Minnesanteckningar - Samverkansnämnden Uppsala

Kvinnosjukvård Dalarna
/hn
Minnesanteckningar från möte med Specialitetsrådet för obstetrik och gynekologi
Uppsala- och Örebroregionen 2015-04-16—17
Mötesplats: Falun
Närvarande:
Ingela Högerås- Gävleborg, Margareta Lood och Anna Hessel- Värmland,
Masoumeh Rezapour- Uppsala, Agneta Romin- Dalarna, René Bangshöj- Örebro,
Bettina Ouvrier (ersättare)- Eskilstuna, Lena Ahlbin och Marianne Ramström Västmanland.
1. Agneta Romin och René Bangshöj, hälsar välkommen och ger praktisk information.
Ingela Högerås, ny tillförordnad verksamhetschef i Gävleborg, presenterar sig själv.
Kort presentation av övriga. René Bangshöj informerar om att nästa möte med den
regionala samverkansnämnden, där ordföranden i specialitetsrådet och en
representant från ett länssjukhus brukar vara med, hålls i Västerås 151023. Mötet
utser representant från Västerås, Lena Albin med Marianne Ramström till suppleant,
som länssjukhusrepresentant vid mötet.
2. Rapportering av NIPT och PGD-uppdrag.
Anna Hessel redogör för nuläget gällande NIPT/cellfritt DNA som screening metod
under graviditet. Inom kort väntas en SBU-alert där NIPT kommer att föreslås som ett
komplement till KUB och erbjudas vid medelhög sannolikhet för trisomi.
Specialitetsrådets förslag blir att vi väntar på rapporten. Det framgår av diskussionen
att patientlagen tolkas olika i olika landsting där vissa landsting inte bedömer att en
screeningmetod omfattas av patientlagen. När det gäller KUB görs dessa inte alls i
Västerås och Sörmland, erbjuds till alla i Örebro och Värmland. Erbjuds till kvinnor
över 35 år i resten av regionens landsting. Det finns alltså redan här en stor svårighet
gällande resurser om man skall följa den rekommendation som kommer. Rådet för en
diskussion kring kostnadsökningen som blir följden av ökat antal screeningundersökningar. Att patientlagen är svår att tolka och svår att förhålla sig till är också
problematiskt. Vårt uppdrag får bli att påvisa för politiker att det är ett omöjligt system
att ha fristående landsting med olika riktlinjer samtidigt som vi har en lag som medger
att patienter söker sig vart de vill och hemlandstinget betalar. I dagsläget kostar NIPTtekniken 6000 kronor per person. Antalet prover i Sverige är så lågt att det inte finns
underlag för flera laboratorier, i dagsläget skickas prover utomlands. Provtagning är
ännu inte i gång nära oss men både Stockholm och Uppsala är på gång. Värmland
har räknat ut att det skulle innebära en kostnadsökning på 18-20 miljoner om man
erbjuder NIPT till alla och tar bort KUB. Landstingen uppmanas att räkna på det
skulle innebära för kostnadsökning att följa de olika delförslagen som nu kommer
gällande fosterdiagnostik. Dessa innebär både ett tidigt och ett senare ultraljud, KUB
för riskbedömning och erbjudande om invasiv diagnostik eller NIPT till dem som inte
får en risksiffra lägre än 1på 1000. Anna Hessel meddelar när rekommendationen är
klar så att vi kan räkna enligt denna och lyfta fram detta till de politiska
beslutsfattarna. En diskussion följer om det meningsfulla med att flytta resurser från
sjuka till friska. Det ifrågasätts och om ett senarelagt ultraljud för hjärtscreening är
kostnadseffektivt. Cirka 4 per 1000 har ett allvarligt hjärtfel och i de enskilda fallet kan
det vara av stort värde att hjärtfelet upptäcks intrauterint.
Gällande PGD är det önskvärt att vi försöker samordna våra regler. Så länge
patientlagen medger att patienter kan vända sig till Stockholm som har frikostigare
regler blir landstingens och regionens överenskommelser dock inte verkningsfulla.
Inom regionen är vi överens om att följa IVF-regler så att man har rätt till tre försök att
få ett gemensamt barn. Hur man sedan skall formulera riktlinjer angående ett
gemensamt friskt barn eller ett gemensamt barn utan allvarlig sjukdom är mer
problematiskt. Varje landsting uppmanas ha ett råd med några deltagare som kan
vrida och vända på varje fall ur etisk- och medicinsksynvinkel och komma fram till en
rekommendation gällande det enskilda fallet. Det är viktigt att vi i olika sammanhang
lyfter vidare till beslutsfattare att det är svårt att fastställa entydiga riktlinjer på detta
område. Agneta Romin skall bifoga Dalarnas vårdprogram där det finns en länk till
Socialstyrelsens definition av allvarlig sjukdom.
3. Journal på nätet
Ingenstans inom regionen har man märkt av några svåra problem med att patienter
kommer åt journalanteckningar hemifrån. Patient som önskar kan på flera håll låsa en
enskild anteckning. Det går dock att se att besök ägt rum. Gruppen bedömer att det
sannolikt är så att de problematiska fallen inte kommer till vår kännedom eftersom ett
av de stora problemen är just isolering i hemmet och en kontrollerande omgivning.
Däremot har journal på nätet lyft upp problemet med hur illa läkare och annan
personal ofta uttrycker sig i journalen och hur många fel den innehåller.
4. Säker förlossningsvård 2
Masoumeh redogjorde för det uppdrag regionen har att lämna rapport kring vissa
frågeställningar.
Diskussion om gemensam policy gällande CTG-utbildning och CTG-certifiering. Alla
är överens om att den första certifieringen skall göras i anslutning till
anställningstillfället. Däremot är det i vår grupp olika hur ofta man anser att
certifieringen skall göras om (dock minst vart tredje år) och också huruvida
barnmorskor skall få göra tentamen gemensamt. Rekommendationen från regionen
får bli ett minimikrav. Vi har också en fråga att besvara hur kompetensen upprätthålls
gällande neonatalvård vecka 26-28. Detta då allt fler skickar iväg patienter med risk
för prematur förlossning och kompetensen att ta emot de som ändå föds därmed
sjunker. Agneta Romin kontrollerar vilka riktlinjer som finns i Falun och skickar dessa.
Även i denna fråga är det viktigt med avgöranden från fall till fall. Det är alltid en
medicinsk prioritering. Mindre sjukhus måste skicka patienter i tid. Det blev också en
diskussion kring hur neonatal-HLR skall dokumenteras. Hur skall monitoruppföljning
dokumenteras? Vad skall sparas? Videoinspelning över återupplivningssituationen
eller barnet på barnbordet diskuterades. Skall sådant material vara journalhandling?
Skall material bara sparas om något inträffar? Det kan ytterligare försvåra möjligheten
till personalrekrytering om denne hela tiden känner sig övervakad. Dokumentation är
däremot värdefull. Det är en svår balans mellan uppföljning, utbildning och
övervakning. Det kanske inte heller är vår uppgift att avgöra var gränsen går. Skall
även andra saker dokumenteras på film, ex vad som sägs och vad som görs på ett
mottagningsbesök? Ett resonemang fördes också om datoriserade journalsystem och
hur dessa dess stödjer vår uppföljning. Vi skulle förstås önska ett gemensamt
journalsystem för hela Sverige. Vi är inte stora nog för flera. Masoumeh sammanfattar
våra synpunkter som uppföljning gällande säker förlossning 2 och skickar in till
uppföljningsgruppen.
5. Sommarrapport från verksamheterna.
Förra året hade vi en telefonlista med nummer till de olika förlossningsavdelningarna
att använda vid akuta behov. Lena Ahlbin plockar fram den som gällde förra året
samt skickar ut den så att vi kan kontrollera om den fortfarande gäller.
Falun: Situationen är något bättre än förra året p.g.a. en del nyutbildade barnmorskor
och att semestern spridits över 12 veckor. Det finns ett sommaravtal som innebär
15 000 kr per semestervecka flyttad till hösten för barnmorskor och sjuksköterskor
samt 3 000 kr per pass för långtidsföräldralediga som går in för att arbeta. Det finns
även en extra ersättning vid akuta bemanningssvårigheter.
Uppsala är fullbemannade men man har få vikarier. Sommaravtalet innebär 10 000 kr
när vidareutbildad sjuksköterska flyttar semestervecka samt 3 000 kr per pass när
ledig går in för att arbeta. Gäller ej undersköterskor. Väldigt många beräknande
förlossningar under sommaren. Man har färre öppna BB-platser trots högre
förlossningstal och gynavdelningen får ta emot BB-patienter. Svårt att bemanna
natten. Många nyutbildade. Inga arbetstidsmodeller.
Värmland: Man har det besvärligt på förlossningen. Verksamhetschefen ville ha 12
veckors semester men fick inte med sig avdelningschefen. Man måste dra ner en
barnmorska per pass, har tre undersköterskor per pass. Man skissar på jour och
beredskap för barnmorskor. Man har bemannat upp gällande läkare och har
läkarassistenter på avdelningen. Sommaravtal med 10 000 kr per flyttad
semestervecka, 100 kr per timme för extra pass.
Gävleborg: I Hudiksvall har man läkarbrist och svår barnmorskebrist. I Gävle har man
en kritisk diskussion ang sommarersättningen som är 15 000 kr per 2 veckor.
Sannolikt kommer ändå detta avtal leda till något bättre täckning än i nuläget. Man
har ingen extra ersättning men i Gävleborg finns nattavtalet kvar.
Västerås: Har en betydligt sämre situation än förra året då man hade fått många
barnmorskor från Uppsala 2014. 25 st fattas. Man har sagt upp sig etc. Man har letat
runt hos bemanningsföretag men det finns inget att få. Sommarersättning 14 000 kr
per flyttad vecka samt extraersättning. Alla administratörer går in och arbetar kliniskt
heltid vecka 25-32. Dessutom har 25 sköterskor på akuten sagt upp sig pga.
arbetsmiljöproblem och alla kliniker måste ta hand om sina egna akutpatienter.
Eskilstuna: Har en tillfredsställande barnmorskesituation, sjuksköterskor kompletterar
på BB. Däremot är sedan många år läkarsituationen problematisk och den är
ytterligare försvårad nu med läkare som bytt specialitet eller flyttat. Man använder
hyrläkare vilket innebär växlande kvalitet. Akutmottagningen fungerar inte. Man har
inget sommaravtal men betalar för kvalificerad övertid vid extra pass.
Örebro: Har en svår barnmorskesituation, barnmorskorna försvinner ut i
primärvården. Man får lite hjälp från Karlskoga men även där är det brist, egentligen
borde förlossningen centraliseras till Örebro. Betalar 12 000 kr per flyttad semestervecka, föräldralediga som går in får kvalificerad övertid och 200 kr per timme. Det
finns också en extra ersättning som faller ut om man tar fem extra pass under sin
semester.
Sjukhus
Falun
Uppsala
Karlstad
Gävle + Hudiksvall
Västerås
Eskilstuna
Örebro
Antal förlossningar
3000
4000
2750
3000
3000
Ej noterat
Ej noterat
Ingångslön
ca 29 000 kr(VUB-bonus)
Över 30 000 kr
Ej noterat
27 500 kr
28 500 kr
28 500 kr
Ej noterat
6. Övrigt
Diskuterade om vi skulle kunna hjälpa varandra med extern sakkunnig vid händelseanalys, någon som gör den medicinska analysen. Alla är positiva till att hjälpa
varandra med detta. Man samlar då ihop avidentifierat material som sakkunnig från
annat landsting läser igenom, vederbörande kan också avgöra om man skall tala med
de inblandade. Därefter skriver man en medicinsk analys, ett sakkunnig utlåtande.
Detta kunde underlätta för att få den medicinska analysen gjord utan bindningar till
personal.
Sterilisering- Varje landsting har olika priser, från ingen kostnad alls för att göra
sterilisering till höga kostnader eller till att inte genomföra sterilisering alls.
Övriga frågor som berördes var Cyt-burken och EU-migranter men dessa
diskussioner var korta och gav ingen konsensus.
7. Uppdrag gällande nivåstrukturering (tumörkirurgi/ gynekologisk onkologi).
Lång och som många gånger tidigare omfattande diskussion. En ”Konsekvenser för
övrig verksamhet vid Kvinnokliniken vid en ökad centralisering av
tumörkirurgin.”
är tillstyrkt av samtliga länssjukhus inom regionen utom Eskilstuna (som ändå i nuläget
vänder sig mot Linköping). Denna kommer att bifogas yttrande till den regionala
samverkansnämnden. Bör kompletteras med överlevnadssiffror. Länssjukhusen har
hittills bra resultat i en jämförelse med svenska regionsjukhus (Öppna jämförelser) men
Sverige har dålig ovarialcanceröverlevnad internationellt sett. Detta ligger bakom en
önskan att lyfta Sverige, vilket kan vara svårt både då våra volymer är så pass små
och vår befolkning är så pass utspridd över landet. Vår region saknar stora
befolkningskoncentrationer.
Andra problem som lyftes var att det är svårt att både mäkta med utbildning för egna
kirurger och ha utrymme för de som kommer från andra kliniker. Även kirurgiskt
intresserade gynekologer vill ha ett familjeliv och är inte flyttbara på samma sätt som
tidigare. Flyttbarheten är naturligtvis mindre när avstånden ökar och detta har gjort det
svårt för regionsjukhusen, läns- och länsdelssjukhus att utbyta personal med varandra.
Idéer som ändå lyftes: skall vi ha regionala MDK-ronder (MDK= Multidisciplinär
konferens)? Dessa skulle i så fall behöva vara två gånger per vecka och möjliggöra
koncentration av olika typer av kirurgi till olika sjukhus. Bör vi fortsätta arbetet med ett
gemensamt ansvar för vår utbildningskapacitet? Det är svårt när flera centra utbildar
många tumörkirurger och då inte har utrymme för andras kirurger som också behöver
få en fördjupad kompetens. Kan vi gemensamt komma upp i tillräcklig volym för att få
forskningskapacitet? Diskussionen rörde sig mellan etik, närhet och ekonomi. Detta är
mycket komplicerat. Inom specialitetsrådet kommer vi inte längre i diskussionen
gällande nivåstrukturering. RCC har inte heller beslutsmandat. I regionala
samverkansnämnden får René ta upp alla svårigheter vi ser. Till den regionala
samverkansnämnden är också kopplat ett beredningsutskott med sjukhusdirektör som
inte heller kanta beslut. Egentligen kan inte heller den regionala samverkansnämnden
fatta några beslut utan det är landstingen själva som beslutar. Det närmaste vi kom
någon samsyn är att varje landsting bör inkomma med egna synpunkter till RCC att
väga in i rekommendationen.
8. Möte med studierektorer
Från 150501 har vi nya ST-bestämmelser. Kurskraven kommer att se lite annorlunda
ut. Viktigt är att veta att kurs som är minst fyra timmar kan generera ett intyg. En
önskan finns att göra regiondagarna obligatoriska för ST då dessa på ett bra sätt
täcker mål som är svåra att nå.
9. Nästa möte
Beslutas att nästa specialitetsråd kvinnosjukvård hålls 19-20 november i Eskilstuna.
Västerås är back-up om det inte skulle fungera.
Ordförande tackar alla för deras insatser under mötet och vi ses i höst igen i
Eskilstuna!