Hela svaret - Hemostatiska förband

Detta är ett svar från SBU:s Upplysningstjänst 31 augusti 2015. SBU:s Upplysningstjänst svarar
på avgränsade medicinska frågor. Svaret bygger inte på en systematisk litteraturöversikt, varför
resultaten av litteratursökningen kan vara ofullständiga. Kvaliteten på ingående studier har inte
bedömts. Detta svar har tagits fram av SBU:s kansli och har inte granskats av SBU:s råd eller
nämnd.
Hemostatiska förband
Hemostatiska förband är bandage/kompresser som utöver att fungera som förband
även innehåller ämnen som avser att göra så att blödningen avstannar snabbare.
Hemostatiska förband/produkter har främst utvecklats och använts inom
militärsjukvården. I dagsläget finns ett flertal olika produkter såsom QuikClot
Combat Gauze XL, ChitoGauze och Celox Gauze. De verksamma ämnena kan skilja
sig åt mellan de olika fabrikaten.
Dfgdfg
Fråga:
Är hemostatiska förband/produkter bättre än kompresser och
vanliga förband för blödande sår inom ambulanssjukvård?
Sammanfattning
Upplysningstjänsten har identifierat fem systematiska översikter som handlar om
användning av hemostatiska förband/produkter. I samtliga översikter finner man
väldigt få studier på människor och då uteslutande fallserier och fallstudier, vilket gör
att det är svårt för författarna till översikterna att dra några säkra slutsatser. De flesta
författarna menar dock, baserat på de djurstudier och de få humana studier som finns
publicerade, att hemostatiska förband är bättre än kompresser och vanliga förband,
men att det inte säkert går att säga vilken typ av hemostatiskt förband som är att
föredra eller vilka patienter som skulle ha störst nytta av dessa.
Upplysningstjänsten har även identifierat en randomiserad kontrollerad studie (RCT)
och en klinisk fallserie som inte inkluderats i någon av översikterna. I RCT:n jämför
man hemostatiska bandage (Celox) med vanliga bandage. Författarna till RCT:n
skriver att de hemostatiska förbanden är bättre än de vanliga förbanden på att minska
blodförluster samt att förkorta tiden till att blödningen avstannar (hemostas).
SBU har inte tagit ställning i sakfrågan eftersom de enskilda studiernas kvalitet inte
bedömts och resultaten inte vägts samman. Här redovisas därför endast de enskilda
författarnas slutsatser.
1 / 10
Svar från SBU:s Upplysningstjänst
31 augusti 2015
Bakgrund
Vid olika typer av penetrerande trauma är traditionella tryckförband inte tillräckligt
effektiva. Om skadan är lokaliserad till blödningar i extremiteterna är ett alternativ att
använda avsnörande förband. För skador på andra delar av kroppen såsom bålen,
halsen eller ljumskarna, kan inte avsnörande förband användas. I stället har
produkter som stimulerar koagulationen, så kallade hemostatiska produkter/förband,
tagits fram. Dessa har främst utvecklats och använts inom militärsjukvården där
denna typ av skador är vanligt förekommande men används ännu inte lika utbrett
inom ambulanssjukvården[1].
Initialt utvecklades olika varianter av granulat (pulver) som skulle hällas i såret (första
generationens förband). Var blödningen tillräckligt kraftig spolades dock pulvret bort
från såret och saknade effekt[1]. Man såg även biverkningar i form av
värmeutveckling hos de första produkterna som togs fram baserade på Zeolite. I
nyare versioner (andra och tredje generationen) har i stället det aktiva ämnet
impregnerats i en kompress, bandage eller gasväv, som används som ett vanligt
tryckförband [2,3].
I tabellen nedan finns en sammanställning av de hemostatiska förband/produkter
som omnämns i de identifierade översikterna och studierna[2,3]:
Tabell 1.
Namn
QuickClot
HemCon dressing
Förkortning
QC
HC
Fibrin Sealant Dressing
FSD
ChitoFlex
Rapid Deployable Hemostat
QuickClot advanced Clotting
Sponge
QuickClot combat Gauze
Celox-A
Celox Granules
HCF
RDH
Aktiv substans
Zeolite
Chitosan
Mänskliga
levringsproteiner
Chitosan
Algderivat
Generation
1:a
1:a
ej
definierad
1:a
1:a
Form
pulver
tunt förband
kudde av gasväv
förband
förband
ACS+
Zeolite
2:a
pulver i nät
QCX
CE
Kaolin
Chitosan
Chitosan
2:a
2:a
2:a
Omnistat
OS
Chitosan
2:a
Woundstat
QuickClot combat Gauze XL
WS
Smectite
2:a
gasväv
pulver
pulver
pulver, gasväv eller
näsförband
pulver
Kaolin
3:e
gasväv
ChitoGauze
Mini Sponge Dressing
Celox Gauze
HCG
MSD
CG
Chitosan
Chitosan
Chitosan
3:e
3:e
3:e
gasväv
svamp
kudde av gasväv
2 / 10
Svar från SBU:s Upplysningstjänst
31 augusti 2015
Modified Rapid Deployable
Hemostat
mRDH
Salomon Thrombin-Fibrogen
STF
Poly-N-acetyl
glucosamin
Lyophilzed salmon
thrombin
3:e
förband
3:e
vattenlösligt dextran
Avgränsningar
Vi har gjort sökningar (se avsnittet ”Litteratursökning”) i databaserna PubMed,
Cochrane Library och EMBASE. Vi rapporterar enbart systematiska översikter samt
kliniska studier som inte ingår i någon av översikterna i svaret.
Resultat från sökningen
Upplysningstjänstens litteratursökning har totalt genererat 852 träffar. Vi har läst alla
sammanfattningar. Av dessa har 30 artiklar bedömts kunna vara relevanta och lästs i
fulltext. Sju artiklar ingår i svaret. De artiklar som inte ingår i svaret har exkluderats
på grund av att de inte var relevanta för frågeställningen. Observera att vi varken har
bedömt kvaliteten på översikterna eller de ingående studierna. Det är sannolikt att
flera av studierna kan ha lägre kvalitet än vad SBU inkluderar i sina ordinarie
utvärderingar.
Systematiska översikter
Fem systematiska översikter identifierades (Tabell 2)[2-6]. Samtliga översikter
inkluderar även djurstudier i sina sammanställningar då det enbart finns ett fåtal
studier utförda på människor. Översikterna varierar något avseende inklusions- och
exklusionskriterier. Samtliga översikter saknar kvalitetsbedömning på de ingående
originalstudierna och i endast en av översikterna, Zhang et al [3], skriver man att
abstrakt och artiklar läses av två oberoende personer. De kliniska studier som ingår i
översikterna saknar i samtliga fall kontrollgrupp, vilket innebär att det inte går att
säga om de hemostatiska förband som använts är bättre eller sämre än andra typer av
förband. Detta gör att det är svårt att dra säkra slutsatser i översikterna.
Tabell 1. Systematiska översikter
Inkluderande studier
Population
Utfallsmått
Enbart studier som
undersöker hemostatiska
förband i samband med
militärsjukvård.
Effekt
Zhang 2015 [3]
Prekliniska studier (djur)
37
Kliniska studier
4 (fallserier)
Överlevnad, hemostas,
blodförlust, biverkningar
3 / 10
Svar från SBU:s Upplysningstjänst
31 augusti 2015
Inkluderande studier
Population
Utfallsmått
Författarens slutsatser:
“After analyzing and comparing the efficacy and complications of those products, we conclude
that Fibrin Sealant Dressing, Celox and Woundstat are prior to other materials to stanch lifethreatening extremity hemorrhage on the battlefield based on present research in the related
area.”
Bennett 2014 [2]
Prekliniska studier (djur)
9
Kliniska studier
7 (enbart fallstudier)
Enbart tredje generationens
förband
Överlevnad, hemostas,
blodförlust, biverkningar
Exkluderar studier som
jämför hemostatiska förband
med vanliga förband då
författarna anser att det
redan är visat att
hemostatiska förband har
bättre effekt
Författarens slutsatser:
“Evaluation of these third generation studies reveals that mucoadhesive (chitosan) dressings,
particularly Celox Gauze and ChitoGauze, clearly show equal efficacy to Combat Gauze across
many dependent variables. Chitosan-based products are ideal prehospital dressings because
they are shown to work independently from the physiological clotting mechanisms.”
Gegel 2013 [5]
Prekliniska studier (djur)
8
Kliniska studier
3 (två fallstudier och en
fallserie)
Enbart traumapatienter som
får behandling utanför
sjukhus.
Överlevnad, hemostas,
blodförlust, biverkningar
Enbart QuickClot Combat
Gauze
Författarens slutsatser:
“The evidence appraised was a combination of lower-level human and animal research. It did
not conclusively demonstrate that this combat gauze is an effective hemostatic agent for use in
trauma patients, but the results are promising in supporting its use.”
Smith 2012 [4]
Prekliniska studier (djur)
Inkluderar enbart förband
som används utanför
18
sjukhusvård och finns
Kliniska okontrollerade studier
tillgängliga på marknaden.
3 (fallserier)
Bandage som ej visade effekt
prekliniskt exkluderades.
Överlevnad, hemostas,
blodförlust, biverkningar
Författarens slutsatser:
“Anecdotal reports strongly support the use of haemostatic dressings when bleeding cannot
be controlled using pressure dressings alone; however, current research focuses on studies
conducted using animal models. There is a paucity of published clinical literature that provides
an evidence base for the use of one type of haemostatic dressing over another in humans.”
4 / 10
Svar från SBU:s Upplysningstjänst
31 augusti 2015
Inkluderande studier
Population
Utfallsmått
Granville-Chapman 2011 [6]
Prekliniska studier (djur)
Exkluderar djurstudier där
djur i en kontrollgrupp som
erhåller vanligt bandage har
Kliniska okontrollerade studier
en överlevnad på 100 %.
6 (fallserier)
37
Överlevnad, hemostas,
blodförlust, biverkningar
Författarens slutsatser:
“However, in some recent animal models of lethal haemorrhage, WoundStat (mucoadhesive),
Celox (mucoadhesive) and CombatGauze (procoagulant supplementor) have all outperformed
both HemCon and QuikClot products. These products could have utility for civilian pre-hospital
care.”
Övriga studier
Utöver de fem översikterna identifierades även en RCT från 2015 [7] samt en
fallserie från 2009 [8] som inte inkluderats i någon av översikterna (Tabell 2). I den
RCT som identifierats randomiseras 160 patienter med olika typer av penetrerande
trauma till antingen Celox Gauze eller till tryckbandage. Studien utfördes vid en
akutavdelning på ett sjukhus i Iran. De primära utfallsmåtten var tid tills blödningen
upphörde samt blodförlust. Studien var inte blindad [7].
Tabell 3. Övriga studier
Population
Intervention /kontroll
Utfallsmått
Celox Gauze n=80,
Tid till hemostas samt
blodförlust
Hatamabadi 2015 RCT [7]
Patienter med okontrollerad
blödning från penetrerande
trauma
Tryckbandage n=80
Författarens slutsatser:
”The results showed that the use of celox-coated gauze reduces the time needed to achieve
hemostasis and the amount of blood loss after initiation of the treatment.”
Brown 2009 fallserie [8]
Traumapatienter med
okontrollerbar blödning som
behandlas innan ankomst till
sjukhus.
Totalt behandlades 37
patienter med HemCon
bandage och för 34 av dessa
finns fullständig data
tillgänglig
Alla patienter behandlades
först med vanligt
tryckbandage och för de
patienter där bandaget inte
stoppade blödningen byttes
det ut mot HemCon bandage.
Tid till hemostas,
blodförlust, återblödning
samt biverkningar
Vid misstänkt arteriell
blödning fick Hemcon
5 / 10
Svar från SBU:s Upplysningstjänst
31 augusti 2015
Population
Intervention /kontroll
användas som första
alternativ
Utfallsmått
Författarens slutsatser:
“The bandage controlled hemorrhage in 27/34 (79%) cases, 25/34 (74%) within 3 min of
application. In 25/34 cases, direct pressure had initially failed to control bleeding and the
HemCon® Bandage was effective in 19/25 (76%). The HemCon® Bandage failed to stop bleeding
within 10 min in 7 cases. User error was a factor in 6 of the 7 failures. The HemCon® Bandage is
an effective adjunct for uncontrolled external hemorrhage when traditional measures, such as
pressure and gauze dressings, fail.”
Projektgrupp
Detta svar är sammanställt av Christel Hellberg, Ida Envall, Jessica Dagerhamn, Jan
Liliemark och Madelene Lusth Sjöberg.
Litteratursökning
PubMed via NLM 8 maj 2015
Hemostatiska förband
Search terms
Items
found
Population:
1.
2.
3.
Hemorrhage[Mesh] OR Shock, Hemorrhagic[Mesh] OR Wounds,
Penetrating[Mesh]
“blood loss”[tiab] OR bleed*[tiab] OR hemorrhage[tiab] OR
haemorrhage[tiab] OR hemorrhaging[tiab] OR haemorrhaging[tiab]
1 OR 2
295123
290753
460309
Intervention:
4.
Hemostatics[Mesh]
10596
5.
haemostatic*[tiab] OR hemostatic*[tiab] OR hemostasis[tiab] OR
haemostasis[tiab] OR “Combat Gauze”[tiab] OR ChitoGauze[tiab]
OR HemCon[tiab] OR QuikClot[tiab] OR Celox[tiab] OR
Instaclot[tiab] OR WoundStat[tiab] OR BloodStop[tiab] OR Xsponge[tiab] OR Chitoflex[tiab] OR Polymem[tiab] OR NuStat[tiab]
OR TraumaDex[tiab] OR “Self-expanding haemostatic polymer”[tiab]
OR RDH[tiab] OR mRDH[tiab] OR “Super QR”[tiab] OR “Dry
fibrin sealant dressing”[tiab] OR TachoComb[tiab] OR
FastAct/SeraSeal[tiab]
39112
6.
Bandages[Mesh] OR Endotamponade[Mesh]
20157
6 / 10
Svar från SBU:s Upplysningstjänst
31 augusti 2015
PubMed via NLM 8 maj 2015
Hemostatiska förband
7.
Bandage*[tiab] OR dressing*[tiab] OR tamponade[tiab] OR
endotamponade[tiab]
29962
8.
4 OR 5
46778
9.
6 OR 7
42083
10.
8 AND 9
1009
Combined sets
11.
3 AND 10
697
Final
The search result, usually found at the end of the documentation, forms the list of
abstracts
[MeSH] = Term from the Medline controlled vocabulary, including terms found
below this term in the MeSH hierarchy
[MeSH:NoExp] = Does not include terms found below this term in the MeSH
hierarchy
[MAJR] = MeSH Major Topic
[TIAB] = Title or abstract
[TI] = Title
[AU] = Author
[TW] = Text Word
Systematic[SB] = Filter for retrieving systematic reviews
* = Truncation
“ “ = Citation Marks; searches for an exact phrase
Cochrane Library 8 maj 2015
Hemostatiska förband
Search terms
Items found
Population:
12.
13.
14.
Hemorrhage[Mesh] OR Wounds and injuries [Mesh]
“blood loss”:ti,ab,kw OR bleed*:ti,ab,kw OR hemorrhage:ti,ab,kw OR
haemorrhage:ti,ab,kw OR hemorrhaging:ti,ab,kw OR
haemorrhaging:ti,ab,kw
12 OR 13
26360
29635
45991
Intervention:
15.
Hemostatics[Mesh]
16.
haemostatic*:ti,ab,kw OR hemostatic*:ti,ab,kw OR hemostasis:ti,ab,kw
OR haemostasis:ti,ab,kw OR “Combat Gauze” :ti,ab,kw OR
1068
4601
7 / 10
Svar från SBU:s Upplysningstjänst
31 augusti 2015
Cochrane Library 8 maj 2015
Hemostatiska förband
ChitoGauze:ti,ab,kw OR HemCon:ti,ab,kw OR QuikClot:ti,ab,kw OR
Celox:ti,ab,kw OR Instaclot:ti,ab,kw OR WoundStat:ti,ab,kw OR
BloodStop:ti,ab,kw OR X-sponge:ti,ab,kw OR Chitoflex:ti,ab,kw OR
Polymem:ti,ab,kw OR NuStat:ti,ab,kw OR TraumaDex:ti,ab,kw OR
“Self-expanding haemostatic polymer” :ti,ab,kw OR RDH:ti,ab,kw OR
mRDH:ti,ab,kw OR “Super QR” :ti,ab,kw OR “Dry fibrin sealant
dressing” :ti,ab,kw OR TachoComb:ti,ab,kw OR
FastActSeraSeal:ti,ab,kw
17.
Bandages[Mesh] OR Endotamponade[Mesh]
368
18.
Bandage*:ti,ab,kw OR dressing*:ti,ab,kw OR tamponade:ti,ab,kw OR
endotamponade:ti,ab,kw
4842
19.
15 OR 16
4958
20.
17 OR 18
5002
21.
19 AND 20
168
Combined sets
22.
14 AND 21
120
Final
120
The search result, usually found at the end of the documentation, forms the list of
abstracts
[AU] = Author
[MAJR] = MeSH Major Topic
[MeSH] = Term from the Medline controlled vocabulary, including terms found
below this term in the MeSH hierarchy
[MeSH:NoExp] = Does not include terms found below this term in the MeSH
hierarchy
Systematic[SB] = Filter for retrieving systematic reviews
[TI] = Title
[TIAB] = Title or abstract
[TW] = Text Word
* = Truncation
“ “ = Citation Marks; searches for an exact phrase
Embase 8 maj 2015
Hemostatiska förband
Search terms
Items found
Population:
23.
‘Hemorrhagic shock’/exp OR ‘wound hemorrhage’/exp
15283
8 / 10
Svar från SBU:s Upplysningstjänst
31 augusti 2015
Embase 8 maj 2015
Hemostatiska förband
'blood loss':ab,ti OR bleed*:ab,ti OR hemorrhage:ab,ti OR
24.
haemorrhage:ab,ti OR hemorrhaging:ab,ti OR haemorrhaging:ab,ti
25.
23 OR 24
399587
409635
Intervention:
26.
‘Hemostatic agent’/mj
2933
27.
haemostatic*:ab,ti OR hemostatic*:ab,ti OR hemostasis:ab,ti OR
haemostasis:ab,ti OR ‘Combat Gauze’:ab,ti OR ChitoGauze:ab,ti OR
HemCon:ab,ti OR QuikClot:ab,ti OR Celox:ab,ti OR Instaclot:ab,ti OR
WoundStat:ab,ti OR BloodStop:ab,ti OR X-sponge:ab,ti OR
Chitoflex:ab,ti OR Polymem:ab,ti OR NuStat:ab,ti OR TraumaDex:ab,ti
OR ‘Self-expanding haemostatic polymer’:ab,ti OR RDH:ab,ti OR
mRDH:ab,ti OR ‘Super QR’:ab,ti OR ‘Dry fibrin sealant dressing’:ab,ti
OR TachoComb:ab,ti OR FastAct:ab,ti
55548
28.
‘Bandage’/exp
12781
29.
Bandage*:ab,ti OR dressing*:ab,ti OR tamponade:ab,ti OR
endotamponade:ab,ti
37829
30.
26 OR 27
56554
31.
28 OR 29
45657
Combined sets
32.
25 AND 30 AND 31
719
Final
719
/de= Term from the EMTREE controlled vocabulary
/exp= Includes terms found below this term in the EMTREE hierarchy
/mj = Major Topic
:ab = Abstract
:au = Author
:ti = Article Title
:ti:ab = Title or abstract
* = Truncation
’ ’ = Citation Marks; searches for an exact phrasehe search result, usually found at the
end of the documentation, forms the list of abstracts
9 / 10
Svar från SBU:s Upplysningstjänst
31 augusti 2015
Referenser
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Ortenwall P. [What ambulance services can learn from military
experiences]. Lakartidningen 2013;110:342-4.
Bennett BL, Littlejohn L. Review of new topical hemostatic dressings
for combat casualty care. Mil Med 2014;179:497-514.
Zhang YJ, Gao B, Liu XW. Topical and effective hemostatic medicines
in the battlefield. Int J Clin Exp Med 2015;8:10-9.
Smith AH, Laird C, Porter K, Bloch M. Haemostatic dressings in
prehospital care. Emergency Medicine Journal 2012.
Gegel BT, Austin PN, Johnson AD. An evidence-based review of the
use of a combat gauze (QuikClot) for hemorrhage control. Aana j
2013;81:453-8.
Granville-Chapman J, Jacobs N, Midwinter MJ. Pre-hospital
haemostatic dressings: a systematic review. Injury 2011;42:447-59.
Hatamabadi HR, Zarchi FA, Kariman H, Dolatabadi AA, Tabatabaey
A, Amini A. Celox-coated gauze for the treatment of civilian
penetrating trauma: A randomized clinical trial. Trauma Monthly
2015;20:42-46.
Brown MA, Daya MR, Worley JA. Experience with chitosan dressings
in a civilian EMS system. J Emerg Med 2009;37:1-7.
10 / 10