Handbok för skolhälsan

METODBOK FÖR ELEVHÄLSAN
Elevhälsans medicinska enhet
Hälsoproblem 9.6
2015-02-17
Övervikt och fetma inom elevhälsans medicinska del
Bakgrund
Enligt skollagen ska den medicinska delen av elevhälsan erbjuda hälsobesök
regelbundet under skoltiden. Hälsofrämjande och förebyggande arbete ska ingå i
verksamheten. Enligt dokumentet ”Vägledning för elevhälsan” ska elevers matvanor
och fysiska aktivitetet uppmärksammas i samband med hälsobesöken. Syftet är att
främja goda matvanor och fysisk aktivitet. Skydds- och riskfaktorer i förhållande till
matvanor och fysisk aktivitet ska uppmärksammas. Detta utgör en god grund för
prevention av utveckling av övervikt och fetma.
Ett vårdprogram för Uppsala-Örebroregionen är framtaget med titeln ”Övervikt och
fetma hos barn och ungdomar – prevention och behandling”. I vårdprogrammet
beskrivs vårdkedjan barnhälsovård – elevhälsans medicinska insats – barn- och
ungdomsmottagningar/-kliniker. Länk till vårdprogrammet finns sist i detta PM.
Dessutom finns en rad samarbetspartners inom den enskilda skolan, inom
kommunen samt inom Region Örebro län som är viktiga i detta arbete.
Definitioner
Övervikt och fetma kan uttryckas på olika sätt. Numera användas ofta begreppet BMI
som betyder Body Mass Index. BMI är ett mått som tar hänsyn till att personer är
olika långa, där vikten sätts i relation till kroppslängden. BMI är kroppsvikten i kilo
dividerat med längden i meter i kvadrat, d v s BMI = kg/m2.
I våra datajournaler i CGM J4 får vi automatiskt fram BMI när vi lägger in längd och
vikt på ett barn. För vuxna ligger gränsen för övervikt vid BMI 25 och gränsen för
fetma går vid BMI 30.
Barnets BMI förändras normalt under barnets tillväxt vilket framgår av de BMI-kurvor
som finns i journalerna. Eftersom barn växer och hela tiden ökar i längd behöver man
ett jämförelsetal som gör att man kan jämföra barns BMI i olika åldrar. Man kallar
detta för iso-BMI. Iso-BMI är ett konstruerat mått där man räknat ut vad barnets BMI
skulle motsvara hos en vuxen. Man kan kalla iso-BMI för ett jämförande BMI.
Gränsen för övervikt hos ett barn går då vid iso-BMI 25 och gränsen för fetma går vid
iso-BMI 30. Det finns särskilda beräkningar i form av tabeller som är baserade på
statistik från en rad länder för att räkna ut vilka värden som motsvarar iso-BMI 25 och
30 i olika åldrar hos barn, se tabell i PM 9.6.1. I våra datajournalkurvor med BMI finns
också iso-BMI 25 och iso-BMI 30 inlagda så att vi snabbt kan se om ett barn
definitionsmässigt har övervikt eller fetma.
I BMI-kurvan i vår datajournal finns också kurvorna för standarddeviationer utritade.
Det betyder att man lätt kan läsa av om BMI avviker mer än ±1 SD, ±2 SD eller
±3 SD. Längre fram i detta PM framgår att gränserna för olika åtgärder och
1(9)
METODBOK FÖR ELEVHÄLSAN
Elevhälsans medicinska enhet
Hälsoproblem 9.6
2015-02-17
remittering vidare till fetmateamet uttrycks omväxlande i standarddeviationer av BMI
respektive iso-BMI 25 respektive 30.
Ett annat sätt att mäta övervikt är att använda sig av begreppet standarddeviationer,
SD, och titta på de vanliga längd- och viktkurvorna. Man har ofta inom vår
verksamhet pratat om att om vikten ligger 2 SD (kanaler) över längden så har barnet
övervikt.
De olika sätten att mäta övervikt ger lite olika resultat. Iso-BMI 25 är alltså barnens
gräns för övervikt och iso-BMI 30 blir gränsen för fetma. Diagnosen övervikt ställs på
det här viset vid lägre vikter än om man använder det enklare sättet med att räkna
antalet kanaler som skiljer vikten från längden i de vanliga tillväxtkurvorna
(vikten 2 SD, kanaler, över längden). Detta gäller särskilt hos de långa barnen.
Det allra viktigaste är trots allt att titta på barnet och bedöma hur barnet ser ut med
kroppskonstitution samt fördelning av muskulatur och fett, liksom att bedöma de
vanliga tillväxtkurvorna och se hur längd och vikt utvecklas över tiden och om vikten
tenderar att accelerera. En lång muskulös pojke i tonåren kan hamna högt på BMIkurvan och ändå inte ha övervikt.
Elevhälsans medicinska insatser
Tyngdpunkten i vårt arbete ligger på hälsofrämjande och preventiva insatser. I det
arbetet ingår att främja fysisk aktivitet och goda matvanor hos eleverna. I arbetet
ingår också att verka för att skolans miljö är stödjande när det gäller kost och
måltidssituation samt möjligheten till rörelse under skoldagen. Det hälsofrämjande
och preventiva arbetet kan ske på många olika sätt. Det kan bedrivas tillsammans
med många olika samarbetspartners såväl på skolan som i kommunen i övrigt men
också tillsammans med folkhälsoarbetet i Region Örebro län. Den tid som avsätts för
denna typ av arbete kan också variera från skola till skola beroende på de resurser
som finns att tillgå. Mycket av det arbete som kan bedrivas för att förhindra utveckling
av övervikt och fetma utgör på ett naturligt sätt en del av det folkhälsoarbete som vi
redan bedriver. Ett sätt att strukturera upp insatserna är att dela in arbetet i generella
insatser, insatser på gruppnivå och insatser på individnivå.
Generella insatser
De generella insatser som kan bedrivas utgör ett folkhälsoarbete med
hälsofrämjande och primärpreventiva insatser. En samverkan med andra är nästan
alltid nödvändig. Man kan samverka med folkhälsoaktörer i kommunen och Region
Örebro län, med ÖLIF, med skolans elevhälsa, måltidspersonal, med idrottslärare,
övriga lärare med flera. Föräldrar kan nås till exempel på föräldramöten. Nedan
lämnas förslag på områden som kan ingå i arbetet. I dessa generella insatser kan
elevhälsans medicinska del vara en resurs som initierar och stimulerar skolans
arbete.
 Skolmåltiden, mellanmålet
2(9)
METODBOK FÖR ELEVHÄLSAN
Elevhälsans medicinska enhet
Hälsoproblem 9.6
2015-02-17






Skolcafeterian
Eventuell frukost
Daglig fysisk aktivitet – 1 timme
Raster
Idrotten
Kunskap om kost och fysisk aktivitet
Insatser på gruppnivå
Insatser på gruppnivå kan handla om undervisning, bland annat om kost och rörelse.
Det kan också handla om arbetet med livskunskap som går ut på att stärka elevernas
självkänsla som en viktig faktor för fortsatt arbete. Det bästa resultatet av arbete på
gruppnivå nås med stor sannolikhet när man kan ordna en fungerande samverkan
med bland andra elevhälsan, lärare, idrottslärare, måltidspersonal och
folkhälsoaktörer i kommunen och Region Örebro län. Samma arbetsområden som
nämns under generella insatser kan ingå i arbetet.
Insatser på individnivå
Som grund för insatserna på individnivå ligger de hälsobesök som regelbundet
förekommer inom elevhälsan där hälsosamtalet är mycket viktigt tillsammans med de
tillväxtkurvor som skapas. Insatserna på individnivå kan också ha olika fokus. Det
kan handla om allt från att uppmärksamma en begynnande problematik och ge enkla
råd över till mer regelrätt behandling med hjälp av motiverande samtal, kostråd, råd
om fysisk aktivitet och beteendemodifikation. Med tanke på att övervikt och fetma är
vanligt så kan arbetet på individnivå bli omfattande. Skolsköterskan och skolläkaren
på den enskilda skolan kan tillsammans diskutera och avgöra vilken nivå på
insatserna som är rimlig. Det individuella arbetet kommer att beskrivas lite mer
detaljerat längre fram. Insatserna på individnivå kan delas upp utifrån de möten som
förekommer inom förskoleklassen, inom skolår 2, 4, 7 och gymnasiet år 1 samt de
möten som uppstår när barn och/eller föräldrar söker kontakt.
Förskoleklass
Skolläkaren tillsammans med skolsköterskan träffar barn och föräldrar och gör en
bedömning utifrån tillväxtkurvan. Man observerar om barnhälsovården redan har
påbörjat något arbete och tar i så fall vid på lämpligt sätt. Tillväxtkurvan kan vara en
utgångspunkt för samtalet för att uppmärksamma problemet. Det kan vara bra att
fråga efter föräldrarnas syn på barnets vikt, om det finns ärftlighet samt också
komma in på matvanor och hur barnet brukar röra sig. Man kan ge information om att
barnet har övervikt eller fetma och att fetma kan vara farligt på sikt. Utifrån
tillväxtkurvans utseende beslutas om eventuell uppföljning och hur den i så fall ska
ske.
Skolår 2, 4, 7 och gymnasiet år 1
Skolsköterskan samtalar med barnet utifrån barnets situation och ålder. Kontakt med
föräldrar tas och besök hos skolsköterska erbjuds:
3(9)
METODBOK FÖR ELEVHÄLSAN
Elevhälsans medicinska enhet
Hälsoproblem 9.6
2015-02-17
 Vid viktacceleration
 Vid BMI ≥2 SD hos kanalföljare
Besök hos skolsköterska och/eller skolläkare erbjuds:
 Vid vikt mellan iso-BMI 30 och BMI +3 SD.
Besök hos skolläkare erbjuds:
 Vid BMI ≥ +3 SD.
Undersökning och bedömning görs. Motivationsarbete påbörjas. Uppföljning
planeras.
Barn och/eller föräldrar söker kontakt
Då barn och/eller föräldrar själva söker kontakt erbjuds de tid hos skolsköterska
och/eller skolläkare oavsett BMI-nivå.
Vad gör skolsköterskan?
Här följer en lista med förslag på ämnen som kan tas upp i samtalet och i
motivationsarbetet. Se detta som förslag och ett stöd för minnet.
Anamnes
samtal barn/förälder
trivsel
skolarbete
kamrater
retad, mobbad
idrott
fritid
TV/dataspel
kost
rörelse
utomhusaktiviteter
sömn
ärftlighet
motivation
barnets syn på övervikten
förhållningssätt till mat och fysisk
aktivitet
Följa längd och vikt
individuell planering
Råd och åtgärder
motivationsarbete
skuldavlastning
stoppa eventuell mobbning
öka vardagsmotionen
4(9)
METODBOK FÖR ELEVHÄLSAN
Elevhälsans medicinska enhet
Hälsoproblem 9.6
2015-02-17
idrotten – idrottsläraren
måltidsordning
gränssättning
kosten
långsiktighet
Skolläkarkontakt?
Barn- och elevhälsan?
behov av samarbete?
Uppföljning
hur?
Vad gör skolläkaren?
Anamnes
Status
allmäntillstånd
fettfördelning
bukfetma
acantosis nigricans
kroppsbehåring (hirsutism)
gynekomasti
thyreoidea
munhåla, svalg
översikt tandstatus, karies
trånga förhållanden,( snarkning,
sömnapné)
hjärta
lungor
blodtryck
Mätes sittande, höger överarm,
medelvärdet av tre mätningar,
med rätt manschettstorlek som
noteras tillsammans med
blodtrycksvärdet. För
normalvärden se sist i PM.
buk
leverförstoring
pubertetsstatus
Bedöma tillväxtkurva
längdtillväxt
adiposity rebound
viktökningstakt
BMI
5(9)
METODBOK FÖR ELEVHÄLSAN
Elevhälsans medicinska enhet
Hälsoproblem 9.6
2015-02-17
Medicinsk/hormonell orsak till
övervikten?
remiss
Behov av remiss?
se remisskriterier
Motivationsarbete
kost
rörelse
Formulera målsättning
värdera medicinsk risk
Bromsa acceleration? Stå still i vikt?
Minska i vikt?
Uppföljning
hur?
Behandling
Som tidigare nämnts är det motiverande samtalet det viktigaste arbetsredskap vi har.
Det handlar om att få barn och föräldrar att bli motiverade att själva ta ansvar för att
arbeta aktivt med problematiken. Dessutom bör vi ge konkreta kostråd och råd om
fysisk aktivitet, se nedan. Broschyrer och annat material att använda vid information
finns under länkar sist i detta PM. FaR, fysisk aktivitet på recept, kan användas på de
gymnasieskolor där skolsköterskorna är utbildade i metoden.
Fetmateamet vid barn- och ungdomskliniken kan ta emot barn med svårare fetma.
Remisskriterierna och vad remissen skall innehålla framgår nedan. Eftersom
fetmateamet endast kan ta emot en mindre mängd barn ställer det höga krav på
elevhälsans medicinska insatser. Det är därför som tidigare nämnts viktigt att
skolläkaren och skolsköterskan gemensamt beslutar hur de begränsade resurserna
skall användas.
Åtgärder vid övervikt och fetma
På vårdnivå 1, det vill säga barnhälsovården och elevhälsans medicinska del, tar
man anamnes enligt förslag under rubriker Vad gör skolsköterskan respektive Vad
gör skolläkaren? Status tas enligt mall under rubrik Vad gör skolläkaren.
 Föräldrarna är centrala i behandlingen. En livsstil med nya mat- och motionsvanor
kan behövas.
 Övriga nätverk bör vara införstådda med att barnet och familjen måste ändra
livsstil. Samverkan med skolan är viktig.
 Motiverande samtal. Syftet är att föräldrarna och barnet skall ta ställning till om
och hur deras vanor/livsstil skall kunna förändras till det bättre. Metoden bygger
på att sätta föräldrarna/barnet i centrum och utgå från deras nuvarande vanor,
kunskap och åsikter. Vid behov, och efter att ha fått lov, kompletterar man med
relevanta fakta. Man tar reda på beredskapen att vidta förändringar för att nå
målet och vilka svårigheter som kan finnas.
6(9)
METODBOK FÖR ELEVHÄLSAN
Elevhälsans medicinska enhet
Hälsoproblem 9.6
2015-02-17



Det är viktigt att skräddarsy målen och sätta upp många små mål som är relativt
lätta att uppnå. Även det långsiktiga målet behöver diskuteras. Undvik fixering vid
vikten. Fokusera istället på positiva beteenden som delmål.
Belöna uppnådda mål, även små och särskilt tätt i början.
Speciellt viktigt är att barnen får känna sig delaktiga i sin behandling. De äldre
barnen kan gärna komma med egna idéer om aktiviteter och vilken belöningen
skall bli när målet nås.
Konkreta råd
Resonera om hur aktivitetsmängden kan öka och hur stillasittande kan minskas.
Friskis och Svettis, ÖLIF, Friluftsfrämjandet, gymnastikföreningar med flera erbjuder
aktiviteter. Mat på regelbundna tider, 3 huvudmål och 2-3 små mellanmål. Frukt och
grönsaker varje dag. Ät frukost. Vatten är bästa drycken.
Diskutera också olika sätt att minska energiintaget






Ta endast en portion mat med tallriksmodellen som stöd.
Om man tidigare ätit flera portioner kan man initialt övergå till att starta måltiden
med grönsaker. Det ger volym åt maten och ökad mättnad. Därefter tar man en
portion enligt tallriksmodellen.
Vatten som måltidsdryck och törstsläckare.
Lightläsk ger färre kalorier men bör ändå begränsas till någon gång i veckan.
Undvik efterrätt på vardagarna.
Fredagsmys eller lördagsgodis så att man lättare kan hålla koll på inte bara godis
utan även chips, glass och kakor.
Remisskriterier till fetmateamet
 Från elevhälsans medicinska del kan remiss skickas till barnläkarmottagning vid
svår fetma, BMI > +3 SD, där tidigare behandlingsinsatser på vårdnivå 1 (inom
elevhälsans medicinska del) inte haft effekt.
 Vid övervikt/fetma i kombination med avplanad längdtillväxt, avvikande utveckling
eller misstanke om endokrin störning skall barnläkare alltid konsulteras.
 Patienter som geografiskt hör till öppenvårdsbarnläkarmottagning i Hallsberg,
Lindesberg eller Karlskoga remitteras från elevhälsans medicinska del till
respektive barnmottagning och inte till fetmateamet vid barn- och
ungdomskliniken. Dessa barnmottagningar kan sedan vid behov i sin tur
konsultera fetmateamet vid barn- och ungdomskliniken, USÖ.
 Dietisterna vid barnmottagningarna i länet har inte möjlighet att ta emot remisser
direkt från elevhälsans medicinska del för kostråd vid övervikt och fetma utan de
tar emot patienter efter remiss från respektive barnmottagning.
Vad skall remissen innehålla?
 Tillväxtkurvor inklusive sifferuppgifter från födelsen och framåt.
7(9)
METODBOK FÖR ELEVHÄLSAN
Elevhälsans medicinska enhet
Hälsoproblem 9.6
2015-02-17
 Hereditet avseende riskfaktorer för hjärt-kärlsjukdom, typ 2-diabetes,
blodfettrubbning och fetma.
 Föräldrars längd och vikt.
 Tidigare behandlingsinsatser och resultat.
 Status enligt mall. Se under rubrik Vad gör skolläkaren?
Mål
Målsättningen med elevhälsans arbete är att försöka bibehålla eller skapa en god
självkänsla hos barnet med övervikt eller fetma. Det är likaså viktigt att bidra till ett
sunt förhållningssätt till kost och motion. Målen med behandling av fetma är att
bromsa vikt- och BMI-utvecklingen. För yngre barn innebär det i praktiken att öka
långsammare eller stå stilla i vikt. För tonåringar med svår fetma är målet en långsam
viktnedgång men man kan inte alltid nå normalvikt. En fysiskt inaktiv tonåring med
svår fetma som uppnår ett mer aktivt liv och kommer ned till överviktsområdet gör
betydande långsiktiga hälsovinster. Vid behandlingen är det viktigt att avlasta skuld
men inte ansvar.
Arbetsmetod för övervikt och fetma hos barn och ungdomar i
Örebro kommun.
PM 9.6.1 är framtaget av några skolsköterskor i kommunen. Arbetsmetoden är
avsedd att användas av skolsköterskan för att underlätta det praktiska arbetet
tillsammans med barn och deras föräldrar. Se PM 9.6.1.
Mer information för patienter och personal
Aktivitet
www.friskissvettis.se
Aktiviteter för barn från två års ålder.
http://www.friluftsframjandet.se/guest/hem
Friluftsaktiviteter för barn från två års
ålder.
www.gymnastik.se
Svenska gymnastikförbundet
www.rf.se
Riksidrottsförbundet
www.simforbundet.se
Svenska simförbundet
www.fyss.se
Kan laddas hem som pdf-fil; ett avsnitt
handlar om barn.
8(9)
METODBOK FÖR ELEVHÄLSAN
Elevhälsans medicinska enhet
Hälsoproblem 9.6
2015-02-17
Kost
www.slv.se
Livsmedelsverket. Klicka vidare till
avdelningarna Mat och näring och
kostråd.
www.ica.se
Receptdatabas.
www.coop.se
Receptdatabas.
Livsmedelsverket Nyckelhålsbroschyrer på flera språk
Broschyrer
www.vgregion.se/beslutsstodfetma
Broschyrer/foldrar som främjar barns
hälsa om kost, fysisk aktivitet m m.
Övrigt
Övervikt och fetma hos barn och ungdomar- prevention och behandling
Vårdprogram för UppsalaÖrebroregionen 2012
1177. Om övervikt och fetma hos barn
www.blf.net/nefrolog/dok/hypertoni_utr_beh.doc Normalvärden blodtryck
www.regionorebrolan.se/overviktsenhet
Överviktsenheten inom Region Örebro
län
www.sundarebarn.se
Hemsida med information och tips.
Motiverande samtal – en handledning för skolhälsovården
Barbro Holm Ivarsson, Margareta
Pantzar, Statens Folkhälsomyndighet
2007
9(9)