ANSÖKAN - Eskilstuna kommun

Stadsbyggnadsförvaltningen
Trafikavdelningen
Telefon 016-710 26 04
e-post [email protected]
Blanketten kan hämtas på
eskilstuna.se>Omsorg och hjälp>
Resor, transport, parkering
ANSÖKAN – RIKSFÄRDTJÄNST
Var god texta
Insändes minst 3 veckor före önskat avresedatum
Vem är berättigad till Riksfärdtjänst?
En kommun ska på de villkor som anges i Lag om Riksfärdtjänst lämna ersättning för reskostnader för
personer som till följd av ett stort och varaktigt funktionshinder måste resa på ett särskilt kostsamt sätt.
Enligt 5§ Lag om Riksfärdtjänst ska tillstånd meddelas om resan till följd av den sökandes funkttions­
hinder inte till normala reskostnader kan göras med allmänna kommunikationer eller inte kan göras utan
ledsagare.
• Sökanden skall vara folkbokförd i Eskilstuna kommun.
• Sökanden ska ha ett stort och varaktigt funktionshinder
som ska ha en beräknad varaktighet om minst 6 månader.
• Ändamålet med resan är fritidsverksamhet, rekreation eller
någon annan enskild angelägenhet.
• Resan görs inom Sverige från en kommun till en annan.
• Resan inte av någon annan anledning bekostas av det
allmänna, det vill säga stat, kommun eller landsting.
• För resan betalas en av regeringen fastställd egenavgift
motsvarande 2:a klass tåg, oberoende av färdsätt.
Besöks- och postadress
Eskilstuna kommun
Stadsbyggnadsförvaltningen
Trafikavdelningen
Alva Myrdals gata 5
631 86 Eskilstuna
• Riksfärdtjänstresa beviljas i första hand med allmänna
kommunikationer och ledsagare, det åligger den enskilde att själv ordna ledsagare.
• Taxi och specialfordon beviljas endast om resan på grund av ditt funktionshinder efter
handläggarens bedömning ej kan genomföras med allmänna kommunikationer.
Beskriv ditt funktionshinder och varför du du inte kan åka 2:a klass tåg
eller buss på egen hand med den hjälp som transportföretaget kan ge.
Ange skälet/ändamålet för resan
Uppgifter som du lämnar behandlas och sparas i Eskilstuna kommun, stadsbyggnadsförvaltningens dataregister,
för att dokumentera vilka insatser du är beviljad. Du upplyses om att du enligt § 26 personuppgiftslagen (1998:204)
har rätt att en gång per kalenderår efter ansökan gratis få skriftlig information om uppgifterna i registret.
OBS! Fyll även i alla uppgifter på sida 2
Efternamn
Förnamn
Personnummer
Adress
Innehar CSN/SFS-kort
Postnummer
Postadress
Telefon (även riktnummer)
Mobil
Datum för ansökan
e-post
Språk
Behov av tolk? Ja
Kontaktperson om Namn
annan än sökanden
Mobil
Telefon dagtid
e-post
Från gata, ort
Framresa
Önskad
avresetid
Portkod
Till gata, ort
Datum
Klockan
Senast framme
Telefonnr där resan kan ­bekräftas (även riktnr)
Från gata, ort
Återresa
Önskad
avresetid
Färdmedel
Flightnr
Portkod
Flightnr
Till gata, ort
Datum
Klockan
Senast framme
Jag kan åka med
Buss
Tåg
Behov av
Liggande transport
Flyg
Telefonnr där resan kan ­bekräftas (även riktnr)
Båt
Taxi
Specialfordon
Ledsagare
Trappklättrare
 Ledsagare
 Medresenär
Efternamn
Förnamn
Personnummer
Har följande
hjälpmedel
hemma
Rollator, fällbar
Rullstol, fällbar
Lätt elrullstol (< 50 kg)
Elmoped
Rollator, ej fällbar
Rullstol, ej fällbar
Tung elrullstol (> 50 kg)
Annat:_____________________
Rollator, fällbar
Rullstol, fällbar
Lätt elrullstol (< 50 kg)
Elmoped
Rollator, ej fällbar
Rullstol, ej fällbar
Tung elrullstol (> 50 kg)
Annat:_____________________
Behov av
Mått på rullstol/elmoped
Kan du flytta över från rullstolen
hjälp­medel
till annat säte
Ja
Nej
under resan Längd:________cm Bredd:________cm Höjd:_______cm Vikt:_______kg
Om du tar med elrullstol, överstiger totalvikten för dig och rullstolen 225 kg?
Ja
Till exempel biljetter till annan adress än sökandens, alt. övriga skrymmande hjälpmedel
Övrigt
Nej
Vikt