Beställning av uppdragsresa med fast förare

Beställning av uppdragsresa med
fast förare
1(1)
Betalare
Fylls i av färdtjänsten
Om resenären
Namn
Telefonnummer
Kontaktperson
Personnummer
Telefonnummer
Om resan
Typ av fordon
Personbil
Rullstolsbuss
Rullstolsbil
En ledsagare
Två ledsagare
Ledsagare
Ingen ledsagare
Om fler, ange antal:
Särskilda önskemål
Avtalsperiod
Från och med (ange datum)
Till och med
Giltiga resor Ange fullständig gatuadress. Skicka eventuellt schema som bilaga.
Från
Till
Från
Till
Från
Till
Organisationsnummer
Mottagarkod
Ansvarig beställare
Telefon
Kontaktperson
Telefon
E-post fakturaansvarig
Fakturaadress
Blanketten gäller resor inom Göteborgs färdtjänstområde
Ale, Göteborg, Härryda, Kungsbacka, Kungälv, Lerum, Mölndal, Partille och Öckerö.
Kontaktuppgifter specialresor
Telefon: 031-41 95 80
E-post: [email protected]
Webb: uppdragsresor.goteborg.se
Skicka e-post
Grafiska gruppen Göteborgs Stad Grafiska gruppen 150717-001-44 RA9217
Om beställaren