Tentamen 080604

Kod ………… 1(43)
Hakan Erdogan, 53 år, uppsöker vårdcentralen med anledning av att han de senaste veckorna har känt sig
trött och orkeslös. I synnerhet noterar han dessa symtom när han anstränger sig. Hakan joggar och spelar
innebandy regelbundet men den senaste månaden har han märkt att hans idrottsliga prestationer har
försämrats.
Hakan, som arbetar i den kommunala förvaltningen, röker inte och han anger sin alkoholkonsumtion till 2-3
mellanöl och 2-3 glas vin i veckan. Som barn hade han besvär med böjveckseksem. Han är opererad för
ljumskbråck men för övrigt har han varit frisk. När han fyllde 50 år erbjöds han en ”allmän hälsokontroll” av
företagshälsovården. Hakan berättar att man då gjorde en allmän kroppsundersökning och tog diverse
blodprover. Han fick besked om att han var frisk. Företagsläkaren berättade att alla blodprover var normala.
Ett av leverproverna (Bilirubin) var lite förhöjt men detta var inget att bry sig om, sa läkaren, eftersom så
kunde det vara hos en del friska människor.
Status
AT: Opåverkad i vila. Normalbyggd. Ger adekvat kontakt. Temp 37,1º C.
Lgll: Palperas u a på halsen, i axillerna och i fossae supraclaviculares.
Cor: Regelbunden rytm, 100/min. Tidigsystoliskt blåsljud med punctum maximum I3 sin.
Pulm: Normala andningsljud bilateralt. Ingen dämpning vid perkussion.
BT:130/75 mmHg bilateralt.
Buk: Mjuk, oöm, inga resistenser.
Fråga A1. Vad är det som orsakar blåsljud i allmänhet och vilka tillstånd kan ge upphov till
systoliska blåsljud vid hjärtauskultation i synnerhet? (3 p)
Kod ………… 2(43)
Hakan Erdogan, 53 år, uppsöker vårdcentralen med anledning av att han de senaste veckorna har känt sig trött och orkeslös. I synnerhet noterar
han dessa symtom när han anstränger sig. Hakan joggar och spelar innebandy regelbundet men den senaste månaden har han märkt att hans
idrottsliga prestationer har försämrats.
Hakan, som arbetar i den kommunala förvaltningen, röker inte och han anger sin alkoholkonsumtion till 2-3 mellanöl och 2-3 glas vin i veckan.
Som barn hade han besvär med böjveckseksem. Han är opererad för ljumskbråck men för övrigt har han varit frisk. När han fyllde 50 år erbjöds
han en ”allmän hälsokontroll” av företagshälsovården. Hakan berättar att man då gjorde en allmän kroppsundersökning och tog diverse
blodprover. Han fick besked om att han var frisk. Företagsläkaren berättade att alla blodprover var normala. Ett av leverproverna (Bilirubin)
var lite förhöjt men detta var inget att bry sig om, sa läkaren, eftersom så kunde det vara hos en del friska människor.
AT: Opåverkad i vila. Normalbyggd. Ger adekvat kontakt. Temp 37,1º C. Lgll: Palperas u a på halsen, i axillerna och i fossae supraclaviculares.
Cor: Regelbunden rytm, 100/min. Tidigsystoliskt blåsljud med punctum maximum I3 sin. Pulm: Normala andningsljud bilateralt. Ingen dämpning
vid perkussion. BT:130/75 mmHg bilateralt. Buk: Mjuk, oöm, inga resistenser.
Blåsljud orsakas av turbulent strömning (virvelbildning) i blodflödet. Orsaken till systoliska blåsljud över
bröstet kan vara olika sjukdomstillstånd i hjärtat eller de stora blodkärlen. Emellertid kan systoliska blåsljud
uppkomma utan att det föreligger sjukdomstillstånd i hjärtat eller de stora blodkärlen i thorax. Man talar då
om fysiologiska blåsljud, vilka tenderar att uppkomma eller förstärkas vid hyperkinetisk cirkulation.
Eftersom Hakan har varit väsentligen frisk tidigare och läkarundersökning för några år sedan tycks ha utfallit
utan anmärkning överväger du om hans systoliska blåsljud trots allt kan vara fysiologiskt. Det faktum att det
uppenbarligen tycks vara nytillkommet medför att du överväger om orsaken till blåsljudet kan vara
hyperkinetisk cirkulation.
Fråga A2. Vilka allmänt tillgängliga blodprover vill du i första hand kontrollera med tanke på dina
tankar rörande det nytillkomna fysiologiska blåsljudet? (2 p)
Kod ………… 3(43)
Hakan Erdogan, 53 år, uppsöker vårdcentralen med anledning av att han de senaste veckorna har känt sig trött och orkeslös. I synnerhet noterar
han dessa symtom när han anstränger sig. Hakan joggar och spelar innebandy regelbundet men den senaste månaden har han märkt att hans
idrottsliga prestationer har försämrats.
Hakan, som arbetar i den kommunala förvaltningen, röker inte och han anger sin alkoholkonsumtion till 2-3 mellanöl och 2-3 glas vin i veckan.
Som barn hade han besvär med böjveckseksem. Han är opererad för ljumskbråck men för övrigt har han varit frisk. När han fyllde 50 år erbjöds
han en ”allmän hälsokontroll” av företagshälsovården. Hakan berättar att man då gjorde en allmän kroppsundersökning och tog diverse
blodprover. Han fick besked om att han var frisk. Företagsläkaren berättade att alla blodprover var normala. Ett av leverproverna (Bilirubin)
var lite förhöjt men detta var inget att bry sig om, sa läkaren, eftersom så kunde det vara hos en del friska människor.
AT: Opåverkad i vila. Normalbyggd. Ger adekvat kontakt. Temp 37,1º C. Lgll: Palperas u a på halsen, i axillerna och i fossae supraclaviculares.
Cor: Regelbunden rytm, 100/min. Tidigsystoliskt blåsljud med punctum maximum I3 sin. Pulm: Normala andningsljud bilateralt. Ingen dämpning
vid perkussion. BT:130/75 mmHg bilateralt. Buk: Mjuk, oöm, inga resistenser.
Blåsljud orsakas av turbulent strömning (virvelbildning) i blodflödet. Orsaken till systoliska blåsljud över bröstet kan vara olika
sjukdomstillstånd i hjärtat eller de stora blodkärlen. Emellertid kan systoliska blåsljud uppkomma utan att det föreligger sjukdomstillstånd i
hjärtat eller de stora blodkärlen i thorax. Man talar då om fysiologiska blåsljud, vilka tenderar att uppkomma eller förstärkas vid hyperkinetisk
cirkulation.
Eftersom Hakan har varit väsentligen frisk tidigare och läkarundersökning för några år sedan tycks ha utfallit utan anmärkning överväger du om
hans systoliska blåsljud trots allt kan vara fysiologiskt. Det faktum att det uppenbarligen tycks vara nytillkommet medför att du överväger om
orsaken till blåsljudet kan vara hyperkinetisk cirkulation.
Vid kontroll av laboratorieprover påvisas B-Hb 107 (ref 134-170 g/L).
Tillsammans med detta svar fås också svar på övriga parametrar vilka ingår i s.k. blodstatus, nämligen BLPK, B-TPK, B-MCV och B-MCH. Resultatet av dessa prover kan ge tilläggsinformation om det exempelvis
rör sig om benmärgssjukdom, inflammation, bristtillstånd etc.
B-LPK 4,0 (3,5-8,8 x 109), B-TPK 171 (140-350 x 109), B-MCV 109 (82-100 fL), B-MCH 37 (27-33 pg).
Fråga A3. Vilka blodprover är det nu lämpligt att komplettera utredningen med?
(2 p)
Kod ………… 4(43)
Hakan Erdogan, 53 år, uppsöker vårdcentralen med anledning av att han de senaste veckorna har känt sig trött och orkeslös. I synnerhet
noterar han dessa symtom när han anstränger sig. Hakan joggar och spelar innebandy regelbundet men den senaste månaden har han
märkt att hans idrottsliga prestationer har försämrats.
Hakan, som arbetar i den kommunala förvaltningen, röker inte och han anger sin alkoholkonsumtion till 2-3 mellanöl och 2-3 glas vin i
veckan. Som barn hade han besvär med böjveckseksem. Han är opererad för ljumskbråck men för övrigt har han varit frisk. När han fyllde
50 år erbjöds han en ”allmän hälsokontroll” av företagshälsovården. Hakan berättar att man då gjorde en allmän kroppsundersökning och
tog diverse blodprover. Han fick besked om att han var frisk. Företagsläkaren berättade att alla blodprover var normala. Ett av
leverproverna (Bilirubin) var lite förhöjt men detta var inget att bry sig om, sa läkaren, eftersom så kunde det vara hos en del friska
människor.
AT: Opåverkad i vila. Normalbyggd. Ger adekvat kontakt. Temp 37,1º C. Lgll: Palperas u a på halsen, i axillerna och i fossae
supraclaviculares. Cor: Regelbunden rytm, 100/min. Tidigsystoliskt blåsljud med punctum maximum I3 sin. Pulm: Normala andningsljud
bilateralt. Ingen dämpning vid perkussion. BT:130/75 mmHg bilateralt. Buk: Mjuk, oöm, inga resistenser.
Blåsljud orsakas av turbulent strömning (virvelbildning) i blodflödet. Orsaken till systoliska blåsljud över bröstet kan vara olika
sjukdomstillstånd i hjärtat eller de stora blodkärlen. Emellertid kan systoliska blåsljud uppkomma utan att det föreligger sjukdomstillstånd i
hjärtat eller de stora blodkärlen i thorax. Man talar då om fysiologiska blåsljud, vilka tenderar att uppkomma eller förstärkas vid
hyperkinetisk cirkulation.
Eftersom Hakan har varit väsentligen frisk tidigare och läkarundersökning för några år sedan tycks ha utfallit utan anmärkning överväger
du om hans systoliska blåsljud trots allt kan vara fysiologiskt. Det faktum att det uppenbarligen tycks vara nytillkommet medför att du
överväger om orsaken till blåsljudet kan vara hyperkinetisk cirkulation.
Vid kontroll av laboratorieprover påvisas B-Hb 107 (ref 134-170 g/L). Tillsammans med detta svar fås också svar på övriga parametrar
vilka ingår i s.k. blodstatus, nämligen B-LPK, B-TPK, B-MCV och B-MCH. Resultatet av dessa prover kan ge tilläggsinformation.
B-LPK 4,0 (3,5-8,8 x 109), B-TPK 171 (140-350 x 109), B-MCV 109 (82-100 fL), B-MCH 37 (27-33 pg).
Du väljer att analysera S-Kobalamin och fS-Folat, därför att brist på dessa vitaminer är de vanligaste
orsakerna till makrocytär och hyperkrom anemi.
Du fick svar på dina beställda analyser: S-Kobalamin 75 (140-540 pmol/L), fS-Folat 14 (6-35 nmol/L).
Med tanke på ovanstående laboratoriesvar kommer du att tänka på att det lätt förhöjda P-Bilirubin som
man påvisade för några år sedan kanske inte var en ”normalvariant” utan att det kan finnas ett samband
med Hakans blodsjukdom.
Fråga A4. Redogör för sambandet mellan förhöjt P-Bilirubin och anemi (2 p)
Kod ………… 5(43)
Hakan Erdogan, 53 år, uppsöker vårdcentralen med anledning av att han de senaste veckorna har känt sig trött och orkeslös. I synnerhet
noterar han dessa symtom när han anstränger sig. Hakan joggar och spelar innebandy regelbundet men den senaste månaden har han
märkt att hans idrottsliga prestationer har försämrats.
Hakan, som arbetar i den kommunala förvaltningen, röker inte och han anger sin alkoholkonsumtion till 2-3 mellanöl och 2-3 glas vin i
veckan. Som barn hade han besvär med böjveckseksem. Han är opererad för ljumskbråck men för övrigt har han varit frisk. När han fyllde
50 år erbjöds han en ”allmän hälsokontroll” av företagshälsovården. Hakan berättar att man då gjorde en allmän kroppsundersökning och
tog diverse blodprover. Han fick besked om att han var frisk. Företagsläkaren berättade att alla blodprover var normala. Ett av
leverproverna (Bilirubin) var lite förhöjt men detta var inget att bry sig om, sa läkaren, eftersom så kunde det vara hos en del friska
människor.
AT: Opåverkad i vila. Normalbyggd. Ger adekvat kontakt. Temp 37,1º C. Lgll: Palperas u a på halsen, i axillerna och i fossae
supraclaviculares. Cor: Regelbunden rytm, 100/min. Tidigsystoliskt blåsljud med punctum maximum I3 sin. Pulm: Normala andningsljud
bilateralt. Ingen dämpning vid perkussion. BT:130/75 mmHg bilateralt. Buk: Mjuk, oöm, inga resistenser.
Blåsljud orsakas av turbulent strömning (virvelbildning) i blodflödet. Orsaken till systoliska blåsljud över bröstet kan vara olika
sjukdomstillstånd i hjärtat eller de stora blodkärlen. Emellertid kan systoliska blåsljud uppkomma utan att det föreligger sjukdomstillstånd i
hjärtat eller de stora blodkärlen i thorax. Man talar då om fysiologiska blåsljud, vilka tenderar att uppkomma eller förstärkas vid
hyperkinetisk cirkulation.
Eftersom Hakan har varit väsentligen frisk tidigare och läkarundersökning för några år sedan tycks ha utfallit utan anmärkning överväger
du om hans systoliska blåsljud trots allt kan vara fysiologiskt. Det faktum att det uppenbarligen tycks vara nytillkommet medför att du
överväger om orsaken till blåsljudet kan vara hyperkinetisk cirkulation.
Vid kontroll av laboratorieprover påvisas B-Hb 107 (ref 134-170 g/L). Tillsammans med detta svar fås också svar på övriga parametrar
vilka ingår i s.k. blodstatus, nämligen B-LPK, B-TPK, B-MCV och B-MCH. Resultatet av dessa prover kan ge tilläggsinformation.
B-LPK 4,0 (3,5-8,8 x 109), B-TPK 171 (140-350 x 109), B-MCV 109 (82-100 fL), B-MCH 37 (27-33 pg).
S-Kobalamin 75 (140-540 pmol/L), fS-Folat 14 (6-35 nmol/L).
Med tanke på ovanstående laboratoriesvar kommer du att tänka på att det lätt förhöjda P-Bilirubin som man påvisade för några år sedan
inte var en ”normalvariant” utan att det finns ett samband med Hakans blodsjukdom.
Mot bakgrund av den nu diagnostiserade anemin och kobalaminbristen bedömer du att det inte är
omöjligt att det tidigare lätt förhöjda P-Bilirubin kan ha varit betingat av hemolys.
Dessutom analyserades följande blodprover:
fP-Järn 12 (10-30 μmol/L), P-Ferritin 22 (30-150 μg/L) samt blodutstryk.
Fråga A5. Hur tolkar du att ovanstående laboratoriesvar avseende järnstatus uppvisar dessa
nivåer? (2 p)
När man granskade blodutstryket anmärkte man att en del av leukocyterna uppvisade en karaktäristisk
förändring, som var förväntad med tanke på vad utredningen hittills hade påvisat.
Fråga A6. Vilken avvikelse tror du man såg? (1 p)
Kod ………… 6(43)
Hakan Erdogan, 53 år, uppsöker vårdcentralen med anledning av att han de senaste veckorna har känt sig trött och orkeslös. I synnerhet
noterar han dessa symtom när han anstränger sig. Hakan joggar och spelar innebandy regelbundet men den senaste månaden har han
märkt att hans idrottsliga prestationer har försämrats.
Hakan, som arbetar i den kommunala förvaltningen, röker inte och han anger sin alkoholkonsumtion till 2-3 mellanöl och 2-3 glas vin i
veckan. Som barn hade han besvär med böjveckseksem. Han är opererad för ljumskbråck men för övrigt har han varit frisk. När han fyllde
50 år erbjöds han en ”allmän hälsokontroll” av företagshälsovården. Hakan berättar att man då gjorde en allmän kroppsundersökning och
tog diverse blodprover. Han fick besked om att han var frisk. Företagsläkaren berättade att alla blodprover var normala. Ett av
leverproverna (Bilirubin) var lite förhöjt men detta var inget att bry sig om, sa läkaren, eftersom så kunde det vara hos en del friska
människor.
AT: Opåverkad i vila. Normalbyggd. Ger adekvat kontakt. Temp 37,1º C. Lgll: Palperas u a på halsen, i axillerna och i fossae
supraclaviculares. Cor: Regelbunden rytm, 100/min. Tidigsystoliskt blåsljud med punctum maximum I3 sin. Pulm: Normala andningsljud
bilateralt. Ingen dämpning vid perkussion. BT:130/75 mmHg bilateralt. Buk: Mjuk, oöm, inga resistenser.
Blåsljud orsakas av turbulent strömning (virvelbildning) i blodflödet. Orsaken till systoliska blåsljud över bröstet kan vara olika
sjukdomstillstånd i hjärtat eller de stora blodkärlen. Emellertid kan systoliska blåsljud uppkomma utan att det föreligger sjukdomstillstånd i
hjärtat eller de stora blodkärlen i thorax. Man talar då om fysiologiska blåsljud, vilka tenderar att uppkomma eller förstärkas vid
hyperkinetisk cirkulation.
Eftersom Hakan har varit väsentligen frisk tidigare och läkarundersökning för några år sedan tycks ha utfallit utan anmärkning överväger
du om hans systoliska blåsljud trots allt kan vara fysiologiskt. Det faktum att det uppenbarligen tycks vara nytillkommet medför att du
överväger om orsaken till blåsljudet kan vara hyperkinetisk cirkulation.
Vid kontroll av laboratorieprover påvisas B-Hb 107 (ref 134-170 g/L). Tillsammans med detta svar fås också svar på övriga parametrar
vilka ingår i s.k. blodstatus, nämligen B-LPK, B-TPK, B-MCV och B-MCH. Resultatet av dessa prover kan ge tilläggsinformation.
B-LPK 4,0 (3,5-8,8 x 109), B-TPK 171 (140-350 x 109), B-MCV 109 (82-100 fL), B-MCH 37 (27-33 pg).
S-Kobalamin 75 (140-540 pmol/L), fS-Folat 14 (6-35 nmol/L).
Med tanke på ovanstående laboratoriesvar kommer du att tänka på att det lätt förhöjda P-Bilirubin som man påvisade för några år sedan
inte var en ”normalvariant” utan att det finns ett samband med Hakans blodsjukdom.
Mot bakgrund av den nu diagnostiserade anemin och kobalaminbristen bedömer du att det inte är omöjligt att det tidigare lätt förhöjda PBilirubin kan ha varit betingat av hemolys.
Blodproverna som togs för att undersöka järnbalansen avspeglar låga järnförråd samt hemolys.
Blodutstryket visade att många granulocyter var hypersegmenterade. Hypersegmenteringen avspeglar att
kobalaminbrist inverkar negativt på syntesen av DNA.
Fråga A7. Redogör detaljerat varför kobalaminbrist påverkar DNA-syntesen (3 p)
Kod ………… 7(43)
Hakan Erdogan, 53 år, uppsöker vårdcentralen med anledning av att han de senaste veckorna har känt sig trött och orkeslös. I synnerhet
noterar han dessa symtom när han anstränger sig. Hakan joggar och spelar innebandy regelbundet men den senaste månaden har han
märkt att hans idrottsliga prestationer har försämrats.
Hakan, som arbetar i den kommunala förvaltningen, röker inte och han anger sin alkoholkonsumtion till 2-3 mellanöl och 2-3 glas vin i
veckan. Som barn hade han besvär med böjveckseksem. Han är opererad för ljumskbråck men för övrigt har han varit frisk. När han fyllde
50 år erbjöds han en ”allmän hälsokontroll” av företagshälsovården. Hakan berättar att man då gjorde en allmän kroppsundersökning och
tog diverse blodprover. Han fick besked om att han var frisk. Företagsläkaren berättade att alla blodprover var normala. Ett av
leverproverna (Bilirubin) var lite förhöjt men detta var inget att bry sig om, sa läkaren, eftersom så kunde det vara hos en del friska
människor.
AT: Opåverkad i vila. Normalbyggd. Ger adekvat kontakt. Temp 37,1º C. Lgll: Palperas u a på halsen, i axillerna och i fossae
supraclaviculares. Cor: Regelbunden rytm, 100/min. Tidigsystoliskt blåsljud med punctum maximum I3 sin. Pulm: Normala andningsljud
bilateralt. Ingen dämpning vid perkussion. BT:130/75 mmHg bilateralt. Buk: Mjuk, oöm, inga resistenser.
Blåsljud orsakas av turbulent strömning (virvelbildning) i blodflödet. Orsaken till systoliska blåsljud över bröstet kan vara olika
sjukdomstillstånd i hjärtat eller de stora blodkärlen. Emellertid kan systoliska blåsljud uppkomma utan att det föreligger sjukdomstillstånd i
hjärtat eller de stora blodkärlen i thorax. Man talar då om fysiologiska blåsljud, vilka tenderar att uppkomma eller förstärkas vid
hyperkinetisk cirkulation.
Eftersom Hakan har varit väsentligen frisk tidigare och läkarundersökning för några år sedan tycks ha utfallit utan anmärkning överväger
du om hans systoliska blåsljud trots allt kan vara fysiologiskt. Det faktum att det uppenbarligen tycks vara nytillkommet medför att du
överväger om orsaken till blåsljudet kan vara hyperkinetisk cirkulation.
Vid kontroll av laboratorieprover påvisas B-Hb 107 (ref 134-170 g/L). Tillsammans med detta svar fås också svar på övriga parametrar
vilka ingår i s.k. blodstatus, nämligen B-LPK, B-TPK, B-MCV och B-MCH. Resultatet av dessa prover kan ge tilläggsinformation.
B-LPK 4,0 (3,5-8,8 x 109), B-TPK 171 (140-350 x 109), B-MCV 109 (82-100 fL), B-MCH 37 (27-33 pg).
S-Kobalamin 75 (140-540 pmol/L), fS-Folat 14 (6-35 nmol/L).
Med tanke på ovanstående laboratoriesvar kommer du att tänka på att det lätt förhöjda P-Bilirubin som man påvisade för några år sedan
inte var en ”normalvariant” utan att det finns ett samband med Hakans blodsjukdom.
Mot bakgrund av den nu diagnostiserade anemin och kobalaminbristen bedömer du att det inte är omöjligt att det tidigare lätt förhöjda PBilirubin kan ha varit betingat av hemolys.
P-Järn 12 (10-30 μmol/L), P-Ferritin 10 (30-150 μg/L) samt blodutstryk där man bl a anmärkte att många neutrofila granulocyter var
hypersegmenterade. Hypersegmenteringen avspeglar att kobalaminbrist inverkar negativt på syntesen av DNA.
Påverkan på DNA-syntesen är förväntad med tanke på att brist på kobalamin medför en brist på DNAbasen tymin.
Du funderar nu över hur det kan komma sig att Hakan har utvecklat brist på såväl kobalamin som järn.
Anamnestiskt framkommer att Hakan har en varierad kosthållning (”jag tycker allt är gott”) och han
förnekar gastrointestinala symtom. Dina misstankar riktar sig trots allt mot mag-tarmkanalen och du
avser att fortsätta utredningen genom att remittera Hakan för att genomgå esofagogastroduodenoskopi.
Innan du skriver remissen önskar du ta reda på om Hakan är bärare av H. pylori.
Fråga A8. Nämn 4 egenskaper hos H. pylori som gör att den kan kolonisera och infektera
ventrikeln. (2 p)
Kod ………… 8(43)
Fyra egenskaper hos H pylori är: Ureas, VacA, CagA, neutrofilaktiverande protein, adhesiner, ex.v
BabA, rörlighet-flageller
Fråga A9. Hur kan du utan att genomföra gastroskopi ta reda på om infektion med H. pylori
föreligger? (2 p)
Kod ………… 9(43)
Hakan Erdogan, 53 år, uppsöker vårdcentralen med anledning av att han de senaste veckorna har känt sig trött och orkeslös. I synnerhet
noterar han dessa symtom när han anstränger sig.
Som barn hade han besvär med böjveckseksem. Han är opererad för ljumskbråck men för övrigt har han varit frisk. När han fyllde 50 år
erbjöds han en ”allmän hälsokontroll” av företagshälsovården. Han fick besked om att han var frisk. Företagsläkaren berättade att alla
blodprover var normala. Ett av leverproverna (Bilirubin) var lite förhöjt men detta var inget att bry sig om, sa läkaren, eftersom så kunde
det vara hos en del friska människor.
AT: Opåverkad i vila. Normalbyggd. Ger adekvat kontakt. Temp 37,1º C. Lgll: Palperas u a på halsen, i axillerna och i fossae
supraclaviculares. Cor: Regelbunden rytm, 100/min. Tidigsystoliskt blåsljud med punctum maximum I3 sin. Pulm: Normala andningsljud
bilateralt. Ingen dämpning vid perkussion. BT:130/75 mmHg bilateralt. Buk: Mjuk, oöm, inga resistenser.
Blåsljud orsakas av turbulent strömning (virvelbildning) i blodflödet. Eftersom Hakan har varit väsentligen frisk tidigare och
läkarundersökning för några år sedan tycks ha utfallit utan anmärkning överväger du om hans systoliska blåsljud trots allt kan vara
fysiologiskt. Det faktum att det uppenbarligen tycks vara nytillkommet medför att du överväger om orsaken till blåsljudet kan vara
hyperkinetisk cirkulation.
Vid kontroll av laboratorieprover påvisas B-Hb 107 (ref 134-170 g/L). Tillsammans med detta svar fås också svar på övriga parametrar
vilka ingår i s.k. blodstatus, nämligen B-LPK, B-TPK, B-MCV och B-MCH.
B-LPK 4,0 (3,5-8,8 x 109), B-TPK 171 (140-350 x 109), B-MCV 109 (82-100 fL), B-MCH 37 (27-33 pg).
S-Kobalamin 75 (140-540 pmol/L), fS-Folat 14 (6-35 nmol/L).
Mot bakgrund av den nu diagnostiserade anemin och kobalaminbristen bedömer du att det inte är omöjligt att det tidigare lätt förhöjda PBilirubin kan ha varit betingat av hemolys.
P-Järn 12 (10-30 μmol/L), P-Ferritin 10 (30-150 μg/L). I blodutstryket anmärkte man bl a på att många granulocyter var
hypersegmenterade. Blodproverna som togs för att undersöka järnbalansen avspeglar låga järnförråd samt hemolys. Hypersegmenteringen
är förväntad med tanke på att brist på kobalamin medför en brist på DNA-basen tymin.
Dina misstankar riktar sig mot mag-tarmkanalen och du avser att fortsätta utredningen genom att remittera Hakan för att genomgå
esofagogastroduodenoskopi. Innan du skriver remissen önskar du ta reda på om Hakan är bärare av H. pylori.
Blodprov visar förekomst av cirkulerande antikroppar mot H. pylori (ett annat alternativ hade varit att
genomföra urea-utandningstest).
Detta stärker indikationen för esofagogastroduodenoskopi och du skriver remiss för denna undersökning
och önskar också att man tar biopsier från magsäcken.
Fråga A10. Vilka olika förändringar kan man se histologiskt i magsäckens slemhinna vid kronisk
infektion med H. pylori? (4 p)
Kod ………… 10(43)
Hakan Erdogan, 53 år, uppsöker vårdcentralen med anledning av att han de senaste veckorna har känt sig trött och orkeslös. I synnerhet
noterar han dessa symtom när han anstränger sig.
Som barn hade han besvär med böjveckseksem. Han är opererad för ljumskbråck men för övrigt har han varit frisk. När han fyllde 50 år
erbjöds han en ”allmän hälsokontroll” av företagshälsovården. Han fick besked om att han var frisk. Företagsläkaren berättade att alla
blodprover var normala. Ett av leverproverna (Bilirubin) var lite förhöjt men detta var inget att bry sig om, sa läkaren, eftersom så kunde
det vara hos en del friska människor.
AT: Opåverkad i vila. Normalbyggd. Ger adekvat kontakt. Temp 37,1º C. Lgll: Palperas u a på halsen, i axillerna och i fossae
supraclaviculares. Cor: Regelbunden rytm, 100/min. Tidigsystoliskt blåsljud med punctum maximum I3 sin. Pulm: Normala andningsljud
bilateralt. Ingen dämpning vid perkussion. BT:130/75 mmHg bilateralt. Buk: Mjuk, oöm, inga resistenser.
Blåsljud orsakas av turbulent strömning (virvelbildning) i blodflödet. Eftersom Hakan har varit väsentligen frisk tidigare och
läkarundersökning för några år sedan tycks ha utfallit utan anmärkning överväger du om hans systoliska blåsljud trots allt kan vara
fysiologiskt. Det faktum att det uppenbarligen tycks vara nytillkommet medför att du överväger om orsaken till blåsljudet kan vara
hyperkinetisk cirkulation.
Vid kontroll av laboratorieprover påvisas B-Hb 107 (ref 134-170 g/L). Tillsammans med detta svar fås också svar på övriga parametrar
vilka ingår i s.k. blodstatus, nämligen B-LPK, B-TPK, B-MCV och B-MCH.
B-LPK 4,0 (3,5-8,8 x 109), B-TPK 171 (140-350 x 109), B-MCV 109 (82-100 fL), B-MCH 37 (27-33 pg).
S-Kobalamin 75 (140-540 pmol/L), fS-Folat 14 (6-35 nmol/L).
Mot bakgrund av den nu diagnostiserade anemin och kobalaminbristen bedömer du att det inte är omöjligt att det tidigare lätt förhöjda PBilirubin kan ha varit betingat av hemolys.
P-Järn 12 (10-30 μmol/L), P-Ferritin 10 (30-150 μg/L). I blodutstryket anmärkte man bl a på att många granulocyter var
hypersegmenterade. Blodproverna som togs för att undersöka järnbalansen avspeglar låga järnförråd samt hemolys. Hypersegmenteringen
är förväntad med tanke på att brist på kobalamin medför en brist på DNA-basen tymin.
Dina misstankar riktar sig mot mag-tarmkanalen och du avser att fortsätta utredningen genom att remittera Hakan för att genomgå
esofagogastroduodenoskopi. Innan du skriver remissen önskar du ta reda på om Hakan är bärare av H. pylori.
Blodprov visar förekomst av cirkulerande antikroppar mot H. pylori. Detta stärker indikationen för esofagogastroduodenoskopi och du
skriver remiss för denna undersökning och önskar också att man tar biopsier från magsäcken.
Histologisk undersökning påvisar ett företrädesvis kroniskt inflammatoriskt infiltrat i såväl antrum som
corpus ventriculi. Dessutom ses uttalade såväl metaplastiska som atrofiska förändringar i magsäckens
slemhinna.
Fråga A11. Vad menas med att slemhinnan uppvisar "metaplastiska och atrofiska förändringar"?
Redogör noga för begreppens generella innebörd! (2 p)
Kod ………… 11(43)
Hakan Erdogan, 53 år, uppsöker vårdcentralen med anledning av att han de senaste veckorna har känt sig trött och orkeslös. I synnerhet
noterar han dessa symtom när han anstränger sig.
Som barn hade han besvär med böjveckseksem. Han är opererad för ljumskbråck men för övrigt har han varit frisk. När han fyllde 50 år
erbjöds han en ”allmän hälsokontroll” av företagshälsovården. Han fick besked om att han var frisk. Företagsläkaren berättade att alla
blodprover var normala. Ett av leverproverna (Bilirubin) var lite förhöjt men detta var inget att bry sig om, sa läkaren, eftersom så kunde
det vara hos en del friska människor.
AT: Opåverkad i vila. Normalbyggd. Ger adekvat kontakt. Temp 37,1º C. Lgll: Palperas u a på halsen, i axillerna och i fossae
supraclaviculares. Cor: Regelbunden rytm, 100/min. Tidigsystoliskt blåsljud med punctum maximum I3 sin. Pulm: Normala andningsljud
bilateralt. Ingen dämpning vid perkussion. BT:130/75 mmHg bilateralt. Buk: Mjuk, oöm, inga resistenser.
Blåsljud orsakas av turbulent strömning (virvelbildning) i blodflödet. Eftersom Hakan har varit väsentligen frisk tidigare och
läkarundersökning för några år sedan tycks ha utfallit utan anmärkning överväger du om hans systoliska blåsljud trots allt kan vara
fysiologiskt. Det faktum att det uppenbarligen tycks vara nytillkommet medför att du överväger om orsaken till blåsljudet kan vara
hyperkinetisk cirkulation.
Vid kontroll av laboratorieprover påvisas B-Hb 107 (ref 134-170 g/L). Tillsammans med detta svar fås också svar på övriga parametrar
vilka ingår i s.k. blodstatus, nämligen B-LPK, B-TPK, B-MCV och B-MCH.
B-LPK 4,0 (3,5-8,8 x 109), B-TPK 171 (140-350 x 109), B-MCV 109 (82-100 fL), B-MCH 37 (27-33 pg).
S-Kobalamin 75 (140-540 pmol/L), fS-Folat 14 (6-35 nmol/L).
Mot bakgrund av den nu diagnostiserade anemin och kobalaminbristen bedömer du att det inte är omöjligt att det tidigare lätt förhöjda PBilirubin kan ha varit betingat av hemolys.
P-Järn 12 (10-30 μmol/L), P-Ferritin 10 (30-150 μg/L). I blodutstryket anmärkte man bl a på att många granulocyter var
hypersegmenterade. Blodproverna som togs för att undersöka järnbalansen avspeglar låga järnförråd samt hemolys. Hypersegmenteringen
är förväntad med tanke på att brist på kobalamin medför en brist på DNA-basen tymin.
Dina misstankar riktar sig mot mag-tarmkanalen och du avser att fortsätta utredningen genom att remittera Hakan för att genomgå
esofagogastroduodenoskopi. Innan du skriver remissen önskar du ta reda på om Hakan är bärare av H. pylori.
Blodprov visar förekomst av cirkulerande antikroppar mot H. pylori. Detta stärker indikationen för esofagogastroduodenoskopi och du
skriver remiss för denna undersökning och önskar också att man tar biopsier från magsäcken. Histologisk undersökning påvisar ett
företrädesvis kroniskt inflammatoriskt infiltrat i såväl antrum som corpus ventriculi. Dessutom ses uttalade såväl metaplastiska som
atrofiska förändringar i magsäckens slemhinna.
Mot bakgrund av den histologiska bilden anses orsaken till kobalaminbristen vara säkerställd.
Fråga A12. Redogör för varför Hakan har utvecklat brist på kobalamin. (3 p)
Kod ………… 12(43)
Hakan Erdogan, 53 år, uppsöker vårdcentralen med anledning av att han de senaste veckorna har känt sig trött och orkeslös. I synnerhet
noterar han dessa symtom när han anstränger sig.
Som barn hade han besvär med böjveckseksem. Han är opererad för ljumskbråck men för övrigt har han varit frisk. När han fyllde 50 år
erbjöds han en ”allmän hälsokontroll” av företagshälsovården. Han fick besked om att han var frisk. Företagsläkaren berättade att alla
blodprover var normala. Ett av leverproverna (Bilirubin) var lite förhöjt men detta var inget att bry sig om, sa läkaren, eftersom så kunde
det vara hos en del friska människor.
AT: Opåverkad i vila. Normalbyggd. Ger adekvat kontakt. Temp 37,1º C. Lgll: Palperas u a på halsen, i axillerna och i fossae
supraclaviculares. Cor: Regelbunden rytm, 100/min. Tidigsystoliskt blåsljud med punctum maximum I3 sin. Pulm: Normala andningsljud
bilateralt. Ingen dämpning vid perkussion. BT:130/75 mmHg bilateralt. Buk: Mjuk, oöm, inga resistenser.
Blåsljud orsakas av turbulent strömning (virvelbildning) i blodflödet. Eftersom Hakan har varit väsentligen frisk tidigare och
läkarundersökning för några år sedan tycks ha utfallit utan anmärkning överväger du om hans systoliska blåsljud trots allt kan vara
fysiologiskt. Det faktum att det uppenbarligen tycks vara nytillkommet medför att du överväger om orsaken till blåsljudet kan vara
hyperkinetisk cirkulation.
Vid kontroll av laboratorieprover påvisas B-Hb 107 (ref 134-170 g/L). Tillsammans med detta svar fås också svar på övriga parametrar
vilka ingår i s.k. blodstatus, nämligen B-LPK, B-TPK, B-MCV och B-MCH.
B-LPK 4,0 (3,5-8,8 x 109), B-TPK 171 (140-350 x 109), B-MCV 109 (82-100 fL), B-MCH 37 (27-33 pg).
S-Kobalamin 75 (140-540 pmol/L), fS-Folat 14 (6-35 nmol/L).
Mot bakgrund av den nu diagnostiserade anemin och kobalaminbristen bedömer du att det inte är omöjligt att det tidigare lätt förhöjda PBilirubin kan ha varit betingat av hemolys.
P-Järn 12 (10-30 μmol/L), P-Ferritin 10 (30-150 μg/L). I blodutstryket anmärkte man bl a på att många granulocyter var
hypersegmenterade. Blodproverna som togs för att undersöka järnbalansen avspeglar låga järnförråd samt hemolys. Hypersegmenteringen
är förväntad med tanke på att brist på kobalamin medför en brist på DNA-basen tymin.
Dina misstankar riktar sig mot mag-tarmkanalen och du avser att fortsätta utredningen genom att remittera Hakan för att genomgå
esofagogastroduodenoskopi. Innan du skriver remissen önskar du ta reda på om Hakan är bärare av H. pylori.
Blodprov visar förekomst av cirkulerande antikroppar mot H. pylori. Detta stärker indikationen för esofagogastroduodenoskopi och du
skriver remiss för denna undersökning och önskar också att man tar biopsier från magsäcken.
Histologisk undersökning påvisar ett företrädesvis kroniskt inflammatoriskt infiltrat i såväl antrum som corpus ventriculi. Dessutom ses
uttalade såväl metaplastiska som atrofiska förändringar i magsäckens slemhinna. Mot bakgrund av den histologiska bilden anses orsaken
till kobalaminbristen vara säkerställd.
Bristen på kobalamin orsakas av dålig absorption av detta vitamin pga. atrofin i corpus och därmed
inadekvat sekretion av främst intrinsic factor men även av saltsyra och pepsinogen.
Vad beträffar järnbristen så görs en kompletterande utredning för att påvisa ev. blödningskällor eller
andra absorptionsdefekter i mag-tarmkanalen men några sådana påvisas inte. Slutsatsen blir alltså att
även järnbristen orsakas av patologin i magsäcken.
Fråga A13. Redogör för varför atrofi i corpus ventriculi kan orsaka järnbrist. (2 p)
Kod ………… 13(43)
Hakan Erdogan, 53 år, uppsöker vårdcentralen med anledning av att han de senaste veckorna har känt sig trött och orkeslös. I synnerhet
noterar han dessa symtom när han anstränger sig.
Som barn hade han besvär med böjveckseksem. Han är opererad för ljumskbråck men för övrigt har han varit frisk. När han fyllde 50 år
erbjöds han en ”allmän hälsokontroll” av företagshälsovården. Han fick besked om att han var frisk. Företagsläkaren berättade att alla
blodprover var normala. Ett av leverproverna (Bilirubin) var lite förhöjt men detta var inget att bry sig om, sa läkaren, eftersom så kunde
det vara hos en del friska människor.
AT: Opåverkad i vila. Normalbyggd. Ger adekvat kontakt. Temp 37,1º C. Lgll: Palperas u a på halsen, i axillerna och i fossae
supraclaviculares. Cor: Regelbunden rytm, 100/min. Tidigsystoliskt blåsljud med punctum maximum I3 sin. Pulm: Normala andningsljud
bilateralt. Ingen dämpning vid perkussion. BT:130/75 mmHg bilateralt. Buk: Mjuk, oöm, inga resistenser.
Blåsljud orsakas av turbulent strömning (virvelbildning) i blodflödet. Eftersom Hakan har varit väsentligen frisk tidigare och
läkarundersökning för några år sedan tycks ha utfallit utan anmärkning överväger du om hans systoliska blåsljud trots allt kan vara
fysiologiskt. Det faktum att det uppenbarligen tycks vara nytillkommet medför att du överväger om orsaken till blåsljudet kan vara
hyperkinetisk cirkulation.
Vid kontroll av laboratorieprover påvisas B-Hb 107 (ref 134-170 g/L). Tillsammans med detta svar fås också svar på övriga parametrar
vilka ingår i s.k. blodstatus, nämligen B-LPK, B-TPK, B-MCV och B-MCH.
B-LPK 4,0 (3,5-8,8 x 109), B-TPK 171 (140-350 x 109), B-MCV 109 (82-100 fL), B-MCH 37 (27-33 pg).
S-Kobalamin 75 (140-540 pmol/L), fS-Folat 14 (6-35 nmol/L).
Mot bakgrund av den nu diagnostiserade anemin och kobalaminbristen bedömer du att det inte är omöjligt att det tidigare lätt förhöjda PBilirubin kan ha varit betingat av hemolys.
P-Järn 12 (10-30 μmol/L), P-Ferritin 10 (30-150 μg/L). I blodutstryket anmärkte man bl a på att många granulocyter var
hypersegmenterade. Blodproverna som togs för att undersöka järnbalansen avspeglar låga järnförråd samt hemolys. Hypersegmenteringen
är förväntad med tanke på att brist på kobalamin medför en brist på DNA-basen tymin.
Dina misstankar riktar sig mot mag-tarmkanalen och du avser att fortsätta utredningen genom att remittera Hakan för att genomgå
esofagogastroduodenoskopi. Innan du skriver remissen önskar du ta reda på om Hakan är bärare av H. pylori.
Blodprov visar förekomst av cirkulerande antikroppar mot H. pylori. Detta stärker indikationen för esofagogastroduodenoskopi och du
skriver remiss för denna undersökning och önskar också att man tar biopsier från magsäcken. Histologisk undersökning påvisar ett
företrädesvis kroniskt inflammatoriskt infiltrat i såväl antrum som corpus ventriculi. Dessutom ses uttalade såväl metaplastiska som
atrofiska förändringar i magsäckens slemhinna. Mot bakgrund av den histologiska bilden anses orsaken till kobalaminbristen vara
säkerställd. Bristen på kobalamin orsakas av dålig absorption av detta vitamin pga. atrofin i corpus och därmed inadekvat sekretion av
främst intrinsic factor men även saltsyra och pepsinogen. Vad beträffar järnbristen så görs en kompletterande utredning för att påvisa ev.
blödningskällor eller andra absorptionsdefekter i mag-tarmkanalen men några sådana påvisas inte. Slutsatsen blir alltså att även
järnbristen orsakas av patologin i magsäcken.
Högt pH i magsäcken pga. atrofisk gastrit leder till upphävd absorption av Fe3+.
Hakan blir nu insatt på behandling med intramuskulära injektioner av kobalamin och tabletter
innehållande Fe2+. När du berättar för Hakan att han ska få järntabletter blir han orolig eftersom en av
hans arbetskamrater har en sjukdom som innebär att han har för mycket järn i kroppen. Du berättar för
Hakan att han inte behöver vara orolig. Hans arbetskamrat utgör ett undantag. Hos nästan alla människor
finns ett välfungerande system som ”känner av” behovet av järn och reglerar upptaget.
Fråga A14. Redogör för hur det kan komma sig att Hakan inte kommer att få skadliga mängder
järn i kroppen även om han skulle fortsätta med tabletterna en tid efter det att järnbristen har
hävts. (3 p).
Kod ………… 14(43)
Ivan Svensson, 35 år
Ivan Svensson, 35 år, har beställt tid hos sin distriktsläkare för ”en ordentlig hälsoundersökning” eftersom
han är trött och har lite hosta. Han undrar om han kan ha drabbats av en av de ”förkylningssjukdomar” som
drabbat barnen och flera arbetskamrater de senaste veckorna.
Fråga B1 Vilka frågor vill du ställa till Ivan för att komma vidare i diagnostiken? (1 p)
Kod ………… 15(43)
Svarsförslag: När började besvären, har Ivan feber, vilka andra i Ivans omgivning är förkylda, har Ivan
företagit några resor, yrke, andra symtom ?
Ivan S, 35 år, söker för trötthet och hosta. Han berättar att han är ingenjör, att han har två barn, 2 och 5 år
gamla, och att han arbetar på ett stort företag i Stockholm. Han berättar också att han inte har några andra
symtom än det han sökte för, förutom att han haft lite lös avföring. På barnens dagis finns de vanliga
problemen med ofta förekommande episoder av diverse infektioner inklusive diarré sjukdomar.
Fråga B2. Nämn de vanligaste infektionssjukdomarna/mikrobiella agens som ofta orsakar infektioner
och som sedan sprids bland barnen på ett dagis? (3 p)
Kod ………… 16(43)
Svarsförslag: Rotavirus associerad diarré, övre luftvägsinfektion, tonsilit, M. catarrhalis, betastreptocker
grupp A, H. influenzea, pneumokocker
Ivan S, 35 år, söker för trötthet och hosta. Det visar sig när du frågar vidare att Ivan redan sedan flera veckor
känner sig lite trött och hängig. Ivan hette tidigare Petrovitch i efternamn men han har vid sitt giftermål tagit
hustruns efternamn. Han har tidigare alltid känt sig frisk och pigg, och är sedan 4 år bosatt i Stockholm men
är född i St. Petersburg. Han besöker då och då St Petersburg för att träffa släkt och vänner och detta skedde
senast för en månad sedan.
Fråga B3. Vilka idéer kan den ännu knapphändiga informationen ge dej avseende eventuella
infektionsepidemiologiska samband som du kan behöva beakta just för St. Petersburg? Motivera
svaret. (3 p)
Kod ………… 17(43)
Svar: Tbc-, HIV-infektion och Giardia infestation är ofta ett problem i befolkningen i den forna Sovjetsfären
bl. a. St. Petersburg.
Ivan S, 35 år, söker för trötthet och hosta. Det visar sig när du frågar vidare att Ivan redan sedan flera veckor känner sig lite trött och hängig.
Ivan hette tidigare Petrovitch i efternamn men har vid sitt giftemål tagit hustruns efternamn. Han har tidigare alltid känt sig frisk och pigg, och
är sedan 4 år bosatt i Stockholm men är född i St. Petersburg. Han besöker då och då St Petersburg för att träffa släkt och vänner och detta
skedde senast för en månad sedan.
Du funderar på om det kan vara så att Ivan eller någon av familjemedlemmarna kan ha fått med sig Giardia
från St. Petersburg eller om det rent av kan vara så att dagis i Stockholm har problem med Giardia l. av andra
skäl.
Fråga B4. Beskriv Giardia infestationens-epidemiologi, var finns möjliga smittkällor? (2p)
Kod ………… 18(43)
Svar: Giardia sprids lätt i gamla vattenledningssystem, St. Petersburg har detta problem i sitt kommunala
vattenledningsnät, många utbrott av Giardia har skett på svenska daghem och man har haft stora problem att
utrota parasiten från denna miljö.
Ivan S, 35 år, söker för trötthet och hosta. Det visar sig när du frågar vidare att Ivan redan sedan flera veckor känner sig lite trött och hängig.
Ivan hette tidigare Petrovitch i efternamn men har vid sitt giftermål tagit hustruns efternamn. Han har tidigare alltid känt sig frisk och pigg, och
är sedan 4 år bosatt i Stockholm men är född i St. Petersburg. Han besöker då och då St Petersburg för att träffa släkt och vänner och detta
skedde senast för en månad sedan.
Du misstänker alltså Giardia lamblia och tänker att du måste arrangera med någon provtagning från både
Ivan S och från dagisbarnen.
Fråga B5. Vad är lämpligt att analysera? (1 p)
Kod ………… 19(43)
Svarsförslag: faeces parasiter i direktmikroskopi
Ivan S, 35 år, söker för trötthet och hosta. Det visar sig när du frågar vidare att Ivan redan sedan flera veckor känner sig lite trött och hängig.
Ivan hette tidigare Petrovitch i efternamn men har vid sitt giftermål tagit hustruns efternamn. Han har tidigare alltid känt sig frisk och pigg, och
är sedan 4 år bosatt i Stockholm men är född i St. Petersburg. Han besöker då och då St Petersburg för att träffa släkt och vänner och detta
skedde senast för en månad sedan.
Du misstänker alltså Giardia lamblia
Du ordnar fram ett batteri blanketter och formalinrör för provtagning.
Fråga B6. Välj lämplig remissblankett från det bifogade kuvertet, fyll i den rätta och uppge relevant
information och lägg tillbaka den blanketten i kuvertet igen. Kom ihåg att skriva ditt kodnummer på
kuvertet! (4 p)
Kod ………… 20(43)
Svar: Skicka fäces i formalinrör till kliniskt mikrobiologiska laboratoriet för mikroskopi.
Du väljer remiss parasitologi och fyller i all relevant information samt begär undersökningen
cystor och maskägg.
Ivan S, 35 år, söker för trötthet och hosta. Det visar sig när du frågar vidare att Ivan redan sedan flera veckor känner sig lite
trött och hängig. Ivan hette tidigare Petrovitch i efternamn men har vid sitt giftemål tagit hustruns efternamn. Han har
tidigare alltid känt sig frisk och pigg, och är sedan 4 år bosatt i Stockholm men är född i St. Petersburg. Han besöker då och
då St Petersburg för att träffa släkt och vänner och detta skedde senast för en månad sedan.
Fråga B7. Tycker Du att det finns anledning att fråga sig om det kan vara någon annan
infektionssjukdom som kan ha drabbat Ivan S? I så fall vilken/vilka? (2 p)
Kod ………… 21(43)
Ivan S, 35 år, söker för trötthet och hosta. Det visar sig när du frågar vidare att Ivan redan sedan flera veckor känner sig lite
trött och hängig. Ivan hette tidigare Petrovitch i efternamn men har vid sitt giftemål tagit hustruns efternamn. Han har
tidigare alltid känt sig frisk och pigg, och är sedan 4 år bosatt i Stockholm men är född i St. Petersburg. Han besöker då och
då St Petersburg för att träffa släkt och vänner och detta skedde senast för en månad sedan.
Du vill även utreda om Ivan S har fått tbc, vilket skulle kunna förklara hostan och tröttheten.
Fråga B8. Nu frågar Du dig hur du ska komma vidare i din diagnostik. Ge förslag på en
relevant undersökning som du kan göra redan innan du beställer mikrobiologiska
undersökningar?(1 p)
Kod ………… 22(43)
Svar: Lungröntgen
Ivan S, 35 år, söker för trötthet och hosta. Det visar sig när du frågar vidare att Ivan redan sedan flera veckor känner sig lite
trött och hängig. Ivan hette tidigare Petrovitch i efternamn men har vid sitt giftemål tagit hustruns efternamn. Han har
tidigare alltid känt sig frisk och pigg, och är sedan 4 år bosatt i Stockholm men är född i St. Petersburg. Han besöker då och
då St Petersburg för att träffa släkt och vänner och detta skedde senast för en månad sedan.
Du får svar från lungröntgen och det lyder: ”Radierande parenkymstråk utgående från vänster
lungas hilus. Aktuell tuberkulös infektion kan inte uteslutas”.
Fråga B9. Beskriv på ljusmikroskopisk nivå den typ av vävnadsförändring som en
tuberkulös infektion ger upphov till? Beskriv noga! (3 p)
Kod ………… 23(43)
Svar kronisk, granulomatös inflammation med kaseösa granulom. Hos den
immunokompetenta värden består granulomen centralt av en ostliknande massa av nedbrutna
celler, omgiven av epiteloida celler (makrofager), lymfocyter, multinukleära jätteceller av
Langhans typ (periferställda kärnor) samt omgivande bindvävskappa av kollagen.
Fråga B10. Vilken interkurrent (samtidig) infektionssjukdom skulle kunna
predisponera för att den 35-årige Ivan utvecklar tbc? (1 p)
Kod ………… 24(43)
Svar: HIV
Fråga B11. Förklara utgående från den kunskap Du har om den immunologiska
reaktion som tuberkelbakterien inducerar varför en samtidig HIV-infektion ofta leder
till en särskilt allvarlig form av tuberkulos (progressiv primär tuberkulos) (3 p)
Kod ………… 25(43)
Svar: Vid sådan HIV-infektion är T-hjälparcellsfunktionen kraftigt nedsatt, varför dessa celler
ej förmår skapa ett effektivt immunsvar mot de (delar av) tuberkelbakterier som presenteras
för T-hjälparcellen av de infekterade makrofagerna. Stimuleringen av makrofagerna med Thjälparcellsderiverat IFN-gamma blir då otillräcklig för att tuberkelbakterierna skall kunna
avdödas, och reaktionen kan inte heller avgränsas med granulomatös tuberkelbildning och
fibros till endast delar av lungan (Ghon focus). Spridning sker därför av bakterier till övriga
delar av lungan och konsekutivt till regionala lymfkörtlar och andra organ.
Ivan S, 35 år, söker för trötthet och hosta. Det visar sig när du frågar vidare att Ivan redan sedan flera veckor känner sig lite
trött och hängig. Ivan hette tidigare Petrovitch i efternamn men har vid sitt giftermål tagit hustruns efternamn. Han har
tidigare alltid känt sig frisk och pigg, och är sedan 4 år bosatt i Stockholm men är född i St. Petersburg. Han besöker då och
då St Petersburg för att träffa släkt och vänner och detta skedde senast för en månad sedan.
I detta läge måste du alltså räkna med att Ivan kan ha både GiardialLamblia och
lungtuberkulos. HIV kunde uteslutas.
Vid närmare penetration av anamnesen framkommer att Ivan har hostat ganska mycket ett tag
och haft lite slembildning från luftvägarna sedan ett par månader. Nu är Du ganska säker på
att Ivans symptom kan bero på reaktiverad lungtuberkulos.
Du remitterar Ivan till infektionskliniken och där rullar utredningen vidare och man fokuserar
först på tuberkulosmisstanken.
Fråga B12. Vilka mikrobiologiska diagnostiska metoder finns för att påvisa tuberkulos?
(2 p)
Kod ………… 26(43)
Svar: Odling, PCR teknik och direktmikroskopi avseende syrafasta stavar.
Ivan S, 35 år, söker för trötthet och hosta. Det visar sig när du frågar vidare att Ivan redan sedan flera veckor känner sig lite
trött och hängig. Ivan hette tidigare Petrovitch i efternamn men har vid sitt giftemål tagit hustruns efternamn. Han har
tidigare alltid känt sig frisk och pigg, och är sedan 4 år bosatt i Stockholm men är född i St. Petersburg. Han besöker då och
då St Petersburg för att träffa släkt och vänner och detta skedde senast för en månad sedan.
Ivan får lämna sputumprov för undersökning.
Fråga B13. Vad är sputum och vad karakteriserar sputum? (1 p)
Kod ………… 27(43)
Svar: Sputum är upphostning av slem, var och annat från lungorna
Ivan S, 35 år, söker för trötthet och hosta. Det visar sig när du frågar vidare att Ivan redan sedan flera veckor känner sig lite
trött och hängig. Ivan hette tidigare Petrovitch i efternamn men har vid sitt giftemål tagit hustruns efternamn. Han har
tidigare alltid känt sig frisk och pigg, och är sedan 4 år bosatt i Stockholm men är född i St. Petersburg. Han besöker då och
då St Petersburg för att träffa släkt och vänner och detta skedde senast för en månad sedan.
Ivan lämnade sputumprov för undersökning och svaret från klinisk mikrobiologiska
laboratoriet anländer med följande besked:
Inga syrafasta stavar påvisade i direktmikroskopi. PCR negativ för M. tuberculosis
komplexet.
Fråga B14. Tolka beskedet från laboratoriet (2 p)
Kod ………… 28(43)
Svar: Att syrafasta stavar inte kan påvisas vid direktmikroskopi tolkas så att Ivan inte är
smittsam för sin omgivning om han har tuberkulos. Negativ PCR på upphostningsprov
utesluter inte aktiv tuberkulos. Man bör därför avvakta odlingssvar
På lungkliniken dit Ivan nu har remitterats, vill man göra en provtagning som ger säkrare/mer
tillförlitligt svar.
Fråga B15. Vilka invasiva metoder kan man använda för att få mer representativa prov
från nedre luftvägar? (2 p)
Kod ………… 29(43)
Svar: bronkoskopi med bronkioloalveolärt lavage, eventuellt bronkbiopsi för odling och
histopatologi.
Ivan S, 35 år, söker för trötthet och hosta. Det visar sig när du frågar vidare att Ivan redan sedan flera veckor känner sig lite
trött och hängig. Ivan hette tidigare Petrovitch i efternamn men har vid sitt giftemål tagit hustruns efternamn. Han har
tidigare alltid känt sig frisk och pigg, och är sedan 4 år bosatt i Stockholm men är född i St. Petersburg. Han besöker då och
då St Petersburg för att träffa släkt och vänner och detta skedde senast för en månad sedan.
När svar på odling av lavagevätskan anländer visar det växt av M. tuberculosis. Detta skall
behandlas medikamentellt.
Ivan får tuberculostatika och botas från sin tbc.
Ett ev samband mellan nutritionsstatus och tuberkulos är något som har studerats bl a med
hjälp av epidemiologiska studier. Följande abstract är ett sådant exempel
Vitamin C and other Compounds in Vitamin C Rich Food in Relation to Risk of
Tuberculosis in Male Smokers
To examine whether vitamin C rich food consumption and related vitamin C intake are
associated with the risk of tuberculosis, the authors analyzed 167 incident cases of
tuberculosis during a median follow-up time of 6.7 years in a clinical trial cohort of 26,975
Finnish men for whom they had baseline dietary data. A highly statistically significant inverse
association between calculated vitamin C intake and the incidence of tuberculosis was found,
but adjustment for non-dietary factors weakened the association to nonsignificant.
Furthermore, the risk of tuberculosis decreased with increasing intake of fruits, vegetables,
and berries independent of vitamin C intake. Subjects who had dietary vitamin C intake >90
mg/day and who consumed more than the average amount of fruits, vegetables, and berries
had a significantly lower risk of tuberculosis (adjusted relative risk = 0.40; 95% confidence
interval 0.24-0.69). Associations between dietary vitamin C intake and occurrence of various
diseases without proper control of confounding have often been interpreted as causal. These
findings show that such associations can be confounded even by some other dietary
components. Lower tuberculosis incidence in subjects who consumed more fruits, vegetables,
and berries poor in vitamin C suggests that other compounds in such a diet may reduce the risk
of tuberculosis. Am J Epidemiol 1999; 150: 632-41.
Fråga B16a. I abstractet säger man att man ser ett signifikant negativt samband mellan
vitamin C intag och tuberkulos men att detta samband blev svagare och icke-signifikant
efter att man justerat för icke diet relaterade riskfaktorer. Vad innebär det att man
justerat (standardiserat) för dessa faktorer, varför gör man det och vad visar det
faktum att sambandsmåttet förändrades efter justeringen? (2 p)
Fråga B16b. I abstraktet presenteras några siffror som visar att det finns ett signifikant
negativt samband mellan högre än normalt intag av frukt, bär och grönsaker och
tuberkulos bland individer som åt >90 mg vitamin C per dag. Vilka siffror är det och
hur ser man att sambandet är signifikant? ( 2 p)
Kod ………… 30(43)
Svarsförslag 16a: Justering är ett matematiskt sätt att komma ifrån confoundingeffekter. Man
utför det när man misstänker att det finns någon eller några externa faktorer, utanför det
studerade sambandet, som påverkar utfallet (tuberkulos) och som är snedfördelat mellan
exponerade och oexponerade (de men mycket resp litet C-vitaminintag). Man stratifierar då
för den misstänkta confoundern och beräknar ett standardiserat riskmått som man jämför med
det ursprungliga råa riskmåttet. Att riskmåttet, som här, är annorlunda efter jämfört med före
justeringen innebär att den faktor man justerade för var en confounder.
Svarsförslag 16b: adjusted relative risk = 0.40; 95% confidence interval 0.24- 0.69 Att även
den övre gränsen på konfidensintervallet ligger under 1 (intervallet inkluderar inte 1) innebär
att den sänkta risken är signifikant på 95 % sannolikhetsnivå.
Kod ………… 31(43)
Kristina 52 år
Måndag förmiddag, Du jobbar som AT-läkare på vårdcentralen och tittar på förmiddagens
mottagningslista. Kristina Andersson -född 56- är en av patienterna, som besöksorsak står
”hosta”. Innan Du går in till henne tänker Du på dina uppdrag som patientcentrerad läkare. Du
vill både fullfölja läkarens agenda och samtidigt utforska patientens agenda.
Fråga C1. Ange tre viktiga punkter på läkarens agenda (vad Du som läkare vill ta reda
på) och tre viktiga områden av patientens upplevelse som Du vill utforska, ge gärna
konkreta exempel utifrån denna patient. (2p)
Kod ………… 32(43)
Doktorns: Duration av hostan, andra symtom tydande på infektion, andningsbesvär, rökning
mm
Patientens: Föreställningar (vad tror patienten själv) farhågor (orolig för cancer, KOL)
förväntningar (önskan om behandling eller mest utesluta allvarlig sjukdom)
Du tänker: ”Det är många patienter som söker för hosta, undrar hur vanligt det är med nedre
luftvägsinfektioner?”
Fråga C2. Vilka mått på sjukdomsförekomst känner Du till (med definition) och vilket
skulle Du välja för att beskriva förekomsten av nedre luftvägsinfektioner? Motivera ditt
val! (3p)
Kod ………… 33(43)
Incidens (antalet insjuknade per tidsenhet och personer under risk) och prevalens (andel
individer i en population som har en given sjukdom vid en viss tidpunkt, eller under en viss
tidsperiod). Relativt kort duration av sjukdomen gör att incidens är att föredra som mått.
Kristina berättar att hon varit sjuk sedan 1 vecka tillbaka och haft feber och hosta. Hon har de
senaste dagarna även känt av andningskorrelerad smärta i höger sida av bröstkorgen och
upplevt en tilltagande andfåddhet. Hon har också upplevt en lätt sänkt kondition men ingen
egentlig andfåddhet. Kristina röker inte och hon har inte tidigare haft luftvägsbesvär.
Vid lungauskultationen hör Du krepitationer basalt på höger lungfält.
Fråga C3. Vilken är den sannolika bakomliggande orsaken till krepitationerna och den
andningskorrelerade smärtan i hö del av bröstkorgen. (2p)
Kod ………… 34(43)
Även Du misstänker att det kan vara en bakteriell pneumoni med utveckling av
inflammatoriskt, fibrinöst exsudat på den närliggande pleura viscerale som gnider mot pleura
parietale vid andingsrörelser
Du funderar på hur Du ska kunna bekräfta eller dementera dina misstankar.
Fråga C4. Beräkna det prediktiva värdet av förekomst av krepitationer med nedan
angivna fakta och gör en bedömning av om värdet visar på pneumoni eller ej.
Sensitivitet 50 %, specificitet 75%, prevalens 40%. (4 p)
Kod ………… 35(43)
Utifrån känd sensitivitet, specificitet och prevalens kan det prediktiva värdet av fynd av
krepitationer beräknas till 57%. Det innebär att sannolikheten att Kristina har en bakteriell
lunginflammation (nu när Du hittat krepitationer) är 57%
Lunginflammation
Frisk
summa
krepitationer
20
15
35
saknas
20
45
65
40
60
100
sensitivitet 50% = 20, specificitet 75% = 45, positivt prediktivt = 20/35 = 57%
Du anser det som sannolikt att Kristina har en lunginflammation. Det är olika uppgifter om
vad som är den vanligaste bakteriologiska genesen till samhällsförvärvad lunginflammation,
beroende på var studierna genomförts. Studier från sjukhus anger pneumococcer som klart
dominerande agens, medan Hemophilus är lika vanlig i de få studier som undersökt patienter i
primärvården.
Fråga C5. Kan Du ange den mest sannolika förklaringen till detta fenomen (2 p)
Kod ………… 36(43)
Selektionsmekanism dvs patienter med pneumococcer som orsak till lunginflammation blir
ofta mer påverkade av sin sjukdom och kommer därför att ansamlas på sjukhuset medan
bakterier med mindre allmänna symtom blir vanligare i primärvård. Kan också finnas
confounders, dvs andra faktorer som sammanfaller med sjukhuskontakt och genes till
lunginflammation
”Om jag skulle utgå från behandling av lunginflammationer när jag nu ska genomföra en
fördjupningsuppgift nästa termin?”- tänker Du kanske.
Fråga C6. Formulera en frågeställning i detta område lämplig för en kvantitativ studie
och en annan lämpad för en kvalitativ studie. (2 p)
Kod ………… 37(43)
Fråga C7. När Du väljer metod för att mäta utfallet i den kvantitativa studien vill Du
använda ett instrument med hög reliabilitet och validitet. Förklara vad dessa begrepp
betyder och hur ser man på och förhåller sig till dessa begrepp i kvantitativ respektive
kvalitativ forskning (4 p)
Kod ………… 38(43)
Åter till fallet; Kristina Andersson född 56 söker dig på mottagningen pga hosta. Efter att Du
tagit en anamnes gör Du en kroppsundersökning och Du finner att hon sannolikt har en
bakteriell lunginflammation. Kristina får en antibiotikakur som hon tar enligt ordination, blir
feberfri och känner sig bättre även om hon fortfarande hostar en del. En vecka efter att hon
slutat med medicinen börjar hon emellertid åter att känna sig allmänt trött och litet andfådd då
hon går uppför trappan mellan våningsplanen. -”Det tar väl litet tid att återhämta sig från en
lunginflammation”, tänker hon. Efter ytterligare en vecka är hon dock snarast ännu mera trött
och medtagen, har litet ont mitt i bröstet och ut mellan skulderbladen, och tycker hjärtat slår
extraslag vilket hon tidigare inte känt av.
Maken skjutsar Kristina till vårdcentralen, där Du som AT- läkare åter tar emot henne. Du
möter en blek kvinna med andningsfrekvens 24/minut, blodtryck 97/70 mm Hg, puls
105/minut.
Fråga C8. Nämn tre rimliga differentialdiagnostiska alternativ (2 p)
Kod ………… 39(43)
Kristina sökte för pneumoni, fick en antibiotikakur som hon tog enligt ordination, blev feberfri och kände sig
bättre även om hon fortfarande hostade en del. En vecka efter att hon slutat med medicinen börjar hon emellertid
åter att känna sig allmänt trött och litet andfådd då hon går uppför trappan mellan våningsplanen. ”-Det tar väl
litet tid att återhämta sig från en lunginflammation”, tänker hon. Efter ytterligare en vecka är hon dock snarast
ännu mera trött och medtagen, har litet ont mitt i bröstet och ut mellan skulderbladen, och tycker hjärtat slår
extraslag vilket hon inte brukat känna av.
Maken skjutsar henne till vårdcentralen, där Du som AT- läkare åter tar emot henne. Du möter en blek kvinna
med andningsfrekvens 24/minut, blodtryck 97/70 mmHg, puls 105/minut.
Fråga C9. Du tänker på tre olika diagnosmöjligheter. Bestäm vilket som är din mest
sannolika hypotes och förklara i ljuset av den, Kristinas symptom och
undersökningsfynd (3 p)
Kod ………… 40(43)
Kristina sökte för pneumoni, fick en antibiotikakur som hon tog enligt ordination, blev feberfri och kände sig
bättre även om hon fortfarande hostade en del. En vecka efter att hon slutat med medicinen börjar hon emellertid
åter att känna sig allmänt trött och litet andfådd då hon går uppför trappan mellan våningsplanen. ”-Det tar väl
litet tid att återhämta sig från en lunginflammation”, tänker hon. Efter ytterligare en vecka är hon dock snarast
ännu mera trött och medtagen, har litet ont mitt i bröstet och ut mellan skulderbladen, och tycker hjärtat slår
extraslag vilket hon inte brukat känna av.
Maken skjutsar henne till vårdcentralen, där Du som AT- läkare åter tar emot henne. Du möter en blek kvinna
med andningsfrekvens 24/minut, blodtryck 97/70 mmHg, puls 105/minut.
Fråga C10. Ange två undersökningar Du primärt vill göra, vid den diagnos Du i första
hand tänker att Kristina har (1 p)
Kod ………… 41(43)
Kristina sökte för pneumoni, fick en antibiotikakur som hon tog enligt ordination, blev feberfri och kände sig
bättre även om hon fortfarande hostade en del. En vecka efter att hon slutat med medicinen börjar hon emellertid
åter att känna sig allmänt trött och litet andfådd då hon går uppför trappan mellan våningsplanen. ”-Det tar väl
litet tid att återhämta sig från en lunginflammation”, tänker hon. Efter ytterligare en vecka är hon dock snarast
ännu mera trött och medtagen, har litet ont mitt i bröstet och ut mellan skulderbladen, och tycker hjärtat slår
extraslag vilket hon inte brukat känna av.
Maken skjutsar henne till vårdcentralen, där Du som AT- läkare åter tar emot henne. Du möter en blek kvinna
med andningsfrekvens 24/minut, blodtryck 97/70 mmHg, puls 105/minut.
Ett EKG tas på Kristina, och det visar sinustakykardi, flacka T- vågor och måttligt frekventa
VES, vid flera tillfällen 2 eller 3 i följd.
Fråga C11. Vilken diagnos bedömer Du nu föreligger och vilka råd vill Du ge till
Kristina? (3 p)
Kod ………… 42(43)
Kristina sökte för pneumoni, fick en antibiotikakur som hon tog enligt ordination, blev feberfri och kände sig
bättre även om hon fortfarande hostade en del. En vecka efter att hon slutat med medicinen börjar hon emellertid
åter att känna sig allmänt trött och litet andfådd då hon går uppför trappan mellan våningsplanen. ”-Det tar väl
litet tid att återhämta sig från en lunginflammation”, tänker hon. Efter ytterligare en vecka är hon dock snarast
ännu mera trött och medtagen, har litet ont mitt i bröstet och ut mellan skulderbladen, och tycker hjärtat slår
extraslag vilket hon inte brukat känna av.
Maken skjutsar henne till vårdcentralen, där Du som AT- läkare åter tar emot henne. Du möter en blek kvinna
med andningsfrekvens 24/minut, blodtryck 97/70 mmHg, puls 105/minut.
Fråga C12. Vilket är Kristinas medelartärtryck ? (1 p)
Kod ………… 43(43)
Kristina sökte för pneumoni, fick en antibiotikakur som hon tog enligt ordination, blev feberfri och kände sig
bättre även om hon fortfarande hostade en del. En vecka efter att hon slutat med medicinen börjar hon emellertid
åter att känna sig allmänt trött och litet andfådd då hon går uppför trappan mellan våningsplanen. ”-Det tar väl
litet tid att återhämta sig från en lunginflammation”, tänker hon. Efter ytterligare en vecka är hon dock snarast
ännu mera trött och medtagen, har litet ont mitt i bröstet och ut mellan skulderbladen, och tycker hjärtat slår
extraslag vilket hon inte brukat känna av.
Maken skjutsar henne till vårdcentralen, där Du som AT- läkare åter tar emot henne. Du möter en blek kvinna
med andningsfrekvens 24/minut, blodtryck 97/70 mmHg, puls 105/minut.
EKG visar sinustakykardi, flacka T- vågor och måttligt frekventa VES, vid flera tillfällen 2 eller 3 i följd.
Kristinas medelartärtryck är 79 mmHg. Du misstänker att hon har en (peri-)myokardit med
anledning av att Kristina haft en infektion och nu har obehag i bröstet och allmän
sjukdomskänsla, tecken på viss cirkulatorisk påverkan med lågt blodtryck och hög puls, och
EKG- förändringar. Du remitterar Kristina till sjukhus för inläggning eftersom bl a
rytmövervakning behövs den närmaste tiden. På hjärtavdelningen görs en
ultraljudsundersökning och den visar:
”Vänster kammare är lätt dilaterad med väggtjocklek inom övre referensområdet. Rörligheten
är generellt klart nedsatt, ejektionsfraktionen uppmäts till 40 %”.
Fråga C13. Vad är ejektionsfraktion ? Rita upp och beskriv, med sorter på axlarna och
förklaring av kurvans olika delar, ett tryck- volym- diagram för vänster kammare hos
en frisk person i Kristinas ålder och hur ett diagram som visar Kristinas
vänsterkammarfunktion troligen ser ut (5 p)