Psykologisk behandling vid bipolär sjukdom

Psykologisk behandling vid bipolär sjukdom
Timea Sparding
Leg. Psykolog Bipolärmottagning, SU
Doktorand
• Bipolär sjukdom och samsjuklighet
• Psykoterapiforskning
• Psykologisk behandling vid bipolär sjukdom
• I kliniken
Den bipolära patienten
1) emotionella konsekvenser av episoder av mani och depression
2) komma till rätta med att ha en potentiellt kronisk psykisk sjukdom
3) problem förknippade med stigmatisering
4) förseningar eller större avvikelser i utveckling
5) rädsla för återfall och för att bli osjälvständig
6) interpersonella svårigheter, bland annat frågor som rör äktenskap, familj ,
barnafödande och föräldraskap
7) akademiska och yrkesmässiga problem
8) andra juridiska, sociala och känslomässiga problem som uppstår av vårdslöst,
olämpligt, våldsamt beteende under episoder. Och problem som uppstår av att man
isolerar sig i långa perioder.
(APA PRACTICE GUIDELINE FOR THE Treatment of Patients With Bipolar Disorder, 2002)
Samsjuklighet/differentialdiagnostisk
Borderline personlighetsstörning (BPD) och bipolär
sjukdom (typ II) sammanblandas frekvent på grund av
diagnosernas överlapp i symtom
En form av
bipolär sjukdom
Affektiv instabilitet
Akiskal H
En egen entitet
Zimmerman
ADHD
Medicin
Psykologisk
behandling
Samsjuklighet
ADHD
Ångestsjukdom
Borderline
Substansmissbruk
Kognition?
Ökad risk
för återfall
i skov
OCD
Hur många har en samsjuklighet?
100
90
81
80
70
69
69
Typ 2
UNS
60
50
40
30
20
10
0
Typ 1
Källa: BipoläR
Hur många har fått patientutbildning respektive
sytematisk psykologisk behandling?
25 % av männen och 30% av kvinnorna har fått patientutbildning
12% av BP gruppen och 21% av de med samsjuklighet
(personlighetsstörningar och OCD) har erhållit sytematisk
psykologisk behandling det senaste året
Psykoterapiforskning
Det är viktigt att skilja mellan olika frågor om
evidens
Finns det evidens för en viss form av psykoterapi i
samband med en viss typ av problematik?
Finns det mer evidens för en viss form av psykoterapi
än för en annan?
Finns det evidens för att en viss form av psykoterapi
är bättre än en annan?
Källa: föreläsning med professor Lars
Gunnar Lundh, Nationell forskarskola i
psykiatri.
RCT
Behandling
Vilka får vara med?
Uppföljning
Behandlingsstudier
1.Får båda grupperna en aktiv
behandling?
2.Eller får ena gruppen en aktiv
behandling medan den andra
gruppen får en inaktiv
behandling (väntelista, TAU)?
Vilka utfallsmått används?
Kliniska symtom
Livskvalitet/social anpassning
Återfall
Behandlingsföljsamhet
Källa: KBT inom psykiatrin, Öst 2013
Rekommendationer (2010)
Vid en manisk episod bör hälso- och sjukvården
erbjuda
• läkemedelsbehandling med litium (prioritet 1)
• läkemedelsbehandling med antipsykosmedel
(prioritet 1)
Alltså, ingen terapi
vid mani
För att förebygga återfall efter en
manisk eller depressiv episod bör
hälso- och sjukvården erbjuda
• läkemedelsbehandling med litium (prio 1)
• läkemedelsbehandling med tillägg av psykologisk behandling
med KBT (prio 2) OBS! Individuell behandling
• patientutbildning (prio 3) och närståendeutbildning (prio 3)
som komplement till återfallsförebyggande
läkemedelsbehandling
Hälso- och sjukvården kan även erbjuda
läkemedelsbehandling med antiepileptika (prioritet 5)
läkemedelsbehandling med antipsykosmedel (prioritet 5)
Vid en depressiv episod bör hälso- och sjukvården
erbjuda
• kombinationsbehandling med antidepressiva och
antiepileptika eller antipsykosmedel (prio 4)
• läkemedelsbehandling med antipsykosmedel (prio 4)
Alltså, ingen terapi vid depression
Svensk psykiatrisk förening
Bipolära sjukdomar - kliniska
riktlinjer för vård och behandling
2014
Psykologiska interventioner vid bipolär
sjukdom
Det finns evidens för att följande psykosociala
interventioner och psykologiska behandlingar skulle ha
viss effekt vid bipolär sjukdom:
• Patient-och anhörigutbildning
• KBT (individuellt och i grupp)
• Familjeterapi
• IPSRT
Illustration av stegvis pedagogiska
psykologiska behandlingar
Specifik
psykoterapi
Psykologisk behandling med fokus
på bipolaritet
Familjeinterventioner
Systematisk vård inkl. PPI
KÄLLA: Bipolära sjukdomar - kliniska riktlinjer för vård och behandling 2014 s. 67
1. KBT
2. FFT
3. IPSRT
KBT
MÅL
• Acceptens
• Minska variationen i de dagliga humörskiftningarna
• Hantera psykosociala stressorer och interpersonella problem
• Hantera beteendemässiga problem
• Modifiera dysfunktionella tankar
• Förbättra följsamheten i medicinering
• Hantera substansmissbruk
• Identifiera och hantera tidiga tecken på insjuknanden
From: A Randomized Controlled Study of Cognitive Therapy for Relapse Prevention for Bipolar Affective
Disorder: Outcome of the First Year
Arch Gen Psychiatry. 2003;60(2):145-152. doi:10.1001/archpsyc.60.2.145
INDIVIDUELL KOGNITIV TERAPI (Lam)
12 till 18 individuella sessioner á 1 timme + 2 boostersessioner
Teknik:
1. Sårbarhet- och stressmodellen. Understryker vikten av medicin och terapi.
2. Kognitiva tekniker används för att öka självreglering och kontroll. Innefattar
kartläggninga av tidiga tecken, automatiska tankar i syfte att förhindra insjuknanden i
affektiva episoder.
3. Vikten av sömn och sömnhygien betonas eftersom sömnbrist kan utlösa en affektiv
episod.
4. Terapeuten identifierar beteenden som kompenserar för “förlorad tid”. ‘
5. Terapeuten undersöker om pat har satt upp “extrema” mål och associerat beteende
eftersom man tänker att det utgör en risk för insjuknande.
From: A Randomized Controlled Study of Cognitive Therapy for Relapse Prevention for Bipolar Affective
Disorder: Outcome of the First Year
Arch Gen Psychiatry. 2003;60(2):145-152. doi:10.1001/archpsyc.60.2.145
6 månader i remission - bipolär 1
INDIVIDUELL KOGNITIV TERAPI (Lam)
12 till 18 individuella sessioner
Kontrollgrupp: “minimal psychiatric care”
Återfall i skov:
44% vs 75 %
Antal dagar i affektivt skov det senaste året:
27 dagar vs 88 dagar
Copyright © 2015 American Medical
Association. All rights reserved.
Cognitive behavioural therapy for severe
and recurrent bipolar disorders
Scott et al., 2006
KBT vs ”TAU”
20 sessioner
Inga sessioner
Återfall i skov
Heldragen linje = TAU
Streckad linje = KBT (BECK)
Heterogen grupp:
• Pågående missbruk
• Frekventa återinsjuknanden
• Samsjuklighet axel 1
• Sjuka vid inklusion
En eller flera av dessa egenheter
återfanns hos 30% eller färre i tidigare
RCT studier (Perry et al, 1999; Lam et
al, 2000,2003; Miklowitz et al, 2000;
Colom et al, 2003a,b; Rea et al, 2003),
jämfört med 57% i den här studien
Slutsats: Patienter med bipolär sjukdom och
jämförelsevis få affektiva episoder kan ha nytta av
KBT.
Scott et al., 2006
A randomized controlled trial of
psychoeducation or cognitive-behavioral
therapy in bipolar disorder
Parikh et al., 2012
BP I och BP II – en månads remisson – uteslutit alla med
allvarlig samsjuklighet
Här jämför man 20 ggr individuell KBT med 6 ggr
psykoedukation i grupp.
Slutsats: trots längre behandling och individualiserad
behandling kunde man inte se att KBT hade bättre effekt
än psykoedukation. Båda behandlingarna hade dock
effekt.
Familjefokuserad terapi
- när patienten precis varit sjuk
utvecklades av Miklowitz och Goldstein, 1990/1997
1. Att hjälpa patienter och anhöriga att integrera erfarenheter förknippade
med sjukdom
2. Hjälpa patienter och anhöriga att inse att det finns en risk för
nyinsjuknanden
3. Hjälpa patienter och anhöriga att acceptera behovet av
stämningsstabiliserande medicin
4. Särskilja patientens sjukdom från personlighet
5. Att identifiera stressorer (stress-sårbarhetsmodellen)
6. Att hjälpa patienten och dess familj att återskapa funktionella relationer
Familjefokuserad terapi
21 sessioner under 9 månader
Familj eller ett par
• EE (expressed emotion)
– Negativ (kritik)
– Avvisande
– Bekymrad uppmärksamhet
• Patientens känslighet för EE är relaterat till
dåligt utfall
FFT, tekniker
• Joining phase
– Metoden presenteras
• Bedöma nivå av expressed emotions, kommunikationsmönster och
problemlösningsstil i familjen
Psykoedukation (7 sessioner)
– Bipolär sjukdom, återfallsmönster, familjens syn på medicinering, betydelse av
”adherence” och provtagning
– Identifiera risker och skyddsfaktorer
– Uppmuntrar regelbundenhet, förutsägbarhet, låg stress i omgivningen
Kommunikationsträning (7 sessioner)
– Aktivt lyssnande, förmåga att uttrycka positiva och negativa känslor på ett
accepterande och icke-dömande sätt att uppmana till förändring
Problemlösningstekniker (5 sessioner)
– Definiera problem, värdera möjligheter och genomföra lösningar
From: A Randomized Study of Family-Focused Psychoeducation and Pharmacotherapy in the Outpatient
Management of Bipolar Disorder
Arch Gen Psychiatry. 2003;60(9):904-912. doi:10.1001/archpsyc.60.9.904
Majoriteten pat var inneliggande när de rekryterades
FFT (21 sessioner) + medicin
vs
En mindre intensiv krishantering
(CM + medicin)
1. Färre symtom
2. Bättre följsamhet vad gäller
mediciner
3. Färre återfall
Date of download: 9/13/2015
Copyright © 2015 American Medical
Association. All rights reserved.
From: Pharmacotherapy and Family-Focused Treatment for Adolescents With Bipolar I and II
Disorders: A 2-Year Randomized Trial
American Journal of Psychiatry
Tre veckor med ”förstärkt” vård
Förkortad version:
psykoedukation med fokus på kartläggning av
stämningsförskjutning och en plan för hur
hantera återfall i skov
vs
9 månader med
familjeterapi
Hantera vänskaps- och kärleksrelationer
Aggressioner och utanförskap
Interpersonal Social Rhythms Therapy - IPSRT
Interpersonell terapi - IPT
Man kan förstå psykiatriska lidande utifrån
nuvarande psykosociala och interpersonella
erfarenheter
+ sociala rytmer – SR
dysreglerade cirkadianska rytmer
Moduler:
Mål:
• Lösa interpersonella problem
• Bibehålla eller skapa dagliga rutiner
Moduler:
1) Humörsvängingar och relationer
2) Tekniker för förbättra social funktionsförmåga
3) Stabilisera dagliga rutiner och dygnsrytmen
4) Följsamhet i medicinering
5) Att sörja förlusten av mitt friska jag
(Frank, 2005).
TEKNIK VID IPT
Symtomgenomgång
Koppla sinnesstämning och interpersonell händelse
Tidigare relationer
Undersök tidigare relationer och upprepande av dysfunktionella mönster.
Nuvarande relationer
Undersök och klarifiera patientens förväntningar på nuvarande relationer.
Använd den terapeutiska relationer
Hjälp patienten att uttrycka positiva och negativa känslor
Etablera nya relationer och aktivera
befintligt nätverk
Kommunikationsanalys
Rollspel
Sociala rytmer
Biologisk sårbarhet och interpersonella händelser
kopplas samman via sociala rytmer (Wehr, 1987):
Zeitgeber (stabiliserar den biologiska klockan)
– dagliga aktiviteter (gå upp, frukost etc)
Zeitstörer (stör den biologiska klockan)
– Man undersöker vad som föregår försämring
Aktivitet vs. inaktivitet
From: Two-Year Outcomes for Interpersonal and Social Rhythm Therapy in Individuals With Bipolar I Disorder
Arch Gen Psychiatry. 2005;62(9):996-1004. doi:10.1001/archpsyc.62.9.996
Randomiseringen innefattade fyra behandlingsstrategier:
Akut behandling och underhållsbehandling under 2 år.
IPSRT vs ICM (Intensive clinical management)
De som fick IPSRT i ett akut skede hade längre tid till nästa
affektiva skov oavsett vilken typ av underhållsbehandling de fick.
De hade större stabilitet i de dagliga rutinerna.
Date of download: 9/13/2015
Copyright © 2015 American Medical
Association. All rights reserved.
Randomized, controlled trial of Interpersonal
and Social Rhythm Therapy for young people
with bipolar disorder
Inder et al., 2015
IPSRT vs
SSC (special supportive care)
Resultat: BÅDA grupper förbättrades avseende affektiva symtom
samt social funktion. Ingen skillnad mellan grupperna!
From: Intensive Psychosocial Intervention Enhances Functioning in Patients With Bipolar
Depression: Results From a 9-Month Randomized Controlled Trial
American Journal of Psychiatry
Bipolär I och II
Psychosocial Intervention (N=84)
30 (15) ggr
Collaborative Care (N=68)
3 ggr
Copyright © American Psychiatric Association.
All rights reserved.
Likheter och skillnader mellan de
olika behandlingarna?
“Therefore, as with unipolar
disorders, patient characteristics
may be as predictive of the
outcome of psychological
treatments for bipolar disorder as
the specific therapy model used”
Scott et al., 2006
Att möta patienter med bipolär sjukdom. Vilka
psykologiska frågeställningar är vanliga?
Att sörja sitt friska jag
Att acceptera sin sjukdom
Att testa och se om man verkligen är sjuk
Att övervakas av anhöriga
Att själv bli förälder
Vad är min sjukdom och vad är min personlighet?
Skuld och skam
Rädsla för att bli för frisk
Bipolaritet och kreativitet
En undersökning av åtta patienters lidande och skapande
Examensarbete, 15 högskolepoäng, Psykoterapeutprogrammet
Josefin Östlind, 2015
Om lidandet
”En del av informanterna hade upplevelser av att
befinna sig i ett konstant tillstånd av melankoli som bara
tillfälligt skingras. I en sådan livsvärld kommer de aktiva
perioderna, med mer energi och lust, som en befrielse.
En patient beskrev att hon hade en överenskommelse
med sina anhöriga att om hon blev hypoman skulle de
låta henne få vara det i tre veckor innan sjukvården
kontaktades, just för att den nya sinnesstämningen
initialt upplevdes som en lättnad och befrielse.”
Om lidandet
En patient berättade: ”Det blir för mycket liksom och
det blir osammanhängande och då når man ju inte folk
som är vanliga och som i vanliga fall vill lyssna… för
man vet aldrig exakt vad man gör när man har den här
sjukdomen”.
Östlind, 2015
Om lidandet
”På något sätt mäter jag mig själv mot den person som
är hypoman och får hur mycket som helst gjort och är
kreativ… och den personen har jag ju medicinerat bort
nu”.
Östlind, 2015
Om diagnosen
”Det är väl rätt mycket som ligger i min personlighet,
jag tror jag har ganska svårt för att acceptera diagnosen
som en sjukdom”.
”Jag säger att jag är bipolär och inte att jag har den här
sjukdomen eftersom det är en så stor del av min
identitet”.
Östlind, 2015
Tack för er
uppmärksamhet!