Depression- diagnostik och behandling av vuxna

Dokumenttyp
Ansvarig verksamhet
Version
Vårdprogram
Division psykiatri
2
Antal sidor
11
Dokumentägare
Fastställare
Giltig fr.o.m.
Giltig t.o.m.
Divisionschef
Divisionschef
2015-02-23
2018-02-23
Depression- diagnostik och behandling av vuxna
Gäller för: Division psykiatri
Utarbetad av:
Jonas Niklasson, Robert Lindahl, Elisabeth Skogsberg, Constantin Sandu
Titel
Version
Giltig t.o.m.
Depression- diagnostik och behandling av vuxna
2
2018-02-23
1 (11)
Sammanfattning
Detta vårdprogram beskriver diagnostisering och behandling av vuxna
med depressionssjukdomar. Bipolär sjukdom omfattas inte av följande
vårdprogram. Vårdprogrammet gäller för lokala öppenvårdsenheter såväl
som den länsgemensamma slutenvården.
Depression är en folksjukdom med hög förekomst i samhället som kan
leda till funktionsnedsättning inom flera områden i livet. Vid svårare
tillstånd kan såväl självmordsrisk som psykotiska symtom tillstöta
vilket gör att andra vårdprogram aktualiseras. Faktorer för en
framgångsrik behandling är kontinuitet i vården och att vården sker i
samarbete med patient och närstående.
Vården av psykiatriska sjukdomar är under ständig utveckling och
förändring och detta vårdprogram är framtaget enligt det rådande
kunskapsläget och kommer att behöva revideras kontinuerligt.
Titel
Version
Giltig t.o.m.
Depression- diagnostik och behandling av vuxna
2
2018-02-23
2 (11)
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
1. Ansvar ....................................................................................................... 4
2. Syfte ........................................................................................................... 4
3. Patientgrupp ............................................................................................. 4
4. Vårdnivåer och prioriteringar .................................................................. 5
4.1 Vårdnivåer ........................................................................................................................... 5
4.2 Hög prioritet inom psykiatrisk öppen och slutenvård .......................................................... 5
5. Utredning och diagnostik inom psykiatrisk öppen- och slutenvård. ... 5
5.1 Differentialdiagnostik .......................................................................................................... 6
6. Behandling ................................................................................................ 7
6.1
6.2
6.3
6.4
6.5
6.6
6.7
Stödjande och uppföljande samtal ............................................................................. 7
Psykoterapeutisk behandling ..................................................................................... 7
Fysioterapeutisk behandling....................................................................................... 8
Arbetsterapeutisk behandling ..................................................................................... 8
Läkemedelsbehandling .............................................................................................. 8
ECT – Elektrokonvulsiv terapi .................................................................................. 10
Utvärdering av behandlingsinsatser ......................................................................... 10
7. Behandlingsavslut.................................................................................. 10
8. Referenser ............................................................................................... 11
Bilagor ..................................................................................................................................... 11
Bilaga 1.
Diagnostiska definitioner och terminologi enligt ICD 10 ..................................... 11
Bilaga 2.
Kognitiv modell av depression .......................................................................... 11
Bilaga 3.
MADRS-S och MADRS –S poängskala ............................................................ 11
Bilaga 4.
Fysisk aktivitet vid depression .......................................................................... 11
Titel
Version
Giltig t.o.m.
Depression- diagnostik och behandling av vuxna
2
2018-02-23
3 (11)
1. Ansvar
Berörd verksamhetschef ansvarar för att verksamheten arbetar i enlighet med detta
vårdprogram.
2. Syfte
Syftet med vårdprogrammet är att utforma en god och jämlik vård för länets
invånare. Vårdprogrammet ska vara riktlinjen för hälso- och sjukvårdspersonal i
det praktiska vårdarbetet inom öppen- och slutenvården.
3. Patientgrupp
Detta vårdprogram gäller för vuxna, 18 år och uppåt som uppfyller följande
diagnoser:
Diagnostiska definitioner och terminologi enligt ICD 10
Depression: F 32 – F 39 (Bilaga1)
Diagnostisk avgränsning
Bipolär sjukdom: F 31 omfattas inte av följande vårdprogram.
Förekomst och könsskillnader
Depression är en folksjukdom med hög förekomst i samhället. Minst 25 procent
av alla kvinnor och 15 procent av alla män kommer någon gång i livet att få en
behandlingskrävande depression.
Uppkomst och utveckling
Orsaken till att en person utvecklar en depression kan härledas till förhållandet
mellan yttre påfrestning och biologisk sårbarhet. Den första depressionen har ofta
en påtaglig yttre orsak, såsom arbetslöshet, mobbing, separation eller sorg. Andra
bidragande yttre faktorer kan vara sömnbrist, stress eller förluster av
omsorgspersoner i tidiga barnaår (Se förklaringsmodell bilaga 2).
Återfallsrisken vid depression är hög. Särskilda riskfaktorer är genetisk
disposition och insjuknande i tidig eller sen ålder. Om personen inte får adekvat
behandling finns risk för successiv försämring med ytterligare
funktionsnedsättning, för långvarig sjukdom samt för återinsjuknande. Det finns
också en ökad risk för självmordstankar, självmordsförsök och självmord. Detta är
särskilt påtagligt vid de svårare tillstånden.
Titel
Version
Giltig t.o.m.
Depression- diagnostik och behandling av vuxna
2
2018-02-23
4 (11)
4. Vårdnivåer och prioriteringar
4.1 Vårdnivåer
Handläggning inom allmänmedicin
• Lindriga till medelsvåra depressioner.
Handläggning inom psykiatrisk öppen- och slutenvård
•
Svåra depressioner med och utan psykotiska depressionssymptom.
•
Hög eller svårbedömd suicidrisk
•
Utebliven medicineffekt
•
Recidiverande depression
Remiss till allmänmedicin
• Efter stabil period med välinställd medicinering.
( Ytterligare information kring ansvars- och arbetsfördelning mellan
division allmänmedicin och division psykiatri beträffande patienter
med psykiatrisk problematik)
4.2 Hög prioritet inom psykiatrisk öppen och slutenvård
•
•
•
•
Psykotisk depression
Hög eller svårbedömd suicidrisk
Låg funktionsnivå
Bristfälligt socialt nätverk
5. Utredning och diagnostik inom psykiatrisk öppen- och
slutenvård.
Diagnosen depression ställs genom samtal med patienten, i vissa fall
kompletterat med uppgifter från närstående och självskattningsskala som
MADRS-S (bilaga 3) eller BDI. Observera att detta är
symptomskattningsskala och inte diagnosskala. Det är sällan bråttom att ställa
”rätt” diagnos och omedelbart påbörja behandling. Det kan finnas tydliga
fördelar att träffa patienten vid flera tillfällen för att få en bättre bild över
dennes sjukdom.
Viktiga anamnestiska uppgifter för utom aktuella symptom är hereditet,
uppväxt, livsstil, socialt nätverk, familjesituation och tidigare belastande
erfarenheter. Sociala problem som missbruk och våld i och utanför familjen
samt ytterligare trauman bör beaktas. (se även vårdprogram Våld i nära
relationer samt socialstyrelsens vägledning Att vilja se, vilja veta och att våga
fråga – vägledning för att öka förutsättningarna att upptäcka våldsutsatthet)
Diagnostiska definitioner och terminologi enligt ICD 10
Depression: F 32 – F 39 (Bilaga 1)
Titel
Version
Giltig t.o.m.
Depression- diagnostik och behandling av vuxna
2
2018-02-23
5 (11)
Bedöm vilken typ av depression patienten har:
• Depressiv episod
• Recidiverande
• Kronisk nedstämdhet
Bedöm vilken grad depressionen har:
• Lindrig
• Medelsvår
• Svår
MADRS-S (bilaga 2) och BDI är ett stöd i symptomskattningen.
Skattningsskalornas poäng tillsammans med den kliniska bedömningen avgör
depressionens svårighetsgrad.
Suicidbedömning är viktig. För ytterligare kunskap hänvisas till Vårdprogram för
utredning och behandling av självmordsnära patienter.
5.1 Differentialdiagnostik
Samsjuklighet vid depression är vanligt förekommande med andra psykiatriska
sjukdomar som till exempel ångestsyndrom, PTSD, schizofreni, missbruk,
personlighetsstörningar och neuropsykiatriska funktionsnedsättningar. Vissa
somatiska sjukdomar behöver också uteslutas.
För att differentialdiagnostisera mot ångest respektive bipolär sjukdom kan man
ha hjälp av symptomskattningsskalor i form av HAD (ångest) respektive MDQ
(bipolär) AUDIT och DUDIT(beroende).
Beträffande differentialdiagnostik rekommenderas kontroll av somatiskt status, en
noggrann läkemedels- och droganamnes samt viss provtagning med förslagsvis SSR,S-Hb, B-LPK, S-Na, S-K, S-Kreatinin, korrigerat S-Ca, S- ASAT, S-ALAT,
S- vitamin B12 samt S-Folat, P-Glukos, S-TSH, S-fritt T4. Vid
differentialdiagnostik för missbruk ordineras missbruksprover. Somatiska prover
och missbruksprover finns sammanställt i provtagningspaket i Cosmic.
Kompletterande undersökningar utöver detta görs utifrån kliniska fynd och
anamnestiska uppgifter.
Titel
Version
Giltig t.o.m.
Depression- diagnostik och behandling av vuxna
2
2018-02-23
6 (11)
6. Behandling
När en patient söker vård för depressiva symtom är det prioriterat med en snabb
bedömning. Faktorer för en framgångsrik behandling är kontinuitet i vården och
att vården sker i samarbete med patient och närstående om patienten tillåter det.
En vårdplan ska utformas tillsammans med patienten. Beakta särskilt barns behov
av information, råd och stöd och särskilt rikta uppmärksamheten på barnets
förhållanden och behov enligt barnperspektivet.
När en patient är i behov av vård från både lokala öppenvårdsenheter och den
länsgemensamma slutenvården är samverkan mellan enheterna viktig. Fastställda
rutiner ska följas gällande överlämnande av patienten mellan olika enheter i
divisionen.
Om patienten har en bokad tid i öppenvården men är inlagd i slutenvården kan
den tiden med fördel användas till planering och kommunikation mellan öppenoch slutenvården. Förutom telefonkontakt kan man kommunicera via
datajournalsystemet.
6.1
Stödjande och uppföljande samtal
Stödjande samtal innebär samtal med inriktning på att lösa eller lindra
svårigheter som uppstår mellan det dagliga livets krav och patientens
funktionsnivå. Stödjande samtal kan också handla om att förstärka det
salutogena såsom vikten av tillräcklig sömn, matintag, fasta rutiner, att gå ut
och röra på sig, tidiga tecken för återfall, att vårda sina relationer och inte
isolera sig. Det kan innefatta krissamtal, motivationssamtal och pedagogiska
samtal. Stödsamtal är en viktig del i vården för inneliggande patienter och
som uppföljning i öppenvården.
6.2
Psykoterapeutisk behandling
Vid lindriga till medelsvåra depressioner har psykoterapeutiska behandlingar
visat sig ha god effekt på symtom och funktionsförmåga. Socialstyrelsens
rekommendationer avseende psykoterapi baserar sig på de metoder som det
hittills finns vetenskapligt stöd för.
•
KBT
KBT (Kognitiv beteendeterapi) är ett internationellt vedertaget
samlingsbegrepp för teorier och tekniker baserade på inlärningspsykologiska
principer. I KBT ryms till exempel beteendeterapi, kognitiv terapi och
kognitiv beteendeterapi. KBT fokuserar vanligtvis på svårigheter i ”här-ochnu-situationen” och bygger på att terapeuten och patienten utvecklar en
samsyn på patientens problem. Terapin fokuserar på att förändra patientens
tankar, vanor och beteenden. Man fastställer mål och arbetssätt för terapin,
som sedan kontinuerligt följs upp och utvärderas. Oftast är KBT en
tidsbegränsad korttidsterapi som omfattar 10–25 sessioner.
Titel
Version
Giltig t.o.m.
Depression- diagnostik och behandling av vuxna
2
2018-02-23
7 (11)
•
6.3
Psykodynamisk korttidspsykoterapi
Psykodynamisk korttidspsykoterapi fokuserar på affekter och patientens
känslouttryck i terapin. Man arbetar med tolkningar av mönster i patientens
agerande. Det som händer i terapirelationen, inklusive terapeutens egna
reaktioner, lyfts fram och man ger patientens önskningar, drömmar och
fantasier utrymme. En oklarhet råder kring definitionen av korttidsterapi, men
de flesta forskare räknar med en terapilängd under 40 terapisessioner.
Fysioterapeutisk behandling
Som komplement till sedvanlig behandling av depression kan fysisk aktivitet
ordineras vilket har symtomreducerande och återfallsförebyggande effekt
(Bilaga 5).
I Värmlands län är det Friskvården i Värmland som är mottagare för Fysisk
Aktivitet på Recept (FaR).
Också basal kroppskännedom (BK) kan i vissa fall utgöra ett tillägg till den
sedvanliga behandlingen. BK är omnämnt med låg prioritet i Socialstyrelsens
nationella riktlinjer.
6.4
Arbetsterapeutisk behandling
Vid depression kan patientens funktionsnivå vara nedsatt på flera områden. Det
är viktigt att stimulera aktivitetsnivån i vardagslivet. Här kan en
arbetsterapeutisk bedömning vara till hjälp med funktionsträning och
strukturstödjande insatser. Kognitiva hjälpmedel kan också vara ett
komplement till sedvanlig behandling, t ex förskrivning av tyngdtäcke för hjälp
med sömnsvårigheter.
6.5
Läkemedelsbehandling
Allmänt
Aktiv uppföljning och kontinuerlig utvärdering av läkemedelsbehandling är
viktigt. För att få bästa möjliga effekt av läkemedelsbehandling vid depressiva
besvär har det visat sig att hög tillgänglighet samt god kontinuitet med
behandlare är framgångsfaktorer. Att ha en tidig uppföljning av insatta åtgärder
genom personlig kontakt eller per telefon vid några tillfällen under
läkemedelsupptrappning och att utvärdering av läkemedelsbehandling sker är
också nödvändigt och ökar också patientens följsamhet till behandling.
Läkemedelsbehandling bör endast undantagsvis påbörjas på psykiatriska
akutmottagningen.
Ett förslag på uppföljning inom öppenvården kan vara en kontakt första veckan
efter behandlingsstart med en ny kontakt efter 2-4 veckor för att utvärdera
eventuell behandlingseffekt och ny förskrivning av läkemedel då den första
provförpackningen oftast endast räcker för 4 veckors behandling.
Titel
Version
Giltig t.o.m.
Depression- diagnostik och behandling av vuxna
2
2018-02-23
8 (11)
Lindrig depression - Handläggs i första hand inom allmänmedicin.
Psykoedukativa insatser eller antidepressiv läkemedelsbehandling vid
recidiverande depression där antidepressiv läkemedelsbehandling
tidigare haft god effekt.
Medelsvår depression - antidepressiv läkemedelsbehandling
och/eller psykoterapeutisk behandling.
Svår depression - antidepressiv läkemedelsbehandling och/eller ECT.
Recidiverande depression- antidepressiv läkemedelsbehandling över
längre tid och/eller i kombination med stämningsstabiliserande
läkemedel. ECT .
Val av läkemedel i första hand:
Escitalopram (10-20 mg)
Sertralin (50-200 mg)
Mirtazapin (15-60 mg) (kan framför allt vara ett förstahandsval vid
depression med uttalad sömnstörning och/eller stort
ångestpåslag)
Venlafaxin (75-300 mg) (kontroller av blodtrycket bör ske då
substansen kan ge blodtrycksstegring)
Insättning och dosoptimering skall ske under 4-8 veckor. Utvärdering
av den antidepressiva effekten skall därefter ske för att kontrollera om
depressionen uppnått remission. Om inte: ställningstagande till
ytterligare dosoptimering, fortsatt aktiv exspektans eller preparatbyte.
Vid remission efter förstagångsinsjuknande bör behandling fortgå
minst sex månader. Vid recidiverande depressioner kan
behandlingsperioderna behöva vara längre men det är viktigt att med
jämna mellanrum ändå göra försök med nedtrappning/utsättning av
läkemedel.
Val av läkemedel i andra hand, när två av ovan nämnda
läkemedel provats på ett adekvat sätt:
Övriga antidepressiva inklusive Tricykliska antidepressiva (TCA)
Om remission trots detta inte uppnås bör kombinations behandling
övervägas. Här är evidensläget osäkert, det finns flera preparat att
välja mellan och det finns inget som talar för att ett preparat är
överlägset bättre än ett annat så en individuell prövning och
omprövning måste göras. Kombinations behandling kan utgöras av
tillägg av stämningsstabiliserande preparat (som Litium ) eller tillägg
av antipsykosmedel (som Quetiapin).
Titel
Version
Giltig t.o.m.
Depression- diagnostik och behandling av vuxna
2
2018-02-23
9 (11)
Vid recidiverande depression bör kombinations behandling övervägas med ett
stämningsstabiliserande preparat.(Litium, antiepileptika eller vissa
antipsykosmedel)
6.6
ECT – Elektrokonvulsiv terapi
ECT är en evidensbaserad form av behandling, som har hög effektivitet i
kombination med få biverkningar. ECT har en specifik antidepressiv effekt och
effekten är snabbare än vid läkemedelsbehandling. Biverkningar i form av
minnesstörningar som kan ses i anslutning till behandlingen är sällan
bestående.
Indikationer: Svåra depressioner, depressioner med melankoliska drag,
särskilt om det finns psykotiska drag och suicidbenägenhet. Uppföljande
underhållsbehandling.
Kontraindikationer: Absolut kontraindikation vid hjärtinsufficiens och
nyligen genomgången hjärtinfarkt. Relativ kontraindikation vid konfusion,
aneurysm med risk för ruptur, intrakraniell tryckstegring och obehandlad
Glaukom. Se även Rutin Patientförberedelser för ECT. Samt broschyr
patientinformation vid ECT.
6.7
Utvärdering av behandlingsinsatser
Vårdplanen utvärderas kontinuerligt i samverkan mellan öppen- och
slutenvården samt patienten och revideras vid behov.
7. Behandlingsavslut
Behandlingen avslutas när vårdplanens mål har uppnåtts.
Efter en stabil period med välinställd medicinering kan patienten vid behov
remitteras till allmänmedicin.
För patienter som kommer på ett enstaka besök inom divison psykiatri på remiss
eller egenremiss görs en bedömning om vilken behandling som är lämplig och var
uppföljning ska ske enligt punkt 4, Vårdnivåer och prioriteringar. Om fortsatt
uppföljning inte sker inom division psykiatri ska remissvar skrivas ut med hög
prioritet.
Titel
Version
Giltig t.o.m.
Depression- diagnostik och behandling av vuxna
2
2018-02-23
10 (11)
8. Referenser
Fass
Herlofson Jörgen, Psykiatri, 2009
Läkemedelskommitténs Terapirekommendation för Landstinget i Värmland,
Depression och Ångest, 2010
Landstinget i Värmland, Vårdprogram för utredning och behandling av
självmordsnära patienter, 2014
Landstinget i Värmland Nationella riktlinjer för vård vid depression och
ångestsyndrom 2010– stöd för styrning och ledning. 2010
Landstinget i Värmland ECT – elbehandling. Information till patienter och
närstående, 2015
Landstinget i Värmland, 2013, Vårdprogram Våld i nära relationer
Landstinget i Värmland, division psykiatri, 2014, Rutin: Barn som
anhörig/närstående till personer med psykisk sjukdom ska få råd, stöd och information
Ottosson Jan-Otto, Psykiatri, 2010
SBU. Behandling av ångestsyndrom - en systematisk litteraturöversikt.
Rapport171 2005:1:
SBU. Behandling av ångestsyndrom - en systematisk litteraturöversikt. Rapport
171 2005:2:
Socialstyrelsen, Nationella riktlinjer för vård vid depression och ångestsyndrom
2010
www.liv.se/Halsa-och-vard/Folkhalsa/Fysisk-aktivitet-pa-recept/
Socialstyrelsen, 2014, Att vilja se, vilja veta och att våga fråga – vägledning för
att öka förutsättningarna att upptäcka våldsutsatthet)
Merete M Mørch, efter Fennell, M (1989) ”Depression” i K Hawton, P M
Salkovskis, J Kirk & D M Clark (red.) Cognitive behavior therapy for psychiatric
problems.Oxford: Oxford MedicalPublications.Gleerups Utbildning AB, 2006.
Mørch, M M & Rosenberg, N K (red.): Kognitiv terapi – modeller och metoder.
Bilagor
Bilaga 1.
Diagnostiska definitioner och terminologi enligt ICD 10
Bilaga 2.
Kognitiv modell av depression
Bilaga 3.
MADRS-S och MADRS – S poängskala
Bilaga 4.
Fysisk aktivitet vid depression
Titel
Version
Giltig t.o.m.
Depression- diagnostik och behandling av vuxna
2
2018-02-23
11 (11)
Bilaga 1
F32 Depressiv episod
Episodium depressivum
Vid typiska episoder med lindrig (F32.0), medelsvår (F32.1) eller svår (F32.2 och F32.3) depression ses sänkt stämningsläge, minskad energi och nedsatt aktivitetsnivå. Förmågan att glädja sig,
uppleva intresse och koncentrera sig är nedsatt och det finns en uttalad trötthet även efter ett minimum av ansträngning. Sömnstörning och aptitförlust är vanligt förekommande. Självkänsla och
självtillit är nästan alltid reducerad och även vid lindriga depressionsepisoder är skuldkänslor
eller ringhetsidéer ofta närvarande. Vid medelsvåra eller svåra depressioner varierar det sänkta
stämningsläget föga från dag till dag eller som svar på händelser i omgivningen. Depressionen
kan vara ledsagad av somatiska symtom såsom intresseförlust, glädjelöshet, uppvaknande flera
timmar tidigare än normalt på morgonen, dygnsvariation där de depressiva symtomen är som
värst på morgonen, uttalad psykomotorisk hämning eller agitation, aptitlöshet, viktförlust och
nedsatt libido.
Beroende på symtomens antal och allvarlighetsgrad kan en depressiv episod klassificeras som
lindrig, medelsvår eller svår.
Innefattar:
Enstaka episoder av:
• depressiv reaktion
• psykogen depression
• reaktiv depression
Utesluter:
Anpassningsstörning (F43.2)
Depressiv episod förenad med beteendestörning under F91.- (F92.0)
Recidiverande depressiva episoder (F33.-)
F32.0 Lindrig depressiv episod
Två eller tre av ovannämnda symtom finns närvarande. Patienten är vanligtvis påverkad av tillståndet men är oftast i stånd att fortsätta med de flesta av sina aktiviteter.
F32.1 Medelsvår depressiv episod
Fyra eller flera av ovannämnda symtom finns närvarande. Patienten har troligen svårt att fortsätta med sina ordinarie aktiviteter.
F32.2 Svår depressiv episod utan psykotiska symtom
En depressionsepisod där ett flertal av ovannämnda symtom, vanligen låg självkänsla, skuldkänslor och ringhetsidéer, är närvarande i uttalad och plågsam form. Självmordstankar och självmordshandlingar är vanliga och ett antal somatiska symtom är oftast närvarande.
Agiterad depression
Egentlig depression
Vital depression
F32.3 Svår depressiv episod med psykotiska symtom
Depressiv episod som under F32.2 men med hallucinationer, vanföreställningar, psykomotorisk
hämning eller stupor av så allvarlig grad att vanliga sociala aktiviteter omöjliggörs. Tillståndet
kan vara livshotande pga självmord, dehydrering eller svält. Hallucinationerna och vanföreställningarna är inte nödvändigtvis stämningskongruenta.
Klassifikation av sjukdomar och hälsoproblem 1997 (KSH97), version 2008
Bilaga 1
Enstaka episoder med:
• depressiv psykogen psykos
• depressiv reaktiv psykos
• egentlig depression med psykotiska symtom
• psykotisk depression
F32.8 Andra specificerade depressiva episoder
Atypisk depression
Enstaka episoder med maskerad depression UNS
Övriga depressioner
F32.9 Depressiv episod, ospecificerad
Depression UNS
Depressiv störning UNS
F33 Recidiverande depressioner
Depressiones recurrentes
En störning som karakteriseras av återkommande depressiva episoder enligt definitionen under
depressiv episod F32.- men utan anamnes på oberoende episoder med förhöjt stämningsläge och
ökad energinivå (mani). Det kan emellertid förekomma korta episoder med lätt förhöjt stämningsläge och överaktivitet (hypomani) omedelbart efter en depressiv episod, ibland utlösta av
antidepressiv medicinering. De djupare formerna av recidiverande depressioner (F33.2 och
F33.3) har mycket gemensamt med bipolär sjukdom, egentlig depression, endogen depression
och vital depression. Den första episoden kan uppträda när som helst i livet, från barndomen till
seniet. Sjukdomsdebuten kan vara akut eller smygande och varaktigheten från veckor till många
månader. Risken för att en patient med recidiverande depressioner skall drabbas av en manisk
episod försvinner aldrig helt, oavsett antalet tidigare episoder. Om en manisk episod inträffar,
bör diagnosen ändras till bipolär sjukdom (F31.-).
Innefattar:
Recidiverande episoder med:
• depressiv reaktion
• psykogen depression
• reaktiv depression
Årstidsrelaterad depression
Utesluter:
Recidiverande kortvariga depressionsepisoder (F38.1)
F33.0 Recidiverande depression, lindrig episod
En sjukdom som karakteriseras av återkommande depressionsepisoder. Den aktuella episoden är
lindrig som under F32.0, och anamnes på manisk episod saknas.
F33.1 Recidiverande depression, medelsvår episod
En sjukdom som karakteriseras av återkommande depressionsepisoder. Den aktuella episoden är
medelsvår, som under F32.1 och anamnes på manisk episod saknas.
F33.2 Recidiverande depression, svår episod utan psykotiska symtom
En sjukdom som karakteriseras av återkommande depressionsepisoder. Den aktuella episoden är
svår, dock utan psykotiska symtom som under F32.2, och anamnes på manisk episod saknas.
Klassifikation av sjukdomar och hälsoproblem 1997 (KSH97), version 2008
Bilaga 1
Bipolär sjukdom, depressiv episod, utan psykotiska symtom
Egentlig recidiverande depression utan psykotiska symtom
Endogen depression utan psykotiska symtom
Vital depression, recidiverande utan psykotiska symtom
F33.3 Recidiverande depression, svår episod med psykotiska symtom
En sjukdom som karakteriseras av återkommande depressionsepisoder. Den aktuella episoden är
svår och det finns psykotiska symtom, som under F32.3. Anamnes på tidigare maniska episoder
saknas.
Bipolär sjukdom, depressiv episod, med psykotiska symtom
Depressiv psykogen psykos med psykotiska symtom
Depressiv reaktiv psykos
Egentlig depression med psykotiska symtom
Endogen depression med psykotiska symtom
Psykotisk depression
F33.4 Recidiverande depression utan aktuella symtom
Patienten har tidigare haft två eller flera depressiva episoder enligt definitionen under F33.0F33.3 men är sedan flera månader fri från depressiva symtom.
F33.8 Andra specificerade recidiverande depressioner
F33.9 Recidiverande depression, ospecificerad
Långvarig depression UNS
F34 Kroniska förstämningssyndrom
Perturbationes mentis affectivae chronicae
Varaktiga och ofta fluktuerande stämningsförändringar, där de individuella episoderna inte är
tillräckligt uttalade för att kunna beskrivas som hypomana eller depressiva episoder av lättare
grad. Då tillstånden varar i många år, ibland större delen av patientens vuxna liv, orsakar de avsevärt lidande och invaliditet. I några fall kan recidiverande eller enstaka maniska eller depressiva episoder uppträda i samband med ett kroniskt förstämningssyndrom.
F34.0 Cyklotymi
Varaktigt instabilt stämningsläge med åtskilliga episoder av depression och hypomani, inga av
dem dock så svåra eller långvariga att diagnosen bipolär sjukdom (F31.-) eller recidiverande
depressioner (F33.-) kan ställas. Störningen är vanligt förekommande hos anhöriga till patienter
med bipolär sjukdom. Några patienter med cyklotymi utvecklar så småningom bipolär sjukdom.
Affektiv personlighetsstörning
Cykloid personlighet
Cyklotym personlighet
F34.1 Dystymi
Ett kroniskt förstämningstillstånd av depressiv art med flera års varaktighet. Det är inte tillräckligt svårt och de individuella episoderna inte tillräckligt långa för att motivera diagnosen svår,
medelsvår eller recidiverande depression (F33.-) .
Depressiv neuros
Klassifikation av sjukdomar och hälsoproblem 1997 (KSH97), version 2008
Bilaga 1
Depressiv personlighetsstörning
Neurotisk depression
Varaktigt tillstånd med ångest och depression
Utesluter:
Tillstånd med ångest och depression (lindriga eller kortvariga) (F41.2)
F34.8 Andra specificerade kroniska förstämningssyndrom
F34.9 Kroniskt förstämningssyndrom, ospecificerat
F38 Andra förstämningssyndrom
Aliae perturbationes mentis affectivae
Andra affektiva sjukdomar som inte motiverar klassifikation enligt F30-F34 då de är varken tillräckligt svåra eller långvariga.
F38.0 Andra enstaka förstämningssyndrom
Blandad affektiv episod
F38.1 Andra recidiverande förstämningssyndrom
Recidiverande kortvariga depressiva episoder
F38.8 Andra specificerade förstämningssyndrom
F39 Ospecificerat förstämningssyndrom
Perturbationes animi affectivae non specificatae
Affektiv psykos UNS
Klassifikation av sjukdomar och hälsoproblem 1997 (KSH97), version 2008
2:
teoretiska modeller
formulär 4 Kognitiv
modell av depression
Tidiga erfarenheter
Dysfunktionella antaganden
och scheman formas
Kritiska händelser
Scheman och
antaganden aktiveras
Negativa
automatiska tankar
Fysiologiska faktorer
Beteendefaktorer
Depression
Affektiva faktorer
Motivationella faktorer
Kognitiva faktorer
Av Merete M Mørch, efter Fennell, M (1989) ”Depression” i K Hawton, P M Salkovskis, J Kirk & D M Clark (red.) Cognitive behavior
therapy for psychiatric problems.Oxford: Oxford Medical Publications.
© Gleerups Utbildning AB, 2006. Mørch, M M & Rosenberg, N K (red.): Kognitiv terapi – modeller och metoder.
Bilaga 3
MADRS självskattning för depression
MADRS betyder Montgomery Åsberg Depression Rating Scale (Montgomery Åsberg 1979). Skalan är utvecklad ut
ett annat större batteri av frågor kallat CPRS (Comprehensive psychopatological rating scale). Instrumentet består
av nio frågor där man kan få mellan 0 till 6 poäng (så teoretiskt kan man ha mellan 0-54 poäng totalt). Ju högre
poäng desto mer deprimerad. Instrumentet är mycket väl studerat och används i många vetenskapliga utvärderingar av depression världen över. Avsikten med formuläret är att ge en detaljerad bild av ditt nuvarande sinnestillstånd. Vi vill alltså att du skall försöka gradera hur du mått under de senaste tre dygnen.
Formuläret innehåller en rad påståenden om hur man kan må i olika avseenden. Påståendena uttrycker olika grader av obehag, från frånvaro av obehag till maximalt uttalat obehag.
Välj det alternativ som du tycker bäst stämmer med hur du mått de senaste tre dagarna. Klicka endast i ett alternativ per fråga.Tänk inte alltför länge, utan försök arbeta snabbt.
1. Sinnesstämning
Här ber vi dig beskriva din sinnesstämning, om du känner dig ledsen, tungsint eller dyster till mods. Tänk efter hur
du har känt dig de senaste tre dagarna, om du har skiftat i humöret eller om det har varit i stort sett detsamma
hela tiden, och försök särskilt komma ihåg om du har känt dig lättare till sinnes om det har hänt något positivt.
Jag kan känna mig glad eller ledsen, allt efter omständigheterna.
0
1
Jag känner mig nedstämd för det mesta, men ibland kan det kännas lättare.
2
3
Jag känner mig genomgående nedstämd och dyster. Jag kan inte glädja mig åt sådant som vanligen skulle
4 göra mig glad.
5
Jag är totalt nedstämd och olycklig att jag inte kan tänka mig värre.
6
2. Oroskänslor
Här ber vi dig markera i vilken utsträckning du haft känslor av inre spänning, olust och ångest eller odefinierad
rädsla under de senaste tre dagarna. Tänk särskilt på hur intensiva känslorna varit, och om de kommit och gått eller funnits hela tiden.
Jag känner mig mestadels lugn.
0
1
Ibland har jag obehagliga känslor av inre oro.
2
3
Jag har ofta en känsla av inre oro som ibland kan bli mycket stark, och som jag måste anstränga mig för
4 att bemästra.
5
Jag har fruktansvärda, långvariga eller outhärdliga ångestkänslor.
6
Bilaga 3
3. Sömn
Här ber vi Dig beskriva hur bra du sover. Tänk efter hur länge du sovit och hur god sömnen varit under de senaste
tre nätterna. Bedömningen skall avse hur du faktiskt sovit, oavsett om du tagit sömnmedel eller ej. Om du sover
mer än vanligt, sätt din markering vid 0.
0
1
2
3
4
5
6
Jag sover lugnt och bra och tillräckligt länge för mina behov. Jag har inga särskilda svårigheter att somna.
Jag har vissa sömnsvårigheter. Ibland har jag svårt att somna eller sover ytligare eller oroligare än vanligt.
Jag sover minst två timmar mindre per natt än normalt. Jag vaknar ofta under natten, även om jag inte
blir störd.
Jag sover mycket dåligt, inte mer än 2-3 timmar per natt.
4.Matlust
Här ber vi dig ta ställning till hur din aptit är, och tänka efter om den på något sätt skilt sig från vad som är normalt för dig. Om du skulle ha bättre aptit än normalt, markera då det på 0.
Min aptit är som den brukar vara.
0
1
Min aptit är sämre än vanligt.
2
3
Min aptit har nästan helt försvunnit. Maten smakar inte och jag måste tvinga mig att äta.
4
5
Jag vill inte ha någon mat. Om jag skall få någonting i mig, måste jag övertalas att äta.
6
5. Koncentrationsförmåga
Här ber vi dig ta ställning till din förmåga att hålla tankarna samlade och koncentrera dig på olika aktiviteter. Tänk
igenom hur du fungerar vid olika sysslor som kräver olika grad av koncentrationsförmåga, t ex läsning av komplicerad text, lätt tidningstext och TV-tittande.
Jag har inga koncentrationssvårigheter.
0
1
Jag har tillfälligt svårt att hålla tankarna samlade på sådant som normalt skulle fånga min uppmärksam2 het (t ex läsning eller TV-tittande).
3
Jag har påtagligt svårt att koncentrera mig på sådant som normalt inte kräver någon ansträngning från
4 min sida (t ex läsning eller samtal med andra människor).
5
Jag kan överhuvudtaget inte koncentrera mig på någonting.
6
Bilaga 3
6. Initiativförmåga
Här ber vid dig försöka värdera din handlingskraft. Frågan gäller om du har lätt eller svårt för att komma igång
med sådant du tycker du bör göra, och i vilken utsträckning du måste över vinna ett inre motstånd när du skall ta
itu med något.
Jag har inga svårigheter med att ta itu med nya uppgifter.
0
1
När jag skall ta itu med något, tar det emot på ett sätt som inte är normalt för mig.
2
3
Det krävs en stor ansträngning för mig att ens komma igång med enkla uppgifter som jag vanligtvis utför
4 mer eller mindre rutinmässigt.
5
Jag kan inte förmå mig att ta itu med de enklaste vardagssysslor.
6
7. Känslomässigt engagemang
Här ber vi dig ta ställning till hur du upplever ditt intresse för omvärlden och för andra människor, och för sådana
aktiviteter som brukar bereda dig nöje och glädje.
Jag är intresserad av omvärlden och engagerar mig i den, och det bereder mig både nöje och glädje.
0
1
Jag känner mindre starkt för sådant som brukar engagera mig. Jag har svårare än vanligt att bli glad el2 ler svårare att bli arg när det är befogat.
3
Jag kan inte känna något intresse för omvärlden, inte ens för vänner och bekanta.
4
5
Jag har slutat uppleva några känslor. Jag känner mig smärtsamt likgiltig även för mina närmaste.
6
8. Pessimism
Frågan gäller hur du ser på din egen framtid och hur du uppfattar ditt eget värde. Tänk efter i vilken utsträckning
du ger dig självförebråelser, om du plågas av skuldkänslor, och om du oroat dig oftare än vanligt för t ex din ekonomi eller din hälsa.
Jag ser på framtiden med tillförsikt. Jag är på det hela taget ganska nöjd med mig själv.
0
1
Ibland klandrar jag mig själv och tycker att jag är mindre värd än andra.
2
3
Jag grubblar ofta över mina misslyckanden och känner mig mindervärdig eller dålig, även om andra tycker
4 annorlunda.
5
Jag ser allting i svart och kan inte se någon ljusning. Det känns som om jag var en alltigenom dålig män6 niska, och som om jag aldrig skulle kunna få någon förlåtelse för det hemska jag gjort.
Bilaga 3
9. Livslust
Frågan gäller din livslust, och om du känt livsleda. Har du tankar på självmord, och i så fall, i vilken utsträckning
upplever du detta som en verklig utväg?
Jag har normal aptit på livet.
0
1
Livet känns inte särskilt meningsfullt men jag önskar ändå inte att jag vore död.
2
3
Jag tycker ofta det vore bättre att vara död, och trots att jag egentligen inte önskar det, kan självmord
4 ibland kännas som en möjlig utväg.
5
Jag är egentligen övertygad om att min enda utväg är att dö, och jag tänker mycket på hur jag bäst skall
6 gå tillväga för att ta mitt eget liv.
Summa:
Tolkning:
0-11 poäng
12-20 poäng
>20 poäng
>40 poäng
Ingen depression
Måttlig depression
Hög sannolikhet för egentlig depression om tillståndet varat mer än två veckor
Inläggning på psykiatrisk klink bör övervägas (delvis beroende på förekomst av självmordstankar,
anhörigstöd etc.)
Bilaga 4
Fysisk aktivitet vid depression
Brita Bolin, Karin Olsson, Gunilla Pålsson
Leg sjukgymnaster i Landstinget i Värmland
www.liv.se/
utvecklingsgruppen
Symptom på
depression:
1. Nedstämdhet
2. Klart minskat intresse
för aktiviteter
3. Viktnedgång eller
viktuppgång
4. Sömnstörning
5. Svårighet att sitta stilla
eller är helt apatiskt
6. Trötthet/energilöshet
7. Känslor av värdelöshet
och eller skuldkänslor.
8. Koncentrationssvårigheter eller
svårigheter att fatta
beslut
9. Återkommande tankar
på döden
Om minst fem av
ovanstående symtom
(varav minst ett av
symtomen 1 eller 2)
förekommer under
samma tvåveckorsperiod
kan diagnosen depression
ställas.
Förekomst: I Sverige
kommer ungefär 25
procent av alla kvinnor
och 15 procent av alla
män kommer någon gång
i livet att få en
behandlingskrävande
depression.
Orsak, riskfaktorer:
Något enkelt
orsakssamband finns inte.
En modell som ofta
används är stress och
sårbarhet men
individuella skillnader är
stora. Förluster av olika
karaktär är vanligt som
utlösande faktorer.
Depression dominerar när
det gäller sjukskrivning
och är den viktigaste
orsaken till fullbordat
självmord.
Ordination av fysisk aktivitet
Träningsform
Intensitet
Basaktivitet
Promenader,
hushålls- o
trädgårdsarbete
Måttlig/prome
nadvänlig takt
KonditionsMåttligt till
träning Minst 9
ansträngande
veckor
Styrketräning
Minst 9 veckor
8-10 övningar
1-3 set med
8-12
repetitioner
Frekvens
Duration
Varje dag
30 min
2-3 gånger
per vecka
2-3 gånger
/vecka
30 – 50 min
30 – 60 min
Prognos: Depression leder till nedsatt funktionsnivå
både i arbetsliv och socialt och innebär ett stort
lidande för den som drabbas samt anhöriga.
Fysisk aktivitet minskar risken att drabbas igen efter
tillfrisknande.
Behandling: Fysisk aktivitet minskar symtomen.
Behandling med antidepressiva läkemedel och flera
psykoterapiformer som kognitiv terapi och
interpersonell terapi har dokumenterad effekt.
Effekt av fysisk aktivitet: Fysisk träning har
visat sig öka tilltron att klara av saker, ger ökat
självförtroende samt mer positiva tankar och
känslor. Fysisk träning ger ökad motståndskraft
mot stress samt ökar mängden endorfiner som
får oss att må bättre.
Funktionstester/mätm
etoder:
Depressionsskattning med
MADRAS alt PHQ-9 enkät.
Åstrands cykelergometer
test
6-minuters gångtest
Olika tester av styrka och
uthållighet i muskler.
Hälsoenkät från GIH.
Kontraindikationer/
risker: Andra sjukdomar
och skador bör beaktas.
Kontakta gärna en
sjukgymnast för råd och
stöd.
Underviktiga personer
med diagnosticerad
ätstörning bör inte
ordineras fysisk träning
mot depression.
Förslag på
träningsprogram:
Regelbundenhet är viktigt.
Hitta en rutin som du kan
få in i vardagen. Börja
gärna med korta
promenader.
Kontakta gärna din
sjukgymnast för ett
individuellt utprovat
program.
Patientinformation:
- ”Ordination motion Vägen till bättre hälsa”
som finns på apoteket.
Fyss 2008 - Fysisk
aktivitet i sjukdomsprevention och
behandling.
Referenser:
1) Fyss 2008 Fysisk aktivitet i
sjukdomsprevention och behandling
2) Rethorst CD, Wipfli BM, Landers DM. The
antidepressive effects of exercise: a metaanalysis of randomized trials. Sports Med
2009;39:491-511
3) Folhälsorapporten 2009, Socialstyrelsen