Anmälan om mellanlagring av farligt avfall

1 (4)
SAMHÄLLSBYGGNADSFÖRVALTNINGEN
Anmälan om mellanlagring av farligt avfall
Enligt 9 kap 6 § miljöbalken och 1 kap 10§ miljöprövningsförordningen (2013:251),
prövningskod 90.60
Administrativa uppgifter
Verksamheten
Verksamhetens namn
Organisationsnummer
Besöksadress
Postadress
Ort
Postnummer
Fastighetsägare om annan än ovan
Kontaktperson
Telefonnummer
Faxnummer
E-postadress
Huvudman om annan än ovanstående
Företagets eller motsvarandes namn
Kontaktperson
Postadress
Postnummer
Ort
Anmälan avser
Ny verksamhet
Ändring av befintlig verksamhet
Annat
Varaktighet
Planerat startdatum
Tillsvidare
Från och med datum
Tillfällig lagring
Befintliga tillstånd
Tillstånd till transport av farligt avfall
Bygglov
Annat
Till och med datum
LUDVIKA KOMMUN
2 (4)
Verksamhetsbeskrivning
Redovisa kortfattat verksamhetens inriktning samt arbetssätt och arbetstider, inkommande transporter med mera av betydelse för anmälan/ansökan.
Mellanlagring av farligt avfall
Redovisa de avfallstyper inklusive EWC-kod och avfallsmängder som kommer att mellanlagras samt vem som är
transportör respektive mottagare.
Avfallstyp med EWC-kod
Till exempel spillolja, bilbatterier, typ av
köldmedium, typ av elektronik
Samhällsbyggnadsförvaltningen
771 82 Ludvika
Besöksadress: Carlavägen 24
E-postadress: [email protected]
Mängd/volym (kg/l)
per år
Transportör
Telefon 0240-860 00 vx
Telefax 0240-810 26
Mottagare
Bankgiro 467-5088
Plusgiro 12 45 30-7
LUDVIKA KOMMUN
3 (4)
Farligt avfall som uppkommer i den egna verksamheten
Redovisa de avfallstyper inklusive EWC-kod och avfallsmängder som uppkommer i den egna verksamheten samt
vem som är transportör respektive mottagare.
Avfallstyp med EWC-kod
Till exempel spillolja, bilbatterier, typ av
köldmedium, typ av elektronik
Mängd/volym (kg/l)
per år
Transportör
Mottagare
Egenkontroll
Gör en kortfattad beskrivning av den egenkontroll som utförs vid anläggningen: vad som kontrolleras, typ av kontroll, hur ofta det sker, vem som utför kontrollen, vilka journaler som förs etc.
Samhällsbyggnadsförvaltningen
771 82 Ludvika
Besöksadress: Carlavägen 24
E-postadress: [email protected]
Telefon 0240-860 00 vx
Telefax 0240-810 26
Bankgiro 467-5088
Plusgiro 12 45 30-7
LUDVIKA KOMMUN
4 (4)
Rutiner vid spill, läckage och haverier
Hantering där det finns risk för spill kommer att ske på
Hårdgjord ogenomsläpplig yta
Under tak
Annan plats
Beskriv de rutiner som finns för att förhindra störningar på den yttre miljön i händelse av spill, läckage med mera.
Bilagor
Obligatoriska
Bilaga 1: Situationsplan eller karta med området för lagring markerat
Bilaga 2: Skalenlig ritning över området för den planerade verksamheten
Bilaga 3: Kopia på bygglov
Övriga
Bilaga 4: Kopia på tillstånd till transport av farligt avfall
Bilaga 5:
Information
Blanketten skickas till Ludvika kommun, Samhällsbyggnadsförvaltningen, Miljö- och byggenheten, 771 82 Ludvika.
Avgift
Avgift för handläggning av ärende enligt taxa fastställd av kommunfullmäktige.
Personuppgiftslagen
Personuppgifter som lämnas i samband med ansökan databehandlas för administration av ärendet. Information om registrerade personuppgifter lämnas efter skriftlig begäran ställd till Personuppgiftsansvarig, Samhällsbyggnadsförvaltningen,
771 82 Ludvika. Vill du begära rättelse av felaktig eller missvisande uppgift kan du vända dig till samma adress.
Underskrift
Ort och datum
Underskrift
Samhällsbyggnadsförvaltningen
771 82 Ludvika
Besöksadress: Carlavägen 24
E-postadress: [email protected]
Namnförtydligande
Telefon 0240-860 00 vx
Telefax 0240-810 26
Bankgiro 467-5088
Plusgiro 12 45 30-7