Antibiotikabehandling i tandvården

Transcription

Nya rekommendationer
- antibiotikabehandling
i tandvården
Bodil Lund, docent, specialist i käkkirurgi
Käkkirurgiska kliniken
Karolinska Universitetssjukhuset
Enheten för käkkirurgi
Karolinska Institutet
Sambandet mellan antibiotika förbrukning
och resistensutveckling är oomtvistat!
Svenska tandläkares bidrag: 7%
35
Recept/1000 invånare
30
25
Erytromycin
20
Metronidazol
15
Klindamycin
10
Amoxicillin
5
Penicillin
0
2008
2009
2010
2011
2012
[Bonzwaer et al 2002; Livermore et al, 2005; Foucault et al, 2007; mfl]
Bodil Lund 2015-04-13
Expertmöte 10-11 september 2013
Regeringsuppdrag
↓
Läkemedelsverket och Smittskyddsinstitutet (Folkhälsomyndigheten)
↓
Odontologiska experter
Sammankallat
Medicinska experter
Apotekare
Tandvårds-Strama
Rekommendationer för antibiotikabehandling i tandvården
• Praktisk vägledning för allmäntandläkare
• Komplement till Socialstyrelsens riktlinjer
Varför ska vi i Sverige göra ännu mer –
vi är ju redan bäst i klassen?
• Forskning visar att det även i ”lågförbrukningsmiljöer”
med låg nivå av resistens har goda effekter av
restriktiv antibiotika användning.
[Aldrin et al. 2013]
Den exponentiella kurvan och dess
pedagogiska problem
Den exponentiella kurvan och
dess pedagogiska problem
%
VRE
MRSA
ESBLCARBA
Resistensutveckling
hos olika
Resistensutveckling
bakteriestammar uppvisar ofta
hos olika bakterieen exponentiell utveckling
Mycketpractical
kan göras
• Small
problem
Litet
problem
• A
lot praktiskt
can be done
Låg motivation
• Limited
motivation
ESBL
stammar uppvisar ofta
Det ären
svårt
att stoppa stora
exponentiell
snöbollar men den vi har är
utveckling.
fortfarande
förhållandevis liten
• Stort problem
• Hög motivation
• Svårt att åtgärda
Budskap 1
God förebyggande vård
&
god egenvård
är av största vikt för att undvika
infektioner
Populationsrisk versus individuell risk
Igår: hög antibiotikaanvändning ansågs vara en samhällsrisk
Idag: risk för individen p g a antalet bärare ökar
Ex ESBL 5% av Svenska befolkningen
(30-80% efter resa till “varmare” länder)
När ska jag avstå från
antibiotikabehandling?
• Vid lokal infektion som kan behandlas lokalt
(inga allmänsymtom eller tecken på spridning)
• När du är osäker på diagnosen – oklart om
infektion
Budskap 2
Slentrianmässig utskrivning av
antibiotika ökar inte bara risken för
resistensutveckling,
biverkningar och
allergiska reaktioner
det undanhåller också patienten
från dennes korrekta diagnos!
Kan jag göra tandbehandling på patienten
med akut infektion & allmänpåverkan?
JA!
• Infektion med allmänpåverkan: viktigt med kirurgiskt
dränage i kombination med antibiotika
Ex munbottenflegmone, dödlighet:
• Ingen eller sen åtgärd:
• Tidigt kirurgiskt dränage:
• Dränage + antibiotika:
> 50%
~ 10%
< 4%
• Tandvård: vanligt med antibiotika som enda
behandling, > 50% (n=1033)
[Cachovan et al 2013; Ellison 2011; Williams 1940; Williams 1943; Mainjot et al 2009]
Handläggning av den akuta infektionen
1) Dränage
• Rensning av rotkanal
• Depuration av tandköttsficka
• Tandextraktion
• Incision av abcess
+ Vävnadstrycket↓
+ Omedelbar lindring
+ Förbättrad effekt av antibiotika
+ Mindre risk för allvarlig spridning
2) Om allmänpåverkan → antibiotika
Budskap 3
Risken med dränage i ett akut skede
är liten i förhållande till vinsten.
Antibiotika – första preparatalternativet
Fenoximetylpenicillin (Kåvepenin®)
• Dygnsdos:
Vuxna 1,6 g x 3
Barn 25 mg/kg kroppsvikt x 3
• Duration: 5-7 dag
• God effekt mot orala mikrofloran
• Dosberoende effekt
• Relativt sett mindre resistensdrivande (troligen stor
betydelse för goda resistensläget i Norden)
Vid Pc-allergi
Vid Pc-allergi: klindamycin (Dalacin®)
• I allmäntandvården finns ingen annan indikation
för klindamycin än Pc-allergi!
• Dos:
Vuxna 150 mg x 3
Barn 5 mg/kg kroppsvikt x 3
• Duration: 5-7 dagar
• Oklart om allergi: hänvisa till husläkare för utredning
i lugnt skede
Varför inte klindamycin vid terapisvikt?
Antibakteriellt spektra
Kåvepenin + Flagyl = Dalacin
Biverkningar↓
Resistensrisk↓
Biverkningar↑↑
Resistensrisk↑
Den normal orala mikroflorans betydelse för
resistensutveckling

Utbyte av gener → genetisk variation = konjugation
”Vad gulligt,
bakterierna har sex”


Förekommer frekvent i munnen
Orala streptokocker utgör en “genetisk reservoar”
→ Streptococcus pneumoniae
→ Bacillus subtilis
[Clewell et al, 1990; Clewell et al, 1993; Dunny et al, 1995; Ike et al, 1998]
Nackdelar med klindamycin
 Bredspektrumpreparat med massiv effekt på
den viktiga normala mikrofloran
Risk för C. difficile
överväxt
Långvarig
ekologisk
störning
(> 1 år)
Överväxt av
resistenta
bakterier
Undvik om möjligt!
[Jernberg 2010]
Ekologiska störningar: ”vakanser”
Underlättar upptaget av antibiotikaresistenta bakterier
Klindamycin – har det en bättre
vävnadspenetration?
Fettlösliga
Klindamycin
Metronidazol
P g a fettlöslighet
Vattenlöslig
Penicillin
→ studier visar (icke relevanta)
höga vävnadskoncentrationer av
klindamycin.
[Stoehr 1988; Panzer 1972; Mueller 1999; SBU 2010]
2002-2012:
400% ökning av klindamycin i tandvården
Effekten av de nya riktlinjerna
• 2012-2014: 25% reduktion av klindamycin i
tandvården
35,00
30,00
Prescriptions/1000 inhabitants
25,00
20,00
15,00
10,00
5,00
0,00
2009
2010
2011
2012
2013
Penicillin V (J01CE02)
Amoxicillin (J01CA04)
Clindamycin (J01FF01)
Metronidazol (P01AB01)
Other (in the group J01)
Erytromycin (J01FA01)
2014
Tetracyklin och erytromycin då?
Tetracyklin
Erytromycin
- Snabb
resistensutveckling
- Överväxt av resistenta
stammar
- Resistens relativt vanligt
- Ekologiska störningar↑
- Biverkningar↑
- Snabb
resistensutveckling
- Uttalade ekologiska
störningar
- Dålig penetration i ben
- Dålig effekt mot
anaerober
- Många
läkemedelsinteraktioner
+ God vävnadspenetration
Cefalosporiner
• Lanserades som Stafylokock-preparat
• Nya generationer:
• Gram-neg effekt↑
”Alltmer lämpade
• Gram-pos effekt↓
som UVI-preparat”
• God effekt mot aerober
• Sämre effekt mot anaerober
- Ingen av de idag tillgängliga cefalosporinerna är
bättre än PcV mot orala infektioner
- BIV > PcV
- Anses resistensdrivande (betydligt mer än PcV)
Lokal antibiotikabehandling
•
•
•
•
•
Parodontala infektioner
Infektioner kring implantat
Slemhinneinfektioner
Rotkanalsinfektioner
Exartikulerade tänder
EVIDENS SAKNAS!
Hur ska jag behandla? (I)
Pulpit
• Exkavera, avlägsna kronpulpan
Ingen antibiotika!
Asymtomatisk apikal parodontit
• Rotbehandling, avlägsna av nekrotisk & infekterad vävnad
Ingen antibiotika!
Symptomatisk apikal parodontit utan påverkat
allmäntillstånd
• Rotbehandling, avlägsna nekrotisk & infekterad vävnad,
ev incidera abscess
Ingen antibiotika!
Hur ska jag behandla? (II)
Alveolit
Ingen antibiotika!
Akut perikoronit utan allmänpåverkan
• Lokal behandling
Ingen antibiotika!
Sinuskommunikation efter tandextraktion
• Om frisk sinus: förslut (endast antibiotikaprofylax)
Ingen antibiotikabehandling!
Hur ska jag behandla? (III)
Exartikulerad tand som replanteras
• Rekommendation: penicillin 5-7 dagar
Evidens saknas!
Budskap 4
Antibiotikabehandling i tandvården:
Första handsalternativ: PcV
Andra handsalternativ: PcV + metronidazol
Pc-allergi: klindamycin
Tecken på allvarlig infektion?
Allvarlig infektion
= risk för luftvägsobstruktion eller
skada på andra vitala organ
• Stridor
(andningssvårighet)
• Grötigt tal
• Svårighet att svälja
• Uttalad gapsvårighet
• Svullnad/förhårdnad i
munbotten/angulusregion
• Uttalad svullnad ovanför
okbågen eller nedom
mandibelranden
• Rodnad/svullnad över
hals
• Igensvullet öga
• Deviation av uvula
Remittera
Svåra infektioner
Svåra infektioner
= svårbehandlade infektioner
•
•
•
•
•
Aggressiv parodontit
Nekrotiserande gingivit
Peri-implantit
Osteomyelit
Sekundär-infektion vid käkbensnekros
Bör behandlas av eller i samråd med
specialist
Budskap 5
Remittera vid tecken på allvarlig
infektion.
Svåra infektioner
– remittera eller behandla i samråd
med specialist
Den medicinska riskpatienten
Den immunosupprimerade patienten
Ökad risk för infektion
Ökad risk för allvarligt förlopp eller utveckling av
svårbehandlad infektion
• Antibiotika som tillägg till
dränage på tidigare stadium
• Tätare kontroller
• Mer radikal kirurgisk
lokalbehandling
Infektionsbehandling
i samråd
med behandlande
läkare
Budskap 6
Patienter med nedsatt immunförsvar:
behandla infektion i samråd med
ansvarig läkare
När föreligger terapisvikt?
Det kan ta tid innan patienten är helt återställd
beroende på läkning efter vävnadsskadan
orsakad av infektionen
•
•
•
•
•
Trismus: upp till 1 månad
Svullnad: några veckor
Missfärgning: veckor
Ärrvävnad, fibrotiseringar i djupa delar: månader
Nervskador: år, ibland bestående
Får inte misstolkas som
misslyckad/otillräcklig antibiotikabehandling!
Vad gör jag vid terapisvikt?
• Korrekt diagnos?
• Bättre/förnyat försök till dränage?
• Optimera antibiotikabehandlingen (Pc)
• Öka dosen till 4 ggr/dygn
• Fastande
• Lägg till Flagyl® (400mg x 3)
• Överväg odling
• Remiss käkkir om risk för allvarlig spridning
2012-11-16
När föreligger terapisvikt? (I)
Akut infektion
Dag
0
Start Pc
1
2
4
5
Tidigaste tecken på
effekt om akut infektion
Försämring kan ske
innan det vänder…..
3
Terapisvikt om fortsatt försämring
eller oförändrat tillstånd (akut infekt.)
När föreligger terapisvikt? (II)
Kronisk infektion
Dag
0
2
1
3
4
5
Start Pc
6
7
8
9
10 11
Tecken på effekt kan ta >1 vecka
om kronisk infektion
Försämring kan ske
innan det vänder…..
Budskap 7
När du bedömer effekten av din
behandling
- skilj på akut och kronisk infektion.
Den akuta infektionen
Kan det vara
postoperativa
besvär?
Tidsaxeln för postoperativ infektion
Dag
0
Postoperativa besvär
1
2
Inockulation
3
4
5
7
8
9
10
Infektion
Hård svullnad
Rodnad
Kraftigt öm
= Cellulitis
Extraktion/rotbehandling etc
6
Hud blank
Fluktuerande
= Abscessbildning
Budskap 8
Postoperativt
- skilj på postoperativa besvär och
postoperativ infektion.
Skilj på profylax & behandling
Profylax:
Antibiotika på behandlings- eller operationsdagen (förebygga)
Behandling:
Antibiotika > 1dag (behandla infektion)
“Skydd under läkningsfasen”
Hur vet vi det? Det finns flera studier.
[Lindeboom 2005; Kang 2009; Andersen 2005 (Cochrane review); SBU 2010; Song 1998;
Hopkins 1999 (Cochrane review); och så vidrae…]
Statens beredning för medicinsk
utvärdering (SBU)
Systematisk litteraturöversikt
Antibiotikaprofylax
vid kirurgiska ingrepp
600 referenser
Det är ingen ytterligare fördel att
förlänga antibiotika förskrivningen
utöver operationsdagen!
[Lindeboom 2005; Kang 2009; Andersen 2005 (Cochrane review); SBU 2010; Song 1998;
Hopkins 1999 (Cochrane review); and so on…]
Effekten blir enorm!
Sverige: Ex ca 20.000 patienter får tandimplantat
inopererade varje år
Om vi ger varje patient en Pc-behandling:
1,6g x 3 x 7 →
672 kg Pc/år
Om vi istället ger varje patient 2 g amoxicillin:
2g
→
40 kg amoxicillin/år
Budskap 9
Blanda inte ihop profylax
och behandling!
Konsensusrekommendation
Baseras på empiri, resonemang & ”klokskap”.
Vetenskapliga underlag begränsat.
Betydelsen av ”guideline”
Budskap 10
Håll dig uppdaterad med nya
riktlinjer och rekommendationer
men
upphör inte med ett reflekterande
förhållningssätt.
Sista bilden
Tack för uppmärksamheten!

Antibiotikabehandling i tandvården

Transcription

Similar documents

Tipsa oss Snabbare och rättvisare cancervård är målet för den

Uppdrag Kunskap – ett år senare

Om världen - barn undersöker sin omvärld NO

Hos trebarnsfamiljen i sekelskiftesvillan samsas

Antibiotikabehandling i tandvården

ladda ner hållbarhetsarbetet i sin helhet som PDF.

MC2050 Akut och prehospitalmedicin del II, 150116

RUTIN Gravida – Vård/förlossning på Infektion

Strama Stockholm-quiz, utförligt facit

Strama-quiz facit

Lathund antibiotika slutenvård 2015