Ladda ned Frågeformulär

......................................................................
Personnr
......................................................................
Namn
......................................................................
Datum
Frågeformulär inför nybesök hos smärtläkare
Vi ber dig att fylla i detta formulär. Det underlättar arbetet och bedömning av dina
smärtproblem för att komma fram till rätta åtgärder och förhindra onödiga, tidskrävande och
kostsamma utredningar och behandlingar.
Formuläret består av frågor och påståenden som Du besvarar så gott Du kan.
Ange vilken/vilka kommunikationsvägar du föredrar att vi använder vid behov av kontakt
med dig:
Hemadress ...................................
Arbetstelefon.................................
Hemtelefon ...................................
IP telefon.......................................
Mobiltelefon ..................................
E-post ...........................................
Har Du någon allergi/överkänslighet?
Nej
Ja
Om ja, ange vilken och hur det yttrar sig: .....................................................................
......................................................................................................................................
Har Du någon/några annan sjukdom/diagnos?
Nej
Ja
Om ja, ange vilken/vilka:
Använder Du läkemedel, (inklusive smärtstillande, sömnmedel och naturläkemedel)
ange namn, styrka och dosering:
Läkemedelsnamn
Längd:…………Vikt…………
Styrka
Dosering (gånger per dag)
Bästa
tänkbara
tillstånd
Till hjälp för att avgöra hur bra eller dåligt ett
hälsotillstånd är, finns den termometerliknande
skalan till höger. På denna har Ditt bästa tänkbara
hälsotillstånd markerats med 100 och Ditt sämsta
tänkbara hälsotillstånd med 0.
Vi vill att Du på denna skala markerar hur bra eller
dåligt Ditt hälsotillstånd är, som Du själv bedömer
det. Gör detta genom att dra en linje från
nedanstående ruta till den punkt på skalan som
markerar hur bra eller dåligt Ditt nuvarande
hälsotillstånd är.
100
90
80
70
60
Ditt
nuvarande
hälsotillstånd
50
40
30
20
10
0
Källa: EQ5D
Smärtanamnes
Sämsta
tänkbara
tillstånd
När började du få ont? ..............................................................................................................
..................................................................................................................................................
Var har du ont?..........................................................................................................................
..................................................................................................................................................
Hur/ På vilket sätt gör det ont? ..............................................................................................................
..................................................................................................................................................
Har du smärtfria stunder?........................................................................................................................
Vad kan förvärra/ lindra smärtan? ............................................................................................
..................................................................................................................................................
Varierar smärtan under dygnet? ...............................................................................................
Vilka tidigare behandlingar och utredningar har du genomgått? ...............................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
Genomgår Du nu någon behandling och utredning? ................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
Har Du fått någon förklaring eller diagnos till dina smärtor? .....................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
Vad tror du själv att din smärta beror på? .................................................................................
...................................................................................................................................................................................
Vilka förväntningar har Du inför besöket hos oss? Vad behöver du för hjälp? Vilken är
din roll? .....................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................
Markera var Du har ont. Du får gärna använda nedanstående tecken
Molande
MMM
Brännande
OOO
Ilande
IIIII
Huggande
HHH
Stickande
SSS
Tryckande
TTT
Bultande
BBB
Övrigt
===
Krampliknande
KKK
•
Rita först noga, genom att skugga figuren, var din smärta är belägen.
•
Har du smärtor på flera ställen, markera även detta.
•
Markera sedan, med en pil, det stället där smärtan känns som mest besvärande.
Rangordna gärna (värsta first)!
1
Smärtskattningsindex (PRI). Var god beskriv smärtans karaktär den senaste veckan
genom att kryssa för det alternativ på varje rad som stämmer bäst.
Ingen (0)
Lindrig (1)
Måttlig (2)
Uttalad (3)
Pulserande
Blixtrande
Stickande
Skärande
Krampaktig
Gnagande
Brännande
Molande
Tung
Ömmande
Sprängande
Utmattande
Kväljande
Fasansfull
Straffande/grym
2
Markera på linjen hur intensiv Din smärta är just nu.
Ingen smärta
Värsta tänkbara smärta
3
Markera Din nuvarande smärtintensitet genom att ringa in ett alternativ nedan
0
1
2
3
4
5
Ingen smärta
Lindrig
Obehaglig
Besvärlig
Fruktansvärd
Outhärdlig
Short Form-MCGill Pain Questionnaire /SF-MRQ, Swedish Version) C. S. Burckhardt and A. Bjelle
Markera, genom att kryssa i en ruta i varje nedanstående grupp (så här
som bäst beskriver Ditt hälsotillstånd idag.
), vilket påstående
Rörlighet
Jag går utan svårigheter
Jag kan gå men med viss svårighet
Jag är sängliggande
Hygien
Jag behöver ingen hjälp med min dagliga hygien, mat eller påklädning
Jag har vissa problem att tvätta eller klä mig själv
Jag kan inte tvätta eller klä mig själv
Huvudsakliga aktiviteter (t ex arbete, studier, hushållssysslor, familje- och
fritidsaktiviteter)
Jag klarar av mina huvudsakliga aktiviteter
Jag har vissa problem med att klarar av mina huvudsakliga aktiviteter
Jag klarar inte av mina huvudsaktliga aktiviteter
Smärtor/besvär
Jag har varken smärtor eller besvär
Jag har måttliga smärtor eller besvär
Jag har svåra smärtor eller besvär
Oro/nedstämdhet
Jag är inte orolig eller nedstämd
Jag är orolig eller nedstämd i viss utsträckning
Jag är i högsta grad orolig eller nedstämd
Källa: EQ5D
Har Du andra symtom än smärta?
Domningar
Avvikande hudfärg
Krypningar
Nedsatt koncentration
Pirringar
Närminnestörning
Sockerdrickskänsla
Yrsel
Klåda
Illamående
Stelhet
Kräkning
Svullnadskänsla
Matleda
Slöhetskänsla
Mardrömmar
Svaghet
Trötthet
Svettningar
Annat ...................................................
Pain Disability Index (PDI)
Skattningsskalorna i detta formulär är gjorda för att möta till vilken grad olika områden av Ditt liv störs av
långvarig smärta. Med andra ord, vi vill veta hur mycket Din smärta hindrar Dig från att göra de saker Du
normalt skulle göra, eller från att göra dem så bra som Du normalt skulle göra.
Här nedanför finns sju typer av aktiviteter beskrivna.
Ringa in den siffra som bäst beskriver den grad av hinder Du vanligen upplever, inte bara när smärtan
är som värst.
0 betyder inga hinder alls, 10 innebär att alla de aktiviteter som Du vanligen skulle engagera Dig i har blivit
helt hindrade av Din smärta.
1.
Ansvar för hemmet och familjen. Aktiviteter
som har att göra med hemmet och familjen. De
innefattar sysslor och uppgifter som du gör
hemma, t ex trädgårdsarbete, och ärenden eller
tjänster för andra medlemmar, t ex att köra
barnen till skolan.
0
1
inga
hinder
2
3
4
5
6
7
8
9
2.
Rekreation. Hobbies, sport, idrott och andra
liknande fritidsaktiviteter.
0
1
inga
hinder
2
3
4
5
6
7
8
9
3.
Social aktivitet. Aktiviteter med vänner och
bekanta utanför familjen, t ex fester, teater,
konserter, att gå ut och äta, och liknande.
0
1
inga
hinder
2
3
4
5
6
7
8
9
4.
Sysselsättning. Aktiviteter som är en del av eller
som direkt har att göra med ens arbete. Även
oavlönat arbete, t ex föreningsarbete, räknas här.
0
1
inga
hinder
2
3
4
5
6
7
8
9
5.
Sexualliv. Frekvens och kvalitet i sexuallivet.
0
1
inga
hinder
2
3
4
5
6
7
8
9
6.
Personlig aktivitet. Aktiviteter som innefattar det
man behöver göra för att vara oberoende i det
dagliga livet, t ex att duscha, köra bil, klä på sig,
etc.
0
1
inga
hinder
2
3
4
5
6
7
8
9
7.
Livsuppehållande aktivitet. Grundläggande
livsuppehållande handlingar, så som att äta, sova
och andas.
0
1
inga
hinder
2
3
4
5
6
7
8
9
Källa: Tait et al (1987)
Läs varje påstående och sätt ett kryss i rutan till vänster om det
svar som kommer närmast hur Du känt dig den senaste veckan.
Fundera inte alltför länge. Det första svar som dyker upp är
10
helt
hindrad
10
helt
hindrad
10
helt
hindrad
10
helt
hindrad
10
helt
hindrad
10
helt
hindrad
10
helt
hindrad
antagligen riktigare än ett svar som Du funderat på länge. Svara
på alla frågorna. Kryssa bara i en ruta för varje påstående.
8
1
Jag känner mig spänd eller uppskruvad
2
3
4
För det mesta
Ofta
Då och då
Inte alls
11
Mycket ofta
Ofta
Då och då
Någon enstaka gång
Inte alls
Inte så ofta
Ibland
För det mesta
Jag kan sitta i lugn och ro och känna
mig avspänd
Absolut
Oftast
Inte ofta
Inte alls
Lika mycket som jag alltid gjort
Något mindre än jag brukade
Klart mindre än jag brukade
Nästan inte alls
Jag får plötsliga panikkänslor
14
Väldigt mycket
En hel del
Inte så mycket
Inte alls
Jag ser fram emot saker och ting med
glädje
13
Helt och hållet
Ganska mycket
Lite grand
Inte alls
Jag känner mig rastlös som om jag
måste vara på språng
12
Inte alls
Någon gång
Rätt ofta
Mycket ofta
Jag har tappat intresset för mitt
utseende
Lika mycket som jag alltid har
kunnat
Inte riktigt lika mycket som förut
Absolut inte så mycket som förut
Inte alls
Jag känner mig glad
7
10
Nästan jämt
Ofta
Ibland
Inte alls
Jag känner mig rädd, som om jag har
”fjärilar i magen”
Oroande tankar kommer för mig
6
9
Precis lika mycket
Inte riktigt lika mycket
Bara lite
Nästan inte alls
Jag kan skratta och se saker från den
humoristiska sidan
5
Ofta
Då och då
Inte alls
Jag känner mig rädd, som om något
förfärligt håller på att hända
För det mesta
Jag uppskattar fortfarande samma saker
som förut
Jag känner mig som om allting går trögt
Mycket ofta
Ganska ofta
Inte så ofta
Inte alls
Jag kan njuta av en bra bok eller ett bra
radio- eller TV-program
Ofta
Ibland
Inte så ofta
Mycket sällan
Har Du problem med sömnen?
Uppskatta aktuell svårighetsgrad av Ditt sömnproblem (de senaste två veckorna):
Inga
Lätta
Måttlig
Svåra
Mycket svåra
Svårigheter att
somna
0
1
2
3
4
Svårigheter att
upprätthålla
sömnen
0
1
2
3
4
Problem med
för tidigt
uppvaknande
0
1
2
3
4
Källa: ISI mod
Har du någon livskamrat? .........................................................................................................
Har du barn? .............................................................................................................................
Vad har du för utbildning? .........................................................................................................
Vad är eller har varit Ditt huvudsakliga yrke? ............................................................................
Vi vet att enkäten tar tid och kraft att fylla i och vi uppskattar vi Din ansträngning. Tack för
hjälpen!
About Pain AB i samarbete med Kognitiva Teamet AB