Epilepsi och poststroke-depression - Ping-Pong

Epilepsi och poststroke-depression - Ping-Pong

Epilepsi
Mia von Euler
Docent och överläkare i Neurologi
Karolinska Institutets strokeforskningsnätverk vid Södersjukhuset
Epilepsi





Återkommande (minst 2 oprovocerade) paroxysmala episoder av
okontrollerad excitation av neuron i hjärnan
0.5-1% av befolkningen
Symptomen beror på vilka neuron i vilken del av hjärnan som exciteras
Genes:
Idiopatisk
Missbildning
Postapoplektisk
Posttraumatisk
Tumör
Anfallstyper: Fokala kramper
Primärt generaliserade
Mia von Euler
5 maj 2015
2
Patofysiologi
Patogenes
Oklart
 Ökad excitatorisk aminosyretransmission
 Störd inhibitorisk transmission
 Störda elektriska egenskaper hos drabbade celler
Absens eeg
Mia von Euler
5 maj 2015
3
Anamnes och status


Fria luftvägar?
GCS?








Krampfri?
Postiktal?
Förstagångskramp?
Utlösande faktorer?
Kramptröskelsänknade faktorer?
Typ av kramp?
Hur började den?
Hur länge höll den på?
Mia von Euler
5 maj 2015
4
Utredning förstagångsanfall
Akut
 CT
 EKG
 Lab:






El-status
Blodstatus
CRP
Leverstatus
CK
Polikliniskt
 MRT (alt CT med kontrast)
 EEG
 Neurologmottagning
 Körförbud
Observeration
Mia von Euler
5 maj 2015
5
Att tänka på
 Information om kramptröskelsänkande faktorer
 Sömnbrist
 Alkohol
 Infektioner
 Vissa läkemedel
 Undvika farliga situationer
 Inte bada ensam
 Ej dyka med tuber
 Friklättring…
 Körförbud
 Förstagångskramp under utredningen
 Epilepsi:
 Om strukturell skada 12 månader
 Om ej strukturell skada 6 månader
 Om läkemedelsutsättningsförsök – kortare tid
Mia von Euler
5 maj 2015
6
Behandling av epilepsi
 Om hjärnskada – behandla
 Om ingen uppenbar lesion – behandla ej förstagångsanfall
 Om upprepade eller mycket allvarligt anfall – behandla
Mia von Euler
5 maj 2015
7
Fokala anfall
med eller utan sekundär generalisering
Förstahandsval monoterapi
Andrahandsval monoterapi
 karbamazepin
 levetiracetam
 lamotrigin
 valproat
Mia von Euler
5 maj 2015
8
Generaliserade anfall
Förstahandsval, monoterapi
Andrahandsval , monoterapi
 valproat




Mia von Euler
lamotrigin
levetiracetam (ej absenser)
etosuximid
(endast absenser)
karbamazepin (tonisk-kloniska)
5 maj 2015
9
Biverkningar
Karbamazepin
Valproat















Trötthet
Yrsel
Diplopi
Ataxi
Hudutslag (2-4%)
Blodbiverkan
Leverpåverkan
Hyponatremi
Mia von Euler
Levertoxicitet (ffa barn)
Tremor
Trombocytopeni
PCO
Viktuppgång
Pankreatit
Mer teratogent
5 maj 2015
10
Biverkningar
Levetiracetam
Lamotrigin
 Suicidalitet
 Trötthet
 Agressivitet







Ej levermetaboliserat!
Mia von Euler
Hudutslag (10%)
Risk Stevens-Johnsons
Yrsel
Diplopi
Ataxi
Huvudvärk
Sömnproblem
5 maj 2015
11
Att beakta vid insättning av AED





Patienter med asiatiskt ursprung, ffa Han-kineser, malajer och thailändare
bör screenas avseende HLA-B*1502 förekomst före insättning på
karbamazepin – hög risk för Steven Johnson syndrom
Valproat är mer teratogent än andra antiepileptika och bör undvikas till
flickor/kvinnor som kan tänkas bli gravida
En ovanlig biverkan av valproat är kognitiv svikt och parkinson-liknande
bild – bör därför undvikas i denna patientgrupp
Lamotrigin kräver långsam insättning vilket kan vara ett problem vid
nyinsättning och täta anfall
Levetiracetam kan ha allvarliga psykiatriska biverkningar (aggressivitet,
depression) och bör därför användas med försiktighet vid psykiatrisk comorbiditet
Koncentrationsbestämning







Otillräcklig effekt
Nyinsättning
Biverkning
Överdosering
Interaktionsrisk
Graviditet
Compliance
Mia von Euler
5 maj 2015
13
Akutbehandling av kramper utanför sjukhus
Vuxna: diazepam , rektalt
Diazepam Desitin®, Stesolid®
Barn:
BUCCOLAM®
midazolam, buckalt
Status epilepticus
 Ihållande kramper 30 min eller upprepade kramper utan att
patienten återfår medvetandet emellan.
 Mortalitet 5-15 %
 Drabbar ca 5 % av alla epileptiker någon gång
Mia von Euler
5 maj 2015
15
Behandling Status epilepticus, vuxna
Under övervakning av respiration och cirkulation ges:
Steg 1: diazepam (Stesolid novum®) 10 mg iv.
Hos äldre patienter >75 år ges initialt 5 mg iv.
Steg 2: valproinsyra (Ergenyl®) 15-30 mg/kg iv. (ej kvinnor i fertil ålder)
ALT
levetiracetam (Keppra®) 1000-3000 mg iv.
ALT
fosfenytoin (Pro-EpanutinR) 15 mg FE/kg

Övervakning av Ekg, blodtryck och andning!
Behandling Status epilepticus, barn
Under övervakning av respiration och cirkulation ges:
Steg 1: Midazolam 0,2 mg/kg iv.
Steg 2: Om anfall ej hävs, kontakt med akutmottagning med
pediatrisk kompetens för fortsatt handläggning

Riktlinjer för behandling av konvulsivt status epileptikus hos
vuxna och barn; www.janusinfo.se.
AED och graviditet










Viktigt med god behandling under graviditet
Specialistmödravård
Extra riktade ultraljud
Undvik valproat hos kvinnor som kan tänkas bli
gravida
Använd lägsta effektiva dos
Behov vissa AED under graviditet – och sänka
efter partus!
Monoterapi är att föredra
Behandla med folsyra (ffa karbamazepin och
valproat)
TDM – mät fritt
Om enzyminducerande AED - ge barnet Kvitamin i samband med förlossningen.
Mia von Euler
5 maj 2015
18
Fosterskador
 fenytoin
 Läpp-käk-gomspalt
 Hjärtfel
 karbamazepin
 Spina bifida
 Hjärtfel
 fenobarbital
 Läpp-käk-gomspalt
 Hjärtfel
 valproinsyra
 Spina bifida
 Hjärtfel
 lamotrigin
 Läpp-käk-gomspalt?
Mia von Euler
5 maj 2015
19
Mia von Euler
5 maj 2015
20