EXAMENSARBETE - pure.ltu.se - Luleå tekniska universitet

EXAMENSARBETE
Rehabiliteringsträning efter främre
korsbandsrekonstruktion
En litteraturöversikt
Sofia Almryd Andersson
Emma Sigrén
2015
Sjukgymnastexamen
Sjukgymnast
Luleå tekniska universitet
Institutionen för hälsovetenskap
LULEÅ TEKNISKA UNIVERSITET
Institutionen för hälsovetenskap
Fysioterapeutprogrammet, 180hp
Rehabiliteringsträning efter främre korsbandsrekonstruktion: En
litteraturöversikt.
Rehabilitation training after anterior cruciate ligament
reconstruction: A literature overview
Sofia Almryd Andersson
Emma Sigrén
Kurs: S0001H
Termin: Ht 14
Handledare: Universitetslektor Inger Jacobson
Examinator: Universitetslektor Ulrik Röijezon
Abstrakt
Bakgrund: Det främre korsbandets uppgift är att förhindra att tibia glider ventralt i
förhållande till femur vilket ger en instabil led vid skada. Ungefär 6000 personer skadar det
främre korsbandet varje år i Sverige varav ungefär hälften genomgår en rekonstruktion. Vid
rekonstruktion är det vanligast att ersätta korsbandet med transplantat från antingen
patellarsenan eller hamstringssenan. Efter rekonstruktion genomgår patienten rehabilitering
som bland annat innehåller rörlighetsträning och styrketräning för att återfå funktion. Syfte:
Syftet med studien var att kartlägga rehabiliteringsträningen efter en främre
korsbandsrekonstruktion samt om rehabiliteringsträningen skiljer sig beroende på vilket
transplantat som använts vid rekonstruktionen. Metod: Litteratursökning genomfördes i
databaserna AMED, CINAHL, Physical Education Index (ProQuest), PubMed, Scopus och
SveMed+. Med hjälp av sökorden anterior cruciate ligament reconstruction, rehabilitation
och exercise therapy påträffades 1328 artiklar. Efter genomgång av abstrakt och artiklar
inkluderades 15 studier. Dessa analyserades med hjälp av PICO och kvalitetsgranskades
enligt PEDro-skalan. Resultat: Denna litteraturöversikt presenterar de 15 mest
förekommande övningarna i rehabiliteringsträningen efter en främre korsbandsrekonstruktion,
när övningarna läggs in i rehabiliteringsträningen samt när rehabiliteringsträningen ansågs
avslutad. Ingen skillnad i rehabiliteringsträningen förelåg gällande vilket transplantat som
använts vid rekonstruktion. Konklusion: Det verkar inte finnas något tydligt facit på hur
rehabiliteringsträningen ska se ut, dock syns ett mönster på vad träningen startas med och
avslutas med. Studierna framhåller att rehabiliteringsträningen bör individanpassas utefter
patientens mål och förmåga. Mer åtanke bör läggas på anpassning av rehabiliteringsträningen
beroende på vilket transplantat patienten erhållit.
Nyckelord: ACL-rekonstruktion, rehabilitering, transplantat, träning, övningar
Innehållsförteckning
Bakgrund .................................................................................................................................... 1
Knäledens anatomi ................................................................................................................. 1
Konservativ behandling.......................................................................................................... 2
Operation/rekonstruktion ....................................................................................................... 2
Val av transplantat ................................................................................................................. 3
Fysioterapi ............................................................................................................................. 4
Syfte ............................................................................................................................................ 6
Metod .......................................................................................................................................... 6
Litteratursökning .................................................................................................................... 6
Inklusionskriterier .................................................................................................................. 7
Exklusionskriterier ................................................................................................................. 7
Urvalsprocess ......................................................................................................................... 9
Kvalitetsgranskning ................................................................................................................ 9
Etiska överväganden .............................................................................................................. 9
Resultat ..................................................................................................................................... 10
Rehabiliteringsträning efter främre korsbandsrekonstruktion ............................................ 10
Rehabiliteringsträning beroende på transplantat ................................................................ 17
Diskussion ................................................................................................................................ 18
Metoddiskussion ................................................................................................................... 18
Resultatdiskussion ................................................................................................................ 19
Konklusion ................................................................................................................................ 22
Framtidsutsikter ................................................................................................................... 22
Litteraturlista ........................................................................................................................... 23
Bilaga 1: PEDro-skalan
Bilaga 2: PICO sammanställning + PEDro-skattning
Bakgrund
Det främre korsbandet är det ligament i knäleden som oftast skadas. Det är ungefär 20-50
gånger vanligare att skada det främre korsbandet än det bakre (1). Det finns inte exakta siffror
för hur många som skadar främre korsbandet varje år, eftersom många inte söker hjälp för
problemet, men det uppskattas vara ca 6 000 personer som skadar det främre korsbandet varje
år i Sverige (1-3).
Knäledens anatomi
Det främsta symptomet vid ett skadat främre korsband är att knäet känns instabilt och att det
vill ge vika (give-away). Det främre korsbandet tillsammans med bakre korsbandet, laterala
och mediala kollateralligamenten samt de två meniskerna är viktiga delar i den passiva
stabiliteten i knäleden (1). De två kollateralligamenten går på varsin ytter- och innersida av
knäet och har en stabiliserande funktion i valgus och varus. De två meniskerna (lateralis och
medialis) består av fibröst brosk och sitter på ledytorna på tibia. De hjälper till att fördjupa
ledytorna mellan femur och tibia vilket medför att ledytorna passar bättre ihop (4).
Meniskerna fungerar som belastningsfördelare och hjälper till med stabiliteten i leden (5). Det
bakre korsbandet är ett av de två korsbanden som stabiliserar knäet i anterior och posterior
glidning. Det bakre korsbandet främsta uppgift är att förhindra tibia att glida posteriort i
förhållande till femur (4). Det främre korsbandets funktion är att förhindra att tibia glider
anteriort i förhållande till femur. Det är uppbyggt av bindvävstrådar där kärlförsörjningen är
god och innehåller många nervändslut, vilket är viktigt för proprioceptionen. De aktiva
strukturer som hjälper de passiva strukturerna i stabiliseringen av knäleden är främst m.
quadriceps och m. hamstrings, då m. hamstrings jobbar i en synergi med det främre
korsbandet och m. quadriceps med det bakre korsbandet (6).
Det främre korsbandet är som mest sträckt vid flexion, då det i flexion sker en rullning av
femur på tibiaplatån med en samtidig translation av femur som styrs av det sträckta
korsbandet (7). Det är ett av de starkaste ligamenten i knäleden som tål belastning upp till
2200 N och belastas som mest vid 30° flexion. Skademekanismen för det främre korsbandet
är oftast vid hyperextension eller vridvåld och valgusvackling (6). Vid en främre
korsbandsskada är det inte helt ovanligt att även meniskerna och/eller mediala
1
kollateralligamentet skadas (1). Den vanligaste aktiviteten i samband med en
korsbandsbandsskada är fotboll som står för ca 43 % av skadorna (8).
Konservativ behandling
Ett skadat främre korsband behöver inte alltid opereras utan kan behandlas med konservativ
behandling. Den konservativa behandlingen innebär träning och uppbyggnad av de aktiva
strukturerna runt knäleden, vilket för vissa individer kan vara tillräcklig rehabilitering för att
återfå en bra funktion i knäet. Om det efter en tids konservativ behandling fortfarande uppstår
upprepade give-away symptom är det en indikation för operation då det finns en risk för
ytterligare skador i leden (6). Övriga indikationer för att bli aktuell för en operation är framför
allt ålder, aktivitetsnivå och om knäet är tydligt instabilt. Det finns uppgifter om att ca 50 %
opereras, ungefärligen 3 000-3500 personer per år i Sverige (1, 3). Unga vuxna som idrottar
på elitnivå är oftast de som opereras (1).
Operation/rekonstruktion
Idag finns det inte någon ersättning av korsbandet som är 100 % likt det naturliga (1). Det har
gjorts många försök med alternativa transplantat med bl. a. syntetiska varianter och allograft
(transplantat från annan person) (9). I USA används allograft i nästan hälften av fallen men i
Sverige används mest autograft (transplantat från patientens egen kropp) (1, 10). De strukturer
som används är antingen hamstringssena (m. semitendinousus och/eller m. gracilis) eller en
del av patellarsenan (bone-patellar tendon-bone) (1). Rekonstruktionen genomförs med
artroskopi vilket inte medför några stora operationssår och patienten kan i de flesta fall lämna
sjukhuset samma dag med hjälp av kryckor vilket möjliggör tidig rörelseträning vilket
underlättar resten av rehabiliteringstiden. Detta är en stor utveckling till skillnad från hur det
var för 20-30 år sedan då patellarsenan användes som transplantat med en öppen
operationsteknik som innebar ett 20-30 cm stort operationssår (1, 9). Postoperativt innebar det
att hela benet gipsades efter ingreppet vilket ledde till immobilisering av knäet i 4-6 veckor.
Många som opererades med denna teknik återfick aldrig full rörlighet i knäleden (1).
Operationstekniken med patellarsenan har varit det vanligaste valet av transplantat vid
korsbandsrekonstruktion (11). Clancy et al. (11) ansåg att patellatransplantat var det bästa
2
valet vid ersättning av korsband på 80-talet men under 2005 användes patellatransplantat
endast vid 20 % av alla främre korsbandsrekonstruktioner i Sverige (12). År 2013 hade
användandet av transplantatet minskat till 3 % (3). I USA används dock transplantatet vid ca
45 % av alla rekonstruktioner med autograft (10). Vid användning av patellarsenan skärs en
tredjedel av den centrala delen av senan ut (13). I transplantatets ändar finns ben från patella
respektive tuberositas tibia, vilket underlättar inläkningen i skelettet (3).
Ett alternativ till patellarsenetransplantat är hamstringstransplantat då m. semitendinosus
och/eller m. gracilis används. Det vanligaste är att använda en kombination av m.
semitendinosus och m. gracilis. Denna metod användes i 97 % av de främre
korsbandsrekonstruktionerna i Sverige under 2013 (3) och används vid ca 54 % av alla
rekonstruktioner med autograft i USA (10).
För att fästa det nya korsbandet borras hål genom femur och tibia, sk. tunnlar. Därefter
placeras transplantatet i tunnlarna och fästs i varsin ände. Oavsett vilket transplantat som
används är det viktigt att tunnlarna är korrekt placerade. Inkorrekt placering av tunnlarna kan
leda till fel biomekanik i leden vilket i sin tur leder till ett sämre fungerande knä (14).
Val av transplantat
De olika transplantaten har olika för-och nackdelar i förhållande till varandra vilket gör att det
fortfarande inte är självklart vilket som är det bästa alternativet (9). Svensson et al. (15) har
studerat vad som händer i en patellarsena där den centrala tredjedelen använts till ett nytt
korsband. Studien visade på att senan efter 6 år fortfarande har strukturella förändringar
jämfört med en sena som man inte har skurit i. Många av de patienter som blivit opererade
med denna teknik har rapporterat att de har smärta på framsidan av knäet när de sitter på knä
och det har även noterats att dessa patienter ofta har extensionsdefekt och svaghet i extensormuskler (16). Mohtadi et al. (16) menar dock att transplantaten av patellarsenan oftast
resulterade i ett stabilare knä jämfört med hamstringstransplantat. Det har även visats att
gruppen där de använt patellarsenan har större risk att utveckla degenerativa förändringar i
knäleden inom 5 år jämfört med de som använt hamstringssena (17). I de fall där
hamstringstransplantat använts märks en svaghet i flexormuskulaturen och därmed även
3
nedsatt styrka i flexion (16). Denna patientgrupp har även större risk för återkommande
hamstringsskador jämfört med personer som inte genomgått korsbandsrekonstruktion (18).
Fysioterapi
Fysioterapeuters huvudsakliga uppgift är att främja hälsa och minska ohälsa med hjälp av
rörelse. Arbetet består av undersökning, fastställande av diagnos, prognos och behandling
som baseras på vetenskaplig grund. Patientens målsättning ger en riktlinje för hur
behandlingen ska utformas vilket gör att alla behandlingar bör individanpassas. I denna
process använder fysioterapeuten sin specifika kunskap för att patienten ska kunna leva ett
aktivt liv och uppnå bästa möjliga livskvalitet (19).
Efter en korsbandsrekonstruktion behöver det nya korsbandet blodtillförsel och brosket
behöver näring vilket kan stimuleras med träning (20). Det är även viktigt att knäet inte är låst
i ett läge utan att patienten har möjlighet att röra leden så mycket som är möjligt. En
immobiliserad led kan leda till kontraktur och därmed kan det vara svårt att få upp rörligheten
(21). Werner et al. (22) anser att en optimal rehabilitering efter korsbandsrekonstruktion
innebär omedelbar belastning och rörelseträning i samråd med fysioterapeut.
Styrketräningsövningar efter korsbandsrekonstruktion kan vara utformade antingen enligt
closed kinetic chain (CKC) eller open kinetic chain (OKC). CKC är då det distala segmentet
är fixerat och OKC är då det distala segmentet inte är fixerat (7, 23). CKC-övningar
involverar flera muskler då rörelsen sker i flera leder och det är därför svårt att specificera
aktivering av en specifik muskel (23). Dessa övningar anses vara mer funktionella och säkrare
än OKC-övningar (7). OKC-övningar är isolerade till rörelse i endast en led, därför går det att
specificera vilken muskel/muskelgrupp som ska aktiveras (23). Denna typ av övningar
förefaller ge snabbare ökning av styrka i en muskel jämfört med CKC (24, 25). Däremot har
flera studier beskrivit att vid de sista graderna av en knäextension i en OKC-övning kan det
ske en anterior glidning av tibia vilket resulterar i en ökad sträckning av det främre korsbandet
(7, 26, 27). Beynnon et al. (28) och Heijne et al. (29) har dock kommit fram till att OKC- och
CKC-övningar har samma påverkan på sträckningen av det främre korsbandet.
4
I en review av Adams et al. (30) sammanställs hur de anser att ett rehabiliteringsprogram ska
se ut och vilka kriterier som ska ha uppnåtts för att gå vidare i rehabiliteringen. Den första
tiden efter operation ligger fokus på att få upp rörligheten i leden, aktivera
quadricepsmuskulaturen och innehåller även enkla CKC-övningar. För att gå vidare till nästa
del ska 60 % av quadricepsstyrkan ha uppnåtts jämfört med friska benet samt stor del av
ROM. I nästa del inkluderas balansövningar in i träningsprogrammet. För att gå vidare ska
80 % av quadricepsstyrkan återfåtts samt fullt rörelseomfång. Har detta uppnåtts läggs
löpning in i rehabiliteringen tillsammans med mer utmanande styrketräning. Längden för
rehabiliteringen efter en främre korsbandsrekonstruktion varierar men i Sverige är riktlinjerna
6-8 månader (31).
Vid de olika operationsmetoderna, som presenterats ovan, utsätts antingen patellarsenan eller
m. semitendinosus och/eller m. gracilis för skador. Eftersom all rehabiliteringsträning bör
anpassas utefter individens funktion och förutsättningar (19), väcktes frågan hur
rehabiliteringsträningen ser ut efter främre korsbandsrekonstruktion samt om den ser olika ut
beroende på transplantat.
5
Syfte
Syftet med studien var att kartlägga rehabiliteringsträningen efter en främre
korsbandsrekonstruktion samt undersöka om rehabiliteringsträningen skiljer sig beroende på
om rekonstruktionen utförts med autograft från patellarsena eller hamstringssena.
Metod
Litteratursökning
En litteratursökning genomfördes i databaserna AMED, CINAHL och Scopus (riktar sig till
sjukvårdsprofessioner), Physical Education Index (ProQuest) (inriktning på fysioterapi),
PubMed (biomedicinsk inriktning) samt SveMed+ (artiklar från skandinaviska tidskrifter
inom medicin och fysioterapi) (32). Sökningen genomfördes 2014-10-10 – 2014-10-14, med
en kompletterande sökning 2014-12-15. Sökord som användes var anterior cruciate ligament
reconstruction, rehabilitation och exercise therapy. Sökkombinationen som användes
var:”Anterior Cruciate Ligament Reconstruction” AND "Rehabilitation" OR "Exercise
Therapy". Alla sökningar startades med att ”Rehabilitation” och ”Exercise Therapy”
kombinerades med OR först för att sedan kombinera den kombinationen med ”Anterior
Cruciate Ligament Reconstruction” med AND. Denna kombination användes i alla databaser
förutom SveMed+ där likvärdiga svenska ord användes - korsbandsrekonstruktion och
rehabilitering.
I PubMed var det möjligt att få fram MeSH-termer för alla sökord. MeSH Majors Topic
användes även för alla sökord för att precisera sökningen. I CINAHL kunde ämnesord tas
fram för anterior cruciate ligament reconstruction och rehabilitation som användes
tillsammans med exercise therapy (tabell 1).
I Scopus begränsades sökningen till engelskt språk och artiklar gjorda i USA och nordiska
länder.
6
Inklusionskriterier

Studerat resultatet av rehabiliteringsträning efter främre korsbandsrekonstruktion

Gjorda i Norden eller USA

Skrivna på svenska, norska, danska eller engelska

Studerat människor från 16 år och äldre
Exklusionskriterier

Ej tillgängligt abstrakt

Review-artiklar

Case-report-artiklar

Rehabilitering av andra strukturer än ACL

Kvalitativa studier

Uppföljning mer än 2 år efter rekonstruktion

Allograft och syntetiska material

Ej redovisat vilket transplantat rehabiliteringen syftat på

Ej beskrivit träningsprogram för hela rehabiliteringen
7
Tabell 1. Redovisning av litteratursökning.
Databas
Sökord
Träffar
Inkluderade efter
Dubbletter
titelgranskning
Inkluderade
Inkluderade
efter
abstrakt
granskning
Amed
”Anterior Cruciate
280
35
0
18
10
13
2
1
0
0
488
40
17
9
2
20
3
2
1
0
524
30
26
3
1
3
1
0
1
1
1328
111
46
32
14
Ligament
Reconstruction”
AND ”Exercise
Therapy” OR
Rehabilitation
Cinahl
(MH "Anterior Cruciate
Ligament
Reconstruction") AND
(MH "Rehabilitation")
OR "Exercise Therapy"
Proquest
“Anterior Cruciate
physical
Ligament
eduaction
Reconstruction” AND
index
Pubmed
“Rehabilitation” OR
“Exercise Therapy”
"Anterior Cruciate
Ligament
Reconstruction"[MeSH
Major Topic]) AND
("Exercise
Therapy"[MeSH Major
Topic]) OR
"Rehabilitation"[MeSH
Major Topic])
Scopus
“Anterior Cruciate
Ligament
Reconstruction” AND
“Rehabilitation” OR
“Exercise Therapy”
Svemed +
“Korsbandsrekonstruktio
n” AND “Rehabilitering”
Totalt
8
Urvalsprocess
Ett första urval gjordes utefter titel då 111 artiklar ansågs relevanta och lades in i
referenshanteringsprogrammet RefWorks (33). Därefter matchades artiklarna från de olika
databaserna i RefWorks för att identifiera dubbletter, 46 dubbletter hittades. De kvarvarande
artiklarnas abstrakt granskades sedan för att få en bättre uppfattning av artiklarnas innehåll, 32
artiklar ansågs fortfarande vara relevanta. Därefter lästes metoden i de 32 artiklar som
återstod för att kunna exkludera de artiklar som inte beskrev vilket transplantat som studerats i
rehabiliteringen (34). Efter denna granskning kvarstod 14 artiklar. Efter att ha granskat de
utvalda artiklarnas referenslistor inkluderades ytterligare 1 artikel. För att få en generell
översikt över de inkluderade studiernas innehåll presenteras de i en PICO tabell (bilaga 2).
Kvalitetsgranskning
De utvalda artiklarna kvalitetsgranskades enligt PEDro-skalan (bilaga 1) (35). Med hjälp av
PEDro-skalan kan artiklars kvalitét bedömas, dock tas ingen hänsyn till behandlingars effekt.
Skalan består av 11 frågor som besvaras med ja eller nej, då ja ger ett poäng och nej ger noll
poäng. Första frågan exkluderas och efter det summeras poängen från fråga 2-11. I de fall där
artiklarna redan var bedömda på PEDro databasen användes den skattningen. För att fastställa
författarnas reliabilitet i granskningsprocessen granskades en redan skattad studie för att
fastställa att bedömningen gjordes likadant. Om det inte fanns någon skattning utfördes en
granskning gemensamt av författarna. Studiernas PEDro-poäng presenteras i bilaga 2.
Etiska överväganden
Hänsyn har tagits beträffande studiernas tillvägagångssätt angående försökspersonernas
rättigheter samt att omsorgen har anpassats till deras tillstånd. Om det förekommit en
kontrollgrupp skulle även de erhållit behandling då det annars anses oetiskt, eftersom det är
vedertaget att rehabilitering efter främre korsbandsrekonstruktion är bra för knäets vidare
funktion (22, 36).
9
Resultat
Rehabiliteringsträning efter främre korsbandsrekonstruktion
I översikten inkluderades 15 studier varav 11 omfattade patellatransplantat, 2 studier
hamstringstransplantat och 2 som studerade båda (bilaga 2). Träningsprogram från både
interventionsgrupp och kontrollgrupp i dessa studier har granskats och sammanställts. Nedan
presenteras de 15 mest förekommande övningarna i studierna plus när rehabiliteringen
avslutas. En sammanställning presenteras även i tabell 2.
ROM
Av de 15 studierna som inkluderades i sammanställningen innehöll 13 studier övningar för att
öka rörelseomfånget (ROM). Gemensamt för de 13 studierna var att ROM-övningarna var
insatta i ett tidigt skede (1-5 veckor efter operation) (37-49). Olika övningar för att öka ROM
som beskrevs i de olika studierna var släpcykel och magliggande extensionsövning (40-42,
44-47).
Figur 1. Släpcykel (50)
Figur 2. Magliggande extensionsövning (50)
Straight leg raise (SLR)
I det tidiga skedet av rehabiliteringen använde 9 studier olika versioner av övningen straight
leg raise (SLR) (37-39, 41, 45, 46, 48, 49, 51) medan en studie lade in övningen först månad 3
(39).
Figur 3. Straight leg raise (SLR) (50)
10
Isometrisk kontraktion av m. quadriceps
Fortsatt i det tidiga skedet av rehabiliteringen förekom isometrisk kontraktion av m.
quadriceps i 8 studier (37-40, 45-47, 51).
Cykling
När tillräcklig rörlighet uppnåtts (100-110 grader flexion) infördes cykling på motionscykel,
vanligtvis vecka 1-3 i rehabiliteringen (38-42, 44-47, 49) medan 1 studie startade med cykling
vid 3 respektive 6 månader beroende på vilket rehabiliteringsprogram som användes (37).
Tåhävningar
Tåhävningar infördes de första veckorna av rehabiliteringen i 7 av granskade studier. (37-39,
41, 42, 45, 46). En studie valde att sätta in övningen först vid vecka 4 (49).
Figur 4. Tåhävningar(50)
Benpress
Benpress användes i 7 studier och sattes in av de flesta studier genomsnittligen vid vecka 2
(41, 42, 48, 51) förutom i 1 studie där övningen sattes in i vecka 4 (49) och i 2 studier vid
vecka 9 (45, 46).
Figur 5. Benpress (50)
11
Balans och proprioception
Balans- och proprioceptionsövningar användes i 10 studier (37, 39-42, 44-46, 49, 51).
Träningen sattes in vid vecka 1-2 i 2 studier (42, 44). Denna typ av övningar genomfördes
från vecka 2 till månad 6 i två andra studier, där syftet var att undersöka effekten av
neuromuskulär träning och hela träningsprogrammet bestod i princip endast av
neuromuskulära övningar (45, 46). 7 studier valde att sätta in denna typ av övningar vid vecka
4-8 (37, 39, 40, 45, 46, 49, 51).
Figur 6. Enbensstående (50)
Figur 7. Övningar på studsmatta (50)
Trappmaskin
Åtta studier valde att använda trappmaskin i träningen (37-39, 41, 42, 47-49). Denna övning
sattes in antingen vecka 2-3 (47, 48), vecka 5-6 (38, 39, 41, 42, 49) eller vecka 8-12 (37, 39).
Squats
Många studier använde övningen squats i sina träningsprogram (37-39, 41, 42, 45-49, 52).
Det nämndes två olika varianter av övningen; mini-squats och vanliga squats. Det som skiljer
varianterna åt är hur djupt övningen utförs. Mini-squats användes i 9 studier och sattes in vid
1-4 veckor (37, 42, 45-49, 51, 52). Tidpunkten när vanliga squats infördes varierade stort
mellan studierna, allt mellan 2 veckor till 4 månader (38, 39, 41, 42, 45-48, 51). I två studier
uppgavs progression av övningen i två steg, först genomfördes övningen i 45-90 grader och
sedan 0-90 grader (38, 39).
Figur 8. Squats (50)
12
Hamstringscurl
Nio studier beskriver användning av hamstringscurl i sitt träningsprogram (39, 42, 44-46, 48,
49, 51, 52). Tre studier lade in övningen i vecka 2 (39, 42, 44), då övningen i två av dessa
genomfördes gradvis isokinetiskt (39, 44). Fem studier införde övningen mellan vecka 5-8 (45,
46, 48, 49, 51). En studie beskriver att de använder övningen men inte när den sätts in i
rehabiliteringen (52).
Figur 9. Hamstringcurl (50)
Extensionsövning
Sju studier använde OKC-övningar för benextension (38, 39, 42-44, 48, 51). En annan studie
började vid vecka 4 med obegränsade OKC-övningar för m. quadriceps (43). En studie
började med OKC-övningar vid månad 6 (51).
Fem studier beskrev stegring av övningen genom ökning av tillåten knästräckning i grader.
Studierna stegrade från 90-40 grader till 90-0 men när övningen sattes in och stegrades
varierade mellan studierna (38, 39, 42, 44, 48). Två studier började med begränsad version av
övningen vid vecka 2 eller 4 och genomfördes i fullt rörelseomfång vecka 5-6 respektive
månad 3 beroende på om träningsprogrammet var accelererat eller inte (38, 39). Två studier
stegrade gradvis med ca 1 vecka mellan ökningar då de begränsade övningarna sattes in vecka
4 eller 6 och sista stegringen till fullt rörelseomfång skedde vecka 6 respektive månad 3 (42,
44). Den tredje studien började med begränsat knästräck vid vecka 8 och med knästräck i fullt
rörelseomfång vid månad 6 (48).
13
Laterala slides
Laterala slides (på slide board) användes i 7 studier (38, 42, 44-46, 48, 52). När studierna
valde att sätta in denna övning var ganska så spritt, mest övervägande var vecka 6 till månad 3
(38, 42, 44-46, 48, 52). I studien av Shelbourne et al. (48) infördes övningen vid 6 månader i
det icke accelererade träningsprogrammet.
Figur 10. Laterala slides (50)
Joggning plant underlag
Joggning på plant underlag användes i 11 av 15 (38-40, 42-48, 51) granskade studier och
lades in i träningsprogrammet mellan vecka 5-8 (38-40, 43, 47, 48, 51) och mellan vecka 9
till månad 4 (39, 42, 44-46, 51).
Löpövningar
Olika former av löpning beskrevs i 11 studier (37-40, 42, 44-46, 48, 49, 51) men tidpunkten
när löpningen sattes in i träningsprogrammet var olika. Majoriteten av studierna valde att
införa löpning mellan månad 3-4 (37, 38, 40, 42, 44-46, 49) medan få av studierna valde att
sätta in löpning i månad 6-7 (48, 51). I de olika studiernas form av löpning beskrev de även
löpning i kombination med sidoförflyttningar (40, 42), vändningar (44-46), löpning baklänges
(38, 39, 45, 46, 48, 51), accelerations- och decelerationsövningar (44-46) samt löpning i åttor
(38, 39, 45, 46). En studie skiljde sig från de övriga och började med löpning i åttor vid vecka
5-6 (48).
Sportspecifikt/plyometrisk
Sportspecifik/plyometrisk träning beskrevs i 10 studier (38, 40-42, 44-46, 48, 49, 51). I två
studier sattes träningen in vid vecka 4-5 (41, 49), då en av studierna beskrev att de började
med låg intensitet och svårighet vid denna tidpunkt och progredierade övningarna vid månad
3-4 (49). Tre studier valde att stätta in denna typ av träning vid vecka 10-12 (2,5-3 månader)
(40, 42, 48). En av dessa studier beskrev att de genomförde sportspecifika övningar och
plyometrisk träning (42) och en annan endast sportspecifik träning (48) som sedan
progredierades i månad 4. Fem studier började med denna träning vid månad 4 (38, 39, 44-46).
14
Två av dessa beskrev att de genomfört plyometrisk träning (38, 39) och två beskrev att de
börjat med denna typ av träning i låg hastighet för att sedan progrediera träningen till mer
sportspecifika övningar och hoppträning i månad 5. Två studier började med denna typ av
träning i månad 7 (48, 51).
Figur 11. Skidskohopp (50)
Figur 12. Enbenshopp (50)
Avslut
I fyra av studierna redovisades när rehabiliteringen avslutades (38, 43, 48, 51). Två
studier/träningsprogram avslutades efter 4-6 månader (43, 48). En annan studies
träningsprogram avslutades vid månad 6 eller 8 beroende på om det var accelererat
träningsprogram eller inte (38). Två studier hade en längre rehabiliteringsperiod då de
avslutade efter 9-12 månader (48, 51).
De övriga studierna beskrev inte när rehabiliteringen avslutades utan endast när det sista
steget i rehabiliteringen påbörjades (37, 39-42, 44-47, 49). Två studier angav att sista steget i
rehabiliteringen var vecka 10-12 (2,5-3 månader) (41, 47). Fem andra beskrev att sista fasen i
rehabiliteringen påbörjades mellan 3-6 månader (39, 40, 42, 44, 49). Resterande fyra studier
angav att sista fasen i rehabiliteringen påbörjades månad 6-8 (37, 39, 45, 46).
15
Tabell 2. Sammanställning av övningar och avslut. PT/HT=Antal studier med
patellatransplantat/hamstringstransplantat
Övning
Fas 1 (v.1-
Fas 2 (v. 6-
Fas 3 (mån
Fas 4 (mån
5)
11)
3-5)
6-12)
PT/HT
PT/HT
PT/HT
PT/HT
ROM
11
(37-39, 41, 42,
44-49
)/
4 (40, 42, 43, 49)
SLR
9 (37-39, 41, 45,
1 (39)/
46, 48, 49, 51)
0
/
1
(49)
Isometrisk kontraktion av
7 (37-39, 45-47,
quadriceps
51)
/
1 (40)
Cykling
9 (38, 39, 41, 42,
1 (37)/
44-47, 49)
0
/
3
Tåhävningar
(40, 42, 49)
8 (37-39, 41, 42,
45, 46, 49)
/
2
Benpress
(42, 49)
5 (41, 42, 48, 49,
2 (45, 46)/
51)
0
/
2 (42, 49)
Balans/proprioception
9 (37, 39, 41, 42,
44-46, 49, 51)
/
3
Trappmaskin
(40, 42, 49)
6 (38, 39, 41, 47-
2 (39, 42)/
1 (37)/
49)
1 (42)
0
9* (37, 42, 45-49,
5 (38, 39, 42, 45,
2 (48, 51)/
51, 52)
46)
0
2* (42, 49)
1 (42)
/
1
Mini-squats*/Squats
(49)
/
/
2 (41, 47)/
0
Hamstringscurl
5 (39, 42, 44, 49,
4 (45, 46, 48, 51)/
16
51)
/
2
Extensionsövning (90-0°)
0
(42, 49)
1 (39)/
2 (38, 42)/
3 (38, 39, 44)/
2 (48, 51)/
1 (43)
1 (42)
0
0
6 (42, 44-46, 48,
1 (38)/
1 (48)/
52)
0
0
Laterala slides
/
1 (42)
Joggning på plant
7 (38, 39, 42, 45-
5 (39, 44-46, 51)/
underlag
47, 51)
0
/
3 (40, 42, 43)
Löpövningar
7 (37, 38, 42, 44-
2 (48, 51)/
46, 49)
0
/
3
Sportspecifik/plyometrisk
0/
1 (48)/
7 (38, 39, 42, 44-
2 (48, 51)/
1 (49)
0
46)
0
/
2
Avslut
(40, 42, 49)
(40, 42)
1 (41)/
6 (39, 42, 44, 47-
7 (37-39, 45, 46, 48,
0
49)
51)
4 (40, 42, 43, 49)
0
/
/
Rehabiliteringsträning beroende på transplantat
Efter granskning av studiernas träningsprogram framgår det ej några skillnader i
träningsprogrammen beroende på vilket transplantat som använts vid rekonstruktion. Detta
framkom i studierna av Heijne et al. (42) och Gerber et al. (49), där patienter som opererats
med antingen patella- eller hamstingstransplantat studerades och båda grupperna genomförde
samma träningsprogram. Resultatet av Heijne et al. (42) visade en signifikant skillnad i styrka
då patienter med hamstringstransplantat var svagare i m. hamstrings och att patienter med
patellatransplantat var svagare i m. quadriceps.
17
Diskussion
Metoddiskussion
Sökningen som gjordes i 6 databaser ansågs vara de mest lämpliga databaserna för
litteraturöversiktens syfte, då de riktar sig till sjukvårdspersonal. Många dubbletter uppkom
vid sökning på de sista databaserna vilket tydde på att chansen för att hitta fler relevanta
studier för översiktens syfte var liten.
Studier gjorda i Norden och USA inkluderades för att synsättet på rehabiliteringen förefaller
vara liknande inom dessa länder. Detta inklusionskriterium valdes för att begränsa antalet
träffar inom ett stort forskningsområde. De 15 studier som inkluderades ansågs ge tillräckligt
med underlag för att hitta svar på frågeställningarna. Hade fler artiklar efterfrågats kunde även
artiklar skrivna i Australien kunnat inkluderas eftersom även de förefaller ha ett likande
synsätt på rehabiliteringen efter en främre korsbandsrekonstruktion som man har i Norden och
USA. Ett stort antal studier föll bort pga. att det inte redovisades vilket transplantat som
användes vid rekonstruktion, vilket var väsentlig information för att kunna svara på
frågeställning 2.
I denna studie kvalitetsgranskades artiklarna av båda författarna tillsammans utifrån PEDro
skalan. Vid skattningen kan det ha funnits en risk att författarna påverkade varandra och
därmed påverkade poängen. För att undvika detta hade granskningen kunnat ske var för sig
och sedan jämförts författarna emellan. Dock bedömer författarna att studiernas PEDroskattning inte påverkats av detta tillvägagångsätt.
PEDro-skattningen för inkluderade studier varierade men genomsnittet av studierna hade en
skattning mellan 5-6. Alla studier som inkluderades i översikten var träningsstudier. Det kan
vara svårt för träningsstudier att få höga poäng då det är svårt att göra behandlingen blindad,
deltagarna vet om de tränar eller inte. Detta betyder att de inkluderade studierna i översikten
kan vara av bra kvalitet även om PEDro-skattningen är låg. Skattningen spelar inte in i
litteraturöversiktens resultat, det hade inte blivit annorlunda om studierna hade haft högre
eller lägre skattning.
18
Resultatdiskussion
Forskning
Flertalet studier inom området träning efter främre korsbandsrekonstruktion är på patienter
som opererats med patellatransplantat. Av de 15 studier som inkluderades i denna
litteraturöversikt studerades rehabiliteringsträning efter hamstringstransplantat i endast 4 av
dem. Redan år 2005 i Sverige beskrevs att hamstringstransplantat användes i 83 % av alla
främre korsbandsrekonstruktioner (12). Användningen av hamstringstransplantat har ökat och
låg enligt Svenska korsbandsregistret år 2013 på 97 % (3). I USA däremot används
patellatransplantat och hamstringstransplantat i ungefär lika utsträckning (45 % respektive
54 %) i de fall man använder autograft (10). Därför är det intressant att även nyare studier i
denna litteraturöversikt gjorda under 2000-talet har studerat rehabilitering efter
patellatransplantat. Det är diskuterbart varför inte fler studier om rehabiliteringsträning vid
hamstringstransplantat är gjorda när denna operationsteknik har praktiserats i över 10 år, och
varför de flesta studier väljer att studera just patellatransplantat när det i sådan stor
utsträckning används hamstringstransplantat i kliniken.
Transplantatval och rehabiliteringsträning
I studien av Heijne et al. (42) studerades patienter som opererats med antingen patella- eller
hamstingstransplantat då båda grupperna utförde samma träningsprogram. Vid mätning av
styrka vid 3 månader framkom det att hamstingspatienter var signifikant svagare i m.
hamstrings och att patellapatienter var svagare i m. quadriceps. Vid mätning efter 7 månader
mättes en mindre skillnad i styrka i m. quadriceps men i mätningarna av m. hamstings sågs
fortfarande större skillnader grupperna emellan. Detta tyder på att hamstringsgruppen ej
återfått lika god styrka i skördade muskeln jämfört med patellagruppen. Ett liknande resultat
sågs i studien av Gerber et al. (49) som, med liknande upplägg av studie, kom fram till att de
patienter som erhållit patella-transplantat hade signifikant större hamstringsvolym än de
patienter som erhållit hamstringstransplantat. Dessa resultat från Heijne et al. (42) och Gerber
et al. (49) tyder på att mer fokus bör läggas på att stärka den muskeln som skördats, men
framförallt stärka m. hamstrings hos de patienter som erhållit hamstringstransplantat eftersom
studierna påvisade att muskeln var signifikant svagare hos de som opererats med
hamstringstransplantat. Detta problem belystes redan 1991 då en studie redovisade en
19
signifikant svaghet i m. hamstrings hos patienter som erhållit hamstringstransplantat (53). Ett
annat viktigt argument för att fokusera mer på träning av m. hamstrings efter en främre
korsbandsrekonstruktion, oavsett transplantat, är att denna muskel jobbar i synergi med det
främre korsbandet och därmed behöver vara stark (6).
OKC
Det har länge pågått diskussioner om att tidig start med OKC-övningar i rehabiliteringen kan
orsaka töjning av transplantatet samt dess inläkning. Glass et al. (54) menar dock att det inte
finns tillräckliga bevis för att så är fallet. Två studier som undersökte detta visade ingen
skillnad i laxitet beroende på om övningen sattes in tidigt eller sent i rehabiliteringen, då en
studie omfattade patienter med patellatransplantat (38) och en studie hamstringstransplantat
(40). Däremot sågs det i studien av Heijne et al. (42) en påverkan på laxiteten hos patienter
som erhållit hamstringstransplantat och börjat med tidig OKC-träning för m. quadriceps men
inte hos patienter som erhållit patellatransplantat med tidig insatt OKC-träning för m.
quadriceps. Detta väckte tankarna att försiktighet kanske bör tas vid rehabiliteringen för
patienter som erhållit hamstringstransplantat eftersom det verkar som att dessa patienter har
en större benägenhet för att få en ökad laxitet. Däremot kan insättning av övningen vara bra
då det i studien av Mikkelsen et al. (44) framkom att patienter som rehabiliterats med en
kombination av OKC- och CKC-övningar stärkte m. quadriceps snabbare än patienter som
rehabiliterats med endast CKC-övningar. De patienter som tränade både OKC- och CKCövningar friskförklarades tidigare än de som bara tränade CKC. Fitzgerald (55) beskriver
också att det är bra att ha en kombination av övningarna eftersom funktionella övningar
såsom löpning består av både OKC- och CKC-moment. Därför anses det att OKC-övningar
bör inkluderas i rehabiliteringsträningen men när övningen sätts in ska noga övervägas, främst
för hamstringspatienter.
Balans och proprioception
Paterno et al. (56) beskriver att en nedsatt neuromuskulär kontroll av höft och knä efter en
främre korsbandsrekonstruktion är en riskfaktor för att återigen skada sitt korsband, speciellt
om patienten återgår till sport. Risberg et al. (45, 46) visar att patienter som genomfört endast
ett neuromuskulärt träningsprogram i 6 månader skattade sin livskvalité signifikant bättre än
de patienter som erhållit endast ett styrketräningsprogram. Däremot menar Cooper et al. (57)
och Liu-Ambrose et al. (58) att neuromuskulär träning inte ger bättre effekt än styrketräning
under de första 2-3 månaderna av rehabiliteringsträningen. Kvaliteten på dessa studier
20
ifrågasätts dock av Risberg et al. (45, 46) då antalet deltagare var få samt bristande
tillvägagångssätt.
Accelererad träning
De accelererade träningsprogrammen tillåter tidig belastning vilket därmed borde ge
möjlighet till tidigare återgång till sport/friskförklaring vilket kan anses positivt för patienter
som har som mål att återgå till sport (39, 48). Två inkluderade studier i litteraturöversikten
visade på att patienter i den accelererade träningsgruppen var starkare i m. quadriceps vid
mätning vid ca 3 månader, men vid mätning vid 12 månader hade den accelererade gruppen
och den icke accelererade gruppen likvärdig styrka i m. quadriceps (39, 48). Beynnon et
al.(39) och Shelbourne et al. (48) rapporterar inga negativa följder av den accelererade
rehabiliteringsträningen i deras studier. Detta tyder på att accelererad rehabiliteringsträning
och tidig belastning ej behöver vara skadligt för patientens framtida knäfunktion. Dock är det
fysioterapeutens roll att se till att rehabiliteringen är säker och utifrån patientens funktion
bedöma om det är riskfritt att progrediera i rehabiliteringsträningen och när patienten ska
friskförklaras.
Rehabiliteringstid/avslut
I litteraturöversiktens resultat framgår det en stor spridning gällande när rehabiliteringen
avslutas, från vecka 10 till månad 12 (tabell 2). I en studie, där rehabiliteringen pågick i 4
månader, var det ett antal deltagare som vid slutet inte vågade genomföra enbenshopp, som
var ett sluttest och mätvärde efter genomförd rehabilitering (43). Frågan kan ställas om
patienten är färdigrehabiliterad om patienten inte vågar genomföra detta test, ett funktionellt
test som även undersöker hur mycket tillit patienten har för knäet (30). Adams et al. (30)
anser att patienter ska ha uppnått minst 90 % av kapaciteten jämfört med det friska benet vid
hopptest. I studien av Howell et al. (43) beskrevs det att patienterna skulle uppnått minst 85 %
av kapaciteten jämfört med det friska benet, men det var endast 62 % av deltagarna som
uppnådde detta. Detta betyder att nästan en tredjedel av deltagarna inte var fullt rehabiliterade.
För att återgå till sport anses 90 % av kapaciteten vara det bästa alternativet eftersom strävan
mot 100 % borde vara målet. Detta anses minska risken för ytterligare skador på knät och
revision.
Adams et al. (30) beskriver även att återgång till sport får ske som tidigast vid 12 veckor.
Utifrån detta kan man ifrågasätta längden på rehabiliteringsträningen utifrån De Carlo et al.
21
(41) då rehabiliteringen endast genomfördes i 10 veckor. Denna korta rehabiliteringstid kan
även ifrågasättas med tanke på att riktlinjerna för rehabiliteringen i Sverige är 6-8 månader
(31) och i Norge 6 månader (45).
Konklusion
Denna litteraturöversikt presenterar de 15 vanligast förekommande rehabiliteringsövningarna
efter en främre korsbandsrekonstruktion. Det finns inget tydligt facit på hur
rehabiliteringsträningen ska se ut, dock syns ett mönster på vad träningen startas med och
avslutas med. Tidpunkterna för när progrediering ska ske är olika och det är här de flesta av
studierna i denna översikt skiljer sig mest. Träningsprogrammet bör individanpassas utifrån
individens mål och fysiska förmåga. Denna litteraturöversikt visar även att
rehabiliteringsträningen inte skiljer sig åt beroende på vilket transplantat patienten erhållit.
Framtidsutsikter
Mer forskning krävs för att undersöka om rehabiliteringsträningen ska anpassas efter vilket
transplantat patienten erhållit. Det bör även kartläggas om mer fokus ska läggas på den
strukturen som transplantatet har tagits ifrån, hur den strukturen påverkas samt hur denna
struktur bäst skall rehabiliteras.
22
Litteraturlista
1. Thomeé R, Swärd L, Karlsson J. Nya motions- och idrottsskador och deras rehabilitering.
1. uppl. ed. Stockholm: SISU idrottsböcker; 2011.
2. Holmström E, Moritz U, Lyons L. Rörelseorganens funktionsstörningar : Klinik och
sjukgymnastik. 3. uppl. ed. Lund: Studentlitteratur; 2007.
3. Årsrapport [Internet].; 2013 []. Available from:
http://www.artroclinic.se/info/rapport2013.pdf Accessed 13 January, 2015
4. Behnke RS. Anatomi för idrotten : Fakta om rörelseapparaten. Stockholm: SISU
idrottsböcker; 2008.
5. Myrhage R, Romanus M. Basfaktakompendium. 6, nedre extremitetens anatomi : Med]
latinsk ordlista. 4. uppl. ed. Göteborg: Anakomp; 1997.
6. Peterson L. Skador inom idrotten : Handbok om förebyggande, behandlande och
rehabiliterande åtgärder för aktiva, ledare, instruktörer, sjukgymnaster, läkare m.fl. 3. uppl.
ed. Stockholm: Prisma; 2003.
7. Levangie PK, Norkin CC. Joint structure and function : A comprehensive analysis.
Philadelphia: F.A. Davis Co; 2011.
8. Kvist J, Kartus J, Karlsson J, Forssblad M. Results from the swedish national anterior
cruciate ligament register. Arthroscopy. 2014 07;30(7):803-10.
9. Lidén M, Svensson M, Kartus J. Hur påverkas knäskålssenan av korsbandskirurgi? Svensk
idrottsforskning. 2010(2):59-63.
10. Maletis GB, Inacio MC, Funahashi TT. Analysis of 16,192 anterior cruciate ligament
reconstructions from a community-based registry. Am J Sports Med. 2013 Sep;41(9):2090-8.
11. Clancy W, Nelson DA, Reider B, Narechania R. Anterior cruciate ligament reconstruction
using one-third of the patellar ligament, augmented by extra-articular tendon transfers. The
Journal of Bone & Joint Surgery. 1982;64(3):352-9.
12. Årsrapport [Internet].; 2005-2006 []. Available from:
http://www.artroclinic.se/info/rapport2006.pdf Accessed 13 January, 2015
13. Frobell RB, Roos EM, Roos HP, Ranstam J, Lohmander LS. A randomized trial of
treatment for acute anterior cruciate ligament tears. N Engl J Med. 2010 07/22;363(4):331-42.
14. Nguyen A, Schroderbeck R. Knee injuries: Anterior cruciate ligament sprain. In: Starkey
C, editor. Athletic training and sports medicine: An integrated approach. 5th ed.. ed.
Burlington, MA: Jones & Bartlett Learning; 2013. p. 129-136.
15. Svensson M, Kartus J, Christensen LR, Movin T, Papadogiannakis N, Karlsson J. A longterm serial histological evaluation of the patellar tendon in humans after harvesting its central
third. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2005 07;13(5):398-404.
23
16. Mohtadi NG, Chan DS, Dainty KN, Whelan DB. Patellar tendon versus hamstring tendon
autograft for anterior cruciate ligament rupture in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2011
09/07(9):CD005960.
17. Sajovic M, Vengust V, Komadina R, Tavcar R, Skaza K. A prospective, randomized
comparison of semitendinosus and gracilis tendon versus patellar tendon autografts for
anterior cruciate ligament reconstruction: Five-year follow-up. Am J Sports Med. 2006
12;34(12):1933-40.
18. de Visser HM, Reijman M, Heijboer MP, Bos PK. Risk factors of recurrent hamstring
injuries: A systematic review. Br J Sports Med. 2012 02;46(2):124-30.
19. Sjukgymnastik som sjukgymnast och profession [Internet].: Legitimerade sjukgymnasters
riksförbund; 2009 []. Available from:
http://fysioterapeuterna.se/Global/Professionsutveckling/Om%20professionen/Broschyrer%20
(nytt%202014)/Definition%20av%20sjukgymnastik%20som%20vetenskap%20och%20profe
ssion.pdf Accessed 13 January, 2015
20. Brewster CE, Moynes Schwab,D.R., Jobe FW. Rehabilitation for anterior cruciate
reconstruction. J Orthop Sports Phys Ther. 1983;5(3):121-6.
21. Trudel G, Zhou J, Uhthoff HK, Laneuville O. Four weeks of mobility after 8 weeks of
immobility fails to restore normal motion: A preliminary study. Clin Orthop Relat Res. 2008
05;466(5):1239-44.
22. Werner S, Mikkelsen C. 30 års forskning kring rehabilitering efter främre
korsbandsrekonstruktion. Svensk idrottsforskning. 2002(4):25-27.
23. Thomeé R, Augustsson J, Wernbom M, Augustsson S, Karlsson J. Styrketräning : För
idrott, motion och rehabilitering. Stockholm: SISU Idrottsböcker. 2008.
24. Augustsson J, Esko A, Thomeé R, Svantesson U. Weight training of the thigh muscles
using closed versus open kinetic chain exercises: A comparison of performance enhancement.
Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy. 1998;27(1):3-8.
25. Tagesson S, Oberg B, Good L, Kvist J. A comprehensive rehabilitation program with
quadriceps strengthening in closed versus open kinetic chain exercise in patients with anterior
cruciate ligament deficiency: A randomized clinical trial evaluating dynamic tibial translation
and muscle function. Am J Sports Med. 2008 Feb;36(2):298-307.
26. Stuart MJ, Meglan DA, Lutz GE, Growney ES, An KN. Comparison of intersegmental
tibiofemoral joint forces and muscle activity during various closed kinetic chain exercises.
Am J Sports Med. 1996 Nov-Dec;24(6):792-9.
27. Wilk KE, Escamilla RF, Fleisig GS, Barrentine SW, Andrews JR, Boyd ML. A
comparison of tibiofemoral joint forces and electromyographic activity during open and
closed kinetic chain exercises. Am J Sports Med. 1996 Jul-Aug;24(4):518-27.
28. Beynnon BD, Fleming BC. Anterior cruciate ligament strain in-vivo: A review of
previous work. J Biomech. 1998;31(6):519-25.
24
29. Heijne A, Fleming BC, Renstrom PA, Peura GD, Beynnon BD, Werner S. Strain on the
anterior cruciate ligament during closed kinetic chain exercises. Med Sci Sports Exerc. 2004
Jun;36(6):935-41.
30. Adams D L,D., Hunter-Giordano A, Axe MJ, Snyder-Mackler L. Current concepts for
anterior cruciate ligament reconstruction: A criterion-, based rehabilitation progression. J
Orthop Sports Phys Ther. 2012 07/01;42(7):601.
31. Werner S, Mikkelsen C. 30 års forskning kring rehabilitering efter främre
korsbandsrekonstruktion. Svensk idrottsforskning. 2002(4):25.
32. Guider - medicin och hälsa [Internet].; 2014 []. Available from:
http://libguides.ltu.se/content.php?pid=213512&sid=1776740 Accessed 13 January, 2015
33. Referenshantering [Internet].; 2009 []. Available from:
http://www.refworks.com/content/about_us.asp Accessed 13 January, 2015
34. Friberg F. Dags för uppsats: Vägledning för litteraturbaserade examensarbeten. Lund:
Studentlitteratur. 2012.
35. PEDro-scale [Internet].; 2014 []. Available from: http://www.pedro.org.au/ Accessed 13
January, 2015
36. World Medical Association. World medical association declaration of helsinki. ethical
principles for medical research involving human subjects. Bull World Health Organ.
2001;79(4):373-4.
37. Barber-Westin SD, Noyes FR, Heckmann TP, Shaffer BL. The effect of exercise and
rehabilitation on anterior-posterior knee displacements after anterior cruciate ligament
autograft reconstruction. Am J Sports Med. 1999 01/01;27(1):84.
38. Beynnon BD, Uh BS, Johnson RJ, Abate JA, Nichols CE, Fleming BC, et al.
Rehabilitation after anterior cruciate ligament reconstruction: A prospective, randomized,
double-blind comparison of programs administered over 2 different time intervals. Am J
Sports Med. 2005 03/01;33(3):347.
39. Beynnon BD, Johnson RJ, Naud S, Fleming BC, Abate JA, Brattbakk B, et al.
Accelerated versus nonaccelerated rehabilitation after anterior cruciate, ligament
reconstruction:A prospective, randomized, double-blind investigation evaluating knee joint
laxity using roentgen, stereophotogrammetric analysis. Am J Sports Med. 2011
12/01;39(12):2536.
40. Christensen JC, Goldfine LR, West HS. The effects of early aggressive rehabilitation on
outcomes after anterior cruciate ligament reconstruction using autologous hamstring tendon:
A randomized clinical trial. J Sport Rehab. 2013 Aug 2013;22(3):191-201.
41. De Carlo MS, Sell KE. The effects of the number and frequency of physical therapy
treatments on selected outcomes of treatment in patients with anterior cruciate ligament
reconstruction. J Orthop Sports Phys Ther. 1997 12/01;26(6):332.
25
42. Heijne A, Werner S. Rehabilitering efter främre korsbandsrekonstruktion. Svensk
idrottsforskning. 2008;17(1):58-63.
43. Howell, Lieutenant Colonel Stephen M, TAYLOR CMA. Brace-free rehabilitation, with
early return to activity, for knees reconstructed with a double-looped semitendinosus and
gracilis graft*†. The Journal of Bone & Joint Surgery. 1996;78(6):814-25.
44. Mikkelsen C, Werner S, Eriksson E. Closed kinetic chain alone compared to combined
open and closed kinetic chain exercises for quadriceps strengthening after anterior cruciate
ligament reconstruction with respect to return to sports: A prospective matched follow-up
study. Knee Surgery, Sports Traumatology, Arthroscopy. 2000 Nov 2000;8(6):337-42.
45. Risberg MA, Holm I, Myklebust G, Engebretsen L. Neuromuscular training versus
strength training during first 6 months after anterior cruciate ligament reconstruction: A
randomized clinical trial. Phys Ther. 2007 06/01;87(6):737.
46. Risberg MA, Holm I. The long-term effect of 2 postoperative rehabilitation programs after
anterior cruciate ligament reconstruction: A randomized controlled clinical trial with 2 years
of follow-up. Am J Sports Med. 2009 10/01;37(10):1958.
47. Schenck Jr. RC, Blaschak MJ, Lance ED, Turturro TC, Holmes CF. A prospective
outcome study of rehabilitation programs and anterior cruciate ligament reconstruction.
Arthroscopy. 1997;13(3):285-90.
48. Shelbourne K, Nitz P. Accelerated rehabilitation after anterior cruciate ligament
reconstruction. Am J Sports Med. 1990 Jun 1990;18(3):292-9.
49. Gerber J, Marcus RL, Dibble LE, Greis PE, Burks RT, LaStayo PC. Effects of early
progressive eccentric exercise on muscle structure after anterior cruciate ligament
reconstruction. J Bone Jt Surg (Am ). 2007 Mar 2007;89(3):559-70.
50. ExorLive [Internet].; 2014 []. Available from: http://exorlive.com/se Accessed 13 January,
2015
51. Bynum EB, Barrack RL, Alexander AH. Open versus closed chain kinetic exercises after
anterior cruciate ligament reconstruction: A prospective randomized study. Am J Sports Med.
1995 07/01;23(4):401.
52. Blanpied P, Carroll R, Douglas T, Lyons M, Macalisang R, Pires L. Effectiveness of
lateral slide exercise in an anterior cruciate ligament reconstruction rehabilitation home
exercise program. J Orthop Sports Phys Ther. 2000 10/01;30(10):602.
53. Marder RA, Raskind JR, Carroll M. Prospective evaluation of arthroscopically assisted
anterior cruciate ligament reconstruction. patellar tendon versus semitendinosus and gracilis
tendons. Am J Sports Med. 1991 Sep-Oct;19(5):478-84.
54. Glass R, Waddell J, Hoogenboom B. The effects of open versus closed kinetic chain
exercises on patients with ACL deficient or reconstructed knees: A systematic review. N Am
J Sports Phys Ther. 2010 Jun;5(2):74-84.
26
55. Fitzgerald GK. Open versus closed kinetic chain exercise: Issues in rehabilitation after
anterior cruciate ligament reconstructive surgery. Phys Ther. 1997 Dec;77(12):1747-54.
56. Paterno MV, Schmitt LC, Ford KR, Rauh MJ, Myer GD, Huang B, et al. Biomechanical
measures during landing and postural stability predict second anterior cruciate ligament injury
after anterior cruciate ligament reconstruction and return to sport. Am J Sports Med. 2010
Oct;38(10):1968-78.
57. Cooper R, Taylor N, Feller J. A randomised controlled trial of proprioceptive and balance
training after surgical reconstruction of the anterior cruciate ligament. Research in Sports
Medicine. 2005;13(3):217-30.
58. Liu‐Ambrose T, Taunton J, MacIntyre D, McConkey P, Khan K. The effects of
proprioceptive or strength training on the neuromuscular function of the ACL reconstructed
knee: A randomized clinical trial. Scand J Med Sci Sports. 2003;13(2):115-23.
27
Bilaga 1: PEDro-skalan
Bilaga 2: PICO-sammanställning + PEDro-skattning.
Författare
/år
BarberWestin et
al. (1999)
Beynnon
et al.
(2005)
Beynnon
et al.
(2011)
Population
Intervention
Controlgroup
Outcome
PT
142 st
Rehab i faser
Ingen
PT
10 st
Accelererad
rehab
24 st
Accelererad
rehab
12 st
Icke-accelererad
rehab
18 st
Icke accelererad
rehab
85 % ansågs ha
normal laxitet
efter 2 år.
Laxiteten ökade
i båda grupperna
Blanpied
et al.
(2000)
PT
7 st
Hemtränings
program
inkl ”lateral
slide” efter 8
v.
7 st
Hemträningsprogra
m
Bynum et
al. (1995)
PT
50 st
Träningsprog
ram med
CKCövningar
47 st
Träningsprogram
med OKC-övningar
Christens
en et al.
(2013)
HT
19 st
Aggressiv
rehabilitering
17 st
Icke-aggressiv
rehabilitering
De Carlo
et al.
(1997)
PT
96 st
Rehab med
många besök
hos sjg
84 st
Rehab med få besök
hos sjg
Gerber et
al. (2007)
PT eller HT
20 st
Standardprog
ram +
excentrisk
träning (v. 3)
20 st
Standardträningspro
gram
PT
PED
ro
2/10
5/10
Patienterna som
fick accelererad
rehab var
starkare i m.qceps & m.
hamstrings efter
3 månader än
icke acc.
Gruppen som
tränade ”laterala
slides” blev
starkare i
extensormuskulaturen.
8/10
CKC- gruppen
hade signifikant
mindre främre
knäskålssmärta
än OKCgruppen.
Inga signifikanta
skillnader
mellan
grupperna.
Gruppen som
var mest hos sjg
nådde inte lika
mycket
hyperextension
som i den andra
gruppen.
Hamstringsvoly
men mindre hos
HT-graft än
patellagraft.
Längre
enbenshopp för
patellagraft.
Excentriska
gruppen stärkte
quadriceps mer
än
kontrollgruppen.
6/10
5/10
5/10
5/10
5/10
Heijne et
al. (2008)
PT eller HT
19 st
Började med
OKCövningar i v.
4.
32 st
Började med OKCövningar i v.12.
Howell et
al. (1996)
HT
41 st
Ortos-fri
rehab med
tidig återgång
till
idrott/arbete
Ingen
Mikkelsen
et al.
(2000)
PT
22 st
Rehabträning
med både
CKC- &
OKCövningar
22 st
Rehabträning med
CKC-övningar
Risberg et
al. (2007)
PT
39 st
NE
35 st
SE
Risberg et
al. (2009)
PT
39 st
NE
35 st
SE
Schenck
et al.
(1997)
PT
22 st
Hemrehabilit
ering med få
besök hos sjg.
15 st
Rehabilitering hos
sjg.
Shelbourn
e (1990)
PT
242 st
Accelererad
rehabilitering.
127 st
”Traditionell”,
icke-accelererad
rehabilitering.
PT- starkare i m.
hamstrings i alla
mätningar.
HT-starkare i qceps i alla
mätningar.
Ökad laxitet H4
jämfört med de
andra.
Alla hade
återfått full
extension efter 4
månader.
Vid 2 år skattade
90 % att deras
knä var normalt
eller nästan
normalt.
Interventionsgru
ppen var
starkare i q-ceps
efter 6 månader.
Ca 54 % i OKC
återgick till
tidigare
aktivitetsnivå
jämfört med ca
23 % bland de
som bara tränade
CKC.
NE-gruppen
uppskattade sin
knäfunktion
bättre än SE
efter 6 mån.
NE-gruppen
uppskattade sin
knäfunktion
bättre än SE vid
6 mån, 1-& 2 år.
SE-gruppen var
starkare i m.
hamstrings vid
2-års
uppföljning.
Kostnadseffektiv
t med
hemrehabiliterin
g.
6/10
Acc uppnådde
normal funktion
tidigare & hade
mindre PFsmärta. 12 %
4/10
2/10
5/10
8/10
7/10
4/10
i ”traditionella”
gruppen fick
extensionsdefekt
och behövde
opereras för att
återfå full
extension jmf m
4 % i acc.
PT=Patellatransplantat. HT=Hamstringstransplantat. OKC=Open kinetic chain. CKC= Closed
kinetic chain. H4=Hamstringpatienter som började med OKC-övningar vecka 4.NE=Neuromuskulärt
träningsprogram. SE=Styrketräningsprogram. PF-smärta=Patellofemural smärta. Sjg=Sjukgymnast