docSarkiodos och interstitiella lungsjukdomar
download 
Report Transcription
Sarkiodos och interstitiella lungsjukdomar
Interstitiella lungsjukdomar 15-10-20 Jonas Geir Einarsson Specialistläkare Lung- och allergi kliniken SUS Lund Obstruktiva lungsjukdomar drabbar fr.a. luftvägar (normal bronkiol) (normala insterstitier) Interstitiella lungsjukdomar drabbar fr.a. interstitium mellan alveoler Lungfibros vs normal lunga Fibros Normal lunga Interstitiella lungsjukdomar • Flertal sjukdomar • Komplicerad klassifikation – Klinisk klassifikation – Patologisk klassifikation – Radiologisk klassifikation – Efter lokalisation i lungorna • Olika namn över samma sjukdom! Idiopathic interstitial pneumonias •Idiopathic pulmonary fibrosis (IPF) = Usual interstitial pneumonia (UIP) •Non-specific interstitial pneumonia (NSIP) •Cryptogenic organizing pneumonia (COP) •Lymphoid interstitial pneumonia (LIP) •Desquamative interstitial pneumonia (DIP) •Respiratory bronchiolitis-associated interstitial lung disease (RBILD) •Smoking-related interstitial fibrosis (SRIF) •Acute interstitial pneumonia (AIP) = Idiopathic diffuse alveolar damage (DAD) Granulomatous disorders •Sarcoidosis •Hypersensitivity pneumonitis (HP) •Berylliosis •Wegener’s granulomatosis (granulomatouss polyangiitis) •Granulomatosis associated with infection or connective tissue disorder Interstitial lung disease associated with connective tissue disorders •Slceroderma •Undifferentiated connective tissue disease •Dermatomyositis •Rheumatoid arthritis (RA) •Systemic lupus erythematosus (SLE) •Sjögren syndrome •Ankylosing spondylitis Eosinophlic pneumonias •Acute eosinophilic pneumonia •Chronic eosinophilic pneumonia •Churg-Strauss syndrome •Hypereosinophilic syndrome •Simple pulmonary eosinophilia (Löffler syndrome) •Eosinophilic pneumonia of specific cause (drug toxicity, tropical eosinophilia, allergic bronchopulmonary aspergillosis et c) Inherited disorders •Familial idiopathic fibrosis •Familial sarcoidosis •Hermansky-Pudlak syndrome •Neurofibromatosis •Metabolic storage diseases Exogenous/occupational/inhalational disorders •Silicosis •Coal worker’s pneumoconiosis •Asbestosis •Berylliosis •Aluminium pneumoconiosis •Hard metal lung disease •Siderosis •Toxic gases •Near-drowning •Drug hypersensitivity •Radiation pneumonitis/fibrosis Alveolar haemorrhage syndromes •Vasculitis •Goodpasture syndrome •Connective tissue disease-related •Idiopathic pulmonary hemosiderosis •Glomerulonephritis Miscellaneous disorders •Acute respiratory distress syndrome (ARDS) = diffuse alveolar damage (DAD) •Pulmonary Langerhans cell histiocytosis •Pulmonary alveolar proteinosis •Lymphangioleiomyomatosis •Amyloidos •Aspiration •Lipoid pneumonia Am J Respir Crit Care Med Vol 165. pp 277–304, 2002 Fysiologi vid interstitiella lungsjukdomar • Restriktiv spirometri (Ökad vävnadsmängd - ökad lungstelhet) minskad total lungkapacitet minskad vitalkapacitet FEV1 ofta bättre bevarad än vitalkapaciteten (ofta hög FEV%) • Låg diffusionskapacitet (DLCO) – Förlängd diffusionsväg - försämrad syresättning (hypoxi) Spirometri VC FEV1 FEV% TLC DLCO Emfysem/K OL Lungfibros Restriktiv spirometri Inte alltid lungsjukdom • Parenkymsjukdomar – Interstitiella lungsjukdomar • Sarkoidos, lungfibros • Pleura sjukdomar – Pleuravätska, empyem, asbest • Neuromuskular sjukdomar – Duchenne, diafragmapares • Sjukdomar i bröstkorgen – Scolios/kyphos • Obesitas – Pickwick syndrome Utredning • Anamnes – Yrkes- och exponeringsanamnes – Läkemedelsanamnes – Symptom • Lungor • Systemsjukdomar (Hud, leder, Raynoid, Hjärta etc) • Undersökning Utredning • Fysiologi – Spirometri (TLC + DLCO) – Lungmekanik – 6MGT • RTG – Pulm – HRCT – Okteotridskint • LAB – Blodstatus, elektrolyter, leverstatus, reumatologiska prover, elfores, ACE, precipiterande antikroppar, blodgas etc. Utredning • Bronkoskopi – Odlingar – Immunoligiskt BAL – Biopsier • Lungbiopsi Am J Respir Crit Care Med Vol 165. pp 277–304, 2002 Idiopatisk lungfibros IPF/UIP • Idiopathic interstitial pneumonias (IIP) – Idiopathic pulmonary fibrosis (IPF) – Usual interstitiell pneumoni (UIP) – (Idiopatisk fibroserande alveolit) Idiopatisk lungfibros Idiopatisk lungfibros (IPF/UIP) • Epidemiologi – Incidens 4-11/100.000 – Prevalens 2-21/100.000 – Män > kvinnor – 50-80 år • Riskfaktorer – Rökning – Damm (metall, trä, sten), lantbruk, fåglar, djur – Infektioner (EBV, Hep C) – GER Patofysiologi • Inflammation i luftvägarna är sannolikt en följd av och inte en orsak till den interstitiella fibrosen • Epitelial skada – Rökning, GER, infektion, etc. • Fel vid läkningsprocessen • Förändrad funktion av fibroblaster – TGF-β, endothelin-1 – IGF-1, β-FGF, IL-10 och IL-13, TNF-α, Matrix metalloproteinaser, angiogenesis och vascular remodelling, koagulationsfaktorer • Korta telomerer Idiopathic pulmonary fibrosis (IPF = UIP) Fibros Normal lunga Fibroblastfoci Idiopatisk lungfibros (IPF/UIP) • Exponeringsanamnes, systemsjukdomar, läkemedel • Klinisk presentation – Andningsbesvär (smygande) – Hosta (torr) – Torra rassel vid auskultation • www.soundsofipf.com, www.diagnosipf.com – Trumpinnefingrar (clubbing) – Akut exacerbation Idiopatisk lungfibros • Restriktiv spirometri – ↓VC – =↓FEV1 – =↑FEV% • Sänkt DLCO • ↓SaO2 vid 6MGT • Normal SaO2/blodgas i vila! Honeycombing HRCT scan image Post-mortem lung specimen Image reproduced with permission from: Leslie KO & Wick MR. Practical Pulmonary Pathology: A Diagnostic Approach. 2nd Ed. Philadelphia: Churchill Livingstone, 2005 Idiopatisk lungfibros Prognos • Medelöverlevnad 3-5 år • Svårt att förutsäga hur prognosen blir! – Baseline faktorer • Dyspnea, DLCO, desaturation, HRCT – honeycombing – Longitudinal faktorer • FVC och DLCO • Minskning av FVC över tid starkt korrelerat till mortalitet • >10% minskning dåligt prognostiskt tecken Sjukdomsförlopp Prognos vid IPF 0 20 5-yr survival rate % 40 60 80 100 IPF Bladder Breast Colon Kidney Leukaemia Lymphoma Lung Prostate Pancreas Skin Thyroid Uterus 5-årsöverlevnad för IPF 20-40% Sämre än flera tumörsjukdomar! Akut exacerbation • ↑dyspné (<30d) – Ofta feber, hosta och influensa liknande symptom • Ingen infektion, hjärtsvikt, lungemboli • Progress på HRCT • Oklar orsak • Dålig prognos – Kortison och antibiotika Behandling • Botande behandling saknas • Tidigare har immunosuppressiva läkemedel använts – Prednisolon, azathioprin, cyklofosfamid – Mycket svag bakomliggande vetenskap – Visar sig vara sämre än placebo! – Kontraindikation i dag N Engl J Med. 2012 May 24;366(21):1968-77 Behandling • Två mediciner godkända för behandling av IPF • Långsammare försämring av FVC över tid – Bromsande behandling! • Pirfenidon (Esbriet®) • Nintedanib (Ofev®) Pirfenidone vs Nintedanib • Minskning FVC = ingen skillnad • Mortalitet: Pirfenidone • Biverkningar: – Pirfenidon: Hud, GI, leverenzymer – Nintedanib: GI, leverenzymer • Kostnad – 20.000SEK/månad Användning av Pirfenidon/Nintedanib • Pat med mild till måttlig IPF • FVC > 50%pred, DLCO >35%, 6MGT >150m Annan behandling vid IPF • • • • • Syrgas Rehabilitering GERD Lungtransplantation Palliativ behandling Sarcoidosis: a systemic disease • Sarcoidosis is a complex multiorgan disease with multiple non-specific symptoms and organ involvement which go beyond the usual experience of chest physicians. Definition of sarcoidosis • Sarcoidos är en systemgranulomatös sjukdom med okänd etiologi. – Infektion, (virus, TB, svamp), damm, ärftligt ........... • Patofysiologiskt: multiorganspridning av icke nekrotiserande epiteloidcellsgranulom med inslag av jättecellformation • I lungorna: peribronkiolär samt perivaskulär granulomatos SARKOIDOS Normal lunga Enstaka granulom Epidemiologi • • • • • • Inte väl studerat i världen Olik incidens/prevalens i olika länder Nord > syd Incidens 19/100.000 i Sverige 1) Prevalens 55-64/100.000 RTG bilder USA: 3-4x vanligare hos svarta – Allvarligare sjukdom – 2,4% lifetime risk 1) Hillerdal et al. Am Rev Respir Dis. 1984 Jul;130(1):29-32 Organ involvement in sarcoidosis Organ % of patients Mediastinal lymph nodes 95-98% Lungs >90% Liver 50-80% Spleen 40-80% Eyes 20-80% Peripheral lymph nodes 30% Skin 25% Nervous system 10% Heart (clinically) 5% Chest-radiographic stages of sarcoidosis Acute Sarcoidosis Löfgrens syndrom Erythema nodosum Bilateral hilar lymphadenopathy X-ray stage I Acute sarcoidosis (Löfgren’s syndrome) • Bihilar lymphadenopathy • Arthritis • Erythema nodosum (more frequent in women) • Frequently fever, myalgia, malaise • 85% resolution after 2 years • HLA DRB1*03 Grunewald, AJRCCM 2007 Sarcoidos stage II Sarcoidos stage III Erythema nodosum Lupus pernio(chronic form) Sarcoidosis of the skin Diagnos Symptom Bilddiagnostik Blodprover PAD Sarkoidos Diagnos • Spirometri – Samtliga lungvolymer kan vara sänkta – Låg VC – Låg FEV1 – FEV% kan vara svårvärderat – Nedsatt DLCO – Normal – Korrelerar inte alltid med parenkympåverkan! Sarkoidos • Ska man behandla? – Observation • Stadium I – Spontant remission 60-80% • Stadium II – Spontant remission 50-60% • Stadium III – Spontant remission 30% Lee S et al N Engl J Med 1997; 336:12241234, April 24, 1997 Indikation för behandling av lungsarkoidos • Symptom • Allvarlig lungfunktionsnedsättning • Försämring av lungfunktion över tid • Röntgenologisk försämring Indikation för behandling av sarkoidos utanför lungorna • Hjärta (arytmi, Hjärtsvikt) • Ögon • Neurossarkoidos • Hyperkalsemi och hyperkalsuri • Uttalade hudförändringar Behandling • • • • • • Prednisolon (methylprednisolon) Inhalations steroider Methotrexate vs Azathioprine TNFα hämmare Cyclophosphamid, Leflunomide Olika kombinationer Sarcoidosis – prognos 33% Acut e resolve Chronic resolve 33% Moderat disabled Severely disabled Deat h 34% Fall • • • • • • • • 70 årig man Rökare Snickare på Tobaksbolaget Hjärtklappning Hyperkolesteroloemi Hypertoni Allergi när ung (fick sprutor) 2004 Pleurala förändringar och kronisk bronkit Fall • Slemmig hosta i många år – Gult – Enstaka gånger lite blod • Sista året mer andfådd – Klarar inte 10 trappsteg • Söker vårdcentralen – RTG pulm + CT och remiss till lungkliniken Fall • • • • Lite hjärtklappningar Inga bröstmärtor Inga ledbesvär, hudbesvär etc. Läkemedel – – – – – – – Omeprazol Trombyl Metoprolol Simvastatin Acetylcystein Felodipin Symbicort forte Fall • • • • • • • • Andfådd vid att gå i korridoren SaO2 90% Tysta andningsljud aPO2 7,9 VC 3,0 L (69%) FEV1 1,7L (60%) FEV1/VC 57% DLCO 48% Augusti 2013 2012 Fall • RTG utlåtande – Ground glass och emfysem • Infektion • Mycobakterium? • PCP? Fall • Skrattduva (20 år) • Undulat (5 år) • Precipiterande ak – Undulat: kraftigt pos – Papegoja: kraftigt pos – Duva: kraftigt pos • Planerar bronkoskopi Diagnos Allergisk alveolit Fågelskötarlunga Fall 2 • 33 år gammal kvinna • Tidigare frisk • 1 månad sedan – Feber 38,5 – Hosta – torr – Ont i leder (fotleder) • Feber i 1 vecka och sedan feberfri • Har smärta i fotleder • Utslag på underbenen (kom senare) Fall 2 • • • • • Söker sin husläkare RTG pulm Hilar adenopati NSAID Remiss till lungkliniken Fall 2 • • • • • • • Nybesök 3 ½ månad efter sjukdomsdebut Mår bättre Lite torrhosta men ingen feber och inga utslag Normal us Blodprover ua Spirometri VC 85% och FEV1 90% Fall 2 • HLA-DRB1 03 • Löfgren syndrome med HLA-DRB1 03 – God prognos – Inhalationssteroider • Återbesök 8 månader senare – Ingen hosta – RTG nästan normal – Inga återbesök Fall 3 • 62 år gammal kvinna • Hypertoni, hyperkolesterolemi • Söker sin husläkare – Torr hosta, lite dyspné • RTG pulm ua • CT thorax: förstorade körtlar i mediastinum – I övrigt ua • Remiss lungkliniken Fall 3 • • • • • Nybesök Torr hosta I övrigt inga symptom Inga förstorade lymfkörtlar vid us Spirometri normal – Lite reversibilitet men ej signifikant • Blodprover ua Fall 3 • • • • • Möjliga diagnoser??? Malignitet? Reaktiva körtlar? (efter infektion) Sarkoidos Annat • Provar inhalationssteroider • Planeras ny CT om 3-4 månader Fall 3 • Återbesök efter CT • Mår bra – Mindre hosta • CT thorax oförändrat – Förstorade körtlar i mediastinum • • • • Blodprover: normala men lite förhöjd p-ACE Låga malignitetsmisstankar Sarkoidos? Planerar återbesök om 6 månader med ny CT Fall 3 • • • • • 2 månader senare Söker sin VC pga bensvullnad Njursvikt (gfr 24ml/min) Hyperkalcemi Normal CT buk (inga njurstenar) Fall 3 • EBUS undersökning – Prover från körtlar – Icke nekrotiserande granulom – Sarkoidos • Kortisonbehandling – Ca normaliserat – Njurfunktionen bättre men inte normal Tack!
