Viktutveckling hos prematura barn: En journalgranskning

Specialistsjuksköterskeutbildning med inriktning
hälso- och sjukvård för barn och ungdomar 60 hp
MAGISTERUPPSATS
Viktutveckling hos prematura barn.
En journalgranskning
Jeanette Ståhl
Omvårdnad avancerad nivå 15 hp
Halmstad 2015-01-20
Viktutveckling hos prematura barn.
En journalgranskning
Författare:
Jeanette Ståhl
Ämne
Högskolepoäng
Stad och datum
Omvårdnad avancerad nivå
15hp
Halmstad 2014-10-29
Titel
Viktutveckling hos prematura barn. En journalgranskning.
Författare
Jeanette Ståhl
Sektion
Sektionen för Hälsa och Samhälle
Handledare
Elenita Forsberg, Med. Dr.
Examinator
Cathrine Hildingh, Professor
Tid
HT 2014
Sidantal
14
Nyckelord
Nutrition, Prematur, Uppfödningsstrategi, Viktutveckling
Sammanfattning
Målet med uppfödningen av prematura barn är att efterlikna den intrauterina
tillväxten. God nutrition är grunden för optimal utveckling för barnet på kort och lång
sikt. Syftet med studien var att undersöka viktutvecklingen hos barn födda i
gestationsvecka 33, avseende tillväxt i förhållande till förväntad intrauterin tillväxt,
fram till beräknad fullgången tid. Studien genomfördes med en retrospektiv design,
där 12 journaler granskades. Kvantitativa variabler har identifierats och analyserats.
Urvalet består av alla friska prematurfödda barn i gestationsvecka 33+0 till 33+6
under perioden 140101-140930, från ett västsvenskt medelstort sjukhus. I resultatet
framkom att de prematurfödda barnen som ingått i studien hade tappat i genomsnitt
nästan arton procentenheter av sin vikt i relation till normalkurvan.
Uppfödningsstrategierna behöver förändras för att minska viktnedgången hos de
prematurfödda barnen, samtidigt behövs mer forskning för att säkerställa optimerad
uppfödning av barnen som föds i perioden mellan de extremt prematura och de
fullgångna.
1
Title
Weight development in premature babies. A patient journal
review.
Author
Jeanette Ståhl
Department
School of Social and Health Sciences
Supervisor
Elenita Forsberg, PhD.
Examiner
Cathrine Hildingh, Professor
Period
Autumn 2014
Pages
14
Key words
Feeding strategi, Nutrition, Premature, Weight Development
Abstract
The objective of the feeding strategi of prematurity is to emulate the intrauterine
growth. Good nutrition is the foundation for optimal development of the child in the
short and long term. The purpose of the study was to examine the weight development
in children born in gestational week 33, concerning growth relative to expected
intrauterine growth, until the expected date of delivery. The study was conducted with
a retrospective design, were 12 patient records were reviewed. Quantitative variabels
were identified and analysed. The sample consisted of all healthy preterm infants of
gestational week 33 + 0 to 33 + 6 during 140101 to 140930, from a western Swedish
medium-sized hospital. The result showed that the prematurely born children included
in the study, lost an average of nearly eighteen percentage of their weight in relation
to the normal curve. The feeding strategies needs to be changed to reduce the weight
loss among the premature children, while more research is needed to ensure optimized
feeding of the children born in the period between the extremely preterm and fullterm babies.
Innehållsförteckning
Inledning ...................................................................................... 1
Bakgrund ..................................................................................... 1
Bröstmjölk eller ersättningspreparat........................................................ 2
Tillväxt och uppfödning ............................................................................. 3
Proteinberikning ......................................................................................... 4
Kliniska riktlinjer ........................................................................................ 5
Syfte ............................................................................................. 5
Metod ........................................................................................... 6
Design ......................................................................................................... 6
Urval ............................................................................................................ 6
Datainsamling ............................................................................................. 6
Bearbetning av data ................................................................................... 7
Forskningsetiska överväganden ................................................ 7
Resultat ........................................................................................ 8
Diskussion ................................................................................. 11
Metoddiskussion ...................................................................................... 11
Resultatdiskussion .................................................................................. 11
Konklusion................................................................................. 13
Referenser
Inledning
Barn som föds före graviditetsvecka 37, definieras enligt Världshälsoorganisationen
som för tidigt fött (Fellman, 2008). Nutritionen är av mycket stor betydelse för de
underburna och/eller sjuka nyfödda barnen, vilket innebär att en stor del av arbetet
inom neonatalvården består i uppfödning. Många av barnen som föds för tidigt är inte
sjuka men har i olika grad omogna organsystem (Polberger, 2007). Det viktigaste
organet är hjärnan. Otillräcklig näringstillförsel kan ge neurologiska skador på kort
och lång sikt för barnet, som till exempel kognitiva och perceptuella svårigheter,
cerebral pares och epilepsi (Polberger, 2008; Ziegler, Carlson & Nelson, 2013). Målet
med uppfödningen hos prematura barn är således att efterlikna den intrauterina
tillväxten så gott det går (Anderson, Wood, Keller & Hay, 2011; Fenton et al., 2013).
Det är viktigt att följa den förväntade intrauterina tillväxten hos de för tidigt födda
barnen eftersom god nutrition är grunden för optimal utveckling för barnet på kort och
lång sikt (Polberger, Räihä & Svenningsen 1996). Det kan innebära svårigheter
eftersom magtarmfunktionen är omogen hos det prematura barnet vilket kan göra det
problematiskt att uppnå de mängder mat som behövs för att tillfredsställa tillväxten
(Polberger, 2007).
I kompetensbeskrivningen för barnsjuksköterskor ingår att bedriva omvårdnad i
överrensstämmelse med beprövad erfarenhet och vetenskap samt att aktivt följa
forskning och utveckling inom specialområden (Svensk sjuksköterskeförening [SSF],
2008). För att minska lidande hos barn och familjer samt skapa optimala
förutsättningar för framtida utveckling är det viktigt att nutritionen i prematurperioden
är optimerad.
Studien genomfördes för att beskriva hur väl den nuvarande uppfödningsstrategin når
upp till tillväxtmålen, så som de är definierade på de intrauterina tillväxtkurvorna som
används.
Bakgrund
Det finns olika definitioner i världen på underburenhet hos barn. I länder där
osäkerheten är stor när det gäller graviditetslängden, klassificeras barnet som
underburet om det väger mindre än 2500 gram (Fellman, 2008).
Världshälsoorganisationens (WHO) definition är att barnet är underburet om det föds
före graviditetsvecka 37 och det är överburet om det föds efter 42 fulla
graviditetsveckor. I Sverige idag, bestäms graviditetslängden med hjälp av ultraljud
eftersom det ger en säkrare datering än som tidigare, beräkning efter sista
menstruation (ibid.).
1
I Sverige föds cirka sex procent av alla barn för tidigt. Ungefär en procent av alla barn
föds mycket för tidigt, vilket det räknas som före graviditetsvecka 32 (Fellman, 2008).
Hälften av barnen som föds för tidigt, gör det på grund av orsaker hos modern. De
vanligaste sjukdomarna som resulterar i förtidsbörd är högt blodtryck, avvikelser i
placenta eller livmodermunnen, samt njursjukdom (ibid.). Det finns även andra
faktorer som påverkar graviditetslängden som till exempel flerbörd och
tonårsgraviditeter. Nästan 40 % av flerbörderna föds prematurt (Socialstyrelsen,
2013).
Ett av barnsjuksköterskans omvårdnadsområden innefattar nutrition och hos de
prematura barnen är det extra viktigt med adekvat nutrition och tillväxt, för att säkra
hjärnans tillväxt och utveckling (Ramel & Georgieff, 2014). Det är hur tillväxten ser
ut efter födseln snarare än födelsevikten i sig som påverkar barnets neurologiska
utveckling (Casey, 2008). Därför är det av stor vikt att barnsjuksköterskan arbetar
evidensbaserat med uppfödning av barnen.
Bröstmjölk eller ersättningspreparat
Rutinerna när det gäller uppfödning av prematura barn skiljer sig mycket åt, både i
världen och i Sverige. Den teoretiska kunskapen behöver ofta lång tid på sig för att
omsättas i praktiska riktlinjer (Obladen, 2014). Redan 1996 (Polberger, Räihä &
Svenningsen, 1996) konstaterades det att viktiga förändringar behövde göras i Sverige
för att förbättra nutritionen hos de för tidigt födda barnen. Förbättringarna som
behövde göras var bland annat att proteinberika bröstmjölken, men också att försöka
säkra tillgången på så kallad bankmjölk. Bankmjölk, är donerad bröstmjölk, det vill
säga mjölk från någon annan än den biologiska mamman (Polberger, 2007).
Bankmjölk rekommenderas att användas i andra hand eller tills moderns egen
mjölkproduktion kommit igång (Polberger, 2007). För att undvika smitta pastöriseras
bankmjölken vilket har en del negativa effekter, som att en del av de antibakteriella
skyddsfaktorernas aktivitet reduceras och att fettabsorptionen minskar eftersom
makrofagernas aktivitet upphör (Andersson, Sävman, Bläckberg & Hernell, 2007;
Bertino et al., 2013; Underwood, 2013).
De nu gällande rekommendationerna är att alla prematura barn ska erbjudas
bröstmjölk eftersom det minskar riskerna för nekrotiserande enterokolit (NEC),
neonatal sepsis och retinopathy of prematurity (ROP) samt ger förbättrad kognitiv
utveckling och färre återinläggningar på sjukhus under första levnadsåret (Agostoni et
al., 2010; Bertino et al., 2013). Moderns egen bröstmjölk har klara fördelar jämfört
med bankmjölk, både när det gäller sammansättningen av mjölken och att den inte
behöver pastöriseras (Bertino et al, 2013; Underwood, 2013). Underwood (2013)
menar att det behöver göras större ansträngningar för att kunna erbjuda barnen
moderns egen bröstmjölk, men att i andra hand bör bankmjölk användas. Först i tredje
hand rekommenderas modermjölksersättningar (Bonn et al., 2011).
2
Prematurmjölk, alltså bröstmjölk från mammor som fött underburna barn, har en
speciell sammansättning jämfört med mjölk från mammor som fött barn i normal tid.
Det är främst proteinhalten och mängden fett som är högre i prematurmjölken
(Polberger, 2007). En signifikant skillnad har kunnat ses i IQ hos barn uppfödda på
bröstmjölk respektive ersättningspreparat hos barn med födelsevikt under 1500 gram.
Förklaringen till detta är att det finns två essentiella fettsyror i bröstmjölken som
används som byggstenar till nervsystem och hjärna (Hedberg Nyqvist, 2008). Den är
alltså speciellt anpassad till det för tidigt födda barnet, som har större behov av just
protein och fett för att utvecklas i lagom takt (Polberger, 2007). Den snabbaste
tillväxten och utvecklingen av hjärnan ses i slutet av graviditeten och den egna
mammans bröstmjölk är den näring som bäst hjälper barnet att fortsätta sin
neurologiska tillväxt när det föds för tidigt (King & Jones, 2005).
Tillväxt och uppfödning
Målet med uppfödningen hos prematura barn är att försöka efterlikna den intrauterina
tillväxten (Anderson, Wood, Keller & Hay, 2011). Hjärnan är det organ som
konsumerar den största delen av näringen, för sin utveckling och tillväxt (Ramel &
Georgieff, 2014). För att mäta nutritionsstatus, används vikt, längd och huvudomfång
på barnen (ibid.). Det finns studier som visar att dessa mått i relation till ålder, väl
associerar med den neurologiska utvecklingen under de första levnadsåren (Kuklina,
Ramakrishnan, Stein, Barnhart & Martorell, 2005). Tillväxtkurvor används för att
registrera vikt, längd och huvudomfång på alla nyfödda barn i Sverige. Kurvorna som
används i Sverige idag baseras på födelsestorleken på barn som är födda i de olika
graviditetsveckorna och inte på den faktiska extrauterina tillväxten hos barnen
(Rikshandboken, 2014). Variationen omkring medelvärdet beskrivs med hjälp av
standardavvikelser (standarddeviationer, SD) som är ett statistiskt mått för hur mycket
värdena i en population avviker från medelvärdet. Tillväxtkurvorna beskriver
normalfördelningen inom ±3 SD för längd, vikt, huvudomfång och BMI per
ålderskategori och kön och behöver inte nödvändigtvis visa den enskilda individens
tillväxtmönster.
De svenska tillväxtkurvorna är konstruerade av retrospektiva mätdata från barn i
Göteborg omkring 1974 och använder sig av standardavvikelser som spridningsmått
kring medelvärdet (Rikshandboken, 2014). De är uppbyggda med kurvlinjer som
beskriver medelvärdet samt 1, 2 och 3 SD under och ovan medelvärdeslinjen. Av alla
barn i populationen ligger 68 % inom ±1 SD, 95 % inom ±2 SD och 99,8 % inom ±3
SD. Barn som väger mindre än 2 SD under normalkurvan räknas som lätt för tiden
och motsvarande på andra hållet är tung för tiden (Norman, 2008).
3
Barn som är födda i gestationsvecka 33+0-33+6 har en normal genomsnittsvikt
mellan ungefär 2 200 gram och 2 400 gram. Viktintervallet för normalspannet, som
ryms inom 2 SD är 1 700 gram-3000 gram (Rikshandboken, 2014). Denna
patientgrupp forskas det relativt lite på idag, då fokus ligger mer på de kraftigt
prematura barnen. Bland annat därför finns det relativt lite evidensbaserad forskning
på hur dessa barnen bör nutrieras.
Under vårdtid på neonatalavdelning kontrolleras vikt minst några gånger per vecka,
längd och huvudomfång en gång per vecka (Polberger, 2008). Enligt Polberger
(2007), är det för sent att öka näringsintaget när dålig tillväxt kan ses på
tillväxtkurvorna. Det ger en ökad risk för CNS-skador (Centrala Nerv Systemet) hos
barnet. Strävan ska vara att ge en individuellt anpassad nutrition som är tillräckligt
god för att undvika risk för skador (ibid.).
För att tillgodose barnets behov av näring innan det själv klarar av att amma från
bröstet, används ventrikelsond. Barn som föds för tidigt är för omogna för att kunna
koordinera andning, sugning och sväljning för att kunna amma självständigt innan de
uppnår en gestationsålder mellan ungefär 33-36 veckor (Anderson, Wood, Keller &
Hay, 2011). Under tiden pumpar mamman ut bröstmjölk som ges till barnet via
sonden (Polberger, 2007). I takt med att barnet utvecklas och växer kan det övergå till
amning och sondmatningen kan minskas. Detta är en balansgång som måste bedömas
individuellt av erfaren personal, då för hastig minskning av sondmatningen kan
resultera i minskad tillväxt och risk för CNS-skador. I uppföljningen av dessa barn
efter vårdtiden krävs noggrann tillväxtkontroll. Det finns en ökad risk att barnen som
är lätt prematura, behöver återinläggas på sjukhus samt riskerar att bli undernärda i
efterförloppet av vårdtiden (Radtike, 2011).
Proteinberikning
Det går att proteinberika den mjölk som barnen får, vilket innebär att den förstärks
med protein, kolhydrater, fett, mineraler och vitaminer (Bonn et al., 2011; Polberger,
2007). Det görs för att förbättra nutritionen och tillväxten av prematura barn eftersom
det är proteininnehållet i mjölken som styr barnets tillväxt. Proteininintaget är
viktigare än det totala energiinnehållet i mjölken (Arslanoglu, Moro & Ziegler, 2006).
Riktlinjerna kring när och hur det prematura barnets mjölk proteinberikas varierar
inom landet. För att det prematura barnet ska få möjlighet till optimal tillväxt krävs en
individuell bedömning av proteininnehållet i mjölken, med en efterföljande
individuell berikning (Polberger, 2009). Det är klarlagt att proteinberikning behövs
för att minska tillväxtproblem, men inte helt säkerställt hur mycket protein som
behövs för den optimala tillväxten (Miller et al., 2012; Ziegler, Carlson & Nelson,
2013). Det finns risker med för snabb tidig tillväxt i form av kardiovaskulära
sjukdomar senare i livet (Bertino et al., 2013).
4
Tarmtoleransproblem som till exempel kräkningar eller retentioner kan göra att
berikning inte kan ske i den takt som barnet behöver för att upprätthålla tillväxten
(Polberger, 2007). Men korttidsstudier har visat på ökad tillväxt utan negativa effekter
på tarmtoleransen hos prematura barn. Det finns inte några studier som visar vilket
proteinberikningsmedel som ger minst besvär, utan det behöver anpassas
mängdmässigt i takt med vad barnets mage tolererar (ibid.).
Kliniska riktlinjer
Kliniska riktlinjer kan användas för att olämpliga variationer i omvårdnaden ska
undvikas (Willman, Stoltz & Bahtsevani, 2011). Det finns idag inte några enhetliga
internationella eller nationella riktlinjer för neonatalvården gällande nutritionen
(Polberger, 2007). Istället finns det i Sverige en mängd lokala riktlinjer och rutiner
som används för att säkerställa tillväxten av de prematura barnen.
Barnsjuksköterskan besitter fördjupade kunskaper, färdigheter och kompetens om
omvårdnad i samband med nutritionssvikt (SSF, 2008), vilket gör henne speciellt
lämpad att bedöma och planera för barnets nutrionsbehov i samråd med övrig
personal samt med hänsyn till de lokala riktlinjer som finns. Ett annat av hennes
kompetensområden är bemötande, information, delaktighet och undervisning.
Barnsjuksköterskan verkar för att alla beslut som rör barnet tas utifrån barnets bästa
(SSF, 2008). Det är speciellt svårt inom neonatalvården, att låta barnet vara med och
påverka sin vård och behandling. Men genom specialistsjuksköterskans kompetens
kan barnets behov sättas i fokus. Det bekräftas även i Förenta Nationernas
Barnkonvention (1990), artikel 3 som lyder: Vid alla åtgärder som rör barn, vare sig
de vidtas av offentliga eller privata sociala välfärdsinstitutioner, domstolar,
administrativa myndigheter eller lagstiftande organ, skall barnets bästa komma i
främsta rummet. Ett problem inom neonatalvården idag är att det inte alltid är lätt att
veta vad som är det bästa för barnet. Det finns ännu inte tillräckligt med studier som
bekräftar vad som är lämplig tillväxt för prematurfödda barn till exempel. Det mest
använda måttet är den normala intrauterina tillväxttakten (Polberger, 2008).
Syfte
Syftet med studien var att undersöka viktutvecklingen hos barn födda i
gestationsvecka 33, avseende tillväxt i förhållande till förväntad intrauterin tillväxt,
fram till beräknad fullgången tid.
5
Metod
Design
Studien genomfördes med en retrospektiv design, där alla barn som var födda inom
tidsintervallet då studien genomfördes ingick. Totalt granskades12 journaler för att
beskriva vikttillväxten hos barn födda i gestationsvecka 33 (Polit & Beck, 2013).
Kvantitativa variabler har identifierats och analyserats (Patel & Davidson, 2003).
Urval
I undersökningen ingick tolv journaler. Urvalet bestod av alla friska prematurfödda
barn i gestationsvecka 33+0 till 33+6 under perioden 140101-140930 i den region där
undersökningen är gjord. Inklusionskriteriet var att de skulle för åldern vara
normalviktiga och vårdade på neonatalavdelningen i aktuell region.
Exklusionskriterier var flerbördsbarn. Rådande lokala vårdriktlinjer i regionen innebär
att ingen berikning av bröstmjölk till barn födda i v.33 görs, vilket är anledningen till
att denna grupp är utvald. En forskningssjuksköterska på kliniken har gjort urvalet
enligt inklusions- och exklusionskriterierna samt avidentifierat och skrivit ut de
journaler som ingick i studien.
Datainsamling
Följande variabler har identifierats i journalerna: Viktkurva, Patientöversikt och
Övervakningslistor. Av viktkurvan framkom vikt vid olika tidpunkter. På
patientöversikten fanns registrerat om barnet fått bröstmjölk eller ersättningspreparat,
ordinerade dygnsmängder samt eventuell berikning. Av övervakningslistan framgick
hur barnet fått sin mat, amning eller sond, samt om de hade haft några symtom på att
inte tolerera nutritionen.
6
Bearbetning av data
Tillväxtkurvorna har analyserats utifrån mätvärdena nedan. Vilken mat som givits har
registrerats i grupperna bröstmjölk, bankmjölk eller modersmjölkersättning.
Informationen från journalerna har bearbetats med hjälp av tabeller och kalkylblad i
dataprogrammet excel. Materialet redovisas i tabeller och diagram, med medelvärden
för hela urvalet (Olsson & Sörensen, 2011). Jämföranden görs mellan ordinerad
mängd mat och faktiskt given. Avvikelser i förhållande till den förväntade intrauterina
tillväxtkurvan beräknas i procent vid födsel, vid två och fyra veckors ålder samt vid
beräknad födelsedag. Följande mätvärde presenteras i resultatet:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Födelsevikt
Lägsta vikt
Tvåveckorsvikt
Fyraveckorsvikt
Utskrivningsvikt
Vikt vid beräknad fullgången tid
Bröstmjölk, Kodad bröstmjölk, Ersättningspreparat samt Intravenös vätska
Antal gram/kg/dygn som ordinerats respektive givits under första
levnadsveckan
Eventuella toleransproblem
Forskningsetiska överväganden
Identiteten på patienterna som ingått i undersökningen har förblivit okända för
studenten som genomfört studien, under hela projektet. Ingen kodnyckel har
upprättats, och det kommer således inte gå att härleda uppgifterna till enskild person,
vilket innebär att uppgifterna inte längre betraktas som personuppgifter i
Personuppgiftslagen (1998:204). Undersökningen har värderats gällande risk och
nytta, vilket är viktigt inom all forskning (Polit & Beck, 2013). Eftersom inga
personuppgifter funnits tillgängliga för studenten bedöms risken som obefintlig att
deltagarna kan komma att påverkas. Allt material har hanterats konfidentiellt.
Nyttoprincipen, som är den mest väsentliga etiska principen inom
omvårdnadsforskning, anger tydligt att den viktigaste aspekten är att inte skada,
därför har åtgärder vidtagits för att personuppgifter inte ska kunna komma fram i
undersökningen. Ingen aktiv insats krävs av de deltagande barnen eller deras föräldrar
och materialet har hanterats konfidentiellt, vilket gör att inget samtycke krävs enligt
vetenskapsrådet (2002). Inget samtycke har därför inhämtats för de barn som ingår i
studien då riskerna anses minimala gällande konsekvenser för de deltagande
patienterna (Vetenskapsrådet, 2002). Urvalet är tillräckligt stort för att individer inte
ska kunna identifieras. Polit och Beck (2013), rekommenderar att extern konsult ska
vara rådgivare för objektiv bedömning även vid minimal risk. Skriftligt godkännande
7
av verksamhetschefen finns. Enligt Helgesson (2006) och SSF (2003:460), lagen om
etikprövning då forskningen avser människor har även etikprövning gjorts.
Godkännande för att genomföra studien har tillhandahållits efter etisk prövning av
projektplanen hos den Lokala etikprövningsgruppen inom omvårdnad vid Sektionen
för Hälsa och Samhälle vid Högskolan i Halmstad, med diarienummer U1 2014/498.
All bearbetning av data har skett först efter avidentifieringen. Forskningsmaterialet
har förvarats inlåst i ett skåp på studentens arbetsplats under tiden undersökningen
genomförts och efter godkänd magisteruppsats förstörs allt material enligt Högskolan
i Halmstads policy. Forskningssjuksköterskan som skrivit ut och avidentifierat
materialet har efter överlämnandet till studenten inte längre haft någon tillgång till
journalerna. Det har efter överlämnandet inte funnits någon annan än studenten som
har haft tillgång till forskningsmaterialet, ej heller handledare. Riskerna med
undersökningen anses minimala för deltagarna eftersom materialet hanteras
konfidentiellt och inga patientuppgifter har funnits tillgängliga för studenten.
Resultatet redovisas på populationsnivå. Nyttan med undersökningen är
kvalitetssäkring genom ökad förståelse för resultat av nuvarande uppfödningsstrategi
hos prematura barn födda i regionens upptagningsområde.
Resultat
I studien var 12 barn inkluderade. Fördelningen mellan könen var relativt jämn och
har inte varit en variabel som tagits hänsyn till. Barnen var födda i gestationsvecka
33+0-33+6.
Den genomsnittliga födelsevikten var 2 216 gram. Lästa födelsevikten var 1 765
gram. Genomsnittliga tvåveckorsvikt, fyraveckorsvikt, utskrivningsvikt och vikt vid
beräknad fullgången tid ses i figur 1. Den genomsnittliga vikten vid beräknad
fullgången tid var 2 850 gram, vilket motsvarar nästan åttio procent av normalkurvan
vid fullgången tid. Två av barnen hade vid bearbetningen ännu inte uppnått beräknad
fullgången tid och är således inte med i genomsnittet.
Födelsevikt:
Lägsta vikt:
2-veckorsvikt:
4-veckorsvikt:
2216 g
2060 g
2308 g
2709 g
Figur 1 – Genomsnittsvikter vid olika tidpunkter
8
Utskrivningsvikt:
Vikt vid
beräknad
fullgången
tid:
2234 g
2850 g
I figur 2 ses den genomsnittliga viktkurvan för de första fyra veckorna i förhållande
till normalkurvorna.
4000
Vikt i gram
3500
3000
Totalt
Normal
2500
Lätt för tiden
Tung för tiden
2000
1500
1
4
14
Tidsaxel (Dag)
28
Figur 2 – Genomsnittliga viktkurvor första fyra veckorna
Totalt förlorade barnen 2,8-12,0 % i vikt med ett genomsnitt på ungefär 7 procent.
Lägsta vikten hade de på dag fyra. Dag elva hade de åter uppnått födelsevikten.
Genomsnittlig viktuppgång var 6,6 g/dygn under de första 14 dagarna och 17,6
g/dygn under de första 28 dagarna. Räknat mellan dag 14 och dag 28 var
viktuppgången 28,6 g/dygn.
Utskrivning från neonatalavdelningen skedde efter 9 till 17 dagar med ett genomsnitt
på 12 dagar.
9
Diagram på genomsnittliga vikterna för hela tidsperioden från födsel till beräknad
fullgången tid ses i figur 3. Vid födseln vägde de i snitt 3,4 % under normalkurvan.
Efter 28 dagar vägde de 15,3 % under samma kurva och vid beräknad fullgången tid
21 % under normalkurvan. Det motsvarar en genomsnittlig viktförlust på 17,6
procentenheter från födsel till beräknad fullgången tid.
4500
Vikt i gram
4000
3500
Totalt
3000
Normal
Lätt för tiden
2500
Tung för tiden
2000
1500
1
8
15
22
29
Tidsaxel (Dag)
36
43
Figur 3 – Genomsnittliga viktkurvor dag 1-45
Hälften av barnen erhöll intravenösa infusioner under två till fyra dagar. Alla barn
fick sin mors bröstmjölk via sond. Tio av tolv fick även modermjölksersättning. De
två som inte fick modermjölksersättning gavs bankmjölk tills moderns egen
mjölkproduktion täckte barnets behov. Ytterligare fem av barnen fick bankmjölk vid
något tillfälle. Efter tre till tio dagar täckte mödrarnas egen mjölkproduktion hela
barnens behov. Genomsnittet tills moderns egen mjölk täckte hela barnets behov var
5,8 dygn. Alla barn utom ett ordinerades 70 ml/kg/dygn i totalvätska dag ett. Ett barn
ordinerades 100 ml/kg/dygn, från början. Ökningen var för alla barn 10 ml/kg/dygn
och slutade på 150-180 ml/kg/dygn. Barnen fick all vätska/mat som var ordinerad i
milliliter under sin första levnadsvecka. Två av barnen kräktes de första dygnen,
vilket inte föranledde någon minskning i matmängd.
10
Diskussion
Metoddiskussion
Syftet med studien var att undersöka viktutvecklingen hos barn födda i
gestationsvecka 33, avseende tillväxt i förhållande till förväntad intrauterin tillväxt,
fram till beräknad förlossning. Den deskriptiva, kvantitativa metoden som använts i
undersökningen har varit en bra metod för att resultatet ska kunna svara till syftet. Att
granska journaler ger ett resultat som ligger bakåt i tiden, men det är korrekt och
oemotsägbart, vilket ger möjlighet till diskussion och värdering av hur läget ser ut för
dessa barn på just denna klinik (Polit & Beck, 2013). Tolv journaler mellan perioden
140101-140930 samlades in och granskades för att kartlägga hur väl nuvarande
uppfödningsstrategi når upp till tillväxtmålen. För att helt kunna använda resultatet
från denna undersökning hade det varit värdefullt med fler antal journaler. Alla data
som efterfrågades för att kunna presentera ett resultat som uppfyller syftet fanns med i
det insamlade materialet. Validiteten är därmed god. De delar ur journalerna som
samlades in och granskades var, viktkurva, patientöversikt och övervakningslistor
från hela inskrivningstiden på avdelningen. Medelvärden och jämförelser gjordes
utifrån det underlag som samlades in och redovisas i resultatet (Olsson & Sörensen,
2011). Något signifikanstest är inte gjort eftersom underlaget motsvarar alla barn som
fötts under perioden och som överrensstämmer med inklusions- och
exklusionskriterierna. Viss osäkerhet kan finnas i uppskattningen av medelvärdena på
grund av att antalet barn i upptagningsområdet är relativt litet. Reliabiliteten kan anses
låg på grund av att antalet journaler är lågt. Att generalisera resultatet utifrån
underlagets relativt få antal barn kan verka svårt, men med tanke på att antalet
motsvarar tre fjärdedelar av den aktuella regionens totala antal per år, så kanske vissa
slutsatser ändå kan dras utifrån denna undersökning. För att öka realibiliteten
ytterligare hade urvalsperioden kunnat vara längre. Om studien hade upprepats på så
lika villkor som möjligt, hade resultatet troligtvis blivit det samma, men studien går
inte att generalisera på andra regioner då olika organisationer inte har samma
förutsättningar (Eliasson, 2010).
Resultatdiskussion
I Regionen där undersökningen genomfördes föds det cirka 3500 barn per år. Av
dessa var det 125 stycken som föddes i graviditetsvecka 33-36 under 2012. Det
motsvarar ungefär 3,5 % av alla barn. Mindre än en procent av alla barn föddes före
vecka 32 (Socialstyrelsen, 2014). Det är därför något anmärkningsvärt att det finns
väldigt mycket riktlinjer för de allra mest prematura barnens nutriering, medan det
saknas gemensamma riktlinjer för vad de lite större barnen behöver. Lokala riktlinjer
används på det mellanstora sjukhus i västra Sverige, där undersökningen genomfördes
och enligt dessa riktlinjer proteinberikas endast den mjölk som ges till barn som väger
mindre än 1500 gram. Detta innebär i princip att barn som är födda efter
graviditetsvecka 30 inte blir aktuella för varken bröstmjölksanalys eller berikning,
trots att vi vet att hjärnans tillväxt är mycket stor under denna period. Under tredje
11
trimestern påbörjas normalt sett nervtrådarnas myelinisering (Marsál, 2008).
Myelinskidorna skyddar nervtrådarna och det sker samtidigt en utveckling av hjärnan.
Nervbanorna anläggs och nervkretsar organiseras (ibid.).
Den genomsnittliga viktnedgången i studien var sju procent. Diskussioner finns i
Sverige idag, där en del neonatalavdelningar har börjat att öka de ordinerade
matmängderna och börjar på en högre nivå än 70 ml/kg/dygn. Taktökningen är i
nuläget 10 ml/kg/dygn, vilket visade sig resultera i en viktnedgång på 17,6
procentenheter i förhållande till normalkurvan fram till beräknad fullgången tid. Om
målet är att försöka följa dessa viktkurvor så behöver strategin förändras för att inte
det prematura barnet ska förlora så mycket i vikt. Ett alternativ är att sänka målet,
men det behöver göras fler studier för att konstatera vilken nivå som är bäst för de
prematurfödda barnen. Med den kunskap vi har idag, så verkar det bästa målet vara,
att följa de tillväxtkurvor vi har att tillgå (Polberger, 2007). Då kan en annan strategi
vara att börja på en högre nivå, men även att höja ökningstakten.
Viktuppgången under första två veckorna var i genomsnitt endast 6,6 g/dygn, vilket
stärker misstanken om att barnen får för lite mat (Polberger, 2008). Slås
viktuppgången ut på de fyra första veckorna är snittet 17,6 g/dygn, men med tanke på
att alla barnen haft en tidig viktnedgång är resultatet mellan dag 14 och 28 mer
relevant, då alla barn vänt i vikt och är på väg upp. Här var viktuppgången 28,6
g/dygn, vilket i stort sett motsvarar viktkurvornas tänka viktökning över tid. Även
Amningsguiden (Weimers, Gustavsson & Gustavsson, 2008) rekommenderar en
dagligt viktuppgång mellan 20-30 g/dygn för underburna barn. Av detta kan
slutsatsen dras att det framförallt är de första veckornas viktnedgång som orsakar de
långvariga viktförlusterna för dessa barn.
Det finns omvårdnadsåtgärder som kan påverka tillväxten hos för tidigt födda barn.
Barn som vårdas stor del hud-mot-hud med sina föräldrar, har visat sig ha en
förbättrad viktuppgång (Ludington-Hoe, Morgan & Abouelfettoh, 2008). I regionen
där studien genomförts har nya riktlinjer införts, gällande omhändertagande av barn
födda i gestationsvecka 33+0-34+6. Införandet skedde efter materialet till denna
studie var insamlat och syftet var inte i första hand att öka tillväxten. Efter denna
studiens resultat, med en genomsnittlig viktnedgång som motsvarar sju procent,
kanske instresse finns att undersöka om detta resultat kan förbättras med det nya
omhändertagandet av de här barnen. Välmående barn i denna patientgrupp ska kunna
stanna kvar hos mamma efter förlossningen så separationen mellan barn och mor
undviks. På detta sätt ökar förutsättningarna för barnet att må väl. Hud-mot-hudkontakt hos måttligt underburna barn, har positiv inverkan på amningen, genom ökad
amningsfrekvens vid en till fyra månaders ålder samt amningens duration (Moore,
Anderson & Bergman, 2007). Även barnets metabolism och en rad andra fysiologiska
parametrar påverkas positivt genom hud-mot-hud-kontakt, vilket gör att det hade varit
12
intressant att undersöka barn som vårdats inom ramen för det nya omhändertagandet i
framtiden för att se om viktutvecklingen ser annorlunda ut i den gruppen.
Vårdtiden för barnen som ingick i studien varierade mellan nio till sjutton dagar. Hur
vårdtidens längd påverkar vikten är oklart och inga sådana samband har granskats i
denna undersökning. Att bli utskriven från avdelningen efter nio dagar och innan
födelsevikten är uppnådd kan anses lite tidigt, men det beslutet baseras bland annat på
hur familjebilden ser ut och hur trygga föräldrarna känner sig. Det krävs dock en
välfungerande hemsjukvård för att inte riskerna ska bli för stora. Viktuppgången
skulle kunna påverkas negativt om föräldrarna inte får det stöd de behöver i samband
med hemgång.
Alla barnen som ingick i studien fick enbart mors bröstmjölk när produktionen
motsvarade behovet. Mors egen bröstmjölk ger barnet ett effektivare immunförsvar,
vilket är extra viktigt om man är för tidigt född (Svensson, 2008). Det finns studier på
mindre barn (< 1 500gram) som visar att barnen får högre IQ om de fått bröstmjölk
jämfört med ersättningspreparat (Hedberg Nyqvist, 2008).
Barnen i studien tolererade maten till den grad att de kunde få den ordinerade
mängden. Kanske är det ett tecken på att mängderna mat eller berikning skulle kunna
hanteras annorlunda. Att öka ordinerad mängd redan från dag ett är ett sätt att prova,
ett annat är att fundera på om även de här barnen behöver berikning.
Barnsjusköterskor besitter specialistkunskap om risker med felnutriering. Det i
kombination med den kunskap barnsjuksköterskan har när det gäller att se barnets
specifika behov, gör att nutritionsområdet är speciellt anpassat för denna yrkesgrupp
att arbeta extra med. Intresset för forskning och fortsatt utveckling inom nutrition får
inte försvinna (SSF, 2008). Att se även de lätt underburna barnens behov och sätta
deras bästa i fokus är ett område som blivit eftersatt i forskningen och därför skulle
fler specialistsjuksköterskor behöva fördjupa sig inom detta område i samarbete med
andra yrkeskategorier.
Konklusion
De prematurfödda barnen som ingått i studien har under sina första fyra veckor tappat
i genomsnitt nästan tolv procentenheter av sin vikt i relation till normalkurvan. Fram
till beräknad fullgången tid har de i genomsnitt förlorat 17,6 %.
Uppfödningsstrategierna behöver ändras, för att optimera tillväxten hos prematura
barn.
Nyttan med studien är kvalitetssäkring genom statistiskt resultat på hur nuvarande
uppfödningsstrategi lyckas nå upp till målen med den prematura nutritionen.
13
Förhoppningen är att studien ska ge verksamheten en ökad förståelse för hur
nutritionsmålen uppfylls och om det finns anledning att förändra rutiner och kliniska
riktlinjer angående uppfödningen av de prematura barnen i området. De i
förlängningen stora riskerna med felnutriering gör att detta är ett omvårdnadsområde
som måste satsas på för barnens fortsatta livskvalitet skull, samt de ekonomiska
samhälleliga vinster det innebär. I förlängningen är förhoppningen således att studiens
resultat kan komma till nytta i arbetet med framtida strategier och mål gällande
omvårdnadsarbetet inom nutrition av prematura barn.
Mer forskning krävs för att undersöka vad som är den mest optimala tillväxten av de
prematura barnen. Nya strategier för uppfödningen av barnen som föds i perioden
mellan de extremt prematura och de fullgångna, behövs för att säkerställa deras
tillväxt. Barnsjuksköterskor behöver ta ett större ansvar för att tillgodose
omvårdnaden och nutritionen hos de prematura barnen. Uppföljande studie där
resultaten från denna studie jämförs med barn i samma urvalsgrupp men som sluppit
separation från mamman, bör göras för att se om det genererar någon skillnad i
tillväxt. Det hade även varit av intresse att göra en interventionsstudie där en grupp
får ökade matmängder, för att se i hur stor utsträckning det påverkar tillväxten.
14
Referenser
Agostoni, C., Buonocore, G., Carnielli, V.P., De Curtis, M., Darmaun, D., Decsi, T. et al. (2010).
Enteral nutrient supply for preterm infants: Commentary from the european society for
pediatric gastroenterology, hepatology, and nutrition committee on nutrition. JPGN, 50 (1).
Anderson, M., Wood, L., Keller, J. & Hay, W. (2011). Enteral nutrition. I S. Gardner, B. Carter, M.
Enzman-Hines & J. Hernandez (Red.). Merenstein & Gardner´s Handbook of Neonatal
Intensive Care (ss.398-433). St. Louis, Missouri: Mosby Inc.
Andersson, Y., Sävman, K., Bläckberg, L. & Hernell, O. (2007). Pasteurization of mother’s own milk
re-duces fat absorption and growth in preterm infants. Acta Paediatr, 96,1445-1449.
Arslanoglu, S., Moro, G.E. & Ziegler, E.E. (2006). Adjustable fotification of human milk fed to
preterm infants: does it make a difference? J Perinatol, 26(10), 614-621.
Betino, E., Giuliani, F., Baricco, M., Di Nicola, P., Peila, C., Vassia, C. et al. (2013). Benefits of donor
milk in the feeding of preterm infants. Early Human Development. 89.
Bonn, S., Domellöf, M., Ewald, U., Lans, S., Johnson, M., Nilsson, D. et al. (2011). Riktlinjer för
bröstmjölkshantering inom neonatalvården i Sverige. Milknet.
Casey, PH. (2008). Growth of low birth weight preterm children. Semin Perinato. 32, (20-27).
Eliasson, A. (2010). Kvantitativ metod från början. Lund: Studentlitteratur AB.
Fellman, V. (2008). Det för tidigt födda barnet. I H. Lagercrantz, L. Hellström-Westas & M. Norrman
(Red.). Neonatologi (ss.89-98). Lund: Studentlitteratur AB.
Fenton, T., Nasser, R., Eliasziw, M., Kim, J., Bilan, D. & Sauve, R. (2013). Validating the weight gain
of preterm infants between the reference growth curve of the fetus and the term infant. BMC
Pediatrics. 13, (92).
FN-förbundet. (1990). Konventionen om barnets rättigheter. Hämtad 2014-11-12 från:
http://www.fn.se/fn-info/vad-gor-fn/manskliga-rattigheter-ochdemokrati/karnkonventionerna/konventionen-om-barnets-rattigheter-crc/
Hedberg Nyqvist, K. (2008). Amning av för tidigt födda. I H. Lagercrantz, L. Hellström-Westas & M.
Norrman (Red.). Neonatologi (ss.129-136). Lund: Studentlitteratur AB.
Helgesson, G. (2006). Forskningsetik för medicinare och naturvetare. Lund: Studentlitteratur.
King, C. & Jones, E. (2005). The benefits of human milk for the preterm baby. I E. Jones & C. King
(Red.). Feeding and nutrition in the preterm infant (ss.1-15). Livingstone: Elsevier.
Kuklina, E., Ramakrishnan, U., Stein, A., Barnhart, H. & Martorell, R. (2005). Early childhood growth
and developement in rural Guatemala. Early Human Developement, 82, (425-433).
Lilla barnet. (2014). Fakta om neonatalvård. Hämtad 2014-05-12 från Lilla barnet:
http://lillabarnet.se/dokument/pressmapp.pdf
Ludington-Hoe, S., Morgan K. & Abouelfettoh A. (2008). A clinical guideline for implementation of
kangaroo care with premature infants of 30 or more weeks’ postmenstrual age. Adv Neonatal
Care , 8: 3–23.
Marsál, K. (2008). Fostrets tillväxt och utveckling. I H. Lagercrantz, L. Hellström-Westas & M.
Norrman (Red.). Neonatologi (ss.29-40). Lund: Studentlitteratur AB.
Miller, J., Makrides, M., Gibson, R., McPhee, A., Stanford, T., Morris, S. et al. (2012). Effect of
increasing protein content of human milk fotifier on growth in preterm infants born at <31 wk
gestation: a randomized controlled trial. Am J Clin Nutr, 95, 648-655.
Moore, ER., Anderson GC. & Bergman, N. (2007). Early skin-to-skin contact for mothers and their
healthy newborn infants (Review). The Cochrane Library, (4).
Norman, M. (2008). Det tillväxthämmade barnet. I H. Lagercrantz, L. Hellström-Westas & M.
Norrman (Red.). Neonatologi (ss.99-106). Lund: Studentlitteratur AB.
Obladen, M. (2014). Feeding the feeble: steps towards nourishing preterm infants. J Perinat Med.
April 4.
Olsson, H. & Söreensen, S. (2011). Kvalitativa och kvantitativa perspektiv - Forskningsprocessen.
Stockholm: Liber AB.
Patel, R. & Davidson, B. (2003). Forskningsmetodikens grunder. Att planera, genomföra och
rapportera en undersökning. Lund: Studentlitteratur AB.
Polberger, S. (2007). Handbok i nutrition av för tidigt födda barn. Lund: Nestlé Nutrition Institute.
Polberger, S. (2009). New approaches to optimizing early diets. Nestle Nutr Workshop Ser Pediatr
Program. 63, 195-204.
Polberger, S. (2008). Nutrition av prematura och sjuka nyfödda barn. I H. Lagercrantz, L. HellströmWestas & M. Norrman (Red.). Neonatologi (ss.137-150). Lund: Studentlitteratur AB.
Polberger, S., Räihä, N. & Svenningsen, N. (1996). Angeläget förbättra uppfödningssystemet!
Läkartidningen. 93 (25), 2413-2418.
Polit, D. & Beck, C. (2013). Essentials of Nursing Research. Appraising Evidence for Nursing
Practice. Lippincot: Williams & Wilkins.
Radtke, J. (2011). The paradox of breastfeeding-associated morbidity among late preterm infants. J
Obstet Gynecol Neonatal Nurs. 40(1), 9-24.
Rikshandboken. (2014). Hur är tillväxtkurvorna gjorda. Hämtad 2014-10-30 från Rikshandboken:
http://www.rikshandboken-bhv.se/Texter/Hur-ar-tillvaxtkurvorna-gjorda/SD-kurvor-anvands-iSverige/
SFS 2003:460. Lag om etikprövning av forskning som avser människor. Stockholm: Socialstyrelsen.
SFS 1990:782. Arkivlag. Hämtad 2014-05-15 från Sveriges Riksdag:
http://www.riksdagen.se/sv/Dokument-Lagar/Lagar/Svenskforfattningssamling/Arkivlag1990782_sfs-1990-782/
SFS 1998:204. Personuppgiftslag. Hämtad 2014-05-15 från Sveriges Riksdag:
http://www.riksdagen.se/sv/DokumentLagar/Lagar/Svenskforfattningssamling/Personuppgiftslag-1998204_sfs-1998-204/
Socialstyrelsen. (2014). Statistikdatabas för graviditeter, förlossningar och nyfödda. Hämtad 2014-0512 från Socialstyrelsen: http://www.socialstyrelsen.se/statistik/statistikdatabas/graviditeterforlossningarochnyfodda
Socialstyrelsen (2013). Graviditeter, förlossningar och nyfödda barn. Stockholm: Socialstyrelsen.
Svensk sjuksköterskeförening (2008). Kompetensbeskrivning för legitimerad sjuksköterska med
specialistsjuksköterskeexamen med inriktning mot hälso- och sjukvård för barn och ungdomar.
Hämtad 2014-11-24 från Svensk sjuksköterskeförening:
http://www.swenurse.se/globalassets/publikationer/kompetensbeskrivningarpublikationer/barn_ssk_spec.kompetensbeskrivn.pdf
Svensson, k. 2008. Amning. I H. Lagercrantz, L. Hellström-Westas & M. Norrman (Red.). Neonatologi
(ss.119-128). Lund: Studentlitteratur AB.
Underwood, M. (2013). Human milk for the premature infant. Pediatr Clin North Am. 60, 189-207.
Vetenskapsrådet. (2002). Forskningsetiska principer inom humanistisk-samhällsvetenskaplig
forskning. Hämtad 2014-05-12 från Vetenskapsrådet: http://www.codex.vr.se/texts/HSFR.pdf
Weimers, L., Gustavsson, A. & Gustavsson, H. (2008). Amningsguiden. Wassberg + Skotte tryckeri
AB.
Willman, A., Stoltz, P. & Bahtesvani, C. (2011). Evidensbaserad omvårdnad – En bro mellan
forskning & klinisk verksamhet. Lund: Studentlitteratur AB.
Ziegler, EE., Carlson, SJ. & Nelson, SE. (2013). Interventional strategies to promote appropriate
growth. Nestle Nutr Inst Workshop Ser. 74, 181-192.
Jeanette Ståhl
Besöksadress: Kristian IV:s väg 3
Postadress: Box 823, 301 18 Halmstad
Telefon: 035-16 71 00
E-mail: [email protected]
www.hh.se