40 Exekutiva funktioner • Förmågan att upprätthålla en väl vald strategi för att uppnå ett senare mål, att styra sitt eget beteende på ett ändamålsenligt sätt • Förmågor som behövs för att agera flexibelt, målmedvetet och energisnålt i nya eller komplexa situationer Lena Nylander 2014 42 7 2015‐11‐06 Något om ”empati” Autismspektrumtillstånd • Kognitiv empati = mentalisering, dvs förmågan att förstå att och vad andra tänker/känner • Affektiv empati = medkänsla, vilken vanligtvis kommer till uttryck i hänsynsfullt beteende • Affektiv empati/medkänsla förutsätter kognitiv empati • Psykopati: kognitiv empati utan medkänsla Lena Nylander 2014 • Man vet inte vad eller hur man skall göra, och gör det därför inte (kan inte använda kontexten för att förstå vad som krävs i situationen) • ”Man gör det man kan” 43 Lena Nylander 2014 44 Hur diagnostiseras autism? Prognos • ASD diagnostiseras utifrån beteendekriterier och utvecklingsanamnes (personens historia från – helst – födelsen) • Utvecklingsanamnesen oftast avgörande (inkl skolanamnesen) • I diagnostiken måste finnas central koherens – helheten är avgörande! • Teamarbete, läkare + psykolog • Frågeformulär eller tester är ej diagnostiska • ASD + utvecklingsstörning finns kvar i vuxen ålder hos 99% (Billstedt 2007) • Aspergers syndrom finns kvar i vuxen ålder hos 89% (Cederlund 2007)/ 78% (Helles 2014) Lena Nylander2015 45 Autism och psykiatri • Många med autism lider av psykisk ohälsa, som ska behandlas på sedvanligt sätt (men oftast med lägre medicindoser) • Missbruk/beroende verkar mindre vanligt vid ASD än i befolkningen (visat för nikotin av Bejerot och Nylander) enligt mångas kliniska erfarenhet • ASD verkar ”överdiagnostiseras” ibland hos personer med ADHD, lågbegåvning, antisocialt beteende/psykopati, personlighetsavvikelser, social fobi, psykos….eller normala Lena Nylander 2014 47 • Hur länge ”ska” man ha en autismdiagnos? ‐ Så länge man behöver den Lena Nylander2015 46 Viktiga differentialdiagnoser till ASD • Lågbegåvning/utvecklingsstörning • ADHD • Depression/dystymi • Schizofreni • Personlighetsavvikelser • Social fobi Samtliga ovan kan finnas hos personer med ASD Lena Nylander 2014 48 8 2015‐11‐06 Autism och schizofreni Det mesta kan se ut på ungefär samma sätt vid båda diagnoserna (särskilt om pat inte berättar om hallucinos eller vanföreställningar), men två viktiga skillnader finns: • Barndomsanamnesen + förloppet • ”Wahnstimmung”/ändrad självupplevelse som leder till undanglidande, hemlighetsfullhet, ”luddighet” vid schizofreni, men ej vid ASD • EASE kanske kan vara ett hjälpmedel?? Lena Nylander 2014 49 En annan ”differentialdiagnos” till ASD • Extrem högbegåvning • Mer ovanligt (& alltså mer abnormt!) än lågbegåvning • Uddaskap, kognitiv dissonans • Misstolkas ibland som ASD Lena Nylander 2014 51 Om diagnoser: • Psykopati • Normalitet • Förekommer ej samtidigt som ASD Lena Nylander 2014 50 Om diagnoser: • En diagnos är en sammanfattande benämning på ett antal symtom som en person har (syndrom, sjukdom) • Det är sjukvårdens uppdrag att ställa diagnoser • Diagnosen är en ”stämpel” på problemen, inte på personen • Man har inte ”en diagnos” förrän någon har ställt den – skilj på tillståndet/sjukdomen och diagnosen! Lena Nylander 2014 52 ”Behandling” vid kognitiva svårigheter • Psykiatriska diagnoser är inte fakta eller sanningar, utan arbetshypoteser • En diagnos förutsätter funktionsnedsättning och hjälpbehov • Diagnosen skall öppna dörrar till hjälp och förståelse • Diagnoser ändras över tid – kunskapen ökar • Människor ändras – hjärnor är plastiska Lena Nylander 2014 Två viktiga och vanliga ”differentialdiagnoser” till ASD • Kontinuitet/sammanhang och meningsfullhet – undvik fragmentering! • Kognitiva hjälpmedel • Kommunikation/information • Pedagogik (explicit lärande) för att ge redskap som kan underlätta livet • Starka sidor kan användas för att kompensera för svaga 53 Lena Nylander 2014 54 9 2015‐11‐06 Hur handskas med diagnoser? Hur handskas med diagnoser? • Normalitetsspektrum måste få vara brett och brokigt, med många ovanliga individer med olika särdrag • Udda människor måste få lov att existera utan ingrepp • Variation är inte patologi • De som har utvecklingsrelaterade kognitiva funktionsnedsättningar tjänar nog inte på att diagnoserna vattnas ur • Vi måste handskas försiktigt med diagnoser (minst lika försiktigt som med läkemedel!) • Samma symtom kan ha många orsaker; samma orsak kan ge skiftande symtom • Diagnostisering av utvecklingsrelaterade kognitiva funktionsnedsättningar (dvs en av flera sårbarhetsfaktorer för psykisk ohälsa) hör hemma i psykiatrin • Det finns alltid, i all psykiatrisk diagnostik, ett moment av osäkerhet som måste hanteras av professionen Lena Nylander2015 55 Lena Nylander2015 56 Boktips Psykiatrisk diagnostik är svår • Finns ”typiska symtom”, dvs symtom som bara finns vid en enda sjukdom, i psykiatrin? • Finns psykiatrisk ”samsjuklighet”? • Vanliga symtom vid psykisk ohälsa: ångest, koncentrationsstörning…. Lena Nylander 2014 57 • Gunilla Thernlund (red) ADHD och autismspektrum i ett livsperspektiv. En klinisk introduktion till utvecklingsrelaterade kognitiva funktionsproblem. Studentlitteratur 2013 Lena Nylander2015 58 10