Kroniska Njursjukdomar Annette Bruchfeld 4 mars 2015 - Ping-Pong

Annette Bruchfeld
Njurmedicin Karolinska/Huddinge
Mål
 Vanligaste diagnoserna som leder till terminal
njursvikt
 Vanligaste diagnoserna nedsatt njurfunktion
 Typsjukdomar
 Kliniska exempel
Incidenta patienter 1991-2010 fördelat på
grundsjukdom (% av alla)
SNR 2011
Vanligaste diagnoserna nedsatt
njurfunktion(ÖPV)
Typsjukdomar
 Metabol njursjukdom - diabetes
 Hypertoni/arteriosklerosorsakad njursjukdom
 Ärftlig njursjukdom
 Kronisk glomerulonefrit
 Övriga:
 Interstitiell sjukdom
 Amyloidos
Diabetesnefropati
 I USA vanligaste orsak
till nefrotiskt syndrom
och terminal njursvikt
(obesitas bidragande)
 I Sverige också i
ökande
 Beror i första hand på
typ II
För trettio år sedan var färre än var hundrade mönstrande svensk man fet och cirka en på tusen led
av extrem fetma. Idag är mer än var tjugonde fet och mer än var hundrade extremfet.
Stadier
 1. GFR↑ glomerulär hyperfiltration bl.a pga
hyperglykemi
 2. GFR ↑ → basalmembran förtjockas, RASaktivering
 3. Manifest mikroalbuminuri (30-300 mg/dag),
mikroskopiska förändringar
 4. Albuminuri ↑ och GFR↓. Obehandlad förlust av
6-10 ml/min/m2/år
 5. GFR↓↓ + uremiutveckling (GFR 10 ml/min)
Behov av dialys eller transplantation.
PAD
 förtjockade
basalmembran
 vidgade
mesangieområden
 hypercellularitet
 nodulär
glomeruloskleros
(”Kimmelstiel-Wilson” )
Andra mekansimer
 Inflammatoriskt inslag i DN-utveckling AGE (advanced
glycated end products)
 Återfinns bl.a i kärlväggar och påskyndar arterioskleros
 Hyperglykemi, AGE och angiotensin kan förstärka varandra
och initiera cytokinpåslag
 TGF-β profibrotisk cytokin (ACE-hämmare↓ uttryck)
 Glomerulärt proteinläckage ger tubulärt
upptag→inflammatoriska/fibrotiska interstitiella skador
 Både glomerulär och tubulär proteinuri vid avancerad DN
 Glomerulära – huvudsakligen albumin (kDa 67)
 Tubulära – mindre proteiner (kDa <45) som
mikroglobuliner, lätta kedjor
Typ 1
 Diabetesnefropati(DN) vid typ I ↓
 Historiskt → 40 % incidens efter 30 år → 8,9-20 % i olika populationer
 Fransk register studie (2007-2011) incidens av terminal njursvikt ↓ från 5.3-
3.4/miljon invånare (p<0.0001). Assogba et al, Diabetologia 2014
 Bättre glykemisk kontroll
 Stabilt/lågt HbA1c → risk för proteinuri ↓
 Debut av DN ca 10-15 år efter diagnos
 Ca 1 % risk/år att utveckla DN hos pat utan proteinuri efter 20-25 års
diabetesduration
 Fortfarande rel vanligt med DN, kumulativ incidens senarelagd?
Typ 2
 Diabetesnefropati vid typ 2 ↑
 Incidens ca 30-40 %
 Nästan alla diabetiker i dialys nu typ 2 (franskt register
94%)
 Debut av DN ca 10-15 år efter diagnos?
 Vid typ 2 – svårare datera debuten
 3% mikroalbuminuri eller mer uttalad nefropati vid
diagnos
 Retinopati starkt
kopplat till DN
(småkärlsjuka)
 Typ 1 nästan 100 %
 Typ 2 kring 60-70 %
 Neuropati och storkärlssjuka inte lika starkt
samband
 Om diabetiker har proteinuri o/e hematuri
(rödablodkroppscylindrar) men ej retinopati
överväg annan njurdiagnos och ev njurbiopsi!
 Mycket kraftig proteinuri kan också ha annan
orsak
Prevalence (A) and manifestations (B) of kidney disease in diabetic and nondiabetic
subpopulations of the United States.
Afkarian M et al. JASN 2013;24:302-308
©2013 by American Society of Nephrology
Kidney disease, defined as urinary
albumin/creatinine ratio ≥30 mg/g and/or
estimated GFR ≤60 ml/min
Ten-year mortality in type 2 diabetes by kidney disease manifestation.
Afkarian M et al. JASN 2013;24:302-308
©2013 by American Society of Nephrology
Behandling
 Hypertoni följeslagare
 Centralt behandla med alla till buds stående medel!
 Målblodtryck?
Specifik behandling –
förhindra/förlångsamma progress?
 Glykemisk kontroll
 Perorala diabetesläkemedel vanligt initialt vid
typ II
 Sjunkande GFR byte till insulin (risk f laktacidos av
Metformin och hypoglykemi av SU-preparat)
 Nya preparat ej tillräckligt prövade vid nedsatt
njurfunktion
 Pioglitazon (Actos®)?? Repaglinid (Novonorm®) ?
 Sitagliptin (Januvia®) oral DPP-4-hämmare?
 Blodtryck: ACE-hämmare/A2-blockare
 Kombination?
Nephron D studien, Fried et al
New England Journal of Medicine (2013;369:1892-1903)
 Studiepopulationen (n=1448) typ 2 diabetiker med
måttligt nedsatt njurfunktion
 Placebokontrollerad studie med lisonopril+placebo
mot losartan+lisonopril
 Uppföljning i snitt 2,2 år, avbröts tidigt
Kaplan–Meier Plot of Cumulative Probabilities of Acute Kidney
Injury and Hyperkalemia
Fried LF et al. N Engl J Med 2013;369:1892-1903.
ingen skillnad mellan armarna när det gällde kardiovaskulära händelser och mortalitet
Mer terapi
 Ofta vätskedrivande (nefros)
 Ofta mer blodtrycksmediciner
 Hyperlipidemi – statiner: skyddar mot kardiovaskulära
händelser
Patfall
 Kvinna f 1955
 Soc: Gift, inga barn, tid rökare. Arbetar med
utvecklingsstörda
 Debut typ 1 diabetes 1962
 Även glutenintolerans och perniciös anemi
 1989-1993 ab beh för ”asymptomatisk” bakteriuri
 1995 besvär av njursten,intrarenala konkrement
 Efter behandling med stenkross besvärsfri
Nybesök njurmedicin 2000-06-19
 Ca 1980 känd proteinuri och njurfunktionsnedsättning
 HbA1c kring 6,7 %, enligt journal bra BT-kontroll
 BT beh m betablockare, ej ACE-hämmare
 Inga blodfettsänkare
 Rel stationärt 90-tal GFR ca 25 ml/min
 ”Har nedsatt syn, vä öga bortop pga blödning, har




protes. Hö öga synskärpa kring 0,5, är laserbeh”
Viss känselnedsättning under fötterna, enl pat god
perif cirkulation.
Lab: kreatinin 284, urea 19,5, p-alb 31
Proteinuri 4,5 g/dygn, nästan 3 g albuminuri
Kreaclearance 15 ml/min
Vad göra?
 Ins ACE-hämmare
 Vid åb:
U-prot 3,3 g/dygn varav albumin 2,1 g
krea 352 och kreaclearance nu 13 ml/min
 Istället startas transplantationsutredning:
 Myokardscint föranleder koronarangio
 Perifer cirkulationsutredning med duplex:
Tecken på tät stenos höger arteria iliaca communis samt en
ngt lättare stenos i vänster arteria iliaca communis
 Koronarangio - visar signifikant stenos
circumflexa, i övr ua
 Angiografi - dilatation av bäckenkärl:
a iliaca sin och med stent a iliaca dx pga
signifikanta stenoser
 Behandling i övrigt?
forts
 Diskussion ang komb njur
och pankreastx
 Fram till 2013 tx
 BT svårreglerat på senare
 Pat har dock HLA-id bror
 Transplanterad februari 02





Åter njurmedicin – 03
GFR 49 ml/min
Spår av äggvita
BT dock ej helt välreglerat
Beh A2-blockare och
statiner → äggvita bort






år
Sämre GFR
Åter i PD 2013
Utredd för ny tx
3 kärlssjuka
OP halvakut
Komplikationer
Framtidens behandling vid DN?
 Fokus på inflammation
 Nya perorala läkemedel
 Antikroppar
 Stamceller?
”Kidney Disease Takes a Growing Toll”(NYT -08 )
In February 2005, Rita Miller, a party organizer felt exhausted from what she thought
was the flu. She was stunned to learn that persistent high blood pressure had caused
such severe kidney damage that her body could no longer filter waste products from
her blood”
“The doctor walked over to my bed and said, ‘You have kidney failure — your kidneys are
like dried-up peas,’ ” recalled Ms. Miller, now 65, who had not been to a doctor or had
her blood pressure checked for years. I started dialysis the next day ”
Nefroskleros(NS)
 Obehandlad/ icke optimalt kontrollerad hypertoni →




småkärlspåverkan i njurarna
Ischemisk nefropati med njursvikt
Arteriosklerotiska förändringar i njurartärer kan ge
njurartärstenos med förvärrad hypertoni
Oftast låggradig proteinuri (< 0,5-1g/dygn)
I USA vanligare bland svarta (genetik, miljöfaktorer)
 Relativt vanligt i Sverige också
 ”1,8 miljoner har hypertoni men bara 50 % vet om det”
 ”Benign” hypertoni kan vara symptomfattig, söker vård
sent
 Malign → endotelpåverkan och snabbt progredierande
njursvikt (trombotisk mikroangiopatibild)
Komorbiditet
 Vä-kammar hypertrofi
 Koronarsjukdom
 Hjärtinfarkt och stroke
 Perifer kärlsjukdom
 Retinaförändringar
 Riskfaktorer för NS: rökning, diabetes,
hyperlipidemi
Behandling
 Blodtryck, blodtryck och blodtryck!!
 ACE-hämmare/A2-blockerare i första hand
 Kan dock vara problematiskt om njurartärstenos
(intraglomerulära trycket↓ → filtrationstrycket ↓)
 Acceptabelt med viss ökning av krea – hur mycket?
CKD-klassifikation
 Populationsstudier:
 4% av vuxna CKD 3
 ca 0,5% CKD 4–5
 Kritik av stadieindelning
då man överdiagnosticerar CKD
särskilt hos äldre
 Ingen
albuminuri/hematuri –
risk för progress liten om
välreglerat blodtryck
Polycystisk njursjukdom
 Adult polycystisk njursjukdom (PKD)
 Ärftlig sjukdom – autosomal dominant
 Screening m ultraljud – 20-30 års ålder
 Nymutationer förekommer
 Prevalens är 1/1 000–1/4 500
 Ca 10 % i aktiv uremivård har PKD
forts
 PKD 1 vanligast (85%)
 Mutation kromosom 16
 Normalt Polycystin-1






protein ↓, reglerar
tubulitillväxt
Cystomvandling, njurarna
kan bli stora och tunga
Uremi 40-55 åå
PKD 2
Mutation kromosom 4
Polycystin-2
Symptom ~20 år senare
PKD extrarenala symptom
 Levercystor ( 50 %)
 Pankreas, mjälte
 Bukbråck, colondivertikulos
 Klaffel
 Aneurysm i hjärnan (ca 4 %)
 Screening?
Symptom
 Högt blodtryck
 Dåligt reglerat BT ökar risk för hjärnblödning
 Beh: RAS-blockad, därefter tillägg andra
antihypertensiva lm
 Urinvägsinfektion/cystinfektion – feber och
flanksmärta. Kan var svårbehandlat.
 Hematuri – cystblödning/njursten
 Båda tillstånden smärtsamma
PKD fall
 Man född 1952
 Nybesök njurmed 1974
 Farmor, far och farbror adult PKD
 Farmor död i uremi i 50 åå, fadern dialys 55 år,
fabrodern tx i 50 åå
 En frisk syster
 I ungdomen op ljumskbråck, även navelbråck
 Diagnos cystnjurar baserat på urografi och selektiv
angiografi, upptäckt i smb med militärtjänst
 BT 185/85, ins på B-blockare
 S-kreatinin 100
 BT ej alltid välreglerat under uppföljningstiden
 Upprepade cystinfektioner
 Nefrektomi hö njure 1990 pga infektioner
 Samma år dialysstart
 Njurtx 1991 med modern som donator
 Vä-sid nefrektomi 1993 pga tyngdkänsla och
tryckbesvär
 Divertikulos → divertikulit
 Så småningom avstötning, dialys igen och ny tx
2006
Kronisk glomerulonefrit
 Kommer att föreläsas
 Mångårig kronisk åkomma
 Behandling: om möjligt specifikt behandla annars
förebygga alt lindra progressiv njurfunktionsnedsättning
 Ex IgA nefrit
 Brett sjukdomsspektrum
 Lead-time bias
Övrigt
 Tubulointerstitiella njursjukdomar (vanligast
delfenomen av systemsjukdom ex SLE, Sjögren,
sarkoidos, läkemedel ex. cyklosporin)
 Pyelonefrit (refluxnefropati)
 Amyloidos (AL - primär, AA - sekundär)
Risker vid kronisk njursjukdom
 Underliggande skada kan förvärras t.ex ökad risk för
njurpåverkan vid svåra infektioner, trauma osv




Ökad känslighet för läkemedel:
Ex NSAID, ACE-hämmare vid dehydrering
Feldosering av lm – dosanpassa efter GFR
OBS! Kontraströntgen med försiktighet
Viktigt vårda njurreserven
Sammanfattning
 Vanligaste diagnoserna som leder till terminal
njursvikt i Sverige:
Glomerulonefrit, diabetes, cystnjurar
 Vanligaste diagnoserna nedsatt njurfunktion i Mellan-
Sverige:
Diabetes, kronisk glomerulonefrit, nefroskleros
Optimal behandling





Gemensamt för alla sjukdomar BT-kontroll
Minska proteinuri
Vid diabetes: Strikt blodsockerkontroll
Medicinsk behandling av arterioskleros
Antiinflammatorisk behandling – stabiliserar?
 Allmänna råd: ej röka, motion, bra kost, undvik NSAID, var
försiktig med RAS-blockad vid dehydrering
 Följ utvecklingen – förhoppningsvis slår dialysprognoserna
fel pga bättre tidigt medicinskt omhändertagande!