FRÅGEFORMULÄR OM SMÄRTPROBLEM

Ifyllandedatum (år,mån,dag)
______ , ______ , ______ Akt sjskr. datum ______ , ______ , _____ [ 9 ] Ej sjskr
Namn (efter, före)
_________________________________ , _______________
Personnummer (6–4)
____________ – _______
Adress, postnummer, ort
__________________________________________________
Telelefonnr (även riktnr).
_____________________
FRÅGEFORMULÄR OM SMÄRTPROBLEM
Här följer några frågor och påståenden som kan vara aktuella för Dig
som har smärtproblem från rörelseapparaten.
Läs varje fråga och svara så gott Du kan.
Tänk inte för länge på varje fråga.
Det är viktigt att Du svarar på alla frågorna.
Det finns alltid ett svarsalternativ som liknar Din situation.
EXEMPEL:
Svara genom att ringa in ett alternativ.
Jag tycker om apelsiner.
0
inte alls
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
väldigt mycket
Eller kryssa för en ruta.
Hur många dagar per vecka motionerar Du?
[ ] 0–1 dagar
[ ] 2–3 dagar
[ ] 4–5 dagar
Yrkes– och miljömedicinska kliniken Örebro, Steven J Linton, PhD
Malmö Multidisciplinära Smärtmottagning, Malmö, John Ektor–Andersen, MD
Yrkes– och miljömedicinska kliniken Malmö och Lund, Palle Ørbæk, MD, PhD
/MMM4/YlwFlg_primscrn_quest9809.doc (2000.10)
–1–
[ ] 6–7 dagar
1.
Var har Du besvär?
Kryssa för alla aktuella ställen
Ifylls av
[
[
[
[
2.
[
[
[
[
3.
[
[
[
[
4.
] huvud/ansikte
] nacke/hals
[ ] skuldror/axlar [ ] armbågar [ ] handleder/händer
] bröstrygg/–korg [ ] ländrygg/mage [ ] höfter/lår [ ] knän
] underben/fötter
personal
_______
Hur många dagar har Du varit sjukskriven p g a dina besvär
de senaste tolv månaderna?
] jag har inte varit sjukskriven senaste året
] 1–2 dagar
[ ] 3–7 dagar
[ ] 8–14 dagar
] 31–60 dagar
[ ] 61–90 dagar
[ ] 91–180 dagar
] jag har varit sjukskriven över 12 månader
[ ] 15–30 dagar
[ ] 181–365 dagar
_______
[ ] 8–9 veckor
[ ] 36–52 veckor
_______
Hur länge har Du lidit av Ditt nuvarande besvär?
] 0–1 vecka
] 2–3 veckor
[ ] 4–5 veckor
] 10–11 veckor [ ] 12–23 veckor
] mer än 52 veckor (ett år)
[ ] 6–7 veckor
[ ] 24–35 veckor
Är Ditt arbete tungt eller monotont?
Ringa in ett alternativ.
0
1
inte alls
2
3
4
5
6
7
8
9
10
väldigt mycket
_______
[ ] Markera här om Du inte är yrkesverksam
5.
Hur mycket smärta har Du haft den senaste veckan ?
Ringa in ett alternativ.
0
1
inte alls ont
6.
2
3
4
5
6
7
8
9
10
outhärdligt ont
_______
Hur ont har Du haft i genomsnitt under de senaste tre månaderna?
Ringa in ett alternativ.
0
1
inte alls ont
2
3
4
5
6
7
–2–
8
9
10
outhärdligt ont
_______
7.
Hur ofta har Du haft ont i genomsnitt de senaste tre månaderna ?
Ifylls av
Ringa in ett alternativ.
personal
0
aldrig
8.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
alltid
_______
Med tanke på det Du gör under en genomsnittlig dag
för att hantera eller klara av Din smärta:
Hur stora är Dina möjligheter att minska den?
Ringa in den siffra på skalan nedanför som stämmer bäst för just Dig.
0
1
2
3
ingen möjlighet
att minska smärtan
9.
4
5
6
7
8
9
10
fullständig
smärtlindring
_______
10–x
Hur spänd eller stressad har du känt Dig den senaste veckan?
Ringa in ett alternativ.
0
1
helt lugn
2
3
4
5
6
7
8
9
10
mycket spänd
_______
10. I vilken utsträckning har du känt dig nedstämd den senaste veckan?
Ringa in ett alternativ.
0
1
inte alls
11
2
3
4
5
6
7
8
9
10
väldigt mycket
_______
Som Du upplever det själv hur stor är risken
att ditt nuvarande besvär skulle bli långvarigt?
Ringa in ett alternativ.
0
1
ingen risk
2
3
4
5
6
7
–3–
8
9
10
mycket stor risk
_______
12. Hur stor chans tror Du att Du har att kunna arbeta
om sex månader?
Ringa in ett alternativ.
0
1
ingen chans
2
3
Ifylls av
personal
4
5
6
7
8
9
10
mycket stor chans
_______
10–x
13. Om Du tar hänsyn till Dina arbetsuppgifter, arbetsledning, lön,
utvecklingsmöjligheter och arbetskamrater
hur nöjd är Du med Ditt arbete?
Ringa in ett alternativ.
0
1
inte nöjd
2
3
4
5
6
7
8
9
10
helt nöjd
_______
10–x
[ ] Markera här om Du inte är yrkesverksam
Nedan följer olika erfarenheter av smärta
som andra med smärtproblem har delgivit oss.
Var vänlig och ringa in lämplig siffra från 0 – 10 för varje påstående.
14. Smärtan ökar vid fysisk aktivitet.
Ifylls av
Ringa in ett alternativ.
0
1
instämmer
inte alls
2
3
Personal
4
5
6
7
8
9
10
instämmer helt
_______
15. Om besvären ökar, är det en signal på att jag bör sluta
med det jag håller på med, tills besvären minskar.
Ringa in ett alternativ.
0
1
instämmer
inte alls
2
3
4
5
6
7
8
9
10
instämmer helt
_______
16. Jag bör inte utföra mina normala aktiviteter eller arbeten
med den smärta jag har för närvarande.
Ringa in ett alternativ.
0
1
instämmer
inte alls
2
3
4
5
6
7
–4–
8
9
10
instämmer helt
_______
Här är en lista över fem aktiviteter.
Markera med en ring runt den siffra som bäst beskriver
Din nuvarande förmåga att delta i varje aktivitet.
17. Jag kan utföra lättare arbete under en timme.
Ringa in ett alternativ.
0
1
2
kan inte göra
det p g a smärta
10
kan göra det utan
smärtproblem
3
4
5
6
7
8
9
18. Jag kan gå i en timme.
0
1
2
kan inte göra
det p g a smärta
3
4
3
4
5
6
7
8
9
3
4
5
6
7
8
9
5
6
3
4
10
kan göra det utan
smärtproblem
_______
10–x
10
kan göra det utan
smärtproblem
_______
10–x
Ringa in ett alternativ.
7
8
9
21. Jag kan sova på natten.
0
1
2
kan inte göra
det p g a smärta
10–x
Ringa in ett alternativ.
20. Jag kan utföra veckoinköpen.
0
1
2
kan inte göra
det p g a smärta
_______
Ringa in ett alternativ.
19. Jag kan utföra vanligt hushållsarbete.
0
1
2
kan inte göra
det p g a smärta
Ifylls av
personal
10
kan göra det utan
smärtproblem
____
10–x
Ringa in ett alternativ.
5
6
7
8
9
10
kan göra det utan
smärtproblem
_______
10–x
_______
Σ
–5–
Människan lever och utvecklas i ett samspel med andra. För att vi skall få en bättra bild av hur Du
haft det under det senaste året och i övrigt av Dig som människa och inte enbart som patient ber vi
att Du även svarar på frågorna om Din sociala situation.
Hur länge har Du varit smärtfri innan Ditt nuvarande smärtproblem.
[ 1 ] Jag har haft mera eller mindre ont hela tiden under det senaste året
[ 2 ] Jag har varit smärtfri mindre än 1 månad före denna attacken
[ 3 ] Jag har varit smärtfri mellan 1 och 3 månader före denna attacken
[ 4 ] Jag har varit smärtfri mellan 3 och 6 månader före denna attacken
[ 5 ] Jag har varit smärtfri mera än 6 månader före denna attacken
[ 6 ] Jag har aldrig tidigare haft denna smärta
Vad var Ditt födelseland
_______________________________________________
Kryssa för det av alternativen som bäst motsvarar den högsta utbildning Du fått.
[ 1 ] Ej fullständig folkskola eller oavslutad grundskola
[ 2 ] Folkskola, normalt 6–8 år
[ 3 ] Grundskola, realexamen,
Även praktisk, högre folkskola, flickskola, folkhögskola
[ 4 ] Studentexamen,
Även 2–, 3– eller 4–årigt gymnasium
[ 5 ] Utbildning minst ett år utöver studentexamen,
T ex folkskollärarexamen, högskola eller universitet utan examen
[ 6 ] Examen från universitet eller högskola
Vad är Din huvudsakliga sysselsättning?
Kryssa i det alternativ som bäst beskriver Din nuvarande situation.
[ 1 ] yrkesarbetande
[ 2 ] studerande
Även om Du är sjukskriven nu
[ 4 ] arbetslös
[ 5 ] pensionär
Även om Du är sjukskriven nu
[ 3 ] oavlönat arbete
T ex i hemmet
[ 6 ] annat:________________
Beskriv kort vad Du gör/gjorde i Ditt nuvarande eller senaste arbete
Ange Dina arbetsuppgifter så noggrant som möjligt. T ex 'försäljare av skor i butik', i stället
för 'försäljning', 'kontorsstädning på morgonen i bank', i stället för 'städning'
Yrke/arbetsuppgifter
__________________________________________
Arbetsplats (Företag, ort)
__________________________________________
Anställd (från år,mån till och med år, mån)
Eventuella arbetsmiljöproblem
från ____,____ till och med ____,____
__________________________________________
TACK FÖR ATT DU TOG DIG TIDEN ATT FYLLA I ALLA FRÅGOR
–6–