Öron-näsa-hals, dok.nr 23935-2

Transcription

Öron-Näsa-Hals sjukdomar/ PrimörSamverkansdokument ÖNH och
Primärvård
MEDICINSK INSTRUKTION
Gäller fr.o.m.
Dok.nummer-Utgåva
2015-09-01
23935-2
2 (43)
Öron-Näsa-Hals sjukdomar/ Primör- Samverkansdokument ÖNH och
Primärvård
INNEHÅLL
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
Utfärdad av:
Granskad av:
Godkänd av:
Lisa Dunbäck
Johan Knutsson
Johan Knutsson
INLEDNING ................................................................................................. 3
EXTERN OTIT .............................................................................................. 3
UTSTÅENDE ÖRON...................................................................................... 4
AKUT MEDIA OTIT ...................................................................................... 4
SEKRETORISK OTITIS MEDIA (SOM) = SERÖS MEDIA OTIT = OTOSALPINGIT .. 7
RÖROTIT .................................................................................................... 8
HÖRSELNEDSÄTTNING HOS BARN ............................................................... 8
HÖRSELNEDSÄTTNING HOS VUXNA............................................................. 9
PLÖTSLIG SENSORINEURAL HÖRSELNEDSÄTTNING, ”SUDDEN
DEAFNESS/SUDDEN HEARING LOSS” ........................................................... 9
HÖRAPPARATSUTPROVNING .................................................................... 10
TRUMHINNEPERFORATION ....................................................................... 11
VAXPROPP ............................................................................................... 12
TINNITUS.................................................................................................. 13
AKUT PERIFER FACIALISPARES/BELL´S PARES ............................................. 15
YRSEL ....................................................................................................... 17
NÄSTÄPPA/ALLERGISK OCH ICKE-ALLERGISK RHINIT .................................. 18
SINUIT ...................................................................................................... 19
NÄSBLÖDNING ......................................................................................... 22
TONSILLIT ................................................................................................. 23
PERITONSILLIT .......................................................................................... 25
MUNHÅLEFÖRÄNDRINGAR/-SYMTOM ...................................................... 25
KORT TUNGBAND ..................................................................................... 26
DYSFAGI ................................................................................................... 27
HESHET .................................................................................................... 28
HÖGT ANDNINGSHINDER .......................................................................... 29
FRÄMMANDE KROPP ................................................................................ 30
SPOTTKÖRTELBESVÄR............................................................................... 31
KNÖL I HUVUD-HALSOMRÅDET ................................................................. 32
HUDFÖRÄNDRINGAR I ANSIKTET OCH PÅ HALSEN ..................................... 34
SÅRSKADOR I HUVUD-HALSREGIONEN ...................................................... 34
NÄSFRAKTUR............................................................................................ 35
ANSIKTSFRAKTURER ................................................................................. 36
SÖMNAPNÉSYNDROM (OSAS) OCH SNARKNING (VUXNA) ......................... 36
RHINIT OCH ALLERGIER INOM ÖNH ........................................................... 39
ALLERGISK RHINIT .................................................................................... 41
DOKUMENTET ÄR UTARBETAT AV ............................................................. 43
Kontrollera aktuell version mot original i dokumenthanteringssystemet
Gäller fr.o.m.
Dok.nummer-Utgåva
2015-09-01
23935-2
3 (43)
Primärvård
1
INLEDNING
Sedan många år finns inom Landstinget Västmanland samverkansdokumentet Primör
som syftar till att tydliggöra primärvårdens respektive ÖNH-klinikens ansvar för
patienter med ÖNH-relaterade besvär. Primör måste hållas ständigt levande och
uppdateras regelbundet med tanke på att nya rekommendationer tillkommer och för
att förbättras i allmänhet. Denna senaste uppdaterade version av Primör har omformats för att tydliggöra råd om behandling och när remiss till ÖNH-läkare är indicerat.
Bakgrundsfakta om de olika sjukdomstillstånden har tonats ner och lagts sist istället.
Den av primärvården utsedde allmänläkarkonsulten för ÖNH har fått tillfälle att ge
synpunkter och efter detta har nu denna reviderade version fastställts.
Vi är självklart medvetna om att ett dokument av denna typ inte kan ge alla svar kring
hur en patient bör handläggas och vill därför påminna om möjligheten att söka ÖNHkonsulten antingen via direktsökning 1950 eller via växeln 021-17 30 00. Sökaren är
kontorstid alltid bemannad av en ÖNH-specialist (eller ibland en ST-läkare på sista
året av ST-utbildningen). Genom telefonkontakt kan många frågor klaras ut direkt till
gagn för såväl patient som vårdgivare.
2
EXTERN OTIT
Behandling








Utfärdad av:
Granskad av:
Godkänd av:
Lisa Dunbäck
Johan Knutsson
Johan Knutsson
Absolut viktigast är frekvent rengöring under mikroskop! Täta läkarbesök – daglig
rengöring kan behövas initialt i akuta skedet.
Aldrig spola.
Örondroppar Terracortril med Polymyxin B.
Ciloxandroppar om odling visar Pseudomonas aerguinosa.
Vid svampinfektion pensling med Metylrosanilinlösning 0,5 %, alternativt
Locacorten-Vioform droppar eller ättiksyredroppar 2 % för surgöring.
Vid kraftigt svullen hörselgång eller furunkel rekommenderas insättande av
hörselgångstamponad. Otowick/Earwick är lättare att sätta in än en bomullsremsetamponad. Hålls fuktig med Alsolsprit (låt patienten droppa på var 2-3:e
timma vaken tid och tamponaden byts efter 1-2 dgr. Terracortriltamponad vid
mindre svullnad.
Peroral antibiotika (Isoxapenicillin) vid spridning till ytterörat, perichondrit.
Torra hörselgångseksem (ofta klåda som huvudsymtom) behandlas med örondroppar Diproderm.
Gäller fr.o.m.
Dok.nummer-Utgåva
2015-09-01
23935-2
4 (43)
Primärvård
Remiss till ÖNH-mottagning
Svårbehandlade fall där behandlingsförsök misslyckats trots rengöring och lokalbehandling med avsvällande och/eller antibiotikainnehållande örondroppar. Täta
recidiv, ffa hörapparatberoende patienter.
Bakgrund
Fuktig miljö i hörselgången, exv vid användande av hörselproppar/hörselkåpor eller
efter excessivt badande. Traumatisering av hörselgången pga petning ökar risk avsevärt för extern otit.
3
UTSTÅENDE ÖRON
Behandling
Operation av utstående öron sker på ÖNH-klinik i lokalbedövning. Operation blir
aktuell om barnet är moget och själv så motiverat att det kan tänka sig att genomföra
ingreppet i lokalbedövning (tidigast från 6-års åldern).
Vuxna som vill genomgå ytteröronplastik av kosmetiska skäl hänvisas till privat vård.
Bakgrund
Vid utstående öron saknas oftast antihelixvecket. Detta får öronkanten att stå längre
ut från huvudet. Patienten kan också ha en djup cavum concha, öronskål, som gör att
örat står ut. Vid operationen tunnar man ut brosket och får det att böja sig bakåt på
ett lämpligt ställe och på så vis skapas det tidigare obefintliga antihelixvecket. Är
öronskålen djup, kan denna samtidigt göras lägre genom att en skiva brosk tas bort.
Såren sluts med antingen resorberbara trådar, eller stygn som plockas bort efteråt.
4
AKUT MEDIA OTIT
Behandling
Smärtstillande behandling med Paracetamol och Ibuprofen vid behov. Högläge och
näsdroppar rekommenderas också.
Antibiotikabehandling med PcV 25 mg/kg x 3 i fem dagar (vuxna PcV 1,6g x 3) om
något av nedanstående föreligger ( i annat fall rekommenderas aktiv expektans och
symtomlindrande):



Utfärdad av:
Granskad av:
Godkänd av:
Lisa Dunbäck
Johan Knutsson
Johan Knutsson
Ålder < 1 år eller >12 år
Perforerad trumhinna oavsett ålder
Dubbelsidig otit hos barn < 2 år
Gäller fr.o.m.
Dok.nummer-Utgåva
2015-09-01
23935-2
5 (43)
Primärvård









Barn med komplicerande faktorer:
Infektionskänslighet pga annan sjukdom/syndrom eller behandling.
Missbildningar i ansiktsskelett eller inneröra.
Tillstånd efter skall- eller ansiktsfraktur.
Känd sensorineural hörselnedsättning.
Känd mellanöresjukdom eller tidigare öronoperation (avser ej plaströr).
Cochleaimplantat
Svår värk trots adekvat smärtlindring.
Om kvarvarande symtom efter 2-3 dagars expektans hos barn 1-12 år gamla.
Vid Pc-allergi ges Erytromycin 10 mg/kg x 4 (alternativt 20 mg/kg x 2) i sju dagar.
Vuxna ges 250 mg x 4 (alternativt 500 mg x 2).
Vid recidivotit, dvs ny otit inom en månad efter ett symtomfritt intervall, ges PcV i
dos enligt ovan men i 10 dagar, alternativt Amoxicillin 20 mg/kg x 3.
Vid terapisvikt, dvs fortsatt feber och värk efter tre dagars behandling, ges 10 dagar
Amoxicillin 20 mg/kg x 3. Vuxna ges 500 mg x 3. Nph-odling bör tas och/eller odling
från sekret i hörselgång. Kontrollera tidigare compliance.
Om diagnosen är osäker kan man expektera 2-3 dagar och ge möjlighet till återbesök
vid ihållande besvär eller försämring. Man kan också förskriva antibiotika att ta ut vb,
med begränsad varaktighet, om praktiska svårigheter föreligger för återbesök. Om
oklar diagnos och komplicerande faktorer bör diagnos säkerställas antingen genom
att man ber om stöd internt eller kontaktar ÖNH-jour för råd.
Uppföljning
Vid bilat akut media otit eller om SOM föreligger på det andra örat rekommenderas
trumhinnekontroll efter 3 månader av alla barn <4 år. Barn >4 år kontrolleras om de
ej är symtomfria.
Vid enbart ensidig infektion behöver barn <4år bara kontrolleras om fortsatta
symtom. Vuxna kontrolleras bara om ihållande besvär.
Om nya symtom som värk, flytning eller balansbesvär skall kontroll göras tidigare.
Akut remittering till ÖNH-specialist rekommenderas om misstanke otitkomplikation;
mastoidit, facialispares, meningit eller labyrintit. Ta telefonkontakt med ÖNH-jour.
Remiss och telefonkontakt med ÖNH-jour rekommenderas på dagtid om patienten är
sedan tidigare döv på det andra örat. Likaså om upprepad terapisvikt.
Otitprofylaktiska rör i trumhinnan kan bli aktuellt om patienten haft minst 3 akuta
media otiter på 6 månader eller minst 4 akuta media otiter senaste året. I antalet
otiter ska fall av terapisvikt och tidiga recidiv (inom 28 dagar) inte räknas in.
Utfärdad av:
Granskad av:
Godkänd av:
Lisa Dunbäck
Johan Knutsson
Johan Knutsson
Gäller fr.o.m.
Dok.nummer-Utgåva
2015-09-01
23935-2
6 (43)
Primärvård
Diagnos
Undersökningen med otoskop eller öronmikroskop utförs och test av trumhinnans
rörlighet utförs med pneumatisk otoskopi (siegling) eller tympanometri. Ev. tas odling
från sekret i hörselgången eller nasofarynx.
Röd trumhinna är inte det samma som akut media otit. I status vid akut media otit
ses en orörlig trumhinna som är förtjockad, rodnad eller vit om pus föreligger i
mellanörat. Om trumhinnan inte är buktande utan normalställd men färg- och
strukturförändrad utesluter god rörlighet vid pneumatisk otoskopi akut media otit.
Purulent sekret i hörselgången talar för perforerad akut media otit. Ibland ses
blåsbildningar över trumhinnan.
Bakgrund
Akut media otit är en bakteriell infektion i mellanörat. Pneumokocker 30-50 %.
Haemophilus influenzae 15-25 %. Moraxella catarrhalis ca 10 %. Grupp A streptokocker 2-5 %. Samtidig virusinfektion i örat är vanligt förekommande.
I de flesta fall avklingar infektionen spontant inom ett par dagar. Orsak till behandling
är framförallt att förebygga komplikationer till infektionen.
Vid mastoidit sprider sig infektionen in i cellsystemet bakom örat och ger rodnad och
svullnad i huden bakom örat och örat står ut.
Vid labyrintit är patienten också mycket yr och infektionen har då spridit sig in i
innerörat.
Vid meningit då infektionen spridit sig intracerebralt kan patienten vara slö, nackstel
och påverkad av huvudvärk.
Beroende på hur infektionen sprider sig ut från mellanörat kan facialispares, hjärnabscess, petrosit eller sinus sigmoideus trombos uppstå.
Orsak att inte antibiotikabehandla är att komplikationerna hos i övrigt friska är
sällsynta och att förebygga resistensutveckling.
Källa/ytterligare läsning:
http://www.lakemedelsverket.se/upload/halso-ochsjukvard/behandlingsrekommendationer/20101011 rev Rek otit bokm.pdf
Utfärdad av:
Granskad av:
Godkänd av:
Lisa Dunbäck
Johan Knutsson
Johan Knutsson
Gäller fr.o.m.
Dok.nummer-Utgåva
2015-09-01
23935-2
7 (43)
Primärvård
5
SEKRETORISK OTITIS MEDIA (SOM) = SERÖS MEDIA OTIT = OTOSALPINGIT
Behandling
Höjd huvudända nattetid samt valsalvaövningar (brukar fungera från 7 års åldern)
dagligen alt. Otovent ballongträning. Ballongerna finns att köpa receptfritt på apotek
och kan fungera från 4-5 års ålder. Tänj ut ballongen innan barnet får prova. Näsdroppar vid förkylning. Det finns ingen evidens för nyttan med perorala avsvällande
eller lokala steroider.
Kontroll efter 3-4 månader. För barn med opåverkad hörsel kan man expektera
ytterligare 3 månader. Om normalt trumhinnestatus och god hörsel behövs ingen
ytterligare kontroll. Vuxna med ensidiga besvär bör kontrolleras efter 3 veckor.
Recidiv av SOM är vanligt vid förkylningsperioder och efter akut mediaotit. Behandlingen är densamma som ovan.
Vid långdragen SOM sätter ÖNH-läkare ventilationsrör:


på förskolebarn vid bilateral hörselnedsättning.
på skolbarn vid uni- eller bilateral hörselnedsättning.



Om SOM efter 3 månader med tonmedelvärde på 25 dB eller sämre på bästa
örat. Tonmedelvärdet är medelvärdet av 500, 1000, 2000 och 4000 Hz.
Om SOM bilateralt efter 6 månader även utan anamnestisk hörselpåverkan (då
görs utvidgad hörseltestning på ÖNH-klinik).
Om Vuxen med kvarvarande ensidig SOM efter 6 veckor för uteslutande av
epifarynxcancer.
I remissen skall graden av hörselnedsättning anges, gärna bifogad kopia av audiogram, samt trumhinnestatus.
Diagnostik
Otoskopi med test av trumhinnerörlighet (siegling). Trumhinnan svarar dåligt eller
inte alls vid siegling. Den är ofta matt grå-rosa med radiellt löpande kärl. Ibland ses
luftbubblor och halmgul vätska i mellanörat. Trumhinnan kan vara normalställd eller
lätt indragen. Finns möjlighet till tympanometri kan diagnosen oftast säkerställas.
Audiometri om detta finns tillgängligt.
Bakgrund
SOM är vanligt tillstånd hos barn med öli och/eller efter akut mediaotit. Vanligast
mellan 2 och 5 års ålder. Hörseln är vanligen nedsatt i varierande grad och avgörande
för behandling. Spontanläkning ses i hög frekvens. Långdragen SOM anses öka risken
för akut mediaotit och möjligen för framtida kronisk mediaotit. Betydande bilateral
hörselnedsättning kan medföra försenad talutveckling och nedsatt språkförståelse.
Utfärdad av:
Granskad av:
Godkänd av:
Lisa Dunbäck
Johan Knutsson
Johan Knutsson
Gäller fr.o.m.
Dok.nummer-Utgåva
2015-09-01
23935-2
8 (43)
Primärvård
Bidragande uppkomstmekanismer anses vara dysfunktion i örontrumpeten, luftvägsallergi och övre luftvägsinfektion.
6
RÖROTIT
Behandling
Terracortril med Polymyxin B örondroppar, 3 droppar 3 ggr dagligen i en vecka.
Peroral antibiotika är inte indicerat om patienten är feberfri och ej allmänpåverkad.
Journalkopia till ÖNH för kännedom.
Remiss till ÖNH-läkare
Om fortsatt vätskning från örat efter en veckas droppbehandling.
7
HÖRSELNEDSÄTTNING HOS BARN
Behandling
Vaxpropp tas bort (men mindre mängder vax påverkar inte hörseln).
Vid sekretorisk media otit (”otosalpingit”) rekommenderas Otoventballong (finns
receptfritt på apotek) och aktiv expektans. (se SOM-avsnitt).
Vid sekretorisk media otit med hörselnedsättning mer än 3 månader. Obs, ange
öronstatus på remissen.
Remiss till Hörcentralen
Vid misstänkt eller konstaterad hörselnedsättning med normalt öronstatus. Obs,
ange att öronstatus är ua på remissen.
Diagnostik



Vid sekretorisk media otit ses ofta vätska innanför trumhinnan. Trumhinnans
rörlighet är nedsatt vid siegling.
Tympanometri är ett värdefullt diagnostiskt hjälpmedel för att påvisa vätska
innanför trumhinnan.
Audiogram
Audiogram kan vara svårt att erhålla från barn yngre än 3-4 år. Vid misstänkt
hörselnedsättning remitteras då patient till Hörcentralen i Västerås för hörseltest
utfört av specialutbildad audionom.
Utfärdad av:
Granskad av:
Godkänd av:
Lisa Dunbäck
Johan Knutsson
Johan Knutsson
Gäller fr.o.m.
Dok.nummer-Utgåva
2015-09-01
23935-2
9 (43)
Primärvård
Bakgrund
Hörselscreening görs rutinmässigt genom barn- och skolhälsovården vid följande
tillfällen:

8
Nyföddhetscreening, s k OAE, sker på BB på alla nyfödda.
HÖRSELNEDSÄTTNING HOS VUXNA
Behandling
Ta bort vax (se Vaxpropp-avsnitt)
Om audiogram visar väsentligen liksidig nedsättning som kan relateras till ålder eller
bulleranamnes och patienten önskar hörhjälpmedel så rekommenderas remiss till
Hörcentralen för ställningstagande till hörhjälpmedel. Ange att öronstatus är ua, vid
patologi ställs remissen till ÖNH-mottagningen.
Audiogramverifierad tydligt asymmetrisk hörselnedsättning som inte endast är
tillfällig i samband med förkylning (OBS! Ange öronstatus).
Hörselnedsättning med patologiskt öronstatus.
Vid plötslig hörselnedsättning med normalt trumhinnestatus, vg se avsnitt om Plötslig
sensorineural hörselnedsättning. (se Plötslig sensorineural hörselnedsättning,
”sudden deafness/sudden hearing loss”).
Diagnostik
Audiogram
Bakgrund
Vid ledningshinder lateraliseras Weber till det sjuka örat. Vid sensorineural hörselnedsättning lateraliseras Weber till det friska örat.
9
PLÖTSLIG SENSORINEURAL HÖRSELNEDSÄTTNING, ”SUDDEN DEAFNESS/SUDDEN HEARING LOSS”
Behandling
Även om det vetenskapliga underlaget är svagt så kan man överväga per oral kortisonbehandling, gärna efter kontakt med ÖNH-konsulten. Förslagsvis i så fall samma
behandlingsregim som vid akut perifer facialispares, dvs tabl Prednisolon, 60 mg per
Utfärdad av:
Granskad av:
Godkänd av:
Lisa Dunbäck
Johan Knutsson
Johan Knutsson
Gäller fr.o.m.
Dok.nummer-Utgåva
2015-09-01
23935-2
10 (43)
Primärvård
dygn under fem dagar och sedan ned-trappning 10 mg per dag i fem dagar. Total
behandlingstid 10 dagar.
Om patient inte upplever att hörseln blivit återställd efter en månad.
Remissen bör innehålla:





Anamnes (insjuknande, tidigare sjukdomar, läkemedel mm)
Öronstatus
Audiometri
Neurologiskt status
Lab-utredning: SR, CRP
Diagnostik




Sensorineural hörselnedsättning som debuterat plötsligt (inom timmar – 3 dygn).
Sänkning av tonmedelvärde på ≥ 30 dB för minst tre intilliggande frekvenser.
Normalt trumhinnestatus.
Weber (stämgaffeltest) lateraliseras till den friska sidan. Rinne positivt på den
sjuka sidan.
Bakgrund
Varierande grad av hörselnedsättning, från lätt nedsättning, till total dövhet.
Bilateral hörselnedsättning är ovanligt.
Etiologi är oftast okänd. Olika teorier finns; autoimmun sjd, neurologisk orsak,
vaskulär störning i innerörat (mikroembolier/blödning), tumör, infektion
(Borrelia/Herpes simplex/zoster).
Utredning på ÖNH-mottagning syftar till att utesluta andra orsaker till hörselnedsättning, t ex acusticusneurinom.
60 % läker spontant. Total dövhet vid diagnos samt associerade symtom medför
sämre prognos jämfört med de som enbart har lätt nedsättning.
10
HÖRAPPARATSUTPROVNING
Om väsentligen liksidig nedsättning som kan relateras till ålder eller bulleranamnes
och om patienten upplever att hörseln påverkar det vardagliga livet så rekommenderas remiss till Hörcentralen för ställningstagande till hörhjälpmedel. Remissen bör
innehålla;



Utfärdad av:
Granskad av:
Godkänd av:
Lisa Dunbäck
Johan Knutsson
Johan Knutsson
Hörselproblematik.
Öronstatus.
Info om att hörselgångar rengjorts.
Gäller fr.o.m.
Dok.nummer-Utgåva
2015-09-01
23935-2
11 (43)
Primärvård
Obs, att patienter som fått hörapparat anpassad INTE behöver ny remiss till
Hörcentralen om behov av justering av befintlig hörapparat eller om hörapparat kan
tänkas vara aktuell på andra sidan. Patienten ska då själv ta kontakt direkt med
Hörcentralen. Detta gäller dock bara de patienter som har en landstingsfinansierad
hörapparat, dvs anpassad av Hörcentralen eller privat vårdgivare som arbetar på
uppdrag av landstinget (gäller alltså inte patienter med egenfinansierad hörapparat,
eftersom de ibland har en hörapparatsmodell som inte ingår i landstingets utbud).
Inför besöket till Hörcentralen uppmanas patienten att söka primärvården för
kontroll av öronstatus och eventuell rengöring av vax om det är länge sen han/hon
gjorde detta senast. Hörselgångarna måste vara väl rengjorda för att
hörapparatsavtryck ska kunna tas.
Notera att hörapparatsbärare har större tendens till vaxbildning och samtidigt ett
större behov än normalhörande att ha helt vaxfria hörselgångar för optimalt hörande
(vax påverkar hörapparatsfunktionen negativt).
11
TRUMHINNEPERFORATION
Behandling
Initial handläggning av trumhinneperforation består av exspektans eftersom spontanläkningsfrekvensen är hög. Patienten informeras att undvika Valsalvas manöver
samt att få vatten i örat. Örondroppar Terracortril med Polymyxin B sätts in om man
misstänker förorening av örat.
Kronisk perforation behandlas i första hand med Terracortril med Polymyxin B vid
sekretion från örat.
Patient remitteras till ÖNH-specialist vid trumhinneperforation som inte läkt spontant inom 2 månader om patient önskar diskutera operation av trumhinneperforationen. Remissen ska innehålla anamnes, symtom samt öronstatus.
Diagnostik
Symtom på nyuppkommen trumhinneperforation är övergående smärta i örat (måttlig till kraftig) och bestående hörselnedsättning (om stor perforation, liten perforation påverkar oftast inte hörseln), ibland åtföljd av tinnitus. En blodig flytning kan ses
ur yttre hörselgångens mynning. Vid otoskopi ses en flikig perforation av trumhinnan.
Vid kraftig skada på trumhinna kan denna saknas helt t ex vid kraftiga explosioner.
Webers test lateraliseras till drabbande örat. Perforerad trumhinna saknar rörlighet.
Utfärdad av:
Granskad av:
Godkänd av:
Lisa Dunbäck
Johan Knutsson
Johan Knutsson
Gäller fr.o.m.
Dok.nummer-Utgåva
2015-09-01
23935-2
12 (43)
Primärvård
Bakgrund
Trumhinneperforation kan uppstå på följande sätt:




Vid hastig tryckstegring i yttre hörselgång t ex örfil från handflata, dykning eller
explosion.
Självorsakad vid öronpetande.
I samband med öronspolning av vaxpropp.
Vid perforerad akut mediaotit (läker vanligen inom några dygn).
En liten perforation påverkar vanligen inte hörseln.
Om bestående trumhinneperforation kan denna oftast opereras med myringoplastik.
Huvudmålet är då att få ett vattentåligt öra och i andra hand (om stor perforation) en
hörselförbättring.
12
VAXPROPP
Behandling
I första hand rekommenderas egenvård med exempelvis Cerusol eller Revaxör. Om
inte detta hjälper så kan följande göras, gärna efter förbehandling med Cerusol,
Revaxör eller droppar med Terracortril med Polymyxin B i någon vecka:
Spolning av örat:
Viktigt att genom noggrann anamnes utesluta trumhinneperforation. Vid spolningen
används en klassisk sårspruta med konisk spets försedd med skyddsvinge som förhindrar spetsen att komma för långt in i hörselgång. Örat dras uppåt-bakåt för att
räta ut hörselgång, varefter man spolar i riktning uppåt-bakåt. Som sköljvätska används kroppstempererad vätska.
Manuellt avlägsnande:
Öronsug, öronmikrotång, öronmikroskop, vaxhake. Hårt vax kan avlägsnas manuelllt
genom aspiration eller med öronmikrotång. Eventuellt förbehandling med 50%
etanol under 10 minuter. Observera att hörselgången är längre än de flesta tror; på
vuxna och äldre barn ca 3 cm lång och mindre barn drygt 2 cm lång, så risken att
komma mot trumhinna är inte stor. Trumhinnan är starkare än man tror så kommer
man åt trumhinnan med sugen så skadas trumhinnan normalt inte (men det gör ont).
Endast om ovanstående misslyckas OCH patienten har besvär från örat. På remissen
bör anges patients besvär, tidigare öronsjukdomar, fynd vid otoskopi samt
information om försök att avlägsna vaxproppen.
Utfärdad av:
Granskad av:
Godkänd av:
Lisa Dunbäck
Johan Knutsson
Johan Knutsson
Gäller fr.o.m.
Dok.nummer-Utgåva
2015-09-01
23935-2
13 (43)
Primärvård
Diagnos
Otoskopi eller otomikroskopi.
Differentialdiagnoser är hörselgångkolestetom, exostoser, främmande kropp.
Stämgaffeltester, tonaudiometri och tympanometri är metoder att använda om
hörselnedsättning kvarstår sedan vaxproppen avlägsnats.
Plötslig hörselnedsättning kan bero på sudden deafness. Weber lateraliseras då till
det friska örat. Vid vaxpropp som orsak till hörselnedsättning lateraliseras Weber till
det sjuka örat.
Bakgrund
Vaxet bildas när sekretet från ett stort antal exokrina körtlar som finns på
hörselgångens yttre del blandas med avstött skivepitel. Syftet med vaxet är att
skydda hörselgångshuden mot infektion och fukt samt att förhindra inträngande av
främmande kropp.
En vaxpropp kan vara mycket stor utan att ge några symtom. Vid manipulation eller
om vatten kommer in i örat kan vaxet plötsligt täppa till hörselgången och orsaka
symtom.
Överdriven renlighet genom t ex användning av ”tops” minskar detta skydd samt
stimulerar till ökad vaxbildning och packar in vaxet mot trumhinnan så att en
vaxpropp uppstår.
Notera att hörapparatsbärare har större tendens till vaxbildning och samtidigt ett
större behov än normalhörande att ha helt vaxfria hörselgångar för optimalt hörande
(vax påverkar hörapparatsfunktionen negativt).
13
TINNITUS
Behandling i primärvård






Utfärdad av:
Granskad av:
Godkänd av:
Lisa Dunbäck
Johan Knutsson
Johan Knutsson
Information. För de flesta minskar besvären med tiden p.g.a. habituering.
De flesta patienter tycker det känns bättre när det finns ljud runt om dem,
exempelvis ha radion på när man ska gå och lägga sig.
Lugnande besked. Stödjande och uppmuntrande samtal.
Finna coping-strategier. Patientens förmåga att hantera sin tinnitus avgör
hjälpbehovet och det är endast ett fåtal som upplever att livsföringen allvarligt
störs.
Avslappningsövningar och sjukgymnastik vid spänningstillstånd.
Antidepressiv behandling kan vara aktuell framför allt om samtidig psykisk
sjukdom.
Gäller fr.o.m.
Dok.nummer-Utgåva
2015-09-01
23935-2
14 (43)
Primärvård

Kontakt med tandläkare för bettskena om tinnitus tycks komma från
käkledsproblematik.
Tinnitus hos barn bör tonas ner. Viktigt att inte omgivningen frågar för ofta om
barnets tinnitus eftersom barnet då kan börja fokusera på ljudet. I så fall riskerar
habitueringen att gå långsammare.
Vid kontinuerlig ensidig tinnitus med duration av minst 3 månader.
Vid bilateral tinnitus med duration av minst 3 månader OCH som påtagligt påverkar
vardagen.
Remiss tidigare om tinnitusen är tydligt invalidiserande för patienten.
I remissen bör följande anges:
Anamnes (debut, bullerexponering, medicinering, hörselnedsättning, beskrivning av
svårighetsgrad och karaktär, förekomst av yrsel, depression, muskuloskelettala
besvär).
Öronstatus – obs mycket viktigt!
Tonaudiogram
Diagnostik
Diagnosen sätts genom anamnes.
Bakgrund
15 % av befolkningen har tinnitus, dvs självupplevt brusande/ringande/pipande ljud i
ett eller båda öronen. Ibland lokaliseras ljudet inne i skallen. Hos 1-2 % påverkar
tinnitus allvarligt vardagen.
Vanliga orsaker till tinnitus:
 Sensorineural hörselnedsättning t ex presbyacusis (vanligast), Ménières sjukdom
och ärftlig hörselnedsättning.
 Bullerskada (akustiskt trauma). Vid akut bullerexponering t ex efter rockkonsert,
är hörselnedsättning och tinnitus vanligen övergående.
 Temporomandibulära spänningstillstånd (TMD), dvs käkleds- och tuggmuskelbesvär.
 Okänd orsak, normal hörsel.
Utfärdad av:
Granskad av:
Godkänd av:
Lisa Dunbäck
Johan Knutsson
Johan Knutsson
Gäller fr.o.m.
Dok.nummer-Utgåva
2015-09-01
23935-2
15 (43)
Primärvård
Mindre vanliga orsaker:
Akut/kroniskt mediaotit: tinnitus talar för toxisk påverkan på innerörat av bakterietoxiner.
Tensor-tympanisyndrom: Beror på kontraktioner i denna muskel, vilket kan ge ett
knäppande ljud.
Arteriovenösa kärlförbindelser kan ge pulssynkron tinnitus vilket ibland kan höras
med stetoskop vid örat.
Latrogen, t ex ototoxiska läkemedel såsom vissa cytostatika och aminoglykosider.
Även ASA i höga doser och Kinin kan ge reversibel tinnitus. Vissa örondroppar kan,
om de används vid trumhinneperforation, orsaka tinnitus.
Glomustumör i mellanörat kan orsaka pulssynkron tinnitus.
Otosalpingit
Otoskleros
Hallucinogen (psykogen) tinnitus
Depression
Utredning vid ÖNH-mottagning:
Vid ÖNH-mottagning görs en noggrann öronundersökning, inklusive palpation av
tugg- och nackmuskulatur, auskultation av carotider och framför öronen. Hörselprov
görs. Vid ensidig tinnitus bör retrokokleär skada, t ex vestibularisschwannom,
uteslutas med MR eller ABR (hjärnstamsaudiometri).
Behandling vid uttalad tinnitus:




14
Behandling av bakomliggande orsak om sådan kan påvisas.
Hörapparat kan ibland hjälpa mot tinnitus vid hörselnedsättning.
Gruppverksamhet finns på ÖNH-kliniken, leds av specialkunnig psykolog.
Kognitiv beteendeterapi, KBT.
AKUT PERIFER FACIALISPARES/BELL´S PARES
Behandling
Tabl Prednisolon, 60 mg per dygn under fem dagar och sedan nedtrappning 10 mg
per dag i fem dagar. Total behandlingstid 10 dagar.
Peroralt kortison påskyndar utläkningen av Bell´s pares, minskar risken för bestående
pares samt synkinesier och bör ges till alla patienter som inte har kontraindikationer.
Utfärdad av:
Granskad av:
Godkänd av:
Lisa Dunbäck
Johan Knutsson
Johan Knutsson
Gäller fr.o.m.
Dok.nummer-Utgåva
2015-09-01
23935-2
16 (43)
Primärvård
Vid en konstaterad herpes zoster oticus (blodblåsor i hörselgången eller periaurikulärt) som debuterat inom senaste tredagarsperioden ska per oral antiherpesbehandling ges. Kontrollera även herpes zoster serologi.
Viktigast vid det akuta besöket är att ge patienten ett adekvat skydd för ögat, så att
inte hornhinnan torkar och skadas.







Ögondroppar Viscotears (eller motsvarande) 1-2 droppar 6-8 ggr/d.
Patienten ska även hjälpa till med fingret att sluta ögonlocket så ofta det går.
Dagtid kan även tätt sittande glasögon (skid- eller sportglasögon) rekommenderas för att förhindra uttorkning.
Till natten ögonsalva Oculentum simplex.
Ytterligare nattskydd med korstejpning, dvs att övre ögonlocket dras ned med en
tejp och nedre ögonlocket dras upp med en annan tejp. Tejpen får ej dras över
själva ögonbulben pga risken för skavning med ögonskada som följd.
Vid kraftig pares (främst om patienten har svårt att följa ovanstående) ordineras
fuktkammare nattetid och eventuellt även dagtid.
Vid behov kontakt med ögonläkare.
Prover och uppföljning
Akutserum för Borrelia tas vid första besöket.
Remiss till ÖNH-mottagning som kontrollerar läkning efter 3-4 veckor och följer upp
vid behov. Beskriv i remissen övriga sjukdomar, tidpunkt för insjuknande, värk, hörselpåverkan, tinnitus, yrsel eller andra symtom. I status noteras öronstatus, fynd vid
parotispalpation, kranialnervstatus. Paresens svårighetsgrad kan enklare graderas
genom att:



Ange antal tänder som syns vid ”skratt”
Diastas (antal mm) av ögat vid maximal knipning.
I vilken grad patienten klarar att rynka pannan.
Neuroborrelios
Facialispares på barn omhändertas av barnkliniken pga stor misstanke om neuroborrelios. Misstänkt neuroborrelios hos vuxen remitteras till infektionskliniken.
Bakgrund
Vid perifer facialispares är ansiktet inklusive pannan helt eller delvis förlamat på den
drabbade sidan, vid central facialispares är inte motoriken i pannan påverkad.
Incidens för akut perifer facialispares är 20-30 per 100 000 invånare. Det viktigaste är
att utesluta bakomliggande patologi. I de flesta fall finner man ingen orsak till paresen, så kallad idiopatisk eller Bell´s pares.
Utfärdad av:
Granskad av:
Godkänd av:
Lisa Dunbäck
Johan Knutsson
Johan Knutsson
Gäller fr.o.m.
Dok.nummer-Utgåva
2015-09-01
23935-2
17 (43)
Primärvård
Bell´s pares kännetecknas av:


Hastigt påkommen förlamning av den mimiska muskulaturen i ansiktet.
Insjuknandeförloppet till maximal muskelsvaghet överstiger normalt inte två till
tre dagar.
Vanliga samtidiga symtom på den paretiska sidan vid insjuknandet inbegriper; övergående värk kring öra-nacke, stelhets- och domningskänsla i ansiktet, smakbortfall,
ljudöverkänslighet, ökat eller minskat tårflöde.
Med Prednisolonbehandling insatt inom några dygn från symtomdebuten ökas
andelen patienter som blir helt återställda inom några veckor från 60% till 80%.
15
YRSEL
Behandling
Öronrelaterad yrsel orsakas av en störning i strukturer omfattande innerörat och
balansnerven fram till dess inträde i hjärnstammen.
Behandlingar vid perifer yrsel:



Vestibularisneurit. I det akuta fallet ofta inläggning, i.v. nutrition och antiemetika.
Tyvärr finns för närvarande inget antiemetika i stolpillerform registrerat i
Sverige. Mobilisering och vestibulär rehabilitering så snart som möjligt. Steroider
kan övervägas (Prednisolon 50 mg i 5 dagar och därefter nedtrappning i 5 dagar)
efter kontakt med ÖNH-konsulten.
Godartad lägesyrsel (BPPV). Frekvensen spontanläkning är hög. Som aktiv terapi
instrueras patienten att provocera fram yrsel.
Repositioneringmanöverbehandling som Epleys och Semonts ger symtomfrihet
hos 80-90% av patienterna och kan utföras polikliniskt. Vid BPPV kan man utföra
manöverbehandlingar (Epleys och Semonts) i primärvården om man behärskar
tekniken. Även en del sjukgymnaster har god kunskap inom detta område.
Ménières sjukdom. Som förebyggande behandling ges information om sjukdomen, minskning av stress och saltrestriktion. Vid recidiverande yrselanfall kan
man börja behandling med diuretika, förslagsvis Esidrex.
På remissen bör innehålla information om karaktär av yrseln, duration, frekvens samt
utlösande faktorer och associerade symtom. Remissen ska innehålla öronstatus och
resultat av översiktligt neurologiskt status.
Obs, om patienten sökt medicinakuten för sin yrsel så brukar det i medicinjournalen
finnas en anteckning angående eventuell nystagmus. Om patienten inte hade nystag-
Utfärdad av:
Granskad av:
Godkänd av:
Lisa Dunbäck
Johan Knutsson
Johan Knutsson
Gäller fr.o.m.
Dok.nummer-Utgåva
2015-09-01
23935-2
18 (43)
Primärvård
mus när denne upplevde den yrsel patienten sökte akut för så var yrseln inte av
otogen/perifer.
Diagnostik
Som regel gäller att akut öronrelaterad yrsel har nystagmus (undersöks bäst med
Frenzel-glasögon). Provocera gärna fram yrseln (den är obehaglig men inte farlig i
sig). Om ingen nystagmus finns när patienten upplever yrseln så är yrseln inte
otogen/perifer.
Bakgrund



16
Vid vestibularisneurit ses akut insjuknande med kraftig rotatorisk yrsel utan
hörselnedsättning. Patienten har en kraftig spontannystagmus. Illamående och
kräkningar.
Vid BPPV har patienten lägesyrsel som utlöses i specifika huvudpositioner,
vanligen av att patienten vänt sig om i sängen. Efter några sekunders latens kommer en kraftig rotatorisk yrsel då nystagmus föreligger. Illamående och kräkningar förekommer. Yrseln och nystagmus klingar inom någon minut. Denna typ
av yrsel är tröttbar. Om lägesprovokation upprepas avtar yrseln allt mer och
slutligen försvinner helt. Ingen hörselpåverkan.
Vid Ménières sjukdom har patienten ensidig lockkänsla, sus och hörselförsämring
vid yrselanfallet. Det typiska anfallet varar oftast 20 minuter till 4 timmar, sällan
mer än ett dygn. Spontannystagmus föreligger i samband med anfallen. Sjukdomen börjar vanligen unilateralt.
NÄSTÄPPA/ALLERGISK OCH ICKE-ALLERGISK RHINIT
Symtom:
Nästäppa, sekretion, klåda, nysningar; intermittent eller persisterande.
Behandling:







Utfärdad av:
Granskad av:
Godkänd av:
Lisa Dunbäck
Johan Knutsson
Johan Knutsson
Rökstopp, miljöråd (svalt doftfritt frisk luft).
Pälsdjur bort vid konstaterad allergi.
Uteslut nässpraysmissbruk (rhinitis medicamentosa).
Nasalsteroid – utvärdera effekt efter 2-3 månader, dostitrera därefter.
Koksaltsköljning (500 ml vatten + 1 tsk salt utan jod) 2 ggr dagligen.
Antihistamin lokalt el peroralt vid allergi. Ej stor effekt på nästäppa.
Atrovent kan ha effekt på svår rinnsnuva (42 microgr) vb.
Gäller fr.o.m.
Dok.nummer-Utgåva
2015-09-01
23935-2
19 (43)
Primärvård
Remiss ÖNH-mottagning:



Vid svåra långdragna besvär där terapiförsök inklusive nasal steroid i minst 2-3
månader ej givit tillfredsställande symptomlindring.
Om nasal steroid inte kunnat fördras pga biverkningar (att spraya utåt kanterna i
näsan och att kombinera med näsolja, exv Nozoil, minskar blödningsbiverkningar).
Vid misstanke om allvarlig bakomliggande sjukdom. Nytillkommen ensidig
nästäppa hos äldre är malignitetsmisstänkt, ffa vid samtidig näsblödning.
Av remissen bör framgå varaktighet, periodicitet, grad av livskvalitetspåverkan,
kliniska fynd, terapiförsök och relevant övrig sjukhistoria och medicinering.
Allergidiagnostik:
Phadiatopscreening, Immunocap Rapid, riktat specifikt IgE.
Remiss för pricktest; vuxna >18 år till ÖNH-mott, barn <18 år Barnmott.
Indikation för ”allergivaccination”:




Lång svår pollensäsong.
Otillräcklig effekt av optimerad allergimedicinering.
Nytillkommen astma.
Yrkesmässiga svårigheter att undvika pälsdjur.
Bakgrund
Näshålan är en högfungerande klimatanläggning nödvändig för optimal funktion i de
nedre luftvägarna. Slemhinnan är rikligt försedd med slemproducerande körtlar,
neuroreceptorer och venösa sinusoider där regleringen sker både via lokala och
cirkulerande humorala och nervösa stimuli. Då näshålans lumen begränsas av brosk
och ben påverkar lokala förändringar i slemhinnan funktionen i hög grad. Näshålans
minsta area är vid alarbroskens bakre infästning och förträngningar i detta område
ger ofta besvär. Många andra faktorer påverkar t ex luftturbulens och uttorkning och
krustabildning, sekretviskositet, graden av inflammatorisk svullnad och blodöverfyllnad.
17
SINUIT
Behandling
Ofta räcker symtomatisk behandling.
Vuxen med förkylningssymtom < 10 dagar och högst måttlig smärta i sinusområdet:
 Lokala vasokonstriktorer (T ex Otrivin, Nezeril).
Utfärdad av:
Granskad av:
Godkänd av:
Lisa Dunbäck
Johan Knutsson
Johan Knutsson
Gäller fr.o.m.
Dok.nummer-Utgåva
2015-09-01
23935-2
20 (43)
Primärvård




Nässköljningar med koksalt (Nasaline).
Analgetika
Nasala steroider är en viktig del av behandlingen oberoende av etiologin.
Antibiotika är vanligen INTE rekommenderat.
Antibiotika kan vara aktuellt (Penicillin V x 3 i 7-10 dagar. Tetracyklin vid allergi) vid:
 Symtom > 10 dagar och svår smärta i kind/tänder.
 Vid vargata i mellersta näsgången eller epifarynx.
 Vid purulent sekret i näshålan, uttalad smärta i tänder eller ansikte, ensidighet
och dubbelinsjuknande (minst 3 av 4 fynd).
 Vid uttalad smärta i tänder eller ansikte och samtidigt CRP (>10) eller SR (>10 män,
20 kvinnor).
Nasala steroider kan användas som ett komplement till antibiotika vid bakteriell rinosinuit och samtidig allergisk eller idiopatisk rinit med hyperreaktivitet.
Utvärdering av behandlingseffekt först efter 5 dagar pga långsamt läkningsförlopp.
Vid terapisvikt: diagnosen omprövas och överväg Amoxicillin 500 mg x 3 doser i 7-10
dagar.
Remiss till ÖHN-klinik


Misstanke på akut etmoidit med svullnad, rodnad och smärta kring ögat eller
akut frontalsinuit med svår smärta över pannhålan.
Vid fortsatta besvär trots behandling.
Remissen skall innehålla noggrann anamnes och behandlingsförlopp, ÖNH status,
svar från eventuella undersökningar. Vid akuta komplikationer skall ÖNH jouren
kontaktas.
Uppföljning




Patient med röntgenverifierat rinosinuit samt övriga allvarligt sjuka patienter.
Vid utebliven effekt av antibiotikabehandling.
Vid ensidiga besvär i mer än tre veckor.
Patienter med upprepade bakteriella sinuiter (>3-4/år) eller persisterande
symtom, bör utredas vidare med avseende på bakomliggande etiologi eller
associerad sjukdom t ex allergi, näspolypos eller hyperreaktivitet.
Rhinosinuit hos barn
Analgetika, avsvällande. Remiss vid misstanke på etmoidit, ensidiga symtom
(främmande kropp?) samt vid symtom mer än 3 månader (adenoid?).
Utfärdad av:
Granskad av:
Godkänd av:
Lisa Dunbäck
Johan Knutsson
Johan Knutsson
Gäller fr.o.m.
Dok.nummer-Utgåva
2015-09-01
23935-2
21 (43)
Primärvård
Diagnostik
Var god se algoritm nedan tagen från Läkemedelsverkets behandlingsrekommendation.
Fynd av vätska i maxillarsinus och eventuellt i frontalsinus vid datortomografi eller
ultraljud talar för rhinosinuit men säger inget om etiologin, då vätska förekommer
även vid virala rhinosinuiter.
Bakgrund
Sinuit, eller mer korrekt rhinosinuit, är ett inflammatoriskt tillstånd i näsa och bihålesystem, oavsett genes. Det kan orsakas av viral eller bakteriell infektion, näspolypos,
nasal hyperreaktivitet, allergi, immunologiska defekter, systemsjukdom, trånga
anatomiska förhållanden mm.
Källa/läs mer:
http://www.lakemedelsverket.se/upload/halso-ochsjukvard/behandlingsrekommendationer/rinosinuit.pdf
Utfärdad av:
Granskad av:
Godkänd av:
Lisa Dunbäck
Johan Knutsson
Johan Knutsson
Gäller fr.o.m.
Dok.nummer-Utgåva
2015-09-01
23935-2
22 (43)
Primärvård
18
NÄSBLÖDNING
Behandling
Egenvård:
Snyta rent från blodkoagel och kläm ihop näsvingarna under 10 minuter. Om
blödningen fortsätter – stoppa in en bomullstuss indränkt med vanliga näsdroppar
t. ex. Otrivin eller Nezeril (drar ihop kärl) eller matolja (förhindrar tussen att fastna)
och knipa på nytt om näsvingarna. Luta lätt framåt för att undvika svälja blod.
Läkare primärvården:
Synligt kärl på locus Kiesselbachi etsas med silvernitratpinnar (köps färdiggjorda) och
neutraliseras därefter med koksalt.
Diffus blödning framtill behandlas med en bit bomullstuss eller tamponad indränkt
med olja eller ännu hellre adstringerande näsdroppar (exv. Nezeril) eller fibrinolyshämmare (cyklokapron). Om det finns Rhinorapid på VC kan man använda en rhinorapid om blödningen fortsätter.
Mjukgörande för nässlemhinnan, förslagsvis Nozoil, minskar risken avsevärt för nya
näsblödningar. Nozoil är sesamolja och följaktligen inte ett läkemedel. Kan rekommenderas även till barn. Gärna flera sprayningar varje dag i flera veckor efter näsblödning. Kan gärna användas profylaktiskt, ffa vintertid så den torra luften torkar ut
nässlemhinnan som då lättare spricker.
Patienter som ofta blöder näsblod trots frekvent användande av Nozoil eller annan
mjukgörande, är aktuell för bedömning av ÖNH-läkare. Remissen bör innehålla uppgifter om patientens andra sjukdomar, mediciner (ev. Waran, ASA), hur länge och hur
mycket patient har blött (ev. Hb).
Patienter med pågående blödning trots behandlingsförsök på vårdcentralen, remitteras till ÖNH-kliniken. Obs! telefonkontakta ÖNH-jour innan.
Bakgrund
Vanligt symtom, mer än hälften av befolkningen, har någon gång haft näsblödning.
Blödningen sker antingen framåt eller bakåt, huvudsakligen beroende på hur huvudet
hålls lutat.
Utfärdad av:
Granskad av:
Godkänd av:
Lisa Dunbäck
Johan Knutsson
Johan Knutsson
Gäller fr.o.m.
Dok.nummer-Utgåva
2015-09-01
23935-2
23 (43)
Primärvård
Orsaker:
Absolut vanligaste orsaken är torra nässlemhinnor, p.g.a. torr luft (ffa vintertid) och
förkylningar.
Trauma (slag/näspetande/nysning är vanligt.
Defekta blodkärl oftast från locus Kiesselbachi (dvs långt fram på septum), telangiektasier, Rendu-Osler-Weber disease, Wegeners granulomatos.
Koagulationsdefekter: ASA, Waranbehandling, trombocytdysfunktion,
vonWillebrands sjukdom.
Malignitet, leukemier.
Juvenilt angiofibrom.
19
TONSILLIT
Behandling
PcV i 10 dagar. Vid penicillinallergi rekommenderas Klindamycin.
Terapisvikt:
Diagnos och compliance bör ifrågasättas eftersom GAS är alltid känsliga för betalaktamantibiotika (penicilliner och cefalosporiner). Såldes förekommer ej terapisvikt beroende på resistens vid användande av dessa antibiotika. Odling och resistensbestämning bör ske och byte av antibiotikabehandling efter resistensmönster.
Recidiv:
Cefadroxil eller klindamycin i 10 dagar. Bör dock odlingsverifieras. Obs! att StrepAtest kan vara fortsatt positivt flera veckor efter den primära infektionen.
Ett återinsjuknande efter mer än 1 månad behandlas som primär infektion.
Vid upprepade tonsilliter, 3-4 per år, oavsett etiologi, kan tonsillektomi övervägas.
Symtomen skall vara så uttalade att det påverkar patientens förmåga till dagliga
aktiviteter. Innan remiss för ställningstagande till tonsillektomi pga upprepade tonsilliter ska alltid Klindamycin- eller Cefadroxilbehandling först ha provats vid minst ett
infektionstillfälle.
Utfärdad av:
Granskad av:
Godkänd av:
Lisa Dunbäck
Johan Knutsson
Johan Knutsson
Gäller fr.o.m.
Dok.nummer-Utgåva
2015-09-01
23935-2
24 (43)
Primärvård
Diagnostik
Diagnostiken siktar på att identifiera tonsillit orsakad av grupp A-streptokocker (GAS).
StrepA-test har hög sensitivitet och specificitet. Provtagningstekniken är viktig. Om
snabbtestet är negativ och misstanke om streptokockgenes kvarstår bör odling tas.
Vid recidiv inom en månad tas odling.
Vid okomplicerat tonsillit skall CRP och LPK inte tas. Vid misstanke om mononukleos
kan LPK, B-celler och leverprover vara till hjälp.
Bakgrund
Virusinfektioner är den vanligaste orsaken till tonsillit. Grupp-A-streptokocker (GAS)
är den dominerande bakteriella orsaken. Utmaningen består i att skilja mellan en
GAS och icke-GAS orsakad tonsillit för att kunna behandla adekvat.
Oberoende av om antibiotikabehandling sätts in blir flertalet av patienterna med
tonsillit och växt av GAS symtomfria inom en vecka. Studier har visat att antibiotikabehandling kan förkorta symtomdurationen med 1-2,5 dygn. Tidigare var det risken
Utfärdad av:
Granskad av:
Godkänd av:
Lisa Dunbäck
Johan Knutsson
Johan Knutsson
Gäller fr.o.m.
Dok.nummer-Utgåva
2015-09-01
23935-2
25 (43)
Primärvård
för komplikationer som motiverade behandlingen med antibiotika, men idag är
frekvensen av reumatisk feber och glomerulonefrit mycket låg i Sverige.
20
PERITONSILLIT
Diagnos och symtom
Tilltagande halssmärtor (ofta ensidiga), sväljningssvårigheter, grötigt tal, feber,
trismus och smärtstrålning upp mot ena örat.
Vid svalginspektion ses assymmetri med peritonsiller svullnad, rodnad och uvulaförskjutning.
Remiss till ÖNH-mottaning
Vid tydlig eller misstänkt peritonsillit remitteras patienten dagtid till ÖNH.
Bakgrund
Peritonsillit är den vanligaste purulenta komplikationen till tonsillit oavsett om den är
bakteriell eller ej. Vanligast hos ungdomar och yngre vuxna och föregås ofta men inte
alltid av en tonsillit med efterföljande fritt intervall på några dagar.
Begreppet peritonsillit innebär både cellulit och abscess. Cellulit går ofta tillbaka
medan abscess kräver någon form av dränering.
Risken för att utveckla peritonsillit reduceras hos patienter som behandlas med antibiotika mot bakteriell tonsillit.
En mycket allvarlig komplikation till peritonsillit är utveckling av retro/parafaryngeal
abscess. Detta är en ovanlig men mycket allvarlig komplikation som framför allt
drabbar vuxna.
21
MUNHÅLEFÖRÄNDRINGAR/-SYMTOM
Munhålan omfattas inte av allmänna sjukvårdsförsäkringen. Istället omfattas munhålan av tandvårdslagen (1985:125). Således ska Öron-, näs-, och halskliniken inte
utreda eller behandla icke-maligna symtom och/eller statusfynd från munhålan utan
dessa bedöms primärt av allmäntandläkare.
Utfärdad av:
Granskad av:
Godkänd av:
Lisa Dunbäck
Johan Knutsson
Johan Knutsson
Gäller fr.o.m.
Dok.nummer-Utgåva
2015-09-01
23935-2
26 (43)
Primärvård
Anatomiskt område
Från insidan av läppar bak till gombågar.
Malignitetsmisstanke
Orala tumörer samt sår i munnen utan traumatisk genes som inte läker på tre veckor
ska remitteras till Öron-, näs-, och halskliniken under frågeställning malignitet. Dessa
ges hög prioritet på ÖNH-mottagningen.
Övrigt
Nedan listas några exempel på symtom/statusfynd som inte omfattas av den allmänna sjukvårdsförsäkringen, hänvisning bör ske till ordinarie tandläkare, där patienten
betalar enligt tandläkarens prislista:






22
Benigna slemhinneförändringar
Munsveda
Tungsveda
Burning mouth syndrom
Blåsor i munnen (obs angående sår i munnen, se ovan)
Muntorrhet (förutom om muntorrheten beror på tidigare strålbehandling i
huvud-halsregionen).
KORT TUNGBAND
Behandling
Kort tungband utan tilläggsproblematik utgör ingen behandlingsindikation.


Kort tungband, i kombination med ät/tuggproblematik (alla åldrar).
Kort tungband, i kombination med en avvikande talmotorisk utveckling, om
logoped bedömer att tungbandet kan utgöra ett mekaniskt hinder för en normal
artikulation.
Bakgrund
Det finns inte något påvisbart samband mellan kort tungband och dålig talutveckling.
De allra flesta med kort tungband utvecklas i tal- och språkmässigt helt adekvat varför rutinmässig plastik/klippning på barn bör undvikas. I förskoleålder utförs ingreppet dessutom i många fall under narkos vilket är ytterligare en anledning till viss
restriktion.
Utfärdad av:
Granskad av:
Godkänd av:
Lisa Dunbäck
Johan Knutsson
Johan Knutsson
Gäller fr.o.m.
Dok.nummer-Utgåva
2015-09-01
23935-2
27 (43)
Primärvård
23
DYSFAGI




Remiss till ÖNH är aktuell vid heshet, smärta i svalget, smärta vid sväljning, om
hosta föreligger vid matintag, vid viktnedgång som bedöms bero på sväljningssvårigheter eller vid patologiskt röntgensvar (bortsett från så kallade ”tertiära
kontraktioner”. Med det menas störd motorik i esofagus och är mycket vanligt på
äldre – tyvärr finns ingen kausal behandling).
Vid om främmande kropp enligt röntgen hypofarynx/esofagus.
Remissen skall innehålla noggrann anamnes samt status.
Svar röntgen hypofarynx/esofagus ska finnas innan remiss till ÖNH.
Diagnostik
Dysfagi är en subjektiv upplevelse, varför anamnesen är ett viktigt redskap.
Viktiga anamnestiska uppgifter:
 Hur länge har besvären funnits? Varierande? Konstanta? Progredierande?
Ofrivillig viktnedgång?
 Var sitter besvären?
 Fastnar maten? Totalstopp? Var?
 Sjukdomar, ffa neurologiska? Medicinering?
 Refluxsymtom? Regurgitation?
 Nytillkommen talrubbning? Misstanke om nydebuterad recurrenspares?
 Hosta vid födointag? Aspirationstendens?
Undersökning med fokus på munhåla och svalg. Tungrörlighet. Palpation av halsens
mjukdelar. Neurologisk undersökning med kranialnervsstatus.
Röntgen hypofarynx/esophagus (ska ha gjorts innan patient är aktuell för remiss till
ÖNH).
Bakgrund
Dysfagi är den medicinska termen för att beskriva sväljningsbesvär. Dysfagi innebär
svårigheter med att transportera saliv, mat, dryck och mediciner från mun till magsäck. Vanligt förekommande och ökar med stigande ålder.
Dysfagi kan indelas i 3 grupper.
1. Oral dysfagi innebär svårigheter att tugga maten, att transportera födan bakåt i
svalget eller oförmåga att utlösa sväljningsreflexen. Orsaker kan vara nedsatt
tungmotorik i samband med neurologiska sjukdomar, torra slemhinnor pga
Utfärdad av:
Granskad av:
Godkänd av:
Lisa Dunbäck
Johan Knutsson
Johan Knutsson
Gäller fr.o.m.
Dok.nummer-Utgåva
2015-09-01
23935-2
28 (43)
Primärvård
medicinering, tidigare strålbehandling, Sjögrens syndrom, diabetes, tand- eller
bettproblem.
2. Faryngeal dysfagi karakteriseras av oförmåga att kontrahera farynxmuskulaturen,
vilket ger en retention i sinus piriformis med risk för aspiration och läckage upp
till näsan, hosta eller kvävningsattacker (aspiration) efter sväljningen. Förekommer t ex efter stroke, vid neurologiska sjukdomar, hjärntumörer, whiplashskador
och strålskador som drabbat halsryggmärgen.
3. Esofageal dysfagi kan indelas i konstanta och intermittenta besvär. Konstanta
besvär kan orsakas av striktur, cancer, alltså förträngning av matstrupen, men
intermittenta besvär kan t ex orsakas av hiatushernia, akalasi, sklerodermi, av
motoriska eller neurologiska störningar eller slemhinneskador.
24
HESHET
Behandling
Vid heshet i samband med övre luftvägsinfektion eller efter överansträngning av
rösten bör patienten informeras att söka på nytt om hesheten kvarstår efter 2-3
veckor. Akuta laryngiter är i regel virusorsakade och antibiotikabehandling är inte
indicerad.
Ge råd om rikligt vätskeintag, hostdämpande, att undvika harkling samt rösthygien.
Detta innebär att tala så lite som möjligt samt att inte höja rösten. Uppmuntran och
stöd till rökstopp.
Om periodvis heshet eller rösttrötthet kan patienten ha nytta av röstterapi hos
logoped.



Om ihållande heshet i 3 veckor
Barn med kronisk heshet
Socialt eller yrkesmässigt störande återkommande heshet
I remissen skall framgå duration av besvär, social eller professionell påverkan, rök/
alkoholvanor, delsymtom som smärta eller dysfagi samt status inklusive svalgstatus
och halspalpation.
Utfärdad av:
Granskad av:
Godkänd av:
Lisa Dunbäck
Johan Knutsson
Johan Knutsson
Gäller fr.o.m.
Dok.nummer-Utgåva
2015-09-01
23935-2
29 (43)
Primärvård
Diagnostik
Mun- och svalgstatus och om möjligt spegling av hypofarynx och stämband. Om
patienten har andningsbesvär skall detta symtom prioriteras.
Vid akut laryngit är inte smärta ett typiskt symtom. I regel har patienten ”tappat
rösten”. Om hesheten avklingat efter tre veckor behöver ingen utredning göras.
Bakgrund
Vid påverkan på stämbanden uppstår heshet. Orsaken kan vara förändringar i stämbandens slemhinna eller underlag som knutor, papillom, cancer mm. Heshet kan
också påverkas av neuromuskulära störningar som stämbandspares. Vanlig orsak är
också ett felaktigt sätt att använd sin röst. Dessutom påverkas stämbanden av åldersförändringar där minskad elasticitet successivt förändrar rösten.
Hos barn är stämbandsknutor en vanlig orsak och detta läker som regel ut innan
tonåren men barnet kan behöva logopedkontakt.
25
HÖGT ANDNINGSHINDER
Behandling






Utfärdad av:
Granskad av:
Godkänd av:
Lisa Dunbäck
Johan Knutsson
Johan Knutsson
Vid höga andningshinder föreligger stridor, som företrädesvis är inspiratorisk.
Alla patienter med misstanke på högt andningshinder skall snarast bedömas av
ÖNH-läkare.
Vid svåra fall av pseudokrupp kan tabl. Betapred 0,5 mg upplösta i litet vatten ges
innan transport. Dosering 8 tabletter upp till 10 kg kroppsvikt och 12 tabletter till
barn över 10 kg.
Vid misstanke om allergiskt utlöst larynxödem kan man också ge tabl. Betapred
0,5 mg per os, 8-12 tabletter och börja med Adrenalin inhalationer.
Vid epiglottit saknar steroider eller antibiotika givet innan transporten påvisat
värde.
Vid mekaniskt hinder (främmande kropp) vänd upp och ner om det är ett barn
och skaka relativt kraftigt 2-3 ggr, annars gör Heimlichs manöver till större barn
och vuxna. Känn bak i svalget med fingrarna. Mun mot munandning. Överväg
koniotomi.
Gäller fr.o.m.
Dok.nummer-Utgåva
2015-09-01
23935-2
30 (43)
Primärvård
Remiss till ÖNH
Alla patienter med misstanke på högt andningshinder skall akut bedömas av ÖNHläkare.
Diagnostik
Vid högt andningshinder föreligger stridor, som företrädesvis är inspiratorisk.
Bakgrund
Vid pseudokrupp föreligger symtomen inspiratorisk stridor samt hård och skällande
hosta. Inga sväljningsbesvär.
Epiglottit ger inspiratorisk stridor, påverkat allmäntillstånd, feber och svårigheter att
svälja.
Akut laryngotrakeobronkit ger påverkat allmäntillstånd, feber och såväl inspiratoriska
som expiratoriska besvär.
Om en främmande kropp hamnar i trakea ses initialt hosta och cyanos. Efter en stund
släpper laryngospasmen och den främmande kroppen kan glida längre ned i bronkträdet. Som senare symtom föreligger långvarig hosta och recidiverande
pneumonier.
26
FRÄMMANDE KROPP
Näsa och öra
Vuxna och större barn
Handläggs primärt av familjeläkaren. Bedöms extraktion tekniskt svår remitteras
patienten till ÖNH, akutfall dagtid.
Barn
Vid främmande kropp i näsan på barn, prova ”Mothers kiss” dvs. läkaren håller för
näsborren som främmande kropp inte sitter i, medan föräldern och barnet sitter mun
mot mun och föräldern blåser en kraftig luftstöt i barnets mun. Tanken är då att
främmande kroppen ska blåsas ut ur näsan av luftstöten. Skulle detta inte lyckas,
eller om det är en främmande kropp i näsan föreslås direkt remiss till ÖNH, akutfall
dagtid.
Ensidig illaluktande snuva hos barn och utvecklingsstörda betingas ofta av föremål
uppstoppat i näsan!
Utfärdad av:
Granskad av:
Godkänd av:
Lisa Dunbäck
Johan Knutsson
Johan Knutsson
Gäller fr.o.m.
Dok.nummer-Utgåva
2015-09-01
23935-2
31 (43)
Primärvård
Svalg
Oftast fiskben. Om synligt vid direkt inspektion kan det ofta extraheras av familjeläkare. Annars remiss ÖNH, akutfall dagtid.
Esofagus
Vid misstanke om t ex vasst fiskben, kycklingben eller fläskkotlett med ben samt
potentiellt frätande föremål såsom batteri till ficklampa, hörapparat eller dyligt –
akutfall dygnet runt, kontakta ÖNH-jour.
Vid misstanke om övriga främmande kroppar i esofagus, remiss till röntgen
hypofarynx/esofagus. Kontakt akut med ÖNH om främmande kropp påvisas.
Larynx/trachea/bronk
Misstänkt eller säkerställd hänvisas akut dygnet runt till ÖNH. Vid uttalade besvär
övervägs ambulanstransport och eventuellt att läkare medföljer under transporten.
27
SPOTTKÖRTELBESVÄR
Behandling
Spottsten: Salivstimulering (t ex suga på citron) och spottkörtelmassage. Antibiotika
(Kåvepenin), rikligt med dryck. Antiflogistika.
Kronisk recidiverande sialoadenit (barn/vuxna): Antibiotika (Kåvepenin), salivstimulation och rikligt med dryck.
Hyposalivation: Behandla med salivstimulerande läkemedel/saliversättning. Se över
läkemedelslista. Överväg Sjögrens syndrom.
Oklar tumör eller resistens i en spottkörtel.
Recidiverande symtom som vid spottsten.
Akut purulent parotit hos påverkad patient (akut remiss, även jourtid).
Kronisk recidiverande parotit (barn/vuxna) vid 3:e recidivet eller om påverkad
patient.
Utfärdad av:
Granskad av:
Godkänd av:
Lisa Dunbäck
Johan Knutsson
Johan Knutsson
Gäller fr.o.m.
Dok.nummer-Utgåva
2015-09-01
23935-2
32 (43)
Primärvård
Bakgrund
Vid spottsten är måltidsrelaterad svullnad och ömhet typiskt. Vanligast i gl.submandibularis. Stenen kan kännas vid bimanuell palpation om den inte sitter för nära körteln. Ibland räcker konservativ behandling. Annars kirurgisk uppklippning av utförsgången eller extirpation av hela körteln.
Akut purulent parotit ses huvudsakligen hos dehydrerade äldre patienter. Avflödeshinder, uttorkning, nedsatt immunförsvar och dålig munhygien predisponerar.
Kronisk recidiverande parotit innebär återkommande smärta, svullnad, ev. feber.
Oftast ensidigt. Odling från sekret i utförsgångarna visar ofta växt av S.aureus.
Juvenil kronisk recidiverande parotit innebär återkommande svullnad och ömhet,
oftast samma sida, drabbar barn i åldern 5 till 15 år för att därefter vanligen inte
längre ge besvär.
Streptococcus viridans vanligaste bakterien.
Påssjuka pga parotitvirus är ovanligt pga vaccination, men förekommer.
28
KNÖL I HUVUD-HALSOMRÅDET
Behandling
Vid misstanke om infektionsorsak (infekterad lymfadenit eller infekterad kongenital
cysta) insättes Kåvepenin.
Alla patologiska resistenser på halsen, med duration mer än 2-3 veckor skall snarast
remitteras till ÖNH-kliniken för utredning. Som patologisk resistens räknas; palpabel
knöl >1,5 cm i storlek och duration mer än 2-3 veckor.
Ultraljudsundersökning ska inte göras innan remiss eftersom det ibland ändå görs på
ÖNH-mottagningen, vilket besparar tid.
Remissen skall innehålla uppgift om: duration, heshet, sväljningsbesvär, viktnedgång,
feber, nattsvettningar, rökning och alkoholbruk samt palpationsfynd och mun- och
svalgstatusfynd.
Utfärdad av:
Granskad av:
Godkänd av:
Lisa Dunbäck
Johan Knutsson
Johan Knutsson
Gäller fr.o.m.
Dok.nummer-Utgåva
2015-09-01
23935-2
33 (43)
Primärvård
Bakgrund
Minnesregler
Duration:
Dagar – tänk infektion
Veckor/månader – tänk malignitet
År – tänk kongenital förändring
Ålder:
Barn - infektion/kongenitala sjukdomar vanligast
17-40 år - infektion/inflammation vanligare än malignitet
>40 år - malignitet vanligare än infektion/inflammation
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Utfärdad av:
Granskad av:
Godkänd av:
Lisa Dunbäck
Johan Knutsson
Johan Knutsson
Regio sternocleidomastoideus
Trigonum submentale
Regio cervicalis anterior
Trigonum submandibulare
Trigonim caroticum
Regio cervicalis lateralis
Fossa supraclavicularis
Gäller fr.o.m.
Dok.nummer-Utgåva
2015-09-01
23935-2
34 (43)
Primärvård
29
HUDFÖRÄNDRINGAR I ANSIKTET OCH PÅ HALSEN
Remittering
Alla oklara och malignitetssuspekta hudförändringar i ansiktet eller på halsen ovanför
nyckelbenet skall remitteras till Hudkliniken. Vid behov remitteras patienten därifrån
vidare till ÖNH-kliniken för excision.
Även PAD-verifierade förändringar skickas till hudkliniken eftersom många hudtumörer kan behandlas med icke-kirurgiska metoder av hudläkare. Undantag gällande
PAD-verifierade förändringar är om hudläkare rekommenderat remiss till ÖNHkliniken.
Övrigt
Benigna hudförändringar excideras ej av kosmetiska skäl inom landstingets regi/
finansiering. Excision endast vid funktionella besvär.
30
SÅRSKADOR I HUVUD-HALSREGIONEN
Behandling
Öppna sår i ansiktet med eller utan ben-/broskblotta läggs om med fuktig kompress
(hålls fuktiga till definitiv behandling genomförts).
Skär-, bit- och krosskador på läppar bör noggrant rengöras och sys snarast efter
skadan. Absolut senast inom 24 timmar.
Omfattar skadan även muskulaturen skall denna noga adapteras och sutureras ev. i
etage med absorberbart material för att funktionen och kosmetiken skall bli optimal.
Huden sys så att hud-läppröda linjen bibehålles. Genomgående skador sys både på
slemhinnesidan och hudytan. Ytliga bitskador i läppar, där vävnaden inte glipar vid
rörelser läker ofta bra utan åtgärd.
Bitskador i tungan läker också fint, om såret inte glipar när tungan är i avslappnat
läge inne i munhålan (när patienten sträcker ut tungan glipar de flesta skador, men
detta behöver inte betyda att de måste sys). Skador som omfattar tungränderna,
speciellt kring tungspetsen ger ofta glipa vid rörelser i tungan och bör därför sys om
djupet är > 5 mm, mindre hak läker bra och utjämnas naturligt. Genomgående skador
i tungan bör oftast sys.
Krosskador kan behöva revideras primärt för att få en bättre läkning.
Skador i frenulum behöver ej åtgärdas.
Utfärdad av:
Granskad av:
Godkänd av:
Lisa Dunbäck
Johan Knutsson
Johan Knutsson
Gäller fr.o.m.
Dok.nummer-Utgåva
2015-09-01
23935-2
35 (43)
Primärvård
Antibiotikaprofylax är i regel inte nödvändigt på icke kontaminerade sår.
Vid humanbett, hundbett och kattbett är det hög risk för infektion, framför allt av
Pasturella Multocida. Det är viktigt med noggrann rengöring (det är den viktigaste
preventiva åtgärden mot infektion), död vävnad excideras, överväg dessutom
antibiotikaprofylax (Kåvepenin vid hundbett och kattbett, Spektramox vid humanbett
är rekommendationen från Infektionskliniken). Det räcker med 5 dagars behandling
om det inte finns några tecken på infektion ännu. Vid smutsiga sår kan det behövas
tetanusprofylax.
 Sårskador på barn som behöver sys där det krävs sövning/sedering av barnet.
 Sårskador som innefattar skada på spottkörtlar
 Sårskador som även orsakat nervskada/pares i ansiktet. Nervsuturer bör utföras
inom 2 dygn. Fördröjd primär nervsutur kan utföras inom 5-6 veckor. Efter denna
tid blir det fråga om sekundär nervsutur eller nervtransplantation, vilket ger
sämre slutresultat.
 Omfattande sårskador som inte kan åtgärdas i primärvård.
Tandskador hänvisas till tandläkare.
Bakgrund
Generellt brukar sårskador i ansiktet läka fint och det är sällsynt med infektioner då
ansiktet är väl genomblött.
31
NÄSFRAKTUR
Behandling
Faxa remiss till ÖNH (med patientens aktuella mobilnummer!) för eventuell repositionsoperation. Eventuell operation bör utföras senast 10 dagar efter skadetillfället.
Diagnostik
Diagnosen näsfraktur är i huvudsak klinisk. Svullnad är vanligt och försvårar i allmänhet bedömningen i akutskedet. Vid tveksamhet görs en ny bedömning när svullnaden
lagt sig något.
Felställning, krepitationer/ruckbara fragment samt ömhet vid palpation är typiska
fynd. Röntgen har ingen plats i diagnostiken för att påvisa näsfraktur.
Utfärdad av:
Granskad av:
Godkänd av:
Lisa Dunbäck
Johan Knutsson
Johan Knutsson
Gäller fr.o.m.
Dok.nummer-Utgåva
2015-09-01
23935-2
36 (43)
Primärvård
Vid bedömning av en nässkada skall inspektion och palpation göras av nässeptum för
att utesluta septumhematom (akut remiss om septumhematom föreligger – sök
ÖNH-jour).
Om det finns misstanke om andra ansiktskelettskador bör CT utföras och då med
denna frågeställning.
32
ANSIKTSFRAKTURER
Remiss till ÖNH-kliniken
Vid betydande felställning, för operation inom 10 dagar. Akut bedömning vid ögonnära fraktur på barn (risk för inklämning av ögonmuskel i sk green stick-fraktur).
Diagnostik
Inspektion och palpation av ansiktsskelettet samt test av ansiktssensibilitet och
ögonrörelser.
 Avflackad kind?
 Diplopi?
 Exoftalmus/enoftalmus?
 Upphakning vid ögonrörelser?
 Trismus?
 Malocklussion?
 Hak vid palpation?
 Sensibilitetsnedsättning infraorbitalt?
Datortomografi ansiktsskelett (utan kontrast) om misstanke om ansiktsfraktur föreligger efter klinisk undersökning eller om svullnad försvårar kliniska undersökningen.
OBS! Eventuell skallskada måste prioriteras före ansiktsskelettskada.
33
SÖMNAPNÉSYNDROM (OSAS) OCH SNARKNING (VUXNA)
Behandling och utredning




Utfärdad av:
Granskad av:
Godkänd av:
Lisa Dunbäck
Johan Knutsson
Johan Knutsson
Viktminskning vid BMI >25
Rök- och alkoholreduktion/stopp
Positionsträning – undvika ryggläge
Samt remiss till Klin.fys. för sömnregistrering-
Gäller fr.o.m.
Dok.nummer-Utgåva
2015-09-01
23935-2
37 (43)
Primärvård
Remiss
Om svar på sömnregistreringen visar obstruktivt sömnapné, så lämnar Klin.fys. också
ett förslag till lämplig behandling utifrån gemensamma riktlinjer från ÖNH-kliniken,
Lungmedicin och Bettfysiologen. Den klinik av ovannämnda som sen behandlar
kommer att utvärdera behandlingsresultatet genom förnyad sömnregistrering och
vid behov vidareremittera till annan behandlare.
Om sömnregistreringen ej påvisar obstruktiv sömnapné så bedöms eventuell snarkning vara så kallad social snarkning och remittering är ej aktuell eftersom social
snarkning inte är farligt och anses inte vara en sjukdom.
Viktiga remissdata:









Yrke
Hjärt-kärlanamnes + blodtryck
Mediciner
Grad av dagsömnighet. Lätt, måttlig, svår.
Näs-svalgstatur (trång näsa, tonsillhypertrofi, stor klumpig uvula, etc.)
Betandning av alla fyra kvadranterna
B-hemoglobin och thyreoideaprover (S-TSH)
Längd och vikt
Vidtagna åtgärder
Diagnostik
Sömnregistrering via Klin.fys.
Symtom dagtid som kan tala för obstruktivt sömnapnésyndrom (OSAS):




Onormal sömnighet
Koncentrationssvårigheter
Ev. personlighetsförändringar, såsom minnesstörningar och ökad irritabilitet och
depressionsliknande tillstånd.
Morgonhuvudvärk
Symtom nattetid som kan tala för obstruktivt sömnapnésyndrom (OSAS):
 Frekventa, ständigt återkommande högljudda snarkningar
 Andningsuppehåll, noterade av partner
 Ev. självupplevd dålig sömnkvalitet – uppvaknanden
 Motorisk oro
 Nykturi som inte har annan förklaring
 Svettning
 Refluxbesvär
Utfärdad av:
Granskad av:
Godkänd av:
Lisa Dunbäck
Johan Knutsson
Johan Knutsson
Gäller fr.o.m.
Dok.nummer-Utgåva
2015-09-01
23935-2
38 (43)
Primärvård
Bakgrund
Anamnes på ständig snarkning nattetid och dagsömnighet, inte kan skilja på så kallad
social snarkningsproblematik och det medicinskt potentiellt allvarliga tillståndet
sömnapnésyndrom (OSAS). Det senare tillståndet karaktäriseras förutom av
snarkningar också av frekventa andningsuppehåll med syrgasmättnadssänkningar,
ledande till mer eller mindre uttalad dagsömnighet och nedsatta kognitiva funktioner.
Det finns två huvudsakliga skäl till att behandla ett obstruktivt sömnapnésyndrom:


Dagsömningheten, som ofta är ett socialt hinder. Sömnigheten ökar också risken
för bland annat olyckor i trafiken. Ett obehandlat sömnapnésyndrom utgör
hinder för innehav av körkort.
Syndromet är en riskfaktor för ökad sjuklighet och död i kardiovaskulär sjukdom,
såsom hypertoni, hjärtinfarkt och stroke.
OSAS hos män i Sverige beräknas ligga kring 4 %. Hos kvinnor 2 %. Tillståndet är
vanligast i åldern 50-60 år, men förekommer i alla åldrar. Kardiovaskulär samsjuklighet är mycket vanligt. Ca 25% av hypertoniker har OSAS och ca 50% av sömnapnoikerna har hypertoni. Gravare OSAS (apnéhypopnéindex >30) är i sig en påtaglig
riskfaktor för hjärtinfarkt, stroke och hypertoni.
Övervikt förekommer i cirka 75% hos patienter med svårt obstruktivt sömnapnésyndrom. Andra riskfaktorer är rökning och alkohol.
Vid mer uttalad OSAS är CPAP förstahandsbehandling. Bettskenebehandling är
aktuellt i lättare fall av OSAS. Kirurgi är sällan förstahandsbehandling numera. Kirurgi
är huvudsakligen aktuellt hos yngre individer utan övervikt, ffa om tonsillhypertrofi
föreligger.
Yrkeschaufförer med uttalat OSAS bör sjukskrivas i avvaktan på behandling, som
naturligtvis skall ges med speciell förtur, då risken för trafikolyckor är högst påtaglig.
(VVFS 1996;200 körkorts-innehav 11 kap. om vakenhetsstörning. §1 Sömnapnésyndrom, snarksjukdom (rhonchopathi), narkolepsi eller annan sjukdom med vakenhetsstörning, som innebär en trafiksäkerhetsrisk, utgör hinder för körkort. Detta gäller
dock inte vid framgångsrik behandling).
Utfärdad av:
Granskad av:
Godkänd av:
Lisa Dunbäck
Johan Knutsson
Johan Knutsson
Gäller fr.o.m.
Dok.nummer-Utgåva
2015-09-01
23935-2
39 (43)
Primärvård
34
RHINIT OCH ALLERGIER INOM ÖNH
Definition
Symtom (nästäppa, snuva, klåda, nysningar) orsakade av inflammation i nässlemhinnan.
Symtomgrad påverkande livskvalitet (>2 symtom) > 1 tim/dag de flesta dagarna.
Näshålan: En högfungerande klimatanläggning nödvändig för optimal funktion i
nedre luftvägarna. Slemhinnan är rikligt försedd med slemproducerande körtlar,
neuroreceptorer, venösa sinusoider där reglering sker både via lokala och cirkulerande humorala och nervösa stimuli. Då lumen begränsas av brosk och ben påverkar
lokala förändringar i slemhinnan funktionen i hög grad. Näshålans minsta area är
vanligtvis vid alarbroskens bakre infästning och förträngningar i detta område ger
ofta besvär. Många andra faktorer påverkar, t ex luftturbulens med uttorkning och
krustabildning, sekretviskositet, graden av inflammatorisk svullnad och tendens till
blodöverfyllnad.
Klassificering





Allergisk – 20 % av unga vuxna.
Infektiös – Akut, kronisk (bakomliggande sinuit).
Övriga:
 Överreaktiva slemhinnor miljöbetingat – irritanter, neurogent.
 Mediciner (β-blockare, näsdroppar ASA/NSAID.
 Hormonellt (graviditet, p-piller, postmenopausalt).
 Föda (alkohol, kryddor, värme).
 Fysisk ansträngning.
 Atrofisk rhinit (postinfektiöst-anosmi, postoperativt, åldersbetingad).
 Vasomotorisk ”runner”, - defekt körtelsekretionsreglering.
 Strukturella förändringar.
 Näspolyper orsakas sällan av allergi, men relativt ofta av ASAöverkänslighet.
 Nässeptumdeviation, conchahypertrofi.
 Adenoid förskoleålder men förekommer i tonår.
 Främmande kropp – ensidig snuva.
Tumörer
Wegener, sarkoidos
Diagnostik


Utfärdad av:
Granskad av:
Godkänd av:
Lisa Dunbäck
Johan Knutsson
Johan Knutsson
Riktad anamnes.
Klinisk undersökning med avsvällande.
Gäller fr.o.m.
Dok.nummer-Utgåva
2015-09-01
23935-2
40 (43)
Primärvård



Sinusröntgen mer för att utesluta än bekräfta diagnos.
NPH-odling – begränsat värde.
Uteslut bakomliggande allergi (Phadiatop).
Underlag för utredning


Anamnes:
 Besvärstyp – thinit, konjunktivit, svårighetsgrad, period.
 Effekt av tidigare medicinering, egenvård.
 Fråga efter hosta, andnöd.
 Miljö – yrke, fritid, sjukskrivning, rökning, boende, djurexponering.
 Övriga sjukdomar, mediciner.
Status:
 Näsa – före och efter avsvällning. Septumdeviation, polyper, epipharynx.
 Mun och svalg.
 Öron
 PEF
 Spirometri, rinomanometri (kan göras på öronmottagningen).
Tester
För att analysera förekomst av specifika IgE-antikroppar.




Phadiatop (screening) ca 120:-. Om positiv eventuellt ”Pricktest sköterska” utförs
vid allergimottagningen på öronkliniken samt barnallergimottagningen.
Specifika IgE antikroppar enskilt allergen Cap (=RAST) 120:-/analys.
Pricktest 10 vanligaste allergen (100:- + personalkostnad). På särskild remiss
”Pricktest sköterska” erhålls resultat och på begäran kortfattat utlåtande baserat
på ikryssad anamnes. Testet ger också pedagogiskt informationstillfället.
Patienten betalar 150 kr.
ImmunoCap (Invitrotest-blodprov – påvisade av Specifika IgE-antikroppar för
vanligaste allergen) göres direkt på VC-mottagningen ca 350 kr.
Syfte med utredning:
Information, rådgivning (miljösanering, yrkesråd) och adekvat terapi.
Behandling:






Utfärdad av:
Granskad av:
Godkänd av:
Lisa Dunbäck
Johan Knutsson
Johan Knutsson
Elimination – Av aktuella allergen efter utredning t ex pälsdjur.
Rökstopp!
Miljöråd (svalt, doftfritt, utomhus).
Symtomatisk – Skölja (koksalt), vid torrhet olja (Nozoil).
Antihistamin – Vid allergi, dock måttlig effekt på täppa.
Nasalsteroid – Utvärdera efter en månad och dostitrera på längre sikt.
Gäller fr.o.m.
Dok.nummer-Utgåva
2015-09-01
23935-2
41 (43)
Primärvård

Näspolyper kan krympa och eventuellt försvinna med lokal steroidbehandling.
Atrovent – Kan ha effekt tillfälligt på svår rinnsnuva.
Remiss:
Vid svåra, långdragna besvär där terapiförsök ej ger tillfredsställande symtomlindring
och/eller där diagnosen är oklar eller inger misstanke om bakomliggande allvarlig
sjukdom. Av remissen bör framgå symtomens varaktighet, kliniska fynd, terapiförsök
och relevant övrig sjukdomshistoria och medicinering.
35
ALLERGISK RHINIT
Ny internationell indelning:




Intermittent: (Mindre än fyra (4) dagar/vecka under mindre än fyra veckor
sammanhängande).
Persisterande: (Mer än fyra (4) dagar/vecka).
Lindrig: Påverkar ej sömn eller normala dagliga aktiviteter.
Måttlig till svår: Påverkar sömn, dagliga aktiviteter och är besvärande. Symtomen
utlöses av IgE-medierad inflammation i näsans slemhinnor efter kontakt med
allergen.
Symtomatisk behandling vid allergi:






Generell – Per oralt, icke sederande antihistamin enligt basläkemedelslista.
Ögon – Lomudal, Livostin, Opatanol.
Näsa – Nasalsteroid – enbart eller i kombination med andra preparat (nasal
antihistaminspray ger obetydlig effekt på nästäppan.
Luftrör – Korverkande β2-stimulerare, inhalationssteroid eller
kombinationspreparat under säsong.
Akut – Tabl Betapred eller Prednisolon, korta kurer. (DepoMedrolinjektion
avrådes från).
(Anti IgE: Endast på indikation svår allergisk astma, (specialistpreparat). Tre (3)
veckors effekt. Dostitreras mot vikt och total IgE).
Specifik immunoterapi i kurativt syfte ”Allergivaccination”.


Utfärdad av:
Granskad av:
Godkänd av:
Lisa Dunbäck
Johan Knutsson
Johan Knutsson
Indikationer:
 Lång, svår pollensäsong med otillräcklig behandlingseffekt.
 Nytillkomna luftrörsbesvär.
 Bi, geting.
Kontraind:
 Pälsdjursexposition om sensibiliserad
 Β-blockerare
Gäller fr.o.m.
Dok.nummer-Utgåva
2015-09-01
23935-2
42 (43)
Primärvård






ACE-hämmare för insektsallergibehandling
Malignitet
Kollagenos
Allvarlig psykisk sjukdom
Ålder (sämre effekt om >45)
Svår astma (mindre än 70 % av förväntat FEV1)
Behandlingstid:
Uppdosering 1 gång/vecka i 3 månader, därefter var 6-8 vecka i 3-5 år.
Effektiv behandling, på sikt även kostnadseffektiv. Störst vinst vad gäller livskvalitet.
Dock biverkningsrisk varför försiktighetsåtgärder krävs.
Nytt – Sublingualt administrerad immunoterapi finns för timotej (Grazax), behandlingen förskrives och initieras på specialistmott. Fortsatt behandling i hemmet. 1
tablett/dag i 3 år, 33:-/tablett. Enligt registreringsstudier påvisad god effekt men än
så länge begränsad klinisk erfarenhet. Biverkningsrisken synes dock påtagligt mindre.
Utredningar vid allergimottagningen, Västerås:
Allergimottagningen i Västerås handlägger patienter > 18 år med symtom på:




Utfärdad av:
Granskad av:
Godkänd av:
Lisa Dunbäck
Johan Knutsson
Johan Knutsson
Inhalationsallergi
Allergisk reaktion på bi- och getingstick
Penicillinallergi
Reaktioner på lokalbedövningsmedel
Gäller fr.o.m.
Dok.nummer-Utgåva
2015-09-01
23935-2
43 (43)
Primärvård
Handläggning av reaktioner vid penicillin-behandling hos vuxna
S
Y
M
P
T
O
N
A
K
U
T
U
T
R
E
D
N
I
N
G





UTIKARIA
▪
▪
▪
▪
Illamående
Diarré
Utslag utan klåda
Klåda i underliv
▪ Symtomatisk terapi
▪ Kan fortsätta Pc
▪ Ej nödvändig
▪ Tål Pc
på mottagningen
vid nästa kur
▪ Utbredd, upphöjd, kliande
▪ Smärre quinckeödem
▪ Avbryt Pc-behandling
▪ Ställningstagande till
behov av fortsatt
antibiotikabehandling
(Erytromycin?/
Klindamycin/-Tetracyklin?)
▪ Dokumentera när under
kuren och hur utslagen ser ut
▪ Antihistamin mot klådan
▪ Vid uttalade symtom stötdos
eller kort kur (5 dagar) cortison
ANAFYLAKTISK
REAKTIONER
▪ Astma
▪ Blodtrycksfall
▪ Tung-larynxödem
▪ Snabbt insatt behandling med
Adrenalin,
Steroider,
Antihistamin
▪ Chockbehandling
▪ Dokumentera
▪ VARNING Pc
▪ Biverkningsanmälan
Spec IgE, pcV & pcG
Negativ
Remiss till
Allergimottagning
(ÖNH-klin i Västerås)
Positiv
Varning Pc
i journal och
till patient
Ledvärk och svullnad efter Pc-kur ofta infektionsorsakad, ej tecken på IgEmedierad allergisk reaktion.
Mucocutant syndrom ovanligt och allvarligt, Pc skall undvikas framöver.
Urtikariadebut i början av Pc-kur innebär större sannolikheter för att det rör sig
om allergisk orsak, än om det dyker upp i slutet. Symtom > 24 timmar efter sista
tablett har ej med medicinering att göra.
Fråga efter och dokumentera andra mediciner, t ex ASA, NSAID som intagits
under samma tidsperiod.
Reaktioner under behandling med Cefalosporiner kan vara tecken på
korsreaktivitet med Pc, men risken är liten. Dock skall allvarliga reaktioner
betraktas som kontraindicerande, eventuell remiss för utredning enligt ovan.
Dokumentet är utarbetat av Johan Knutsson, ÖNH-kliniken,
Västmanlandssjukhus Västerås, i samarbete med Ezzat Darios,
primärvården.
Utfärdad av:
Granskad av:
Godkänd av:
Lisa Dunbäck
Johan Knutsson
Johan Knutsson

Öron-näsa-hals, dok.nr 23935-2

Transcription

Similar documents

Diarieplan för Landstinget Västmanland

Öron-Näsa-Hals sjukdomar/ Primör

Framsteget, Jobb Borås – varje onsdag

Öron-näsa halscancer

Illustrationer till hjälp vid inspektion av bostäder med självdrag eller

Maj - Bohus-Björkö portalen

Program Regiondag ÖNH fredag 16 oktober, 2015

VMF styrelseprotokoll 3-2015

Datum, ort och plats för OK regionstämmor 2013

Gynekologiska sjukdomar - Samverkansdokument Kvinnokliniken