Blankett - E-tjänster och blanketter
Transcription
Blankett - E-tjänster och blanketter
ANSÖKAN OM GOD MAN-FÖRVALTARE - ANHÖRIG 1 (5) ANSÖKAN OM GOD MAN/FÖRVALTARE (Ansökan från anhörig) Avseende behov av god man eller förvaltare Kryssa för det ansökan avser God man Förvaltare Ansökan skickas till → Norrköpings Tingsrätt, Box 418, 601 05 Norrköping Ansökan om förordnande av god man eller förvaltare enligt 11 kap 4 § respektive 7 § föräldrabalken får göras av bl.a. den hjälp behövandes make eller sambo och närmaste släktingar. Syftet med blanketten är att utreda om förutsättningarna för godmanskap eller förvaltarskap är uppfyllda och att behov i föräldrabalkens mening av sådan ställföreträdare föreligger. Om någon på grund av sjukdom, psykisk störning, försvagat hälsotillstånd eller liknande förhållande behöver hjälp med att bevaka sin rätt, förvalta sin egendom eller sörja för sin person, skall rätten, enligt 11 kap 4 § föräldrabalken , om det behövs, besluta att anordna godmanskap för honom eller henne. Ett sådant beslut får inte meddelas utan samtycke av den för vilken godmanskap skall anordnas, om inte den enskildes tillstånd hindrar att hans eller hennes mening inhämtas. Om samtliga förutsättningar för godmanskap är uppfyllda och den enskilde dessutom är ur stånd att vårda sig eller sin egendom kan, enligt 11 kap 7 § föräldrabalken, förvaltarskap anordnas. Då krävs inte samtycke från personen som anmälan berör. Kryssa för vad godmanskapet ska omfatta Bevaka min rätt Förvalta min egendom Sörja för min person 1. Person ansökan gäller Namn Personnummer Adress Telefon (bostad) Postadress Telefon (arbete) Mobiltelefon E-postadress 2. Sökande Namn Släktrelation med den ansökan gäller Adress Postadress Telefon (bostad) Telefon (arbete) Personnummer Mobiltelefon E-postadress Postadress Norrköpings kommun Överförmyndaren 601 81 Norrköping Besöksadress Repslagaregatan 3 Telefon 011-15 11 69 Telefax 011-10 37 22 E-post [email protected] Internet www.norrkoping.se/overformyndaren → ANSÖKAN OM GOD MAN-FÖRVALTARE - ANHÖRIG 2 (5) 3. Eget förslag på god man: Namn Personnummer Adress Telefon (bostad) Postadress Telefon (arbete) Mobiltelefon E-postadress Besvara gärna frågorna på särskild bilaga om utrymmet inte räcker till. 3. Vilka omständigheter gör att ovan nämnd person har behov av god man/förvaltare och på vilket sätt visar sig problemen? 4. Vad har gjort att behov av hjälp har uppstått just nu? Hur har behovet tillgodosetts tidigare? Postadress Norrköpings kommun Överförmyndaren 601 81 Norrköping Besöksadress Repslagaregatan 3 Telefon 011-15 11 69 Telefax 011-10 37 22 E-post [email protected] Internet www.norrkoping.se/overformyndaren → → ANSÖKAN OM GOD MAN-FÖRVALTARE - ANHÖRIG 3 (5) 5. Har personen utfärdat fullmakt? Om ja, vad gör att det inte längre är tillräckligt med fullmakt för att uppfylla hjälpbehovet? 6. Vad gör att hjälpbehovet inte kan tillgodoses på ett mindre ingripande sätt, t ex genom fullmakt, banktjänster, hjälp från anhöriga, socialtjänsten eller andra samhällsinsatser i övrigt? 7. Uppgifter om boendeform och eventuell kontaktperson inom hemtjänst eller särskilt boende. Även uppgifter om boendestöd m.m. (ange även telefonnummer) samt planerade förändringar i boendet. Postadress Norrköpings kommun Överförmyndaren 601 81 Norrköping Besöksadress Repslagaregatan 3 Telefon 011-15 11 69 Telefax 011-10 37 22 E-post [email protected] Internet www.norrkoping.se/overformyndaren → ANSÖKAN OM GOD MAN-FÖRVALTARE - ANHÖRIG 4 (5) 8. Andra myndighets- och sjukvårdskontakter, t ex tjänstemän inom socialtjänsten exempelvis socialsekreterare, biståndsbedömare eller LSS-handläggare (ange även telefonnummer). 9. Närmast anhörig Namn Telefon (även riktnummer) Adress Postadress Släktrelation Namn Telefon (även riktnummer) Adress Postadress Släktrelation OBS: blanketten släktutredning ska fyllas i och bifogas med den här ansökan. 10. Övriga upplysningar (t.ex. om godmanskap omfattning) 11. Bilagor som ska lämnas tillsammans med anmälan: a. Personbevis Kan beställas hos skattemyndigheten eller beställas på skattemyndighetens hemsida www.skatteverket.se b. Social utredning (om inte sådana uppgifter lämnats ovan) utfärdas av befattningshavare inom socialtjänsten eller sjukvården. c. Släktutredning (finns särskild blankett). d. Läkarintyg Blanketten kan hämtas på socialstyrelsens hemsida www.socialstyrelsen.se Postadress Norrköpings kommun Överförmyndaren 601 81 Norrköping Besöksadress Repslagaregatan 3 Telefon 011-15 11 69 Telefax 011-10 37 22 E-post [email protected] Internet www.norrkoping.se/overformyndaren → ANSÖKAN OM GOD MAN-FÖRVALTARE - ANHÖRIG 5 (5) Sökandens underskrift Ort och datum Namnteckning anmälare Namnförtydligande Om någon på grund av sjukdom, psykisk störning, försvagat hälsotillstånd eller liknande förhållande behöver hjälp med att bevaka sin rätt, förvalta sin egendom eller sörja för sin person, skall rätten, enligt 11 kap 4 § föräldrabalken, om det behövs, besluta att anordna godmanskap för honom eller henne. Ett sådant beslut får inte meddelas utan samtycke av den för vilken godmanskap skall anordnas, om inte den enskildes tillstånd hindrar att hans eller hennes mening inhämtas. Om samtliga förutsättningar för godmanskap är uppfyllda och den enskilde dessutom är ur stånd att vårda sig eller sin egendom kan, enligt 11 kap 7 § föräldrabalken, förvaltarskap anordnas. Jag samtycker till att god man förordnas för mig i ovan angiven omfattning Ort och datum Namnteckning anmälare Postadress Norrköpings kommun Överförmyndaren 601 81 Norrköping Namnförtydligande Besöksadress Repslagaregatan 3 Telefon 011-15 11 69 Telefax 011-10 37 22 E-post [email protected] Internet www.norrkoping.se/overformyndaren →