Läs artikel som PDF

■■ klinik & vetenskap översikt
Spontan kranskärls­dissektion
kan orsaka
akut koronart
syndrom
Ovanligt tillstånd som kräver genomtänkt handläggning och mer forskning
NINA JOHNSTON, med dr, överläkare, kardiologkliniken, Akademiska sjukhuset
[email protected]
GIOVANNA SARNO, med dr, överläkare; båda Uppsala Clin­ical
Research Center, institutionen
för medicinska vetenskaper,
Uppsala universitet
BERTIL LARSSON, med dr, överläkare, Bild- och funktionsmedicinskt centrum, Akademiska
sjukhuset; samtliga Uppsala
PER TORNWALL, professor,
överläkare, institutionen för klinisk forskning och utbildning,
Södersjukhuset; Karolinska institutet, Stockholm
CHRISTOPH VARENHORST, med
dr, specialistläkare, kardiologkliniken, Akademiska sjukhuset, Uppsala; Uppsala Clinical
Research Center, institutionen
för medicinska vetenskaper,
Uppsala universitet
Spontan kranskärlsdissektion är ett ovanligt men allvarligt
tillstånd som kan ge upphov till hjärtinfarkt och plötslig död.
Tillståndet defineras som en icke-traumatisk och icke-iatrogen skada som uppstår i kärlväggen. Två patofysiologiska mekanismer har föreslagits [1]. Skadan kan uppstå antingen genom primär dissektion i intima med efterföljande dissektion
och blödning i media eller genom primär blödning i media orsakad av ruptur av vasa vasorum med eller utan intimaskada.
Ischemi uppstår när skadan är tillräckligt omfattande så att
kärllumen komprimeras och påverkar blodflödet till hjärtmuskeln.
Förekomst
Tillståndet beskrevs första gången 1931 vid obduktion av en
42-årig kvinna som avlidit plötsligt [2]. Förekomsten är oklar
och varierar beroende på studiepopulation; uppskattningsvis
2–3 fall per miljon invånare och år [3, 4]. Kvinnor utgör ca 80
procent av alla patienter, och tillståndet är vanligare bland
yngre kvinnor. I Sverige får 240 kvinnor <50 år varje år infarktdiagnos; antalet fall av av spontan kranskärlsdissektion i
denna grupp är okänt. Vid undersökning av kranskärlen enbart med koronarangiografi kan skador som inte påverkar
kärllumen missas eller så kan en blödning som påverkar lumen misstas för ett aterosklerotiskt plack, dvs stenos, vilket
skulle kunna bidra till underdiagnostik.
Orsaker
Etiologin är multifaktoriell [5]. Vanligast är att orsakerna till
spontan kranskärlsdissektion indelas i aterosklerotiskt och
icke-aterosklerotiskt associerade.
Citera som: Läkartidningen.2015;112:DRFW
»De vanligaste symtomen vid spontan
kranskärlsdissektion är plötsligt
påkommen central bröstsmärta
(75 procent), plötslig död (13 procent)
eller hjärtsvikt (5 procent) …«
Aterosklerotiska kranskärlsdissektioner anses utgöra en
mindre del av alla fall och drabbar oftare män. Aterosklerotiska kranskärlsdissektioner brukar inte vara lika utbredda som
icke-aterosklerotiska. Vid ateroskleros uppstår atrofi av media och ärrbildning, vilket anses vara »skyddande«.
Bland icke-aterosklerotiska typer dominerar peripartal
spontan kranskärlsdissektion, som utgör ca 20–25 procent
[5]. Vid graviditet och upp till 6 veckor post partum kan hormonella förändringar, hemodynamisk stress och förändringar i kärlväggen öka risken för dissektion [6]. Vanligast är att
tillståndet drabbar äldre kvinnor och flerföderskor som också röker. Övriga orsaker till icke-aterosklerotisk spontan
kranskärlsdissektion är bindvävssjukdomar, bl a Ehlers–
Danlos syndrom.
Fibromuskulär dysplasi är en annan vaskulopati som förekommer oftare hos kvinnor och som är starkt associerad med
spontan kranskärlsdissektion [7].
Kärlslingrighet är ett vanligt angiografiskt fynd vid spontan kranskärlsdissektion med eller utan fibromuskulär dysplasi [8]. Kärlslingrighet kan orsakas av brist på elastin och
bidra till minskad motståndskraft vid hemodynamisk belastning [9]. Slingrighet minskar även det laminära blodflödet och ökar därmed stress på kärlväggen. För övrigt finns
det ett flertal andra tillstånd, bl a systeminflammatoriska
sjukdomar och vasospasm, med relation till spontan
kranskärlsdissektion. Även fysisk aktivitet av typen intensiv
isometrisk belastning, emotionell stress och p-pilleranvändning finns beskrivna som bidragande orsaker [10].
Symtom och diagnostik
De vanligaste symtomen vid spontan kranskärlsdissektion är
plötsligt påkommen central bröstsmärta (75 procent), plötslig
död (13 procent) eller hjärtsvikt (5 procent) [3]. Bröstsmärtorna debuterar inte nödvändigtvis vid ansträngning som vid
»vanlig« kranskärlssjukdom.
Eftersom de flesta patienter insjuknar akut med bröstsmärta, är koronarangiografi den vanligaste diagnostiska metoden
för att undersöka kranskärlen. Spontan kranskärlsdissektion
drabbar oftast det främre nedåtstigande kärlet följt av höger
kranskärl. Tre angiografiska varianter av spontan kranskärlsdissektion förekommer [11]:
• T yp 1 ger det typiska fyndet av en synlig spricka i intima,
vilken ger upphov till dubbelkärllumen.
• T yp 2 utgörs av diffusa långsträckta kärlförändringar, där
■■ sammanfattat
Spontan kranskärlsdissektion
är en icke-traumatisk skada som
uppstår i kärlväggen genom
dissektion i intima eller blödning
i media.
Tillståndet drabbar framför allt
kvinnor och är en ovanlig orsak
till akuta koronara syndrom.
Orsakerna är multifaktoriella.
Peripartal spontan kranskärlsdissektion är vanligast. En stark
koppling finns till fibromuskulär
dysplasi.
Spontan läkning förekommer i
hög grad, och eftersom perkutan
koronar intervention är förenad
med komplikationsrisk bör konservativ handläggning övervägas
initialt.
Betablockerare rekommenderas
till alla.
Peripartal spontan kranskärlsdissektion har sämst prognos.
Mer forskning behövs om
orsaker, optimal behandling och
rehabilitering.
1
■■ klinik & vetenskap översikt
■■ fakta 1. Fallbeskrivning
Patienten var en kvinna i 35-årsåldern som
var gravid i vecka 30 och hade tidigare
barn. Hon rökte ca 1 paket cigaretter per
dag. Hon var tidigare frisk, och de förra graviditeterna och förlossningarna hade varit
okomplicerade.
På kvällen inkom patienten kallsvettig till
sjukhus på grund av centrala bröstsmärtor
med utstrålning i båda armar och hals/rygg.
Under ambulanstransporten till sjukhus
var vitalparametrar stabila, men patienten
hade fortsatt bröstsmärta. Prehospitalt EKG
visade ST-höjningar i V2, V3, aVL och I.
Hon fick antitrombotisk behandling med
acetylsalicylsyra 300 mg och heparin som
intravenös bolus 5 000 E.
Patienten togs direkt till PCI (perkutan
koronar intervention)-laboratorium, där
koronarangiografi visade spontandissektion
utgående från vänster kranskärls huvudstam med flödespåverkan i den främre
nedåtstigande grenen (LAD) (Figur 1).
Under den initiala koronarangiografin
förvärrades dissektionen, och LAD och
vänster cirkumflexa artär (LCX) ockluderades
totalt (Figur 2). Patienten fick cirkulationsstillestånd. Hjärt–lungräddning påbörjades
under pågående intervention. Förutom
narkoshjälp tillkallades förlossningsläkare
för beredskap för akut kejsarsnitt.
Med ledare i sant kärllumen lyckades
man först rekanalisera LCX och sedan LAD
(Figur 3). Patienten erhöll därefter totalt
fem läkemedelsstentar. Efter kranskärlsinterventionen lades aortaballongpump (dvs
en ballongförsedd kateter som fördes upp i
aorta för att underlätta vänsterkammarens
tömning och öka blodflödet till hjärtat).
Vid tvärdisciplinär rond kommande morgon beslutades om att förlösa patienten och
samtidigt utföra hysterektomi för att minska
blödningsrisk postpartalt.
Tre dygn senare kunde aortaballongpumpen avlägsnas. Dock visade ekokardiografi
markerat nedsatt vänsterkammarfunktion på
basen av utbredd hypo- och akinesi.
Figur 1. Koronarangiografi visade spontandissektion som utgick från vänster krans­
kärls huvudstam.
Figur 2. Total ocklusion av främre nedåt­
stigande grenen av vänster kranskärl
(LAD) och vänster cirkumflexa artär (LCX).
Figur 3. De ockluderade kärlen LAD och
LCX rekanaliserades med ledare i sant
kärllumen.
man oftast noterar ett abrupt kaliberfall i början av det
drabbade kärlet.
• T yp 3 är svårast att känna igen, eftersom dissektionen då
kan likna fokal stenos.
Nitroglycerin administrerat intrakoronart minskar risken
för att hematom i kärlväggen misstas för koronarspasm. Kompletterande invasiv bilddiagnostik som optisk koherenstomografi eller intravasalt ultraljud av kärlväggen är metoder som
kan utnyttjas för att bedöma dels vilken typ det handlar om,
dels förekomst av eventuellt intramuralt hematom.
Handläggning, behandling och utredning
Några tydliga riktlinjer för utredning och behandling finns
inte. Detta beror på att det är ett ovanligt tillstånd och etiologin är multifaktoriell. Evidens för behandling och handläggning bygger mest på fallrapporter. Hos patienter med misstänkt akut koronart syndrom med pågående symtom och/­
eller hemodynamisk instabilitet bör akut kranskärlsröntgen
övervägas som initial utredning. Vidare invasiv behandling
styrs av patientens tillstånd och dissektionens lokalisation
[12, 13]. Invasiv intervention väljs oftast vid dissektioner i
vänster kranskärls huvudstam, vilket visas tydligt i fallbeskrivningen i Fakta 1. Vid dissektioner längre distalt i övriga
kärl rekommenderas konservativ handläggning, eftersom
dissektionen är associerad med hög grad av spontan läkning.
Några randomiserade studier kring metodval finns inte,
men i en studie omfattande 189 patienter fann man högre
komplikationsfrekvens bland patienter som behandlats med
perkutan koronarintervention än bland patienter behandlade
2
med kranskärlskirurgi och konservativ handläggning [14]. En
risk vid eventuell perkutan koronarintervention är att man
genom ingreppet bidrar till spridning av dissektionen och hematomet i kärlväggen.
Den efterföljande medicinska behandlingen styrs av bakomliggande orsak (aterosklerotisk vs icke-aterosklerotisk) [5,
12-14]. För att minska eventuell hemodynamisk stress rekommenderas betablockerare till alla. Vid stentimplantation ges
dubbel trombocythämning som vid akut koronart syndrom.
Vid konservativt handlagd dissektion rekommenderas dubbel
trombocythämning initialt, men oklarhet råder om behandlingslängd. Acetylsalicylsyra rekommenderas livet ut, även
om evidens saknas för detta. Vid dissektion finns viss ökad
risk för blödningar lika väl som trombos, eftersom koagulationssystemet aktiveras i samband med dissektionen. Statiners plats i behandling av icke-aterosklerotisk spontan
kranskärlsdissektion är okänd. Vid samtidig hypertoni eller
utveckling av hjärtsvikt ges ACE-hämmare.
Eftersom genesen är multifaktoriell, saknas allmänna råd
för vidare utredning. Vidare utredning bedrivs utifrån eventuell ärftlighet för specifik sjukdom eller statusfynd som inger
misstanke om möjligt underliggande tillstånd. Då starkt samband förefaller finnas med fibromuskulär dysplasi finns det
förespråkare av DT-utredning som omfattar halskärlen och
buken [5].
Prognos
Prognosen varierar mycket beroende på etiologi och dissektionens omfattning [3, 4, 14-17]. Den senaste tidens studier
uppskattar mortaliteten på sjukhus till 1–5 procent. Mortali-
■■ klinik & vetenskap översikt
»Vid hjärtinfarkt hos unga kvinnor
bör tillståndet övervägas.«
tet efter 1 år rapporteras vara från 4 till 26 procent. Få studier
av långtidsuppföljning finns, men utifrån en tidigare rapport
med 10-årsuppföljning uppgavs mortalitetsrisken till 7,7 procent [15]. Kvinnor anses ha sämre prognos än män. Sämst
verkar det gå för patienter med peripartal spontan
kranskärlsdissektion då det oftast är fråga om en proximal
dissektion i vänster kranskärl [16]. Fibromuskulär dysplasi
och kärlslingrighet är något som nyligen har visats vara
kopplat till ökad risk för återinsjuknande [5, 17]. Patienter
med tidigare spontan kranskärlsdissektion söker ofta vård
på grund av bröstsmärta, delvis beroende på rädsla.
Rehabilitering och livsstilsråd
Frågetecken finns kring hur dessa patienter ska rehabiliteras.
Psykiskt stöd behövs tidigt efter en hjärtinfarkt. Patienterna
har många frågor kring recidivrisken och om tillståndet är
ärftligt. Tveksamheter avseende rehabilitering och recidivrisk bidrar sannolikhet till sämre livskvalitet. De flesta av
dessa patienter är yngre, och sedvanliga hjärtrehabiliteringsprogram lämpar sig oftast inte.
Den nivå av fysisk aktivitet som rekommenderas är 30–40
minuters daglig aerob aktivitet på måttlig nivå. Tyngdlyftning (intensiv isometrisk belastning) ska undvikas, men resistensträning med lättare vikter är inget hinder. Allt deltagande i elitidrott avrådes [5]. För patienter med spontan krans­
kärlsdissektion och fibromuskulär dysplasi – framför allt patienter med recidiv – är råden mer konservativa avseende
fysisk aktivitet.
Kvinnliga patienter bör undvika systemisk hormonbehandling och avstå framtida graviditeter, även om dissektionen
inte var förenad med graviditet.
Pågående forskning
Mycket forskning bedrivs vid Mayokliniken i USA, som även
erbjuder en utbildnings- och stödwebbplats för sina patienter
(https://www.facebook.com/SCADMayoClinic).
På kardiologkliniken vid Akademiska sjukhuset i Uppsala
och på Karolinska institutet i Stockholm pågår ett projekt där
användning av nationella hjärtregister planeras för att hitta
svar på många frågor, bl a avseende incidens och ärftlighet.
Studierna, som bedrivs i samarbete med Mayokliniken, stöds
av ett stipendium från stiftelsen Kvinnor och Hälsa och 1,6
miljonerklubben (www.1.6miljonerklubben.com).
Budskap
Spontan kranskärlsdissektion är ett ovanligt och heterogent
tillstånd med oftast okända bakomliggande orsaker. Vid
hjärtinfarkt hos unga kvinnor bör tillståndet övervägas.
Handläggningen är därmed olika och inte alltid som vid en
aterosklerosorsakad hjärtinfarkt. Eftersom tillståndet ofta
läker spontant och perkutan koronarintervention är förenad
med ökad risk för komplikationer bör konservativ handläggning övervägas initialt.
Vid oklar bakomliggande orsak rekommenderas utredning
med DT för att utesluta fibromuskulär dysplasi, som är förenad med hög recidivrisk.
Mer forskning behövs, eftersom vetenskaplig evidens för
optimal behandling, förebyggande vård och rehabilitering
saknas.
n Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.
REF ERENSER
1. Saw J. Spontaneous coronary artery dissection. Can J Cardiol.
2013;29(9):1027-33.
2. Pretty H. Dissecting aneurysm of
coronary artery in a women aged
42. Br Med J 1931;1:667.
3. Mortensen KH, Thuesen L, Kristensen IB, et al. Spontaneous coronary artery dissection: a Western
Denmark Heart Registry study.
Catheter Cardiovasc Interv.
2009;74:710-7.
4. Vanzetto G, Berger-Coz E, Ba­roneRochette G, et al. Prevalence, ther­
apeutic management and medium-term prognosis of spontaneous coronary artery dissection:
results from a database of 11,605
patients. Eur J Cardiothorac Surg.
2009;35:250-4.
5. Hayes S. Spontaneous coronary
artery disease (SCAD): new insights into a not-so-rare condition.
Tex Heart Inst J. 2014;41(3):295-8.
6. Chou AY, Saw J. Basis for sex-specific expression of Takotsubo cardiomyopathy, cardiac syndrome X,
and spontaneous coronary artery
dissection. Can J Cardiol.
2014;30(7):738-46.
7. Saw J, Ricci D, Starovoytov A, et al.
Spontaneous coronary artery dissection: prevalence of predisposing conditions including fibromuscular dysplasia in a tertiary
center cohort. JACC Cardiovasc
Interv. 2013;6(1):44-52.
8. Eleid MF, Guddeti RR, Tweet MS,
et al. Coronary artery tortuosity in
spontaneous coronary artery dissection: angiographic characteristics and clinical implications. Circ
Cardiovasc Interv. 2014;7:656-62.
9. Dobrin PB, Schwarcz TH, Baker
WH. Mechanisms of arterial and
aneurysmal tortuosity. Surgery.1988;104:568-71.
10. Saw J, Aymong E, Sedlak T, et al.
Spontaneous coronary artery dissection: association with predisposing arteriopathies and precipitating stressors and cardiovascular outcomes. Circ Cardiovasc Interv. 2014;7:645-55.
11. Saw J. Coronary angiogram classification of spontaneous coronary
artery dissection. Catheter Cardiovasc Interv. 2014;84:1115-22.
12. Chue CD, Routledge HC, Townend
JN. Spontaneous coronary artery
dissection and the role of percutaneous coronary intervention: to
treat or not to treat? J Invasive
Cardiol. 2009;21(3):E44-7.
13. Yip A, Saw J. Spontaneous coronary artery dissection – a review.
Cardiovasc Diagn Ther.
2015;5(1):37-48.
14. Tweet MS, Eleid MF, Best PJ, et al.
Spontaneous coronary artery dissection: revascularization versus
conservative therapy. Circ Cardiovasc Interv. 2014;7(6):777-86.
15. DeMaio SJ Jr, Kinsella SH, Silverman ME. Clinical course and longterm prognosis of spontaneous
coronary artery dissection. Am J
Cardiol. 1989;64:471-4.
16. Thompson EA, Ferraris S, Gress T,
et al. Gender differences and predictors of mortality in spontaneous coronary artery dissection:
a review of reported cases. J Invasive Cardiol. 2005;17(1):59-61.
17. Eleid MF, Guddeti RR, Tweet MS,
et al. Coronary artery tortuosity in
spontaneous coronary artery dissection: angiographic characteristics and clinical implications. Circ
Cardiovasc Interv. 2014;7:656662.
■■ summary
Spontaneous coronary artery dissection (SCAD) is a non-traumatic
and non-iatrogenic injury occurring in the vessel wall caused by
either a primary intimal dissection or a primary hematoma in the
medial layer. SCAD is more common among women than men and
accounts for a small minority of acute coronary syndromes. The
causes of SCAD are multifactorial. Peripartum SCAD is most common.
Fibromuscular dysplasia has a strong association with SCAD. As
spontaneous healing is common in SCAD and PCI is associated with
complications an initial conservative approach should always be
considered. Medical treatment is based on the underlying cause.
Beta blockers are recommended to all patients. The prognosis
varies; the highest mortality is reported among women suffering
peripartum SCAD. Quality of life is often affected in SCAD patients
and accompanied by a high rate of rehospitalizations. More research
which focuses on the underlying causes, optimal treatment and
rehabilitation is needed.
3