EXAMENSARBETE - pure.ltu.se - Luleå tekniska universitet

EXAMENSARBETE
Hur andningsmuskelträning har studerats
hos vuxna personer med kroniskt
obstruktiv lungsjukdom (KOL) .
En litteraturöversikt
Louise Andersson
2015
Filosofie magisterexamen
Sjukgymnastik
Luleå tekniska universitet
Institutionen för hälsovetenskap
Institutionen för hälsovetenskap
Hur andningsmuskelträning har studerats hos vuxna
personer med kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL) – en
litteraturöversikt.
How respiratory muscle training has been studied in adults
with chronic obstructive pulmonary disease (COPD) - a
literature review.
Författare: Louise Andersson
Examensarbete magister i fysioterapi, 15 hp. VT 2015.
Handledare: Lars Nyberg, professor, ämnesområde fysioterapi. Luleå Tekniska Universitet.
1
Andersson, Louise
Hur andningsmuskelträning har studerats hos vuxna personer med kroniskt obstruktiv
lungsjukdom (KOL) – en litteraturöversikt.
How respiratory muscle training has been studied in adults with chronic obstructive
pulmonary disease (COPD) - a literature review.
Examensarbete i fysioterapi, 15 hp, Luleå tekniska universitet, Institutionen för hälsovetenskap,
VT 2015
Sammanfattning:
Syftet med litteraturöversikten var att utforska hur andningsmuskelträning har studerats hos
vuxna personer med KOL, stadium 1-4, avseende använda effektmått, teoretiskt perspektiv och
metodologi. Detta för att få en ökad förståelse för hur andningsmuskelträning kan användas i
det kliniska arbetet, samt att vid framtida forskning kunna genomföra studier av god
metodologiska kvalitet som kan ge generaliserbara resultat och ökad säkerhet kring
behandlingens användningsområden.
Metod: Litteraturöversikten inkluderade studier som var publicerade efter att
litteratursökningen till Cochrane-rapporten ”Breathing exercises för chronic obstructive
pulmonary disease” stängdes (april 2012). Elva studier inkluderades från databaserna PubMed,
Cinahl, Pedro, AMED, SweMed+ och PSYCInfo med sökorden: chronic obstructive pulmonary
disease, breathing exercises och respiratory muscle training.
Resultat: Studierna visar att andningsmuskelträning i kombination med fysisk aktivitet har ett
positivt värde för personer med KOL. Detta med avseende på funktionell fysisk kapacitet,
lungfunktion, hälsorelaterad livskvalitet, samt minskning av antalet exacerbationer. Det finns
något motsägande resultat avseende upplevd dyspné, men de flesta förbättrades.
Träningsformer som använts har varit yoga, tai chi/qigong, motståndsandning på in- och/eller
utandningen och djupandning.
Samtliga av de inkluderade studierna hade lågt bevisvärde till följd av metodologin. Flera olika
effektmått har används för att mäta samma sak, vilket försvårar vid jämförelsen av de olika
studierna.
Sökord: kroniskt obstruktiv lungsjukdom; andningsövningar; respiratorisk muskel träning.
2
Andersson, Louise
Hur andningsmuskelträning har studerats hos vuxna personer med kroniskt obstruktiv
lungsjukdom (KOL) – en litteraturöversikt.
How respiratory muscle training has been studied in adults with chronic obstructive
pulmonary disease (COPD) - a literature review.
Examensarbete i fysioterapi, 15 hp, Luleå tekniska universitet, Institutionen för hälsovetenskap,
VT 2015
Abstract:
The aim of this study was to explore how respiratory muscle training has been studied in adults
with COPD, stage 1-4, regarding methods, outcome measurements, theoretical perspective and
methodology. This to get a better understanding of how respiratory muscle training can be used
in clinical work, and for future research to conduct studies of good methodological quality,
which can provide better probative.
Method: This literature review included studies which were published after the literature
search of the Cochrane report, "Breathing exercises for chronic obstructive pulmonary
disease" was closed (April 2012). Eleven studies were included with the keywords: chronic
obstructive pulmonary disease, breathing exercises and respiratory muscle training, from the
following databases: PubMed, Cinahl, Pedro, AMED, SweMed+ och PSYCInfo.
Result: The studies shows that the respiratory muscle training combined with physical
activity has a positive value for people with COPD concerning functional exercise capacity,
health-related quality of life, lung function and reduction of the number of exacerbations.
Exercise used in the studies are yoga, tai chi/qigong, breathing resistance on inhalation and/or
exhalation and deep breathing techniques. All of the included studies had low quality due to
the methodology. Several different outcome measures are used for similar outcomes, which
complicates the comparison of the different studies.
Keywords: chronic obstructive pulmonary disease; breathing exercises; respiratory muscle
training.
3
Innehållsförteckning
1. Introduktion
sidan 5
2. Bakgrund
2.1. Kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL)
2.2. Andningsfysiologi
2.3. Fysioterapeutiska behandlingsinterventioner vid KOL
2.4. KOL och andningsmuskel träning
2.5. Problemformulering
sidan 5
sidan 6
sidan 7
sidan 9
sidan 10
3. Syfte
3.1Syfte
3.2 Frågeställning
sidan 10
sidan 10
4. Metod
4.1 Design
4.2 Urval
4.3 Datainsamling
4.4 Analys av data
4.5 Etiska överväganden
sidan 11
sidan 11
sidan 12
sidan 12
sidan 13
5. Resultat
5.1 Beskrivning av studierna
5.2 Tekniker, effekter och teoretiska resonemang för andningsmuskelträning
som studerats i de inkluderade studierna
5.3 Effektmått som används för att studera andningsmuskelträning
i de inkluderade studierna
5.4 Hur studiernas metodologi har påverkat evidensgraderingen för
andningsmuskelträning
sidan 14
sidan 17
sidan 21
sidan 22
6. Diskussion
6.1 Metoddiskussion
sidan 24
6.2 Resultatdiskussion
sidan 25
7. Konklusion
sidan 31
8. Referenser
sidan 32
9. Bilagor
9.1 Bilaga 1: Sökmatris
9.2 Bilaga 2: Artikelsammanställning inklusive kvalitetsbedömning och
evidensgradering
9.3 Bilaga 3: Beskrivning av tekniker för andningsmuskelträning, effekter
och teoretiska resonemang i de inkluderade studierna
sidan 36
9.4 Bilaga 4: Beskrivning av de använda effektmåtten
sidan 61
sidan 37
sidan 53
9.5 Bilaga 5: Kriterier för kvalitetsbedömning för fysisk aktivitet/träning
enligt SBU
sidan 67
4
1. Inledning
Fysioterapeuter möter patienter med kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL) i syfte att guida i
rehabiliteringsprocessen för förbättrad funktion och livskvalitet. Andningsmuskelträning är en
av
flera
behandlingsstrategier
för
personer
med
KOL.
Olika
tekniker
för
andningsmuskelträning har varierande evidensgradering i nationella och internationella
sammanställningar. Avsikten med denna litteraturöversikt är att få en fördjupad kunskap om
hur andningsmuskelträning har studerats med avseende på metoder, effektmått, teoretiska
resonemang samt metodologi. Detta för att få en ökad förståelse för hur andningsmuskelträning
kan användas i det kliniska arbetet, samt för att få en fördjupad kunskap inför framtida forskning
i ämnet.
2. Bakgrund
2.1 Kroniskt obstruktiv lungsjukdom
KOL är en sjukdom som ökar dramatiskt i hela världen. Enligt WHO var KOL under 2002 den
femte vanligaste dödsorsaken i värden och beräknas bli den tredje vanligaste år 2030 (1). KOL
är en progredierande sjukdom. Den utvecklas främst på grund av inandning av giftiga partiklar
som uppstår vid cigarettrök samt vid förbränning av biobränslen (2). För personer mellan 45
och 65 år är prevalensen i Sverige 10 procent. Antalet personer ökar med stigande ålder (3) och
mellan 400 000 och 700 000 personer beräknas ha KOL i Sverige (4). Den kroniska
obstruktiviteten utvecklas smygande och beror på en kombination av bronkoilit och emfysem
(2). Patienten upplever ofta inte andningsproblem så påtagliga att de söker läkarkontakt förrän
lungfunktionen är halverad eller sämre. De vanligaste symtomen vid KOL är andnöd (dyspné),
slemhosta, väsande, pipande eller rosslande andning, långdragna luftrörsinfektioner och
ofrivillig viktnedgång. I alla stadier av KOL är det vanligt med en hög samsjuklighet med andra
kroniska sjukdomar så som högt blodtryck och hjärtsvikt eller ischemisk hjärtsjukdom. Även
diabetes, depression eller ångest, benskörhet och lungcancer är vanliga (5).
Vid KOL är det svårt att snabbt tömma lungorna på luft, eftersom luftrören blir trånga på grund
av svullnad i perifera luftvägar, ökad slemproduktion, att vissa luftrör stängs vid utandningen
och lungornas minskade elasticitet (4). Diagnosen KOL ställs med hjälp av spirometri där
kvoten FEV1/FVC är lägre än 0,7 och att det inte sker någon normalisering av kvoten efter
5
bronkdilaterande behandling. FEV1 står för forcerad exspiratorisk volym under en sekund och
FVC är forcerad vitalkapacitet.
KOL delas in i fyra stadier:

stadium 1 = FEV1 ≥ 80 % av förväntat värde.

stadium 2 = FEV1 50-79 % av förväntat värde.

stadium 3 = FEV1 30-49 % av förväntat värde.

stadium 4 = FEV1 < 30 % av förväntat värde eller FEV1 < 50 % av förväntat värde och
förekomst av andra negativa prognosfaktorer.
Andra kliniska fynd vid KOL är hyperinflation och hypoxi, samt hos en del patienter även
koldioxidretention samt polycytemi (högt Hb). De viktigaste behandlingsstrategierna för KOL
är rökstopp, farmakologisk behandling, samt fysisk träning (7).
Emfysem innebär sjukliga förändringar i lungblåsorna och de perifera luftvägarna, vilket gör
att väggarna i lungblåsorna förstörs. Det bildas större hålrum, eftersom de elastiska
förbindelserna mellan lungblåsor och luftrör går sönder. Den elastiska funktionen som får
luftrören att fjädra tillbaka och hållas öppna vid utandningen förstörs och luftrören faller ihop.
Emfysemet innebär således att det blir mindre yta där gasutbyte kan ske och att det blir svårare
att tömma lungorna på luft. Det får till följd att gasutbytet mellan luft och blod inte längre
fungerar lika effektivt. Ibland är emfysemet utbrett och omfattar stora delar av båda lungorna,
ibland är det mer begränsat till vissa områden av lungorna. När lungornas elasticitet minskar
och det blivit svårare att tömma luft, ökar ofta bröstkorgen i omfång och de accessoriska
andningsmusklerna behöver användas för att vidga bröstkorgen även vid viloandning.
Andningen blir mer energikrävande. Vid en normal andning används två till tre procent av den
totala energiförbrukningen för andning, men vid KOL kan andningen kräva över tjugo procent
av energiförbrukningen i vila. Det leder till att personer med KOL får svårare att andas och
livskvalitén försämras (4).
KOL kan ge olika problem hos olika personer. En person med viss nedsättning av
lungfunktionen kan ha stora problem med andfåddhet, men ha helt normal syrgasmättnad i
blodet. En annan person med samma lungfunktion kan ha nedsatt syrgasmättnad, men inte vara
så besvärad i andningen. Orsaken till detta är inte helt fastlagen (4). Den fysiska
prestationsförmågan hos personer med KOL begränsas till följd av minskat alveolärt gasutbyte,
ökat andningsarbete på grund av hyperinflation och ökat luftvägsmotstånd samt
6
skelettmuskeldysfunktion, hormonella förändringar genom sänkta nivåer av anabola steroider,
systemisk inflammation och ökad energiomsättning i vila (6).
2.2 Andningsfysiologi
I lungorna sker gasutbyte mellan andningsluften och blodet. Via inandningsluften tas syret (O2)
upp från inandningsluften för transport till kroppens celler och koldioxid (CO2) förs ut med
utandningsluften. Hos en ung frisk person ligger syrgasmättnaden på cirka 97 % och värdet
sjunker med åldern. Värden under 90 % har på lång sikt skadlig inverkan på kroppen och värden
under 70 % kan vara livshotande. Om koldioxid inte andas ut i tillräcklig grad, på grund av till
exempel högt andningsmotstånd, försämrad utvädring eller grunda andetag, blir personen
illamående, trött och sömnig (7).
En normal inspiration sker genom näsan. Vid inandningen lyfts revbenen med hjälp av
interkostalmusklerna, diafragma sänks och brösthålans volym ökar. Det gör att trycket inuti
lungsäckarna sjunker och lungorna utvidgas. Luft sugs in i lungorna och når alveolerna.
Exspirationen sker passivt via återfjädringstrycket och luften pressas ut ur lungorna. När den
totala lungkapaciteten (TLC) uppnås är den expanderande kraften från inspiratoriska muskler
lika stor, som den kontraherande kraften från lungornas elastiska återfjädring. Om
andningsmuskulturen försvagas, eller om lungornas återfjädringskraft ökas, kommer TLC att
minska. Under en andningscykel ventileras inte all luft ut ur lungorna, då luft alltid finns kvar
i luftrören och i de större bronkerna. Området kallas dead space och rymmer normalt ca 150
ml. Vid djupa andetag minskas den procentuella andelen luft i dead space, eftersom volymen i
lungorna blir större i förhållande till volymen i dead space, som är konstant. Volymen luft som
blir kvar efter en maximal utandning kallas residualvolym (RC) och det som blir kvar efter en
normal utandning kallas för funktionell residualkapacitet (FRC). Tidalvolym (TV) är den
volym luft som byts ut vid varje andetag och vitalkapacitet (VT) är den maximala volym som
kan ventileras ut. Vid viloandning strömmar ungefär en halv liter luft in och ut från lungorna.
En normal andning består av cirka tolv andetag per minut. Under ansträngning sker inandningen
även genom munnen, de accessoriska andningsmusklerna kopplas på för att öka bröstkorgens
volym och därefter ökas andningsfrekvensen. Andningsvolymen kan bli mer än 100 liter per
minut.
Till
de
accessoriska
inandningsmusklerna
hör
scalenusmusklerna,
sternocleidomastoideus, hals- och ryggmuskler samt muskler i övre andningsvägarna. Till de
exspiratoriska musklerna hör de interna interkostalmusklerna, bukmusklerna samt hals och
ryggmuskulatur (8).
7
In- och utandningen styrs av signaler som kommer från andningscentrum i förlängda märgen,
men också från reflexer som reglerar andningen. Om innehållet av koldioxid i blodet ökar, ökas
andningsfrekvensen för att vädra ut koldioxiden och på så vis anpassas andningen automatiskt
till kroppens behov. Andningen kan även påverkas genom viljan, vilket sker från storhjärnans
bark (8).
2.3 Fysioterapeutiska behandlingsinterventioner vid KOL
Enligt
Socialstyrelsens
nationella
riktlinjer
för
KOL
(9)
bör
fysioterapeutiska
behandlingsinterventioner vid KOL innefatta följande moment:
Andningsteknik i vila och under ansträngning. Detta i syfte att avlasta andningsmuskulaturen,
minska energiåtgången, bidra till en effektivare andning samt till förbättrad upplevelse av
kontroll vid svår dyspné.
Sekreteliminering via hufftekniker, andningsövningar, samt genom fysisk aktivitet som
påverkar ventilationen. Detta då hypersekretion och sekretstagnation ofta medför hosta,
bronkobstruktion, hyperaktivitet och risk för luftvägsinfektioner. En ansträngande hosta kan i
sin tur leda till en ökad dyspné, påverka nutritionen negativt samt leda till urininkontinens.
Fysisk träning då det finns god korrelation mellan ökad fysisk uthållighet, förbättrad livskvalitet
och minskad dyspné. Personer med KOL har ofta fysiska begränsningar i dagliga livet till följd
av försämrad lungfunktion och perifer muskelsvaghet. Träningen ska omfatta både
konditionsträning och/eller uthållighetsstyrka samt rörlighetsträning. Personer med lindrig grad
av KOL kan träna på låg och hög intensitetsnivå, medan de med svårare grad av KOL enbart
tränar på en låg nivå. Det viktiga är att intensiteten anpassas så att personen ligger kvar på en
god syrgasmättnad. Personerna ska rekommenderas vara så aktiva som möjligt i dagliga livet
och att ta regelbundna pauser.
Avspänningsträning i syfte att minska ogynnsamma muskelspänningar i thorax, nacke och
skuldror, då dessa på sikt kan leda till smärtor och stelhet samt påverka andningen negativt. Här
ingår även att hitta ställningar där personen får stöd för den accessoriska andningsmuskulaturen
genom stöd för armarna.
Bäckenbottenträning. Framförallt kvinnor som hostar mycket kan få problem med urinläckage.
Här ingår ”huffing” som hostteknik samt träning av uthållighetsstyrka och maximal styrka för
bäckenbottenmuskulaturen.
8
Utbildning individuellt eller i grupp för att få ökad kunskap om sjukdomen,
behandlingsmöjligheter och egenvård. Att lära sig att se möjligheter istället för hindren. Detta
är en process som bör pågå under en längre tid och gärna i teamsamverkan mellan flera
yrkesgrupper.
Det är viktigt att notera att problemen ser olika ut hos enskilda individer, att behandlingen sker
på individnivå samt att behandlingen följs upp och ändras vid behov (9).
2.4 KOL och andningsmuskelträning
Enligt Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) tyder icke
randomiserade studier och observationsstudier (bevisvärde C) på att andningsmuskelträning
kombinerat med generell fysisk träning kan ge fördelar för personer med KOL (10).
I de svenska nationella riktlinjerna för KOL rekommenderas träning av djupandning
tillsammans med motstånd på utandningen, Positive Expiratory Pressure (PEP). Detta då den
djupa inandningen ger en ökning av lungans elastiska återfjädringstryck och de små luftvägarna
som har stängts under viloandning kan öppnas. Att skapa motstånd på utandningen syftar till
att sänka andningsfrekvensen, öka tidalvolymen, förbättra syrgasmättnaden och minska
dyspnén. Teknikträningen bör ske både i vila och under fysisk ansträngning (9). I förslaget till
de nya riktlinjerna, som är på remiss under 2015, tas inandningsmuskelträning (IMT) med som
behandlingsintervention för första gången. IMT rekommenderas vid KOL stadium 2-4 eftersom
en svag inandningsmuskulatur påverkar möjligheten att ha ett aktivt liv samt att kunna
tillgodogöra sig inhalationsläkemedel i tillräcklig grad. En förbättrad inandningsmuskelstyrka
bedöms kunna påverka andnöd, fysisk kapacitet samt hälsorelaterad livskvalitét på ett positivt
sätt (5). Socialstyrelsens riktlinjer baseras framförallt på en metaanalys från 2011. Där
konstaterades att fysisk uthållighet förbättrades samt att individer upplevde reduktion av dyspné
vid träning med IMT (11).
I en Cochran-rapport från 2012 (12) värderades effekten av andningsövningar som var
utformade för att ändra andningsmönster och bedömdes ha positiv effekt på andfåddhet, fysisk
kapacitet och välbefinnande hos personer med KOL. I översikten inkluderades tekniker som
sluten läppandning (motståndsandning), diafragmaandning, pranayam yogaandning, att bromsa
andningsfrekvensen samt att öka utandningstiden med hjälp av datoriserad feedback, eller en
kombination av dessa tekniker. Studiernas kvalitet bedömdes i allmänhet som låg, men det
ansågs vara riskfritt att genomföra andningsövningarna. I några studier förbättrades
9
gångsträckan vid 6 minuters gångtest (6MWT) efter träning med sluten läppandning,
diafragmaandning och yogaandning. Effekten på dyspné och välbefinnande varierade.
Slutsatsen var att andningsövningarna inte verkade ha något mervärde i kombination med fysisk
träning. De flesta studierna hade inkluderat personer med mycket svår KOL, det vill säga med
en lungfunktion under 30 procent av förväntat FEV1-värde (13).
2.4 Problemformulering
Avsikten med litteraturöversikten är att få en fördjupad kunskap om hur andningsmuskelträning
har studerats med avseende på metod, effektmått, teoretiska resonemang och metodologi. Detta
i syfte att få en ökad förståelse för hur andningsmuskelträning kan användas i det kliniska
arbetet samt för att få en fördjupad kunskap inför framtida forskning i ämnet.
3. Syfte
3.1 Syfte
Syftet med litteraturöversikten är att utforska hur andningsmuskelträning har studerats hos
vuxna personer med KOL, stadium 1-4, avseende använda metoder, effektmått, teoretiskt
perspektiv och metodologi (14).
3.2 Frågeställning

Vilka tekniker för andningsmuskelträning har studerats hos vuxna personer med KOL?

Vilka effektmått har används för att studera andningsmuskelträning hos vuxna personer
med KOL?

Vilka effekter har andningsmuskelträning hos vuxna personer med KOL?

Vilka teoretiska resonemang förs i de inkluderade studierna kring effekter av
andningsmuskelträning vid KOL?

Hur har studiernas metodologiska kvalitet påverkat den aktuella evidensgraderingen för
andningsmuskelträning hos vuxna personer med KOL?
4. Metod
4.1 Design
Litteraturöversikt så som beskrivet enligt Friberg (15). En litteraturöversikt syftar till att ta reda
på befintlig forskning inom ett ämne för att få en uppfattning om vad som studerats, vilka
10
metoder som används och vilka teoretiska utgångspunkter som diskuterats. Översikten baseras
på systematiskt val av texter, som kvalitetsgranskas och analyseras på ett systematiskt sätt. En
litteraturöversikt kan i motsats till en systematisk litteraturstudie genomföras av en enda person.
Analys och redovisningen av inkluderade och exkluderade artiklar är inte lika genomgående.
4.2 Urval
Inklusionskriterier:

Studier som innefattar vuxna personer med KOL stadium 1-4.

Artiklar publicerade efter april 2012 (efter att litteratursökningen till Cochrane
rapporten ”Breathing exercises för chronic obstructive pulmonary disease” stängdes).

Artiklar publicerade på engelska och som är peer-reviewed.

Studiedeltagarna ska vara bedömda och medicinskt behandlade avseende andra
sjukdomar.
Exklusionskriterier:

Review artiklar.

Artiklar med inriktning på postoperativ andningsträning.

Artiklar med inriktning på åldrande.

Studieprotokoll inför kommande studier.

Artiklar där andningsträning var en sekundär intervention och bedömdes påverka
resultatet till mindre än 50 procent.
Sökningarna skedde i samma databaser som i Cochrane-rapporten med undantag av EMBASE,
som författaren inte hade tillgång till. Artiklar som uppfyllde inklusions- och
exlusionskriterierna inkluderades. Inga begränsningar i studiernas kvalitet gjordes, då en av
frågeställningarna var att utforska hur publicerade studiers metodologiska kvalitet påverkade
evidensläget. Studierna behövde inte vara gjorda i en kontext som liknar västerländska
förhållanden.
4.3 Datainsamling
En lista på tänkbara sökord sattes upp och sammanfattades i orden chronic obstructive
pulmonary disease, breathing exercises och respiratory muscle training efter jämförelse med
tillgängliga MeSH-termer. Sökningarna gjordes i PubMed, Cinahl, Pedro, AMED, SweMed+
och PSYCInfo och genomfördes under mars 2015. Samtliga abstrakt lästes igenom för
11
ställningstagande om inkludering eller exkludering. För en mer fullständig sökmatris se bilaga
1. Elva studier inkluderades i litteraturöversikten.
Tabell 1: översikt av sökmatris.
Databas
Antal träffar
Antal lästa artiklar
Antal
inkluderade
artiklar
PubMed
26
13
7
Cinahl
51
11
2
Pedro
1
1
0
AMED
8
2
1
SweMed+
1
1
1
PsycInfo
5
0
0
4.4 Analys av data
Analys av data skedde genom upprättande en översiktstabell för varje artikel, se bilaga 2.
Studierna sammanfattades i en enklare tabell samt i beskrivande text i resultatdelen. Studiernas
kvalitet granskades utifrån mall i enlighet med studiens metodologi från Statens beredning för
medicinsk utvärdering (SBU) och mallar för RCT och kohortstudier användes. I
granskningsmallarna anges poäng för varje fråga, ju högre poäng desto högre kvalitet. Poängen
är specifik för respektive granskningsmall/studietyp. Poängsystemet fungerar som en
vägledning för att göra en samlad bedömning av kvaliteten i varje enskild studie (15).
Randomiserade studier värderas generellt högst när undersökningen gäller behandlingseffekter
eftersom studiedesignen ger större förutsättningar för att kontrollera för faktorer som inte har
med interventionen att göra (16). Vad gäller RCT-studierna bedömdes den externa och interna
validiteten, samt resultat och precision i data. Validitet står för att det som avses att mäta är det
som mäts. Extern validitet anger generaliserbarheten från den egna studiens resultat till andra
grupper eller situationer. Intern validitet står för att effekten av den intervention som testas,
verkligen har samband med den egenskap som undersökningen avser att testa. Noggrannhet
och precision i data bedömer förekomst av systematiska och slumpmässiga fel.
Därefter bedömdes studiernas bevisvärde och värderades från högt till medelhögt och lågt.
Detta avspeglar studiernas pålitlighet när det gäller att besvara den aktuella frågeställningen
(17). Högt bevisvärde innebär att studien är tillräckligt stor, att studietypen är lämplig samt att
den är väl genomförd och analyserad. När det gäller utvärdering av en behandlingsform kan det
12
vara en stor RCT studie, för övriga områden gäller att den uppfyller på förhand väl uppsatta
kriterier. För medelhögt bevisvärde gäller att det ska vara stora studier med kontroller från andra
geografiska områden eller matchade grupper. Studier med lågt bevisvärde är till exempel
studier med selekterade kontroller, retrospektiv jämförelse mellan patientgrupper som fått eller
inte fått en behandling, stora bortfall eller andra osäkerhetsfaktorer och ska inte ligga till grund
för slutsatser. När en studie granskas enligt SBUs värdering, definieras en miniminivå avseende
kvaliten för att en studies slutsatser ska kunna tillämpas i kliniken. Det innebär att avstå från
studier som saknar kontrollgrupper, studier med blandade patientgrupper, studier med
otillräcklig uppföljningstid eller de som har mått på resultat som saknar betydelse för patientens
välbefinnande, så kallade surrogatvariabler (17). I denna litteraturöversikt värderades samtliga
studier, i enlighet med översiktens syfte och frågeställningar.
4.5 Etiska överväganden
Etiska frågeställningar försöker besvara frågor om vad som är det goda, det rätta och hur vi bör
handla mot varandra. Centrala begrepp inom medicinsk forskning är att tjäna mänskligheten
och att ha respekt för mänskligt liv. Modern forskning regleras av mer eller mindre tvingande
regler kring hur forskning får bedrivas och forskningsetik är av del av forskarens vardag. Det
innebär att forskning som bedrivs ska syfta till förbättring, följa yrkesetiska normer, utföras
enligt god vetenskaplig praxis, att forskaren är insatt i den vetenskapliga litteraturen samt att
nationella och internationella lagar följs. Även om det finns lagar och regler att följa, ligger det
yttersta ansvaret att handla enligt god etik på forskaren själv. Det inkluderar även att inte
fabricera resultat eller att kopiera andras forskning (18). Denna litteraturöversikt innefattar
endast studier gjorda efter april 2012. De flesta tidskrifter accepterar bara experimentella studier
som godkänts av etisk kommitté. Det förutsätts därför att artiklar som finns med i
sammanställning är genomförda enligt gällande etiska normer.
Min bedömning är att det inte finns några etiska hinder för genomförande av denna
litteraturöversikt, då uppsatsen delvis syftar till att utforska hur ämnet studerats utifrån ett
metodologiskt perspektiv.
13
1. Resultat
5.1 Beskrivning av studierna
Elva studier inkluderades. Nio studier var RCT studier och två kohortstudier, varav en var utan
kontrollgrupp. Sju studier genomfördes i västvärlden och fyra i Kina, Indien, Brasilien och
Libanon. För utförligare beskrivning av studierna, se bilaga 2.
Författare
Studiedesign
Syfte
Utfallsmått
KOL
stadium
Alexander
et al, 2012
(19)
USA,
sjukhus
Bhatt SP et
al, 2012.
(20)
USA
primärvård
Chan et al,
2013 (21)
Kina
(Hongkong),
öppenvårds
patienter,
sjukhus
RCT. 28 deltagare,
69,9 +/-1,8 år deltog i
ett 8v.
Öppenvårdsprogram.
Randomisering till 2
grupper.
Interventionsgruppen
spelade munspel 5,5
dagar per vecka, 18
minuter per dag.
Ingen uppföljning.
Att undersöka
om
munspelande
kan vara ett
komplement vid
lungrehabiliterin
g.
SpO2, BPM, BMI,
Respiratory Pressure
Meter (mäter
andningsmuskelstyrka),
SOBQ (upplevd
andfåddhet i ADL), SF-36,
(upplevd livskvalitet), HAP
(mäter självupplevd
funktionell kapacitet),
6MWD.
3
RCT/crossover
studie. 14 patienter i
åldern 53+/-7 år
Studien genomfördes
under en dag i tre
faser med en timmes
vila mellan faserna.
Ingen uppföljning.
Att undersöka
om viljemässigt
styrd sluten
läppandning
förbättrar
träningskapacite
ten.
Spirometri, max
2-4
inspiratoriskt och
exspiratoriskt tryck (MIP;
MEP), 6MWT, skattning av
dyspné genom VAS,
blodtryck, saturation och
puls. Diafragma rörelser
genom UL där rörelserna
vid normal tidalvolym samt
FVC uppmättes.
RCT, 206 personer
delades in i med 3
grupper; A) Tai chi
Qigong, B)
träningsgrupp och C)
kontroll grupp.
Personerna var 72
+/-8 år.
Interventionen
varade i 3 månader
och grupperna
följdes upp efter 6
månader.
Långsiktiga
effekter av Tai
chi Qigong på
fysiologisk
hälsa.
Primära utfallsmått: 6MWT
samt
lungfunktionsmätning.
Sekundära utfallsmått:
Upplevd dyspné enligt
Borg, antal exacerbationer
och sjukhusvistelser.
1
14
Dias et al,
2013 (22)
Brasilien,
hemträning
Dolmage et
al, 2013 (23)
Canada,
öppenvård
Fulambarke
r et al, 2012
(24)
USA,
sjukhus
Gupta et al
2014 (25)
Indien,
specialist
klinik
Petrovic et
al, 2012 (26)
Österrike,
sjukhus
RCT, dubbelblind. 23
deltagare var 65+- 6
år.
Power
var
beräknad till att det
krävdes 20 personer i
varje
arm.
Randomisering till 2
grupper. Ett 8 v
hembaserat
lungrehabiliterings
program
utvärderades. Ingen
uppföljning.
Att undersöka
effekten på
andningsmuskul
atur och
livskvalitet av ett
hemträningspro
gram.
Spirometri för screening,
respiratory muscle
strength (RMS, WIKAMV300), muscle
endurance respiratory
assessment training load
upper limb, ISWT
(Incremental Shuttle
Walking Test).
2-3
Prospektiv
dubbelblind RCT. 36
deltagare i åldrarna
67+/-8.
Deltagarna
randomiserades till 3
grupper,
2
interventionsgrupper
och
en
sham.
Försöket
pågick
under en dag. Ingen
uppföljning.
Att värdera
bästa sättet att
koordinera
andningen vid
elevation av
armarna.
Pulsoximeter (saturation
och puls).
Andningsfrekvens mät
med oronasal kateter
ansluten till en trycksensor
(Sleepmate). Arm
elevation som beskrivet
enligt Takahashi.
3-4
Prospektiv studie
utan kontrollgrupp.
33 personer 56-81
år, (medelåldern 71)
inkluderades, 22
avslutade studien.
Deltagarna tränade
yoga 6 v i 60 min 3
ggr/v. Ingen
uppföljning.
Att värdera
kortsiktiga
effekter på
livskvalitet efter
att tränat yoga.
Primärt utfallsmåttet
Framgår
SGRQ. Sekundärt
inte.
utfallsmått spirometriska
parametrar av lungfunktion
samt respiratorisk
muskelstyrka (FVC, FEV1,
PIMax, PEMax).
RCT. 50 personer
delades i två grupper
en interventionsgrupp
(IG) och en kontroll.
IG tränade
yoga
andning
2
ggr
30min/dag
i
3
månader.
Ingen
uppföljning.
Att värdera
effekter av
pranayama,
yoga andning
BODE capacity index
2-3
(body mass
index/obstruction/dyspnea/
exercise) vilket även
inkluderar FEV1, 6MWT,
BMI samt Medical
Research Council
(MMRC) och CAT (COPD
assessment test).
RCT. 20 deltagare,
59,9 +/-5,2 år.
Randomisering till 2
grupper.
Interventionsgruppen
tränade IMT dagligen
Att värdera
effekter av IMTs
inverkan på
dynamisk
hyperinflation.
Spirometri,
ergometercykeltest där
steady state uppnås under
3 min och därefter
provokation med höjning
20-30 W varannan minut
upp till 75 % av skattad
2-3
15
i 8v. Ingen
uppföljning.
Tout, 2013
(27)
Libanon,
öppenvård
Valenza et
al, 2014 (28)
Spanien,
sjukhus
Yamaguti et
al, 2012 (29)
Brasilien
sjukhus
max puls, andfåddhet via
Borg, saturation, IC, IF
och skattning av TLC
gjordes.
Prospektiv studie. 40
personer, 60,4 +- 8
år som deltog i
rehabiliteringsprogra
m, delades i 4
grupper. 3 grupper
tränade A)
inspiration, B)
exspiration och C)
både inspiration och
exspirations muskler
med andningsmuskel
tränare samtidigt
som de deltog i
ordinarie program.
Grupp D) var
kontroller och deltog
enbart i rehab
programmet. Ingen
uppföljning.
Att värdera
effekter av
respiratorisk
muskelträning
avseende
förbättringar på
interna- och
externa thorakopulmonella
andningsmekani
smer.
Spirometri med FEV1,
PERF (forcerad utandning
efter en forcerad
inandning) och PIRF
(forcerad inandning mätt
vid vital kapaciteten
(FIVC)). Upplevd
livskvalitet via SGRQ,
6MWT, vilopuls, dyspné
värderad med Sadoul
scale, trötthet i nedre
extremiteter via VAS,
costo-diafragmatiskt
omfång via rtg,
inspiratorisk och
exspiratorisk muskelstyrka
mätt med Threshold IMT
mätare.
1-2
RCT. 46 deltagare i
åldern 75+/-6 år. Ett
10 dagars
kontrollerat
andningsprogram
jämfördes med
sedvanlig vård
bestående av
medicininställning.
Ingen uppföljning.
Att
värdera
effekter
av
kontrollerad
andningsteknik
avseende
oro
och depression
på inneliggande
patienter efter
exacerbation.
Primärt utfallsmått var
Hospital Anxety and
depression scale (HAD)
Sekundära utfallsmått var
SGRQ, upplevd dyspné
via Modificated Medical
Research Council
Dyspnea scale,
European Quality of Life
questionnaire scores.
Hand styrka
(dynamometer) och
respiratorisk
andningsmuskelstyrka
(Micro-RPM).
Framgår
inte.
RCT. 30 personer
randomiserades till 2
grupper.
Interventionsgruppen
deltog i en 4 v
övervakad diafragma
träningsprogram
(DBTP) 3 ggr/v.
Kontrollen fick
sedvanlig vård. Ingen
uppföljning.
Att undersöka
om
diafragmatränin
g förbättrar
abdominal
rörlighet vid
naturlig
andning.
Primära utfallsmått var
2-4
thoracoabdominal rörlighet
mättes genom minskning
av amplituden på
bröstkorgen i förhållande
till buken (RC/ABD
förhållande) med en
dataassisterat induktivt
pletysmografi Sekundärt
utfallsmått var diafragma
rörlighet mättes med UL.
Funktionell
kapacitet
mättes med spirometri,
dyspné
med
MMRC
16
dyspné skala, livskvalitet
med SGRQ, 6MWT för att
mäta fysisk uthållighet
liksom Bode index.
5.2
Tekniker,
effekter
och
teoretiskt
resonemang
för
andningsmuskelträning som har studerats i de inkluderade
studierna.
Olika metoder för att träna andningsmuskulaturen har använts i de inkluderade studierna. De
tekniker för andningsmuskelträning som studerats var tai chi/qigong (21), yogaträning med
integrerad andning, yogaandning och meditation (24), enbart yogaandning (25), träning med
motstånd på inandning (26), på utandning (20) eller båda delarna (27,19), andningsträning för
att minska oro och ångest efter exacerbation (28), att undersöka hur djupandning påverkar
thorakoabdominal rörlighet (29), om ut- eller inandning var mest effektivt under armelevation
(23) samt ett hemträningsprogram med kombinerad djupandning, promenader och armträning
(22). Tiden för interventionerna har varierat från att vara under en dag (20, 23), tio dagar (28),
fyra veckor (29), sex veckor (24), åtta veckor (26, 27) och tio veckor (19), två månader (22)
och tre månader (21, 25). Två av studierna (21, 25) hade en uppföljningstid på tre till fyra
månader.
Teknikerna, dess effekt och teoretiska resonemang presenteras här i ett kortare sammandrag.
För en mer utförlig beskrivning av varje studie, se bilaga 3.
5.2.1 Träningsformerna tai chi/qigong och yoga
En studie studerade effekterna av träning av tai chi/qigong (21), en studie olika former av yoga
(24) och en studie enbart yogaandning (25).
Tekniker och effekter. Chan et al (21) studerade effekterna av träning med tai chi/qigong,
Fulambarker et al (24) effekterna av olika former av yoga och Gupta et al (25) studerade effekter
av enbart yoga andning. De som tränade tai chi/qigong en timme två gånger i veckan under tre
månader förbättrade träningskapacitet, gångsträcka, lungkapaciteten samt minskade antalet
exacerbationer (21). Testpersoner som tränade yoga tre gånger per vecka i sex veckor
förbättrades avseende upplevd hälsa, FVC samt respiratorisk andningsmuskelstyrka (RMS).
17
Ingen av grupperna förbättrades avseende upplevd dyspné (24). I studien där deltagarna enbart
tränade yoga andning 30 minuter två gånger per dag i tre månader, förbättrades deltagarna
avseende upplevd livskvalitet, men inte i lungfunktionsmätningar eller fysisk uthållighet (25).
Teoretiskt resonemang. Chan et al (21) resonerar att effekterna för tai chi chi/qigong beror på
att träningsformerna integrerar rörelser för hela kroppen med djup och lugn andning, vilket gör
att personerna kan utnyttja befintlig lungfunktion på ett mer optimalt sätt. Detta förbättrar
funktionen långsiktigt, då deltagarna även hade färre exacerbationer, förbättrade förmågan i
ADL och därmed var mer fysiskt aktiva. De positiva effekterna för yogaträning kombinerad
med djupandning och sänkt andningsfrekvens bedöms bero på att luftvägsreaktiviteten
moduleras vilket ger en minskad oxygenkonsumtionen och därmed minskad hypoxi och
hyperkapni (24). I studien där deltagarna enbart tränade yogaandning resonerar Gupta et al (25)
att den förbättrade livskvaliteten beror på att andningsteknikerna öppnar upp stängda luftvägar,
vilket förbättrar gasutbytet och gör individerna mindre ansträngda.
5.2.2 Motståndsandning på in- och/eller utandningen
Fyra av studierna (26, 20, 27, 19) har studerat effekter av andningsmuskelträning med motstånd
på inandningen (26), på utandningen (20) eller båda (27, 19).
Tekniker
och
effekter.
I studien
av
Petrovic
et
al
(26)
tränade
deltagarna
inandningsmuskulaturen med IMT dagligen en gång per dag under åtta veckor; styrketräning
på 80 procent av max och uthållighet på 60 procent av max. De förbättrades avseende
inspiratorisk muskelfunktion och syrgashalten i blodet, minskade upplevelsen av andnöd samt
förbättrades avseende funktionell uthållighet. I studien av Bratt et (20) undersöktes om
viljemässig PBL förbättrade uthålligheten vid gång, efter två gånger tio minuters träning av
PBL.
Den
funktionella
uthålligheten
ökades,
upplevd
dyspné
minskades
och
diafragmafunktionen förbättrades hos de med sämre lungfunktion. Tout et al (27) utvärderade
träning med motstånd på inandningen med IMT, utandningen med PEP och både och under ett
åtta veckors rehabiliteringsprogram med 16 träffar. Programmet inkluderade bland annat
instruktion i aktivering av diafragma och träning av funktion i nedre extremiteterna. Här
förbättrades FEV1, PEFR och maximalt inandningstryck hos de som tränade IMT. Upplevd
andfåddhet, livskvalitet, uttröttbarhet och blodtryck förbättrades hos alla deltagare som tränat
andingsmuskulaturen. I studien av Alexander et al (19) undersöktes om in- och
18
utandningsmuskulaturen kunde tränas genom att spela munspel. Deltagarna som genomgick ett
åtta veckors rehabiliteringsprogram som innehöll undervisning i egenvård, andningsträning,
psykosocial support samt kondition- och styrketräning, fick även träna munspel 5-20 min två
gånger per dag. Det var ingen skillnad mellan de som tränade munspel och de som inte gjorde
det. Både kontroll- och interventionsgrupp förbättrades avseende 6MWT, var mindre andfådda
och upplevde förbättrad livskvalitet.
Teoretiskt resonemang. IMT ökar träningskapaciteten genom att den dynamiska inflationen
påverkats positivt. Detta anser författarna vara viktigt, då ansträngningsutlöst andfåddhet ger
långsiktigt negativa konsekvenser på grund av minskad fysisk aktivitet (26). Att PLB förbättrar
gångsträckan, tror författarna beror på förbättrat gasutbyte, ökad effektivitet i ventilationen och
minskad andningsfrekvens. Genom ökat positivt slututandningstryck och att utandningen blir
långsammare, minskar kollapsen av de mindre luftvägarna samt risken för dynamisk
hyperinflation (20). Liknande resonemang tas upp i studien som undersöker motstånd på
inandningen,
utandningen
och
båda.
Här
diskuterar
författarna
hur
diafragmas
återfjädringstryck försämras vid KOL, då muskelfibrerna kommer i ett ofördelaktigt arbetsläge
till följd av hyperinflation. För att anpassa sig till det nya arbetsförhållandet genomgår
muskelfibrerna en omorganisation och typ 2 fibrerna ökar i antal. Detta medför att uthålligheten
i diafragma minskar samtidigt som den maximala inandningsvolymen kan bibehållas. De tänker
att denna omorganisation skulle vara en av anledningarna till ökad energikonsumtionen för
andningen (27). I den sista studien där deltagarna tränade med motstånd på både in- och
utandningen via munspel, sammanfattar författarna att munspelande i genomsnitt 5,5 dagar per
vecka och 18 minuter per dag, inte tillförde något till ett normalt genomfört
lungrehabiliteringsprogam. De för en diskussion om att doseringen av munspelsträningen kan
ha varit otillräcklig. Författarna ville undersöka om munspelande, som ger ett visst mått av
motstånd på in- och utandningen, skulle kunna stimulera ett mer normalt andningsmönster mot
djupandning, vilket i sin tur skulle kunna ge en positiv påverkan på den fysiska kapaciteten
(19).
5.2.3 Djupandning
En studie (29) har studerat effekter av djupandning på diafragmamobilitet och abdominal
rörlighet, en annan studie hur djupandning påverkar känslor av oro och depression efter
exacerbation (28), en tredje hur viljemässigt styrd sluten läppandning påverkar uthållighet vid
19
gång och en fjärde studie om det var mest effektivt att lyfta ett tyngt föremål ovanför huvudet
på in- eller på utandningen (23).
Tekniker och effekter. Yamaguti et al (29) undersökte effekterna av diafragmaträning, med
150 andningsövningar per gång i liggande, sidliggande höger och vänster sida, i sittande och i
stående, 45 minuter tre gånger per vecka under fyra veckor. Deltagarna uppvisade större
abdominal rörlighet och diafragma hade större mobilitet både under naturlig och viljemässigt
styrd andning. 6MWT och hälsorelaterad livskvalitet uppvisade ingen signifikant förbättring.
Valenza et al (28) undersökte om förbättrad andningsteknik kan påverka oro och depression
efter en exacerbation av KOL. Träningen innefattade avspänningsövningar, PLB samt aktiv
utandning 30 minuter två gånger per dag i tio dagar. Deltagarna förbättrades avseende upplevd
livskvalitet och upplevd dyspné. Dolmage et al (23) undersökte skillnaden i uthållighet mellan
att lyfta föremål med 80 % av den presterade maxvikten under in- eller utandningen, från
midjehöjd till ovanför huvudet. Uthålligheten var bättre hos de som lyfte under utandning. Det
var ingen skillnad mellan presterad kraft mellan någon av grupperna, då alla deltagare slutade
på grund av att det var tungt för armarna. I den sista studien, av Dias et al (22), fick deltagarna
ett hemträningsprogam som bestod av 40 minuters promenad med en intensitet på 85 % av
maximal syrgaskonsumtion minst tre gånger per vecka, rörlighetsövningar, ett träningsprogram
för övre extremiteterna som låg på 50 % av maximal muskelstyrka samt information hur de
tränar in ett normalt andningsmönster. Här sågs en trend till förbättring avseende respiratorisk
uthållighet, men träningstolerans och upplevd livskvalitet förblev oförändrad.
Teoretiskt resonemang. Det teoretiska resonemanget som fördes i studien om
djupandningsövningar var att det är möjligt att förbättra diafragmas funktion efter en kort tids
träning. Författarna konstaterar att andra studier har visat att ett förbättrat djupandningsmönster
inte finns kvar efter avslutad träningsperiod och de föreslår att personer med KOL gör
djupandningsträning till en vana, eftersom dysfunktion i diafragmas arbete är ett problem för
denna patientgrupp (29).
I studien som undersökte diafragmaandningens inverkan på oro och ångest, uppmättes inga
förbättringar avseende ångest och depression eller respiratorisk andningsmuskelstyrka.
Författarna bedömer att resultaten skulle kunna förbättras om personerna även fått ett generellt
inriktat tränings program (28). I studien som undersökte hur andningen bäst koordinerades vid
elevation av armarna ovanför huvudet, tyder resultatet på att det är mer naturligt att andas ut
samtidigt som armarna lyfts. Resultatet bedöms av ha klinisk relevans, då personer med KOL
20
ofta upplever att det är svårt att lyfta armarna i dagliga livets aktiviteter och det finns fördelar
att kunna rekommendera dem att lyfta armarna under utandning (23). I den sista studien, där
diafragmaandning kombinerades med ett hemträningsprogram, resonerar författarna att det är
viktigt med psykologiskt stöd för att bibehålla funktion och att den förbättrade uthålligheten i
andningen beror på armträningen. Författarna diskuterar att även om träning i hemmet inte
medförde några större förbättringar avseende lungfunktion och fysisk kapacitet, så kan
träningen på längre sikt medföra positiva konsekvenser för personer med KOL genom att
bibehålla fysisk funktion (22).
5.3 Effektmått som används för att studera andningsmuskelträning
i de inkluderade studierna
Flera effektmått har använts i de inkluderade studierna. Effektmått kan delas in i subjektiva och
objektiva mått. Nio studier har inkluderat båda typer och två av studierna har endast använt sig
av objektiva mått (22,23). Det har inte varit möjligt att finna reliabilitets- och validitetstester
för alla mått som använts. För en mer detaljerad beskrivning av de inkluderade effektmåtten, se
bilaga 4.
Nedan följer en översikt av de mått som används med referens till aktuell studie inom parentes:
Fysiologiska mått som använts i de inkluderade studierna:











Blodtryck (20).
Body mass index (BMI) (19, 25).
BODE index (25, 29).
Maximalt inspiratoriskt (PImax/MIP) och exspiratoriskt (PEmax/MEP) tryck (24).
Pletysmografi (respiratory inductive pletysmogram) (29).
Puls (19, 20, 23, 27).
Röntgenologisk bedömning av costo-diafragmatisk fördjupning vid en frontal bild (27).
Saturation (SpO2) (19, 20, 23, 26).
Spirometri (20, 21, 22, 24, 26, 27, 29).
Trycksensor (Sleepmate) (23).
Ultraljud (UL) (20, 29).
Test för bedömning av funktionell kapacitet som använts i de inkluderade studierna:



Hand styrka (dynamometer) (28).
Incremental Shuttle Walking Test (ISWT)/Shuttle Walking test (22).
Muskulärt uthållighetstest för övre extremiteterna (ULTI) (22).
21







Respiratorisk andningsmuskelstyrka (Micro-RPM) (28).
Respiratorisk muskel styrka (RMS) (19, 22).
Sex minuters gångtest (6MWT) (19, 20, 21, 25, 27, 29).
Stegvist uthållighetstest på Ergoline på ergometercykel (26).
Threshold IMT (27).
Uthållighetstest för andningsmuskulaturen (ERM) (20).
Arm elevation som beskrivet enligt Takahashi (23).
Andra mått:
 Antal exacerbationer (21).
 Antal sjukhusvistelser (21).
Skattning för upplevd dyspne som använts i de inkluderade studierna:

Borgs skala för ansträngning (21, 26).

Modificated Medical Research Council Dyspnea scale (MMRC) (25, 28, 29).


Sadoul scale (27).
University of California at San Diego Shortness of Breath Questionare (SOBQ) (19).

Visuell analog skala (VAS) (20, 27).
Frågeformulär om generell hälsorelaterad livskvalitet (HRQoL) som använts i de inkluderade
studierna:





COPD assessment test (CAT) (25).
Hospital Anxiety and depression scale scores (HAD) (28).
European Quality of Life questionnaire scores (EORTC EQ-5D) (28).
Medical Outcomes of Survey Short Form 36 (SF-36) (19)
St. George's Respiratory Questionnaire (SGRQ) (24, 27, 28, 29).
Frågeformulär om funktionell kapacitet som använts i de inkluderade studierna:


Airways Questionnaire 20 (AQ-20) (22).
Human Activity Profile (HAP) (19).
5.6 Hur studiernas metodologi har påverkat kvalitetsbedömningen
för andningsmuskelträning
I de inkluderade studierna bedömdes den externa validiteten vara god i fem (19, 20, 23, 28, 29)
av nio RCT studier. Den interna validiteten bedömdes vara god i tre (23, 28, 29) av de nio
inkluderade RCT studierna. Avseende bedömning av resultat och precision i data bedömdes tre
(21, 23, 28) av de nio vara tillförlitliga.
22
I de två kohortstudier som inkluderades var en av studierna utan kontrollgrupp (24). Trots detta
(jämförelsen gjordes pre- och postintervention), bedömdes båda enligt mall för kohortstudier
med kontrollgrupp. Studien utan kontrollgrupp (24) fick en sammanlagd bedömning på 23
poäng av 60 möjliga. Det som gav poäng i studien var dels övergripande frågor, dels analysen.
Studien med kontrollgrupp (27) fick en samlad poängsumma på 41 av 60 möjliga och det som
gav poäng var områdena övergripande frågor, utfallsmått, jämförbarhet och förväxlingsfaktorer
samt analys. Under området övergripande frågor bedöms precision i data. Precision står för
noggrannheten hos en klinisk mätmetod. Låg precision innebär stora slumpmässiga avvikelser
från sanna värden (82). Under jämförbarhet och förväxlingsfaktorer bedöms variabler som kan
påverka utfallet i effektmåtten. Dessa har i de inkluderade studierna varit till exempel kön där
det var en stor överrepresentation av män (20, 21, 25), kvinnor (22) eller inte angivet (19, 24,
27, 28, 29), rökare blandat med icke rökare (20, 28) och grad av KOL (24, 28). I de studier där
det fanns en viss skillnad i baslinjedata är detta inte justerat för. Det har inte varit möjligt att
värdera om skillnaderna påverkat utfallet.
I de inkluderade studierna har interventionsgruppen ibland jämförts med kontroller som
genomgått sedvanlig medicinsk behandling (21, 25, 28, 29), ingen behandling alls (26, 27, 24
pre-post), träningen som genomförts på olika sätt (20, 22, 23, 27) eller varit en
tilläggsbehandling i ett rehabiliteringsprogram (19). I samtliga studier beräknades resultaten på
mellangruppseffekter. Två av studierna (21, 25) hade 25 eller fler deltagare i varje
behandlingsarm, vilket rekommenderas som ett minimum för behandlingsstudier av SBU för
att undvika tolkningsfel (15). Två av studierna (21, 27) följde upp deltagarna efter tre månader.
Powerberäkningar gjordes i fyra (21, 22, 23, 28) av 11 studier. Powerberäkning görs för att
minska risken för typ-2 fel. För att få generaliserbara resultat från en studie behövs en power
mellan 80-90 %. Typ-2 fel innebär bland annat att dra slutsatsen att det inte finns en skillnad
mellan grupperna, fast det gör det. För att undvika detta behövs ett tillräckligt stort antal
försökspersoner (82), men power beror dels på urvalsstorleken, dels på effektstorleken.
Effektstorlek eller effektmått, är en familj av mått som används för att beskriva
resultatskillnader mellan behandlingsgrupper. Till skillnad från signifikansanalyser påverkas
inte dessa av stickprovsstorlek. Istället används antingen den standardiserade skillnaden mellan
två medelvärden eller sambandet mellan den oberoende behandlingsvariabeln och den beroende
utfallsvariabeln (83). Då de flesta av de inkluderade studierna (19, 20, 22, 23, 24, 26, 27, 28,
23
29) hade mindre än 25 deltagare i varje arm, hade en powerberäkning underlättat för att kunna
ta ställning till om antalet deltagare var tillräckligt.
I samtliga studier låg signifikansnivån på 0,05 vilket är den vanligaste nivån för att undvika typ
1 fel, det vill säga att dra slutsatsen att det finns en skillnad fast det inte gör det. Fyra av studierna
kommunicerade sina resultat via p-värden (19, 22, 25, 27) och sju av studierna med både pvärde och konfidensintervall (20, 21, 23, 24, 26, 28, 29).
Samtliga studier bedömdes ha lågt bevisvärde till följd av metodologiska svagheter.
2. Diskussion
6.1 Metoddiskussion
Avsikten med en litteraturöversikt är att möjliggöra fördjupning och utveckla kunskaper inom
ett område. Det görs genom att systematiskt hantera och väga samman resultat från flera studier
inom samma ämnesområde och därefter skapa ny kunskap. Denna kunskap kan omsättas i
klinisk verksamhet samt värdera det aktuella kunskapsläget i syfte att uppmärksamma nya
områden eller infallsvinklar, som kan utforskas i framtiden (30).
Litteraturöversikter har inget krav på sig att vara reproducerbara. I denna uppsats har det inte
redogjorts exakt för artiklar som valts bort, utan hänvisats till strategin för att värdera innehållet
för de inkluderade och exkluderade artiklarna. Sökstrategin är således inte helt reproducerbar.
Vid genomförande av analysen av de inkluderade artiklarna har ett systematiskt arbetssätt
eftersträvats. Den allmänna rekommendationen för en litteraturöversikt är att den ska innehålla
10-15 artiklar. I denna studie har 11 artiklar inkluderats. Artiklarna granskades enligt mallar
från SBU. Granskningen syftar till att bedöma i vilken utsträckning studiens resultat beror på
systematiska fel, bias. Mallarna tar upp olika kvalitetsaspekter som påverkar studiernas
tillförlitlighet. I praktiken kan det ofta vara svårt att besvara frågorna då informationen kan vara
otydlig (55). Min inställning vid granskningen var att heller fria än att fälla. Det är möjligt att
en annan granskare hade kommit fram till annat resultat.
Det finns en generell kritik mot litteraturöversikter, då materialet utgör en begränsad del av
forskningen som producerats i ämnet. Det finns även en risk för selektivt urval, då endast en
person väljer vilka artiklar som ska inkluderas samt bearbetar och väger samman innehållet.
Syftet med denna litteraturöversikt var inte i första hand att bedöma det aktuella kunskapsläget,
utan att få en ökad förståelse på vilket sätt andningsmuskelträning studerats. Min strävan har
24
varit att samtliga tillgängliga studier som publicerats i ämnet efter april 2012 ska ha kommit
med i denna bedömning. De inkluderade studierna har i stort genomförts i en kontext som
stämmer med de västerländska förhållandena, men två av studierna (21, 25) har genomförts i
Asien, en studie i Brasilien och en i Libanon (27), vars kontext kan skilja sig från den
västerländska.
6.2 Resultatdiskussion
Resultaten för denna litteraturöversikt tyder på att det finns ett funktionellt värde av
andningsmuskelträning för personer med KOL, men att bevisvärdet är lågt till följd av
metodologiska brister. Det går därför inte att dra några starka generaliserbara slutsatser från
resultaten i de inkluderade studierna.
Sammanfattningsvis har studierna visat att det finns fördelar att träna andningsmuskulaturen
och då framförallt tillsammans med fysisk uthållighetsträning avseende funktionell fysisk
kapacitet (20, 21, 26), hälsorelaterad livskvalitet (24, 25, 27), lungfunktion (20, 24, 25, 26, 27,
28) samt minskning av antalet exacerbationer (21). Det finns motsägande resultat avseende
upplevd dyspné, men fler studier talar för en minskad upplevelse (20, 26, 27). Träningen kan
ske på ett flera sätt. Det har varit svårt att som läsare avgöra förbättringens kliniska betydelse
för den enskilde patienten, då reella jämförelsevärden för klinisk betydelse saknas. Träning av
tai chi/qigong förbättrade träningskapaciteten, gångsträckan, lungkapaciteten och minskade
antalet exacerbationer (21). Yogaträningen förbättrade upplevd hälsa, FVC och respiratorisk
muskelstyrka (24). Yogaandning förbättrade upplevd livskvalitet, men inte lungfunktion eller
fysisk uthållighet. Det senare antyder att det man tränar blir man bra på och att träna
yogaandning utan inslag av aerob träning gav inga förbättringar avseende lungfunktion och
fysisk uthållighet (25). Att träna styrka och uthållighet för inandningsmuskulaturen med IMT
tillsammans med fysisk träning förbättrade inspiratorisk muskelfunktion, syrgashalten i blodet
och funktionell uthållighet, samt minskade upplevelsen av andnöd (26). Att använda
slutenläppandning ökade funktionell uthållighet vid gång, minskade upplevd dyspné och
diafragmafunktionen förbättrades hos de med svårare grad av KOL (20).
Att träna med motstånd på inandningen, utandningen eller båda två förbättrade värden i
lungfunktion hos de som tränade IMT. Upplevd andfåddhet, livskvalitet, uttröttbarhet samt
blodtryck förbättrades hos alla som tränat andingsmuskulaturen på något sätt (27).
Andningsträning i samband med exacerbationer gav efter tio dagars träning en förbättrad
25
abdominal rörlighet och större mobilitet hos diafragma (28). En studie (23)
visade att
uthålligheten var bättre hos de som lyfte ett tyngre föremål ovanför huvudet om de lyfte under
utandning. I de två studier (19, 22) som hade mindre inslag av andningsmuskelträning sågs
inget positivt resultat.
Ett flertal olika effektmått har använts i studierna. De vanligast använda effektmåtten var
spirometri som användes i sju studier och sex minuters gångtest som användes i sex av
studierna. De effektmått som användes är reliabilitetstestade i varierande grad och få studier
använde sig av samma mätinstrument för att värdera liknande värden. Att ett effektmått inte är
testat avseende reliabilitet och validitet är viktigt, eftersom reproducerbarheten då kan
ifrågasättas. I kvalitetsbedömningen värderas intern- och extern validitet och ett validerat mått
måste vara reliabelt, men det omvända gäller inte. Ett test eller en mätning kan inte ha högre
validitet än reliabilitet. I framtida forskning kring andningsmuskelträning för personer med
KOL skulle det underlätta vid värdering av olika studiers resultat om liknade instrument
användes samt att dessa genomgått reliabilitetstester. Socialstyrelsen har gett förslag på
utvärderingsinstrument som kan användas för att bedöma effekter av behandling för patienter
med KOL. Dessa tester är: 6-min gångtest, 12-min gångtest, Incremental Shuttle Walking Test
(ISWT), Endurance Shuttle Walking Test (ESWT) samt 30-meters gångtest (hastigheten i m/s
mäts), BODE-index, COPD Assessment Test (CAT), Clinical COPD Questionnaire (CCQ), St
George’s Respiratory Questionnaire (SGRQ) och Chronic Respiratory Disease Questionnaire
(CRQ).
Det är känt att förväntningar på resultatet av behandlingen kan påverka utfallet eller mätningen
av utfallet. Det gäller särskilt för mjuka variabler som till exempel livskvalitet eller patientens
skattning av symtombörda. Risken för påverkan på mer objektiva effektmått är lägre. Det är
därför viktigt att studierna har inkluderat båda typer av mätvärden, vilket var fallet i nio av de
inkluderade studierna. Två studier använde endast objektiva utfallsmått (22, 23). Nio av elva
studier i sammanställning var RCT studier vilket är en fördel. I RCT studier är det viktigt att så
många aktörer som möjligt är blindade, det vill säga inte känna till vilken behandling som ges
(experimentell eller kontroll). I de inkluderade studierna förekom blindning av en eller flera
aktörer i tre (21, 22, 23) av studierna. I praktiken kan det vara svårt att genomföra blindning i
behandlingsstudier. Om det är etiskt försvarbart kan sham (låtsas)-behandling användas för att
minimera systematiska fel på grund av patienternas förväntningar, vilket förekommit i en (23)
av de inkluderade studierna. Även om det inte går att blinda behandlare och patient går det att
26
blinda dem som registrerar och utvärderar resultaten. Den grad av blindning brukar ofta anges
som ett minimikrav för RCT studier.
För
bedömning
av
resultatredovisningen
behövs
tillgång
till
uppgifter
om
grundförutsättningarna för studien. Vilket är det primära effektmåttet? Hur stor effekt förväntas
behandlingen ge? Det primära effektmåttet hade angetts i fyra av studierna (21, 24, 28, 29) och
power var beräknad i fyra av studierna (21, 22, 23,28). Resultat som lyfts fram ska baseras på
det primära effektmåttet och då det primära utfallsmåttet inte hade angetts, var det svårt att
bedöma och göra en analys av effekten av detta. Statistisk power läggs vanligtvis på 0,2 för att
undvika typ 2 fel och signifikansnivån på 0,05 för att undvika typ 1 fel. Detta är två av de fem
statistiska metoder som används för att bestämma hur generaliserbart ett resultat kan bli. För
att bestämma hur stort ett stickprov behöver vara görs en styrkeanalys. För detta behöver
forskaren även fundera över vilken effektstorlek som krävs, det vill säga vilket avstånd som
behövs mellan nollhypotesen och mothypotesen, som är relevant för den aktuella
frågeställningen. Effektstorleken är mellangruppsskillnad dividerad med en polad version av
standardavvikelsen för de grupper som jämförs. Stora mellangruppskillnader och små inom
grupps variationer resulterar i stora effektstorlekar och tvärt om. Genom datoriserade
uträkningar av effektstorlek kan den relativa storleken av experimentella effekter jämföras över
variabler med olika mätegenskaper. Konventionen säger att en effektstorlek på 0,20 anses liten,
0,50 anses medium och 0,80 anses stor, när jämförelsen sker mellan två grupper (84). Den fjärde
metoden i en styrkeanalys är att se över variationen hos responsvariabeln. Innan
stickprovsstorleken kan avgöras behöver man veta hur stor variationen är hos den variabel som
observeras/mäts. Ofta kan detta uppskattas från tidigare studier eller via en pilotstudie. En stor
variation leder till att det är svårare att upptäcka en effekt och en större stickprovsstorlek
behövs. Stickprovsstorleken är det femte statistiska metoden och generellt sett leder en större
stickprovsstorlek till större effekt, vilket i sin tur kan leda till större förmåga att upptäcka en
effekt/statistisk skillnad (90). I de inkluderade studierna hade bara två av studierna en
stickprovsstorlek på fler än 25 personer, vilket anses som minimum av SBU för att kunna
värdera behandlingseffekter vid fysisk aktivet och träning, se bilaga 5. Att värdera den
sammanlagda effekten av provstorlek, effektstorlek och variation vid planering av en studie är
viktigt, för att inte få för låg eller för hög styrka (power). Vid för låg styrka kan effektstorlekar
som var av betydelse vara svåra att upptäcka med det stickprov som finns i studien och vid för
hög styrka kan även mycket små effektstorlekar upptäckas och risken är att studien visar
signifikanta effekter som inte har någon praktiskt klinisk betydelse.
27
I den större RCT studie (21) som inkluderats var bortfallet stort och saknade resonemang kring
intention to treat. Bortfall bör analyseras, eftersom tillförlitligheten är beroende av att de som
ingår i studien följs upp och kan ingå i analysen. Ett stort bortfall är problematiskt om
effektmåttet är symtombaserat, eftersom det är möjligt att patienter utan symtomlindring
avbryter studien i större utsträckning än de som förbättrats. Särskilt allvarligt är det om
bortfallet skiljer sig mellan experiment- och kontrollgrupp. Vid ett bortfall på 30 procent
påverkas tillförlitligheten så mycket att studien saknar informationsvärde vid en samlad
evidensbedömning, enligt SBUs kriterier och studien exkluderas vid en evidensgradering. I två
av de inkluderade studierna (19, 23) var bortfallet mer än 30 procent efter att interventionen
påbörjats. Det finns olika sätt att korrigera för bortfall och detta ska då redovisas för.
Det har varit svårt att bedöma om kontamineringseffekter förekommit, men det finns inga
tydliga indikationer på detta.
Vid val av olika behandlingsstrategier behöver frågan kring klinisk relevans tas upp. Med
klinisk relevans avses hur liten effekten av en behandling får vara för att den ska anses vara
kliniks betydelsefull. Att det finns en statistisk signifikant skillnad mellan två behandlingar,
betyder inte att den är kliniskt betydelsefull. Statistikens p-värden har inget egenvärde, eftersom
det inte skiljer mellan trivial och värdefull effekt. Det innebär att det är viktigt att fundera över
hur stor en skillnad måste vara, för att det ska spela roll för patienterna om den ena åtgärden
väljs framför den andra. Att identifiera ett tröskelvärde, ”clinically important difference” eller
”smallest worthwhile effect, för att motivera olika behandlingsstrategier, under förutsättningar
att biverkningar och kostnader är acceptabla. Det är också viktigt att diskutera hur stort
inflytande patienter ska ha för ett sådant tröskelvärde, så att det blir en rimlig balans mellan
chans till förbättring och risk för biverkningar/kostnader. Det är vanligt bland forskare att se till
minsta mätbara eller betydelsefulla effekt, i stället för att fråga sig om forskningen leder fram
till att förbättra situationen för patienterna. Syftet med klinisk forskning är oftast att undanröja
osäkerheten om effekten av en åtgärd och den riktigt intressanta frågan är om en studie minskar
osäkerheten om behandlingens värde för patienterna (86). Att genomföra studier som inte
uppfyller måtten för att kunna ge generaliserbara resultat borde därför undvikas. Det finns
rekommendationer för detta att tillgå, se bilaga 5.
Kombination av konditionsträning och andningsmuskelträning (20, 21, 26) gav ett mervärde
jämfört med enbart andningsmuskelträning. Detta kan bero på att träningen blir mer funktionell
28
och för att den också ger effekter på det generella hälsostatus vilket hänger samman med ett
flertal faktorer. Om starkare andningsmuskulatur ger förutsättningar för ett effektivare
gasutbyte (21, 23, 26, 28), borde det kunna utnyttjas så länge den fysiska aktiviteten ligger på
en nivå som stimulerar till ett sänkt andningsdjup (23), men att fördelarna minskar vid större
fysisk ansträngning när även andningsfrekvensen ökar. Att orka vara fysiskt aktiv är av stort
värde för denna patientgrupp, där samsjuklighet med andra systemsjukdomar är vanlig (87).
Risken för samsjuklighet torde minska om personerna kan utnyttja kända effekter för
regelbunden fysisk aktivitet (88). Detta resonemang kan hänga samman med de indikationer på
att överlevnaden är bättre för personer med KOL som går 350 meter eller mer vid 6MWT (5).
Den trötthet som flera personer med svårare stadium av KOL kan uppleva, skulle delvis kunna
vara en följd av ökad koldioxid i blodet (28). Reflexmässigt ökar då andningsfrekvensen och
gastutbytet försämras ytterligare. Det blir en ond spiral där medveten andningsmuskelträning
kan vara en viktig faktor för att bryta denna. Författarna i två studier (23, 26) resonerar kring
att medveten djupandning, sänkt andningsfrekvens samt ökad muskelstyrka och uthållighet i
andningsmuskulaturen modulerar luftvägsreaktiviteten, minskar syrgaskonsumtionen och CO2
koncentration i blodet.
I några studier (21, 27, 29) diskuteras hur andningsträningen görs till en vana samt hur
träningseffekterna integreras och används i dagliga livet. Detta är en kärnfråga, då fysisk träning
oftast leder till förbättring, men är en färskvara och effekterna försvinner då träningen inte
utförs. Det är viktigt att integrera andningsträning med fysisk aktivitet, som förknippas med
vardagsaktivitet, så att uppnådd förbättring används och fortsätter tränas på ett naturligt sätt.
Detta tillsammans med aktiviteter som även uppfyller individens mål för förbättrad livskvalitet.
Hur andningsmuskelträning ska doseras tas upp på olika sätt i fem av studierna (19, 20, 22, 24,
26). Frågan om duration, frekvens och intensitet av träning är viktig för att kunna utvärdera om
en intervention har möjlighet att ge en kliniskt relevant effekt för individen. Att i en
patientkontakt undersöka, som en del av funktionsbedömningen, om andningsmuskulaturen
behöver stärkas hos just denna person. Om så är fallet, är det då styrka och/eller uthålligheten
som behöver förbättras, är det inandningsmuskulaturen eller utandningsmuskulaturen eller
båda. I en studie (20) konstateras att träningen hade störst effekt hos de som hade sämst funktion
när interventionen började.
29
Frågor om precision i behandlingen och vilken typ av intervention som är mest lämpad för
vilket stadium av KOL är ännu obesvarade. Detta resonemang har förts i två av de inkluderade
studierna (26, 27). I två (24, 28) studier har inte graden av KOL definierats. Olika stadium av
KOL ger olika fysiologiska förutsättningar. Det är därför viktigt att stadium av KOL anges, för
att
underlätta
vid
värdering
för
vilket
stadium
av
KOL
en
intervention
för
andningsmuskelträning är mer fördelaktig.
I en av studierna (22) har nutritionsstatus tagits med som en del av interventionen. Det är känt
att denna patientgrupp ofta är malnutrierade och risken ökar med sjukdomens svårighetsgrad. Hos
personer stadium två har 20 procent nedsatt vikt eller nedsatt muskelmassa (89). Frågan är viktig, då ett
bra nutritionsstatus är en grundförutsättning för att träning ska kunna ge förväntad
behandlingseffekt. Även sömnen är viktig, då träning i den akuta fasen är nerbrytande och
återuppbyggnad sker under nattens vila.
Kliniska implikationer
För att implementera förbättringskunskap i klinisk verksamhet sammanvägs evidensbaserad
praxis, klinisk erfarenhet, resurser och tillgångar med patientens önskemål och förväntningar.
Jag tänker att det är viktigt att erbjuda patienterna kunskap kring tekniker för
andningsmuskelträning, som en del av behandlingsinterventionerna för KOL. Att träna för en
förbättrad andningsteknik kan ha olika syften. Dessa kan vara att underlätta vid användning av
inhalationsmedicin, sekretmobilisering samt förbättrade förutsättningar vid fysisk aktivitet. De
olika formerna för andningsmuskelträning medför olika typer av kostnader. Att erbjuda
gruppbehandlingar i tai chi, qigong och yoga medför en typ av kostnader, som kanske ska ligga
utanför sjukvården eller via recept på fysisk aktivitet (FaR). Att erbjuda patienter med KOL
kontakt med sjukgymnast/fysioterapeut medför en annan kostnad. I framtiden kommer kanske
frågan om andningsmuskelstyrka finnas med som en del i Astma/KOL sjuksköterskans
bedömningskriterier, för att vid behov remittera till sjukgymnast/fysioterapeut för individuell
träning. Det viktiga är nog att ta med frågeställningen i funktionsbedömningen. Detta med tanke
på att en förbättrad andningsfunktion kan få stora konsekvenser för de individer som har ett
förbättringsutrymme och uttrycker en önskan att förbättra detta.
30
1. Konklusion
Det finns tydliga indikationer på att specifik andningsmuskelträning har ett värde för personer
med KOL, i syfte att förbättra andningsarbetet och på så vis förbättra förmågan att vara fysiskt
aktiv i det dagliga livet. Hur detta sker på bästa sätt, syftet med interventionen, dosering och
för vilket stadium av KOL vilken intervention är bäst lämpad, är frågor som ännu är obesvarade.
Sammanfattningsvis kan sägas att forskningen till dags dato tyder på att det finns ett värde att
bedöma andningsmuskelfunktionen hos personer med KOL, för att värdera om det finns ett
förbättringsutrymme och när så är fallet erbjuda specifik träning för detta. Det finns olika
tekniker för att träna andningsmusklerna och de metoder som erbjuds inom svensk sjukvård, att
träna med motstånd på utandningen eller att träna inandningsmuskulaturen med IMT, torde vara
bra alternativ som möjliggör specifik och individuellt anpassad träning.
Samtliga av de inkluderade studierna hade lågt bevisvärde till följd av metodologin. Framtida
forskning behöver genomföras på ett sätt som kan ge generaliserbara resultat och en ökad
säkerhet kring interventionernas användningsområden. Flera olika effektmått har används för
att mäta samma sak, vilket försvårar vid jämförelsen av de olika studierna.
31
8 Referenser
1. http://www.who.int/respiratory/copd/burden/en/. Hämtat 141204.
2. http://www.goldcopd.org/uploads/users/files/GOLD_Report_2015.pdf. Sidan 3. Hämtad
150220
3. http://www.internetmedicin.se/page.aspx?id=231. Hämtat 141204.
4. http://www.1177.se/Orebrolan/Fakta-och-rad/Sjukdomar/KOL---kroniskt-obstruktivlungsjukdom/. Hämtad 150312
5. http://www.socialstyrelsen.se/Lists/Artikelkatalog/Attachments/19602/2014-11-18.pdf.
Hämtad 150220.
6. http://fyss.se/wp-content/uploads/2015/02/FYSS-kapitel_Kroniskt-obstruktivlungsjukdom.pdf Hämtad 150418
7. http://www.1177.se/Orebrolan/Tema/Kroppen/Cirkulation-och-andning/Luftvagar-ochlungor/ . Hämtad 150314.
8. http://www.medinsikt.se/lungmedicin/lungfysiologi#1 . Hämtad 150315.
9. http://slmf.se/kol/skriv-ut/. Under: Sjukgymnastiska åtgärder. Hämtad 150310.
10. http://www.goldcopd.com/. Hämtad 150220.
11. Gosselink R., et al., Impact of inspiratory muscle training in patients with COPD What is the
evidence? Eur Respir J, 2011. 37(2): p. 416-25. 7.
12. Holland AE, Hill CJ, Jones AY, McDonald CF. Breathing exercises for chronic obstructive
pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev. 2012 Oct 17;10:CD008250. doi:
10.1002/14651858.CD008250.pub2.
13. http://www.sbu.se/upload/ebm/metodbok/SBUsHandbok_Kapitel03.pdf. Hämtad 150310.
14. Friberg F (red). Dags för uppsats – en vägledning för litteraturbaserade examensarbeten.
Upplaga 2/3. Studentlitteratur. ISBN 978-91-44-07323-1.
15. http://www.sbu.se/upload/Publikationer/Content0/1/Rehab_smarta_kapitel/Bilaga_2.pdf
Hämtad 150419.
16. http://www.sbu.se/upload/ebm/metodbok/SBUsHandbok_Kapitel06.pdf Hämtad 150420.
17. http://ww2.lakartidningen.se/pdf/abc_4414.pdf Hämtad 150419.
18. http://codex.vr.se/forskarensetik.shtml . Hämtad 150322.
19. Alexander, JL, Wagner, CL. Is harmonica playing an effective adjunctant therapy to pulmonary
rehabilitation? Rehab Nursing. 2012 Jul-Aug; 37(4):207-212.
20. Bhatt SP, Luqman-Arafath TK, Gupta AK, Mohan A, Stoltzfus JC, Dey T, Nanda S, Guleria
R. Volitional pursed lips breathing in patients with stable chronic pulmonary disease improves
exercise capacity. Chronic Resp Disease. 2012;10(1): 5-10.
21. Chan AWK, Lee A, Lee DTF, Suen LKP, Tam WWS, Chair SY, Griffiths. The sustaining
effects of Tai chi Qigong on physical health for COPD patients: A randomized controlled trial.
Complementary Therapies in medicine. 2013;21:585-594.
22. Dias FD, Sampaio LMM, da Silva GA, Gomes ELFD, do Nascimento ESP, Alves VLS,
Stirbulov R, Costa D. Home-based pulmonary rehabilitation in patients with chronic obstructive
pulmonary disease: a randomized clinical trial. Int journ of COPD. 2013; 8:537-544.
23. Dolmage TE, Janaudis-Ferreira T, Hill K, Price S, Brooks D, Goldstein RS. Arm elevation and
coordinated breathing strategies in patients with COPD. Cheest. 2013;144(1):128-135.
24. Fulambarker A, Farooki B, Kheir F, Copur AS, Srinivasan L, Schultz S. Effect of yoga
randomized clinical trial.a in chronic obstructive pulmonary disease. Am Journ of Therap.
2012; 19: 96-100.
25. Gupta A, Gupta R, Sood S, Arkham M. Pranayam for treatment of chronic obstructive
pulmonary disease: Results from a randomized, controlled trial. Integrative Medicine.
2014;13:26-31.
32
26. Petrovic M, Reiter M, Zipko H, Pohl W, Wanke T. Effects of inspiratory muscle training on
dynamic hyperinflation in patients with COPD. Int Journ of COPD. 2012;7:797-805.
27. Tout R, Tayara L, Halimi M. The effects of respiratory muscle training on improvement of the
internal and external thoraco-pulmonary respiratory mechanism in COPD patients. Annals of
Physical and Rehab Med. 2013; 56:193-211.
28. Valenza MC, Valenza-Pena G, Torres-Sànchez I, Gonzalez-Jiménes E, Conde-Valero A,
Valenza-Demet G. Effectiveness of controlled breathing techniques on anxiety and depression
in hospitalized patients with COPD. Resp Car. 2014;59(2):209-15.
29. Yamaguti WP, Claudino RC, Neto AP, Chammas MC, Gomes AC, Salge JM, Moriya HT,
Cukier A. Diaphragmatic breathing training program improves abdominal motion during
natural breathing in patients with chronic obstructive pulmonary disease: a randomized
controlled trial. Arch Phys Med Rehabil 2012;93:571-7.
30. http://hem.fyristorg.com/bluesmunspel/Tekniker&Tips.htm . Hämtad 150412.
31. O´Brian K, Geddes EL, Reid WD, Brooks D, Crowe J. Inspiratory muscle training compared
with other rehabilitation interventions in chronic obstructive pulmonary disease: A systematic
review update. Journal of cardiopulmonary Rehabilitation and Prevention. 2008 ; 28 (2): 128141.
32. http://www.vardhandboken.se/andningsvard Hämtad 150428.
33. http://www.1177.se/Orebrolan/Fakta-och-rad/Behandlingar/Qigong-tai-chi-och-yoga/
.
Hämtad 150412.
34. http://www.1177.se/Orebrolan/Fakta-och-rad/Behandlingar/Qigong-tai-chi-och-yoga/
Hämtad 150428.
35. http://sv.wikipedia.org/wiki/Pranayama. Hämtad 150415.
36. Coulter, H. David. Anatomy of Hatha Yoga. 2001. ISBN 978-0-9707006-1-2 .
37. Bijlani RI, Manjunatha S. Understanding Medical Physiology: A Textbook for Medical
Students. 4de upplagan. New Deli, Indien .Jaypee Brothers Medical Publishers; 2011:743-775.
38. Katiyar SK, Bihari S. Role of pranayama in rehabilitation of COPD patients – a randomized
controlled study. Indian J Allergy Asthma Immunol. 2006;20(2):98-104.
39. Nici L, Donner C, Wouters E et al. ATS/ERS Pulmonary Rehabilitation Writing Committee.
American Thoracic Society/European Respiratory Society statement on pulmonary
rehabilitation. American Journal of Respiratory Critical Care Medicine. 2006; 173(12):13901413.
40. O’Donnell DE, Revill SM, Webb KA. Dynamic hyperinflation and exercise intolerance in
chronic obstructive pulmonary disease. American Journal of Respiratory and Critical Care
Medicine 2001;164:770-7.
41. Polkey M, Moxham J. Attacking the disease spiral in chronic obstructive pulmonary disease.
Clinical Medicine. 2006; 6(2):190-196.
42. http://www.vardhandboken.se/texter/andningsvard/andningsbeframjande-tekniker/
Hämtat
150415.
43. http://www.ne.se/uppslagsverk/encyklopedi/l%C3%A5ng/diafragmaandning Hämtad 150428.
44. http://www.1177.se/Orebrolan/Fakta-och-rad/Sjukdomar/Hogt-blodtryck/. Hämtad 150415.
45. http://sv.wikipedia.org/wiki/Body_Mass_Index. Hämtad 150415.
46. http://www.qxmd.com/calculate-online/respirology/bode-index Hämtad 150510.
47. http://www.intramedic.se/produkt/lungfunktion/andningsmuskelmatning/. Hämtad 150415.
48. http://www.1177.se/Fakra-och-rad/Undersokningar/Ta-pulsen. Hämtad 150415.
49. http://sv.m.wikepedia.org/wiki/Pulsoximeter. Hämtad 150415.
50. http://www.internetmedicin.se/page.aspx?id=886 Hämtad 150415.
51. http://fyss.se/wp-content/uploads/2015/02/FYSS-kapitel_Kroniskt-obstruktivlungsjukdom.pdf Hämtad 150418.
33
52. http://www.1177.se/Orebrolan/Fakta-och-rad/Undersokningar/Ultraljudsundersokning/
Hämtad 150427.
53. http://www.fysioterapi.se/admin/filer/Forskningpagar_fysioterapi_nr12_10.pdf
Hämtad
150510.
54. http://www.pulmonaryrehab.com.au/index.asp?page=20 Hämtad 150418.
55. http://www.pulmonaryrehab.com.au/index.asp?page=90 Hämtad 150418.
56. http://www.carefusion.se/medical-products/respiratory/cardio-pulmonarydiagnostics/pulmonary-function-testing/respiratory-muscle-testing/microrpm.aspx
Hämtad
150427.
57. Lyall RA, Donaldson N, Polkey MI, Leigh PN , Moxham J. Respiratory muscle strength and
ventilatory failure in amyotrophic lateral sclerosis. Brain 2001; 124:2000-2013.
58. American Thoracic Society. ATS statement: Guidelines for six-minute walk test. AmJ Crit Care
Med 2002;166(1):111-117.
59. Bentley DJ, Newell J, Bishop D. Incremental exercise test design and analysis: implications for
performance diagnostics in endurance athletes. Sports Med. 2007;37(7):575-86.
60. http://www.dolema.com/index.php?page=threshold-imt Hämtad 150419.
61. http://www.powerbreathe.com/product-use/health-and-wellbeing/copd Hämtad 150418.
62. Takahashi T, Jenkins SC, Strauss GR, Watson CP, Lake FR. A new unsupported limb exercise
test for patients with chronic obstructive pulmonary disease. J Cardiopulm Rehabil.
2003;23(6):430-437.
63. http://www.lakartidningen.se/Klinik-och-vetenskap/Klinisk-oversikt/2013/12/Mangasymtomskalor-haller-inte-mattet/ Hämtad 150418.
64. http://occmed.oxfordjournals.org/content/58/3/226.full Hämtad 150427.
65. https://sites.google.com/site/reentrainement/bpco/echelles-de-dyspnee Hämtad 150418.
66. http://www.thoracic.org/members/assemblies/assemblies/srn/questionaires/sobq.php Hämtad
150415.
67. 18. Dixon JS, Bird HA. Reproducibiility along a 10 cm vertical visual analogue scale. Ann
Rheum Dis 1981;40:87-89.
68. http://www.catestonline.se/ Hämtad 150419.
69. Jones et al. European Respiratory Journal. 2009;34:648-654.
70. http://doktorerna.com/tolkning/had-tolkning/ Hämtad 150427.
71. http://www.carlbring.se/form/formularsammanstallning.pdf Hämtad 150427.
72. Proskorovsky I, Lewis P, Williams CD, Jordan K, Kyriakou C, Ishak J, Davies FE. Mapping
EORTC QLQ-C30 and QLQ-MY20 to EQ-5D in patients with multiple myeloma. Health Qual
Life Outcomes. 2014 Mar 11;12:35.
73. http://www.promcenter.se Hämtad 150415.
74. Gandek B, Sinclair SJ, Ware JE. Psychometric Evaluation of the SF-36 Health Survey in
Medical Managed Care. Health Care Tinancing Review. 2004;25(4):5-25.
75. http://www.thoracic.org/members/assemblies/assemblies/srn/questionaires/sgrq.php Hämtad
150418.
76. http://qol.thoracic.org/sections/instruments/ae/pages/airquest.html Hämtad 150418.
77. http://www.qol.thoracis.org Hämtad 150415.
78. Nield M, Hoo GS, Roper J, Santiago S, Dracup K. Usefullness of the human activity profile, a
functional performance measure, in people with chronic obstructive pulmonary disease. J
Cardiiopulm Rehbil. 2005;25(2):115-21.
79. Davidsson M, de Morton N, A systematic review of the Human Activity Profile. Clin Rehblil.
2007;21(2):151-62.
80. Brouillard C, Pepin V, Milot J, Lacasse Y, Maltais F. Endurance shuttle walking test:
responsiveness to salmeterol in COPD. Eur Respir J 2008; 31: 579–584.
81. http://sv.healthline.com/health/pletysmografi#Översikt1 Hämtad 150513.
34
82. http://www.sbu.se/sv/var_metod/Ordlista/Post.aspx?epslanguage=SV Hämtad 150428.
83. Löfgren, H. Grundläggande statistiska metoder för analys av kvantitativa data: med övningar
för programpaketet SPSS. Barsebäck: PPR — Läromedel för högskolan. 2006: 103-105.
84. Carter RE, Lubinsky J, Domholt E. Rehabilitation Research. 4de upplagan. Elsvier Sauners
USA. ISBN:978-437-70840-0.
85. http://www.medicine.ox.ac.uk/bandolier/booth/glossary/NNT.html Hämtad 150505.
86. http://www.sbu.se/sv/Vetenskap--Praxis/Vetenskap-och-praxis/Hur-liten-far-en-effekt-vara/
Hämtad 150428.
87. Agusti AG, Noguera A, Sauleda J, Sala E, Pons J, Busquets X. Systemic effects of chronic
obstructive pulmonary disease. Eur Respir J 2003; 21:347-60.
88. Sundberg CJ, Henriksson J. Varför är fysisk aktivitet/träning positivt för vår hälsa? Fysioterapi.
2008;9:38-43.
89. http://slmf.se/kol/niva-3/kol-och-nutrition/ Hämtad 150510.
90. Portney LG, Watkins MP. Foundations of Clinical Research: Applications to Practice (3rd
Edition) Hardcover – January 10, 2008
35
Bilaga 1
Sökmatris
Databas
Sökord
Antal
träffar
PubMed
chronic obstructive
pulmonary disease
37 542
breathing exercises
2 788
chronic obstructive
pulmonary disease
AND breathing
exercises
26
Lästa
abstrakt
Lästa
artiklar i
fulltext
26
13
Antal
dubblette
r
Artiklar
inkluderad
e i studien
7
Publicerade efter
inkluderade studier
i Cochrane
rapporten, april
2012.
Cinahl
chronic obstructive
pulmonary disease
352,199
breathing exercises 20,189
chronic obstructive
pulmonary disease
51
11
9
2
1
0
0
AND
breathing exercises
Publicerade efter,
april 2012.som ej
finns i Medline
Pedro
Chronic respiratory
disease AND
breathing exercises
1
AMED
chronic obstructive
pulmonary disease
28,507
Breathing
exercises
chronic obstructive
pulmonary disease
4,399
8
8
2
1
AND
36
breathing exercises
Publicerade efter,
april 2012 som ej
finns i Medline
PsycINFO
Chronic pulmonary
obstructive chronic
1472
Respiratory muscle
training
79
respiratory muscle
training
AND
chronic obstructive
pulmunary disease
5
5
0
Publicerade efter,
april 2012
SweMed+
breathing
techniques
AND
chronic obstructive
pulmonary disease
2
2
chronic obstructive
pulmunary disease
249
respiratory muscle
training
24
chronic obstructive
pulmonary disease
AND
respiratory
muscle training
3
1
1
0
0
Publicerade efter,
april 2012
Breathing
exercises
Breating exercises
AND
chronic
obstructive
pulmonary disease
21
1
1
1
1
Publicerade efter,
april 2012
37
Bilaga 2
Beskrivning av de inkluderade artiklarna
Alexander et
al, 2012
Is Harmonica Playing an Effective Adjunct Therapy to Pulmonary KOL
rehabilitation?
stadium 3
Sjukhus,
USA, (19)
Metod
RCT. 28 deltagare, 69,9 +-1,8 år deltog i ett 8v PR
öppenvårdsprogram. Randomisering till 2 grupper, 16 till traditionell
PR (KG) och 9 till traditionell PR samt att spela munspel (IG).
Studien var godkänd av etisk kommitté och deltagarna hade inga
medicinsk, fysiska eller kognitiva hinder för att delta i studien.
Intervention
Interventionsgruppen
(IG)
deltog
i
sedvanligt
lungrehabiliteringsprogram (PR) som bla innebar träning 2 ggr/v
under 8-10v (se under KG), samt fick instruktion att spela munspel
och träna minst 5 min och max 20 min/dag, 5 dagar/v, i syfte att
återställa ett normalt andningsmönster.
Kontrollgruppen (KG) deltog i sedvanlig PR som innehöll
undervisning i egenvård, andningsträning, psykosocial support och
träning inriktad på kondition och vikter vid 16 tillfällen under 10
veckor.
Effektmått
SpO2, BPM, BMI, Respiratory Pressure Meter (mäter
andningsmuskelstyrka), SOBQ (mäter upplevd andfåddhet i ADL),
SF-36, HRQL (upplevd livskvalitet), HAP (mäter självupplevd
funktionell kapacitet), 6MWD (sub max kondition).
Resultat
Ingen signifikant skillnad mellan grupperna med avseende på
känsla av andfåddhet, livskvalitet eller 6 min gångtest.
Båda grupper förbättrades avseende SOBQ, social funktion samt
6MWD.
Teoretiskt
resonemang
Författarna hänvisar till att det föreslagits att munspel har ungefär
samma effekt som IMT (inandningsmuskelträning). Deltagarna IG
spelade munspel i medeltal 18 min/dag 5,5 dagar/v. De skriver att
detta är den första studien som undersökt munspel som
träningsinstrument vid KOL. De noterar dock att de inte kan vara
säkra på att träningsdosen är optimal för att munspelandet ska
kunna ge effekt och författarna reflekterar över motivationen hos
deltagarna för att spela och om de fått andra resultat om
deltagarna även hade fått spela i grupp.
Kvalitets
1. Extern validitet:
bedömning 2. Intern validitet:
enligt SBU 3. Bedömning av resultat och precision
mall för RCT
Summa: 32/56 poäng.
9/9
18/35
5/12
Lågt
bevisvärd
e
38
Bias:
32 % av de 142 tillfrågade patienterna tackade ja till att delta i
studien. Av de 45 som tackade ja till deltagande i studien var ett
bortfall på 17 personer, 11 i IG och 6 KG.
Författarens
bedömning:
Enligt SBU ska studier med bortfall på >30 procent exkluderas då
bortfallet påverkar tillförlitligheten så mycket att studien saknar
informationsvärde (55). I denna studie var det stort bortfall i
inkluderingen och därefter ett bortfall på 37 % under studiens
gång. Resultatet blir därför inte trovärdigt.
Bhatt SP et
al, 2012.
Volitional pursed lip breathing in patients with stable chronic KOL
obstructive pulmonary disease improves exercise capacity.
stadium
USA,
Primärvård,
(20)
2-4
Metod
RCT. 14 patienter utan exacerbationer senaste 4 v. Personerna
hade olika grad av KOL och en del var aktiva rökare. 10 män och 4
kvinnor, i åldern 53+-7 år. 5 röker, 5 ex rökare och 4 hade aldrig
rökt. FEV% 38+-13. Exklusionskriterer var samsjuklighet med
diabetes, hjärtsjukdom, bronchiextasis, tuberkulos och obotlig
lungsjukdom samt med fysiska hinder att utföra 6MWT. Studien var
godkänd av etisk kommitté, deltagarna hade lämnat skriftligt
samtycke till deltagande. Studien genomfördes under en dag i tre
faser med en timmes vila mellan faserna.
Intervention
Spirometri samt max inspiratoriskt och exspiratoriskt tryck (MIP;
MEP) uppmättes, därefter lärde sig deltagarna tekniken för PLB och
tränade i 10 min och samma mätvärden samlades in igen. 6MWT
genomfördes och skattning av dyspné mättes genom VAS före och
efter testet liksom blodtryck, saturation och puls (RR?). De som
spontant använde PLB exkluderades men ingen gjorde detta och
alla var kvar i studien. UL genomfördes på samtliga och deltagarna
tränade 10 min PLB innan samma mätningar genomfördes igen.
Randomiseringen skedde genom att alternativa patienter
genomförde 6MWT utan och därefter med PLB?
Effektmått
Spirometri, max inspiratoriskt och exspiratoriskt tryck (MIP; MEP),
6MWT, skattning av dyspné genom VAS, blodtryck, saturation och
puls (RR?). Diafragma rörelser genom UL där rörelserna vid
normal tidalvolym samt FVC uppmättes.
Resultat
En icke signifikant minskning av dyspnen.6MWT ökade signifikant
då PLB användes. Diafragma funktionen förbättrades framförallt
hos de med sämre lungfunktion.
Teoretiskt
resonemang/
sammanfattni
ng
PLB används i syfte att minska dyspne och det har visats i tidigare
studier att PLB förbättrar gasutbytet, ökar effektiviteten i
ventilationen och minskar andningsfrekvensen. PLB kanske
minskar inre positivt slututandningstryck (PEEP) genom det
positiva tryck som bildas från munnen och fungerar som ett
fysiologiskt PEEP. Genom att sakta ner utandningen minskar
kollapsen av de mindre luftvägarna. Dyspné hänger samman med
39
aktiviteten i andningsmuskulaturen. Träning leder till dynamisk
hyperinflation vilket leder till ett ofördelaktigare läge för diafragma.
Författarna sammanfattar att användning av PLB under 6MWT
medförde ökad träningskapacitet, utan att andra faktorer än PLB
påverkat resultatet.8 av 14 deltagare upplevde minskning av
dyspnén, om än inte signifikant.
Kvalitetsbedö
1.
mning enligt2.
SBUs mall 3.
för RCT
studier.
Extern validitet:
Intern validitet:
Bedömning av resultat och precision:
7/9
21/35
5/12
Lågt
bevisvär
de.
Summa: 33/56
Risk för bias Kontrollgruppen har inte definierats.
Författarens
bedömning
Signifikant skillnad på 6MWT, som är det mer objektiva mätvärdet i
studien, med det primära utfallsmåttet hade inte identifierats vid
studiens upplägg.
Chan et al,
2013,
The sustaining effects of Tai chi Qigong on physiological health for KOL
COPD patients: A randomized controlled trail.
stadium
Kina,
Öppenvårds
patienter på
sjukhus.
(21)
1
Metod
RCT, med 3 grupper; A)Tai chi Qigong, B)träningsgrupp och C)KG.
206 personer inkluderade från 5 kliniker. Medicinsk status
kontrollerades innan inkludering och studien var godkänd av etisk
kommitté. Personerna var 72 +-8 år, ca 65 % var män. BMI 21 +- 4.
Interventionen varade i 3 månader och grupperna följdes upp igen
efter 6 månader.
Intervention
Tai chi Qigong gruppen tränade i 3 månader och syftet med
träningen var att deltagarna skulle inkorporera principerna i Tai chi
Qigong i ADL. De tränade 2 ggr/v under 60 min. De hade en egen
tränings DVD och träningen genomfördes i hemmet. De hade
träningsdagbok där de noterade hur de genomfört träningen.
Träningsgruppen tränade andning genom sluten läppandning (PLB)
och diafragma andning (DB), för att utnyttja större delen av
lungfunktionen och få en avspändhet i de accessoriska
andningsmusklerna tillsammans med promenader 1 h/dag. De
förde träningsdagbok.
KG fick ”vanligt omhändertagande”, dvs de uppmuntrades ta sina
mediciner och leva som de brukade.
Effektmått
Primära utfallsmått: 6MWT samt lungfunktionsmätning. Sekundära
utfallsmått: Upplevd andnöd (dyspné) och utmattningsnivåer, antal
exacerbationer och sjukhusvistelser.
40
Resultat
Tai chi Qigong gruppen visade stadig förbättring i
träningskapacitet under en 6 månaders period med en ökning på
17 % i 6MWD. Ingen skillnad uppmättes i de andra 2 grupperna.
Tai chi Qigong gruppen förbättrade FEV1 med 11 %, ingen
skillnad noterades i träningsgruppen medan kontrollgruppen
försämrades. Det skedde ingen förändring avseende dyspné och
upplevd utmattning i någon av grupperna.
Teoretiskt
resonemang/
sammanfattni
ng
Tai chi Qigong är sätt att träna hela kroppen och anpassad för
äldre personer och att effekterna av träningen finns kvar och
fortsätter att förbättras efter att träningsperioden avslutats. Det
senare är viktigt utifrån effektivitetssynpunkt vid val av
träningsstrategi för denna patient grupp.
Kvalitetsbedö
1. Extern validitet:
mning enligt2. Intern validitet:
SBUs mall 3. Bedömning av resultat och precision
för RCT
Summa: 43/56 poäng.
5/9
26/35
12/12
Lågt
bevisvär
de
Risk för bias Av 206 personer som inkluderades i studien var 158 kvar vid 3
månaders uppföljningen och 128 vid 6 månaders uppföljningen.
Det var inga signifikanta skillnader i baslinjemätningarna mellan de
som var kvar och de som fullföljde studien.
Författarens
bedömning
Stort bortfall. 25 % föll bort under de första 3 månaderna och 38 %
hade fallit bort vid 6 månaders uppföljningen.
Dias et al,
2013
Home-based pulmonary rehabilitation in patients with chronic KOL
obstructive pulmonary disease: a randomized clinical trial.
stadium
Brasilien,
Hemträning,
(22)
Metod
2-3.
RCT, dubbelblind. Deltagarna var 65+- 6 år. Ett 8 v hembaserat
lungrehabiliterings
program
utvärderades.
Personerna
randomiserades till två grupper, IG och KG. Studien var godkänd av
etisk kommitté.
IG, se under intervention.
KG fick ett lättare informationsmaterial kring sjukdomen samt ett
träningsprogram som skulle utföras tre ggr/v i 8 v. De förde
träningsdagbok och besökte kliniken varannan vecka där de fick
berätta hur det gick samt uppmuntrades fortsätta sin träning.
Intervention
IG fick ett arbetsmaterial innehållande information om sjukdom och
fördelar med träning avseende livskvalitet. Generella stretching
övningar, övningar för att återställa ett normalt andnings mönster,
uthållighetsträning för övre extremiteten av 50% av max styrkan
samt promenader 40 min/dag på plan mark minst 3 ggr/v då de
skulle ligga på 85 % av max syrgaskonsumtion utifrån testresultatet
på ISWT. Takten hade tränats på gåband och skattat prestationen
enligt Borg, för att hitta takten hemma. Hemövningarna hade tränats
41
tillsammans med projektledare för att undvika missförstånd i
utförandet. Träningsdagbok fördes. Kontroller på kliniken skedde
varannan vecka där belastningen justerades så att promenaderna
skulle fortsätta ligga på 85 % av max syrgaskonsumtion.
Effektmått
Spirometri för screening, respiratory muscle strength (RMS, WIKAMV300), muscle endurance respiratory assessment training load
upper limb, ISWT (Incremental Shuttle Walking Test).
Resultat
Det var ingen signifikant skillnad mellan de två grupperna med
avseende på träningstolerans eller upplevd livskvalitet, men IG
hade förbättrats avseende uthållighet i andningen relaterat till KG,
som hade försämrats.
Teoretiskt
Ett hembaserat lungrehabiliteringsprogram med uppföljning
resonemang/ varannan vecka var bra i syfte att bibehålla funktion.
sammanfattni
ng
Kvalitetsbedö
1 Extern validitet:
mning enligt2 Intern validitet:
SBUs mall 3 Bedömning av resultat och precision:
för RCT
Summa: 30/56 poäng.
5/9
17/35
8/12
Lågt
bevisvär
de
Risk för bias 58 personer inkluderades i studien och 27 tackade ja till att delta. 4
föll bort under studiens gång pga medicinska skäl.
Författarens
bedömning
55 % avstod från deltagande. Skälen till detta redovisas inte.
Dolmage TE
et al, 2013.
Arm-elevation and coordinated breathing strategies in patients with KOL
COPD.
stadium
Canada,
Primärvård,
(23)
Metod
3-4
Prospektiv dubbelblind RCT. Av 152 personer screenades och av
de 85 som bedömdes mjöliga tackade 51 ja till deltagande. 36
slutförde studien. Deltagarna randomiserades till 3 grupper, 2 IG
och en sham. Ingen skillnad mellan grupperna vid studiestart. 19
män och 17 kvinnor i åldrarna 67+- 8 år. FEV1% 37+-13.
42
Intervention
En grupp andades in under armelevation och den andra andades ut
under elevationen. Elevationen skedde genom att lyfta ett föremål i
takt med ljudsignaler 20 ggr/min på 0,2 kg från midjehöjd upp till en
hylla som höjs med 5 inches varje minut liksom vikten höjdes upp
till 3,8 kg varje minut.
Deltagarna lyfta den vikt de presterade i slutet av första testet vid
ett statiskt avslutande test.
Effektmått
Pulsoximeter mätte saturation och puls (BPM). Andningsfrekvens
mättes med en oronasal kateter ansluten till en trycksensor
(Sleepmate).
Resultat
Det var ingen skillnad avseende tid och kraft mellan någon av
grupperna. Alla deltagare slutade pga att det var tungt för armarna
(Borg mycket tungt) snarare än att det var svårt att andas (Borg
tung).
Teoretiskt
resonemang/
sammanfattni
ng
Att koordinera arm elevationen med utandningen ökade
uthålligheten vilket antyder att det är mer naturligt att andas ut
samtidigt som armarna lyfts. Resultatet bedöms av författarna ha
kliniks relevans då personer med KOL ofta upplever att det är svårt
att lyfta armarna över huvudet i ADL och att det finns fördelar med
att nu kunna rekommendera dem att lyfta armarna under
utandning.
Kvalitetsbedö
1. Extern validitet:
mning enligt2. Intern validitet:
SBUs mall 3. Bedömning av resultat och precision:
för RCT.
Summa: 48/56
7/9
29/35
12/12
Lågt
bevisvä
rde
Risk för bias 40 % tackade nej till deltagande i studien. 30 % föll bort under
studiens gång, orsakerna till detta redovisas tydlilgt.
Författarens
bedömning
Välgjord studie. Författarna tar upp klinisk relevans.
Fulambarker
A, 2012.
Effect of yoga in chronic obstructive pulmonary disease
USA,
sjukhus, (24)
KOL
stadium
Framgår
inte.
43
Metod
Prospektiv studie utan kontroll grupp. 33 personer med KOL
diagnostiserade enligt GOLDs kriterier inkluderades och 22
avslutade studien. Alla deltagare var män i åldrarna 56-81 år,
medelåldern 71 år. Studien var godkänd av etisk kommitté.
Inklussionskriterie var att vilja delta och exklussionskriterier var
fysisk oförmåga att utföra yoga, förväntad livstid mindre än 6
månader, exacebation och förändring i medicin.
Intervention
6 v yoga träning 60 min 3 ggr/v. Yoga träningen bestod av
pranayama (långsam djupandning genom en näsborre i taget på
olika sätt), asansas (cat, cow, standing forward bend, downward
dog, child pose, bridge, seated twist), kaplabhati (snabba
abdominella kontraktioner för att forcera luft ut ur lungorna)sithali
(andas med rullad tunga) samt meditation.
Effektmått
QOL var primära utfallsmåttet (SGRQ) och spirometriska
parametrar av lungfunktion samt respiratorisk muskelstyrka (FVC,
FEV1, PIMax, PEMax) sekundära utfallsmått.
Resultat
Resultaten pre-och post yoga träning värderades med patat t-test.
Statistiskt signifikanta skillnader visades i SGQR, FVC, PIMax,
PEMax samt RMS (summan av PIMax och PEMax dividerat med
2). Subgrupperna i SGQR; symptom, aktivitet och påverkan i ADL
var signifikanta var för sig. Ingen förbättring avseende dyspne.
Teoretiskt
resonemang/
sammanfattni
ng
Sambandet mellan förbättrad RMS och ingen förbättring av dyspne
bekräftar att mekanismerna kring dyspne är ett mer komplexa. Man
tänker att förbättringarna i studien hänger samman med träning av
djupandning och sänkt andningsfrekvens vilket torde modulera
luftvägsreaktiviteten, förbättra känslan för andningen genom
normaliserat andningsmönster, minska oxygenkonsumtionen,
minsk hypoxi (kroppens vävnader lider brist på syre) och
hyperkapni (för hög koncentration av löst CO2 i blodet) till följd av
förbättrad syrgasmättnad i blodet utan ökad andningsfrekvens,
ökad andningsuthållighet och muskelstyrka (åtminstone under tiden
studien pågick), dokumenterad minskad hjärtfrekvens och
sympatikus aktivitet. Författarna tycker även att det finns tillräckligt
med bevis för att tro att träningen modulerar andningscentrum och
ökar känsligheten för normaliserat andningsmönster.
Kvalitets
1.
bedömning 2.
enligt SBUs 3.
bedömnings4.
mall för
5.
kohortstudier6.
med kontroll
grupp. OBS;
finns inte i
studien.
Övergripande frågor:
Utfallsmått:
Jämförbarhet och förväxlingsfaktorer:
Bortfall:
Undersökningens statistiska styrka (power):
Analys:
Risk för bias
Kontrollgrupp saknas, ingen blindning.
14/22
3/8
0/9
0/8
0/5
6/8
Lågt
bevisvä
rde
Summa: 23/60
44
Författarens
bedömning
Välskriven studie, skulle vara intressant om den gjordes med
förbättrad metodologisk kvalité.
Gupta et al
2014
Pranayam for treatment of chroic obstructive pulmonary disease: KOL
Results from a Randomized, controlled trial.
stadium
Indien,
specialist
klinik,
(25)
2-3
Metod
Fall/kontroll studie (det framgår inte hur de randomiserades). 50
medicinsk stabila individer, 48 män som matchades mot varandra i
relation till kön, ålder, FEV1 och 6MWT, delades i två grupper. IG
tränade yoga andning, praynayam, 30 min 2 ggr/dag under 3
månader samtidigt som de tog sina vanliga mediciner. KG tog bara
sina vanliga mediciner. Testernas genomfördes innan
interventionen samt efter 3 månader. Samtliga deltagare
kontrollerades avseende medicinsk status innan de inkluderades I
studien och samtliga var ex rökare sedan 6 månader eller hade
aldrig rökt. Det framgår inte om studien var godkänd av etisk
kommitté.
Intervention
IG tränade yoga andning 30 min 2 ggr/dag under 3 månader. Yoga
andningen inkluderade 4 olika tekniker:
Suryabhedana anding innebär att personen sitter i en position med
uträtad ryggrad, blockerar sin vänstra näsborre och andas in genom
höger. Därefter stängs höger näsborre och utandningen sker
genom vänster näsborre. Utandningen ska vara längre än
inandningen.
Nadishuddhi andning innebär att personen stänger den högra
näsborren med höger tumme, andas ut helt genom vänster
näsborre och andas sedan in genom samma näsborre. Proceduren
upprepas därefter med växelvis höger och vänster näsborre.
Bramari andning innebär att personen andas in djupt och sedan
andas ut samtidigt som ett brummande sjud görs (som ett bi), så att
det blir en vibration som känns i hela huvudet. Proceduren
upprepas.
Kapalbharti andning innebär att personen andas ut snabbt och aktivt
genom näsborrarna men tillåter en passiv inandning.
Varje andningsteknik användes i 5-7 min och träningspasset
minskade successivt till 20 min allt eftersom deltagarna vande sig
vid teknikerna. Träningspassen övervakades av yoga instruktör.
Effektmått
BODE (body mass index/obstruction/dyspnea/exercise) capacity
index vilket även inkluderar FEV1, 6MWT, BMI samt Medical
Research Concil (MMRC) och CAT (COPD assessment test).
45
Resultat
Signifikant förbättring i IG avseende CAT från hög till medium.
Signifikant förbättring i 6MWT, ingen förbättring avseende FEV1
eller i BODE kapacitets index jämfört med KG
Teoretiskt
resonemang/
sammanfattni
ng
Studien visar att pranayam är användbar som andningsteknik
träning hos personer med medelsvår till svår KOL (stadium 23)avseende den subjektiva hälsoupplevelsen men att
funktionsstatus inte visar några större förändringar.
Kvalitetsbedö
1. Extern validitet:
mning enligt2. Intern validitet:
SBU för RCT3. Bedömning av resultat och precision:
5/9
17/35
8/12
Lågt
bevisvä
rde
Summa: 30/56 poäng
Risk för bias 100 personer kontrollerades inför studien och 50 personer valdes
ut att delta/tackade ja till deltagande. Läsaren har inte full inblick i
urvalsprocessen.
Författarens
bedömning
46
Petrovic M
et al, 2012
Sjukhus,
Österike,
(26)
Effects of inspiratory muscle training on dynamic hyperinflation in KOL
patients with COPD
stadium 23
Metod
RCT. 20 deltagare, 59,9 +-5,2 år. Randomisering till 2 grupper. 10
deltagare i IG deltog i ett 8v daglig träning av IMT, 10 personer i KG
mottog ingen behandling. Studien var godkänd av etisk kommitté
och deltagarna följdes 4 v innan studiestart för att se att de var
medicinsk stabila i sin sjukdom. Deltagarna skulle vara yngre än 70
år och inte haft exacerbation eller annan sjd som påverkar
andningsvägarna 6 v, eller beh med kortison, 6 mån innan
studiestart.
Intervention
Interventionsgruppen (IG) tränade IMT 1 ggr/dag 7 dagar/v., inriktat
på styrke- och uthållighetsträning i 8v. Styrketräningen var på minst
80 % av 1 RM med avseende på inandningsmuskelstyrkan
tillsammans med 10 individuellt utvalda övningar med 10 sek vila
mellan varje övning. Träningsdosen ökades varannan vecka.
Uthållighetsträning i 15 min på 60 % av 1RM under 1 min med 20
sek vila mellan varje sekvens. Även här ökades motståndet
varannan vecka. All träning skedde i sittande med klämma över
näsan
för
att
bara
kunna
andas
in
genom
inandningsmuskeltränaren. IMT munstycket var kopplat till en
skärm så att deltagarna fick visuell feedback under träningen.
Kontrollgruppen (KG) fick ingen behandling.
Effektmått
Spirometri, ergometercykeltest där steady state uppnås under 3
min och därefter provokation med höjning 20-30 W varannan
minut upp till 75 % av skattad max puls, andfåddhet via Borg,
saturation, IC, IF och skattning av TLC gjordes.
Resultat
Träningsgruppen förbättrades signifikant, med 18 %, avseende
inandningsmuskelstyrka (IC, inspiratorisk kapacitet) jämfört med
kontrollgruppen som var oförändrade. Det skedde en stegvist
ökande träningskapacitet under ergometercykeltesten på 9,8 %.
VO2 (syreupptag) förbättrades med 2 %. Max belasting i watt var
oförändrad. Andningsfrekvensen och upplevd andfåddhet
minskade signifikant jämfört med kontrollgruppen som var
oförändrad. ET (uthållighetstes för konstant belastning) ökade
med 22,9 %. Medelvärdet av inandningsflödet ökade liksom IF
(den inhalerbara fraktionen som når längst ner till alveolerna) som
ökade.
Teoretiskt
resonemang
Både inandningsmusklernas kapacitet och perifer muskulatur är
försämrade hos personer med KOL. Förbättrad
inandningsmuskelstyrka och IC (inandningskapacitet) medförde
förbättrad belastbarhet i ergometercykeltesterna vilket indikerar en
minskad dynamisk hyperinflation (en ökad mängd luft finns kvar i
lungorna). Hyperinflation ligger bakom känsla av andfåddhet och
aktivitetsbegränsningar, vilket på sikt ger stora konsekvenser i
ADL och medicinskt. Författarna anser därför att förbättrade
inandningskapacitet bör vara ett primärt mål för denna
patientgrupp. Förbättrad inandnings kapacitet förbättrar även
tillgodogörandet av långverkande bronkdilatatorer. Vidare görs
47
hypotesen att starkare inandningsmuskulatur kortar tiden för
inandningen, vilket ger effekter på utandningen pga
förbättrat/normaliserat andningsmönster och att det i sin tur är en
del i att det går lättare att träna. Den IMT som användes gav feed
back, vilket bedömdes viktigt då träningen normalt upplevs som
tråkig och därmed svårgenomförd.
Kvalitetsbed1. Extern validitet:
ömning
2. Intern validitet:
enligt SBUs3. Bedömning av resultat och precision:
mall för RCT
Summa: 20/56 poäng.
Risk för
bias
4/9
11/35
5/12
Lågt
bevisvärd
e
Inga tydliga.
Författarens Studien är av dålig metodologisk kvalité. Power är inte beräknad,
bedömning vilket gör det svårare före för mig att bedöma generaliserbarheten
av resultatet.
Tout, 2013
Libanon,
Öppenvård,
(27)
The effects of respiratory muscle training on improvement of the KOL
internal and external thoraco-pulmonary respiratory mechanism in stadium 1
COPD patents
och 2.
Metod
Prospektiv studie. Godkänd av etisk kommitté. Exklusionskriterier
var hjärtsjukdom, nyligen genomgått kirurgi 40 personer med
COPD, 60,4 +- 8 år som deltog i rehabiliteringsprogram för personer
med KOL, delades i 4 grupper. 3 grupper tränade A) inspiration, B)
exspiration och C) både inspiration och exspirations muskler med
andningsmuskel tränare samtidigt som de deltog i ordinarie
program. Grupp D) kontroller och deltog enbart i lung rehab
programmet. 52 % var kvinnor, medelåldern 60,4 +-8 år. 70 % var
rökare, 20 % hade slutat röka sista 6 månaderna, 8 % var icke
rökare. BMI var 28 +- 3. Deltagarna följdes i 7 månader.
Intervention
8 v rehabprogram med 16 träffar. Rehab programmet inkluderade
inhalation av bronkvidgande medicin, instruktion i värvning av
diafragma kontraktioner i syfte att förbättra uthållighet för att stärka
diafragmas funktion och involvera fler hjälpandningsmuskler,
återträning av funktion i nedre extremiteterna genom ökad
kapacitet, psykologiskt stöd och terapeutisk utbildning för att minska
psykologiska hinder för träning. Grupp A tränade även med IMT
munstycke, grupp B med PEP munstycke och grupp C med både
IMT och PEP.
48
Effektmått
Spirometri med FEV1, PERF (forcerad utandning efter en forcerad
inandning) och PIRF (forcerad inandning mätt vid vital kapaciteten
(FIVC)). Upplevd livskvalitet via SGRQ (Saint-George´s respiratory
quesionnaire), 6MWT, vilopuls, dyspné värderad med Sadoul
scale, trötthet i nedre extremiteter via VAFS, costo-diafragmatiskt
omfång via rtg, inpiratorisk och excpiratorisk muskelstyrka mätt
med Threshold IMT mätare.
Resultat
Bara grupp A) (tränade inandningen) visade signifikant förbättrat
resultat avseende FEV1 och PEFR (exspiratoriskt flöde). Ingen
grupp förbättrade det inspiratoriska flödet, PIFR. Känsla av
andfåddhet, livskvalitet, hjärtrytm och uttröttbarhet förbättrades i
samtliga grupper med andningsträning i förhållande till
kontrollgruppen som tränade som vanligt.
Teoretiskt
resonemang
Man önskade undersöka påverkan på FEV1 i tidiga stadium av
KOL, eftersom sannolikheten att påverka detta i senare stadium
blir mindre pga sjukdomens art. Bäst resultat hade personerna
mellan 45-51 år vilket författarna tänker att det indikerar att de
fortfarande tar större del i samhällslivet
Diafragmarehabilitering samt träning för nedre extremiteterna
tillsammans med psykologiskt stöd och utbildningsinsatser, är mer
fördelaktig jämfört med rehabilitering utan andningsmuskelträning
för KOL-patienter.
Kvalitetsbedö
1.
mning enligt2.
SBUs mall 3.
för
4.
kohortstudier5.
6.
Övergripande frågor:
Utfallsmått:
Jämförbarhet och förväxlingsfaktorer:
Bortfall
Undersökningens statistiska styrka (power)
Analys
16/22
6/8
6/9
2/8
3/5
8/8
Lågt
bevisvär
de
Summa: 41/60 poäng.
Risk för bias Utvärdering och träningsinstruktioner utfördes av samma
fysioterapeut. En annan brist är relativt få deltagare och Power var
inte redovisad.
Författarens
bedömning
Uppfattades som en välgjord studie som drar kliniskt relevanta
slutsatser på resultatet. Långtidsuppföljning fanns med.
Valenza MC
et al, 2014.
Effectivness of Controlled Breathing Techniques on Anxiety and KOL
depressions in hospitalized patients with COPD: a randomized stadium
controlled clinical trial.
Framgår
inte.
Spanien,
sjukhus,
(28)
49
Metod
RCT. 46 deltagare inkluderades under en 6 mån period från
personer som var inlagda pga exacerbation. De hade varit bra från
denna under 10-12 dagar innan randomiseringen skedde. Alla
deltagare var män. Åldern 76+-5,5 år i IG och 74,5+-7 år i KG. 25 %
rökte i IG och 21 % i KG. I båda grupper hade deltagarna ett
medeltal av 2 sjukhus inläggningar/år. Ett 10 dagars kontrollerat
andningsprogram jämfördes med sedvanlig vård bestående av
medicin inställning.
Intervention
10 dagars andningsprogram på 30 min genomfördes 2 ggr/dag
tillsammans med sjukgymnast. Deltagarna uppmanades ta en paus
på 3 min under programmet om det var nödvändigt. Programmet
innefattade avspännings övningar i syfte att minska aktiviteten i
accessorisk inandningsmuskulatur, PLB (sluten läppandning) i syfte
att minska andningsfrekvensen samt s´dyspné, PaCO2, förbättra
tidalvolymen och saturationen i vila och aktiv utandning i syfte att
förbättra diafragmas arbetsförhållande.
Effektmått
Hospital Anxety and depresson scale scores utgjorde primära
utfallsmåttet. Sekundära utfallsmått var SGRQ, upplevd dyspné via
Modificated Medical Research Council Dyspnea scale,
European Quality of Life questionnaire scores. Hand styrka
(dynamometer) och respiratorisk andningsmuskelstyrka (MicroRPM) mättes också.
SGRQ visade signifikant resultat mellan grupperna där IG
förbättrade upplevd livskvalitet, liksom i minskning av upplevd
dyspné. De andra instrumenten visade förbättringar i IG, men de
var inte signifikanta.
Resultat
Teoretiskt
resonemang/
sammanfattni
ng
Syftet med studien var att undersöka om kontrollerad
andningsteknik kunde förbättra upplevd oro och depression hos
personer som varit inlagda på sjukhus i samband med
exacerbationer vilket är av klinisk vikt då personer med oro och
depression ökar risken att få nya exacerbationer och studier för
olika interventioner att minska detta har gett tvetydiga resultat.
Utifrån tidigare studier tror författarna att resultaten skulle kunna
förbättras ytterligare om personerna också hade fått ett generellt
inriktat tränings program.
Kvalitetsbedö
4. Extern validitet:
mning enligt5. Intern validitet:
SBUs mall 6. Bedömning av resultat och precision:
för RCT.
Summa: 50/56
9/9
29/35
12/12
Lågt
bevisvär
de
Risk för bias Få deltagare som samtliga var män och resultatet följdes inte upp.
Författarens
bedömning
Metodologiskt välgjord studie. Det primära utfallsmåttet, HAD,
visade ingen signifikant förbättring. Författarna anger att det var få
deltagare. Jag kan inte bedöma om det var fr få, då Power inte var
beräknad.
50
Yamaguti
WP et al,
2012.
Diaphragmatic breathing training program improves abdominal KOL
motion during natural breathing in patients with chronic obstructive stadium
pulmonary disease: a randomized controlled trial.
2-4
Brasilien,
sjukhus,
(29)
Metod
RCT. 30 personer med FEV1 % 42+-13 % randomiserades till IG
eller KG. IG deltog i en 4 v övervakad diafragma träningsprogram
(DBTP) 3 ggr/v medan KG fick sedvanlig vård. 94 personer
screenades och inklusionskriterier var KOL enligt GOLD, ingen
ändrad medicinering sista 4 veckorna, regelbunden medicinering
med bronkdilatorer och steroider. Exklusionskriterier var andra
kardiopulmonella sjukdomar eller muskeloskeletala sjukdomar,
deltagande i något träningsprogram sista 2 åren, nyligen rökare. 64
personer kunde inte inkluderas i studien. Etiska kommittén hade
godkänt studien och skriftligt samtycke hade inhämtats.
Intervention
Träningsprogrammet, DBTP, bestod av 45 min träffar 3 ggr/v under
4
v.
Deltagarna
genomförde
150
individualiserade
andningsövningar/gång i liggande, sidliggande på hö och vä sida,
sittande och stående utgångslägen (3 serier på 10 rep i varje
position). Mellan varje serie ombads personen andas normalt i 1
min. Diafragma andningen instruerades genom att andas lugnt ner
mot magen och att andas ut lugnt. Personer som hade svårt att hitta
detta vägleddes via taktil beröring och guidades med sina egna
händer, en över buken och en över revbenen. Ingen av deltagarna
uppmuntrades att träna i hemmet.
Effektmått
Primära utfallsmått var thoracoabdominell rörlighet som mättes
genom minskning av amplituden på bröstkorgen i förhållande till
buken (RC/ABD förhållande) med en data assisterat induktivt
pletysmografi (respiratory inductive pletysmogram). Sekundärt
utfallsmått var diafragma rörlighet som mättes med UL.
Funktionell kapacitet mättes genom spirometri, dyspné med
MMRC dyspné skala, livskvalitet med SGRQ, 6MWT för att mäta
fysisk uthållighet liksom Bode index.
Resultat
Direkt efter interventionen hade IG signifikant större abdominal
rörlighet under naturligt andning liksom under viljemässigt styrd
andning jfm KG samt diafragma visade större mobilitet i IG. Även
6MWT och hälsorelaterad livskvaitet förbättrades, men skillnaden
var inte signifikant.
Teoretiskt
resonemang/
sammanfattni
ng
Studien var designat för att mäta korttidseffekter av diafragma
träning (djupandning utan motstånd)och visade att det går att
förbättra diafragmas funktion via träning. Andra har sett att ett
förbättrat djupandnings mönster inte finns kvar efter avslutad
träningsperiod och författarna föreslår att det inte finns något som
hindrar att deltagarna gör träningen till en vana, eftersom
dysfunktion i diafragmas arbete är ett problem för denna
patientgrupp.
51
Kvalitetsbedö
1. Extern validitet:
mning enligt2. Intern validitet:
SBUs mall 3. Bedömning av resultat och precision:
för RCT.
Summa: 45/56
9/9
31/35
5/12
Lågt
bevisvä
rde
Risk för bias Ingen sham behandling i kontrollgruppen. Deltagare som föll ur
studien inkluderades i uppföljningen med sina ingångsvärden.
Framgår inte hur många dessa var.
Författarens
bedömning
Välskirven studie. Power var inte beräknad varvid jag inte kan
bedöma om antalet deltagare var tillräckligt för att dra
generaliserbara slutsatser från. Långtidsuppföljning genomfördes
inte. Man tar upp intention-to-treat i diskussionen men jag ser inte
hur denna har genomförts.
52
Bilaga 3
Beskrivning av tekniker för andningsmuskelträning, effekter och
teoretiska resonemang i de inkluderade studierna:
Tai chi Qigong
Tekniken. Tai chi och qigong är rörelseterapier som förutom olika rörelser innefattar
andningsövningar och ibland meditation. Syftet med metoderna är att ge ökad kroppsstyrka,
flexibilitet, koordination och rörlighet, dämpa stress samt stärka självläkningsförmågan och
självförtroendet (33).
Effekten. I studien (21) tränade interventionsgruppen Tai chi Qigong 60 minuter två gånger i
veckan under en tremånaders period. De följdes upp och förbättrades stadigt med hänseende till
träningskapacitet, gångsträcka, antalet exacerbationer och lungkapacitet under en sex månaders
period. Inga förbättringar i ovanstående parametrar uppmättes i kontrollgruppen som tränat
andningsövningar under gång, däremot noterades en försämring i kontrollgruppen avseende
uppmätt lungvolym. Ingen av grupperna upplevde minskad andnöd eller uttröttbarhet. De som
tränat Tai chi Qigong hade kvarvarande effekter avseende fysiologiska parametrar dels efter
träningsperioden på tre månade, dels tre månader efter avslutad träning (21).
Teoretiskt resonemang. Författarna konstaterar att tai chi och qigong är mjuka träningsformer
och möjliga att utföra av både äldre och sjukliga personer. Teknikerna innefattar träning för
hela kroppen som integreras med andningen. Författarna ville undersöka fysiologiska kort- och
långtidseffekter avseende lungfunktion och träningskapacitet hos personer med KOL.
Personerna förbättrades i båda funktioner och författarna föreslår att det beror på en medveten
strävan mot djupandningen tillsammans med de mjuka armrörelserna, som hjälper till att
utnyttja befintlig lungfunktion på ett mer optimalt sätt. Att träningen hjälper till att sakta ner
den succesiva försämringen av lungfunktionen, både genom att de som tränat tai chi qigong
hade förre exacerbationer, samt att de förbättrade sin förmåga i ADL och därmed var mer fysiskt
aktiva (21).
Yoga
Tekniken. Yoga är ett grundläggande begrepp i indisk filosofi, psykologi och religion och var
i äldre indisk tradition beteckning på ett flertal olika fysiska och kontemplativa tekniker. Som
tradition betonar yogan rening av de inre organen uppdelad på pranayama, andningsövningar
och ochasanas, kroppsställningar. Yoga etablerades i västerlandet på 1890-talet. Under 1900talet har yoga utvecklats i interaktion mellan indiska och västerländska aktörer och uppfattas
som en metod för fysisk träning i kombination med olika andningsövningar. I medicinska
sammanhang utövas yoga för att minska stress, hålla kroppen smidig, öka välbefinnande och
hälsa (34).
Effekten. I studien (24) tränades yoga i 60 minuter 3 gånger per vecka. Träningen bestod av
andningsövningar, kroppsövningar och meditation. Resultaten pre-och post yoga träning visade
statistiskt signifikanta förbättringar i upplevd hälsa, FVC och respiratorisk muskelstyrka
(RMS). Det blev ingen förbättring avseende upplevelse av dyspnen.
53
Teoretiskt resonemang. Författarna resonerar att sambandet mellan förbättrad RMS och
utebliven förbättring av dyspne, bekräftar att mekanismerna kring dyspne är komplexa och inte
bara av objektiv karaktär. Förbättringarna bedöms bero på träning av djupandning, sänkt
andningsfrekvens, ökad andningsuthållighet och muskelstyrka vilket modulerar
luftvägsreaktiviteten, förbättrar känsligheten för ett mer normaliserat andningsmönster,
minskar syrgaskonsumtionen, hypoxi (syrebrist) och hyperkapni (för hög koncentration av löst
CO2 i blodet). Det senare till följd av förbättrad syrgasmättnad i blodet genom sänkt
andningsfrekvens,
Pranayam, yoga andning
Tekniken. Pranayama är andningsövningar inom yoga. Övningar syftar till reglera kroppens
flöden av prana, livsenergi. Genom att styra andningen upprättas balans mellan kroppens och
psykets funktioner. Pranayama består i första hand av en djup och långsam andning som utförs
för att få en lugnande inverkan på sinnet och används som en förberedelse inför meditation (35,
36).
Suryabhedana anding innebär att personen sitter i en position med uträtad ryggrad, blockerar
sin vänstra näsborre och andas in genom höger. Därefter stängs höger näsborre och utandningen
sker genom vänster näsborre. Utandningen ska vara längre än inandningen (25).
Nadishuddhi andning innebär att personen stänger den högra näsborren med höger tumme,
andas ut helt genom vänster näsborre och andas sedan in genom samma näsborre. Proceduren
upprepas därefter med växelvis höger och vänster näsborre (25).
Bramari andning innebär att personen andas in djupt och sedan andas ut samtidigt som ett
brummande djud görs, så att det blir en vibration som känns i hela huvudet. Proceduren
upprepas (25).
Kapalbharti andning innebär att personen andas ut snabbt och aktivt genom näsborrarna men
tillåter en passiv inandning (25).
Effekten. I studien (25) undersöktes yogaandningens effekter efter tre månaders träning på en
interventionsgrupp som jämfördes med en kontrollgrupp. Båda grupper fick sedvanlig
medicinsk behandling. Interventionsgruppen tränade 30 minuter 2 gånger per dag under ledning
av yoga instruktör. Varje andningsteknik tränades i 5-7 minuter under varje pass.
Interventionsgruppen förbättrades avseende självupplevd hälsa. Det var inga signifikanta
skillnader med avseende funktionella tester för lungfunktion eller fysisk kapacitet. Författarna
drar slutsatsen yogaandning är användbar som träning hos personer med medelsvår eller svår
KOL, då de positiva resultaten i självupplevd hälsa visar att personernas upplevda hälsostatus
förbättrats.
Teoretiskt resonemang. Tekniker för yogaandning ökar enligt författarna lungornas kapacitet,
stärker inre organ, förbättrar mental kontroll och förmågan att slappna av. Andra författare har
hävdat (37, 38) att pranayam har förbättrat viloandningen, förmågan att hålla andan, maximalt
54
inspiratoriskt- och exspiratoriskt tryck samt minskat dead-space och att hela lungan ventileras
och att detta har påverkat funktion och livskvalitet samt öka styrkan både hos inspiratorisk och
exspiratorisk andningsmuskulatur. Författarna beskriver att träningsformen är vanligt
förekommande för patienter med KOL i Indien och ofta upplevs så effektiv att patienter avslutar
de medicinska kontakterna under längre perioder. Författarna tror att det beror på att
andningstekniken öppnar upp stängda luftvägar och då den fokuserar på diafragmaandning,
vilket gör individerna mindre ansträngda samt förbättrar gasutbytet. De resonerar även kring
om den lugna djupandningen hjälper till att föra upp sekret, vilket ytterligare bidrar till
förbättrad funktion samt till att minska risken för exacerbationer.
Inspiratorisk muskelträning (IMT) påverkan på dynamisk hyperinflation
Tekniken. IMT fungerar som en Pep pipa/mask, med motstånd på inandningen. Regelbunden
träning kan öka styrkan och uthålligheten hos inandningsmusklerna. IMT används som en
tilläggsbehandling för personer med KOL och speciellt till personer med misstänkt eller bevisad
nedsatt inandningsmuskelstyrka (39, 11).
Effekten. I studien (26) tränade interventionsgruppen styrka och uthållighet för
inandningsmuskulaturen med IMT, dagligen en gång per dag under åtta veckor. Träningen
inkluderade styrketräning på 80 % och uthållighetsträningen på 60 % av ett RM och skedde
med visuell feedback. Dosen ökades varannan vecka. Kontrollgruppen tränade inte.
Interventionsgruppen förbättrades signifikant med avseende på inspiratorisk muskelfunktion
mätt i tryck i kilopascal (kPa) och time limit (tlim) mätt i sekunder, inspiratorisk fraktion
(inspiratorisk syrgashalt) samt minskad upplevelse av andnöd. Resultatet tyder på minskad
dynamisk hyperinflation och minskad andfåddhet mätt i antal andetag per minut (bf/VÉ), båda
till följd av ett förbättrat andningsmönster. Uthållighetstestet ökades signifikant, men maximalt
arbetet påverkades inte vid intervallcykling.
Teoretiskt resonemang. Författarna undersökte hur IMT påverkar dynamisk hyperinflation.
De skriver att det är känt att andningsmuskulatur och perifer muskulatur är negativt påverkade
hos personer med KOL samt att respiratorisk muskelträning påverkar känslan av andfåddhet,
träningstolerans och livskvalitet på ett positivt sätt, men att mekanismerna bakom detta är
okända. Dynamisk hyperinflation innebär att en ökad mängd luft finns kvar i lungorna och
medför ett försämrat längd–spänningsförhållande för diafragmamuskeln, vilket i sin tur leder
till ett ökat andningsarbete (40). Författarna skriver vidare att dynamisk hyperinflation tycks
vara huvudorsaken till ansträngningsutlöst andfåddhet hos personer med KOL, vilket ger
långsiktigt negativa konsekvenser, eftersom personerna då undviker fysiskt ansträngande
aktiviteter (41). De skriver att en av de viktigaste åtgärder för personer med KOL, förutom att
vara väl medicinerade med bronkdilaterande medicin, regelbundet utförd generell
uppbyggnadsträning och vid behov ha tillgång till syrgas, torde vara att träna upp
inandningsmuskulaturen för att förbättra gasutbytet som försämras till följd av atelektaser.
Författarna menar att denna studie visat att IMT ökar träningskapaciteten och påverkar den
dynamiska inflationen på ett positivt sätt. Att det kan bero på att antalet typ 2 fibrer (snabba)
ökat och det blir mindre ansträngande att ta djupa andetag. De sammanfattar att effekten av
55
IMT påverkas av träningsstrategier med avseende på dos, frekvens och intensitet och att det
effektivaste sättet att träna andningsmuskulaturen troligtvis ännu inte har definierats.
Viljemässigt styrd sluten läppandning (PBL) påverkan på träningskapaciteten
Tekniken. Sluten läppandning är en form av motståndsandning, PEP, som utförs genom att
pysa ut luften genom halvslutna läppar efter att först lugnt andans in genom näsan. Metoden
används vid dålig syresättning, slemproblematik och vid koldioxidretention (32).
Effekten. I denna randomiserade crossover studien (20) värderades effekter av viljemässigt
styrd PLB med avseende på lungfunktion, gångsträcka och upplevd andnöd. De tränade PBL i
10 minuter vid två tillfällen och uthålligheten värderades med 6MWT. Sträckan ökade
signifikant då PLB användes. Diafragmafunktionen förbättrades framförallt hos de med sämre
lungfunktion. Upplevd dyspne minskades signifikant.
Teoretiskt resonemang. Författarna skriver att PLB används i syfte att minska dyspne.
Tidigare studier har visat att PLB förbättrar gasutbytet, ökar effektiviteten i ventilationen och
minskar andningsfrekvensen. En förklaringsmodell för detta är att det inre positivt
slututandningstryck (PEEP) ökar genom det positiva tryck som bildas från munnen och fungerar
som ett fysiologiskt PEEP. Genom att sakta ner utandningen minskar kollapsen av de mindre
luftvägarna. Dyspne hänger samman med aktiviteten i andningsmuskulaturen. Träning kan leda
till dynamisk hyperinflation, vilket leder till ett ofördelaktigare läge för diafragma. Författarna
sammanfattar att användning av PLB under 6MWT medförde ökad träningskapacitet, utan att
andra faktorer än PLB påverkat resultatet.
Respiratorisk andningsträning i form av Positive Expiratory Pressure (PEP)
och/eller Inspiratorisk muskelträning (IMT) tillsammans med generellt
träningsprogram
Tekniken. Positive Expiratory Pressure (PEP) är en teknik för motståndsandning. Motståndet
kan skapas av läpparna eller med olika andningshjälpmedel som PEP-flaska, PEP-mask eller
PEP-set med munstycke. Effekter av motståndsandning är ökat tryck i lungan vilket minskar
kompressionen av luftvägarna, motverkar tidig avstängning av de små luftvägarna som i sin tur
minskar risken för atelektaser, leder till sänkt andningsfrekvens, underlättar sekretmobilisering
och höjer eller sänker FRC beroende på hur personen instrueras att andas (42). IMT fungerar
som en Pep pipa/mask, men motståndet placeras på inandningen istället för på utandningen i
syfte att öka styrkan och uthålligheten hos inandningsmusklerna, samt minska ansträngningen
vid andning.
Effekten. I den inkluderade studien (27) innefattades tre interventionsgrupper och en
kontrollgrupp. Deltagarna deltog i ett 8 veckors rehabiliteringsprogram med 16 träffar.
Programmet inkluderade inhalation av bronkvidgande medicin, instruktion i aktivering av
diafragma i syfte att förbättra uthållighet för att stärka diafragmas funktion och involvera fler
hjälpandningsmuskler, återträning av funktion i nedre extremiteterna för att öka kapaciteten,
psykologiskt stöd och terapeutisk utbildning för att minska psykologiska hinder för träning.
Grupp A hade ett tillägg i träningen med IMT munstycke, grupp B med PEP munstycke och
56
grupp C med både IMT och PEP. Grupp D fungerade som kontroll. Grupp A förbättrades
avseende FEV1 och PEFR. Ingen av grupperna förbättrade PIFR, men upplevd andfåddhet,
livskvalitet, uttröttbarhet och blodtryck förbättrades signifikant i samtliga interventionsgrupper.
Maximalt inandningstryck förbättrades signifikant i grupp A och C. Författarna sammanfattar
att personer med KOL har fördelar av att träna IMT tillsammans med träning för nedre
extremiteterna tillsammans med psykologiskt stöd och utbildningsinsatser (27).
Teoretiskt resonemang. Författarna för ett resonemang kring hur diafragmas
återfjädringstryck försämras vid KOL, eftersom muskelfibrerna kommer i ett ofördelaktigt
arbetsläge till följd av hyperinflation. Det medför att de inspiratoriska hjälpandningsmusklerna
behöver rekryteras vid en normal andning. För att anpassa sig till det nya arbetsförhållandet
genomgår muskelfibrerna en omorganisation och typ 2 fibrerna ökar i antal, vilket gör att
uthålligheten i diafragma minskar samtidigt som den maximala inandningsvolymen kan
bibehållas. Omorganisation skulle vara en av anledningarna till ökad energikonsumtionen för
andningen och till att en stor del av syrgaskonsumtionen går åt till att andas. Författarna önskade
undersöka om träning av inandningsmuskulturen kan förbättra funktionell kapacitet av
diafragma, fysisk ansträngningsförmåga, ökad expansionen i thorax, minska dyspne, och/eller
förbättrad upplevd livskvalitet. Träning med IMT resulterade i förbättrat PEFR hos personerna
kring 50 år, men inte hos de över 65 år. Forskarna tror att det beror på att de som är
yrkesverksamma ställer högre krav på sig att fortsätta leva som tidigare, trots sjukdomen. Ingen
grupp förbättrades signifikant avseende maximalt inandningsflöde, men personer i 50-årsålden
och som tränat IMT förbättrades. Orsaken tros vara samma som ovan. Ingen förbättring skedde
i någon av grupperna med avseende på förbättrat andningsdjup på röntgenundersökningarna.
Författarna uppfattar att de tyder på att de morfologiska förändringarna i diafragma är
bestående. Alla grupper förbättrade sin upplevelse av livskvalitet och minskad dyspne samt i
6MWT efter genomgången rehabilitering. Maximalt inandningstryck (Ipmax) förbättrades hos
båda grupper som tränat med IMT.
Munspel
Tekniken. Det finns flera tekniker för munspelande. Grundtekniken är att dra in så mycket luft
som möjligt genom munspelet, fokusera på diafragmaandning samtidigt som personen undviker
att släppa in luft genom näsan. Under utandningen blåses luften genom munspelet och tonerna
formas genom olika tekniker. Det vanligaste är att börja med en-håls blås för vilket det finns
flera tekniker (30).
Effekten. I den inkluderade studien (19) randomiserades hälften av deltagarna som genomgick
ett åtta veckors rehabiliteringsprogram till att träna munspel. Rehabiliteringsprogrammet
innehöll undervisning i egenvård, andningsträning, psykosocial support samt kondition- och
styrketräning. Interventionsgruppen instruerades i tekniken för munspel under 15 minuter. Det
fick också skriftlig information hur de skulle spela. Vid behov fanns personalen tillgänglig för
förnyade instruktioner. Tränade genomfördes under 5-20 min två gånger per dag. Deltagarna
förde träningsdagbok som lämnades in till personalen varje vecka. Interventionsgruppen
förbättrades inte i jämförelse med kontrollgruppen. Båda grupper förbättrades avseende
6MWT, var mindre andfådda och upplevde förbättrad livskvalitet. Författarna sammanfattar att
57
munspelande i genomsnitt 5,5 dagar per vecka och 18 minuter per dag, inte tillförde något till
ett normalt genomfört lungrehabiliteringsprogam. De för en diskussion om att doseringen av
munspelsträningen kan ha varit otillräcklig.
Teoretiskt resonemang. Studien genomfördes då tidigare studier indikerat att munspelande
skulle kunna vara jämförbart med IMT, då munspelet ger ett visst mått av motstånd på in- och
utandningen och skulle kunna stimulera ett mer normalt andningsmönster mot djupandning.
Träningsdosen valdes med hänvisning till en rewiev artikel om IMT, till en frekvens på 5-7
dagar per vecka och en duration på 15-30 min per dag (31).
Diafragmaandning
Tekniken. Med diafragmaandning menas att medvetet andas in så djupt som möjligt, med fokus
på att andningen resulterar i att bukinnehållet pressas framåt (43).
Effekten. I den inkluderade studien (29) fick deltagarna i interventionsgruppen delta i ett
träningsprogram som bestod av tre träffar per vecka á 45 minuter under fyra veckor. Deltagarna
genomförde 150 individualiserade andningsövningar per gång i positionerna liggande,
sidliggande höger och vänster sida, i sittande och i stående (3 serier på 10 rep i varje position).
Mellan varje serie ombads personen andas normalt i 1 min. Diafragmaandningen instruerades
genom att andas lugnt ner mot magen och att låta utandningen komma lugn och naturligt.
Personer som hade svårt att hitta detta vägleddes via taktil beröring och visades hur de kunde
guida sig själva med sina egna händer över buken och över revbenen. Deltagarna
rekommenderades att inte träna i hemmet. Direkt efter interventionen hade
interventionsgruppen signifikant större abdominal rörlighet, diafragma hade större mobilitet
under naturligt andning och viljemässigt styrd andning jämfört med kontrollgruppen. 6MWT
och hälsorelaterad livskvalitet förbättrades något, men skillnaden var inte signifikant.
Teoretiskt resonemang. Studien designades för att mäta korttidseffekter av diafragmaträning
(djupandning utan motstånd) och visade att det går att förbättra diafragmas funktion via träning.
Författarna konstaterar att andra studier har visat att ett förbättrat djupandningsmönster inte
finns kvar efter avslutad träningsperiod. De föreslår att personer med KOL gör
djupandningsträning till en vana, eftersom dysfunktion i diafragmas arbete är ett problem för
denna patientgrupp.
Effekt på oro och depression av kontrollerad andningsteknik
Teorin. I denna studie (28) undersöktes om förbättrad andningsteknik kan påverka oro och
depression hos inneliggande patienter 10 dagar efter en exacerbation av KOL.
Interventionsgruppen deltog i ett 10 dagars andningsträningsprogram på 30 minuter två gånger
per dag tillsammans med sjukgymnast. Programmet innefattade: A) avspänningsövningar i
syfte att minska aktiviteten i accessorisk inandningsmuskulatur, B) PLB (sluten läppandning)
för att minska andningsfrekvensen, upplevd dyspne och PaCO2, förbättra tidalvolymen och
saturation i vila samt C) aktiv utandning i syfte att förbättra diafragmas arbetsförhållande.
58
Effekten. Interventionsgruppen förbättrades signifikant avseende upplevd livskvalitet och
upplevd dyspne. Det primära utfallsmåttet för att mäta ångest och depression (HAD) visade
inga signifikanta förbättringar och inte heller respiratorisk andningsmuskelstyrka (MicroRPM).
Teoretiskt resonemang. Syftet med studien var att värdera effekten av kontrollerad
andningsteknik på upplevd oro och depression hos personer som varit inlagda på sjukhus i
samband med exacerbationer. Att minska oro och depression torde vara positivt, då tidigare
studier visat att detta ökar risken för nya exacerbationer. Författarna bedömer att resultaten
skulle kunna förbättras ytterligare, om personerna också hade fått ett generellt inriktat tränings
program.
Koordinerad andningsteknik vid elevation av armarna
Effekten. I studien (23) undersöktes skillnaden i uthållighet mellan att lyfta föremål från
midjehöjd till ovanför huvudet under in- eller utandning. En grupp andades in under
armelevation, en andades ut under armelevation och en tredje kontrollgruppen utförde övningen
utan yttre andningskontroll (sham). Vid interventionen lyfte deltagarna 80 % av den presterade
maxvikten och tiden (tlimit) för uthålligheten i prestationen vid lyft under inandning respektive
utandning jämfördes och var signifikant bättre hos de som lyfte under utandning. Det var ingen
skillnad mellan presterad kraft mellan någon av grupperna. Alla deltagare slutade på grund av
att det var tungt för armarna och inte för att det var svårt att andas.
Teoretiskt resonemang. I diskussionen skriver författarna att elevationen av armarna som
koordinerades med utandningen ökade uthålligheten, vilket talar för att det är mer naturligt att
andas ut samtidigt som armarna lyfts (koncentrisk aktivitet). Resultatet bedöms av författarna
ha kliniks relevans då personer med KOL ofta upplever att det är svårt att lyfta armarna över
huvudet i dagliga livets aktiviteter och att det finns fördelar med att kunna rekommendera dem
att lyfta armarna under utandning.
Individuellt anpassat hemträningsprogram med djupandning, promenader och
armträning
Teorin. Deltagarna i studien (22) fick ett hemträningsprogam som bestod av 40 minuters
promenad på plant underlag minst tre gånger per vecka med en intensitet på 85 % av maximal
syrgaskonsumtion. Intensiteten följdes upp och korrigerades varannan vecka. Deltagarna fick
också rörlighetsövningar samt ett träningsprogram för övre extremiteterna som låg på 50 % av
maximal muskelstyrka och information hur de tränar in ett mer normalt andningsmönster. I en
arbetsbok, som innehöll information om hur övningarna kunde förväntas förbättra deras hälsa
fyllde deltagarna i hur träningen genomfördes.
Effekten. Det fanns en trend till förbättring i interventionsgruppen avseende respiratorisk
uthållighet. Träningstolerans och upplevd livskvalitet förblev oförändrad. Kontrollgruppen som
också fick en arbetsbok, men med mindre information om sjukdomen, rörelseövningar att utföra
tre gånger i veckan samt instruktion i normaliserat andningsmönster, försämrades avseende
belastningstolerans för andningsmuskulaturen.
59
Teoretiskt resonemang. Författarnas konklusion är att det är viktigt med psykologiskt stöd för
att bibehålla funktion hos personer med KOL. De trot att den förbättrade uthålligheten i
andningen beror på armträningen. Författarna bedömer att även om träning i hemmet inte
medförde några större förbättringar avseende lungfunktion och fysisk kapacitet, kan träningen
på längre sikt medföra positiva konsekvenser för personer med KOL. Speciellt om de inte har
möjlighet att delta i lungrehabiliterings program utanför hemmet, på grund av till exempel
arbete eller långa resvägar.
60
Bilaga 4
Beskrivning av de använda effektmåtten
Fysiologiska mått:
Blodtryck
Det cirkulerande blodets tryck på kärlväggarna som anges i systoliskt- (övre) och diastoliskt
(undre) tryck där det övre trycket indikerar trycket vid hjärtats sammandragning och det undre
trycket vid hjärtats utvidgning (44).
Body mass index (BMI)
Anger relationen mellan vikt och längd enlig beräkningen kroppsvikten (kg) dividerat med
kroppslängden (cm) i kvadrat (45).
BODE index
BODE-index står för B = BMI + O = FEV1% förv.+ D = MRC-skala + E = 6-min gångtest.
Testet ger således en samlad bedömning av flera värden och det finns en samstämmighet
resultat från BODE-index och överlevnad hos personer med KOL (46)
Maximalt inpiratoriskt (PImax/MIP) och excpiratoriskt (PEmax/MEP) tryck
Används för att mäta styrkan i andningsmuskulturen. Mäts med en apparat för ändamålet och i
enheten cmH2O (47).
Pletysmografi
Instrument som mäter förändring av volymen av en kroppsdel och används bland annat vid
bestämning av lungvolym. Vid lungpletysmografi, som mäter kapaciteten hos lungorna andas
personen i ett munstycke medan man är instängd i ett lufttätt utrymme (81).
Puls
Pulsen mäter antalet hjärtslag per minut och tas för att uppskatta hjärtats pumpförmåga (48).
Röntgenologisk bedömning av costo-diafragmatisk fördjupning vid en frontal bild
Graden av utplaning av diafragmas kupol mättes vid maximal inspiration (27).
Saturaion (SpO2)
Mäter syremättnaden i blodet med hjälp av laser, vanligen med en pulsoximeter fäst på fingret
men kan även fästas i till exempel örat. Används både vid vila och ansträngning och båda värden
noteras (49).
Spirometri
Spirometri är en lungfunktionsmätning som ger objektiv information för bedömning av
andningskapaciteten.Spirometri med reversibilitetstest är det huvudsakliga hjälpmedlet för att
diagnostisera KOL. För detta mättes tidigare genom Forced Expiratory Volume (FEV1) som är
ett mått på hur mycket personen kan andas ut under den första sekunden efter full inandning.
61
FEV% är andelen FEV1 av vitalkapaciteten och ligger normalt på ca 75-80 %. Idag
diagnostiseras KOL genom att räkna ut om kvoten mellan forcerad exspiratorisk volym under
en sekund (FEV1) och forcerad vitalkapacitet (FVC), det vill säga FEV1/FVC, är lägre än 0,7
efter luftrörsvidgande medicin. Spirometrin ska utföras av en van person då det krävs erfarenhet
för att genomföra och tolka testet (50, 51).
Ur värden som kan tas fram ur spirometrin har peak excpiratory flow rate (PEFR) och peak
instantaneous (momentana) inspiratory flow rate (PIIFR) noterats och används för utvärdering
(27).
Trycksensor (Sleepmate)
En trycksensor mäter tryck. Trycket är ett uttryck för den kraft som krävs för att stoppa en
vätska från att expandera, och brukar anges i termer av kraft per ytenhet. En trycksensor
fungerar oftast som en givare; den genererar en (elektrisk) signal som en funktion av det tryck
som införts.
Ultraljud (UL)
UL består av ljudvågorna som riktas mot kroppen och reflekteras tillbaka till ultraljudsgivaren
av vävnaderna och organen. Det reflekterade ljudet omvandlas med hjälp av en dator till en
rörlig/fast bild som ses på bildskärm Alla vävnader i kroppen som innehåller vatten kan
undersökas med ultraljud (52).
Funktionell kapacitet – test:
Hand styrka (dynamometer)
Finns i olika utföranden och mäter greppfunktionen i handstyrkan (53).
Incremental Shuttle Walking Test (ISWT)/Shuttle Walking test
Ett test där deltagaren går mellan två koner placerade 10 meter från varandra. Personen går i
takt med ljudsignaler från en CD. I början i långsam takt och personen ska runda en kon mellan
varje ljudsignal. Pipet kommer gradvis snabbare testet fortsätter tills personen inte orkar hålla
jämna steg eller blir för andfådd för att fortsätta. Förändringen i testet användas för att utvärdera
effekten av ett träningsprogramprogram och/eller för att spåra förändringar i fysisk kapacitet
över tiden. En förbättring av 47.5 meter i ISWT visar att patienter med KOL är "något bättre"
och en förbättring med 78,7 meter representerar "bättre (54, 80).
Muskulärt uthållighetstest för övre extremiteterna (ULTI)
Testpersonen höll i en hantel med den dominanta armen i diagonal framför kroppen under 2
minuter, med två minuters vila mellan. Belastningen på hanteln började med 0,5 kg och ökades
succesivt med samma vikt, tills personen inte orkade längre utan att engagera andra muskler
(204). Det finns ett flertal olika test för övre extremiteten. Tester är tillförlitliga och känsliga
för förändringar, men mål värden för personer med KOL är inte fastställda och dessa tester görs
vanligtvis görs inte rutinmässigt i lungrehabilitering (55).
62
Respiratorisk andningsmuskelstyrka (Micro-RPM)
MicroRPM (utandningstryckmätare) är mäter in- och utandningstryck (MIP/MEP) och tryck
vid andning genom näsan (SNIP) (56).
Respiratorisk muskel styrka (RMS)
Kan mätas på flera sätt. I den inkluderade studien användes en manometer med enheten
cmH2O, där värden för maximalt inspiratoriskt och exspiratoriskt tryck mäts. Testpersonerna
satt ner och använde näsklämma. Bästa värdet efter 5-8 blås noterades (204, 57).
Sex minuters gångtest (6MWT)
Testet är ett funktionellt gångtest som avser att mäta personens andfåddhet och
ansträngningsgrad relaterat till gångsträcka och ansträngningsgrad. Det anses vara ett av de
bästa testen avseende tillförlitlighet för gångtester att använda i kliniks praktik (58).
Stegvist uthållighetstest på Ergoline på ergometercykel
Testet utförs genom att succesivt öka belastningen. Först läggs belastning på upp till steady
state, den submaximala ansträngningsnivån där hjärtat bedöms få full kammarfyllnad. Därefter
stannar man kvar på den nivån i 3 minuter innan belastningen höjs med 20-30 watt varannan
minut tills testpersonen inte orkar mer. Under testet mäts gasutbytet och ventilatoriska
parametrar som maximal syreupptagningsförmåga (VO2max), tillsammans med andra
submaximala metabolisk inflexionspunkter till exempel. laktat tröskeln (LT), uppkomsten av
laktattröskeltest och lungventilation tröskeln (VT) samt hjärtfrekvensen varje minut (59).
Threshold IMT
Mätning av maximal inspiratorisk och exspiratorisk muskelstyrka via Threshold IMT. Det är
en flödesoberoende andningstränare som går att ställa in mellan 7 till 41 cmH2O. Den ger ett
konstant tryck för inspiratorisk muskelstryka och uthållighetsträning, oavsett hur fort eller
långsamt patienten andas. Enheten har en flödesoberoende envägsventil, för att säkerställa ett
jämnt motstånd och en funktion med en justerbar tryckinställning i cm H20 (60).
Uthållighetstest för andningsmuskulaturen (ERM)
Här användes en POWERbreathe (61) och författarna till studien genomförde testet i två steg,
ett stegvis test för att få fram individens maxbelastning och ett med konstant belastning på 80
% av det maximala värdet. I det stegvisa testet började med en belastning på 10 cmH2O,
deltagaren andades i två min, vilade två minuter och ytterligare 10 H2O lades på tills personen
inte orkade med. I nästa test andades personen med en belastning på 80 % av det maximala
värdet så länge som möjligt, men maximalt i 30 minuter.
Arm elevation som beskrivet enligt Takahashi
Deltagaren lyfter ett föremål med båda händerna från midjehöjd till en hylla ovan huvudet i takt
med givan ”beep” ljud 20 gånger per minut och tar sedan ner dem igen så fort som möjligt (62).
63
Skattning av dyspne:
Borgs skala för ansträngning
Borgskalan (RPE-skalan, Rating of Perceived Exertion) är en skattningsskala för upplevd fysisk
ansträngning. Den konstruerades för att användas i samband med arbetsprov. Uppskattningen
är subjektiv och individuell men är tänkt att korrelera med pulsen. 13 på skalan motsvarar cirka
130 i puls, den submaximala nivån. Intratestreliabiliteten är mycket god (≥0,93 har noterats,
parallelltestkoefficienter av samma storlek och retestkorrelationer något lägre och mer
varierande, 0,75–0,90). Höga validitetskorrelationer mellan RPE och pulsfrekvens (0,70–0,85)
har erhållits i ett flertal undersökningar. Prediceringar av arbetsförmåga från submaximala
värden är goda från RPE och val av träningsintensitet för motionärer, idrottare och patienter.
För patienter kan den vanliga andfåddheten övergå i andnöd, bentröttheten i claudicatio, och
bröstsmärta kan tillkomma (63).
Modificated Medical Research Council Dyspnea scale (MMRC)
Skalan består av fem påståenden som beskriver nästan hela utbudet av andnings funktionshinder
från ingen till nästan fullständig oförmåga. MMRC skalan kvantifierar upplevt funktionshinder
i samband med andnöd genom att identifiera andfåddhet som uppstår när den normalt inte
förväntas göra det eller genom att kvantifiera den tillhörande träningsbegränsningen. Det är upp
till 98 % överensstämmelse mellan observatörer. Poängen korrelerar väl med resultaten från
andra andfåddhet skalor, lungfunktionsmätningar. Den är relativt okänslig för förändring
jämfört med andra mer komplexa skalor (64).
Sadoul scale
Författaren har inte kunnat hitta information om denna på svenska eller engelska, bara på
franska. Det är en skattningsskala i fem stadier som sägs motsvara engelskans MRC skala.
Steg I - dyspné vid stor ansträngning , steg II - dyspné vid gång på kuperad mark, steg III dyspné vid promenader på plan mark i normal takt, steg IV - dyspné vid långsam promenad på
plan mark, steg V - dyspné vid minsta ansträngning, påklädning eller tal (65).
University of California at San Diego Shortness of Breath Questionare (SOBQ)
Ett självskattningsformulär som mäter upplevelse av andfåddhet i samband med aktiviteter i
dagliga livet (ADL). Innehåller 21 frågor som mäter tre områden; andfåddhet, rädsla för skada
vid ansträngning samt rädsla för andfåddhet. Testet har god test-retest-reliabilitet och intern
konsistens. Validiteten bedöms som måttlig i förhållande till 6MWT och svagare relaterat till
lungfunktion (FEV1 och FVC) samt depression skalor (66).
Visuell analog skala (VAS)
En skala mellan 0-10 med vilken peronen skattar sin upplevelse genom att peka eller skjuta en
markör över ett streck. Då upplevd andnöd skattas ange 0="ingen andnöd" ochden andra
100="värsta tänkbara andnöd", därefter utläses den siffra personen angett. Skalan är vanlig
inom sjukvården för skattning av smärta upplevd smärta och kan ha en tendens att variera varvid
reliabiliteten i forskning har ifrågasatt (67).
64
Frågeformulär om generell hälsorelaterad livskvalitet (HRQoL):
COPD assessment test (CAT)
CAT är ett frågeformulär utformat för personer med KOL för att mäta hur KOL påverkar
personens dagliga liv samt hur personens upplevelse av symtom förändras över tiden. Det är ett
kort, enkelt och validerat verktyg som är tänkt att kunna användas både i klinik för att förbättra
kommunikationen mellan vårdgivare och patient, men även för att användas i forskning.
Redskapet har utvecklats med moderna psykometriska och statistiska metoder och kan
användas i olika delar av värden (68, 69).
Hospital Anxiety and depression scale scores (HAD)
Detta är ett självskattningsformulär som innefattar 14 områden designat för att fånga upp
fysiologisk morbiditet hos medicinskt sjuka patienter och ger ett mått på patientens
sinnesstämning. Instrumentet värderar ångest och depression samtidigt och ger separata poäng
för vardera område. Skalan består av sju frågor om depression och sju frågor om ångest (70).
Skalan har god reliabilitet att fånga upp sinnesstämningen utan att påverkas av annan sjukdom
(71).
European Quality of Life questionnaire scores (EORTC EQ-5D)
Frågeformuläret är utformat för cancer patienter och har fem domäner, svaren anges med VASskalor. Domänerna innefattar; morbiditet, egenvård, vanlig aktivitet, smärta/obehag och
oro/depression (72).
Medical Outcomes of Survey Short Form 36 (SF-36)
Ett självskattningsformulär som är utvecklat I USA och utvecklat för att spegla WHOs
hälsodefinition av hälsa som fysiskt, psykiskt och socialt välbefinnande, inte bara frånvaro av
sjukdom. Insrumentet innehåller 36 frågor och täcker åtta dimensioner utvalda för sin starka
korrelation till sjukdom (73). Det bedöms ha god validitet och reliabilitet (74).
St. George's Respiratory Questionnaire (SGRQ)
Frågeformuläret är ett sjukdomsspecifikt instrument för mätning av inverkan på den allmänna
hälsan, vardagslivets aktiviteter (ADL) och uppfattad livskvalitet hos personer med obstruktiv
luftvägssjukdom. Innehåller två delar (3 komponenter). Del 1: Frågar efter symtom(frekvens
och svårighetsgrad)); Del 2: Frågar efter aktiviteter som orsakar eller begränsas av andnöd
(social funktion, psykologiska störningar till följd av luftvägssjukdom). Formuläret är
reliabilitets och validitets testat med bra resultat (75).
Funktionell kapacitet - frågeformulär:
Airways Questionnaire 20 (AQ-20)
Ett kort frågeformulär som är designat för att mäta hälsostatus hos personer med astma. Det
mäter fyra domäner: aktiviteter, symptom, känslor och omgivningsstimuli. Frågeformulärets
validitet bedöms vara korrelerat väl till St George Respiratory Questionnaire (SGRQ) (76).
65
Human Activity Profile (HAP)
HAP är designat för att mäta aktiviteter hos patienter med KOL som genomgår ett
rehabiliteringsprogram. Självskattningsformuläret innehåller två domäner, Maximal Activity
Score (MAS) och Adjusted Activity Score (AAS), 94 frågor kring aktiviteter och 8 frågor kring
andfåddhet/dyspné (77,78,79). Testet är prövat avseende relation till 6MWT och dyspné och
anses värdefullt att använda vid lungrehabilitering
66
Bilaga 5
Kriterier för kvalitetsbedömning för fysisk aktivitet/träning,
manuella och fysikaliska metoder samt beteendemedicinska
behandlingar
SBUs rekommendation för bedömning av en studies kliniska relevans samt vetenskapliga
kvalitet.
Hög studiekvalitet
1. RCT-studie med klinisk relevans och applicerbarhet till svenska förhållanden.
2. Randomiseringen beskriven så att proceduren är möjlig att reproducera och eventuella
restriktioner framgår.
3. Antal studiedeltagare ≥25 per studiearm
4. Uppföljningstid efter avslutad behandling ≥3 månader
5. Adekvat powerberäkning på kliniskt viktigt effektmått
6. God beskrivning av studiedeltagarna avseende:
a. Smärtlokalisation, sjukhistoria, smärtduration
b. Inklusions- och exklusionskriterier
c. Vårdnivå dvs tydlighet om var i vårdkedjan studien är utförd
7. God beskrivning av interventioner och kontroll-/jämförelsebetingelser
a. Vad som görs
b. Vem/vilka som tillhandahåller behandlingen
c. Omfattning av behandlingen
d. Mätning, kontroll av oberoende variabeln (”treatment integrity and fidelity”)
8. Bortfall maximalt 20 procent under studietiden. Möjlig kompensation med sund ”intentionto-treat”-analys, bortfallsanalys och deltagarflöde i enlighet med CONSORT (Consolidated
Standards of Reporting Trials).
9. Valida, reliabla, reproducerbara och flerdimensionella utfallsmått.
10.Adekvat statistisk bearbetning och analys.
11. Adekvat blindning av forskningspersonal som genomför datainsamling.
Källa:http://www.sbu.se/upload/Publikationer/Content0/1/Rehab_smarta_kapitel/Bilaga_2.pdf
67