DELEGERING DIABETES/INSULIN

DELEGERING
DIABETES/INSULIN
Fastställt av: 2015-05-28 MAS-enheten
Dokumentet framtaget av: MAS-enheten
För revidering ansvarar: MAS-enheten
Dokumentet gäller till och med: Tillsvidare
1
DIABETES
Diabetes är en kronisk sjukdom som gör att sockerhalten i blodet är för hög.
Diabetes orsakas av brist på hormonet insulin eller av att insulinet inte ger full effekt.
Insulin bildas i bukspottkörteln och behövs för att transportera blodsockret till kroppens
celler. Sockerhalten mäts genom ett blodprov, sockret i plasma = P- Glukos.
Normalvärde för P- Glukos är 5-7mmol/l.
Orsaker:
egen insulinproduktion har helt upphört – Diabetes typ 1
egen insulinproduktion är otillräcklig – Diabetes typ 2
egen insulinproduktion är otillräcklig, i kombination med minskad känslighet för
insulin – insulinresistens – Diabetes typ 2
Typ 1 = brist på insulin
Typ 1 diabetes, börjar oftast under barn- och ungdomsåren och beror på att antikroppar
förstör cellerna som tillverkar insulin. Finns med hela livet.
Behandling är alltid insulin.
Typ 2 = minskad insulinproduktion och/eller minskad insulinkänslighet
Typ 2 diabetes, som oftast bryter ut i vuxen ålder och orsakas av att man inte har
förmåga att producera tillräckligt med insulin. Insulinresistens betyder att kroppens
känslighet för insulin är nedsatt så att det tillgängliga insulinet inte kan tas upp av
vävnaderna. Bukspottkörtelns produktion av insulin är normal eller förhöjd men
däremot har insulinet minskad effekt på vävnaderna i kroppen, och blodsockerhalten
förblir därför hög. Orsaken är att cellernas insulinreceptorer av okända anledningar inte
längre svarar på insulin, och därför tar inte cellerna upp glukos från blodet. Behandling
är kost, motion, tabletter och/eller insulin.
När blodsockret inte kan hållas på normalnivå med kost och motion är det dags att börja
med tabletter på typ 2-patienter.
Preparat som stimulerar insulin frisättningen (mot P- Glukosstegring efter måltid) kan ge
hypoglykemi (lågt blodsocker).
Preparat som ökar insulinkänsligheten (mot generellt höga P- Glukosvärden och höga
fastevärden) ger mindre risk för hypoglykemi.
2
Klassiska symtom vid diabetes
stora urinmängder - sockret i blodet drar med sig vatten ut i urinen
törst - vätskeförlust pga. ökade urinmängder
extrem trötthet - rubbad ämnesomsättning, sockret kan inte utnyttjas till energi
avmagring/viktminskning - fettdepåerna töms, stora glukosmängder förloras via
urinen
underlivsklåda - bakterier och svampar trivs i den sockerhaltiga urinen
torrhet i hud och slemhinnor
Upprepade urinvägsinfektioner.
dimsyn
stickande känsla eller känselbortfall i händer och fötter
Riskfaktorer
Ärftlighet: Vissa människor har ett medfött anlag för att utveckla insulinresistens.
Brist på fysisk aktivitet och felaktig kost som kan resultera i övervikt (OBS
Bukfetma) Dessa är de två i särklass viktigaste faktorerna.
Stress
Rökning
Högt blodtryck
Högt kolesterolvärde
Mål för behandling av diabetes typ 1 och typ 2
Undvika för lågt eller högt blodsocker
god livskvalitet
minska risken för sena komplikationer
Komplikationer
Ett högt socker skadar de minsta blodkärlen. Detta leder till:
Synproblem
Njursjukdomar
Hjärt- kärl sjukdomar
Fotproblem som känselnedsättning, svårläkta sår och infektioner i fötterna.
Behandling
Livsstilsförändring. Hitta en livsstil som kroppen är skapad för.
3
Ändra kosten
Tillämpa tallriksmodellen (minst 1/3 grönsaker) och fördela maten jämnt över
dagen. Frukost, lunch, middag och mellanmål.
Frukt och bär innehåller fruktsocker men även fiber och vitaminer. En diabetiker
kan äta två-tre frukter per dag, gärna som mellanmål eller dessert. Håll ner
sockerätandet, undvik juice, söt saft, läskedrycker, marmelad, krämer, sylt,
fruktsoppor och godis. Dessa produkter kan innehålla socker även om de klassas
som ”osötade”.
Mjölk innehåller mycket socker och en del fett. Rekommendationer är högst 0,5 l
per dag fördelad på flera tillfällen. Light -drycker sötade med aspartam höjer inte
glukosvärdet. Godkända sötningsmedel som inte ger någon energi är: cyklamat,
sackarin, acesulfam K och aspartam.
Viktnedgång. Minskar man buk omfånget (bukfetman) ökar leverns
insulinkänslighet. Glukosproduktionen i levern minskar och blodsockret sjunker.
Motion förbättrar insulinkänsligheten. En vältränad muskelcell har mer än dubbelt
så många insulinreceptorer som en otränad.
Det finns inget som ökar insulinkänsligheten så mycket som muskelarbete. Varje
möjlighet att röra på någon kroppsdel är av stor vikt, eftersom den ökade
insulinkänsligheten underlättar sockertransporten in i cellerna och gör att
blodsockret sjunker.
Utbildning. En fungerande behandling förutsätter att patienten själv förstår
VARFÖR han/hon måste gå ner i vikt och öka den fysiska aktiviteten.
Läkemedelsbehandling
LÄKEMEDELSBEHANDLING
TABLETTBEHANDLING
När blodsockret inte kan hållas på normalnivå med kost och motion är det dags att
börja med tabletter på typ 2-patienter. Se bilaga tablettbehandling.
Om tabletter mot diabetes ges till fel patient finns det risk för lågt blodsocker
hos patienten. Kontakta alltid sjuksköterskan.
4
INSULINBEHANDLING
Vid Typ 1 = insulinbristsjukdom
Insulinbehandling vid diabetes typ 1 är livsnödvändig och livslång.
Vid Typ 2 när sockerläget är högt trots kost- och tablettbehandling.
Fler dosbehandling innebär minst tre injektioner med direktverkande insulin i
samband med huvudmåltider och 1-2 injektioner med långverkande basinsulin/dygn.
Insulinets funktioner:
En ”dörröppnare” för sockret in till cellen, som kan utnyttja det som energi. Utan
insulin blir sockret kvar i blodet i onormalt hög halt. Energin går outnyttjad ut
med urinen och man går ner i vikt.
Hämmar frisättning av fettsyror. Insulinbrist bryter ner kroppsfettet som
omvandlas till ketonkroppar (”syror”). Risk för sockerkoma.
Ökar upptaget av protein i musklerna - viktigt för uppbyggnaden
Sårläkning
Bygger upp energiförråd i form av glykogen i levern
Insulin doseras i enheter (E)
Ge inte insulin om patienten inte vill äta. Kontakta alltid sjuksköterska
5
LÅGT BLODSOCKER - HYPOGLYKEMI
Insulinkänning, insulincoma
Orsaker:
hoppat över maten
för mycket insulin
alkohol
försenad måltid
ökning av normal fysisk aktivitet
kräkningar
Symtom:
Snabb utveckling. Uppträder som regel vid värden mindre än 4 mmol/l.
Patienter som haft diabetes i många år känner ibland inte av symtomen och kan plötsligt
bli medvetslösa.
svettningar, darrningar och hjärtklappning
blekhet, kallsvettig
hunger
oro och ängslan
sänkt uppmärksamhet, sluddrigt tal
förvirring, minnesstörningar
irritabilitet, aggression
synstörning
kramper
koma
Äldre är ofta mer känsliga för låga blodsockervärden. Symtomen kan variera mycket och ta sig
oväntade uttryck.
Tänk på att alla patienter inte kan förmedla sina symtom på ett tydligt sätt.
6
Om en känd insulin- eller tablettbehandlad diabetiker har ett
P- Glucosvärde under 5 mmol/l. Reagera:
Mår patienten bra och är opåverkad? Kontakta sjuksköterska och rapportera
Visar patienten symtom på lågt blodsocker? Ta ett blodsockerprov.
GÖR SÅ HÄR:
1. Fyra druvsockertabletter eller sockerbitar eller juice eller mjölk eller annat sött
som finns till hands, om patienten är vaken. Upprepa v.b. efter 10 min.
2. Tvinga aldrig i en medvetslös dryck. Istället kan man ta honung eller sirap och lägga
under överläppen. Eller en krossad sockerbit.
3. Kontakta ansvarig sjuksköterska
4. Kontrollera blodsocker
5. Stanna kvar tills patienten mår bra.
Observera att blodsockret inte stiger snabbare för att patienten äter mer!
Tänk också på att effekten av enstaka sockerbitar snabbt klingar av.
Ge även mer långverkande kolhydrat, t.ex. smörgås. På så sätt undviker man risk för ny
hypoglykemi.
Om en diabetiker beter sig egendomligt är det alltid motiverat att ta ett
blodsocker!
Om diabetesmedicin ges till fel patient finns det risk för lågt blodsocker hos patienten.
Kontakta alltid sjuksköterskan.
7
HÖGT BLODSOCKER - HYPERGLYKEMI
Diabeteskoma, sockerkoma, ketonuri
Utvecklas långsamt - någon till några dagar
Orsaker:
för lite insulin
infektion, feber
felaktig kost
stress
Symtom:
kraftigt ökad törst
ökad urinmängd
slöhet, aptitlöshet
Behandling:
kontakta ansvarig sjuksköterska
kontrollera blodsocker
fysisk aktivitet
Det finns inget som ökar insulinkänsligheten så mycket som muskelarbete. Varje
möjlighet att röra på någon kroppsdel är av stor vikt, eftersom den ökade
insulinkänsligheten underlättar sockertransporten in i cellerna och gör att blodsockret
sjunker.
Vid oklara symtom är det alltid motiverat att ta ett blodsocker. Men det är aldrig bråttom
med en patient som mår bra!
Svårt att bedöma om blodsockret är högt eller lågt?
Om du inte får tag på sjuksköterskan ge patienten något att dricka eller äta.
Äldre och diabetes
Behandlingen ska utformas så att för lågt blodsocker (insulinkänning) i möjligaste mån
8
undviks. Många äldre har förlorat tidiga symtom på lågt blodsocker och kan inte hantera
känningarna själva.
Förmågan att bryta ner läkemedel kan försämras vid hög ålder. Preparat som t.ex.
Glibenklamid®, Daonil® och Mindiab® kan bidra till att koncentrationen ökar i
blodet, vilket kan leda till långdragna och svårhävda hypoglykemier. Vid undernäring
(svält) saknas mycket av reservförråd av upplagrat socker i levern. Det gör att risken
för hypoglykemi ökar.
Alkoholintag kan leda till sena - nattliga - hypoglykemier.
Blodsockermätare avsedda för egenvård är inte alltid helt tillförlitliga. Detta är särskilt
viktigt att uppmärksamma vid låga värden, eftersom utveckling av en insulinkänning
och dess effekter går snabbt. Vid ett lågt värde där patienten ändå mår bra, bör i
första hand en ny mätning göras och sjuksköterska kontaktas.
Lågt blodsocker kan ge ostadig gång och vara orsak till fallolyckor.
Mat för äldre
Inom äldreomsorgen är det mycket viktigt med allsidig, näringsrik och vitaminrik kost.
Energibehovet minskar med åldern, och de äldre äter ofta mindre portioner. Har
patienten svårt att få i sig tillräckligt med kalorier måste kanske fettintaget ökas.
Låga blodsockervärden hos äldre kan vara uttryck för svält istället för en väl skött
diabetes. God kontroll på blodsocker får aldrig uppnås genom svält!
Äldre diabetiker behöver ofta individuell kostbehandling, där hänsyn tas till:
Konsistens. Maten kan behöva konsistensanpassas vid t.ex. tugg- och sväljsvårigheter
Undernäring
Övervikt
Andra kostbehandlade sjukdomar/tillstånd
Kulturella traditioner
Vid infektioner som förkylning, urinvägsinfektion och sår som inte läker, kan aptiten
vara dålig. Men det är väldigt viktigt att personer med diabetes ändå får i sig den energi
och näring de behöver.
Omvårdnad av diabetesfötter
Personal som sköter äldre diabetiker spelar en oerhört viktig roll i vårdkedjan och kan
med relativt enkla åtgärder göra mycket stor nytta. Diabetes försvårar läkningen av sår på
fötterna, har man samtidigt en känselnedsättning och/eller nedsatt cirkulation i fötterna.
9
Inspektera patientens fötter varje dag för att förebygga sår.
Hjälpa patienten med rena, torra strumpor på rena, torra fötter. Torka väl mellan
tårna.
Smörja torr hud.
Patienten ska ha bra skor.
Vid behov hjälpa patienten/vårdtagaren beställa fotvård.
Finns misstanke om sår, tryckmärke, infektion, svullnad, rodnad, värmeökning, ökad
sekretion från kroniskt sår. Reagera och rapportera förändringar till sjuksköterskan.
Att tänka på:
Bra strumpor är av bomull eller ull och utan hårda sömmar. Om hårda sömmar vänd
dem utåt. Bra skor är av läder, rymliga över tårna och är stadiga att gå med. Patienten
bör undvika att gå barfota.
INJEKTIONSTEKNIK
Insulin ges som subkutan injektion (i underhudsfettet) som regel i buken eller låret.
Insulinet sugs upp snabbare från buk än från lår.
En tumregel är att snabb- och blandinsulin ges i buken, medan långverkande insulin ges i
låret. Insulin doseras i enheter (E)
Förbered injektionen:
10
Kontrollera att det finns nog med insulin i pennan
Vippa pennan fram och tillbaka 20 gånger (om grumligt)
Skruva på kanylen. OBS! Rätt längd!
Om du tar en ny penna – vrid fram ett par enheter och spruta ut med kanylen riktad
rakt uppåt. Dels sprutar man bort luftbubblan som kan finnas, dels blir det en
kontroll att den nya pennan fungerar
Sätt ihop pennan till nolläge och kolla att den är tömd
Kontrollera ordinationen på ordinationshandling/läkemedelslista samt kontrollera
på signeringslistan att insulinet inte redan är givet.
Skruva fram till rätt antal enheter.
Blev det fel? Skruva i så fall baklänges till nolläge och börja om igen
Ta isär pennan, ta bort kanylskyddet
Observera att på vissa pennor (Optiset) är dosen förinställd och ska inte skruvas
fram. Försäkra dig om att du kan pennan innan du tar emot delegering.
Injektion i buk och lår:
Lyft upp ett hudveck – håll kvar under hela injektionen
Stick in kanylen i hudvecket och injicera
Håll kvar kanylen och vänta 10 sek innan kanylen dras ut. På så sätt undviker man
läckage.
Flytta injektionsstället några cm från gång till gång för att undvika att fettkuddar
bildas.
Injicera aldrig genom kläderna. Kanylen kan skadas och man har mindre möjlighet att
kontrollera var injektionen hamnar.
Släng förbrukad kanyl i burk för ”stickande, skärande”. Ett bra alternativ är också
”Safeclip”, som diabetiker gratis får hämta på apotek. Det är en liten dosa för
kanylspetsar. Tar mycket mindre plats i patientens hem än den stora kanylburken.
Signera given dos omedelbart efter injektionen.
11
Viktigt:
Det skall finnas en tydlig ordination på aktuell ordinationshandling/läkemedelslista.
Ta ny kanyl vid varje injektionstillfälle.
Signeringslistan skall finnas vid insulinpennan.
Tänk på risk för dubbel dosering: Signera direkt efter given dos!
Diabetes – Lokalt vårdprogram för hälso- och sjukvårdspersonal inom vårdsamverkan.
Vårdhandboken
FASS
BILAGA Tablettbehandling Diabetes typ 2
Rekommenderade läkemedel i Västra Götalandsregionen
Försthandsval
Metformin®, Glucophage®
Förstahandsval och ska sättas in direkt vid diagnos, även hos normalviktiga. Ingen risk för
hypoglykemi.
Övriga tabletter
Glucobay®
Verkar i tarmen genom att försena upptaget av glukos i blodet. Kan ge hypoglykemi
Glibenklamid®, Daonil®, Amaryl®, Glimepirid ®, Mindiab®,
12
SU-preparat
Hela dosen ges på morgonen, ca ½ tim före frukost
Effekt sitter oftast i hela dygnet
Kan ge hypoglykemi
Actos®
Hjälper kroppen att bättre utnyttja det egna insulinet, så att blodsockernivån sänks till en
normal nivå.
Januvia ®
Hjälper till att förbättra insulinnivåerna efter en måltid och minskar mängden socker
som bildas i kroppen.
Galvus®, Glimepirid ®, Repaglinid®
Fungerar genom att öka mängden insulin som utsöndras från bukspottkörteln.
INSULIN FÖR INJEKTION
Måltidsinsulin
Humalog ® ”Direktverkande”
snabb effekt, kan tas direkt i anslutning till måltid
ökad flexibilitet avseende mattider
färre insulinkänningar mellan målen
verkar direkt och kraftigt i 2 timmar
verkningstid 4 - 5 timmar
NovoRapid® ”Direktverkande”
måltidsinsulin, ges till måltid
verkar direkt och kraftigt i 2 timmar
verkningstid 4 - 5 timmar
Mixinsulin:
NovoMix 30 ® ” Mixinsulin”
30 % direktverkande och 70 % medellångverkande insulin
grumligt, skall blandas noga
verkningstid upp till 24 timmar
Humalog Mix® 25 eller 50 ” Mixinsulin”
Basinsulin:
13
Insulatard ® ”Medellångverkande”
basinsulin
grumligt - skall blandas noga
kraftigast effekt efter ca 3 - 12 tim, men kvarstår i ca 24 tim.
tar 3-4 dygn för full verkan
Humelin NPH -® ”Medellångverkande”
Insuman Basal®
Övrigt insulin
Lantus ®, Levemir ® ”Långverkande”
verkar upp till 24 timmar utan toppar.
ger en stabil blodsockernivå över hela dygnet.
minskar risken för blodsockerfall
kan ges vid vilken tidpunkt på dagen som helst, dock vid samma tidpunkt varje dag.
Förvaring
Insulin som används ska förvaras i rumstemperatur (vid högst 30 C) upp till 4 veckor.
Skydda insulinpennan för stark värme och solljus.
Insulin som inte används ska förvaras i kylskåp 2 C - 8 C, inte nära frysfacket. Insulin
får inte frysas.
14