docLathund antibiotika slutenvård 2015
download 
Report Transcription
Lathund antibiotika slutenvård 2015
Slutenvård 2015-16 Antibiotika Etiologi Infektionstyp Terapirekommendationerna inklusive behandlingstid måste alltid vägas mot patientens allmäntillstånd, immunologiska status och mest sannolika etiologi. Rekommenderat preparat Normaldosering vuxna Övriga kommentarer ÖVR E LU F T VÄGAR Epiglottit H. influenzae J05.1 S. pyogenes S. pneumoniae S. aureus cefotaxim eller enligt odlingssvar 1gx3 N E D R E LU F T VÄGAR Exacerbation av kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL) amoxicillin H. influenzae doxycyklin S. pneumoniae Moraxella catarrhalis bensylpenicillin om påverkat allmäntillstånd J44.1 P. aeruginosa Samhällsförvärvad pneumoni: J13.9 J14.9 Måttligt påverkad patient Påverkad patient som behöver sjukhusvård Svårt sjuk (CRB 3-4) Verifierad atypisk genes J15.7 S. pneumoniae S. pneumoniae S. pneumoniae H. influenzae S. aureus Legionella Mykoplasma 750 mg x 3 i 5-7 dagar 200 mg x 1 i 3 dagar därefter 100 mg x 1 Total behandlingstid 5-7 dagar 3gx3 Enligt resistensmönster penicillin V vid pc-allergi: doxycyklin bensylpenicillin vid pc-allergi: erytromycin iv eller klindamycin iv bensylpenicillin + moxifloxacin eller cefotaxim + erytromycin erytromycin doxycyklin 1 g x 3 i 7 dagar 100 mg x 2 i 3 dagar därefter 100 mg x 1 i 4 dag. Total behandlingstid 7 dag. 3 g x 3 alt 1 g x 4 1 g x 3 initialt 600 mg x 3 3gx4 400 mg x 1 1gx3 1gx3 500 mg x 2 i 7 dagar 100 mg x 2 i 3 dagar därefter 100 mg x 1 i 4 dag. Total behandlingstid 7 dag. Etiologi Infektionstyp Rekommenderat preparat J16.0 Chlamydophila pneumoniae erytromycin doxycyklin A48.1 Legionella moxifloxacin Aspirationspneumoni (samhällsförvärvad el tidig nosokomial) Nosokomial pneumoni J15.9 ≥5 dagar på sjukhus VAP Ventilator associerad pneumoni J15.0 J15.5 J15.6 J15.2 J15.1 bensylpenicillin Normaldosering vuxna Övriga kommentarer 500 mg x 2 i 7dagar 100 mg x 2 i 3 dagar därefter 100 mg x 1 i 4 dag. Total behandlingstid 7 dag. 400 mg x 1 i 10 dagar, 14-21 dagar vid immunsuppression 3gx3 Okänd piperacillin-tazobactam eller cefotaxim vid svårt sjuk pat ev tillägg moxifloxacin 4 g x 3-4 1 g x 3 i 7 dagar Klebsiella E. coli Serratia S. aureus meropenem eller piperacillin-tazobactam 500 mg x 3-4 i 8 dagar 4 g x 3-4 i 8 dagar P. aeruginosa enligt resistensmönster Individualiserad och förlängd behandling 400 mg x 1 LE D E R O C H S KE LE T T Osteomyelit/ Okänd spondylit/artrit Stafylokocker (sjukhusfall) M86.M46.M00.- Streptokocker kloxacillin kloxacillin flukloxacillin vid pc-allergi: klindamycin bensylpenicillin penicillin V vid pc-allergi: klindamycin Gramnegativa stavar enligt resistensmönster, oftast ciprofloxacin eller trim-sulfa 2gx3 2gx3 1,5 g x 3 300 mg x 3 3gx3 2gx3 300 mg x 3 C E NTR AL A N E R VSYSTE M E T Meningit, Före odlingssvar initialbehandling G00.9 cefotaxim + ampicillin alternativ behandling meropenem 3 g x 3-4 3 g x 3-4 2gx3 Infektionstyp Etiologi Rekommenderat preparat vid typ 1 pc-allergi: komb moxifloxacin + vancomycin + trim/sulfa Neuroborrelios G01.9+A69.2 Normaldosering vuxna Övriga kommentarer 400 mg x 1 1gx3 20 ml x 2 (320 + 1600 mg) 100 mg/kg/dygn i 14 Borrelia burgdorferi < 8 år ceftriaxon dagar sensu lato > 8 år doxycyklin peroralt 200 mg x 2 i 10 dagar alternativt 200 mg x 1 i 14 dagar H U D O C H M J U KD E L AR Erysipelas A46.9 Okomplicerad 1 g x 3 (vid vikt 90-120 kg Betastreptokocker penicillin V 2 g x 3) i 10-14 dagar (S. pyogenes, GCS, vid pc-allergi: klindamycin 300 mg x 3 i 10-14 dagar GGS) Vid svårare fall som kräver sjukhusvård (obs högläge) Cellulit L03./abscess (när antibiotikaterapi är indicerad) bensylpenicillin 3gx3 vid pc-allergi: klindamycin 600 mg x 3 kloxacillin flukloxacillin penicillin V vid pc-allergi: klindamycin 1-2 g x 3 i 7-10 dagar 1 g x 3 i 7-10 dagar 1 g x 3 i 7-10 dagar 300 mg x 3 i 7 dagar meronem+ klindamycin 2gx3 600 mg x 3 S. aureus S. pyogenes gramnegativ blandflora flukloxacillin penicillin V 1 g x 3 i 7-10 dagar 1 g x 3 i 7-10 dagar Behöver sällan behandlas. Noggrann sårvård. Kompression vid venösa bensår. S. aureus S. pyogenes flukloxacillin penicillin V 1gx3 1gx3 Som ovan men eventuellt även gramnegativa tarmbakterier och anaerober kloxacillin alternativt piperacillin-tazobaktam eller enligt resistensbesked 2gx3 4gx3 S. aureus S. pyogenes nekrotiserande fasciit samtidig kirurgi M72.6 Infekterade ej diabetiska sår (när antibiotikaterapi är indicerad) Diabetesfotsår E10.5 Opåverkad patient Påverkad patient Etiologi Infektionstyp Rekommenderat preparat Normaldosering vuxna Övriga kommentarer B U KI N F E KTI O N E R Peritonit K65.0.E. coli Klebsiella Enterokocker B. fragilis P. aeruginosa piperacillin-tazobactam 4gx3 eller enl resistensbesked. vid pc-allergi: ciprofloxacin + 400 mg x 2 iv metronidazol initialt 1,5 g x 1 sedan 1 g x 1 iv E NTE R ITE R Lätta fall A04.7 Clostridium difficile avvakta Medelsvåra fall Svåra fall Sätt ut pågående antibiotikum metronidazol vankomycin peroralt 400 mg x 3 i 10 dagar 125 mg samråd x 4 i 10 med metronidazol iv kombinerat dagar relevant med högdos vankomycin specialist peroralt Mycket svåra fall U R I NVÄGAR Asymptomatisk bakteriuri (ABU) Gravida: ABU och cystit Afebril symtomgivande (nedre) UVI - cystit N30.0 Män Alltid odling före behandling Kvinnor Alltid odling vid recidiverande nedre UVI Mycket vanligt förekommande hos äldre. Varken män eller kvinnor skall i normalfallet behandlas. Spektrat av bakterier skiljer sig inte gentemot icke gravida kvinnor, men hos gravida skall även ABU behandlas. 50 mg x 3 i 5 dagar nitrofurantoin* 200 mg x 3 i 5 dagar pivmecillinam ceftibuten kan övervägas som andrahandsalternativ Män E. coli Enterobacteriacae nitrofurantoin* pivmecillinam 50 mg x 3 i 7 dagar 200 mg x 3 i 7 dagar Kvinnor E. coli Enterobacteriacae S. saprophyticus nitrofurantoin* pivmecillinam 50 mg x 3 i 5 dagar 200 mg x 3 i 5 dagar alt 400 mg x 2 i 3 dygn (<50 år vid sporadisk UVI) Infektionstyp Etiologi Rekommenderat preparat Normaldosering vuxna Övriga kommentarer U R I NVÄGAR Febril (hög) UVI E. coli pyelonefrit Enterobacteriacae N39.0 alt N10.9 Vid sjukhusvård (utan tecken på svår sepsis) ej gravida, ej njursvikt Gravida Pyelonefrit med svår sepsis Om känd nylig multiresistent infektion och/eller bärarskap - rådgör med infektionsläkare ciprofloxacin peroralt trim-sulfa peroralt andrahandsalternativ 500 mg x 2 i 7 dagar (kvinnor) alt 14 dagar (män) 160/800 mg x 2 i 10-14 dagar tobramycin engångdos (kan ev upprepas dag 2) alt cefotaxim 4,5 mg/kg cefotaxim alt ceftibuten peroralt 1gx4 400 mg x 2 i 10-14 dagar cefotaxim + tobramycin engångsdos eller piperacillin-tazobactam + tobramycin 1gx3 4,5-6 mg/kg 1gx3 4gx3 4,5-6 mg/kg * Dosering anpassas efter njurfunktion, särskilt viktigt hos äldre. Tabletterna kan krossas eller blandas i lite vätska eller i maten. Etiologi Infektionstyp Rekommenderat preparat Normaldosering vuxna Övriga kommentarer B LO D BAN O R Endokardit Alfastreptokocker I33.- Stafylokocker E. faecalis Alltid samråd med S. pneumoniae specialist ”HACEK” Svår sepsis och septisk chock, både samhällsförvärvad och nosokomial Initial kombinationsbehandling med bensyl-pc+ aminoglykosid eller kloxacillin/vankomycin+ aminoglykosid. Behandlingstid med betalaktamantibiotikum ofta 4-6 veckor Initialt mycket bred piperazillin-tazobaktam antibiotikatäckning i eller avvaktan på odlings- meropenem svar A4X.X vid båda alternativen tilllägg av tobramycin 4 g x 3-4 1gx4 Efter första dostillfället ges en extra dos efter halva dosintervallet 4,5-5 mg/kg som engångsdos Feber hos neutropen patient Initialt mycket bred meropenem antibiotikatäckning i piperacillin-tazobaktam avvaktan på odlings- ceftazidim svar 0,5 g x 4 4gx4 2gx3 Fokus är vanligen munhåla eller tarm Empirisk behandling av patient med oklar infektion på akutmottagningen Betastreptokocker Staphyloccous aureus E. coli Pneumokocker 3gx3 4,5-6.0 mg/kg bensylpenicillin tobramycin information om lathunden Lathunden är ett uppdaterat sammandrag av häftet Antibiotika - rekommendationer och förbrukningsmål 2013, framtaget av Strama Västmanland i samarbete med Läkemedelskommittén i Västmanland. För preparatnamn se aktuellt exemplar av Basläkemedel. Ytterligare exemplar av lathunden kan beställas från Läkemedelskommittén 021-17 56 97. Uppdaterat häfte och lathund finns publicerat på www.ltv.se/lk och www.ltv.se/strama. www.ltv.se/lk www.ltv.se/strama Antibiotika och födointag Perorala antibiotika och rekommenderad relation till födointag Exempel på preparat som bör intas på fastande mage eller före måltid • flukloxacillin • penicillin V • erytromycin • ceftibuten • rifampicin Exempel på preparat som bör intas tillsammans med mat • doxycyklin • fusidinsyra • nitrofurantoin • cefadroxil Exempel på preparat som kan intas oberoende av föda • amoxicillin • trimetoprim • trim-sulfa • klindamycin • metronidazol • pivmecillinam • ciprofloxacin Utsöndring och metabolism Många antibiotika utsöndras via njurarna och dosering skall ske med hänsyn till njurfunktionen. Då serumkreatininvärdet ofta ger otillräcklig information om njurfunktionen (särskilt hos äldre) bör i många fall kreatininclearance beräknas med nomogram eller enl. formel: f x (140-ålder) x vikt (kg) Kreatininclearence = Serumkreatinin (µmol/l) Där f=1,23 för män och 1,04 för kvinnor Se även http://icd.internetmedicin.se/krea Dosering av antibiotika vid nedsatt njurfunktion Kreatininclearance (ml/min) Amikacin Amoxicillin Ampicillin Bensylpenicillin Cefotaxim Ceftazidim Cefuroxim Ciprofloxacin Ciprofloxacin Fenoxymetylpenicillin Flukloxacillin Kloxacillin Meropenem Nitrofurantoin Piperacillin-tazobactam Trimetoprim Trimetoprim-sulfa Tobramycin iv po iv iv iv iv iv iv po po po iv iv po iv po iv/po Iv > 80 15-30 mg/kg* 500 mg x 3 2gx3 3gx3 1gx3 1gx3 0,75-1,5 g x 3 400 mg x 2 500 mg x 2 1gx3 1gx3 2gx3 0,5-1 g x 3 50 mg x 3 4gx3 160 mg x 2 160/800 mg x 2 4.5-6.0 mg/kg* 41-80 15 mg/kg* 500 mg x 3 2gx3 3gx3 1gx3 1gx2 0,75-1,5 g x 3 400 mg x 2 500 mg x 2 1gx3 1gx3 2gx3 0,5-1 g x 3 50 mg x 3 4gx3 160 mg x 2 160/800 mg x 2 4.5 mg/kg* 20-40 5-10 mg/kg* 500 mg x 3 2gx2 3gx2 1gx2 0,5 g x 2** 0,75-1,5 g x 2 400 mg x 1 500 mg x 1 1gx3 1gx3 2gx3 0,5-1 g x 3 använd ej 4gx3 160 mg x 2 80/400 mg x 2 2.2 mg/kg* < 20 Försiktighet 500 mg x 2 2gx2 3gx2 1gx2 0,5 g x 1** 0,75 g x 1-2 försiktighet försiktighet 0,5-1 g x 3 500 mg-1 g x 3 1-2 g x 3 0,5-1 g x 2 använd ej 4gx2 160 mg x 1 använd ej försiktighet Vid allvarlig sepsis kan högre doser behövas initialt, kontakta infektionsbakjour Vid kraftigt nedsatt njurfunktion kontakta gärna infektionsbakjour * Engångsdos - vid eventuell fortsatt behandling dosering enligt koncentrationsbestämning. Den högre dosen ges vid septisk chock. Vid kreatininclearance < 20 ml/min överväg annan behandling. ** Första dosen 1 g Följande antibiotika kan doseras oberoende av njurfunktionen: Doxycyklin, erytromycin, fusidinsyra, klindamycin och metronidazol. Penicillinallergi Cecilia Björhn och Mareike Fech-Bormann Vuxna: Vi har idag möjlighet att diagnosticera IgE-medierad allergisk reaktivitet mot penicillin med specifik IgE antikroppsanalys för både pcV och pcG eller pricktest. Ett negativt testutfall kan dock inte helt garantera att en individ inte råkar ut för reaktion vid penicillinbehandling. Sådan reaktion kan hos vuxen vara illamående, kräkning, magsmärtor och diarré eller utslag utan klåda. Dessa reaktioner är inte yttryck för penicillinallergi. Däremot kan urtikaria (nässelutslag), speciellt om den debuterar i början av kuren, och i synnerhet om den är förenad med klåda eller svullnad av typ Quincke-ödem vara ett uttryck för allergi. Sådan så kallad Typ Iallergi är IgE-medierad. Den kan också ge upphov till anafylaktisk reaktion med blodtrycksfall, cirkulationssvikt och medvetandeförlust. Mukokutant syndrom, serumsjuka, och påtaglig ledsvullnad är uttryck för icke-IgE-medierad allergi. Barn: Hos barn är reaktioner från huden och gastrointestinalkanalen vanliga vid penicillinbehandling. Oftast beror sådana reaktioner inte på allergi. Vid enbart kräkning/diarré utan allmänpåverkan kan kuren fortsätta. Om barnet får hudreaktion bör läkarbedömning göras. Dokumentation är viktig! Vid utslag med besvärlig klåda eller lindrig urtikaria (nässelutslag) bör behandlingen avbrytas, eventuellt byte till makrolid eller cefalosporin. Barnmottagningen kan via remiss i lugnt skede utföra peroral penicillinprovokation. Vid uttalad urtikaria rekommenderas specifik IgE antikroppsanalys ca 4 veckor (max 6 månader) efter reaktionen. Om analysen utfaller negativt rekommenderas remiss till barnmottagningen för provokation. Vid uttalad urtikaria kan byte ske till makrolid men inte till cefalosporin. Om barnet blir andningspåverkat, får allmänpåverkan eller uppvisar tecken på mukokutant syndrom skall behandlingen omedelbart avbrytas. Akut remiss till barnkliniken för handläggning. Flödesschemat på omstående sidor beskriver handläggningen av reaktionen vid penicillinbehandling hos barn och vuxna. UTREDNING AKUT SYMPTOM Illamående Diarré Utslag utan klåda Klåda i underliv • Ej nödvändig • Tål Pc • Om orolig ge 1:a tabl på mottagn vid nästa kur • Symptomatisk terapi • Kan fortsätta Pc • • • • Negativ Remiss till allergimott (ÖNH-klin Västerås) Positiv VARNING Pc i journal och till patient Specifik IgE antikroppsanalys pcV&pcG > 3 veckor efter reaktion • Avbryt Pc-behandling • Ställningstagande till behov av fortsatt antibiotikabehandling (erytomycin? tetracyklin?) • Dokumentera när under kuren och hur utslagen ser ut • Antihistamin mot klådan • Vid uttalade symptom, stötdos, en kort kur kortison • Utbredd, upphöjd, kliande • Smärre Quincke-ödem URTIKARIA-nässelutslag Handläggning av reaktioner vid penicillinbehandling hos VUXNA • Snabbt insatt behandling med Adrenalin, Steroider, Antihistamin • Chockbehandling • Dokumentera • Varning Pc • Biverkningsanmälan ANAFYLAKTISKA REAKTIONER • Astma • Blodtrycksfall • Tung-larynxödem Christina Heinrich, överläkare, ÖNH-kliniken Västerås • Remiss till Barnmottagning för provokation • Avbryt Pc • Dokumentera • Behövs fortsatt antibiotika erytromycin, klindamycin • Avbryt Pc • Dokumentera • Behövs fortsatt antibiotika erytromycin, klindamycin • Snabbt insatt behandling med Adrenalin, Steroider, Antihistamin • Chockbehandling UTSLAG • Med besvärlig klåda • Lindrig urtikaria UTTALAD URTIKARIA -nässelutslag • Utbredd, upphöjd, kliande Quincke-ödem • Smärre Quincke-ödem ANAFYLAKTISK REAKTION • Andningspåverkan • • • • Positiv VARNING Pc i journal och till föräldrar/patient Dokumentera VARNING Pc Biverkningsanmälan Vid tveksamhet remiss till Barnkliniken Negativ Remiss till Barnmottagningen för provokation Specifik IgE antikroppsanalys pcV&pcG > 3 veckor efter reaktion • Ej nödvändig • Tål Pc UTREDNING • Fortsätta Pc AKUT • Illamående • Diarré • Utslag med ingen eller lindrig klåda SYMPTOM Handläggning av reaktioner vid penicillinbehandling hos BARN Kerstin Werner, Barnhälsovårdsöverläkare, Barn- och ungdomsklinikenChristina Heinrich, överläkare, ÖNH-kliniken Västerås
