Viktig fråga till patienter med luftvägsbesvär Viktig

Transcription

Primär aldosteronism
en underdiagnostiserad
orsak till hypertoni
Triglyceriderna
på väg mot renässans
Vetenskapligt stöd
saknas för effekt
av naltrexon i låg dos
ÖVERSIKT
KOMMENTAR
LÄKEMEDELSFRÅGAN
Läkartidningen.se
organ för sveriges läkarförbund – grundad 1904
nr 49 2–8 december 2015 vol 112 2189–2248
nr 49/2015
» Vad
jobbar
du med?«
Viktig fråga
till patienter med
m
luftvägsbesvär
luftvägsbesvä
NYHETER, ORIGINALSTUDIE
Q innehåll nr 49 december 2015
Studien ger inte
stöd för ökad användning av biologiska klaffproteser i den
aktuella åldersgruppen.
reflexion
Nattligt uppdrag kantat
av tvivel
Foto: Fotolia/IBL
»Min öppningsfras på akuten
är gärna ett allmänt hållet:
’Varför söker du till oss i
dag?’«
Anne Brynolf
medicinsk andreredaktör
[email protected]
2190
Patienter i åldern 50–69 år som fått en mekanisk klaffprotes hade bättre överlevnad än patienter i samma åldersgrupp som fått en biologisk klaffprotes. nya rön Sidan 2210
reflexion
2190 Nattligt uppdrag kantat av tvivel
mest missnöjda med IT-systemen
Anne Brynolf
Bra första stopp på Sverigeronden i
Skåne
signerat
2195 Mångfald skapar trygghet och
kontinuitet för patienten Ove Andersson,
Tre frågor till Linus Perlerot blivande
MSF-ordförande
Sven Söderberg
lt debatt
2197 Riktlinjer för HPV-screening bör
omprövas Maria Fröberg, Ellinor Östensson,
2207 Primärvårdsläkare i Skellefteå
protesterar mot underbemanning
Patientsäkerhet/ärenden
Susanna Alder, Sonia Andersson
nyheter
2200 »Glöm inte fråga om jobbet …«
KOL och astma kan orsakas eller
förvärras av arbetet
2203 Risk att kunskap försvinner om
mindre vanliga sjukdomar
2204 Fransstylister – en ny grupp som
blir sjuk av jobbet
2205 De skrev Årets artikel i Läkartidningen 2015
klinik och vetenskap
kommentar
2208 Triglycerider
– nygammal riskfaktor för hjärt–kärlsjukdom. Subgruppsanalys visar på betydelsen efter akut koronart
syndrom Anders G Olsson
nya rön
2210 Naturligt åldrande kan förklara
minskad allergisk sensibilisering
Katja Warm
Tre tips inför riksstämman
Mekanisk aortaklaff gav bättre
överlevnad än biologisk protes
2206 Skånes primärvårdsläkare de
Natalie Glaser, Ulrik Sartipy
Silikos – orsakad av kvartsdamm på jobbet
– förekommer fortfarande i Sverige. Arbetsmiljö är en vanlig orsak också till flera andra
luftvägssjukdomar. Den enkla frågan »Vad
jobbar du med?« borde ställas oftare i patientmötet. Sidan 2200, 2212 Foto: Zephyr/SPL/IBL
läkartidningen nr 49 2015 volym 112
Illustration: SPL/IBL
»
Parkera din ångest hos mig«,
sa nattjouren till mig. Det
gällde en inte helt lucid man,
som av oklara skäl satts i en taxi en
lördagskväll och körts till akutmottagningen. Jag hade avlagt en, om
möjligt, än mindre lucid rapport om
saken. Hade han möjligen ont i magen?
Min öppningsfras på akuten är gärna ett allmänt hållet: »Varför söker du
till oss i dag?« Trots ambitiösa mål
och förtvivlade försök förblir dock
inte sällan såväl sökorsak som tidsförlopp höljt i dunkel.
När kommunikationen sviktar är
det förstås frestande att söka efter objektiva fynd. Kanske är något vajsing
med vitalparametrar? Men, blodtryck
fluktuerar, andningsfrekvens likaså.
Röntgen vill jag gärna lita på, men är
det där lilla infiltratet verkligen relevant?
Inte ens temp 36,9 är tillförlitlig information. I en ny metaanalys publicerad i Annals of Internal Medicine
konstateras exempelvis att inga viktiga medicinska beslut fattas på basen
av perifer temperaturmätning. Felmarginalen är helt enkelt oacceptabel.
Som om det inte vore rörigt och
svårt redan, ska tankearbete ibland
även uträttas mitt i natten. Men sjukhuset är öppet dygnet runt och inte
kommer vi anlägga pulmonaliskatetrar på alla med varm panna. I väntan
på ett Alexanderhugg kantas min
doktorsgärning av tvivel: är det något
jag missar?
Vad gäller vår äldre herre, som
eventuellt hade ont i magen, lyckades
vi åtminstone genom visst detektivarbete lista ut varför han skickats till
oss. Men, nu då? »Parkera din ångest
hos mig«, sa min kollega och jag gick
hem med frid i själen.
Nytt läkemedel förbättrar
behandlingsmöjligheterna vid IPF.
NU MED PRIS OCH SUBVENTION!
OFEV® rekommenderas i ATS/ERS/JRS/ALAT guidelines för behandling av IPF (uppdatering 2015)1
,4&&*++&.++$/#%$0) &$!&-(+!&+)%!!'(+!*#$,&4)'*1&!&+&!)'%*)
*",#'%*,+-#$!&& '*++)++*(#+),%-(+!&+)' %!&*#)&)$+!-0)*/%)!&&-$,&
,&#+!'&&%*'$,+0)*/%)!&-0)-/&++0)($'),(( &$!&*
),((
3
Vill du veta mer, kontakta oss!
%,23@%:.3B0=2+3,92*0?,78%0>;4==4?,=0 0/
0M0BBB1,>>>0%4.307/4/@:4>% %,23@0?,71:=?30!#(&&'=4,79A0>?42,?:=>!927 0/
M
:??49)',[email protected]%4.307/40?,7110.?:1-,>07490
08;3D>08,:9=0/@.?4:949)/0.7490B4?3949?0/,94-49?30!#(&&' ?=4,7>->?=,.?;=0>09?0=,?;G?39?0=9,?4:9,7:77:<@4@8:9@92,9/
4=B,D4-=:>4>
M
>0;?08-0=
$@0-0.,9,/,
")J949?0/,94-%C#=:?049649,>3F88,=0I=-03,9/7492,A4/4:;,?4>67@92N-=:>#3:>A@C9,
5@66,;>07:.38282C>,8?82C EA0=6F9>74230?8:?5:=/9I??0=:.3>:5,
0A0=1@96?4:909-03IA0=1I75,>I=>09,>?0;=4>@;;241?>,8?IA=42491:=8,?4:9>0,?@81I=IA0=>D9,A;=:/@6?=0>@8H9
0??,7F6080/07F=1I=08G71I=@?I6,/IA0=A,69492
NYHET!
#
Boehringer Ingelheim AB, Box 47608, 117 94 Stockholm,
Tel: 08-721 21 00, Fax: 08-710 98 84,
www.boehringer-ingelheim.se
Q innehåll nr 49 december 2015
Organ för Sveriges läkarförbund
Box 5603, 114 86 Stockholm
Besöksadress: Östermalmsgatan 40
Telefon: 08-790 33 00
Fax: 08-20 76 19
Webb: Läkartidningen.se
E-post: [email protected]
[email protected]
Chefredaktör och ansvarig utgivare
Pär Gunnarsson 08-790 34 00
Medicinsk huvudredaktör
Jan Östergren (internmedicin) 08-790 34 31
Foto: Gabor Hont
Illustration: Colourbox
Redaktionschef och stf ansvarig utgivare
Karin Bergqvist 08-790 34 91
debatt och brev Socialstyrelsens kalkyl
kultur Läs sagan om Det entomologiska
angående HPV-screening för livmoderhalscancer är för pessimistisk, anser debattörerna. Sidan 2228
kvinnorovet, statyn som sedan 1958 pryder
ingången till Karolinska institutet i Solna.
Sidan 2232
2211 Telefonuppföljning effektivt
vid efterkoll av högriskpatienter
Kommentarer på Läkartidningen.se
Stina Jakobsson, Thomas Mooe
kultur
2230 Vår erfarenhet av beprövad
erfarenhet. Några begreppsprofiler
och ett verktyg för precisering
Tveksamt screena gravida för asymtomatisk bakteriuri Ebba Lindqvist
Johannes Persson, Lena Wahlberg
artiklar
2212 Originalstudie Allvarlig silikos finns
ännu i Sverige Bengt Järvholm, Magnus
2232 Sagan om det entomologiska
kvinnorovet Bo Hjern
Svartengren
2234 lediga tjänster
2214 Översikt Spontan kranskärlsdissektion kan orsaka akut koronart syndrom
Ovanligt tillstånd som kräver genomtänkt handläggning och mer forskning
2236 platsannonser
2246 meddelanden
Nina Johnston, Giovanna Sarno, Bertil Larsson,
Per Tornvall, Christoph Varenhorst
2219 Översikt Primär aldosteronism
är en underdiagnostiserad orsak till
hypertoni. Viktigt hitta odiagnostiserade
patienter – effektiv behandling finns
Oskar Ragnarsson, Andreas Muth,
Gudmundur Johannsson, Bo Wängberg
Rättelse
Förra veckans Reflexion, författad av Michael Wilczek, skulle ha avslutats på följande sätt: »Studier är belastade med
svagheter som begränsar vilka slutsatser som kan dras. Därför måste de tolkas
med omsorg.«
läkemedelsfrågan
2224 Vetenskapligt stöd saknas
för effekt av naltrexon i låg dos
Jaran Eriksen, Mia von Euler
Q Tipsa Läkartidningen
2226 information från
läkarförbundet
Har du ett nyhetstips – ta kontakt med
redaktionen! Mejla till:
debatt och brev
2228 HPV-screening för livmoderhalscancer – Socialstyrelsens kalkyl för
pessimistisk Erik Wilander
[email protected]
2229 Gruppbehandling bra
komplement efter obesitaskirurgi
Gerda Adelgren, Maria Löfgren, Annika
Brinkberg Lapidus
2192
Tala om ifall du vill vara anonym!
Medicinska andreredaktörer
Anna Brynolf, Michael Wilczek
Nyhetschef
Elisabet Ohlin 08-790 34 97
Marknads- och annonsdirektör
Ulf Jansson 08-790 35 47
Medicinska redaktörer
Margaretha Bågedahl-Strindlund, docent
(psykiatri)
Ylva Böttiger, professor (klinisk farmakologi)
Pelle Gustafson, docent (ortopedi/organisation)
Stefan Johansson, med dr (pediatrik)
Lena Marions, docent (obstetrik/gynekologi)
Carl Johan Sundberg, professor (fysiologi)
Carl Johan Östgren, professor (allmänmedicin)
Sekretariat
Inga-Maj Lagerholm 08-790 34 11
Administration/ekonomi
Yvonne Bäärnhielm 08-790 34 74
Produktion
Mats Kardell (IT) 08-790 33 38
Grafik: Typoform (där inget annat anges)
Korrektur: Lennart Werner
Redaktion
Miki Agerberg (reporter) 08-790 34 62
Anna Sofia Dahl (reporter, vikarie)
Björn Enström (webbredaktör) 08-790 34 81
Sara Holfve (AD, medicinsk redigering)
08-790 34 63
Gabor Hont (kultur) 08-790 34 80
Carin Jacobsson (meddelanden) 08-790 34 78
Ewa Knutsson (debatt) 08-790 34 83
Felicia Lindberg (reporter, tjänstledig)
08-790 33 19
Michael Lövtrup (reporter) 08-790 35 26
Marie Ström (reporter, tjänstledig)
08-790 34 29
Madeleine Ramberg Sundström (redigering)
08-790 34 82
Birgit Wilhelmson (medicinsk redigering)
08-790 34 94
Marknads- och annonsavdelning
Hélène Engström (marknadskoordinator)
08-790 33 41
Irene Balsam (annonsservice) 08-790 34 90
Håkan Holmén (säljare) 08-790 35 28
Eva Larsson (säljare) 08-790 35 06
Göran Sterner (säljare) 08-790 35 03
Prenumerationsavdelningen
Hélène Engström 08-790 33 41
[email protected]
Läkartidningen Förlag AB
Hans Dahlgren (vd)
TS-kontrollerad upplaga: 42 600 ex
ISSN: 0023-7205 (pappersutgåva)
1652-7518 (webbupplaga)
Tryckeri Sörmlands Grafiska AB
Vetenskapliga artiklar har genomgått referentbedömning. Varje manuskript granskas av minst en
(ofta fler) av Läkartidningens stab av vetenskapliga
experter. Granskningen av manuskript sker enligt
internationella rekommendationer (www.icmje.org).
organ för
sveriges läkarförbund
grundad 1904
För patienter som inte uppnått LDL-C-mål med generisk statin.
SIKTA LÅGT
Statin + EZETROL® (ezetimib) kan
hjälpa dina patienter nå mål!1
Box 7125, 192 07 Sollentuna, 08-578 135 00
EZETROL är ett registrerat varumärke av MSP Singapore Company, LLC. Copyright © 2012 MSP Singapore Company, LLC.
03-16-CARD-1114513-0000 Mars 2014
1. Bays et al. Am J Cardiol. 2013;112(12):1885-95
EZETROL (ezetimib) kolesterolabsorptionshämmare (Rx; (F); SPC sept 2013) tabletter 10 mg.
Indikationer: EZETROL givet tillsammans med en statin är indicerat som tilläggsterapi till diet till patienter med primär hyperkolesterolemi (ickefamiljär och heterozygot familjär) som inte är adekvat kontrollerade med en statin enbart. EZETROL i monoterapi är indicerat som tilläggsterapi
till diet till patienter med primär hyperkolesterolemi (icke-familjär och heterozygot familjär) hos vilka en statin anses olämplig eller inte tolereras.
EZETROL givet tillsammans med en statin, är indicerat som tilläggsterapi till diet till patienter med homozygot familjär hyperkolesterolemi. Annan
kompletterande behandling (t ex LDLaferes) kan ges. EZETROL är indicerat som tilläggsterapi till diet till patienter med homozygot familjär sitosterolemi. Fördelaktig effekt av EZETROL på kardiovaskulär morbiditet och mortalitet har ännu inte fastställts.
Kontraindikationer: Överkänslighet mot den aktiva substansen eller mot något av hjälpämnena. När EZETROL ges tillsammans med en statin bör
produktresumén för det aktuella läkemedlet konsulteras. EZETROL givet tillsammans med en statin är kontraindicerat under graviditet och amning.
EZETROL givet tillsammans med en statin är kontraindicerat hos patienter med aktiv leversjukdom eller med kvarstående transaminasförhöjning utan
känd orsak.
Vid förskrivning och för aktuell information om villkor i förmånssystemet, förpackningar och priser se www.fass.se
Villkor för subvention: Subventioneras endast för patienter som har provat generisk statin och inte
uppnått behandlingsmålet, eller om det konstateras att patienten inte tål statiner.
"
" !
" # # ! " $
""% !
$ #!
" "
"
)*&((4)+&(("
)+&((4)+&(-"
)+&(-4)+&)-"
)+&)-4)+&,("
)+&,(4),&(-"
),&(-4),&+("
),&+(4)-&(("
)-&((4)-&*-"
)-&*-4)-&--"
)-&--4).&)("
).&)(4).&+-"
).&+-4)/&(("
""
%#"""#"
' """"$!" !#"'" !
"!"" "' "" ""
""'#" " !
" "$""&"&"%""""
""
"#"
&" ! """&" %"" """
" """'#"'" !
(
" "%"""""
""" #"
&" ! ""$"""!""'""
"'!%"
"
#"" ! %
"" "!"""
""" #""
'"'
""&""
2"""$!" !#"'" !
2""$!" !"""#""'"%
2")901-""#"&"""8"6&""" "57"6"+((""&"5""
5""""7 6"""&""&3&"7""&
!"5"""0"""%'"6""7$"
5"1)"
""6"$"5"""6"6"
5$"""&
&
6543210/.0.-,..2++*)6('
Q signerat
Mångfald skapar trygghet
och kontinuitet för patienten
S
vensk sjukvård har en för västeuropeiska förhållanden ovanligt
liten andel öppen sjukvård utanför sjukhus. Detta leder till överbelastade sjukhus och långa väntetider, vilket skiljer Sverige från andra länder med väl fungerande sjukvårdssystem. Vi
har bra resultat för dem som kommer fram
– men väntan på den goda vården är för lång.
För att ge patienterna en större trygghet,
bättre tillgänglighet och bättre kvalitet
behövs en ökad andel öppen sjukvård.
Grunden är och förblir allmänmedicinska specialister som behöver bli fler och
jämnare fördelade över riket. Därutöver
kan ett flertal andra specialiteter ha en stor
verksamhet utanför sjukhusen, i likhet med
i många andra länder i Europa. Inte minst
bristområden, som psykiatri, geriatrik och
många fler, behöver utvecklas mot att en
större del av vården hanteras utanför sjukhusen. Detta måste innebära att fler specialister kan jobba tillsammans utanför
sjukhusen.
I Läkarförbundets primärvårdsenkät, som
presenteras under hösten, bekräftas det
som redan konstaterats i ett flertal andra
enkäter; de små läkarägda enheterna har
bättre förhållanden på nästan alla områden, bland annat bättre kontinuitet, nöjdare läkare, nöjdare personal, bättre arbetsmiljö, mer tid för kompetensutveckling och
nöjdare patienter. Ju mindre mottagning
desto nöjdare patient! Den viktigaste faktorn här är kontinuiteten. Att få träffa samma läkare upplevs som oerhört viktigt för
många patienter, inte minst för de multisjuka och äldre samt andra patienter med
långvarig sjukdom.
Alla välfungerande nationella sjukvårdssystem i vårt närområde har en fast läkarkontakt som grund och är byggda på mångfald av små nära läkarmottagningar. Därför
behövs en utveckling mot större andel små
privata vårdgivare. Stora vårdföretag har
tyvärr samma tendenser som landsting och
regioner; att skapa frustration hos de anställda och sämre kvalitet för patienterna.
Från andra länder ser vi även att de system
som fungerar bäst har en bas i läkarägda
företag med ett personligt ansvarstagande
från den enskilda läkaren. Det borgar för
att man även tar ansvar för utveckling av
sin verksamhet och att man stannar kvar.
I Norge hade man på 1990-talet en situation som mycket påminner om dagens
svenska verklighet med en krisande priläkartidningen nr 49 2015 volym 112
märvård. Med »fastlegeordningen« som då
infördes vändes utvecklingen på några få
år. Sverige kan inte kopiera systemet i detalj
men kan ta vara på huvuddragen. Från Holland, Danmark och Storbritannien kan liknande lärdomar dras. I många länder ser
man även en stor andel öppen vård i ett
flertal specialiteter. Det minskar köerna,
avlastar sjukhusens specialistmottagningar och ökar tillgänglighet och kontinuitet.
Det behövs alltså fler småföretagare i vården. Men hur når vi dit? Om fler läkare ska
våga lämna tryggheten i en anställning behövs stabila system som inte efter varje val
ändras av klåfingriga politiker. Dagens
vårdval, som regleras i Lagen om valfrihetssystem (LOV), innebär tyvärr alltför stor
frihet för landsting och regioner att med
kort varsel och utan något samråd ändra
villkoren. Detta skrämmer givetvis läkare
från att starta egna företag. Vårdval har
dessutom främst utvecklats i Stockholm
samt i någon mån i några få andra landsting/regioner.
Det andra skattefinansierade systemet
för privat läkarverksamhet i Sverige brukar
kallas »nationella taxan« och regleras i Lagen om läkarvårdsersättning (LOL), som
har funnits sedan 1994. De principer som
LOL bygger på sätter patienten i centrum,
minimerar administrationen samt maximerar sjukvårdsproduktionen. Systemet är
en bra grund och behöver öppnas för fler
kollegor, men behöver en översyn för att
möta de krav som i dag ställs på sjukvårdsverksamhet.
I Sverige behöver vi utveckla ersättningssystem som kan utnyttja de principer som
finns i LOL och som befrämjar kontinuitet
för patienten och stimulerar till att utveckla små läkarägda mottagningar.
Det viktigaste är att ge fler läkare möjlighet att arbeta som småföretagare – med
samma villkor över hela landet. Då kan krisen för svensk öppenvård snabbt vändas. Q
»I Läkarförbundets
primärvårdsenkät,
som presenteras
under hösten, bekräftas det som
redan konstaterats
i ett flertal andra
enkäter […] Ju
mindre mottagning
desto nöjdare patient! «
Ove Andersson
ordförande,
Distriktsläkarföreningen;
andre vice ordförande,
Läkarförbundet
[email protected]
Sven Söderberg
ordförande, Svenska
privatläkarföreningen;
ledamot, Läkarförbundets
förbundsstyrelse
[email protected]
Varje vecka skriver representanter
för Sveriges läkarförbund.
2195
EM P
AGL
I
F LO
ZIN
Glykemisk kontroll
med samtidig
viktreduktion -"0!( +#&%+'#0+%$!#' &## +!!%,%" ")'*$'&
, / %$) '
)+#%"! , / %'% $ )+#%"!
, %%% * ! "!@7/49+/4*/)+7'9,C7;/193/4814/4-&/193/4814/4-;'7+998+1:4*@79+,,+193A99/*+12/4/81'89:*/+74'
5+.7/4-+74-+2.+/3/20+.5238897'4*+45=#95)1.523$+2
,%&%)%"#%!'#""!D+36'-2/I5?/4@7+4#$
.@33'7+"="!@7';8+99,C7;:=4',7A4A73+**/'(+9+83+22/9:89>6
,C7'99
,C7(@997'-2>1+3/8115497522853 5459+7'6/!@7(+.'4*2/4-3+*+4('7915895).359/54/49+-+79/227@)12/--2>1+3/8115497522.586'9/+49+7,C7;/21'(+.'4*2/4-
3+*3+9,573/4/49+'48+82@362/-6A-7:4*';/4952+7'48
53(/4'9/548(+.'4*2/4-153(/4'9/543+*'4*7'-2:1588@41'4*+2@1+3+*+2/412:8/;+/48:2/44@7
*+88'9/228'33'483+*15895).359/54/49+-+79/227@)12/--2>1+3/8115497522"!H4488539'(2+99+7/89>71574'3-5).
3-#+4'89+C;+78>4';
675*:197+8:3B4 C7 /4,573'9/54 53 15497'/4*/1'9/54+7 ,C78/19/-.+9 (/;+714/4-'7 *58+7/4- 5). 67/8 8+ <<<,'888+ %+"&"" &()"'#"%&"&'&#!' +' " "!!'#%!"
+99'2@1+3+*+2@7,C7+3A2,C7:9C1'*C;+7;'14/4-
DIAB-15-71
%"&%"!D675*:197+8:3B
"5*+4 +9'2'4)+9/'(+9+84*5)7/452
G@7/4-%+9'2/'(+9+8'7+
G"/**+7897A2+ +9'2'4)+9/'(+9+84*5)7/452
G
Q lt debatt
Redaktör: Ewa Knutsson:08-790 34 83
[email protected]
Riktlinjer för HPVscreening bör omprövas
D
e europeiska riktlinjerna för cervixcancerscreening har uppdaterats utifrån
stärkt evidensläge. Långtidsuppföljningar visar att cancerincidensen minskar vid
HPV-baserad screening (fortsättningsvis HPV-screening)
särskilt vid den aggressiva
formen adenocarcinom.
Den ökade skyddseffekten
skattas till 60–70 procent [1].
Ett negativt HPV-test förutspår låg risk för precancerösa
förändringar och cancer över
ungefär dubbelt så lång tid
som ett negativt cytologprov
[1, 2].
I det svenska screeningprogrammet kallas idag kvinnor
för cytologiskt prov vart tredje år i åldrarna 23–50 och
vart femte år till och med 60
års ålder. HPV-test används
MARIA FRÖBERG
med dr, ST-läkare, institutionen
för neurobiologi, vårdvetenskap
och samhälle, enheten för
allmänmedicin, Karolinska
institutet;
Gustavsbergs vårdcentral
[email protected]
ELLINOR ÖSTENSSON
med dr, folkhälsovetare,
institutionen för medicinsk
epidemiologi och biostatistik,
Karolinska institutet
SUSANNA ALDER
doktorand, AT-läkare,
Danderyds sjukhus
SONIA ANDERSSON
professor, överläkare,
kvinnokliniken, Karolinska
unversitetssjukhuset Solna;
de tre sistnämnda institutionen
för kvinnors och barns hälsa,
Karolinska institutet
som »triage« vid lindriga cellförändringar. Kvinnor med
positivt test remitteras för
kolposkopi medan HPV-negativa hänvisas åter till
screeningprogrammet [3].
Nya svenska riktlinjer för
HPV-screening finns, men är
inte implementerade i klinisk
praxis.
I de nya riktlinjerna höjs den
övre gränsen till 64 år [4, 5].
Cytologiscreening görs i åldrarna 23–29. HPV-screening
inleds vid 32, fortsätter vart
tredje år till 50 års ålder och
sedan vart sjunde år.
Vid 41 föreslås screening
med både HPV-test och cytologi. HPV-positiva kvinnor
med normal cytologi ska hänvisas åter till screeningprogrammet med nytt prov efter
tre år, och vid positivt test remitteras för utredning.
Detta skiljer sig på flera
viktiga punkter från de europeiska rekommendationerna
[6]. Screeningintervall på
minst fem år rekommenderas
för god balans mellan nytta
och risk för överdiagnostik
och överbehandling.
Osäker uppföljning av kvinnor med positivt HPV-test
men negativt cytologprov
kan urholka det ökade cancerskydd som ses för HPVscreening [7, 8].
I de studier rekommendationen vilar på har omtest
skett inom 6 månader till 2 år
[6]. Ett enstaka HPV-test säger ingenting om infektionens varaktighet, och är otillräckligt för att luta sig tillba-
Humant papillomvirus.
Q
De svenska riktlinjerna för HPVbaserad screening mot cervixcancer
bör harmonieras med de europeiska.
Korta screeningintervall, dubbeltest
och osäker uppföljning äventyrar
möjligheterna till förbättrad prevention.
hpv etiologisk faktor för cervixcancer
Nära 100 procent av alla fall av cervixcancer orsakas av humant
papillomvirus (HPV). 13 typer betecknas som onkogena (HPV 16,
18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68). De huvudsakliga är i
denna artikel 16 och 18, och »HPV« refererar i artikeln endast till
de onkogena typerna.
Screeningprogrammet syftar till att upptäcka och behandla förstadier till cervixcancer. Det ger ett gott, men ofullständigt skydd
mot sjukdomen.
HPV-baserad screening innebär att cellprovet i första hand analyseras avseende förekomsten av onkogent HPV-DNA. HPV-test har
hög sensitivitet och högt negativt prediktivt värde för precancerösa förändringar och cervixcancer och är i detta hänseende
överlägset cytologi. Cytologins sensitivitet är begränsad och
cellprov måste upprepas frekvent. Svagheten i HPV-test är dess
låga specificitet, särskilt bland yngre kvinnor.
Ett positivt HPV-test i screeningen bör kombineras med cytologi.
Avancerade cytologiska förändringar korrelerar i stor utsträckning
med precancerösa förändringar eller cervixcancer, vilket bekräftas
vid kolposkopi, biopsi och histologi.
ka i tre år. HPV-typernas onkogena potential skiljer sig,
och det är möjligt att vissa
bör följas upp med tätare intervall [9, 10].
Den långa väntetiden kan
äventyra patientens hälsa och
leda till ökad efterfrågan på
utredning utanför screeningprogrammet. Det är inte beskrivet hur patienten ska informeras.
Ytterligare ett omotiverat
förslag är dubbeltest av
41-åriga kvinnor, vilket ger en
minimal ökning av screeningens sensitivitet men försämrad specificitet och ökad
resursåtgång [2, 6]. Vaccination mot HPV 16 och 18 (samt
HPV 6 och 11 som orsakar ungefär 90 procent av kondylomfallen) ingår sedan 2012 i
vaccinationsprogrammet för
flickor 10–12 år.
Redan 2009 minskade kondylomincidensen [11]. Infektionsmönstret förändras
markant med hög vaccina- ▶
2197
QIHGFEDHH
ARCOXIA® (etoricoxib)
är godkänt för ett
brett spektrum av indikationer1
Beslutet om att förskriva en selektiv cyklooxygenas-2-hämmare ska
baseras på en individuell bedömning av patientens samtliga riskfaktorer.
För symptomlindring vid1:
För korttidsbehandling vid1:
Artros (OA) 1, *
30 mg eller 60 mg
en gång per dag
Reumatoid artrit 1
90 mg en gång per dag
Ankyloserande spondylit 1, **
90 mg en gång per dag
Måttlig smärta i samband
med dentalkirurgi 1 , ***
90 mg en gång dagligen
i maximalt 3 dagar
Smärta och tecken på
inflammation i samband
med akut giktartrit 1
120 mg en gång dagligen
i maximalt 8 dagar
Referens: 1. Produktresumé för ARCOXIA ® 2015-06-22
Förkortningar: COX-2 (cyklooxygenas 2), OA (osteoartrit)
På grund av de kardiovaskulära riskerna ska kortast möjliga behandlingstid och lägsta effektiva dagliga dos av ARCOXIA ® användas.1
Högre doser än de rekommenderade för varje indikation har antingen inte kunnat
bevisas ha större effekt, eller har inte studerats alls. Dosen för varje indikation är
den maximala rekommenderade dosen, utom för artros där den maximala
rekommenderade dagliga dosen är 60 mg.1
*
Den rekommenderade dosen för artros är 30 mg en gång per dag. En
doshöjning till 60 mg en gång per dag kan öka effekten. Dosen vid artros får
inte överskrida 60 mg per dag.
** Vid akuta smärttillstånd ska etoricoxib endast användas under perioden
med akuta symptom.
*** Vissa patienter kan behöva ytterligare postoperativ smärtlindring.
Innan du förskriver ARCOXIA ® ska du läsa den fullständiga
förskrivningsinformationen inklusive kontraindikationer och
försiktighetsåtgärder som finns på www.fass.se.
ARCOXIA ® (etoricoxib) coxib (Rx; SPC 06/2015 filmdragerad tablett 30 mg, 60 mg, 90
mg och 120 mg. Indikationer: För symtomatisk lindring av artros (dosering 30 mg
dagligen med eventuell dosökning till 60 mg dagligen vid otillräcklig symtomlindring),
reumatoid artrit (dosering 90 mg dagligen), ankyloserande spondylit (dosering 90 mg
dagligen) samt smärta och tecken på inflammation i samband med akut giktartrit. Dosen
vid akut gikt bör ej överstiga 120 mg dagligen, begränsat till maximalt 8 dagars
behandling. För korttidsbehandling av måttlig smärta i samband med tandkirurgi. Dosen
vid postoperativ akut kirurgisk tandsmärta bör ej överstiga 90 mg dagligen, begränsat till
maximalt 3 dagar. Beslut om att förskriva en selektiv COX-2-hämmare ska baseras på
en individuell bedömning av patientens samtliga riskfaktorer (se Kontraindikationer och
Varningar och försiktighet). Patientens behov av symtomlindring bör, liksom
terapisvaret, utvärderas regelbundet, speciellt hos patienter med artros. Eftersom de
kardiovaskulära riskerna med etoricoxib kan öka med dos och behandlingstid bör
kortast möjliga behandlingstid eftersträvas och lägsta effektiva dygnsdos användas.
Kontraindikationer: Överkänslighet mot den aktiva substansen eller något av
hjälpämnena (se Innehåll). Aktivt ulcus eller aktiv gastrointestinal (GI) blödning.
Patienter som fått bronkospasm, akut rinit, näspolyper, angioneurotiskt ödem, urtikaria
eller reaktioner av allergisk typ efter användning av acetylsalicylsyra eller NSAID
inklusive COX-2-hämmare. Graviditet och amning. Svår leverdysfunktion. Uppskattat
renalt kreatininclearance <30 ml/min. Barn och ungdomar under 16 år. Inflammatorisk
tarmsjukdom. Kronisk hjärtsvikt. Patienter med hypertoni vars blodtryck konstant
ligger över 140/90 mmHg och som ej är adekvat kontrollerat. Etablerad ischaemisk
hjärtsjukdom, perifer kärlsjukdom och/eller cerebrovaskulär sjukdom. ARCOXIA ingår
i läkemedelsförmånerna endast för patienter som har hög risk för blödningar och för
patienter med hög risk för gastrointestinala biverkningar, till exempel på grund av hög
ålder eller tidigare magsår. Vid förskrivning och för aktuell information om
förpackningar och priser se www.fass.se. Merck Sharp & Dohme (Sweden) AB,
Box 7125, 192 07 Sollentuna, Tel 08-578 135 00, ww.msd.se. Läkemedelsföretagets
ombud: Grunenthal Sweden AB, Frösundaviks allé 15, 169 70 Solna, Tel 08-643 40 60.
www.grunenthal.se
ARCOXIA ® är ett registrerat varumärke som tillhör
Merck Sharp & Dohme Corp, Whitehouse Station, NJ, USA
MLKA
)$#()I ##0C89D50)0I'0
I+#0+()0))0%'$.! )( 0
4+#)$#0"#( '0
'( #0K'008=40$08?4'4
!)'0%'#'K(0K'4
I#'#'0#$"0))0J)!0J'0
C8:D50 )#0I'0()K''0$"0
+#)$##0(00*#0J!'0
C8:308;D5
&*+#&%&*#($#0
*)+ !(0(#)50
'##%'$'"4
")0K+'0I'4
"0*%%)'(0
"0#.0 *#( %'0
$0I#'0K'J!4
!##50""*#))0
"$)00+ )()0
4).%'#0K '50##4
(#0+0%'#'K(0K'I#4
'#'0$0'+-#'00+4
#'0 $$')'0+I#)(0
(*# 50.!0 )'0 #0
((0K'()0$"0"J#0J'50
)0I'0"K!)0))0('##0
"04)()0 #0!0#)'(4
(#)0I+#0K'0*#0 +##$'50
)0##(0$# $#04).4
%'0($"0#)0#J'00+#)0
$0!J#)( )#0I'0$ !'30
+'K'0I+#0+#'0"J(4
)0('#(50)0I'0!!)(J0+0
()K'()0+ )0))00))0 4
)+)0$0(I ')0('##%'$4
'"5
"0*'$%( 0' $""#4
)$#'30+! )0##I'0!4
('0#)'+!!0+040
('##0I#0+0.)$!$( 0
('##500()I!!)0K'0))0
('#0"0$#K)0)I)0#4
)'+!!0$0*!)()0
;84J'#'0K'0'(*'('#0
#+I#(0)!!0))0K!0*%%0
4%$()0+0 +##$'0"0
#$'"!0.)$!$0$6
!!'0#$'"!0.#4
$!$( 0*#'(K 4
##00#00(I'( !0
G $#)'$!!!E50))0
%'K+)0 $#%)0
I'0#.))04)()0
)'08F90J'0$0'4
"((0K'0.#0 $!$( 0
*)'##0+0 +'()J#0
# )$#500K'0I+#0'*0
I))'0('+0(J0))0!'0 #0
$0+!!0!)00('###30
K'I))'0 +!))#0%J0*%%4
K!##0$0*)'##0+0
%)$!$( 0('##)()30
$0'*0$0)!!J#0)!!0
#!#0#I'0)0I'0"$)4
+')5
Q
L850 $#$030!!#'030!()'K"0
30
)0!50.0$04(0('4
##0$'0%'+#)$#0$0#+(+0
'+!0#'A0$!!$,4*%0$0$*'0
*'$%#0'#$"(0$#)'$!!0
)'!(50#)50978;B:?:1@@8=2A0
<9;4:95
0;50 '##0K'0!+"$'!(#'0
F0 $""#)$#0$0K"4
##(*#'!0978<50)$ $!"A0
$!().'!(#B0978<5
L=50 *'$%#0*!#(0$'0&*!).0
((*'#0#0'+!0#'0('4
##0$#0)$#0F0*%%!4
"#)(50*-"$*'A0*'$%#0
')#'(%0)$#0#()0#4
'030#)'#)$#!0#.0$'0
('0$#0#'01$'!0
!)0'#/)$#250B0978<5
0>50 !'#0
30.!#'030J'030
)0!50$!%$($%0#0()$%)$4
!$0+!*)$#0$0,$"#0%')4
%)#0#0%$%*!)$#4(0('4
##0$'0*"#0%%!!$"+'*(0
$-.'$#*!00%'(()#50
"00())0.#$!50977<B8@:1:0
)082A=<74>5
8>50 H()#(($#030!'030!()'K"0
30)0!50'''(0)$0#0!)4
)$'(0$0$"%!#0,)0!#44
(0'+!0#'0('##A0$4
%*!)$#4(0$$')0()*.0$0
,$"#009:4=70.'(50$0
#50978<B871<2A789?9>75
'&## #/&.((&0
( .)0"$)0'+-#'0
"#0"J()0*%%!+(0(I '0$0
#$")I# )0+0!)'0$0
+J'+'500*'$%( 0
' )!#'#0)$#'0+ )#0+0
))0!#('0%$()+0 )'0
"$)0#)+50(*'('#0
"J()0#+I#(0 )+)50
M0()J'0!!%'$+0*)#0%J+(4
'0%)$!$0K'0)'0I'4
!'0+0('##%'$'"")(0
$()#'0C8<D50"0+0K+'J'0
)!!04('##0"0
<4J'(0#)'+!!0"#( '0 $()4
#'#0'")( )5
#I'0970%'$#)0+0
+##$'#00"J!'*%%#0+4
()J'0+0$! 0#!##'0!)0
!!'0!+(0'J#0))0!)0$0
J'0I'"0))0(I"'0( .0
"$)0'+-#'0C8=D50'(4
'#0+'''0C8>D50.0) 4
# '0($"0(I!+)()0K'00
( *!!0 *##0'*(0"0
($"0+!!0!)0"#0#)0+!!0
7//56>1',*4()(4(15/,56$
!!'0 #0#$"J0%'$+)4
B1153?>.$46,'1,1*(15(
##0%J0"$))##0C8?D5
(%$66$46,.(/1
#'&((00(+#( 0' )4
!#'#0K'0'"$#'(0
3?5,'$1,'(66$1700(4
Q nyheter yrkesrelaterade luftvägssjukdomar
I det här numret av Läkartidningen publiceras en originalstudie som visar
att silikos, orsakad av kvartsdamm på jobbet, fortfarande förekommer
i Sverige. Arbetsmiljön är en vanlig orsak också till flera andra luftvägssjukdomar. Den enkla frågan »Vad jobbar du med?« i patientmötet kan leda
till att patienter slipper slussas runt i vården och slipper andas in farliga
partiklar. I förlängningen kanske det rentav leder till förbättringar på hela
arbetsplatser. Det säger arbetsoch miljömedicinare till Läkartidningen,
som i de här artiklarna samarbetat med tidningen Dagens Arbete.
Foto: Fotolia/IBL
Foto: Fotolia/IBL
Foto: Fotolia/IBL
texter: marie ström, karin bergqvist
»Glöm inte fråga om jobbet …«
KOL och astma kan orsakas
I
tidningen Dagens Arbete berättar en ung
kvinna om hur hon
fick astma efter att ha
exponerats för skärvätskor på jobbet. Hon
var 22 år gammal när
hon började arbeta
inom bearbetningsindustrin. Efter bara ett par
veckor täpptes andningsvägarna till, efter en månad
började hon hosta slem.
Det skulle ta ett år tills hon
fick rätt diagnos och tills besvären kopplades till jobbet.
Under den tiden sökte hon
vård flera gånger – varken läkaren inom primärvården eller läkaren på infektionskli2200
niken frågade vad
hon jobbade med.
En öron, näs- och
halsläkare gjorde
det, men ställde
inga följdfrågor när
hon svarade »industrin«. Hon började så småningom
behandlas med
kortison, och sym- Ur Dagens Arbete, nr 10/2015.
tomen lindrades,
men hon var fortkamraten, och sedan till att
satt mycket trött.
hon fick börja jobba på en anSå fick hon höra om en arnan avdelning. Successivt
betskamrat på samma avdelblev hon bättre och hostan
ning som fått astma. Det ledförsvann.
de till att hon kom till en klinik för arbetsoch miljöUpp till 15 procent av all nymedicin, precis som arbetsdebuterad astma hos vuxna
kan vara kopplad till jobbet
[Torén K, et al. Respir Med.
2000;94:529-35]. Att astma
kan orsakas eller förvärras av
en dålig arbetsmiljö är väl befäst i forskningen. Men enligt
läkare på landets arbetsoch
miljömedicinska kliniker
finns det kunskapsluckor
inom läkarkåren.
– Överhuvudtaget när det
gäller luftvägssjukdomar
vore det bra om läkaren frågar vad patienten jobbar med
och om patienten märker någon skillnad mellan arbetsdagar och lediga perioder.
Den frågan ställs för sällan,
säger Kristina Jakobsson,
överläkare och professor vid
Q exempel på yrken
som kan innebära
förhöjd risk för kol
Gruvarbetare
Svetsare
OStenarbetare
OLantbrukare
OBergarbetare
OBrandman
OByggnadsarbetare
OTextilarbetare
O
O
Foto: Fotolia/IBL
Källa: Brisman J, Torén K.
»KOL, också en yrkessjukdom«.
I: KOL – en dold folksjukdom.
Stockholm: Läkartidningen
förlag; 2014.
eller förvärras av arbetet
»Överhuvudtaget när det
gäller luftvägssjukdomar vore det
bra om läkaren frågar
vad patienten jobbar
med… Den frågan
ställs för sällan.«
»Det är väldigt
vanligt att
personer med
astma upplever att de blir
sämre på jobbet … man
kan fråga alla som har
astma och ett jobb: »Blir
du sämre på jobbet?.«
»… när det
gäller KOL
tror jag – om
jag generaliserar grovt –
inte att man tänker på
att det kan finnas annat
än cigarrettrökning
som orsakar det.«
Kristina Jakobsson
Jonas Brisman
Maria Albin
överläkare och professor vid Arbetsoch miljömedicin, Göteborg;
ordförande för Svensk arbetsoch miljömedicinsk förening
överläkare vid arbetsoch miljömedicinska kliniken, Sahlgrenska
universitetssjukhuset,
professor och överläkare, Centrum
för arbetsoch miljömedicin,
Stockholms läns landsting
Arbets- och miljömedicin i
Göteborg samt ordförande
för Svensk arbetsoch miljömedicinsk förening.
Jonas Brisman, överläkare
vid arbetsoch miljömedicinska kliniken på Sahlgrenska
universitetssjukhuset, håller
med. Hans uppfattning är
dock att andelen patienter
med nydebuterad yrkesorsakad astma blir mindre. Samtidigt ökar andelen patienter
med astma som har fått förvärrade besvär av jobbet. Det
kan till exempel handla om
en byggnadssnickare med
barnastma som blivit sämre
av dammet på arbetsplatsen.
2201
▶
»… de som
uppgav att de
utsattes för
mycket damm,
rök eller gas på
sitt arbete hade en
förhöjd risk på över 4,5
gånger att drabbas av
minst medelsvår KOL.«
Stig Hagstad
Magnus Svartengren
överläkare på medicinkliniken,
Kiruna sjukhus
överläkare och professor i arbetsoch
miljömedicin, institutionen
för medicinska vetenskaper,
Uppsala universitet
Den unga kvinnan som beskrevs tidigare i artikeln hade
haft astma som barn, men varit besvärsfri under lång tid.
– Det är väldigt vanligt att
personer med astma upplever
att de blir sämre på jobbet.
Det tror jag inte är så känt
bland allmänläkare. Så jag
tycker gott man kan fråga alla
som har astma och ett jobb:
»Blir du sämre på jobbet?«,
säger Jonas Brisman.
När det gäller yrkesrelaterad KOL, befarar läkare på de
arbetsoch miljömedicinska
klinikerna att kunskapsluckorna är ännu större än vid
astma.
– Jag tror att det finns bättre kunskap om att specifika
exponeringar i arbetet kan ge
astma: att man kan få astma
av att vara bagare tror jag till
exempel många läkare vet.
Men när det gäller KOL tror
jag – om jag generaliserar
grovt – inte att man tänker på
att det kan finnas annat än
cigarrettrökning som orsakar
det, säger Maria Albin, professor och överläkare, Centrum för arbetsoch miljömedicin, Stockholms läns
landsting.
Att man kan utveckla KOL på
grund av sitt yrke är egentligen en ganska gammal upptäckt. En brittisk studie från
1950-talet visade till exempel
att arbetare med dammiga
yrken, som stenarbetare,
hade en ökad mortalitet i
»bronkit« [Goodman N et
al.Br Med J.1953;2:237-43].
2202
»När det
gäller astma
har man en
bild av att
läkemedlen
är så effektiva att man
inte behöver bry sig
om exponeringen. […]
Det är olyckligt.«
Q förslag till yrkesanamnestiska frågor
till patienter med kol
Vad jobbar du med?
När började du på detta
arbete?
OVad har du jobbat med
tidigare?
OVilka arbetsuppgifter hade
du?
OHar du varit utsatt för gas,
damm eller rök på jobbet? I
så fall, vilka arbetsuppgifter
var det?
OMellan vilka år var det?
O
O
»
Ur »Arbetsmiljöverket. Arbetsrelaterade dödsfall i Sverige.
Rapport 2010:3«
Stig Hagstad är överläkare
på medicinkliniken vid Kiruna sjukhus och disputerade i
våras med en avhandling om
Källa: Brisman J, Torén K.
»KOL, också en yrkessjukdom«.
I: KOL – en dold folksjukdom.
Stockholm: Läkartidningen
förlag; 2014.
kesmässig exponering av
damm, gas eller rök är en
stark riskfaktor bland
icke-rökare.
– Det vi kunde se är att de
som uppgav att de utsattes för
mycket damm, rök eller gas
på sitt arbete hade en förhöjd
risk på över 4,5 gånger att
drabbas av minst medelsvår
KOL. Efter stigande ålder var
det den största riskfaktorn
hos icke-rökare, säger Stig
Hagstad.
Vad kan läkare dra för
lärdom av detta?
– Det är en god idé att fråga
folk vad de jobbar med och
vad de har jobbat med tidigare. Särskilt när det gäller
KOL, men även generellt. Det
är inte lika inhamrat i medvetandet som många andra
frågor som vi ställer, till exempel »röker du?«.
Lungcancer är den vanligaste arbetsrelaterade
cancertypen. Analyserna
visar att lågt räknat 200 dödsfall i lungcancer bland män
per år kan tillskrivas arbetslivet. En högsta skattning
bedömer vi vara cirka 500
dödsfall bland män i lungcancer per år. Motsvarande tal för
kvinnor har beräknats till
mellan 30 och 80 dödsfall per
år.«
De följande decennierna
gjordes ett antal studier som
flyttade fokus till den ännu
starkare kopplingen mellan
KOL och tobaksrökning, och
yrkesfaktorerna glömdes
bort. Ett flertal senare studier visar dock att cirka 15
procent av all KOL beror på
yrkesmässig exponering för
gas, damm och rök.
[Torén K. Läkartidningen.
2007;104:3656-8].
Misstänker man som läkare
att patientens KOL har orsakats av jobbet, ska patienten
få information om möjligheten att anmäla det som en
arbetsskada.
KOL bland personer som själva aldrig rökt. En av delstudierna hette: »Prevalence and
risk factors of COPD among
never-smokers in two areas
of Sweden« [Hagstad S, et al.
Respir Med. Epub 26 sep
2015. doi: 10.1016/j.
rmed.2015.09.012]
Det är en populationsbaserad studie som genomfördes i
Norrbotten och Västra Götaland, där människor slumpvis bjöds in till spirometri
samt strukturerade intervjuer. I studien deltog 1839 personer, varav 967 aldrig hade
rökt. Resultaten visar att yr-
När det gäller KOL, som kan
vara ett svårbehandlat tillstånd, tror både Jonas Brisman och Stig Hagstad mycket
på prevention.
– I dessa fall måste man åtgärda arbetsmiljön för att
hjälpa patienten. Enbart med
medicinsk behandling kommer grundorsaken fortfarande att finnas kvar, säger Stig
Hagstad.
Samtidigt är det svårt att
bedöma om en patient med
KOL kan jobba kvar eller exakt vilka nivåer som är skadliga, enligt Jonas Brisman. I
dag saknas tillräcklig kunskap för att kunna ge evidensbaserade råd.
– Det är absolut inget moget forskningsfält och man
har egentligen inte kommit
mycket längre än att säga
att rök, damm och gas inte
är bra. Det duger inte riktigt
i patientfallen. När det gäller astma vet vi mer om vad
som försämrar och det
finns kanske 200–300 ämnen beskrivna som kan orsaka astma.
Enligt Magnus Svartengren,
överläkare och professor i
arbetsoch miljömedicin
vid institutionen för medicinska vetenskaper vid Uppsala universitet, är dagens
astmaläkemedel inte bara av
godo. Det händer allt för ofta
att patienten enbart får
medicinering mot sin sjukdom, eftersom läkemedlen
är så effektiva. Problemen i
arbetsmiljön som orsakat
eller förvärrat astman lämnas däremot därhän.
– När det gäller astma har
man en bild av att läkemedlen är så effektiva att man
inte behöver bry sig om exponeringen. Det är inte bevisat att det fungerar att
vara kvar i den miljö som
har genererat sjukdom och
behandla bort sjukdomen,
men man provar det ändå.
Det är olyckligt.
Följden kan bli att en stor
andel av astmapatienterna
inte riktigt får kontroll på
sin sjukdom, enligt Magnus
Svartengren.
– Man säger att de kanske
medicinerar på fel sätt eller
inte medicinerar tillräckligt, men problemen kan
bero på arbetet. Så småningom är risken jättestor att de
blir sämre och sämre och får
kroniska sjukdomar. Upptäcker man det inte i tid, kan
man inte backa bandet och
börja om.
En annan konsekvens av att
orsakssambandet mellan
sjukdomen och jobbet inte
utreds är att fler på arbetsplatsen riskerar att insjukna. Blir man medveten om
problemen, finns det däremot ofta en stark drivkraft
hos arbetsgivaren att förbättra arbetsmiljön för att
förhindra att fler drabbas.
Marie Ström
Silikos orsakas
av kvarts och
kan inte botas,
bara förebyggas.
Foto: Zephyr/SPL/IBL
Risk att kunskap försvinner
om mindre vanliga sjukdomar
Luftvägssjukdomar med
stark koppling till arbetslivet, men som är mindre vanliga, är bland annat silikos,
allergisk alveolit och mesoteliom. Det finns en risk för
att kunskapen om dessa
sjukdomar håller på att försvinna, inte minst bland
röntgenläkare.
Silikos orsakas av kvartsdamm, och drabbar bland annat dem som arbetar inom
gruv- och stenindustrin, med
att spränga berg eller anläggningsarbeten. I en färsk studie som presenteras i det här
numret av Läkartidningen
(se sidan 2212) konstaterar
Bengt Järvholm och Magnus
Svartengren att arbetsmiljö i
Sverige fortfarande kan innebära en risk för allvarlig silikos.
Malignt pleuramesoteliom orsakas av exponering för
asbest. För män är asbest den
enda kända orsaken till
mesoteliom, hos kvinnor däremot är det inte så sällan det
saknas en bra förklaring till
varför de drabbats. Asbest totalförbjöds i Sverige 1982.
– Förbudet mot asbest i
Sverige har gett väldigt bra
effekt, och är ett exempel på
att arbetsmiljöarbete lönar
sig även om det sker i ett väldigt långt perspektiv. Vi var
bland de första i världen att
införa förbudet, säger Magnus Svartengren, professor i
arbetsoch miljömedicin,
Uppsala universitet.
Enligt en studie publicerad
sommaren 2015 förhindrar
asbestförbudet cirka 24 cancerfall om året, varav hälften
är mesoteliom och hälften
lungcancer [Järvholm B, et al.
Scand J Public Health.
2015;43:875-81]. Studien är
gjord på personer födda i Sverige eftersom de som invandrat kan ha jobbat i länder med
andra asbestregler.
– Men man är fortfarande
dålig på att ställa diagnosen,
säger Magnus Svartengren.
Allergisk alveolit, en interstitiell lungsjukdom som
oftast är kopplad till arbetsmiljö, kan utlösas av exponering för till exempel hö, flis,
fuktigt trä och fåglar. Det beror i sin tur på att där finns
vissa bakterier, mögelsvampar eller djurproteiner som
sätter igång bildningen av
IgG.
– Sedan har vi andra lungfibroser än silikos – de är
ovanliga men förekommer
och där vet vi att man missar ▶
2203
att ställa diagnosen, säger
Magnus Svartengren.
Också dessa kan vara arbetsrelaterade. Exponering
för metalldamm och lantbruksarbete hör till riskfaktorerna.
Finns det en risk att kunskapen om ovanliga sjukdomar försvinner när experterna går i pension? Att
kunskapen inte förs vidare
och glöms bort?
– Ja, lite grann. När det gäller röntgenläkare är det definitivt så. Och man kan säga
att det har försvunnit en generation som har intresserat
sig mycket för sambandet
mellan arbete och lungsjukdom, säger Magnus Svartengren.
Enligt Magnus Svartengren
finns ett särskilt system för
att ställa diagnoserna lungfibros och silikos, men läkare
har ingen utbildning i det.
– När man la ned Arbetslivsinstitutet 2007 var det
meningen att man skulle låna
in läkare från Finland som
kunde utbilda svenska läkare
för att göra bedömningar.
Men det ställdes in.
Peter Lindström är arbetsmiljöansvarig på avdelning 15
Norr i GS, facket för skogs-,
trä- och grafisk bransch. Han
har sett hur kännedomen om
»Varje
silikosfall
som inträffar är ett
misslyckande och bör föranleda
en haveriutredning.«
»
Stora insatser gjordes i
Sverige för att eliminera
sjukdomen under mitten av
1900-talet. Trots detta angavs
silikos som bidragande eller
underliggande dödsorsak hos
70 män och 1 kvinna mellan
2007 och 2012.«
Maria Albin
professor och överläkare, Centrum
för arbetsoch miljömedicin,
Stockholms läns landsting
Läs artikeln på sidan 2212
riskerna med trämögel har
minskat, berättar han för tidningen Dagens Arbete.
»Kunskapen
har försämrats explosionsartat.
Ingen informerar längre vårdpersonal om hur mögelsporerna påverkar
människokroppen.«
Peter Lindström
arbetsmiljöansvarig på avdelning 15
Norr i GS, facket för skogs-,
trä- och grafisk bransch
– Kunskapen har försämrats explosionsartat. Ingen
informerar längre vårdpersonal om hur mögelsporerna
påverkar människokroppen,
säger Peter Lindström som
själv åker runt i landet för att
prata med så många han hinner om allergisk alveolit.
Maria Albin är i dag professor
och överläkare vid Centrum
för arbetsoch miljömedicin i
Stockholm läns landsting.
2005 larmade hon Arbetsmiljöverket om att hon fått in två
konstaterade och ett misstänkt fall av silikos. Då granskade hon i efterhand röntgenplåtar och upptäckte att
en patient hade gått runt med
lungförändringar i 25 år.
»Dagens röntgenläkare kan
inte urskilja silikos. Därför
måste ett antal specialtränas,
annars måste bilderna skickas
utomlands för granskning«,
sa Maria Albin i en artikel i
tidningen Arbetsskydd 2006.
Hur ser det ut i dag?
– Röntgenbilderna ingår ju
i obligatoriska hälsokontroller som görs på dem som är
exponerade för kvarts. Men
hur bilderna ska granskas för
att säkra kvaliteten har hamnat mellan stolarna. Arbetsmiljöverket fann att det inte
var deras fråga, utan Socialstyrelsens, numera Folkhäl-
Fransstylister – en ny grupp som blir sjuk
Det är väl känt att frisörer
ofta drabbas av yrkesrelaterade besvär som belastningsskador och eksem, men också
besvär med luftvägar, på
grund av att de hanterar olika
kemikalier.
Under det senaste året har
en ny grupp patienter dykt
upp på yrkesdermatologiska
mottagningar och arbetsoch
miljömedicinska kliniker.
2204
Det är unga kvinnor som arbetar som fransstylister och
har utvecklat hälsobesvär i
samband med ögonfransförlängning.
Typiska symtom är näsbesvär, rinnsnuva, slem i halsen, kontaktallergi med röda
kliande blåsor i ansiktet och
på händerna, hosta, astma
med andningssvårigheter,
pip i luftvägarna och tryck
över bröstet. För de flesta
började besvären strax efter
att de börjat arbeta som
fransstylist.
Ögonfransförlängning är en
växande trend inom skönhetsbranschen. Fransarna
fästs strå för strå med ett lim
som innehåller cyanoakrylater (härdplaster).
Foto: Fotolia/IBL
Välkända hälsofarliga ämnen, som cyanoakrylater,
kan plötsligt dyka upp i helt
nya miljöer. Den senaste tiden har så pass många
fransstylister blivit sjuka att
landets arbetsoch miljömedicinska kliniker har startat ett nationellt nätverk.
Cyanoakrylater gör fransstylister sjuka.
– Det är inte konstiga kemikalier, problemet är känt.
Men nu har det hamnat i en
ny miljö med nya människor.
Det är ofta unga som startat
eget. De har inte rätt lokaler
och har inte riktigt koll på
vilka preparat de köper in, sä-
Q nyheter
somyndighetens, fråga. Och
såvitt jag vet är det fortfarande en ostandardiserad rutingranskning som görs, det
vill säga de granskas inte av
någon som fått särskild träning i att diagnostisera silikos och andra pneumokonioser, och man använder inte
heller de referensbilder som
finns för att få en standardiserad bedömning.
Så inget har egentligen
hänt sedan 2005?
– Nej. Inte på den sidan.
Det som däremot har hänt
som skulle kunna underlätta
är att annan diagnostik än
vanlig slätröntgen har blivit
mer tillgänglig. Man har
kommit ned i stråldoser och
har bättre upplösning. Så
möjligheten finns att med ny
teknik skärpa diagnostiken.
Kanske har tiden verkat för
att man kan hitta enklare lösningar, säger Maria Albin.
Hon understryker att det
är angeläget att förbättra diagnostiken eftersom det är en
obligatorisk undersökning.
– Att utsättas för joniserande strålning är farligt, och
det är viktigt att man får nytta av det.
Den 2 november i år kom reviderade föreskrifter om
kvarts-stendamm från Arbetsmiljöverket. Nytt är att
vissa bestämmelser är kopplade till sanktionsavgifter.
Men också att kravet på obligatoriska, återkommande
mätningar på den egna arbetsplatsen är borttaget. Arbetsgivaren kan i stället uppskatta risken utifrån mätningar på andra liknande arbetsplatser.
Maria Albin beklagar att
mätkraven blir mindre strikta och menar att det är väldigt viktigt att riskbedömningarna har tillräcklig
grund.
– Vi måste vara realister
och inse att vi har en omfattande kvartsexponering
bland den arbetande befolkningen och vi vet att hälsoriskerna uppträder vid lägre
nivåer än det nuvarande
gränsvärdet. Och riskerna är
lungcancer, reumatoid artrit,
silikos, KOL och hjärtinfarkt. De som arbetar i de här
industrierna har rätt att jobba i en arbetsmiljö där risken
hålls på en acceptabel nivå,
säger Maria Albin och fortsätter:
– Varje silikosfall som inträffar är ett misslyckande
och bör föranleda en haveriutredning. Men det största
hälsohotet med kvartsdamm
är lungcancer.
Marie Ström
Karin Bergqvist
av jobbet
ger Kristina Jakobsson, överläkare och professor vid Arbets- och miljömedicin i Göteborg och ordförande för
Svensk arbetsoch miljömedicinsk förening.
Att cyanoakrylater kan leda
till hälsobesvär är oomtvistat. Sedan länge finns krav på
att de som arbetar med ämnet
ska vara informerade om faran och få utbildning. De ska
läkarundersökas regelbundet
om de arbetar med ämnet mer
än en halvtimme per vecka.
Det finns också strikta regler
för hur produkter som innehåller cyanoakrylater ska
hanteras och vilka skyddsåtgärder och vilken skyddsutrustning som behövs.
I en ny studie har franssty-
listerna som utreds på landets arbetsoch miljömedicinska kliniker inventerats.
Resultatet visar att det
främst är kvinnor, att de är
omedvetna om hälsoriskerna,
att de är egenföretagare som
saknar tillgång till företagshälsovård och att kunskapen
om arbetsmiljölagstiftningen
brister.
För att följa problemet och
sprida information har yrkesdermatologerna och de arbetsoch miljömedicinska
klinikerna bildat ett nationellt nätverk.
– Vi såg tydligt när vi slog
samman våra erfarenheter
att det inte var något enstaka
problem utan ganska vanligt,
säger Kristina Jakobsson.
Marie Ström
De skrev Årets artikel
i Läkartidningen 2015
Kommentar: Håkan Melhus,
Karl Michaëlsson: Tillskott
av D-vitamin kan göra mer
skada än nytta
(LT nr 23–24/2015)
Övriga nominerade artiklar:
O Antibiotika är till låns
Redan Alexander Fleming
varnade för resistens
O Överdiagnostik vid screening för bröstcancer är ett stort
problem
Originalstudie/fallbeskrivning: Märit Wallander, et al. Hudblekningsprodukter en del av vardagen i
stora delar av världen
(LT nr 27–28/2015)
OGod långtidsöverlevnad
efter ECMO-behandling
OHbA1c räcker inte vid
screening för störd glukosmetabolism
Översikt: Elisabet Hagert,
Donald Lalonde: Dags att
begrava adrenalinmyten!
(LT nr 6/2015)
OKorsallergi mellan penicilliner och övriga betalaktamantibiotika
OBiomimetik – att efterlikna
naturen för att förebygga
sjukdom
Medicinens ABC/Yngre
skribent: Gisela Pettersson,
Anders Eriksson: ABC om
Handläggning av dödsfall
(LT nr 48/2015)
OABC om – Yrsel på akuten
OABC om – Akut ruptur av
akillessenan
Övriga kategorier: Per Frankelius: Innovationen som tog
skruv (LT nr 20–21/2015)
OKejsarsnitt i en torparkoja
1861. En provinsialläkares
berättelse
O»Skulle jag komma fram i
tid, eller skulle sjukdomen redan hava uträttat sitt värv?«
Debattartikel: Jörg Carlsson,
Niels Lynøe: 100-åringen som
inte lät sig återupplivas
(LT nr 1–2/2015)
OKlargör juridiken kring livsuppehållande behandling
OFörnuftet, ovissheten och IVO
Q
prisutdelning
… på Medicinska riksstämman
Tid: Torsdag 3 december 10.35
Plats: Scenen
Efteråt blir det mingel i Läkartidningens monter.
Q TRE TIPS INFÖR RIKSSTÄMMAN
Redaktionen bad
Jan Östergren
(bilden), Läkartidningens medicinske
huvudredaktör, att
välja tre av dryga
hundratalet programpunkter
från årets Medicinska riksstämma, som äger rum den 3
och 4 december på Waterfront,
Stockholm:
– I hård konkurrens då det
finns mycket intressant på
programmet:
O Kvalitetsregister – kostar
det mer än vad det smakar?
Workshop den 3 dec kl 11.15.
»Kvalitetsregister har debatterats flitigt de senaste åren. De
är värdefulla kunskapskällor
för vårdens utveckling men
inte problemfria. Att lära sig
mer om detta ämne är viktigt
för de allra flesta läkare.«
O Nya riktlinjer för förebyggande av aterosklerotisk hjärt–
kärlsjukdom. Föreläsning den
4 dec kl 8.30.
»Ett område som jag jobbar
inom själv men där tolkningen
av nya studier som t ex SPRINT
(NEJM nov 2015) inte alltid är
enkel. Ska bli intressant att
delta i diskussionen om de
nya riktlinjerna i relation till
nypublicerade och kommande
studier.«
O Livslångt lärande – livslångt
examinerande? Workshop den
4 dec kl 13.45.
»Examination styr och stimulerar lärande. Ska vi ha examination även för specialister eller
regelbundet som krav för att
behålla läkarlegitimationen?«
2205
Q nyheter
Primärvården i Region Skåne
dras med ungefär samma
problem som primärvården i
resten av landet. Det är
många vakanser på vårdcentralerna, och för att nå en
fullt utbyggd primärvård i
Skåne krävs att ytterligare
minst 200 specialistläkare
knyts till vårdcentralerna.
Det anser Läkarförbundet
med stöd av uppgifter från
förbundets nya primärvårdsenkät (se LT nr 44–45/2015).
Den 25 november inledde Läkarförbundet sin landsomfattande turné »Sverigeronden« med ett besök i Kristianstad, och inför detta har
Illustration: Fotolia/IBL
Primärvårdsläkarna i Skåne
är mest missnöjda av alla
primärvårdsläkare i Sverige
med hur IT-systemen fungerar. Det visar uppgifter från
Läkarförbundets nya primärvårdsenkät.
1 av 100 specialistläkare i Skånes primärvård är nöjd med
IT-systemen.
man plockat ut en del data ur
enkäten som gäller just Region Skåne.
Analysen visar att läget när
det gäller bemanning och vakanser inte är bättre än genomsnittet. Som en följd av
det uppger var fjärde specialistläkare i den skånska pri-
märvården att de inte skulle
rekommendera sin vårdcentral till en sjuk anhörig.
Skillnaderna är stora beroende på vilken vårdcentral
läkarna arbetar vid. På fullbemannade vårdcentraler
kan nästan alla rekommendera sin vårdcentral. Andra
positiva faktorer är att verksamhetschefen är läkare, och
att vårdcentralen drivs i privat regi.
Ett område där Region Skåne
skiljer ut sig är synen på
IT-systemen. Endast en av
hundra specialistläkare instämmer helt i att IT-systemen är bra och underlättar
det dagliga arbetet. Så många
som 64 procent tar helt avstånd från att systemen är
bra. Det betyder att primärvårdsläkarna i Skåne är de
minst nöjda i hela landet med
hur IT-systemen fungerar.
Miki Agerberg
Bra första stopp på Sverigeronden i Skåne
Skåne var första stoppet
för »Sverigeronden« –
Läkarförbundets turné
bland landstingen. En bra
start, tycker ordförande
Heidi Stensmyren.
Läkarförbundets ordförande Heidi Stensmyren är
nöjd med utfallet av Sverigerondens första möten.
Tillsammans med Karin
Båtelson, förste vice ordförande, Ove Andersson, andre vice ordförande, och
Henrik Östlund, ordförande för Malmö läkareförening, träffade hon i förra
veckan både regionledningen och den politiska ledningen i Skåne.
– Vi är väldigt nöjda med
kombinationen av att kunna
gå ut med en färdig rapport
som vi kunde överlämna till
ledningen och politiker och
att vi samtidigt fick ett me-
2206
– Ja,
jag upplever att
vi hade
ett väldigt bra
Heidi Stensmyren, Karin Båtelson, Ove Andersson
samtal
och Henrik Östlund.
och det
är det
dialt genomslag för de lokasom behövs om man ska
la frågorna, säger Heidi
komma framåt. Att man får
Stensmyren.
upp frågorna på dagordVarje anhalt under Sveriningen och pratar om hur
geronden kommer att andet här ska kunna bli bättre.
passas efter de frågor som
är aktuella för respektive
Även Henrik Östlund är
område. I Skåne handlade
nöjd med mötena.
det till stor del om primär– Jag tyckte att det var givården och bristen på allvande och vi diskuterade
mänläkare, men också om
aktuella frågor som är viktiilla fungerande IT-system
ga för läkarna och läkarnas
och bristen på fortbildning.
arbetsmiljö. Det är frågor
– Det viktiga är att vi fick
som vi driver lokalt sedan
belyst frågor som är viktiga
tidigare, men nu även med
för läkare, säger Heidi
stöd från centralt håll och
Stensmyren.
då sätter man ytterligare
Fick ni gehör för era
fokus på dem.
Anna Sofia Dahl
synpunkter?
Tre frågor till Linus
Perlerot blivande
MSF-ordförande
Vem är du?
– Jag är en driven person. Jag
tycker att det
är en av mina
stora styrkor
och tror att det
gjorde att flera
oberoende nominerade mig
till ordförande. Linus Perlerot,
30, studerar
Jag älskar att
få med mig folk termin 8 på läkarprogramoch jag lägger
met i Uppsala.
ner mycket
engagemang på
att få andra att brinna för frågor.
Vilka är de viktigaste frågorna
för dig som ordförande?
– Det finns en stor osäkerhet
kring AT-tjänster bland läkarstudenter. Det är uppenbart att vi
sitter i en situation där de som är
beslutsfattare, alltså landstingspolitiker, hellre skjuter frågan
ifrån sig. Detta trots att ansvaret
för antalet AT-platser är deras
beslut. Det, tillsammans med att
regeringen vill ha fler platser på
läkarprogrammet, gör ju att vi
ganska naturligt känner en osäkerhet. Där har vi en av de starka
essenserna för det jag kommer
att fokusera på. Hur vi på andra
sätt kan nå dessa beslutsfattare.
– Det andra är att läkarprogrammen i Sverige har en heterogenitet och på flera orter har
utbildningen underkänts. I svallvågorna från det har det också
gjorts många lokala ad hoc-lösningar. Jag tror att vi genom den
samordning vi har inom MSF och
Läkarförbundet kan nysta i de
problemen och skapa bättre förutsättningar för att utbildningen
blir av högre kvalitet.
– Dessa båda saker kommer
att kräva att vi som organisation
måste bli mer sammansvetsade,
bättre på att samarbeta och hitta
nya vägar för att kunna påverka.
Ni byter efter årsskiftet namn till
Sveriges läkarförbund student …
– Det finns många andra som har
likartade förkortningar och det
gör att många läkarkandidater
känner sig förvirrade. När vi talar
med människor som är utanför
medicinen så finns det en viss
andel som kopplar samman MSF
med Läkare utan gränser. Det nya
namnet ska stärka våra band till
Läkarförbundet.
Anna Sofia Dahl
läs mer En längre version av
artikeln finns på Läkartidningen.se
Foto: Per Enström
Skånes primärvårdsläkare de
mest missnöjda med IT-systemen
Q nyheter
»Vi vill göra politiker och befolkningen medvetna om att
vi på hälsocentralerna i dag
inte kan erbjuda den vård
och service vi skulle önska.«
Så börjar ett upprop som
publicerades i lokaltidningen Norran den 18 november.
Undertecknare är läkarna
på hälsocentralerna i Skellefteå.
Vårdcentralerna i Skellefteå
har länge haft problem med
läkarbrist och underbemanning (se LT nr 9–10/2013),
men nu har situationen förvärrats ytterligare. Impulsen
till uppropet kom när distriktsläkarna på ett fackligt
möte nyligen fick ta del av
siffror på läkarbemanningen,
vårdcentral för vårdcentral, i
hela Västerbotten.
Siffrorna, som räknas fram
av landstinget, visar att vårdcentralerna i Skellefteå tätort befinner sig i en mycket
allvarlig situation. Normen
är att det ska finnas 1500 listade invånare per heltidsarbetande allmänläkare. Men
på vårdcentralerna i Skellefteå tätort har varje läkare,
omräknat till heltid, mellan
cirka 2500 och cirka 3500
listade personer.
På vårdcentralen Kåge–Moröbacke, där
läkarbristen
är störst, har
varje heltidsläkare 3 458
personer listade. Och då
är stafettläkarna inräknade. Räknar Viktoria
Strömberg
man bort
dem, stiger
siffran till över 4000.
– Om inget görs riskerar
primärvården i Skellefteå att
braka ihop, säger Viktoria
Strömberg, som är distriktsläkare vid Kåge–Moröbacke
hälsocentral och även studierektor. Redan nu har vi stor
brist på handledare, och utan
handledare blir det ännu svårare att rekrytera.
Hon har skrivit på uppropet, och hoppas att det ska få
politiker och allmänhet att
uppmärksamma problemet.
Vad som behövs, säger hon, är
bland annat att skydda de anställda så att de får en rimlig
arbetsmiljö, och att läkarna
ska kunna vara trygga med
att de inte behöver ha fler än
1 500 listade.
Foto: Viktor Lundberg
Vårdcentralerna i Skellefteå
är hårt drabbade av underbemanning. Primärvårdsläkarna där har skrivit ett
upprop för att påtala situationens allvar, och nu förbereder de en anmälan till Arbetsmiljöverket.
Förutom uppropet arbetar
primärvårdsläkarna i Skellefteå nu också för att få till
stånd en anmälan till Arbetsmiljöverket.
– Situationen är akut, säger
Viktoria Strömberg. Men jag
tror ändå inte att det är för
sent att vända utvecklingen.
Miki Agerberg
Läkaren begärde själv att
hans behörighet att förskriva
läkemedel som innehåller vissa
substanser skulle begränsas.
Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd, HSAN, avslår dock
ansökan, eftersom en begränsning inte kan omfatta endast
vissa läkemedel som innehåller
substanserna.
(HSAN 2015/09:62)
Läkaren begärde att hans behörighet att skriva ut narkotiska
läkemedel som innehåller
substanserna tramadol och
alprazolam skulle begränsas.
Han hade tidigare under året
ansökt om att hans behörighet
att förskriva vissa narkotiska läkemedel skulle begränsas, men
reviderade begränsningen till
att gälla endast de två nämnda
substanserna.
HSAN beslutade dock att avslå
hans begäran och motiverar
det med att begränsningarna
ska omfatta »antingen hela
behörigheten att förskriva
narkotiska läkemedel, eller i
vart fall samtliga läkemedel i en
eller flera av förteckningarna II,
III, IV och V i Läkemedelsverkets
föreskrifter«.
Anna Sofia Dahl
IVO kritiserar
»oskuldskontroller«
Inspektionen för vård och
omsorg (IVO) riktar kritik mot
en läkare som vid två tillfällen
utfört »oskuldskontroller«.
Läkaren har i övrigt en prickfri
tjänstgöring och myndigheten
kommer inte att vidta ytterligare
utredningar.
(IVO 8.6.1-35314/2015)
På begäran av de två patienterna har läkaren genomfört så
kallade oskuldskontroller och
lämnat ett skriftligt intyg på
resultatet. I sitt beslut skriver
IVO att läkaren brustit i sin
yrkesutövning när det gäller att
arbeta »i enlighet med veten-
Demonstration i Stockholm inför
klimatförhandlingarna i Paris.
Q»Resultat i Paris
– för hälsans skull!«
… stod det på skylten som Sven
Blomqvist, Margareta Falk Hogstedt, Gösta Alfvén och Elisabeth
Wijnbladh, Läkare för miljön, bar
när de och omkring 4 000 andra
på söndagen demonstrerade i
Stockholm inför klimatförhandlingarna i Paris.
– Det här med klimatförändringar är viktigt för folkhälsan
och viktigt över huvud taget för
framtiden i världen, men folkhälsoaspekten har inte kommit fram
så mycket så det är vår speciella
nisch, sa Sven Blomqvist, ordförande i Läkare för miljön.
Q SLS vill att medicinsk
åldersbedömning av
barn ses över
Läkaresällskapet vill att Socialstyrelsen och regeringen ser över
föreskrifterna kring åldersbedömning av ensamkommande
flyktingbarn. Anledningen är att
dagens metoder är för oprecisa.
Q 206 miljoner
patientsäkerhet ärenden
Läkare ville få sin rätt
att förskriva narkotika
inskränkt – HSAN sa nej
Foto: Elisabet Ohlin
Primärvårdsläkare i Skellefteå
protesterar mot underbemanning
skap och beprövad erfarenhet«.
IVO skriver vidare att undersökningen och utfärdandet av
intygen inte är förenligt med
patientsäkerhetslagen, eftersom
det medicinskt inte är möjligt
att utreda om någon är oskuld
eller inte.
Läkaren, som har en mångårig
klinisk erfarenhet inom gynekologi och obstetrik, framhåller
själv att de två undersökningarna var helt frivilliga och genomfördes på begäran av patienterna. Hon menar också att de
två »oskuldskontrollerna« är de
enda av sitt slag som hon utfört
under sin yrkesverksamma tid i
Sverige och att det inte kommer
att upprepas. Läkaren uppger
också att hon inte vill uppmuntra den här traditionen, men att
hon bedömde att patienterna
behövde den hjälpen.
IVO har inte funnit några andra
brister i läkarens yrkesutövning
och anser att en vidare utredning av läkarens arbete inte
behövs.
Anna Sofia Dahl
till cancervården
Regeringen beslutade i förra
veckan om årets andra utbetalning inom ramen för satsningen
på kortare väntetider i cancervården. 206 miljoner kronor
fördelas på landstingen.
Q Besked om läkar-
utbildning dröjer
Det finns ännu ingen tidsplan för
det fortsatta arbetet kring en ny
läkarutbildning. Efter remissrundan har det framkommit att det
finns frågor som behöver beredas vidare, enligt ministern för
högre utbildning och forskning,
Helene Hellmark Knutsson.
Q Akademiska sjukhuset
vill rena avloppsvatten
Med hjälp av ozon hoppas Akademiska sjukhuset kunna rena
avloppsvatten från antibiotika
och multiresistenta bakterier.
Om ett år hoppas man kunna
installera en pilotanläggning på
infektionskliniken.
läs mer på Läkartidningen.se
2207
Q klinik & vetenskap kommentar
Citera som: Läkartidningen. 2015;112:DMSZ
Triglycerider – nygammal riskfaktor
för hjärt–kärlsjukdom
Subgruppsanalys visar på betydelsen efter akut koronart syndrom
Att blodets halt av triglycerider avspeglar ett viktigt skeende i uppkomsten av
hjärt–kärlsjukdom har länge varit känt,
inte minst tack vare svenska arbeten.
Redan 1960 visades detta hos manliga
hjärtinfarktpatienter [1]. Att triglycerider prospektivt också utgör en riskmarkör för hjärt–kärlsjukdom visades senare i Stockholm prospective study [2].
Från tidiga observationella studier
stod det också klart att patienter med
höga halter av intermediära triglyceridrika lipoproteiner, sk familjär dyslipidemi, drabbas av tidig kärlsjukdom. Ytterligare stöd för betydelsen av triglycerider för uppkomst av aterosklerotisk
kärlsjukdom visades i en svensk studie
där triglyceriders relation till minskad
dödlighet vid behandling med nikotinsyra och klofibrat klart framgick [3].
vapen att påverka hjärt–kärlrisken
via blodfetterna. Upptäckten av LDLreceptorn bidrog också till ökad förståelse av LDL-omsättningen och mekanismen bakom detta lipoproteins
aterogena egenskaper.
Under de senaste decennierna har stora
ansträngningar gjorts för att förstå mekanismen bakom den skyddande effekten av högt HDL-kolesterol. Sofistikerade metoder har tagits fram att mäta omvänd kolesteroltransport och kolesterolutflöde ur celler. En stor del av forskarna
inom lipidologin kom att ägna sig åt denna till synes lovande utveckling av ett
komplement till gängse sänkning av det
aterogena LDL-kolesterolet.
Tvivel om HDL-kolesterol
I en stor mendelsk randomiseringsstudie från Danmark bekräftades den ursprungliga observationen att lågt HDLkolesterol var starkt associerat till ökad
risk för hjärtinfarkt [6]. Denna statistiska metod har tidigare beskrivits i Läkartidningen [7]. Däremot hade inte genetiskt betingat lågt HDL-kolesterol
Triglyceriderna glömdes bort
samma effekt [6], vilket tyder på att lågt
Triglyceriders roll som riskfaktor kom
HDL-kolesterol inte orsakar hjärtinsedan i skymundan av främst tre skäl:
farkt utan är en markör för något annat.
• Hyperkolesterolemi har visats vara
Studier av effekten av hämmare av
en betydligt starkare riskprediktor
enzymet CETP (kolesterolester-transän hypertriglyceridemi.
ferprotein) har ytterligare försvagat
• Låg nivå av HDL-kolesterol visades
HDL-kolesterolets ställning som mål
vara en stark prospektiv prediktor för
för hjärt–kärlprevention. CETP mediekranskärlssjukdom [4, 5],
rar överföring av kolesteroloch högt HDL-kolesterol viestrar från HDL till LDL,
»Triglycerider
sades ha skyddande effekt.
dvs från ett potentiellt antiDå det är en negativ korrela- kan vara ett
aterosklerotiskt lipoprotein
tion mellan triglyceridhalt viktigt mål för
till ett proaterogent lipooch HDL-kolesterol i blodet att komma åt
protein. För att behålla kotillskrevs lågt HDL-kolestei HDL borde denna
den kvarståen- lesterol
rol patogenetisk betydelse,
enzymaktivitet hämmas.
sannolikt på bekostnad av de risken vid
Därför har flera CETPtriglyceridernas betydelse. statinbehandhämmare utvecklats för
Ett skäl kan ha varit att ling med hög
möjligt kliniskt bruk i hjärt–
HDL-kolesterolkoncentrakärlpreventionen. Torcetrationen är ganska konstant i intensitet.«
pib var den första hämmaren
blodet, medan triglyceridniatt testas i interventionsstuvån uppvisar stor variabilitet över tid.
die (ILLUMINATE) [8]. Den studien tog
Det är då svårare att med gängse staen ände med förskräckelse sedan den
tistiska metoder fånga betydelsen av
torcetrapibbehandlade gruppen redan
triglycerider som riskfaktor.
efter 18 månader uppvisade signifikant
• Intresset för triglycerider svalnade
ökad dödlighet i kärlsjukdom. Det visade
vid tillkomsten av statiner, som fokusig dock att denna effekt inte var relateserar på kolesterol (främst LDL-burad till CETP-hämningen utan en biefret). Här hade man hittat ett effektivt
fekt (off-target).
2208
Illustration: Molekuul/SPL/IBL
ANDERS G OLSSON, professor,
medicinska fakulteten i Linköping; Stockholm Heart Center
[email protected]
Triglycerider på väg mot renässans.
I dal-OUTCOMES-studien studerades effekten av dalcetrapib på kärlrisken hos patienter med relativt nyligen
genomgången infarkt [9]. Trots en
35-procentig höjning av HDL-kolesterol var studieutfallet neutralt efter 31
månaders medianuppföljning.
Ytterligare två CETP-hämmare är under utprövning: anacetrapib och evacetrapib. Båda har kraftiga LDL-kolesterolsänkande egenskaper, varför det kan
finnas en möjlighet för dem att få en roll
i kliniken.
Är det då »kört« för HDL-kolesterol i
hjärt–kärlprevention? Det finns en omfattande dokumentation av effekten av
HDL på sk omvänd kolesteroltransport
och många kolesterolutflödesstudier
där HDL synes ha effekt. Mycket tyder
således på att eventuella positiva effekter inte ska eftersökas i HDL-kolesterol
utan i andra komponenter i HDL-partikeln, tex apolipoprotein A1 och A2 [10].
Åter till triglyceriderna
Om det inte är HDL-kolesterol som
Qsammanfattat
Hög halt av triglycerider i blodet har länge
betraktats som en viktig riskfaktor för hjärt–
kärlsjukdom.
På grund av konkurrens från HDL-kolesterol
och tillkomst av statinbehandling kom dock
betydelsen av triglycerider som riskfaktor att
röna mindre uppmärksamhet.
Förhöjd triglyceridhalt indikerar höga nivåer
av kolesterol i triglyceridrika lipoproteiner.
Studier med mendelsk randomisering har
visat att lågt HDL-kolesterol inte bär på en
direkt aterogen funktion, medan triglyceridrika lipoproteiner gör det.
Nya ansträngningar bör göras för att försöka
minska den kvarstående risken vid statinbehandling genom att minska halten av
triglyceridrika lipoproteiner i blodet.
Q klinik & vetenskap kommentar
medierar den högre risken vid lågt
HDL-kolesterol, vad är det då? Vi återkommer till den negativa relationen
mellan triglycerider och HDL-kolesterol. Triglycerider kan knappast vara en
orsaksfaktor, eftersom det ateromatösa
placket inte innehåller triglycerider i
nämnvärda mängder och dessa därmed
rimligen inte kan bidra till den aterosklerotiska sjukdomprocessen.
Här har den danska forskargruppen
åter gjort en mendelsk randomiseringsstudie på kolesterolhalten i triglyceridrika lipoproteiner (lipoproteinrester)
[11] efter inverkan av lipoproteinlipas.
Genetiskt betingad fördubbling av lipoproteinrester, och således också triglycerider, var förenad med 2,2 gånger högre risk att drabbas av hjärtinfarkt.
Missriktade triglyceridstudier
Behandling av hög triglyceridnivå (och
hög nivå av lipoproteinrester) har inte
fått berättigad uppmärksamhet. I stället har genomförda studier av triglyceridsänkning varit missriktade.
I tex ACCORD-studien ville man veta
i vad mån triglyceridsänkaren fenofibrat kunde påverka sjukligheten bland
patienter med statinbehandling och
typ2-diabetes [12]. Visserligen är hypertriglyceridemi ett vanligt fynd bland
dessa patienter, men fenofibratbehandlingen kunde inte påverka sjukligheten
hos typ 2-diabetiker, möjligen med undantag för de deltagare som hade triglyceridnivå >2,3 mmol/l och HDL-kolesterol <0,94 mmol/l (fenofibratgruppen
12,4 procent händelser, placebogruppen
17,3 procent, P=0,056).
Samma argument kan anföras mot
FIELD-studien, där fenofibrat gavs till
typ 2-diabetiker utan hänsyn till initial
triglyceridnivå [13].
En utmärkt översiktsartikel om dagens syn på triglyceridernas roll som
riskfaktor har nyligen publicerats [14].
Triglyceridernas återkomst
Ett tecken på triglyceridernas återkomst som aterogen markör visar en
subgruppsanalys av studierna dalOUTCOMES och MIRACL [9, 15, 16].
Triglyceridernas roll som riskfaktor vid
statinbehandling har tidigare inte studerats.
I dal-OUTCOMES randomiserades
nästan 16000 patienter (varav 97 procent statinbehandlade) 4–12 veckor efter akut koronart syndrom till dalcetrapib (en CETP-hämmare) eller placebo
och följdes i 31 månader (långtidsuppföljning). MIRACL-studien inkluderade 1500 patienter som behandlades
med atorvastatin 80 mg dagligen 1–4
dagar och följdes i 16 veckor (korttidsuppföljning). Fastevärdet av triglycerider vid randomiseringen relaterades till
kranskärlsdöd, icke-dödlig hjärtinfarkt, stroke och instabil angina i modeller som justerade för ålder, kön, hypertoni, rökning, diabetes, HDL-kolesterol och kroppsmasseindex.
Fastevärde av triglycerider relaterade till både långtids- och korttidsrisken
efter akut koronart syndrom. I
dal-OUTCOMES ökade långtidsrisken
över kvintilerna av utgångsvärdet av
triglycerider (P<0,001). Hazardkvot i
den högsta/lägsta kvintilen (>2,0/≤0,90
mmol/l) var 1,61 (95 procents konfidensintervall [KI]: 1,34–1,94). I
MIRACL-studiens atorvastatingrupp
ökade korttidsrisken över tertilerna av
utgångsvärdet av triglycerider (P=0,03)
med hazardkvot 1,51 (95 procents KI
1,05–2,15) i de högsta/lägsta tertilerna
(>2,2/≤1,5 mmol/l). Relationen mellan
triglyceridnivå och risk var oberoende
av LDL-kolesterol i båda studierna.
Slutsatsen är att fastevärdet av triglycerider hos patienter med akut koronart
syndrom som statinbehandlas med hög
intensitet är en signifikant prediktor
för kärlsjukdom på både kort och lång
sikt. Vi måste dock komma ihåg att denna studie är en subgruppsanalys av studier med annat syfte. Triglycerider kan
vara ett viktigt mål för att komma åt den
kvarstående risken vid statinbehandling med hög intensitet.
Triglycerider och kranskärlssjukdom
Risken för kranskärlssjukdom som relaterade till ökande triglyceridnivåer var i
den univariata analysen nästan identisk
med den i den multivariata, efter justering för riskfaktorer som vanligen förbinds med triglyceridnivå, dvs ålder,
kön, hypertoni, rökning, diabetes,
HDL-kolesterol, kroppsmasseindex och
LDL-kolesterol [16]. Denna observation
antyder att triglyceridrika lipoproteiner
direkt skulle kunna orsaka kärlsjukdom. Möjliga direkta mekanismer av
triglycerider som sådana kan tänkas
vara effekter på trombocytfunktion [17],
endotelfunktion eller koagulation [18].
Hypertriglyceridemi kan således vara
en riskmarkör för förekomst av aterogena intermediära lipoproteiner och lipoproteinrester men också en riskfaktor i sig. Fortsatt forskning fordras för
att klargöra inbördes styrka mellan
triglyceridernas roll som riskmarkör
respektive riskfaktor.
Intervention en framtida möjlighet
Hur ska man gå vidare med den nyvunna kunskapen om triglyceridrika lipoproteiners roll i aterosklerosprocessen?
Det enklaste är väl att se ACCORDoch FIELD-studiernas resultat med fenofibrat som hypotesgenererande och
genomföra en fullskalig interventions-
studie med fibratbehandling för patienter med maxdos av statin i sekundärprevention.
En ny idé är att hämma apolipoprotein C3 (ett apolipoprotein på triglyceridrika lipoproteiner), som hämmar effekten av lipoproteinlipas och därmed
tenderar att hålla triglyceridhalten i
blodet uppe. Återigen har mendelsk
randomisering hjälpt oss att förstå
verkningsmekanismen. Individer med
mutationer i apoC3-genen har väsentligt lägre halter av triglyceridrika lipoproteiner och lägre incidens av
kranskärlssjukdom. Man har utvecklat
en antisens-oligonukleotid som selektivt hämmar apoC3, som kunde minska
serumhalterna av apoC3 och triglycerider hos människa.
En tredje möjlighet är att testa effekten av omega3-fettsyror eller derivat
därav med uttalade triglyceridsänkande egenskaper. Två stora interventionsstudier av behandling med koncentrerad högrenad omega3-fettsyra till patienter med hypertriglyceridemi pågår
nu [14]: REDUCE-IT (NCT01492361)
och STRENGTH 8 (NCT02104817).
REDUCE-IT avser att enrollera 8000
patienter som antingen har kardiovaskulär sjukdom eller hög risk samt
höga triglyceridvärden och statinbehandling; studien beräknas vara klar
2016. STRENGTH planeras inkludera
13000 patienter med samma kriterier
som i REDUCE-IT samt lågt HDL-kolesterolvärde; studien beräknas vara
klar 2019.
QPotentiella bindningar eller jävsförhållan-
den: Anders G Olsson har mottagit konsultationsarvoden och/eller erhållit forskningsanslag från Amgen, AstraZeneca, Lilly,
MSD, Pfizer, Roche och Sanofi-Aventis.
läs mer Fullständig referenslista och
engelsk sammanfattning Läkartidningen.se
REF ERENSER
6. Haase CL, Tybjærg-Hansen A, Qayyum AA, et
al. LCAT, HDL cholesterol and ischemic cardiovascular disease: a Mendelian randomization
study of HDL cholesterol in 54,500 individuals.
J Clin Endocrinol Metab. 2012;97:E248-56.
11. Varbo A, Benn M, Nordestgaard BG. Remnant
cholesterol as a cause of ischemic heart disease:
evidence, definition, measurement, atherogenicity, high risk patients, and present and future
treatment. Pharmacol Ther. 2014;141:358-67.
14. Nordestgaard BG, Varbo A. Triglycerides and
cardiovascular disease. Lancet. 384:626-35.
16. Schwartz GG, Abt M, Bao W, et al. Fasting triglycerides predict recurrent ischemic events in
patients with acute coronary syndrome treated
with statins. J Am Coll Cardiol. 2015;65:226775.
18. Nicholls S, Lundman P. The emerging role of
lipoproteins in atherogenesis: beyond LDL cholesterol. Semin Vasc Med. 2004;4:187-95.
2209
Q klinik & vetenskap nya rön
[email protected]
Naturligt åldrande kan förklara
minskad allergisk sensibilisering
Associationen mellan astma och sensibilisering mot pälsdjur var lika stark i alla åldrar, men bland vuxna astmatiker minskade
andelen sensibiliserade ju äldre individerna var vid insjuknandet i astma.
Incidens av och remission från allergisk
sensibilisering bland barn och ungdomar samt bland vuxna undersöktes med
longitudinell studiedesign. Förändringar i förekomsten av allergisk sensibilisering över tid kartlades genom att jämföra två tvärsnitt av kohorter med vuxna.
I en av kohorterna analyserades också
sambandet mellan allergisk sensibilisering och astma samt rinit.
Både pricktest och analys av specifik
IgE (Phadiatop) användes för att fastställa en sensibilisering bland individerna. Strukturerade intervjuer gjordes för att identifiera potentiella riskfaktorer och individer med luftvägssymtom.
Under en 10-årsperiod sågs låg incidens av allergisk sensibilisering bland
vuxna (5 procent), medan remission var
klart vanligare (32 procent). Prevalensen av allergisk sensibilisering var högst
bland unga vuxna i åldern 20–29 år (55
procent) och minskade tydligt med stigande ålder.
Bland barn och ungdomar var både
incidensen och andelen bestående sensibilisering hög. Förekomst av sensibilisering ökade från 7–8 år (21 procent) till
19 års ålder (42 procent). Sensibiliseringen mot pollen och pälsdjur samt
mot flera allergener samtidigt ökade
signifikant mellan 1994 och 2009. Ärftlighet för allergi var den starkaste risk-
Foto: Fotolia/IBL
avhandling. Sensibilisering mot luftvägsallergener är den viktigaste riskfaktorn för utvecklingen av astma och
allergisk rinit bland barn, ungdomar
och unga vuxna. I en ny avhandling beskrivs utbredning och uppkomst av
samt remission från allergisk sensibilisering bland barn, ungdomar och vuxna.
Även förändringen i prevalens över
tid bland vuxna, riskfaktorer för sensibilisering samt sambandet mellan astma och rinit har studerats. Avhandlingen syftar till att fylla en kunskapslucka,
eftersom endast ett fåtal publicerade
studier på området baserar sig på objektiva kliniska metoder.
faktorn för allergisk sensibilisering i
alla åldrar. Urbant boende var associerat med sensibilisering bland barn och
vuxna. Astma var associerad med sensibilisering mot pälsdjur, medan rinit var
associerad med sensibilisering mot
både pollen och pälsdjur. Sambandet
mellan sensibilisering och rinit var
starkast bland unga vuxna och minskade med stigande ålder. Associationen
mellan astma och sensibilisering mot
pälsdjur var lika stark i alla åldrar.
Bland vuxna astmatiker minskade andelen sensibiliserade ju äldre individerna var vid insjuknandet i astma.
Hög incidens av och låg remission från
allergisk sensibilisering bland barn och
ungdomar förklarar den höga förekomsten av sensibilisering vid 19 år. Bland
vuxna ses ett omvänt mönster med låg
incidens och hög remission. Minskningen av allergisk sensibilisering med stigande ålder bland vuxna förklaras därför delvis av naturligt åldrande. Den
signifikanta ökningen av sensibilisering mot enskilda allergener förklarar
ökningen av multisensibilisering från
1994 och 2009.
Katja Warm
med dr, överläkare, Karl-Hansen-Klinik,
Bad Lippspringe, Tyskland
Warm K. The epidemiology of allergic sensitization
and the relation to asthma and rhinitis [avhandling]. Umeå: Umeå universitet; 2015.
Mekanisk aortaklaff gav bättre
Foto: Fotolia/IBL
autoreferat. Patienter i åldern 50–69
år som efter kirurgiskt byte av aortaklaffen fick en mekanisk aortaklaffprotes hade bättre överlevnad jämfört
med dem som fick en biologisk aortaklaffprotes.
Patienter i åldern 50–69 år som fått en mekanisk klaffprotes hade bättre överlevnad
än patienter i samma åldersgrupp som fått
en biologisk klaffprotes.
2210
Kirurgiskt byte av aortaklaffen är standardbehandling för patienter med tät
aortastenos. Den sjuka aortaklaffen ersätts antingen med en mekanisk klaffprotes eller med en klaffprotes som är
tillverkad av biologiskt material (vanligen från kalv eller gris).
Biologiska klaffproteser har en begränsad hållbarhet. Det leder till att en
yngre patient som erhåller en biologisk
klaffprotes riskerar att behöva en ny
operation senare i livet. En mekanisk
klaffprotes har obegränsad hållbarhet,
men medför livslång antikoagulantiabehandling och därmed högre risk för
allvarliga blödningskomplikationer.
Enligt nuvarande kliniska riktlinjer
bör en biologisk klaffprotes i första
hand övervägas om patienten är över 65
år. Men både i Sverige och internationellt används i ökande grad biologiska
klaffproteser även hos yngre patienter,
dvs under 65 år, trots att övertygande
vetenskapligt stöd för detta saknas.
Därför genomförde vi en nationell ko-
»Slutsatsen är att studien
inte ger stöd för ökad
användning av biologiska
klaffproteser i den
aktuella åldersgruppen.«
Q klinik & vetenskap nya rön
autoreferat. Studier har visat att förebyggande insatser mot återinsjuknande
efter akut koronart syndrom (AKS) eller stroke sköts bristfälligt. Patienter
med diabetes eller kronisk njursvikt löper ökad risk för återinsjuknande i
hjärt- och kärlsjukdom, och för dessa
individer är sekundärprevention därför
av största vikt. I en nyligen publicerad
studie jämförde vi en ny sorts förebyggande åtgärd med vård enligt nuvarande rutin för patienter med diabetes eller
kronisk njursvikt.
Patienter som vårdades på Östersunds
sjukhus för AKS eller stroke rekryterades till studien. Sammanlagt 440 individer med diabetes eller kronisk njursvikt randomiserades antingen till telefonuppföljning med sjuksköterskor (inklusive
läkemedelstitrering
vid
kvarstående förhöjt LDL eller blodtrycksvärden), eller till rutinmässig
uppföljning i primärvården.
Uppföljning skedde en (1) månad efter
utskrivning från sjukhuset (baslinje)
och därefter årligen. Vi mätte effekten
av interventionen genom att jämföra
LDL- och blodtrycksvärden vid 12-månadersuppföljningen med de värden
som mättes upp vid baslinjen.
Bland patienterna med förhöjda värden
efter en månad var LDL lägre i interventionsgruppen än i kontrollgruppen vid
12-månadersuppföljningen (2,2 respektive 3,0 mmol/l, P<0,001). Skillnaden i
systoliskt blodtryck (140 respektive 145
mmHg) var inte statistiskt signifikant.
I interventionsgruppen uppnådde 40
procent av patienterna samtliga målvärden för LDL samt systoliskt och diastoliskt blodtryck. Motsvarande andel
för patienterna i kontrollgruppen var 28
procent (P=0,01).
Resultaten visar att sjuksköterskeledd
telefonuppföljning leder till förbättrade
riskfaktorvärden i en grupp av högriskpatienter. Fynden indikerar att den studerade uppföljningsmetoden kan vara
mer effektiv än dagens uppföljning i primärvården. Det skulle även kunna gälla
för en mer oselekterad grupp patienter
med manifest hjärt- och kärlsjukdom,
där riskfaktorkontrollen kan förmodas
vara generellt sämre i rutinsjukvården
än för den högriskpopulation som undersöks i vår studie.
Stina Jakobsson
doktorand
Thomas Mooe
docent och överläkare; båda institutionen
för folkhälsa och klinisk medicin,
Umeå universitet, Östersunds sjukhus
Jakobsson S, et al. BMC Cardiovasc Disord.
2015;15(1):125.
Telefonuppringning minskade risken
för återinsjuknande.
Foto: Fotolia/IBL
överlevnad än biologisk protes
hortstudie för att undersöka överlevnad
och prognos hos patienter i åldern 50
till 69 år som erhållit en biologisk aortaklaffprotes, och jämfört med patienter
som fått en mekanisk.
Alla patienter (n=4545) i den aktuella åldersgruppen som genomgick ett kirurgiskt byte av aortaklaffen i Sverige
mellan 1997 och 2013 inkluderades i
studien. Patientdata samlades från nationella hälsodataregister.
I en analys som minskar urvalspåverkan (propensity score-matchning) sågs
att 5-, 10- och 15-årsöverlevnaden var
92, 79 respektive 59 procent hos patienter med en mekanisk klaffprotes och 89,
75 respektive 50 procent hos patienter
med en biologisk klaffprotes (hazardkvot 1,34; 95 procents konfidensintervall 1,09–1,66; P=0,006).
Sammanfattningsvis visade studien att
patienter i åldern 50–69 år som fått en
mekanisk klaffprotes hade bättre överlevnad än patienter i samma åldersgrupp som fått en biologisk klaffprotes.
Slutsatsen är att studien inte ger stöd
för ökad användning av biologiska klaffproteser i den aktuella åldersgruppen.
Natalie Glaser
doktorand, leg läkare
Ulrik Sartipy
docent, överläkare;
båda institutionen för
molekylär medicin och kirurgi,
Karolinska institutet; Thoraxkliniken,
Karolinska universitetssjukhuset
Glaser N, Jackson V, Holzmann MJ, Franco-Cereceda A, Sartipy U. Eur Heart J. Epub 12 nov 2015.
Foto: Fotolia/IBL
Telefonuppföljning effektivt vid
efterkoll av högriskpatienter
Tveksamt screena
gravida för asymtomatisk bakteriuri
Vid asymtomatisk bakteriuri (ABU) hos
gravida kvinnor rekommenderas generellt antibiotikabehandling. Ett nederländskt forskarlag har genomfört en
prospektiv studie för att undersöka
konsekvenserna av ABU hos gravida.
I den dubbelblindade studien screenades drygt 5000 kvinnor i graviditetsvecka 16–22 för ABU genom sk dipslidetest. Prov som gav upphov till bakteriekolonier med koncentrationer på 1x105
CFU/ml eller mer betraktades som positiva.
Kvinnor med ABU erbjöds möjligheten att delta i studien, där de randomiserades till fem dagars behandling med
antingen nitrofurantoin eller placebo.
Kvinnor som inte ville delta i randomiseringen fick ingen behandling alls,
men de inkluderades ändå och följdes
upp. Studiens primära utfallsmått var
pyelonefrit med eller utan prematur
förlossning. De statistiska analyserna
gjordes enligt intention to treat-protokoll. Andelen kvinnor som drabbades av
pyelonefrit eller prematur förlossning
skilde sig inte åt mellan obehandlade
(63) eller placebobehandlade kvinnor
med ABU (45) och kvinnor utan ABU
(oddskvot [OK] 1,5; 95 procents konfidensintervall [KI] 0,6–3,5). Inte heller
skilde sig de förstnämnda grupperna
från nitrofurantoinbehandlade kvinnor (40) (riskskillnad –0,4; 95 procents
KI –3,6 till –9,4). Kvinnor med ABU som
inte fick behandling eller som fick placebo utvecklade pyelonefrit oftare (2,4
procent) än de som inte hade ABU (0,6
procent) (OK 3,9; 95 procents KI 1,4–
11,4).
I denna studie kunde ABU alltså inte visas orsaka prematur förlossning. Risken för pyelonefrit var högre vid obehandlad ABU än vid behandlad, men
den absoluta risken var låg. Att upphöra
med screeningen för asymtomatisk
bakteriuri hos gravida, påpekar studieförfattarna, skulle leda till både lägre
kostnader och minskad antibiotikaanvändning.
Ebba Lindqvist
doktorand, leg läkare, Karolinska
institutet; Karolinska universitetssjukhuset
Kazemier BM, et al. Lancet Infect Dis.
2015;15(11):1324-33.
2211
Q klinik & vetenskap originalstudie
Citera som: Läkartidningen. 2015;112:DL7F
Allvarlig silikos finns ännu i Sverige
Antal dödsfall
BENGT JÄRVHOLM, senior professor, institutionen för folkhälsa och klinisk medicin, Umeå
universitet, Umeå
[email protected]
MAGNUS SVARTENGREN, professor, arbetsoch miljömedicin, institutionen för medicinska vetenskaper, Uppsala
universitet
10
Samtliga
Personer upp
till 74 år
5
MATERIAL OCH METODER
Totalt 111 personer i Sverige avled 1997–2013 med diagnosen
silikos som underliggande dödsorsak, det vill säga knappt 7
personer per år, Figur 1. Nästan alla var män (110 av 111) och
97 personer var över 75 år då de avled. Vi har speciellt studerat de 71 personer som avlidit med silikos (ICD-10: J62.8) som underliggande eller bidragande dödsorsak under åren 2007–2012. Silikos var underliggande dödsorsak i 28 fall och bidragande orsak i 43 fall. På dödsbevisen
finns uppgifter om vårdinrättning, och därifrån har inhämtats uppgifter om vilken typ av arbete personen haft. Vi erhöll
journalkopior, utdrag ur journaler eller annan uppgift (det
hände att den som skulle lämna ut journalen kände till perso2212
97
19
98
19
99
20
00
20
01
20
02
20
03
20
04
20
05
20
06
20
07
20
08
20
09
20
10
20
11
20
12
20
13
0
19
Stendammslunga eller silikos beror på inandning av kvarts.
Sjukdomen är känd sedan flera hundra år och beskriven av
bland annat Carl von Linné då han besökte gruvor i Dalarna.
Den uppkommer efter inandning av stora mängder kvartsdamm och uppträder i stort sett endast i samband med yrkesmässig verksamhet. I Sverige bedrevs i mitten av 1900-talet
ett omfattande och framgångsrikt arbete för att minska risken för silikos genom att minska halten av kvartsdamm på arbetsplatser [1]. ILO (Internationella arbetsorganisationen)
och WHO (Världshälsoorganisationen) startade 1995 ett globalt program för att eliminera silikos fram till 2030 [2].
Sjukdomen kan förekomma i alla svårighetsgrader. Vid
massiv exponering kan den på några få år leda till döden även
hos unga personer, något som man bland annat sett i samband
med blästring av jeans där dödsfall uppträtt redan i 20-årsåldern efter några få års exponering [3-5]. Dammhalterna kan
då vara i nivån 100 mg/m 3 [5]. Dammet är måttligt irriterande
och det dröjer ofta något eller några år innan symtom uppträder, då ofta i form av andfåddhet, bröstsmärta eller hosta. Vid
lägre halter (svenskt gränsvärde är 0,1 mg/m 3) dröjer det
många år innan besvär uppträder. Man anser att det då är den
totala dosen som bäst speglar risken, som beräknas genom att
multiplicera genomsnittlig dos med den tid personen exponerats (20 år för 0,1 mg/m3=2 mg/m3×år). Studier tyder på att
röntgenförändringar förenliga med silikos kan uppträda hos
10 procent eller mer av dem som under ett 20-tal år utsatts för
halter kring 0,1 mg/m 3 [6]. De flesta har då inga symtom, men
om förändringarna fortskrider är andfåddhet och hosta vanliga symtom, och i allvarliga fall utvecklas en respiratorisk insufficiens. Det har då ofta gått flera decennier sedan personen
började exponeras för kvartsdamm. Övervakning med bland
annat lungröntgen av personer som arbetar där höga halter av
kvartsdamm förekommer kan användas för att tidigt upptäckta silikos. Avbrytande av exponering anses kunna minska
risken att silikos utvecklas till svåra former och för tidig död
[7].
Exponering för kvartsdamm kan förutom att orsaka silikos
också öka risken för lungcancer [6].
Att helt eliminera silikos tycks dock kräva ytterligare åtgärder i Sverige då dödsfall i silikos fortfarande förekommer. Då
det är oklart vilka miljöer som nu orsakar silikos i Sverige har
vi studerat var de som avlidit i silikos arbetat.
Figur 1. Antal dödsfall med silikos som underliggande dödsorsak
(samtliga, samt personer upp till 74 års ålder) 1997–2013. Källa:
Socialstyrelsens statistikdatabas.
nen och dennes yrke). När sådana uppgifter har saknats har vi
försökt erhålla uppgifter från annan vårdinrättning om det ur
handlingarna framgått att personen vårdats där. Från Dödsorsaksregistret erhöll vi också uppgift om i vilket land personen var född.
Vi har också studerat förekomst av silikos i andra register.
AFA Försäkring har gett oss uppgifter om antalet personer
som anmälts dit på grund av silikos som arbetsskada. I Arbetsmiljöverkets statistik har vi fått fram fall av anmäld arbetsskada på grund av exponering för stendamm och vilka
besvär som orsakat anmälan. I dessa fall har vi inte fått uppgifter om identitet för den som drabbats. RESULTAT
Av de 71 personerna (70 män och 1 kvinna) som avled 2007–
2012 med diagnosen silikos som bidragande eller underliggande dödsorsak var 2 personer under 60 år, 1 mellan 60 och
70 år, 16 mellan 70 och 79 år och övriga (73 procent) var över
80 år vid dödsfallet. Respiratorisk insufficiens (ICD-10: J96)
förekom som diagnos på 8 av dödsbevisen. 68 personer var
födda i Sverige och 3 personer var födda i Finland.
Vi kunde få fram uppgifter om yrkesverksamhet för 48 personer, Tabell I. Bearbetning av berg, vare sig det sker i stenindustri, stenkross eller anläggningsarbete, har varit en viktig
orsak till att silikos av klinisk betydelse uppkommit, liksom
arbete i gruva. Allvarlig silikos kan också uppkomma i gjuterier där sand används.
Ur AFA Försäkrings statistik framkom att 8 personer anmälts för arbetsskadeersättning 2007–2012 med diagnos silikos (ICD-10: J62.8). Av dessa hade 3 bedömts ha sådan funktionspåverkan att invaliditetsersättning utgått. Av de 8 persoQsammanfattat
Silikos orsakas av kvarts och
kan inte botas, bara förebyggas.
Vid tidiga tecken på sjukdomen
kan avbruten exponering minska
risken för att sjukdomen blir
allvarlig.
Stora insatser gjordes i Sverige
för att eliminera sjukdomen
under mitten av 1900-talet.
Trots detta angavs silikos som
bidragande eller underliggande
dödsorsak hos 70 män och 1
kvinna mellan 2007 och 2012.
Bearbetning av berg i stenindustri eller gruva var de vanligaste
arbetsmiljöerna för dessa fall.
Alla personer utom tre var födda
i Sverige.
Studien visar att arbetsmiljön
i Sverige fortfarande kan innebära en risk för allvarlig silikos.
Risken förbyggs bäst genom noggrann kontroll av dammhalterna.
Q klinik & vetenskap originalstudie
TABELL I. Yrkesverksamhet för personer där yrkesverksamheten
kunnat identifieras i journalmaterial.
Typ av arbete
Antal personer
Gruvarbete
10
Stenindustri
10
Bergssprängning
6
Stenkross/anläggningsarbete
8
Gjuteri
4
Betongarbete
3
Övrigt
7
Uppgift saknas
23
nerna hade 6 arbetat med betongarbete eller anläggningsarbete, en vid stenkross och en inom gruv–bergarbete.
I Arbetsmiljöverkets register över anmälda arbetsskador
2007–2012 finns 38 anmälningar som berör stendamm/
kvartsdamm. Av dessa anges i 20 fall »besvär i luftvägar och
andningsorgan« som anledning till anmälan, men någon mer
exakt diagnos finns inte registrerad.
DISKUSSION
Undersökningen visar att det fortfarande finns personer som
drabbas av svår silikos i Sverige och att orsaken är arbete i
miljöer som är väl kända för att orsaka silikos, såsom stenarbete och gruvarbete.
Vi misstänkte att en del fall av silikos skulle bero på att personerna utsatts för kvartsdamm innan de invandrat till Sverige.
Resultaten talar dock entydigt för att huvuddelen av de fall av
svår silikos som uppträder i dag i Sverige beror på yrkesmässig
exponering för kvartsdamm i Sverige.
Flertalet personer var i hög ålder när de avled, men kunde
ha haft betydande besvär under många år på grund av sin
sjukdom. Vårt syfte var inte att studera säkerheten i diagnostiken. Silikos kan vara en svår diagnos, och ur några journaler framgår att diagnosen var osäker och ställd i samband med
dödsfallet. I andra fall har diagnosen varit uppenbar och föregåtts av långvarig sjuklighet med bland annat respiratorisk
insufficiens. Tuberkulos är en fruktad komplikation till silikos och fortfarande vanlig i vissa afrikanska länder [7]. Personer som utsätts för kvartsdamm anses också ha en ökad risk
för tuberkulos även om de inte utvecklar silikos. I de journaler
vi granskade fanns inga uppgifter om tuberkulos i något fall,
men vi har inte specialstuderat den frågeställningen. Även i andra nordiska länder förekommer silikos. I Finland
registrerades 2012 totalt 7 personer med silikos som arbetssjukdom [8]. Studier från flera håll i världen visar att dödligheten i silikos börjar uppträda vid exponering motsvarande 10–
40 års arbete kring dagens nivågränsvärde (0,1 mg/m3) [6, 9,
10]. Röntgenförändringar kan upptäckas vid något lägre doser,
men diagnosen är svår att ställa vid låggradiga förändringar.
Det innebär att man bör förvänta sig att se kliniska fall av silikos först efter många års arbete om nivåerna är kring eller strax
under dagens nivågränsvärde. Det kan innebära att diagnosen i
många fall blivit uppenbar först när personen kommit upp i
pensionsåldern, vilket väl stämmer med våra fynd.
Resultaten av vår studie är tillräckliga för att kunna säga att
allvarlig silikos förekommer i Sverige i dag, men ger ingen säker indikation på hur stora riskerna är i dagens svenska arbetsliv. En person i 70-årsåldern som avlidit i silikos runt 2010
kan ha utsatts för kvarts från 1960-talet och framåt.
Register som bygger på arbetsskador anmälda till Arbetsmiljöverket eller AFA Försäkring omfattar personer som anmält
skador och vanligtvis förväntar sig någon form av ersättning.
Besvär vid silikos kommer relativt sent i sjukdomsförloppet
och registren kommer därmed inte heller att ge en uppfattning
om riskerna i dagens arbetsmiljö. Register som bygger på till
exempel röntgenförändringar kan vara känsligare än register
som bygger på att individen fått så mycket besvär att arbetsförmågan påverkas. Även förändringar som ses på lungröntgen tar
lång tid att utveckla, och diagnosen kan vara svårställd vid tidiga förändringar. Det krävs sannolikt också en betydande standardisering av diagnostiken för att ett diagnosregister ska vara
av värde för att bedöma förändring av riskerna över tid. Intresset för bättre röntgendiagnostik av lungfibros kan sannolikt
öka, då kunskapen om miljöfaktorers betydelse ökar och verksam behandling av idiopatisk lungfibros har etablerats [11, 12].
Värdet av ett register baserat på till exempel lungröntgenförändringar måste vägas mot kostnader och alternativa sätt att
övervaka dagens arbetsmiljö.
Det finns i EU-direktiv krav på periodiska hälsokontroller
med lungfunktionstestning och lungröntgenundersökningar
av kvartsexponerade personer. Hälsokontroller kan aldrig ersätta mätningar av halten damm i luften. När hälsokontrollerna visar på förändringar är det redan för sent och skadan
har redan skett. I värsta fall kan sjukdomen fortskrida och
leda till en för tidig död trots upphörd exponering. Mätningar
rapporterade till Arbetsmiljöverket 2002–2011 visar att 6–10
procent av uppmätta nivåer låg över 0,1 mg/m 3 [6]. Hur många
människor som långvarigt utsätts för dessa nivåer är dock
oklart. Dammnivåerna i större järnmalmsgruvor var i början
av 1970-talet betydligt högre än 0,1 mg/m3 men sjönk till betydligt under 0,05 mg/m3 i början av 1990-talet [9]. Kvartsdamm kan förekomma i många miljöer, i vissa fall på arbetsplatser som är tillfälliga eller mobila. Man kan också befara
att företag i vissa fall saknar egen kompetens för att bedöma
och mäta dammnivåerna. I dessa fall har samhällets kontroller via Arbetsmiljöverket stor betydelse. Det hygieniska nivågränsvärdet för kvartsdamm är 0,1 mg/m 3 . Det är omöjligt
att med blotta ögat bedöma halten vid denna nivå varför mätningar är enda metoden att säkerställa att nivån är tillräckligt
låg. Även vid nivån 0,1 mg/m 3 tycks silikos kunna uppkomma
efter lång tids exponering [6]. Det är därför angeläget att hålla
nivåerna särskilt låga i miljöer där personer vistas under stora
delar av sitt arbetsliv.
Endast genom en systematisk övervakning av exponering
kan vi säkert veta om arbetsmiljön är säker. Silikos är känd sedan flera hundra år. Vi menar att Sverige borde kunna vara ett
föregångsland när det gäller att »utrota« silikos.
QPotentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.
REF ERENSER
1. Westerholm P. Silicosis. Observations on a case register. Scand J
Work Environ Health. 1980;6
Suppl 2:1-86.
2. Galloway E. Elimination of silicosis in the Americas. GOTHNET
Newsletter. 2007;12:10-2.
3. Akgun M, Araz O, Akkurt I, et al.
An epidemic of silicosis among
former denim sandblasters. Eur
Respir J. 2008;32(5):1295-303.
4. Bakan ND, Ozkan G, Camsari G, et
al. Silicosis in denim sandblasters.
Chest. 2011;140(5):1300-4.
5. Bayram H, Ghio AJ. Killer jeans
and silicosis. Am J Respir Crit
Care Med. 2011;184(12):1322-4.
6. Montelius J, redaktör. Vetenskapligt underlag för hygieniska gränsvärden 33. Arbete och hälsa. 2013;
47(8). Göteborg/Stockholm: Arbetsoch miljömedicin, Göteborgs universitet/Arbetsmiljöverket; 2013. 7. Rees D, Murray J. Silica, silicosis
and tuberculosis. Int J Tuberc
Lung Dis. 2007;11(5):474-84. 8. Oksa P, Palo L, Saalo A, et al. Occupational diseases in Finland 2012.
Helsinki: Finnish institute of occupational health; 2014.
9. Hedlund U, Jonsson H, Eriksson
K, et al. Exposure-response of silicosis mortality in Swedish iron ore
miners. Ann Occup Hyg.
2008;52(1):3-7.
10. ’t Mannetje A, Steenland K, Attfield
M, et al. Exposure-response analysis and risk assessment for silica
and silicosis mortality in a pooled
analysis of six cohorts. Occup Environ Med. 2002;59(11):723-8.
11. King TE Jr, Bradford WZ, Castro-Bernardini S, et al. A phase 3
trial of pirfenidone in patients with
idiopathic pulmonary fibrosis. N
Engl J Med. 2014;370:2083-92.
12. Richeldi L, du Bois RM, Raghu
G, et al. Efficacy and safety of nintedanib in idiopathic pulmonary
fibrosis. N Engl J Med.
2014;370(22):2071-82.
läs mer Engelsk sammanfattning Läkartidningen.se
2213
Q klinik & vetenskap översikt
Spontan kranskärlsdissektion
kan orsaka
akut koronart
syndrom
Ovanligt tillstånd som kräver genomtänkt handläggning och mer forskning
NINA JOHNSTON, med dr, överläkare, kardiologkliniken, Akademiska sjukhuset
[email protected]
GIOVANNA SARNO, med dr, överläkare; båda Uppsala Clinical
Research Center, institutionen
Uppsala universitet
BERTIL LARSSON, med dr, överläkare, Bild- och funktionsmedicinskt centrum, Akademiska
sjukhuset; samtliga Uppsala
PER TORNWALL, professor,
överläkare, institutionen för klinisk forskning och utbildning,
Södersjukhuset; Karolinska institutet, Stockholm
CHRISTOPH VARENHORST, med
dr, specialistläkare, kardiologkliniken, Akademiska sjukhuset, Uppsala; Uppsala Clinical
Research Center, institutionen
Uppsala universitet
Spontan kranskärlsdissektion är ett ovanligt men allvarligt
tillstånd som kan ge upphov till hjärtinfarkt och plötslig död.
Tillståndet definieras som en icke-traumatisk och icke-iatrogen skada som uppstår i kärlväggen. Två patofysiologiska mekanismer har föreslagits [1]. Skadan kan uppstå antingen genom primär dissektion i intima med efterföljande dissektion
och blödning i media eller genom primär blödning i media orsakad av ruptur av vasa vasorum med eller utan intimaskada.
Ischemi uppstår när skadan är tillräckligt omfattande så att
kärllumen komprimeras och påverkar blodflödet till hjärtmuskeln.
Förekomst
Tillståndet beskrevs första gången 1931 vid obduktion av en
42-årig kvinna som avlidit plötsligt [2]. Förekomsten är oklar
och varierar beroende på studiepopulation; uppskattningsvis
2–3 fall per miljon invånare och år [3, 4]. Kvinnor utgör ca 80
procent av alla patienter, och tillståndet är vanligare bland
yngre kvinnor. I Sverige får 240 kvinnor <50 år varje år infarktdiagnos; antalet fall av av spontan kranskärlsdissektion i
denna grupp är okänt. Vid undersökning av kranskärlen enbart med koronarangiografi kan skador som inte påverkar
kärllumen missas eller så kan en blödning som påverkar lumen misstas för ett aterosklerotiskt plack, dvs stenos, vilket
skulle kunna bidra till underdiagnostik.
Orsaker
Etiologin är multifaktoriell [5]. Vanligast är att orsakerna till
spontan kranskärlsdissektion indelas i aterosklerotiskt och
icke-aterosklerotiskt associerade.
2214
Citera som: Läkartidningen.2015;112:DRFW
»De vanligaste symtomen vid spontan
kranskärlsdissektion är plötsligt
påkommen central bröstsmärta
(75 procent), plötslig död (13 procent)
eller hjärtsvikt (5 procent)…«
Aterosklerotiska kranskärlsdissektioner anses utgöra en
mindre del av alla fall och drabbar oftare män. Aterosklerotiska kranskärlsdissektioner brukar inte vara lika utbredda som
icke-aterosklerotiska. Vid ateroskleros uppstår atrofi av media och ärrbildning, vilket anses vara »skyddande«.
Bland icke-aterosklerotiska typer dominerar peripartal
spontan kranskärlsdissektion, som utgör ca 20–25 procent
[5]. Vid graviditet och upp till 6 veckor post partum kan hormonella förändringar, hemodynamisk stress och förändringar i kärlväggen öka risken för dissektion [6]. Vanligast är att
tillståndet drabbar äldre kvinnor och flerföderskor som också röker. Övriga orsaker till icke-aterosklerotisk spontan
kranskärlsdissektion är bindvävssjukdomar, bla Ehlers–
Danlos syndrom.
Fibromuskulär dysplasi är en annan vaskulopati som förekommer oftare hos kvinnor och som är starkt associerad med
spontan kranskärlsdissektion [7].
Kärlslingrighet är ett vanligt angiografiskt fynd vid spontan kranskärlsdissektion med eller utan fibromuskulär dysplasi [8]. Kärlslingrighet kan orsakas av brist på elastin och
bidra till minskad motståndskraft vid hemodynamisk belastning [9]. Slingrighet minskar även det laminära blodflödet och ökar därmed stress på kärlväggen. För övrigt finns
det ett flertal andra tillstånd, bla systeminflammatoriska
sjukdomar och vasospasm, med relation till spontan
kranskärlsdissektion. Även fysisk aktivitet av typen intensiv
isometrisk belastning, emotionell stress och p-pilleranvändning finns beskrivna som bidragande orsaker [10].
Symtom och diagnostik
De vanligaste symtomen vid spontan kranskärlsdissektion är
plötsligt påkommen central bröstsmärta (75 procent), plötslig
död (13 procent) eller hjärtsvikt (5 procent) [3]. Bröstsmärtorna debuterar inte nödvändigtvis vid ansträngning som vid
»vanlig« kranskärlssjukdom.
Eftersom de flesta patienter insjuknar akut med bröstsmärta, är koronarangiografi den vanligaste diagnostiska metoden
för att undersöka kranskärlen. Spontan kranskärlsdissektion
drabbar oftast det främre nedåtstigande kärlet följt av höger
kranskärl. Tre angiografiska varianter av spontan kranskärlsdissektion förekommer [11]:
• T yp 1 ger det typiska fyndet av en synlig spricka i intima,
vilken ger upphov till dubbelkärllumen.
• T yp 2 utgörs av diffusa långsträckta kärlförändringar, där
Qsammanfattat
Spontan kranskärlsdissektion
är en icke-traumatisk skada som
uppstår i kärlväggen genom
dissektion i intima eller blödning
i media.
Tillståndet drabbar framför allt
kvinnor och är en ovanlig orsak
till akuta koronara syndrom.
Orsakerna är multifaktoriella.
Peripartal spontan kranskärlsdissektion är vanligast. En stark
koppling finns till fibromuskulär
dysplasi.
Spontan läkning förekommer i
hög grad, och eftersom perkutan
koronar intervention är förenad
med komplikationsrisk bör konservativ handläggning övervägas
initialt.
Betablockerare rekommenderas
till alla.
Peripartal spontan kranskärlsdissektion har sämst prognos.
Mer forskning behövs om
orsaker, optimal behandling och
rehabilitering.
Qfakta 1. Fallbeskrivning
Patienten var en kvinna i 35-årsåldern som
var gravid i vecka 30 och hade tidigare
barn. Hon rökte ca 1 paket cigaretter per
dag. Hon var tidigare frisk, och de förra graviditeterna och förlossningarna hade varit
okomplicerade.
På kvällen inkom patienten kallsvettig till
sjukhus på grund av centrala bröstsmärtor
med utstrålning i båda armar och hals/rygg.
Under ambulanstransporten till sjukhus
var vitalparametrar stabila, men patienten
hade fortsatt bröstsmärta. Prehospitalt EKG
visade ST-höjningar i V2, V3, aVL och I.
Hon fick antitrombotisk behandling med
acetylsalicylsyra 300 mg och heparin som
intravenös bolus 5 000 E.
Patienten togs direkt till PCI (perkutan
koronar intervention)-laboratorium, där
koronarangiografi visade spontandissektion
utgående från vänster kranskärls huvudstam med flödespåverkan i den främre
nedåtstigande grenen (LAD) (Figur 1).
Under den initiala koronarangiografin
förvärrades dissektionen, och LAD och
vänster cirkumflexa artär (LCX) ockluderades
totalt (Figur 2). Patienten fick cirkulationsstillestånd. Hjärt–lungräddning påbörjades
under pågående intervention. Förutom
narkoshjälp tillkallades förlossningsläkare
för beredskap för akut kejsarsnitt.
Med ledare i sant kärllumen lyckades
man först rekanalisera LCX och sedan LAD
(Figur 3). Patienten erhöll därefter totalt
fem läkemedelsstentar. Efter kranskärlsinterventionen lades aortaballongpump (dvs
en ballongförsedd kateter som fördes upp i
aorta för att underlätta vänsterkammarens
tömning och öka blodflödet till hjärtat).
Vid tvärdisciplinär rond kommande morgon beslutades om att förlösa patienten och
samtidigt utföra hysterektomi för att minska
blödningsrisk postpartalt.
Tre dygn senare kunde aortaballongpumpen avlägsnas. Dock visade ekokardiografi
markerat nedsatt vänsterkammarfunktion på
basen av utbredd hypo- och akinesi.
Figur 1. Koronarangiografi visade spontandissektion som utgick från vänster kranskärls huvudstam.
Figur 2. Total ocklusion av främre nedåtstigande grenen av vänster kranskärl
(LAD) och vänster cirkumflexa artär (LCX).
Figur 3. De ockluderade kärlen LAD och
LCX rekanaliserades med ledare i sant
kärllumen.
man oftast noterar ett abrupt kaliberfall i början av det
drabbade kärlet.
• T yp 3 är svårast att känna igen, eftersom dissektionen då
kan likna fokal stenos.
Nitroglycerin administrerat intrakoronart minskar risken
för att hematom i kärlväggen misstas för koronarspasm. Kompletterande invasiv bilddiagnostik som optisk koherenstomografi eller intravasalt ultraljud av kärlväggen är metoder som
kan utnyttjas för att bedöma dels vilken typ det handlar om,
dels förekomst av eventuellt intramuralt hematom.
Handläggning, behandling och utredning
Några tydliga riktlinjer för utredning och behandling finns
inte. Detta beror på att det är ett ovanligt tillstånd och etiologin är multifaktoriell. Evidens för behandling och handläggning bygger mest på fallrapporter. Hos patienter med misstänkt akut koronart syndrom med pågående symtom och/
eller hemodynamisk instabilitet bör akut kranskärlsröntgen
övervägas som initial utredning. Vidare invasiv behandling
styrs av patientens tillstånd och dissektionens lokalisation
[12, 13]. Invasiv intervention väljs oftast vid dissektioner i
vänster kranskärls huvudstam, vilket visas tydligt i fallbeskrivningen i Fakta 1. Vid dissektioner längre distalt i övriga
kärl rekommenderas konservativ handläggning, eftersom
dissektionen är associerad med hög grad av spontan läkning.
Några randomiserade studier kring metodval finns inte,
men i en studie omfattande 189 patienter fann man högre
komplikationsfrekvens bland patienter som behandlats med
perkutan koronarintervention än bland patienter behandlade
med kranskärlskirurgi och konservativ handläggning [14]. En
risk vid eventuell perkutan koronarintervention är att man
genom ingreppet bidrar till spridning av dissektionen och hematomet i kärlväggen.
Den efterföljande medicinska behandlingen styrs av bakomliggande orsak (aterosklerotisk vs icke-aterosklerotisk) [5,
12-14]. För att minska eventuell hemodynamisk stress rekommenderas betablockerare till alla. Vid stentimplantation ges
dubbel trombocythämning som vid akut koronart syndrom.
Vid konservativt handlagd dissektion rekommenderas dubbel
trombocythämning initialt, men oklarhet råder om behandlingslängd. Acetylsalicylsyra rekommenderas livet ut, även
om evidens saknas för detta. Vid dissektion finns viss ökad
risk för blödningar lika väl som trombos, eftersom koagulationssystemet aktiveras i samband med dissektionen. Statiners plats i behandling av icke-aterosklerotisk spontan
kranskärlsdissektion är okänd. Vid samtidig hypertoni eller
utveckling av hjärtsvikt ges ACE-hämmare.
Eftersom genesen är multifaktoriell, saknas allmänna råd
för vidare utredning. Vidare utredning bedrivs utifrån eventuell ärftlighet för specifik sjukdom eller statusfynd som inger
misstanke om möjligt underliggande tillstånd. Då starkt samband förefaller finnas med fibromuskulär dysplasi finns det
förespråkare av DT-utredning som omfattar halskärlen och
buken [5].
Prognos
Prognosen varierar mycket beroende på etiologi och dissektionens omfattning [3, 4, 14-17]. Den senaste tidens studier
uppskattar mortaliteten på sjukhus till 1–5 procent. Mortali2215
»Vid hjärtinfarkt hos unga kvinnor
bör tillståndet övervägas.«
tet efter 1 år rapporteras vara från 4 till 26 procent. Få studier
av långtidsuppföljning finns, men utifrån en tidigare rapport
med 10-årsuppföljning uppgavs mortalitetsrisken till 7,7 procent [15]. Kvinnor anses ha sämre prognos än män. Sämst
verkar det gå för patienter med peripartal spontan
kranskärlsdissektion då det oftast är fråga om en proximal
dissektion i vänster kranskärl [16]. Fibromuskulär dysplasi
och kärlslingrighet är något som nyligen har visats vara
kopplat till ökad risk för återinsjuknande [5, 17]. Patienter
med tidigare spontan kranskärlsdissektion söker ofta vård
på grund av bröstsmärta, delvis beroende på rädsla.
Rehabilitering och livsstilsråd
Frågetecken finns kring hur dessa patienter ska rehabiliteras.
Psykiskt stöd behövs tidigt efter en hjärtinfarkt. Patienterna
har många frågor kring recidivrisken och om tillståndet är
ärftligt. Tveksamheter avseende rehabilitering och recidivrisk bidrar sannolikhet till sämre livskvalitet. De flesta av
dessa patienter är yngre, och sedvanliga hjärtrehabiliteringsprogram lämpar sig oftast inte.
Den nivå av fysisk aktivitet som rekommenderas är 30–40
minuters daglig aerob aktivitet på måttlig nivå. Tyngdlyftning (intensiv isometrisk belastning) ska undvikas, men resistensträning med lättare vikter är inget hinder. Allt deltagande i elitidrott avrådes [5]. För patienter med spontan kranskärlsdissektion och fibromuskulär dysplasi – framför allt patienter med recidiv – är råden mer konservativa avseende
fysisk aktivitet.
Kvinnliga patienter bör undvika systemisk hormonbehandling och avstå framtida graviditeter, även om dissektionen
inte var förenad med graviditet.
Pågående forskning
Mycket forskning bedrivs vid Mayokliniken i USA, som även
erbjuder en utbildnings- och stödwebbplats för sina patienter
(https://www.facebook.com/SCADMayoClinic).
På kardiologkliniken vid Akademiska sjukhuset i Uppsala
och på Karolinska institutet i Stockholm pågår ett projekt där
användning av nationella hjärtregister planeras för att hitta
svar på många frågor, bla avseende incidens och ärftlighet.
Studierna, som bedrivs i samarbete med Mayokliniken, stöds
av ett stipendium från stiftelsen Kvinnor och Hälsa och 1,6
miljonerklubben (www.1.6miljonerklubben.com).
Budskap
Spontan kranskärlsdissektion är ett ovanligt och heterogent
tillstånd med oftast okända bakomliggande orsaker. Vid
hjärtinfarkt hos unga kvinnor bör tillståndet övervägas.
Handläggningen är därmed olika och inte alltid som vid en
aterosklerosorsakad hjärtinfarkt. Eftersom tillståndet ofta
läker spontant och perkutan koronarintervention är förenad
med ökad risk för komplikationer bör konservativ handläggning övervägas initialt.
Vid oklar bakomliggande orsak rekommenderas utredning
med DT för att utesluta fibromuskulär dysplasi, som är förenad med hög recidivrisk.
Mer forskning behövs, eftersom vetenskaplig evidens för
optimal behandling, förebyggande vård och rehabilitering
saknas.
QPotentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.
läs mer Fullständig referenslista och engelsk sammanfattning
Läkartidningen.se
kommentera denna artikel på Läkartidningen.se
REF ERENSER
1. Saw J. Spontaneous coronary artery dissection. Can J Cardiol.
2013;29(9):1027-33.
2. Pretty H. Dissecting aneurysm of
coronary artery in a women aged
42. Br Med J 1931;1:667.
3. Mortensen KH, Thuesen L, Kristensen IB, et al. Spontaneous coronary artery dissection: a Western
Denmark Heart Registry study.
Catheter Cardiovasc Interv.
2009;74:710-7.
4. Vanzetto G, Berger-Coz E, Ba roneRochette G, et al. Prevalence, therapeutic management and medium-term prognosis of spontaneous coronary artery dissection:
results from a database of 11,605
patients. Eur J Cardiothorac Surg.
2009;35:250-4.
5. Hayes S. Spontaneous coronary
artery disease (SCAD): new insights into a not-so-rare condition.
Tex Heart Inst J. 2014;41(3):295-8.
6. Chou AY, Saw J. Basis for sex-specific expression of Takotsubo cardiomyopathy, cardiac syndrome X,
and spontaneous coronary artery
dissection. Can J Cardiol.
2014;30(7):738-46.
7. Saw J, Ricci D, Starovoytov A, et al.
Spontaneous coronary artery dissection: prevalence of predisposing conditions including fibromuscular dysplasia in a tertiary
center cohort. JACC Cardiovasc
Interv. 2013;6(1):44-52.
8. Eleid MF, Guddeti RR, Tweet MS,
et al. Coronary artery tortuosity in
spontaneous coronary artery dissection: angiographic characteristics and clinical implications. Circ
Cardiovasc Interv. 2014;7:656-62.
9. Dobrin PB, Schwarcz TH, Baker
WH. Mechanisms of arterial and
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
aneurysmal tortuosity. Surgery.1988;104:568-71.
Saw J, Aymong E, Sedlak T, et al.
Spontaneous coronary artery dissection: association with predisposing arteriopathies and precipitating stressors and cardiovascular outcomes. Circ Cardiovasc Interv. 2014;7:645-55.
Saw J. Coronary angiogram classification of spontaneous coronary
artery dissection. Catheter Cardiovasc Interv. 2014;84:1115-22.
Chue CD, Routledge HC, Townend
JN. Spontaneous coronary artery
dissection and the role of percutaneous coronary intervention: to
treat or not to treat? J Invasive
Cardiol. 2009;21(3):E44-7.
Yip A, Saw J. Spontaneous coronary artery dissection – a review.
Cardiovasc Diagn Ther.
2015;5(1):37-48.
Tweet MS, Eleid MF, Best PJ, et al.
Spontaneous coronary artery dissection: revascularization versus
conservative therapy. Circ Cardiovasc Interv. 2014;7(6):777-86.
DeMaio SJ Jr, Kinsella SH, Silverman ME. Clinical course and longterm prognosis of spontaneous
coronary artery dissection. Am J
Cardiol. 1989;64:471-4.
Thompson EA, Ferraris S, Gress T,
et al. Gender differences and predictors of mortality in spontaneous coronary artery dissection:
a review of reported cases. J Invasive Cardiol. 2005;17(1):59-61.
Eleid MF, Guddeti RR, Tweet MS,
et al. Coronary artery tortuosity in
spontaneous coronary artery dissection: angiographic characteristics and clinical implications. Circ
Cardiovasc Interv. 2014;7:656662.
Vad tycker du?
Skriv en läsarkommentar!
Alla artiklar kan kommenteras på Läkartidningen.se
2216
Upp till 24 timmars smärtlindring
Vid långvarig smärta
unik utformning
med TVÅ SKIKT
upp till
snabb frisättning
av paracetamol
8 timmars
smärtlindring *
Upp till 24 timmars smärtlindring med
2 tabletter, 3 gånger dagligen
Enligt en studie föredrar patienter
med artros Alvedon® 665 mg framför
paracetamol 500 mg tabletter 1
Var vänlig se produktinformationen (SmPC)
för en komplett lista över kontraindikationer,
varningar och biverkningar.
* Om man följer doseringen och tar två tabletter per tillfälle
Referenser: 1) J Int med Res 2009; 37; 3721-35. Alvedon® 665mg tablett med modifierad frisättning (paracetamol). N02 BE01. Analgetikum, antipyretikum.
Indikationer: Används vid huvudvärk, tandvärk, feber vid förkylningssjukdomar, menstruationssmärtor, muskel- och ledvärk, som analgetikum vid reumatiska smärtor
och hyperpyrexi. Speciellt avsett för långvariga smärtor eller andra tillstånd som kräver kontinuerlig dosering. Varningar och försiktighetsmått: Försiktighet
vid leversjukdom. Bör ej kombineras med andra smärtstillande läkemedel som innehåller paracetamol (t. ex. kombinationsläkemedel). Högre doser än de
rekommenderade medför risk för mycket allvarlig leverskada. Vid hög feber, tecken på sekundär infektion eller om symtomen varar längre än 3 dagar, skall behandlingen
omvärderas. Status/förmån: Rx, F: 96 st, 100 st. För kompletterande information och aktuellt pris, se www.fass.se. GlaxoSmithKline Consumer Healthcare A/S,
Nykær 68, 2605 Brøndby, Danmark. Alvedon® är ett varumärke som tillhör GlaxoSmithKline-koncernen. Informationen är baserad på produktresumé 2014-11-12.
Om du vill rapportera en biverkan eller oönskad händelse. Kontakta biverkningsenheten på GlaxoSmithKline: Telefon: 08-638 93 00, Postadress: Biverkningsenheten,
GlaxoSmithKline, Box 516, 169 29 Solna. CHSE/CHALV/0025/15 05/2015
+&&1$&&%&1$"
#&!%!3$1$
&"!!
'!'&$1!
&"!!'!$,*3$2!!
!)%$'&!!!!!2$'&!&%#&!&
%1(%&'$2"$"3$$!&*&$ 1!$&$
%&1!!!2$"!
&"!!-!!%'
!"%" '&! &!!!1$"1!(
1$ "1!'$%* !&"!!2$!&+2
&1$$((%% 2!&"%&+$%!%
2%$(!!3$1% $#2
0$'%#%&1$$1$%&'!&
%&1!)%$'&!!!'#2
&&% $&
!
Citera som: Läkartidningen.2015;112:DRFR
Primär aldosteronism är en underdiagnostiserad orsak till hypertoni
Viktigt hitta odiagnostiserade patienter – effektiv behandling finns
OSKAR RAGNARSSON, med dr,
överläkare, sektionen for endokrinologi, diabetes och metabolism
[email protected]
ANDREAS MUTH, med dr, specialistläkare, sektionen för endokrin- och sarkomkirurgi
GUDMUNDUR JOHANNSSON,
professor, överläkare, sektionen for endokrinologi, diabetes
och metabolism
BO WÄNGBERG, professor,
överläkare, sektionen för endokrin- och sarkomkirurgi; samtliga Sahlgrenska universitetssjukhuset, Göteborg
Primär aldosteronism orsakas av överproduktion av aldosteron från den ena eller båda binjurarna. Primär aldosteronism
är den vanligaste orsaken till sekundär hypertoni med en
uppskattad prevalens bland hypertonipatienter på 5–13 procent [1]. Bland patienter med svårbehandlad hypertoni är
sjukdomen ännu vanligare [2]. Uppskattningsvis har 2 miljoner människor i Sverige högt blodtryck [3], vilket skulle ge en
prevalens av primär aldosteronism på 100000–260 000 individer. Endast en bråkdel av dessa identifieras i dag, vilket är
ett misslyckande, eftersom patienterna kan erbjudas kurativ
kirurgisk behandling eller specifik medicinsk behandling [4].
Hypertonin vid primär aldosteronism är ofta kombinerad
med hypokalemi. Emellertid har drygt hälften av alla patienter med primär aldosteronism normalt S-kaliumvärde [1]. Patienter med primär aldosteronism har ökad kardiovaskulär
morbiditet och mortalitet jämfört med patienter med essentiell hypertoni, oberoende av blodtrycksnivåer. För att kunna
erbjuda effektiv sjukdomsspecifik behandling är det nödvändigt att diagnostisera sjukdomen.
Förekomst och patofysiologi
Tidigare ansågs primär aldosteronism vara mycket ovanlig
och alltid förknippad med svårbehandlad hypertoni och hypokalemi. Med användning av kvoten mellan aldosteron- och
reninnivå i plasma som ett enkelt screeningtest har antalet
upptäckta fall ökat. Den första screeningstudien fann att 8,5
procent av en selekterad hypertonipopulation hade primär aldosteronism [5]. Liknande förekomst har rapporterats i en
rad andra studier, både på specialistkliniker och inom primärvård från flera länder.
I Sverige har två studier undersökt prevalensen hos vuxna
med hypertoni. I Skåne noterades sjukdomen hos 5 procent av
nyupptäckta (icke-behandlade) patienter med hypertoni
inom primärvården [6] och hos 8 procent av screenade patienter med behandlad hypertoni i primärvården i Västra Götaland [7]. Däremot hade 23 procent av screenade patienter på
en hypertonimottagning primär aldosteronism [7].
Den underliggande orsaken är oftast idiopatisk hyperplasi i
binjurebarken eller ett aldosteronproducerande binjurebarksadenom (Tabell I). I ovanliga fall kan primär aldosteronism
vara en ärftlig sjukdom. Tre former är kända: familjär hyperaldosteronism typ I, II och III. Samtliga former är autosomala
dominanta sjukdomar, där sjukdomen hos patienter med typ I
och III oftast debuterar i ung ålder [8]. Familjära och övriga orsaker som aldosteronproducerande binjurecancer bör beaktas
TABELL I. Subtyper av primär aldosteronism.
Subtyp
Idiopatisk bilateral hyperplasi
Aldosteronproducerande binjureadenom
Primär, unilateral adrenal hyperplasi
Aldosteronproducerande binjurecancer
Familjär hyperaldosteronism
Ektopiskt aldosteronproducerande
adenom eller cancer
Frekvens, procent
60–65
30–35
2–3
<1
<1
<1
när den underliggande orsaken till primär aldosteronism utreds, vilket bör ske inom den specialiserade endokrinologin.
På senare år har man identifierat somatiska mutationer i gener som kodar för kaliumjonkanaler (KCNJ5 [9]) och kalciumjonkanaler (CACNA1D) samt ATPaser (ATP1A1 och ATP2B3)
hos patienter med aldosteronproducerande adenom. Det gemensamma för mutationerna är att de leder till aktivering av
intracellulär Ca 2+-signalering och ökad aldosteronsyntes via
kronisk depolarisering av cellmembranet (KCNJ5, ATP1A1
och ATP2B3) eller direkt påverkan på kalciuminflödet i cellen
(CACNA1D) [10]. Mutationer i dessa gener anses förklara ca 50
procent av aldosteronproducerande adenom, varav mutationer i KCNJ5-genen förekommer hos ca 40 procent [11]. Vilken
betydelse detta kommer att få för framtida behandling av patienter med primär aldosteronism återstår att se.
Orsaken till den vanligaste formen av primär aldosteronism, idiopatisk binjurebarkshyperplasi, är mestadels oklar
och inte associerad med de genmutationer som kännetecknar
aldosteronproducerande adenom [12].
Följdsjukdomar och mortalitet
Patienter med primär aldosteronism har (liksom patienter
med essentiell hypertoni) ökad förekomst av kardiovaskulär
morbiditet [13] och mortalitet [14]. Två stora europeiska stu-
»Patienter med primär aldosteronism
har ökad kardiovaskulär morbiditet och
mortalitet jämfört med patienter med
essentiell hypertoni…«
Qsammanfattat
Primär aldosteronism är en
vanlig men underdiagnostiserad
orsak till hypertoni.
Mindre än hälften av patienter
med primär aldosteronism har
lågt kaliumvärde.
Screening för primär aldosteronism är enkel med aldosteron/
reninkvot i plasma.
Screening kan göras under pågående läkemedelsbehandling
för hypertoni, dock aldrig under
behandling med mineralkortikoidreceptorantagonister eller
amilorid.
Hypertonirelaterade sjukdomar
är vanligare än vid essentiell
hypertoni.
Behandlingen är effektiv och
består av minimalinvasiv binjurekirurgi eller specifik medicinsk
behandling.
2219
Algoritm för diagnos och behandling
Qfakta 1.
Tillstånd där screening för
primär aldosteronism bör
övervägas [1]
• Blodtryck >160/100 mm Hg
• Terapiresistent hypertoni
(patienter med okontrollerad hypertoni [>140/90 mm
Hg] som behandlas med tre
olika läkemedel för högt
blodtryck samt patienter
med kontrollerad hypertoni
som behandlas med fyra eller fler olika läkemedel för
högt blodtryck)
• Hypertoni och spontan eller
diuretikautlöst hypokalemi
• Binjureincidentalom och hypertoni
• Hypertoni i kombination med
ärftlighet för cerebrovaskulär
sjukdom i ung ålder (<40 år)
Screening av patienter med ökad
risk för primär aldosteronism
Bekräftande test
Binjureinriktad DT för att utesluta
aldosteronproducerande
binjurebarkscancer
dier har dock, oberoende av varandra, visat att komplikationer är vanligare hos patienter med primär aldosteronism. I en
studie från Frankrike såg man 2–5 gånger ökad risk för hjärtinfarkt, kranskärlssjukdom, hjärtsvikt och förmaksflimmer
hos patienter med primär aldosteronism jämfört med patienter med essentiell hypertoni, matchade för ålder, kön och
systoliskt blodtryck [15].
Likartade resultat presenterades nyligen i en studie från Italien, där man även såg ökad förekomst av stroke och ökad risk
för typ 2-diabetes [16]. Nedsatt njurfunktion och albuminuri
är också välkända komplikationer hos patienter med primär
aldosteronism [17]. Det finns därför starka skäl att identifiera
primär aldosteronism som orsak till hypertoni för att kunna
erbjuda patienterna specifik behandling och därmed förbättra
deras prognos.
Diagnostik
Utredningen av primär aldosteronism kan delas upp i tre steg:
• screening
• bekräftande av diagnos
• utredning avseende underliggande orsak.
Det förslag till algoritm för utredning och behandling som
presenteras här baseras på publicerade konsensusdokument
och riktlinjer [1, 2, 18-21] (Figur 1). Algoritmen understryker
vikten av screening av patienter med hypertoni, varefter kompletterande utredning avgör val av lämpligaste behandling.
Screening bör ske på samtliga sjukvårdsenheter som handlägger patienter med hypertoni, medan verifiering av diagnos
och fastställande av underliggande orsak bör ske på specialenheter för endokrinologi.
Screening. Med tanke på den höga prevalensen och den öka-
Kandidat för kirurgi
Kirurgi inte önskvärd
(på grund av
patientens önskemål,
kontraindikationer för
kirurgi eller lättbehandlad
sjukdom hos äldre)
35 år och
unilateralt
adenom
Bilaterala lesioner
eller
normala binjurar
35 år och
unilateralt
adenom
1 cm
Binjurevenskateterisering
Inte signifikant
lateralisering
Signifikant
lateralisering
Medicinsk behandling med
mineralkortikoidreceptorantagonist
Unilateral
adrenalektomi
Figur 1. Algoritm för diagnos och behandling av primär aldosteronism.
de risken för följdsjukdomar rekommenderas screening av
alla patienter med ökad risk för sjukdomen. På vissa ställen
(tex Japan) rekommenderar man att samtliga patienter med
hypertoni ska screenas [22]. Denna screeningsstrategi är dock
sannolikt inte kostnadseffektiv, och därför väljer de flesta att
screena selekterade patientgrupper (Fakta 1) [1].
Screening görs genom mätning av aldosteron och renin i
plasma där kvoten mellan hormonnivåerna räknas. Proven
tas efter 5–15 minuters vila i sittande på morgonen efter det
att patienten har varit uppe i minst 2 timmar. Patienten behöver inte vara fastande [1]. I dag används samma analysmetoder på de flesta laboratorier i Sverige, men vad som anses vara
en patologisk aldosteron/reninkvot varierar något. De flesta
TABELL II. Läkemedel och andra faktorer som kan påverka koncentrationerna av aldosteron och renin i plasma [1].
Påverkan på
Läkemedel:
kaliumsparande diuretika
loopdiuretika och tiazider
ACE-hämmare
angiotensin II-antagonister
kalciumantagonister (dihydropyridin)
betablockerare
NSAID
östrogen
Hypokalemi
Högt saltintag
Lågt saltintag
Malign hypertoni
Nedsatt njurfunktion
2220
aldosteron
renin
aldosteron/reninkvoten
N
EN
S
S
S
S
S
E
S
S
N
N
E
NN
NN
NN
NN
N
SS
SS
S
EN
SS
NN
NN
S
S
S
S
S
S
N
N
N
S
N
S
S
N
anser att patienter med aldosteron (pmol/l)/renin (mIE/l)kvot >60 bör utredas vidare, medan vissa laboratorier anger
något högre kvot och andra något lägre. Den som tolkar aldosteron/reninkvot hos en patient med misstänkt primär aldosteronism bör därför ta hänsyn till vilka analysmetoder som
används och vilket referensområde som gäller på det lokala
laboratoriet.
Flera faktorer kan påverka koncentrationerna av aldosteron och renin i plasma och därmed aldosteron/reninkvoten.
Normokalemi bör eftersträvas vid screening, eftersom lätt
sänkt kaliumvärde ger kraftfull hämning av aldosteron, vilket ger falskt låg aldosteron/reninkvot. Således ska hypokalemiska patienter med misstanke om primär aldosteronism ha
adekvat kaliumersättning i tablettform innan screeningproven tas. Vilken dos av kalium som behövs är individuellt,
ibland kan upp till 20–40 kaliumkloridtabletter om dagen behövas.
Screening för primär aldosteronism kan emellertid göras
under pågående läkemedelsbehandling för hypertoni, dock
aldrig under behandling med mineralkortikoidreceptorantagonister (spironolakton eller eplerenon) eller kaliumsparande diuretikum (amilorid). De flesta läkemedel som används
för behandling av högt blodtryck påverkar dock kvoten signifikant med undantag av alfa-receptorantagonister, kalciumantagonisten verapamil och hydralazin (Tabell II). Det optimala vid screeningen är att patienten inte behandlas med läkemedel som påverkar aldosteron/reninkvoten.
I vissa fall kan det vara svårt att sätta ut den läkemedelsbehandling som patienten har, tex patienter med ischemisk
hjärtsjukdom och/eller mycket svårbehandlad hypertoni. I
sådana fall är det viktigt att noggrant överväga vilka läkemedel man kan hålla upp med under utredningen och vilka som
måste behållas. Provtagningsresultaten hos patienter som
behöver stå kvar på mediciner som påverkar aldosteron/reninkvoten måste då tolkas utifrån aktuell medicinering.
Differentialdiagnoser. Den största utmaningen vid utredning av patienter med misstänkt primär aldosteronism är att
skilja sjukdomen från essentiell hypertoni. Hypokalemi kan
inte användas i detta syfte, eftersom mindre än hälften av patienter med primär aldosteronism har lågt kaliumvärde [23,
24]. Här krävs screening genom mätning av aldosteron och renin i plasma enligt ovan.
Ett flertal andra tillstånd kan ge hypertoni och hypokalemi. Relativt vanliga är renovaskulär hypertoni på grund av
njurartärstenos eller fibromuskulär dysplasi samt överdrivet
lakritsintag. Laboratoriemässigt kännetecknas renovaskulär
hypertoni av högt renin i plasma och normal aldosteron/reninkvot. Högt lakritsintag och de mer ovanliga sjukdomarna
Cushings syndrom, Liddles syndrom och »syndrome of apparent mineralocorticoid excess« kännetecknas av låga värden
aldosteron och renin och kallas tillsammans pseudohyperaldosteronism.
Glukokortikoidhämningsbar aldosteronism är ytterligare
en ovanlig sjukdom som kännetecknas av hypertoni och hypokalemi med hög aldosteron/reninkvot. Sjukdomen är ärftlig
och debuterar i ung ålder. Unga patienter med primär aldosteronism ska därför utredas vidare med dexametasonhämningstest, alternativt genetisk analys, för att utesluta denna
ovanliga form, där behandlingen består av kortison i låg dos.
Bekräftande test. Nästa steg i utredningen av patienter med
stegrad aldosteron/reninkvot och misstänkt primär aldosteronism är att bekräfta diagnosen. Detta bör utföras på en specialenhet, och fyra olika test kan utnyttjas: fludrokortisonhämningstest, oral eller intravenös saltbelastning eller kaptopriltest. Samtliga bekräftande test går ut på att hämma den
egna aldosteronproduktionen. Kännetecknande för patienter
med primär aldosteronism är autonom aldosteronproduktion
som inte går att hämma. Vad som bedöms vara adekvat hämning av aldosteron varierar mellan de olika testen och analysmetoderna. Denna utredning är viktig att utföra under normokalemiska förhållanden och i möjligaste mån utan läkemedel som påverkar utfallet enligt ovan.
Utredning av underliggande orsak. Nästa steg i utredningen är att fastställa orsaken och att avgöra om det föreligger en
ensidig dominans av aldosteronproduktionen eller om den är
bilateral. Detta är helt avgörande för val av behandling och utförs också på specialenhet.
Samtliga patienter med konstaterad primär aldosteronism
ska undersökas med datortomografi av binjurarna. Syftet är
att dels utesluta aldosteronproducerande binjurebarkscancer
(ytterst sällsynt), dels kartlägga binjurevenssystemet inför
eventuell binjurevenskateterisering. Syftet med datortomografi av binjurarna är inte att skilja mellan patienter med unilateral respektive bilateral aldosteronöverproduktion [25].
I en väl genomförd studie från Italien fann man att 5 procent av patienter med normala binjurar och 33 procent med
bilaterala förändringar i själva verket hade ensidig sjukdom
[26]. Vidare såg man att en tredjedel av patienterna med unilaterala DT-fynd hade bilateral sjukdom.
Den undersökning som i dag bör användas för att skilja mellan unilateral och bilateral aldosteronöverproduktion är binjurevenskateterisering. Vid undersökningen kateteriseras
höger och vänster binjureven och blodprov tas för analys av
aldosteron och kortisol. Kortisolkoncentrationerna används
både för att säkerställa adekvat kateterläge och för att kunna
beräkna spädningseffekter från närliggande vener [25]. Aldosteron/kortisolkvoten beräknas för de båda sidorna och perifert.
Allmänt anses att patienter med fyra gånger högre aldosteron/kortisolkvot på den ena sidan har en ensidig dominans i
sin aldosteronproduktion. På vissa centra bedöms även patienter med något mindre sidoskillnad (tre gånger högre) ha
unilateral sjukdom, under förutsättning att aldosteronproduktionen från den kontralaterala sidan är supprimerad, dvs
att aldosteron/kortisolkvoten är lägre än vad som mäts i perifer ven. Binjurevenskateterisering är en tekniskt svår undersökning som bör utföras av en erfaren och dedikerad läkare
[25].
Tidigare användes binjureskintigrafi och sk posturaltest
(gå och stå-test) för utredning avseende underliggande orsak,
dvs för att skilja mellan aldosteronproducerande adenom och
idiopatisk hyperaldosteronism. Sensitivitet och specificitet
hos dessa undersökningar är dock låga, och de används därför
sällan i dag. Den kliniska presentationen är inte heller till
hjälp vid värderingen av underliggande orsak. Trots att patienter med aldosteronproducerande adenom i större utsträckning har mer svårbehandlat blodtryck och oftare hypokalemi, föreligger betydande överlappning med bilateral idiopatisk hyperplasi.
11
C-metomidat-PET-DT har i en liten jämförande studie av
binjurevenskateterisering givit lovande resultat [27]. I framtiden kan det således öppnas möjligheter till att genomföra utredning avseende lateralisering med icke-invasiva metoder.
Kirurgisk behandling
Kirurgisk behandling är indicerad vid primär aldosteronism
»Den största utmaningen vid utredning
av patienter med misstänkt primär
aldosteronism är att skilja sjukdomen
från essentiell hypertoni.«
2221
med unilateral dominans av aldosteronproduktionen. Vid beslut om kirurgi ska hänsyn tas till patientens önskemål, eventuell komplicerande samsjuklighet, sjukdomens svårighetsgrad och patientens ålder (Figur 1). Patienter som inte anses
vara kandidater för kirurgisk behandling bör inte genomgå
binjurevenskateterisering.
Resultat av binjurekirurgi rapporteras sedan 2009 till
Scandinavian quality register for thyroid, parathyroid and
adrenal surgery (SQRTPA). Under perioden 2009–2014 registrerades 183 operationer för primär aldosteronism. Könsfördelningen var jämn och medianåldern vid kirurgi var 51 år
(Tabell III). Totalt 98 procent av patienterna medicinerade
för hypertoni och/eller hypokalemi vid operationstillfället.
Minimalinvasiv kirurgisk teknik användes nästan uteslutande, och den transabdominella laterala tekniken (utan eller
med robotassistans) var vanligast. Direkt retroperitoneoskopisk teknik användes i 10 procent av fallen. Vårdtiden var kort
(2–3 dagar) och allvarliga komplikationer sällsynta. Eftersom
det finns ett signifikant bortfall i registret avseende postoperativa kontroller, kan säkra slutsatser om långtidsutfall inte
dras från registerdata.
I publicerade kirurgiska serier uppnåddes biokemisk bot
(normalisering av den hormonella rubbningen) hos 96–100
procent och normalisering av blodtrycket hos 42 procent
(spann 20–72) av patienterna [4]. Identifierade positiva prediktiva faktorer för bot är låg ålder, kvinnligt kön, kort duration av hypertoni, färre olika antihypertensiva läkemedel,
normal njurfunktion, histologiskt verifierat aldosteronproducerande adenom och mutationer i KCNJ5-genen. Resultaten var bättre i serier med längre uppföljning, vilket kan antyda positiva kardiovaskulära effekter av operation många år
efter ingreppet. Ingen mortalitet vid detta ingrepp finns registrerad i SQRTPA eller i publicerade serier. Inga skillnader i
resultat kunde påvisas mellan olika minimalinvasiva tekniker.
Eftersom unilateral aldosteronproduktion oftast orsakas
av ett (godartat) adenom (Tabell I) har partiell adrenalektomi
använts som ett alternativ till total adrenalektomi hos patienter med en dominant lesion. Syftet är då att spara så mycket
normal binjurevävnad som möjligt. Partiell och total adrenalektomi har jämförts i två randomiserade kontrollerade studier utan att någon skillnad kunde påvisas [28, 29]. Detta står
i kontrast mot studier med immunhistokemi och in situ-hybridisering, vilka påvisat hyperplasi, multipla adenom eller
kombinationer av dessa hos 16–27 procent av patienter som
opererats för unilateral sjukdom [30-33]. Immunhistokemisk
karakterisering av enzymer för aldosteron- (CYP11B2) och
kortisolsyntes (CYP11B1, CYP17A1) har således föreslagits
som en metod för att styra uppföljning efter kirurgi [33].
Medicinsk behandling
Patienter med bilateral aldosteronöverproduktion och patienter med unilateral sjukdom som inte är aktuella för kirurgi bör behandlas med mineralkortikoidreceptorantagonist.
Vid medicinsk behandling är det inte bara viktigt att sänka
blodtryck och korrigera eventuell hypokalemi utan också att
blockera aldosteronets skadliga effekter på bla hjärta, kärl
och njurar.
I Sverige finns två mineralkortikoidreceptorantagonister
registrerade: spironolakton och eplerenon. Båda läkemedlen
är effektiva vad gäller att sänka blodtrycket och att normalisera kaliumvärdet när de ges i adekvata doser. En gynnsam
effekt även på hjärtfunktion, njurfunktion och glukosmetabolism har rapporterats i ett flertal studier (sammanfattade
av Muth et al [4]).
Biverkningsprofilen skiljer sig dock avsevärt åt mellan spironolakton och eplerenon. Spironolakton påverkar inte bara
mineralkortikoidreceptorn utan har också blockerande ef2222
TABELL III. Kirurgi för primär aldosteronism rapporterad till det
skandinaviska kvalitetsregistret SQRTPA 2009–2014. a
Variabel
Antal operationer, n (procent)
Andel kvinnor, n (procent)
Ålder median (interkvartilavstånd), år
Medicinering för hypokalemi, n (procent)
Medicinering för hypertoni, n (procent)
Medicinering för hypertoni
och/eller hypokalemi, n (procent)
Tumörstorlek median
(interkvartilavstånd), mm
Vänstersidiga tumörer, n (procent)
Operationsteknik, n (procent):
laparoskopisk transabdominell
laparoskopisk transabdominell/
robotassisterad
retroperitoneoskopisk
öppen operation
Konvertering från laparoskopisk
till öppen operation, n (procent)
Komplikationer (Clavien–Dindo)
grad I/II/III/IV/V b , n (procent)
Vårdtid median (interkvartilavstånd), dagar
Värde
183 (100)
89 (49)
51 (44–62)
157 (86)
171 (93)
180 (98)
14 (10–20)
116 (63)
111 (61)
51 (28)
18 (10)
3 (2)
2 (1)
4/7/3/0/0
(2,1/3,8/1,6/0/0)
2 (2–3)
a
Rapporterande sjukhus: Sahlgrenska universitetssjukhuset, Göteborg (n = 64);
Karolinska universitetssjukhuset, Solna (n = 55); Skånes universitetssjukhus,
Lund (n = 24); Aarhus universitetssjukhus (n = 22); Akademiska sjukhuset, Uppsala
(n = 11); Norrlands universitetssjukhus, Umeå (n = 6); Östersunds sjukhus (n = 1).
b
Grad I: onormal smärta n = 1, övergående transaminasstegring n = 1, övergående
kreatininstegring n = 1, icke-transfusionskrävande blödning n = 1; grad II: transfusionskrävande blödning n = 3, infektion n = 2, lungemboli n = 1, lunginflammation
n = 1; grad III: reoperation på grund av blödning n = 2, ileus n = 1 (dessa 3 patienter
primäropererades med robotassisterad transabdominell teknik).
fekter på androgenreceptorn och stimulerande effekt på progesteronreceptorn. Minskad sexlust, impotens, mensrubbningar, bröstömhet och gynekomasti är därför vanliga – och
dosberoende – biverkningar vid behandling med spironolakton [34]. Eplerenon har en mer selektiv bindning till mineralkortikoidreceptorn än spironolakton, och biverkningar av
ovanstående slag är därmed betydligt mindre vanliga.
Vanlig startdos för spironolakton är 50–100 mg dagligen
och för eplerenon 25–50 mg. Doserna trappas upp successivt
vid behov. En vanlig dos spironolakton är 200–300 mg dagligen och en vanlig dos eplerenon är 100–150 mg [34].
Målet med behandlingen är att patienten blir normotensiv
och normokalemisk. Efter insättning av mineralkortikoidreceptorantagonist bör således blodtryck följas regelbundet
samtidigt som eventuell förekomst av hyperkalemi ska följas.
Annan blodtryckssänkande behandling kan läggas till vid behov för att uppnå uppsatta målvärden för blodtryck.
I en nyligen genomförd systematisk översikt konstateras att
det saknas randomiserade studier som jämför kirurgisk och
medicinsk behandling [4]. Värdering av publicerade studier
försvåras av skillnader i utfallsmått, otillräcklig storlek och
att grupperna inte är helt jämförbara vad gäller ålder, samsjuklighet mm. Det framgår dock att medicinskt behandlade
patienter kan ha överdödlighet [14] och behöver fler mediciner
[35, 36], längre uppföljningstid och fler återbesök än de som
opererats [37]. Adrenalektomi har även visats vara mer kostnadseffektiv än långtidsbehandling med läkemedel [38, 39].
Konklusion
Trots ökande kunskap och mycket goda behandlingsresultat
är primär aldosteronism fortfarande ett kraftigt underdiagnostiserat tillstånd. Screeningmetoden är enkel och välvaliderad, och med hjälp av denna har prevalensen hos patienter
Qdcbabd`_^_a]d\[Z`_Y]bd^
'5"3*,.)(#5 -.-.P&&.-5.#&&5'&&(5C5)"5?A5*,)(.5,)(;
5*Q5)'5-./#,(5/. R,.-5#()'5*,#'P,0Q,5&&,50#5-*#&#;
-,5"3*,.)(#(".,<5
.,5 %)'*&..,(5 /(,-R%(#(!,5 ,%)''(,-5
,(&%.)'#5 0#5 (-##!5 -$/%)'5 )"5 '#(,&%),.#%)#,;
*.),(.!)(#-.,5.#&&5*.#(.,5'5#&.,&5-$/%)'<5
Q
('&%$#>66<=F8.31;/0/;/8<63<=+9-2/81/6<5<+77+80+==8381
F5+;=3.8381/8</
5 ?<5 /(,5
:5,35:5,&&5:5
.5&<5-5..#)(:5#!()-#-:5
(5.,.'(.5) 5*.#(.-51#."5
*,#',35&)-.,)(#-'H5(5();
,#(5-)#.35&#(#&5*,.#5!/#;
&#(<5
5&#(5(),#()&5.<5
@>>FIGAHA@DD;F?<
5 @<5 )/(!5<5,#',35&)-.,);
(#-'H5,(#--(5) 55-3(,)'<5
&#(5(),#()&<5@>>EIDDHD>E;?F<
5 A<5 "(5:5,&,!5:5#&--)(5<5
3*,.)(#5P,5-.R,-.5")..5').5
!&)&5"P&-<5,5R%5,#-%5 R,5
,' R,5&&.5"$P,.M%P,&-$/%)':5
'(-5)"5($/,-$/%)'<5P%,;
.#(#(!(<5@>?AI??>H<
5 B<5 /."5:5!(,--)(5:5
)"((-;
-)(5:5.5&<53-.'.#5,0#15) 5
-/,!,35(5)/.)'-5#(5*.#(.-5
1#."5*,#',35&)-.,)(#-'<5,5
5
/,!<5@>?CI?>@HA>E;?E<
5 C<5 ),)(5:5.)1--,5:5/((35
:5.5&<5#!"5#(#(5) 5*,#';
,35&)-.,)(#-'5#(5?GG5*.#(.-5
, ,,51#."5"3*,.(-#)(<5&#(5
2*5",')&5"3-#)&<5?GGBI@?H5
A?C;F<
5 D<5 -.,"&5:5,!( &45:5-%-;
-)(5:5.5&<5,#',35&)-.,);
(#-'5')(!5(1&35#!()-5(5
/(.,.5"3*,.(-#05*.#(.-5#(5
51#-"5*,#',35,5,<5
(5
5,#'5&."5,<5@>??I5
@GHCE;D@<
5 E<5 #!/,$)(-)..#,5:5,)()1#.45:5
(,--)(5:5.5&<5(#&.,&5
,(&5"3*,*&-#5#-55/-/&5/;
-5) 5*,#',35"3*,&)-.,)(#-'<5
-/&.-5 ,)'551#-"5-,(#(!5
-./3<55(),5#-),<5@>?@I5
?@H?E<
5 F<5 ((,)5:5#%,5
:5)/&;
%,)/(5<5(.#-5) 5'#(,&)),;
.#)#52--H5(5/*.5 ),5&#(##;
(-<5/,5
5(),#()&<5@>?AI?DGH5
?C;@C<
5?@<5 &;&'"5:5)"(5:5-#&;
&)/5<50,0#15) 5."5!(.#5
.,'#((.-5) 5*,#',35&)-.;
,)(#-'<5**&5&#(5(.<5@>?BIEH5
DE;EG<
5?A<5 #&&#45:5#,,5:5&)/#(5:5.5&<5
0#(5 ),5(5#(,-5,.5) 5
,#)0-/&,50(.-5#(5*.#(.-5
1#."5*,#',35&)-.,)(#-'<5
5'5
)&&5,#)&<5@>>CIBCH?@BA;F<
5?B<5 #(%5:5#-",5:5,/'5:5.5
&<5-,0.#)(&5-./35'),.&#.35
#(5.,.5*,#',35&)-.,)(#-'H5
."5,'(5)((6-5,!#-.,3<53;
*,.(-#)(<5@>?@ID>HD?F;@B<
5?C<5 0,5:5',5:5&)/#(5:5.5&<5
,#)0-/&,5)'*&#.#)(-5-;
-)#.51#."5*,#',35&)-.,);
(#-'H55)(.,)&&5,)--;-.#)(&5
-./3<53*,.(-#)(<5@>?AID@HAA?;
D<
5?D<5 /&.,)5:5)(.#)(5:5,.&&)5
:5.5&<5)(!;.,'5,#);5(5
,,)0-/&,50(.-5#(5*.#(.-5
1#."5*,#',35&)-.,)(#-'<5
5
&#(5(),#()&5.<5@>?AIGFH5
BF@D;AA<
5?E<5 )--#5:5,(#(#5:5-#,#5:5.5
&<5(&5'!5#(5*,#',35&);
-.,)(#-'H5,-/&.-5) 5."55
./3<53*,.(-#)(<5@>>DIBFH5
@A@;F<
5@C<5!(,--)(5:5P(!,!5:5/."5
:5.5&<5.3&-(505#($/,;
0(-%..,#-,#(!50#5*,#'P,5&;
)-.,)(#-'<5P%,.#(#(!(<5
@>?CI??@HGE<
5@D<5/&.,)5:5,.&&)5:5)--.)5:5
.5&<5)&-5) 5&#(#&5,#.,#:5
)'*/.5.)')!,*"35-(:5(5
,(&50#(5-'*&#(!5#(5# ,(;
.#&5#!()-#-5) 5*,#',35&)-.;
,)(#-'5-/.3*-<5
5&#(5(),#;
()&5.<5@>>FIGAH?ADD;E?<
5@F<5%5:5/).5:5-!15:5.5
&<5",*/.#5)/.)'5) 5*,#';
,35&)-.,)(#-'H5,(&.)'35
0,-/-5(/&.#)(5) 5&)-.,);
(;*,)/#(!5()'<5
5,)&)!3<5
?GGCI?CAH?EEC;F><
5@G<5 /5:5"(!5:5(!5:5.5&<5
)(!;.,'5,-/&.-5) 55*,)-*.#;
0:5,()'#45.,#&5)'*,#(!5
,.,)*,#.)()-)*#5*,.#&50,;
-/-5.).&5,(&.)'35 ),5&)-;
.,)(5*,)/#(!5()'<5
5,);
&)!3<5@>??I?FCH?CEF;F@<
5AC<5 )--#5:5-,#5:5/-*##5:5.5
&<5)(!;.,'5)(.,)&5) 5,.,#&5
"3*,.(-#)(5(5,!,--#)(5) 5
& .50(.,#/&,5"3*,.,)*"351#."5
.,.'(.5) 5*,#',35&)-.,);
(#-'<53*,.(-#)(<5@>?AID@HD@;G<
5AD<5#"..#5:5)()(#5:5/,"#5:5
.5&<5&)-.,)(5-55%35'#;
.),5) 5."5,#)'.)&#5-3(,);
'5#(5*,#',35&)-.,)(#-'H5(5
)-,0.#)(&5-./3<5
53*,.(-<5
@>>EI@CH?EE;FD<
( !
"
!"
'
$ %
!$"
'"(
!
'! "(
'
(
%!'"!$
!"
'%
$!
#"
!$('(!
&
' $('(!
#!
!"""( "
%!'$"
( $" !
Dialog med radiolog
WƌĂŬƟŬĞƌƚũćŶƐƚZƂŶƚŐĞŶĞƌďũƵĚĞƌƌĂĚŝŽůŽŐŝƐŬƐĞƌǀŝĐĞŵĞĚŚƂŐŬǀĂůŝƚĞƚŽĐŚ
ƐŶĂďďĂƐǀĂƌ͘sŝćƌƐĞĚĂŶůćŶŐĞĞƩĂǀ^ǀĞƌŝŐĞƐůĞĚĂŶĚĞƉƌŝǀĂƚĂƌƂŶƚŐĞŶͲ
ĨƂƌĞƚĂŐ͘'ĞŶŽŵĚĞŶĚĂŐůŝŐĂŬŽŶƚĂŬƚĞŶŵĞůůĂŶƌĞŵŝƩĞŶƚŽĐŚƌĂĚŝŽůŽŐ
ƐƉŽƌƌĂƐǀŝĂƩƐƚćŶĚŝŐƚƵƚǀĞĐŬůĂǀĊƌƚŬƵŶŶĂŶĚĞŽĐŚǀĊƌĂƚũćŶƐƚĞƌ͘
>ćƐŵĞƌƉĊwww.ptjrontgen.se͘sćůŬŽŵŵĞŶĂƩ;ĨŽƌƚƐćƩĂͿƌĞŵŝƩĞƌĂƟůůŽƐƐ͊
gggI
Q klinik & vetenskap läkemedelsfrågan
Vetenskapligt stöd saknas för
effekt av naltrexon i låg dos
?
Vad finns det för forskning kring användandet
av naltrexon i låg dos mot
autoimmuna sjukdomar
som multipel skleros och
autoimmuna artriter?
I Norge finns ett preparat
som heter LDN (3 mg).
SVAR:
JARAN ERIKSEN/MIA VON EULER, Karolic
(Stockholm), april 2015
Drugline nr: 24547 Naltrexon är en specifik opiatantagonist som i Sverige är registrerad för behandling av alkoholberoende, som tillläggsbehandling till psykologiskt stöd
[1]. Verkningsmekanismen för naltrexon vid alkoholism är inte fullständigt
klarlagd men det antas att påverkan på
det endogena opioidsystemet spelar en
viktig roll. Naltrexonbehandling hos
alkoholberoende patienter minskar risken för att en liten dos alkohol ska utlösa en okontrollerad alkoholkonsumtion
[1].
Sedan mer än 20 år tillbaka har man
försökt behandla patienter med en rad
olika diagnoser med off label-användning av naltrexon i låg dos (även kallad
LDN), det vill säga i dosen 3–5 mg (normaldos vid behandling av alkoholberoende är 50 mg). Diagnoserna inkluderar
Crohns sjukdom, fibromyalgi, multipel
skleros (MS), ulcerös kolit, systemisk
lupus erythematosus (SLE), HIV/aids
med flera. Information kring LDN
finns framför allt på olika webbsidor
som drivs av patienter som har haft
egen positiv erfarenhet av sådan behandling [2].
Vid en litteratursökning i PubMed får
Q Under vinjetten »Läkemedelsfrågan«
publiceras ett urval av de frågor som behandlats vid någon av de regionala läkemedelsinformationscentralerna (LIC), som hjälper
sjukvårdspersonal, apotek och läkemedelskommittéer när medicinska läkemedelsproblem uppstår i det dagliga arbetet. Frågorna
har sammanställts vid Karolinska universitetssjukhuset av docent Mia von Euler och
informationsfarmaceut Marine Andersson,
avdelningen för klinisk farmakologi. Svaren,
som är evidensbaserade och producentobundna, publiceras även i databasen
Drugline. Frågor kan ställas till regionala LIC –
telefonnummer finns på http://www.lic.nu.
Drugline finns numera som öppen databas på
adressen http://www.drugline.se. Frågor och
svar publiceras där i sin helhet.
2224
Ulcerös kolit, Crohns sjukdom och multipel skleros hör till de diagnoser där man
prövat behandling med naltrexon i låg dos. Bilder: Designua/Bilderzwerg/Fotolia/IBL
man många träffar på LDN. De flesta
kliniska studierna kring LDN är pilotstudier av låg kvalitet, många utan kontrollgrupp och utan randomisering.
Antalet patienter i studierna är också
lågt, vilket gör det svårt att dra säkra
slutsatser. I de flesta fall verkar dock
patienterna tolerera LDN väl, vilket
kanske inte är särskilt förvånande med
tanke på den låga dosen.
Vid LDN-behandling (< 5 mg/dag) tror
man att effekten av naltrexon ändras
från att blockera opiatreceptorer till att
fungera som agonist och trigga förlängd
frisättning av endogena opioider som
betaendorfiner [3]. Låga nivåer av betaendorfiner har rapporterats vid flera
sjukdomar, bland annat reumatoid artrit, Crohns sjukdom och fibromyalgi
[4]. Det finns även en teori om att naltrexon minskar apoptos av oligodendrocyter, vilket skulle fungera i behandling av MS [3]. I en öppen, okontrollerad
studie av 40 MS-patienter tolererades
LDN väl, man såg minskad spasticitet,
men ingen skillnad i depression, trötthet eller livskvalitet, och ökad smärta
under 6 månaders uppföljning [5]. I en
dubbelblindad, placebokontrollerad,
randomiserad studie av 96 MS-patienter kunde man däremot inte se någon
skillnad i psykisk eller fysisk hälsa mellan patienter som fick LDN och dem
som fick placebo [6]. Enligt uppgift från
MS-specialist vid neurologiska kliniken, Karolinska universitetssjukhuset,
har endast enstaka MS-patienter testat
LDN i Sverige, och MS-sällskapet anser
att det saknas evidens för behandlingen
[Fredrik Piehl, Stockholm, pers medd;
2015].
Det finns en Cochraneöversikt av behandling med LDN vid Crohns sjukdom
[7]. Denna hittade två studier, med totalt 46 patienter, som jämförde LDN
med placebo. Konklusionen från Coch-
ranerapporten är att man inte kan dra
några slutsatser avseende effektivitet
eller säkerhet från studierna eftersom
de är så små. Den ena studien antyder
dock viss endoskopisk och klinisk förbättring i LDN-gruppen, och ingen av
studierna visade någon högre förekomst av biverkningar jämfört med placebo [7]. Några studier finns även av
LDN:s effekt hos patienter med fibromyalgi [8], men dessa är små och av metodologiskt låg kvalitet, vilket gör det
svårt att dra några slutsatser av deras
resultat. I alla studierna ovan har patienterna fått behandling med naltrexon i dosen 4,5 mg/dag.
Sammanfattningsvis har LDN getts som
experimentell behandling mot ett flertal sjukdomar, framför allt autoimmuna sjukdomar och smärttillstånd, under de senaste 20 åren. Trots detta hittar vi inga väldesignade studier som i
dagsläget kan stödja att LDN skulle ha
effekt mot dessa sjukdomar.
REF ERENSER
2. Raknes G, Giverhaug T. Naltrexone – high expectations to low dosages. Tidsskr Nor Laegeforen. 2011;131(8):844-6.
3. Agrawal YP. Low dose naltrexone therapy in
multiple sclerosis. Med Hypotheses.
2005;64(4):721-4.
5. Gironi M, Martinelli-Boneschi F, Sacerdote P, et
al. A pilot trial of low-dose naltrexone in primary progressive multiple sclerosis. Mult Scler.
2008 Sep;14(8):1076-83.
6. Sharafaddinzadeh N, Moghtaderi A, Kashipazha
D, et al. The effect of low-dose naltrexone on
quality of life of patients with multiple sclerosis:
a randomized placebo-controlled trial. Mult
Scler. 2010;16(8):964-9.
7. Segal D Macdonald JK, Chande N. Low dose naltrexone for induction of remission in Crohn’s
disease. Cochrane Database Syst Rev.
2014;(2):CD010410.
läs mer Fullständig referenslista
Läkartidningen.se
rforbun
laka
de
e
t.s
Bli m
e
du o dlem
c
ks
8 av
10 lä å!
ä
e
t.s
r red
k
an m are
ed.
rforbun
laka
de
Namn: Pär Näverskog
Jobbar som: ST-läkare inom internmedicin
och gastroenterologi på Södersjukhuset i
Stockholm
Läkarexamen: 2010 i Uppsala
Läkarlegitimation: 2011
Medlem i Läkarförbundet: Sedan 2004
När tänkte du på
dig själv senast?
– Vi tänker på dig under hela din karriär
– Genom Läkarförbundet får jag kunskap om vad som
gäller, vilka möjligheter, skyldigheter och rättigheter
jag har på arbetsplatsen. Dessutom gillar jag att de
driver och stöttar oss som är intresserade av ledarskap
inom vården.
Läs mer om alla fördelar du har som medlem
på lakarforbundet.se/blimedlem
Pär Näverskog, ST-läkare
Som medlem i Läkarförbundet får du den hjälp och det
stöd du behöver, under hela din yrkeskarriär. Vi jobbar för
att våra medlemmar ska få bättre arbetsvillkor, löner och
utvecklingsmöjligheter. Så att du kan koncentrera dig på
ditt livsviktiga jobb.
Tel 08-790 33 00
[email protected]
l
orbundet.s
e
ar f
k
a
lem
Bli medkså!
du oc are
lak
läk
8 av 10an med.
d
e
r
är
ar
bundet.se
for
Läkarförbundet
engagerat för
läkare utbildade
utanför EU/EES
‫܆܆܆‬Läkarförbundet
arbetar kontinuerligt
för att underlätta för läkare utbildade
utanför EU/EES att komma in i och arbeta
i den svenska sjukvården. Förbundets
arbete kan delas in i två nivåer: den mer
övergripande nivån, där det nationella
arbetet utförs. Och den mer individuella,
där vi genom olika projekt stöttar
individen i dess väg till legitimation.
PÅ NATIONELL NIVÅ har Läkarförbundet varit en viktig
aktör i regeringens arbete med snabbspår – ett projekt för
att snabbare få in nyanlända med efterfrågad utbildning
och yrkeserfarenhet på den svenska arbetsmarknaden. Här
har vi under våren varit en del av trepartssamtal på arbetsförmedlingen, detta tillsammans med en rad andra aktörer
såsom SKL, Socialstyrelsen och andra fackförbund. En del
av arbetet har varit att utveckla ett snabbspår för läkare som
både är patientsäkert och snabbt, samt som förhoppningsvis kan minska de flaskhalsar som uppstår under vägen till
legitimation. En snårig väg som för läkare utbildad utanför
EU/EES annars är mångårig och varierar beroende på
om personen i fråga har dokumenterad vidareutbildning
eller inte.
Verktyg för snabbspår
Läkarförbundet är en aktiv aktör i arbetet med att underlätta för läkare med utländsk utbildning att etablera sig som
läkare i Sverige. Bland annat är vi en viktig samarbetspartner
i pågående diskussioner om snabbare vägar in och effektivare
validering av utländska meriter. Några av Läkarförbundets
huvudförslag för att snabba på processen är:
mer svenskundervisning tidigare i processen
fler svenska kurser
fler möjligheter till yrkessvenska.
Vi behöver även komma bort ifrån flaskhalsar vad gäller AT
och praktikplatser, där många måste vänta flera år på både
AT och provtjänstgöring.
mHealth-push under genomfört CPME-möte
Den 30–31 oktober var det möte med den europeiska läkarorganisationen CPME i Bryssel. Läkarförbundet var på plats
med flera representanter, som deltog aktivt på olika fronter.
Inte minst under ett arbete om CPME:s policy om mHealth,
där vi försökte få till stånd en öppnare text som möjliggör
en mer positiv användning av mHealth inom vården.
mHealth | användning av mobila enheter, såsom mobiltelefoner och surfplattor, i vården
2226
medlem
Jobbmässa
Faddersystem
Att få in en fot på arbetsmarknaden och knyta kontakter är
mycket viktigt för läkare som vill bli verksamma i Sverige.
Läkarförbundet är aktivt på flera sätt för att hjälpa till i
detta sammanhang.
Ett aktuellt exempel
Förbundet medverkar
är vår medverkan i en
jobbmässa för nyanlända
bland annat i panelakademiker med hälsosamtal om snabbspår.
och sjukvårdsutbildning.
Vi kommer att medverka dels under ett panelsamtal om snabbspår, dels med en
monter. Mässan, som heter Tillvarata kompetensen – för ett
rikare Sverige, äger rum den 4 december i Stockholm.
Tillsammans med Svenska Läkaresällskapet har vi börjat
utveckla ett faddersystem. Tanken med systemet är att
sammanföra läkare som jobbar inom den svenska sjukvården
med nyanlända läkarkollegor. Detta för att läkarna på olika
sätt ska kunna bygga ett gemensamt kunskapsutbyte och
fungera som mentorer åt varandra.
En första träff sker i Stockholm med en julfika den
8 december, i Läkaresällskapets lokaler på Klara Östra
Kyrkogata. Läkarförbundet och Läkaresällskapets förhoppning är att faddersystemet ska utvecklas, så att vi kan samla
mentorer och faddrar över hela landet för regionala initiativ.
I slutändan handlar de projekt som här har beskrivits
om att Läkarförbundet anser att det är mycket viktigt att
– oavsett utbildningsland – ta tillvara kompetensen hos de
läkare som kommer till Sverige. Därför arbetar vi för att
läkare med utbildning utanför EU/EES ska få bättre och
snabbare process in i den svenska sjukvården. Och för att
vara ett förbund som alla läkare känner sig välkomna i.
Praktiknätverk
Läkarförbundet erbjuder även ett praktiknätverk, som är
öppet för medlemmar i förbundet som samtidigt är inskrivna
hos arbetsförmedlingen. Vår förhoppning är att kunna
matcha praktiksökande med handledare över hela landet.
Anmäl gärna här om du är intresserad antingen av praktik
eller av att vara handledare:
FÖR MER INFORMATION , kontakta Milla Järvelin, internationell samordnare på Läkarförbundet:
૕ www.lakarforbundet.se/praktik
૕ [email protected]
Förbundet aktivt på
internationella arenor
Vad tycker du
om läkarens
etiska regler?
I ett internationellt perspektiv är Läkarförbundet en liten
aktör, vilket gör att vi måste samarbeta med och försöka
använda andra organisationer för att sätta våra frågor på
dagordningen. De europeiska läkarorganisationerna UEMS
och CPME är viktiga för frågor inom EU, liksom Saco
och dess Brysselkontor, medan WMA är vår viktigaste
organisation i världsövergripande frågor.
För att kunna påverka krävs kontakter, sakkunskaper,
framförhållning och tålamod. Läkare har mycket gemensamt
oavsett var i världen vi arbetar, samtidigt som Sverige i hög
grad påverkas av omvärlden. Detta gör det internationella
arbetet till ett viktigt område för Läkarförbundet.
૕ www.lakarforbundet.se/internationellt
UEMS The European Union of Medical Specialists
CPME The Standing Committee of European Doctors
WMA World Medical Association
Läkarförbundets etiska regler har en viktig roll för läkarkåren. De etiska reglerna ska ständigt vara aktuella och
relevanta. Vi har vid flera tillfällen under årens lopp
reviderat reglerna, senast 2009. Nu är reglerna på remiss
hos förbundets föreningar och vi vill även veta vad du
tycker om reglerna.
Känner du till dem?
Saknar du något eller är det något som bör tas bort?
Kan du tillämpa dem i din vardag?
Har du stött på tillfällen då du inte haft stöd av reglerna?
Tyck till på twitter eller Facebook under hashtaggen
#läkaretik, mejla [email protected] eller tyck till på hemsidan.
૕ www.lakarforbundet.se/etiskaregler
Diagnos på primärvården i Skåne
Läkarförbundet träffade den 25 november i Kristianstad regionledningen samt
Region Skånes politiska majoritet. Vi diskuterade bland annat förbundets utvärdering av primärvården där vi kan konstatera att primärvården i Region Skåne är lika
svagt utvecklad och har samma problem med vakanser som i resten av landet.
૕
www.lakarforbundet.se/sverigeronden
Telefon
E-post
Internet
Redaktör
08-790 33 00
[email protected]
www.lakarforbundet.se
[email protected]
2227
Q debatt & brev
Redaktör: Ewa Knutsson 08-790 34 83
[email protected]
HPV-screening för livmoderhalscancer –
Socialstyrelsens kalkyl för pessimistisk
I juni 2015 publicerade Socialstyrelsen rapporten »Screening för livmoderhalscancer«
[1]. I den rekommenderas
landstingen i Sverige att
övergå från primär cellprovtagning (Pap-smear) till primär HPV-testning för att förebygga livmoderhalscancer.
Den nya screeningen ska införas från och med januari
2017.
Beslutet är synnerligen uppmuntrande, framför allt för
Sveriges kvinnor och de intresseorganisationer som under ett flertal år verkat för
denna förädling av screeningen.
Socialstyrelsens publikation innehåller inte enbart en
rekommendation utan även
ett gediget bedömningsunderlag. I detta ges information om de fördelar som
HPV-screening innebär. Det
är naturligtvis svårt att mer
exakt förutspå de gynnsamma effekter på cancerfrekvensen som den nya screeningen kommer att innebära,
men åtminstone en kalkyl
förefaller ur mer vetenskaplig
synvinkel att vara grovt underskattad. Den HPV-baserade screeningen bedöms minska antalet fall av livmoderhalscancer med 60 per år.
Vid en retrospektiv studie
[egna opubl data] av alla fall
av livmoderhalscancer (skivepitelcancer) i Uppsala och
Gävleborgs län under åren
ERIK WILANDER
professor;
konsultläkare, patologi
och cytologi, Gävle;
patologi, Regionalt
cancercentrum (RCC), Uppsala
2228
2000 till 2012 delades samtliga kvinnor in i två grupper:
de som omfattas av screening
(25–60 år) och de som drabbats av cancer efter att den
cytologiska screeningen upphört (>60 år). Den cytologiska
historiken har granskats hos
varje kvinna i åldersguppen
25–60 år (193), alltså de som
omfattas av screeningen
(Tabell I).
Som framgår av tabellen hade
23 procent av dessa kvinnor
inte deltagit i screeningen.
Hos 20 procent av kvinnorna var cellprovet »falskt«
normalt, medan 57 procent
utvecklade cancer trots att
cellprovet visat förstadium
till cancer. Totalt drabbade
således 77 procent av cancerfallen de kvinnor som deltog i
screeningen.
Det är välkänt att screening med cellprovtagning har
en låg sensitivitet, det vill
säga att en kvinna kan ha förstadier till cancer men normalt cellprov, alternativt att
cellprovet underskattar hur
allvarlig förändringen är [2].
Således borde screening
med primär HPV-testning,
som har en nästan 100-procentig sensitivitet [3], kunna
eliminera i stort sett 77 procent av alla cancerfall hos
kvinnor i åldrarna 25–60 år
och 50 procent av fallen bland
kvinnor som utvecklar livmoderhalscancer efter 60 års
ålder (då omkring 50 procent
av dessa kvinnor avslutat
screeningen med ett normalt
cellprov).
Enligt Svenska cancerregistret [4] var antalet fall av
livmoderhalscancer 468 år
2013, varav 316 hos kvinnor
25–60 år och 152 bland kvinnor >60 år (68 respektive 32
procent).
Socialstyrelsens bedömning
att den nya screeningen kommer att minska antalet kvinnor som drabbas av livmoderhalscancer med 60 per år är
Fotolia/IBL
Socialstyrelsens bedömning
att primär HPV-screening
kan minska antalet kvinnor
som drabbas av livmoderhalscancer med 60 per år är
synnerligen pessimistisk,
anser Erik Wilander.
Illustration av humant papillomvirus.
TABELL I. Retrospektiv studie av Pap-smearhistoriken hos 193
kvinnor 25–60 år med infiltrerande skivepitelcancer på portio.
Ålder
25–30
31–40
41–50
51–60
Totalt
1
2
3
Pap-pos1
Pap-neg2
(procent)
(procent)
20 (77)
36 (60)
32 (59)
21 (40)
109 (57)
4 (15)
13 (22)
12 (22)
10 (19)
39 (20)
Pap-0 3
(procent)
2 (8)
11 (18)
10 (19)
22 (41)
45 (23)
Totalt
(procent)
26 (100)
60 (100)
54 (100)
53 (100)
193 (100)
Ett eller flera positiva cellprov 0–6 år före cancerdiagnos.
Ett eller flera negativa cellprov 0–6 år före cancerdiagnos.
Inga cellprov tagna 0–6 år före cancerdiagnos.
synnerligen pessimistisk. En
mer optimistisk bedömning
är att effekten av primär
HPV-screening i verkligheten
är ungefär fem gånger så stor
(cirka 300 fall per år). Den
kalkylen har vetenskapligt
stöd [3] och även stöd av den
redovisade retrospektiva un-
»En mer
optimistisk
bedömning är att
effekten av primär
HPV-screening i
verkligheten är
ungefär fem gånger
så stor (ca 300 fall
per år).«
dersökningen
som beskriver hur
gällande cytologiska
screening (Pap-smear) fungerar i Sverige.
REF ERENSER
1. Screening för livmoderhalscancer
– Rekommendation och bedömningsunderlag. Stockholm: Socialstyrelsen; 2015. Artikelnr 2015-639.
2. Walboomers JM, Jacobs MV, Manos MM, et al. Human papillomavirus is a necessary cause of invasive
cervical cancer worldwide. J Pathol. 1999;189:12-9.
3. Ronco G, Dillner J, Elfström KM,
et al. International HPV screening
working group. Efficacy of
HPV-based screening for prevention of invasive cervical cancer:
follow-up of four European randomised controlled trials. Lancet.
2014;383:524-32.
4. Cancerincidens i Sverige 2013 –
Nya diagnosticerade cancerfall år
2013. Stockholm: Socialstyrelsen;
2014. Artikelnr 2014-12-10.
Q debatt & brev
Gruppbehandling bra komplement
efter obesitaskirurgi
QVi har följt debatten i LT
Gruppbehandlingen består
av 10 träffar och, beroende på
temat, deltar läkare, sjuksköterska, kurator, sjukgymnast
och/eller dietist. Vanliga frågeställningar och problem tas
upp, men också patienters
önskemål, exempelvis vanor,
motivation och fysiska och
psykiska förändringar. Varje
träff avslutas med kroppskännedom och avslappning.
Även ett bedömningssamtal
inför gruppstart, ett samtal
om fysisk aktivitet med eventuell förskrivning av fysisk
aktivitet på recept (konditionstest erbjuds med uppföljning efter 6 månader) och
ett dietistbesök ingår.
Studier av postoperativ
gruppbehandling efter obesitaskirurgi saknas, i stället
kan våra och patienternas erfarenheter vägleda oss. En
På Hälso mot tagningen
Södertälje har
som ett komplement till den
somatiska
uppföljningen
utarbetats en
beteendeinriktad
gruppbehandling
av patienterna.
utvärdering [egna opubl data,
2015] av projektet visar att 22
av 44 patienter fullföljde behandlingen.
Majoriteten uppgav att den
motsvarat förväntningarna,
och två tredjedelar ansåg att
den var till nytta för livsstilsförändring och att stöd från
gruppmedlemmar var positivt. Nästan alla skattade direkt efter varje träff att temat
varit till nytta. Däremot sågs
ingen skillnad direkt efter
behandlingen beträffande
måltidsordning, »dumping«,
diarré, magsmärta, sötsug,
självskattad hälsa eller den
energi man tyckte sig ha för
arbete och familj. Detta kan
bero på att det tar tid att ändra vanor. Behandlingen kan
starta processer där resultatet kan ses först på sikt.
Flera deltagare upplevde den
första tiden efter operationen
som en »smekmånad«. Man
kan bara äta små mängder,
får dumpingsymtom om man
äter något olämpligt och vikten minskar snabbt. Ett och
ett halv till två år efter operationen kan portionerna ofta
ökas, dumping är mindre
vanligt och vissa får tillbaka
sötsuget. För att nå ett optimalt långtidsresultat anser vi
att det är en bra tidpunkt att
starta gruppbehandling.
Uppföljningen av patienter
som genomgått obesitaskirurgi debatteras. Vi menar
att gruppbehandling är ett
bra komplement och ett stöd
för patienter och vårdgivare.
Genom vårdkedjor kan alla
om uppföljning av patienter
som genomgått överviktskirurgi [1, 2]. En överviktsoperation innebär för de flesta
ökat välbefinnande, men också nya praktiska och existentiella problem. Vissa har även
efteråt problem med ätstörningar, och följs inte kostrekommendationer kan det
leda till näringsbrist. Det har
även rapporterats att matmissbruk byts mot annat beroende [3, 4].
Enligt Socialstyrelsen är
sjukvårdens förmåga att sköta uppföljningen efter obesitaskirurgi en viktig indikator på vårdens kvalitet [5]. På
Hälsomottagningen Södertälje (en specialistmottagning för behandling av bl a
tobaksbruk, fysisk inaktivitet, ohälsosamma matvanor
och riskbruk av alkohol) har
vi som komplement till den
somatiska uppföljningen utarbetat en beteendeinriktad
gruppbehandling av patienterna.
Mottagningen arbetar enligt landstingets handlingsprogram och nationella riktlinjer [6, 7].
patienter erbjudas behandling.
Vårdkedjan kan starta med
kort information före operationen, remiss skrivs vid utskrivning från sjukhuset och
kallelse sker efter 1–2 år. Det
är också angeläget att gruppbehandling efter obesitaskirurgi utvärderas vetenskapligt för att kunna bli en etablerad behandlingsform.
kommentarer på
läkartidningen.se
Delar eller hela läsarkommentarer till artikeln »Fysisk aktivitet
lika bra som KBT eller läkemedel
vid depression«.
Läkartidningen. 2015;112:DP4E
Läs mer på Lakartidningen.se
Släpp in fler fysioterapeuter
i vården av patienter
med psykisk ohälsa!
Att effekten av fysisk aktivitet
är stor vet varje fysioterapeut.
Tyvärr tas inte professionens
resurser tillvara på ett optimalt
sätt inom vården av patienter
med psykisk ohälsa. Jag hoppas
att den här artikeln är en del
av en långsam förändring inom
hälso- och sjukvården, där fysisk
aktivitet ges utrymme att vara
den grundläggande friskfaktor
den är.
Anna Hoffman
Tänk så bra att kombinera
KBT och aktivitet
Ett känt faktum, beprövad erfarenhet, för oss alla som jobbar
med psykisk ohälsa. Kul att
studien visade samma resultat.
Mikael Frid
Gerda Adelgren
distriktssköterska
Maria Löfgren
sjukgymnast
Annika Brinkberg Lapidus
läkare, med dr;
samtliga Hälsomottagningen
Södertälje
[email protected]
REF ERENSER
1. Eckerman I, Jerdén L, Olsson S.
»Ta ansvar för fetmaopererade«.
Riktlinjer saknas och uppföljningen måste förbättras radikalt. Läkartidningen. 2015;112:DPTX.
2. Näslund I, Ottosson J. Replik från
SOReg: Bättre uppföljning av obesitasopererade behövs. Läkartidningen. 2015;112:DPYP.
3. Hansen A. Ökad risk för alkoholmissbruk efter fetmakirurgi.
Läkartidningen. 2012;109:1527.
4. Adelgren G. Livsstilsförändring
efter obesitaskirurgi. [c-uppsats].
Stockholm: Institutionen för neurobiologi, vårdvetenskap och samhälle. Sektionen för omvårdnad.
Karolinska institutet; 2011.
5. Öppna jämförelser: hälso- och
sjukvård 2014. Stockholm: Sveriges Kommuner och landsting och
Socialstyrelsen; 2014.
läs mer Fullständig referenslista
finns på Läkartidningen.se
Fram för nutrition
och motion
När övervikten har blivit det
nya normala och många brister
i sömnhygien och aktivitet så
är dessa viktiga områden att
prioritera i pedagogisk intervention (hälsosamtal) och konkret
handling.
Jari Norvanto
KBT inkluderar arbete
med livsstil
För mig som psykolog med KBT
som huvudsaklig arbetsmetod
är det en självklarhet att även
arbeta med livsstilsfaktorer.
Under bedömningen kollar jag av
bl a kostvanor, motionsvanor och
sovvanor.
Jonas Arnqvist
2229
Q kultur
Redaktör: Gabor Hont 08-790 34 80
[email protected]
Vår erfarenhet av beprövad
Några begreppsprofiler och ett verktyg för precisering
egreppet vetenskap och beprövad erfarenhet är av vikt för många verksamheter
i svensk offentlig sektor. Läsaren av Läkartidningen vet att begreppet är undflyende och att tolkningarna av det varierar.
Det har liknats vid en trollformel [1] och kritiserats
för att öppna för godtycke och skönsmässiga bedömningar [2]. Värst utsatt är komponenten beprövad
erfarenhet som ofta lyfts fram som särskilt svårdefinierad [3, 4]. Det har dessutom hävdats att begreppet
förändras över tid [5, 6] och inte kan preciseras [7].
Mot bakgrund av den centrala roll som vetenskap
och beprövad erfarenhet spelar inom vården, liksom
i den juridiska regleringen av vårdpersonals och patienters skyldigheter och rättigheter, finns ett tydligt behov av att klargöra begreppet. Här identifierar
vi sex begreppsliga dimensioner hos beprövad erfarenhet. I Läkartidningen hamnar tyngdpunkten än i
den ena och än i den andra av dessa dimensioner. Begreppsprofilen varierar. Det hindrar inte att man
kan sätta ner foten och stipulera vilken profil som är
mest relevant för det avsedda ändamålet. Artikeln
bidrar med ett verktyg.
B
dimension 1
Prövningens allvar
I »Dalins ordbok öfver svenska språket« (1850–
1853) kan man läsa:
»BEPRÖFVAD , a.p.2. Noga, sorgfälligt pröfvad.«
1800-talet är en bra utgångspunkt för den som vill
konsultera ordböckerna. Oscar II:s läkarinstruktion
(1890) anses vara första gången som kravet på veten2230
ATT PRÖVA
OCH ERFARA
Arbetsmomenten kring produktionsbandet
ger erfarenhet
som kan övergå
i kunskap (som i
Chaplin-filmen
»Moderna tider«, från
1936).
Foto: Capital Pictures/
AKG/TT
skap och beprövad erfarenhet formuleras och kommer till uttryck i svensk författning. För beprövad
erfarenhet i läkarinstruktionens mening gäller rimligtvis att den ska vara noga prövad. Och så används
begreppet fortfarande:
»Patienterna ska kunna lita på att de kommer att
bedömas och behandlas i enlighet med vedertagna
metoder som vilar på solid grund. De har rätt att förvänta sig att behandlas enligt vetenskap
och beprövad erfarenhet. Begreppet kan
här ses som en kvalitetsstämpel« [8].
Prövningens allvar är en tydlig dimension hos beprövad erfarenhet. Skolverket [9] och
Högskoleverket [10] har föreslagit kriterier för beprövad erfarenhet som tar sin utgångspunkt i prövningens allvar, men inom hälso- och sjukvård har
man ännu sagt förvånansvärt lite om denna dimension av beprövad erfarenhet.
Allvaret i prövningen kan variera. Beroende på
vilka övriga dimensioner (se ruta nästa uppslag) som
man erkänner kan ett högt värde för prövningens
allvar realiseras på olika sätt. Vissa dimensioner
öppnar för att prövningen kan ske genom vetenskapliga metoder eller genom att testa mot vetenskapliga
rön. Vi får då att göra med en »vetenskapligt beprövad erfarenhet«.
Erfarenhet är en central ingrediens i beprövad erfarenhet. Men på vilket sätt? Vi kan välja att fokusera på den beprövade erfarenhetens ursprung, den
mekanism genom vilken prövningen sker, eller den
evidens som behövs för beprövad erfarenhet. Vad
som krävs för beprövad erfarenhet, tror vi, är ett
Q kultur
sker i den ortopediska praktiken. Därför kan evidens
som bidrar till beprövad erfarenhet genereras i
praktiken utan att det sker någon egentlig prövning
där. Därför hänger inte dimensionerna prövning och
evidens, det vill säga (3) och (4), alltid samman.
Objektet för den beprövade erfarenheten – det vill
säga vem eller vad den beprövade erfarenheten utgör
omdöme om – är ofta av olika slag. I Läkartidningen
står oftast saken som prövats i fokus:
»HSAN poängterar att man i dag är mer aktiv vid
misstanke om stroke eftersom akut insatt behandling kan förbättra prognosen. Eftersom Ansvarsnämnden anser att läkare A inte har handlagt patienten i enlighet med vetenskap och beprövad erfarenhet tilldelas han en erinran« [12].
Men i såväl nutida som äldre användningar är beprövad erfarenhet ibland en egenskap hos personen.
Ett tidigt exempel är paragraf 40 i 1720 års Regeringsform (RF):
»Så bör ock vid alla embetens besättning förnämligast anses personernes bepröfvade erfarenhet och
förtjänst, hvilka igenom studier, krigsförrättningar
och flere nyttige vetenskaper gjordt sig till befordran värdige …«
Och ett nutida exempel från Läkartidningen:
»De många läkarna, framför allt på de stora sjukhusen, tillägnas vetenskaplig skolning, men får de
erforderlig beprövad erfarenhet? Ger de sig tid för
vanlig patientvård och uppföljning av sina patienter
eller återremitteras dessa alltför snabbt till en redan
överlastad primärvård?« [13].
erfarenhet
högt värde i åtminstone en av dessa dimensioner:
ATT KUNNA
OCH VERKA
dimension 2
Erfarenheten/praktiken som ursprung
Ursprunget i en kliniks erfarenheter kan vara avgörande för beprövad erfarenhet:
»Mycket som görs inom den beprövade erfarenheten är bra. Man ska inte underskatta behovet av ny
teknologi. Motsatsen skulle ju vara att vården alltid
inför varje metod samtidigt och på samma sätt överallt, vilket skulle leda till stagnerad utveckling« [11].
Även när det praktiknära ursprunget betonas brukar inte begreppets tyngdpunkt helt förläggas till
denna dimension, utan det kombineras ofta med ett
högt värde i dimensionen prövningens allvar.
Kunskap förvärvad genom erfarenheten kan
växa och få allt
fler kugghjul att
snurra. Åt rätt
håll helst.
dimension 3 och 4
Erfarenheten/praktiken som mekanism
för prövning och som evidens
Vi skiljer situationer där praktiken är en mekanism
för prövningen av till exempel en ny behandlingsform (dimension 3) från situationer där evidensen
som genereras står i fokus (dimension 4).
Anta att ett höftprotesregister bygger på evidens
från de ortopediska klinikerna. Genom studier av
evidensen i registret kan olika behandlingar utvärderas. Beprövad erfarenhet resulterar ur detta, åtminstone om dimensionen prövningens allvar också
har ett högt värde – det vill säga om det är ett bra register, med rätt typ av information, som man gör
noggranna tester mot. Att evidensen finns i registret
implicerar inte att en lika noggrann utvärdering
Foto: AKG/TT
dimension 5
Utbredningen av individens erfarenhet
Båda de två sista dimensionerna handlar om erfarenhetens »utbredning«. När objektet är en person
handlar utbredningen om hur omfattande (långvarig, varierad) personens erfarenhet är. På Socialstyrelsens hemsida kan man till exempel (2015–09–25)
läsa:
»Till vetenskapliga råd på Socialstyrelsen utses
personer med framstående skicklighet och beprövad
erfarenhet inom olika vetenskapsgrenar som är av
betydelse för Socialstyrelsens arbete.«
Och det uppstår ibland en tvekan om ifall omfattande erfarenhet på egen hand borgar för beprövad
erfarenhet:
»Chydenius erkände väl att ständerna bemödat sig
att förbättra förhållandena och bringa ordning i befordringsväsendet, men gillade å andra sidan synbarligen icke det ryktbara tjänstebetänkandet af
1756, som gjort ’skicklighet’ samt ’bepröfvad erfarenhet och förtjänst’ (R.F 1720, §40) liktydiga med
anciennitet eller tjänsteår: dygden och begåfningen
blefvo sålunda förbiseedda och icke rättvist belönade« [14].
dimension 6
Utbredningen av erfarenheten av behandlingen
När objektet är en sak (metod eller påstående)
handlar utbredningen i stället om mängden av tilllämpare/förespråkare (en enskild läkare, en klinik,
en kår). Ur Läkartidningen:
»Beprövad erfarenhet innebär sådana metoder
som används inom vården och anses vara verksamma. Det som läkarkollektivet anser vara en inarbetad praxis kan innefattas här« [4].
Tyngdpunkten hamnar här helt i utbredningsdi2231
▶
Q kultur
mensionerna (6) och (5). Artikeln ger inte explicit uttryck för något krav avseende prövningens allvar, och
det klargörs inte heller vad mer precist som krävs av
praktiken som prövningsmekanism och evidens:
TABELL 1. Beprövad erfarenhet
Dimensionernas betydelse för en granskning
av begreppets användning
1. Prövningens allvar
2. Praktiken som ung
3. Praktiken som prövningsmekanism
4. Praktiken som evidens
5. Erfarenhetens utbredning: Personen
6. Erfarenhetens utbredning: Kollektivet
?
?
Ja, men hur mycket?
Ja, men hur mycket?
Stor betydelse
Stor betydelse
En annan artikel talar tvärtom om beprövad erfarenhet trots ett lågt värde i utbredningsdimensionerna:
»Det saknas konsensus och riktlinjer för hur farmakologisk behandling efter framgångsrik återupplivning
bör se ut. De föreslagna åtgärderna bygger inte på resultat av studier men väl på beprövad erfarenhet« [15].
Begreppsvarianterna är alltså många. Vår idé är att
man kan använda Tabell 1 för att karakterisera olika varianter av beprövad erfarenhet och för att stipulera vilken profil användandet av uttrycket »vetenskap och beprövad erfarenhet« bör ha för att passa ett visst ändamål.
avslutande reflektion
Etablerad praxis som proxy
Ibland verkar etablerad praxis fungera som proxy för
beprövad erfarenhet. Det händer till exempel ofta när
jurister refererar till vad som utgör beprövad erfarenhet
inom medicinen [4]. Att använda etablerad praxis som
proxy för beprövad erfarenhet kan dock vara problematiskt. Om proxyn likställs med själva meningen hos begreppet, blir det omöjligt att ifrågasätta praxis, och begreppets dimensioner går förlorade.
I Läkartidningen diskuterades nyligen ett beslut från
IVO, där en läkare kritiserats för att inte ha handlat i enlighet med vetenskap och beprövad erfarenhet [16]. I de
invändningar mot IVO:s beslut som framfördes i artikeln och i en del av de följande läsarkommentarerna underströks att läkaren agerat i enlighet med gängse praxis.
I situationer av detta slag kan det bli viktigt att uppmärksamma begreppets dimensioner. En begreppsprofil där tyngdpunkten placeras i dimensionen utbredning
i det relevanta kollektivet (6) kan mycket väl vara adekvat om begreppet används i syfte att uttrycka klander.
Om begreppet i stället används för att uttrycka en metods effektivitet, förefaller det rimligare att placera
tyngdpunkten i dimensionen prövningens allvar (1).
Vilken begreppsprofil beprövad erfarenhet har kan
vara avgörande för om ett konkret agerande är i enlighet
med vetenskap och beprövad erfarenhet. En distinktion
mellan olika möjliga innebörder och en diskussion om deras respektive förtjänster och relevans i olika sammanhang förefaller högst påkallad, men blir omöjlig om vi nöjer oss med proxyn etablerad praxis.
Johannes Persson
professor i teoretisk filosofi, Lunds universitet
Lena Wahlberg
biträdande universitetslektor, juridiska institutionen,
Lunds universitet
läs mer Fullständig referenslista Läkartidningen.se
2232
Sagan om det
entomologiska
kvinnorovet
U
tanför Karolinska institutets
(KI) huvudentré vid Solnavägen står en bronsskulptur av
Eric Grate benämnd »Det entomologiska kvinnorovet«. Den är uppsatt på en 4 meter hög granitpelare,
varför många säkert går förbi utan att
lägga märke till den. På håll kan den te
sig som ett antikt kapitäl eller som en
blomma på en stjälk. Skulpturen föreställer tre kubiserade personer, en
kvinna och en man som springande enleverar en kvinna som saknar armar
och ben. Den bortförda damen har en
hatt eller krona på huvudet och mannen som bär henne är försedd med insektsliknande antenner i käken. Skulpturen placerades där 1958, som det sista
momentet i KI:s flytt från Hantverkargatan på Kungsholmen till Norrbackaområdet i Solna. Den väckte stort uppseende och gav upphov till en omfattande debatt, som inte saknade komiska
poänger. Förhistorien var denna.
KI:s arkitekt, Ture Ryberg, hade tänkt
sig någon form av skulptural utsmyckning utanför institutets entré och reserverat 80000 kr i budgeten för detta
ändamål. Frågan hänsköts till Statens
Konstråd, som uppdrog åt skulptören
Eric Grate att inkomma med förslag,
vilket denne gjorde våren 1957. Förslaget väckte starka betänkligheter i KI:s
lärarkollegium, som efter omröstning
med 19 röster mot 6 beslöt att inte förorda förslaget, utan att i stället hemställa till Konstrådet att genom tävling
låta inhämta nya förslag. Då Konstrådet
inte brydde sig om professorernas uppfattning utan istället tecknade kontrakt
med Grate om att slutföra arbetet, beslöt lärarkollegiet att ingå med en underdånig skrivelse till Kungl. Maj:t, i
vilken bland annat uttalades följande:
»Såsom ovan anförts vill lärarkollegiet
icke ifrågasätta figurgruppens konstnärliga halt. Emellertid synes det lärarkollegiet klart olämpligt, att vid entrén
till en medicinsk högskola en skulptur
Q kultur
Skulpturen »Det
entomologiska
kvinnorovet«,
skapad av skulptören Eric Grate
(t h), satte myror
i huvudet på mer
än en KI-professor 1958 när den
skulle resas för
att pryda ingången till Sveriges
stoltaste lärosäte. Förslaget att
köpa statyn kom
från KI:s arkitekt
Ture Ryberg (t v).
Foto: Dagens
Nyheter/TT
uppsättes, vars motivval mera för tanken till fysiska och psykiska sjukdomars och lytens nedbrytande krafter
än till läkekonstens helande förmåga.«
Denna praktfulla formulering kom senare att citeras såväl i dagspressen som
i Grönköpings Veckoblad.
I detta läge vände sig Konstrådet till
Medicinska föreningen (MF) för att få
höra studenternas uppfattning. Jag var
då ordförande i MF och åkte tillsammans med några styrelsekamrater upp
till Eric Grates ateljé vid Valhallavägen,
där Grate själv förevisade sitt verk och
berättade om dess bakgrund.
Idén till skulpturen hade Grate fått redan på 1920-talet, då han levde och verkade i Paris. På nöjesfältet Luna Parc
var vid den här tiden en av huvudattraktionerna en viss »Miss Violetta«, en
kvinna utan armar och ben, som förevisades på en bricka. Hon väckte stor förtjusning hos konstnärer och författare,
som fann henne attraktiv och lockande
genom sin hjälplöshet. Hon omhuldades
särskilt av surrealisterna, som då hade
sin blomstringsperiod i Paris, och hon
var ett omtyckt motiv i deras diktning.
Grate hade arbetat med konstverket
från 1930, först som en relief i terracotta och senare som mindre skulpturer i
brons och kalksten. I terracottareliefen
var den enleverade damen en vackert
rundad kvinna med ett enda stort bröst
och en volangprydd kjol. Den entomologiska insektsprägeln kom tydligt fram
hos rövaren, som grep tag i sitt offer
med känselspröt och sugvårtor. När
Grate sen omarbetade reliefen till den
aktuella friskulpturen för KI, hade han
gjort stora förändringar. Detaljerna var
färre, volymen hade blivit kubiserad
och rörelsen i det springande paret
hade accentuerats. Någon som helst
»medicinsk« symbolik hade aldrig varit
avsedd.
Ärligt talat tyckte väl inte vi heller att
skulpturen var världens vackraste eller
mest lättbegripliga, men vi kunde inte
motstå frestelsen att avge ett positivt
yttrande, som tillstyrkte att skulpturen
skulle sättas upp.
I sitt yttrande till Kungl. Maj:t gick
Konstrådet i öppen polemik mot lärarkollegiet. »Med all respekt för lärarkollegiet i dess nuvarande sammansättning är detta dock, jämfört med ett
skulpturverk i brons eller sten, en ganska efemär företeelse, och om ett eller
annat årtionde kommer kollegiet antagligen att till betydande del bestå av
ledamöter vilka nu tillhör den elevkår
som tillstyrkt förslaget. För den som
omfattar en demokratisk åskådning
måste f.ö. en opinionsyttring från den
talrika elevkåren väga tyngre än en, och
därtill ingalunda enhällig, från lärarkollegiet«, skrev rådet.
Det ledde till en intensiv och frän
pressdebatt. »Benlös kvinnofigur möter medicinsk protest«, »Grateskulptur
opassande på Karolinska«, »Professorerna chanslösa i skulpturstriden«, löd
några av tidningsrubrikerna. Bland de
få som försvarade skulpturen märktes
dåvarande konstkritikern Ulf Linde. En
medicinprofessor försökte genom ombud beveka Eric Grate att »sätta dit armar och ben på den där kvinnan – för
då vore ju saken klar!«
För att trösta de upprörda professorerna skänkte nu en av KI:s stora donatorer, Axel Hirsch, Nils Möllerbergs 1,5
meter höga marmorskulptur »Mor och
barn« till institutet. Den föreställer en
ung, knäböjande naken moder, som
trycker ett barn till sitt bröst. I gåvobrevet skrev Hirsch: »Jag hoppas att skulpturens enkla och klara benämning liksom dess för alla fattbara innehåll ej
skall lägga hinder i vägen för uppskattningen av dess konstnärliga värde«.
KI:s rektor tyckte enligt en veckotidningsintervju att Möllerbergs skulptur
var »underbart vacker och förtjusande«
samt att den »förenade monumentalitet
med ömhet och mänsklig känsla«. Donationen satte ny fart på debatten och
man gjorde nu direkta jämförelser mellan Grates modernistiska grupp och
Möllerbergs lugnare och mer traditionella verk.
Utsmyckningsärendet avgjordes slutligen i konselj. »Det entomologiska kvinnorovet« kom på plats 1958 och har
stått där sedan dess utan att väcka särskilt mycket uppmärksamhet. Möllerbergs »Mor och barn« har stått på KI i
administrationsbyggnadens förhall,
men flyttades 2010 och står nu utanför
Hagströmerbiblioteket i det gamla
Haga tingshus.
Bo Hjern
med doktor, ordförande
Medicinska föreningen 1956–1957
läs mer För referenslista se Läkartidningen.se
2233
Läkarkarriär.se
SVERIGES LEDANDE ANNONSFORUM FÖR LEDIGA LÄKARTJÄNSTER
Läkartidningen och Läkarkarriär.se är Sveriges ledande forum för lediga läkartjänster, stipendier och kurser. Här hittar du merparten
av de lediga läkarjobben i Sverige, sökbara på specialitet och geografisk placering. Listan följer Socialstyrelsens förteckning över
medicinska specialiteter. Om inte specialiteten framgår i annonsen, läggs tjänsten under Övriga läkartjänster/Övriga tjänster.
På www.lakartidningen.se finns all information om bokning av platsannonser. Annonser skickas till [email protected].
För mer information ring 08-790 35 60.
Annons i nr
Ansökningstiden utgår
ALLERGISJUKDOMAR
Spec-läkare, Solna SpecialistCenter, Stockholm
ALLMÄNMEDICIN
Allmänläkarspecialist, Familjeläkarna Önsta-Gryta,
Västerås
Spec-läkare, Ersta sjukhus, Stockholm
Spec-läkare, Hälsocentralen Ankaret, Örnsköldsvik
Spec-läkare, Hälsohuset för alla AB, Karlskrona
Spec-läkare, Järnhälsan, Göteborg
Spec-läkare, Lidingödoktorn, Stockholm
Spec-läkare, Nötkärnan Kållered Familjeläkare & BVC,
Kållered
Spec-läkare, Vårdcentralen, Kisa
Distr-läkare, Primärvården, Knivsta
Spec-läkare, Vårdcentralen, Lessebo
Spec-läkare, Västerbottens läns landsting, Umeå
47
7/1
15/12
47
49
48
48
48
47
31/12
49
49
31/12
47
47
ANESTESI- OCH INTENSIVVÅRD
Narkosläkare, Aleris Specialistvård Nacka, Stockholm
Narkosläkare, Nyköpings lasarett, Nyköping
Spec-läkare, Sahlgrenska Universitetssjukhuset
6/12
Verksamhetschef, anestesi- och operationstjänst,
Praktikertjänst BB Sophia, Praktikertjänst Anestesisjukvård AB, Stockholm
11/12
BARN- OCH UNGDOMSMEDICIN
Spec-läkare, Skånes universitetssjukvård, Lund, Eslöv
Spec-läkare/Överläkare, Hallands sjukhus, Kungsbacka
Överläkare, barnmedicin/lungmedicin, Skånes universitetssjukvård, Lund
GERIATRIK
Spec-läkare, Hälsocentralen Ankaret, Örnsköldsvik
Spec-läkare/Överläkare, Karolinska Universitetssjukhuset, Stockholm
Överläkare Geriatriska klin, Länssjukhuset, Kalmar
Överläkare/spec-läkare, internmedicin geriatrik,
Södra Älvsborgs Sjukhus
2234
47
47
48
49
BARN- OCH UNGDOMSPSYKIATRI
Överläkare, BUP, Södertälje
Överläkare, BUP - Enheten för unga med Psykos/
bipolär sjukdom, Barn- och ungdomspsyk, Stockholm
Överläkare, Södra Älvsborgs Sjukhus
2/12
ETABLERINGAR OCH ÖVERLÅTELSER
Ersättningsetablering, ÖNH/SNARKKLINIKEN i
Kristianstad till salu
Ersättningsetablering Allmänmed till salu i Stockholm
Ersättningsetablering Ortopedi i Norrköping
Ersättningsetablering ÖNH till salu i Helsingborg
Etablering, Psykiatri, Örebro
Gynekologimottagning vid Sophiahemmet överlåtes,
Stockholm
47
49
48
47
47
47
21/12
18/12
11/1
2/12
18/12
48
49
49
47
47
11/1
49
48
15/1
31/12
49
48
23/12
49
HUD- OCH KÖNSSJUKDOMAR
Spec-läkare, Hudläkartjänst, Stockholm
Overlege, Helgelandssykehuset, Mosjøen, Norge
Spec-läkare, Fruängens specialistmottagning,
Stockholm
Spec-läkare, Helse Nord RHF, Alta, Norge
Spec-läkare, Helse Nord RHF, Svolvær, Norge
Spec-läkare, Södra Älvsborgs Sjukhus
6/12
20/12
20/12
16/12
INTERNMEDICIN
Spec-läkare, Lasarettet, Enköping
Överläkare/spec-läkare, internmedicin geriatrik,
47
47
49
47
47
47
48
49
23/12
49
KARDIOLOGI
Överläkare, Länssjukhuset, Sundsvall-Härnösand
Överläkare/Spec-läkare, Hallands sjukhus
48
48
KIRURGI
Överläkare/Spec-läkare, Skånes universitetssjukvård,
Malmö
49
LUNGSJUKDOMAR
Spec-läkare, Helse Nord RHF, Alta, Norge
Överläkare/Spec-läkare (två), Sahlgrenska Universitetssjukhuset
20/12
47
9/12
48
NEONATOLOGI
Neonatolog, Barn- och ungdomskliniken, Växjö
49
NEUROLOGI
Spec-läkare/ST, Medicinklin, Länssjukhuset, Kalmar 15/12
Överläkare/Spec-läkare, Hallands sjukhus, Halmstad
47
49
48
OBSTETRIK OCH GYNEKOLOGI
Gynekologer, Stockholms Urogynmottagning, Stockholm
Överläkare, Gynekologisk tumörkirurgi, Skånes universitetssjukvård
Överläkare, Mödrahälsovården, Region Kronoberg
Överläkare/medicinsk chef, LUS, Västerbottens läns
landsting, Umeå
49
48
49
48
ONKOLOGI
Spec-läkare, Onkologiska klinikes Gi/Uro-sektion,
Karolinska Universitetssjukhuset, Stockholm
Spec-läkare/Vårdenhetsöverläkare, Sahlgrenska
Universitetssjukhuset, Göteborg
6/12
48
11/12
47
PALLIATIV MEDICIN
Spec-läkare/Underläkare (tre), Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg
13/12
49
PSYKIATRI
Spec-läkare/Överläkare, Neuropsykiatriska teamet,
Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Gamlestaden
13/12
49
Karriär&Arbete SVERIGES LEDANDE ANNONSFORUM FÖR LEDIGA LÄKARTJÄNSTER
Leg läkare/Spec-läkare psykiatri, LARO BeFeM, Malmö 6/12
Läkarchef, Psykiatri Nordväst, Stockholm
20/12
Medicinskt ledningsansvarig spec-läkare, Västerbottens läns landsting
Overlæge, Psykiatrisk Center Sct. Hans, Region
Hovedstaden, Danmark
Overleger, Sykehuset Østfold, Norge
6/12
Psykiatriker, METIS-kansli, Akademiska sjukhuset,
Uppsala
Psykiatriker, Transmedica, Sverige
Psykologspecialist, Helse Nord RHF, Tromsø, Norge
20/12
Psykologspecialist, Helse Nord RHF, Alta, Norge
20/12
Spec-läkare, Affektiv öppen- och heldygnsvård,
Psykiatri Sydväst, Stockholm
Spec-läkare, Försvarsmakten (50%), Stockholm
11/1
Spec-läkare, Psykiatri Sydväst, Stockholm
Spec-läkare, Psykiatriska kliniken, Linköping
20/12
Spec-läkare/Överläkare, Psykiatrimottagning
Gamlestaden, Sahlgrenska Universitetssjukhuset,
Göteborg
13/12
Spec-läkare/Överläkare, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg
16/12
Överläkare, Vuxenpsykiatrimottagningen, Halmstad
Överläkare/Spec-läkare, Allmänpsykiatriska mottagningen, Trelleborg
13/12
RADIOLOGI
Overlege / spesialist, Sykehuset Innlandet, Norge
Radiologer, Danderyds Sjukhus, Stockholm
Radiologer, Transmedica, Sverige
Spec-läkare, Södersjukhuset, Stockholm
13/12
REUMATOLOGI
Överläkare, Danderyds Sjukhus, Stockholm
47
49
49
47
48
47
49
47
47
49
48
48
48
49
49
49
48
47
47
49
49
49
RÄTTSPSYKIATRI
Chefsöverläkare/Överläkare, Västmanland, Sala
10/12
49
SKOLHÄLSOVÅRD
Skolläkare, Lidingö Stad, Stockholm
19/12
48
11/12
48
15/2
49
29/2
49
30/4
49
1/3
49
STIPENDIER / ANSLAG / BIDRAG
Anslag Allergiforskning Konsul TH C Berghs Stiftelse
Bidrag, psykiatrisk vård och psykiatrisk forskning,
Stiftelsen Professor Bror Gadelius minnesfond
Forskn-anslag, Anställning som doktorand(er),
Norrbacka-Eugeniastiftelsen
Forskn-anslag, Forskning, utvecklingsarbete, försöksverksamhet, Norrbacka-Eugeniastiftelsen
Stipendier, human nutrition, Henning och Johan
Throne-Holsts stiftelse
ST-TJÄNSTER
Blivande företagsläkare, Arbets-& miljömedicin/
FöretagsHälsan , Uppsala
Lege i spesialisering, Medisinsk klinikk/avd for
patologi, Helse Førde, Norge
Spec-läkare/ST neurologi, Medicinkliniken, Länssjukhuset, Kalmar
15/12
ST-läkare (två), lungmedicin, Sahgrenska Universitetsjukhuset
9/12
ST-läkare i allmänmedicin, Järnhälsan, Göteborg
48
48
49
48
48
ST-läkare, allmänmedicin, Lidingödoktorn,
Stockholm
ST-läkare, allmänmedicin, Runby vårdcentral,
Upplands Väsby
ST-läkare, BUP, Södra Älvsborgs Sjukhus
ST-läkare, Internmedicin, Lindesbergs lasarett,
Lindesberg
ST-läkare, kardiologi, Länssjukhuset, SundsvallHärnösand
ST-läkare, klinisk immunologi/transfusionsmedicin,
Labmedicinska klin, Universitetssjukhuset, Örebro
ST-läkare, radiologi, Södersjukhuset, Stockholm
15/12
47
25/11
2/12
47
47
23/12
49
49
13/12
13/12
UROLOGI
Urolog, Medicinskt Centrum, Linköping
ÖGONSJUKDOMAR
Overlege, Helgelandssykehuset, Mosjøen, Norge
Spec-läkare, Helse Nord RHF, Tromsø, Norge
Spec-läkare/överläkare, Vrinnevisjukhuset,
Norrköping
Ögonläkare, EyeCenter, Stockholm
Ögonläkare, Klinik i södra Stockholm
47
49
48
6/12
20/12
47
47
10/12
49
49
47
ÖRON-, NÄS- OCH HALSSJUKDOMAR
Spec-läkare, ÖNH-mottagning, Lindesbergs
lasarett, Lindesberg
23/12
Överläkare, Ljungby lasarett, Ljungby
Överläkare/spec-läkare, Frölunda Specialistsjukhus,
Göteborg
2/12
ÖVRIGA LÄKARTJÄNSTER
Läkare, Centric Care
Läkare, LäkarJouren
Läkare, mobilt vårdteam, Bräcke diakoni, Göteborg
Spec-läkare, ME/CFS-mottagning, Stora Sköndal,
Stockholm
Spec-läkare/överläkare, Transmedica, Danmark
ÖVRIGA TJÄNSTER
Enhetschef, BUP Täby, Stockholm
Enhetschef, Medicinska staben, Klinisk patologi,
Region Skåne, Lund
Medicinsk chef, Geriatriskt centrum, Västerbottens
läns landsting, Umeå
Sektionschef, Akutsjukvård, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg
23/12
Sektionschef, Neurokirurgen, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg
2/12
Verksamhetschef, Achima Care Köpings vårdcentral,
Köping
Verksamhetschef, Bollmora vårdcentral, Tyresö
Verksamhetschef, Internationella Medicinska Programmet, Region Östergötland
15/12
Verksamhetschef, Klinisk patologi och genetik,
Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg
6/12
Verksamhetschef, neonatologi, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg
10/12
Verksamhetschef, obstetrik/gynekologi, Hälso- och
sjukvårdsförvaltningen, Gotland
6/12
Verksamhetschef, Smärt- och rehabiliteringscentrum 6/12
Verksamhetschef, Urologkliniken, Region Jönköping
49
48
47
47
49
48
49
47
47
47
47
47
47
49
47
49
47
49
47
48
49
2235
Vi är Västra Götalandsregionen
Varje dag får ca 7 500 personer
vård på något av våra sjukhus.
Specialistläkare/
Underläkare, 3 st
Just nu söker vi:
Specialistläkare/
Överläkare
Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Område 2, Beroende,
Beroendemottagning Hisingen
Ref.nr: 2015/5786
Sista ansökningsdag: 2015-12-16
Verksamhetschef till
Neonatologi
Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Område 1,
Neonatologi
Ref.nr: 2015/5402
Mer information och fler jobb hittar du på:
Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Område 6, Palliativa
sektionen, ASIH, Hospice och
vårdavdelning
Ref.nr: 2015/5793
Överläkare/specialistläkare inom
internmedicin geriatrik
Neurolog- och rehabiliteringskliniken
Margareta Neumann, ögonläkare,
Frölunda Specialistsjukhus.
En av våra cirka 50 000 medarbetare.
Ref.nr: 2015/5842
www.vgregion.se/jobb
VILL DU VARA MED OCH UTVECKLA
PSYKIATRIN I
FÖRSVARSMAKTEN?
Alla svenska soldater och sjömän har rätt till god vård oavsett var
de befinner sig. Det gäller inte minst akuta psykiska reaktioner och
posttraumatisk stress, där både preventiva, akuta och uppföljande
åtgärder kan göra stor skillnad för den enskilde.
Därför behövs du och dina erfarenheter för vårt arbete,
både nationellt och internationellt.
Som psykiater i Försvarsmakten arbetar du brett inom din
specialitet tillsammans med andra kompetenta medarbetare.
Hos oss kommer du att utvecklas, både professionellt
men också som människa samtidigt som du gör en insats.
Den här tjänsten är på 50% och med placering i Stockholm.
Välkommen att läsa mer och söka tjänsten på
http://jobb.forsvarsmakten.se/sv/lediga-tjanster/
Vi ser fram mot att få din ansökan senast den 11 januari !
2236
Spec. i allmänmedicin
och ST-läkare
Vi är ett privat läkarhus, etablerat sedan 50 år vid Järntorget
i Göteborg med vårdcentral inom VG Primärvård, specialistläkarmottagning, vaccinationsmottagning, företagshälsa
och härlig personal. Här finns även Vårdval Rehab med
sjukgymnaster och arbetsterapeuter.
Vill du vara med oss och vårda våra patienter och kanske
även ha en arbetsledande roll?
Läs mer om oss på www.jarnhalsan.com
För mer information kontakta Lena Hallin, allmänspecialist
och VD, 0708-20 23 60, [email protected]
Läkare med specialistkompetens
inom dermatologi
sökes till Fruängens specialistmottagning i Stockholm.
Vid övriga frågor kontakta: [email protected]
Praktikertjänst Anestesisjukvård AB söker
VERKSAMHETSCHEF
Praktikertjänst Anestesi erbjuder en sammanhållen anestesi- och operationstjänst
till Praktikertjänst BB Sophia och närbelägna opererande verksamheter, främst vid
Sophiahemmet.
Kvalifikationer Anestesiolog med gott kliniskt renommé och chefserfarenhet.
För mer information och ansökan senast 11 december
Kerstin Wilson, VD Praktikertjänst Anestesisjukvård AB
[email protected], 010-128 39 07
Läs mer om tjänsten på
praktikertjanstanestesi.se
Sahlgrenska Universitetssjukhuset
Transmedica söker psykiatriker
och radiologer till Sverige
Tjäna 180.000–220.000 SEK per månad
Transmedica kan erbjuda dig spännande uppdrag i stort sett
hela Sverige. Vill du göra skillnad och få uppskattning för din
arbetsinsats?
Dessutom får du:
• Ett attraktivt lönepaket
Just nu söker vi:
Specialistläkare/Överläkare till
Affektiva teamet
Område 2, Psykiatri Affektiva,
Psykiatrimottagning Gamlestaden
Ref.nr: 2015/5815
Upplysningar:
• Bonusförmåner upp till 22.000 SEK, för dig som kan arbeta under
längre perioder
• Frihet att välja – anställning via eget företag eller som vanlig
löntagare
• Säkerhet – vi ordnar ett uppdrag till dig. Med oss tar du inga risker
Läkarchef Antonio Gonzalez
070 764 33 99
Vårdenhetsöverläkare Katerina Trantou
070 488 60 76
Verksamhetschef Tobias Nordin
070 659 46 24
Kontakta oss – din kompetens är eftertraktad!
Senior Rekrutteringskonsulent
Psykiatri
Katrine Houmøller
Mobil: +46 76 023 64 64
[email protected]
Rekryteringskonsult
Radiologi
Anton Svenberg
Mobil +46 70 655 10 57
[email protected]
2237
Norrbacka-Eugeniastiftelsen
utlyser anslag till forskning
Inom området forskning rörande personer med
rörelsenedsättning kan anslag sökas till:
Anställning som doktorand(er)
Sista ansökningsdag: 29 februari 2016
Solna SpecialistCenter söker
ALLERGOLOG, DERMATOLOG och NEUROLOG
med etablering eller vårdvalsintresse som vill bli en del av vårt
specialistläkarteam. Om du vill skapa dig en framtid på en
mindre klinik så är denna plats rätt för dig. Vi kommer erbjuda
dig mycket goda villkor i en trevlig och familjär atmosfär.
Välkommen med din ansökan till
[email protected]
Eller läs mer på www.solnaspecialistcenter.se
Forskning, utvecklingsarbete, försöksverksamhet
Sista ansökningsdag: 30 april 2016
Läs mer på www.norrbacka-eugenia.se
Läkarkarriär.se
Ä R D U R E D O AT T TA N Ä S TA S T E G ?
Vi söker fler kollegor med
hjärtat på rätta stället!
Just nu söker vi särskilt fler radiologer.
Läs mer på:
www.lakarjouren.se
Sahlgrenska Universitetssjukhuset
Specialistläkare/Överläkare
till Neuropsykiatriska teamet
Område 2, Psykiatri Affektiva, Psykiatrisk
mottagning Gamlestaden
Ref.nr: 2015/5851
Sista ansökningsdag:
2015-12-13
Upplysningar:
Läkarchef Antonio Gonzalez
070 764 33 99
Vårdenhetsöverläkare Katerina Trantou
070 488 60 76
Verksamhetschef Tobias Nordin
070 659 46 24
ÖVERLÄKARE
TILL MÖDRAHÄLSOVÅRDEN
INOM KVINNOKLINIKEN
Är du intresserad av att arbeta i en organisation i
förändring, där det ständigt väntar nya utmaningar?
Här har du stora möjligheter att få vara med i
utvecklingen av kvinnosjukvården.
Vill du veta mer kontakta avdelningschef
Kira Kersting, tel 0470-58 83 96,
verksamhetschef Maria Lundgren,
tel 0470-58-83 77eller gå in på
www.regionkronoberg.se och
klicka på ”Jobb och utbildning”.
www.regionkronoberg.se
2238
Är du specialist i
internmedicin...
>ĂŶĚƐƟŶŐĞƚsćƐƚĞƌŶŽƌƌůĂŶĚƐƂŬĞƌ
^dͲůćŬĂƌĞ
Ɵůů<ĂƌĚŝŽůŽŐŬůŝŶŝŬĞŶ
ǀŝĚ>ćŶƐƐũƵŬŚƵƐĞƚ^ƵŶĚƐǀĂůůͲ,ćƌŶƂƐĂŶĚ
Läs mer och ansök på www.lvn.se/jobb
...med intresse av lasarettsansluten
hemsjukvård?
Bra! Kom och utveckla framtidens sjukvård!
Läs mer om tjänsten och ansök på
www.lul.se/lasarettetenkoping
www.lvn.se
Lindesbergs lasarett söker
• Specialistläkare med kirurgisk kompetens
till Öron- näs- och halsmottagningen.
• Legitimerad läkare som vill bli ST-läkare
med inriktning internmedicin.
Vi har det lilla sjukhusets fördelar i kombination med närheten till
vårt universitetssjukhus med utökad specialiserad vård.
Läs mer om tjänsterna på vår hemsida.
www.regionorebrolan.se/lindesberg
Södersjukhuset, söker
Specialistläkare
ST-läkare
i medicinsk radiologi till Röntgenkliniken
Sista ansökningsdag är den 13 december 2015.
Välkommen med din ansökan!
Läs mer på sodersjukhuset.se/jobb
2239
SPECIALISTLÄKARE
ME/CFS-mottagning
Distriktsläkare
till Knivsta
Vill du vara med och utveckla vår verksamhet?
För att du ska trivas hos oss vill vi erbjuda mer än
bara intressanta arbetsuppgifter och en bra lön.
Kompetensutveckling, löneväxling och flexibel
arbetstid är exempel på sådana förmåner.
Vi behöver bli fler på vår nystartade mottagning för
utredning/behandling och rehabilitering av patienter
med ME/CFS (myalgisk encefalomyelit/chronic fatigue
syndrome).
Intresse och förhållningssätt är viktigare än vilken
specialitet du har. Tillsammans med erfarna kollegor
bygger du en högkvalitativ verksamhet. Du har mottagning, samverkar i rehabteamet och deltar i utveckling
och forskning.
Vi finns i nya lokaler vid Stora Sköndals neurologiska
rehabiliteringsklinik, 10 min från Stockholms innerstad.
Tillsvidareanställning heltid med möjlighet till deltid.
Inga jourer.
Läs mer och ansök på www.storaskondal.se. Frågor:
kontakta verksamhetschef Lena Nilsson 08-400 29 247.
Ansök senast den 31 december.
Mer information:
www.lul.se/ledigajobb
Stora Sköndal är en stiftelse som utan vinstsyfte arbetar med stöd,
vård, omsorg, utbildning och forskning. Vi jobbar för att människor
ska få växa och utvecklas utifrån sina unika förutsättningar
söker
SÖKES
• Specialist i allmänmedicin
• ST-läkare i allmänmedicin
”På Achimas vårdcentraler har vi
en hög dos av arbetsglädje”
Verksamhetschef
till Achima i Köping
Vi är sex husläkare och en ST-läkare som tillsammans med engagerad personal tar hand om cirka
9.000 listade patienter i närområdet.
Familjeföretaget Achima Care AB har drivit Köpings vårdcentral
sedan 2014 och enheten har strax över 5 000 listade patienter.
Köpings vårdcentral har flyttat till helt nyrenoverade lokaler
mitt i centrum.
Vi ser fram mot att välkomna dig som ny kollega
i vårt team under våren 2016!
Achimas huvudkontor fungerar som en stödorganisation till våra
verksamhetschefer. Varje verksamhetschef har en samordnare på
sin vårdcentral, där de tillsammans bildar en ledningsgrupp.
För mer information och ansökan senast 15/12
Verksamhetschef Anders Rahmqvist
[email protected]
www.lidingodoktorn.se
2240
– vårdvalet i din vardag
LidingöDoktorn är en väletablerad privat husläkarmottagning som med vårdavtal drivs inom
Praktikertjänst AB. Vår målsättning är att kunna
erbjuda våra patienter en trygg och högkvalitativ
vård i en attraktiv arbetsmiljö.
Ring eller skriv till Maja Sjöberg,
chef verksamhetsutveckling på Achima Care.
Tel 0733-248 301, e-post [email protected]
Achima Care Köpings vårdcentral
Glasgatan 5, 731 30 Köping
[email protected] | www.achima.se
STIPENDIER FÖR FORSKARE OCH
FORSKARSTUDERANDE FÖR STUDIER
UTOMLANDS INOM HUMAN NUTRITION
OCH STIPENDIER FÖR GÄSTFORSKARE
Henning och Johan Throne-Holsts stiftelse bildades 1976 genom en donation från Aktiebolaget Marabou. Stiftelsens syfte
är att främja forskning inom human nutrition och näraliggande vetenskaper i Sverige och Norge. Stiftelsen delar årligen ut
1–2 miljoner SEK.
Under 2016 utlyser stiftelsen följande stipendier för forskning inom human nutrition och näraliggande vetenskaper
• Postdoc stipendier för forskning utanför den sökandes eget
land. Stipendierna kan beviljas företrädesvis inom 6 år efter disputationen och avser att täcka forskarens kostnader för resa och
uppehälle under 1–2 år. Bidrag för medföljande kan även ingå.
• Stipendier till postdocs för kortare vistelse vid utländskt
forskningscentrum som den sökande eller hemmainstitutionen
har samarbete med för att ge möjlighet att genomföra speciella
delstudier eller lära speciell teknik.
• Stipendier till forskarstuderande som behöver studera vid ett
internationellt ledande centrum som ett led i sin forskarutbildning. Stipendierna beviljas för en period av 3–12 månader.
• Gästforskarstipendium till internationellt framstående forskare som är villig att arbeta i svenska eller norska forskargrupper under 1–6 månader för att stimulera kvaliteten i gruppens
forskning.
För ansökningsformulär och ytterligare information se stiftelsens hemsida (www.throneholst.org) eller kontakta Marianne
Lindblom, tel +46 70 375 38 34, e-mail [email protected]
Ansökan för 2016 skall inlämnas senast 1 mars 2016.
Världens bästa*...
Medcinskt ledningsansvarig
specialistläkare, Psykiatri
Möt vår värld på www.vll.se/ledigajobb
*Hälsa 2020
Specialistläkare
Vårdcentralen Kisa
Till vackra Kinda söker vi läkare som antingen
är specialist i allmänmedicin, geriatrik eller
internmedicin.
Välkommen med din ansökan senast den
31 december 2015.
Läs mer på www.regionostergotland.se/jobb
3&(*0/4,¯/&4½,&3
½7&3-,"3&
#BSONFEJDJOMVOHNFEJDJO
-VOHPDIBOEOJOHTWFSLTBNIFUFO
70#BSONFEJDJO
4LÌOFTVOJWFSTJUFUTTKVLWÌSE
-VOE
½7&3-,"3&
41&$*"-*45-,"3&
,JSVSHJ
#ÊDLFOCPUUFODFOUSVN
4LÌOFTVOJWFSTJUFUTTKVLWÌSE
.BMNÚ
"MMBKPCCIJUUBSEVQÌ4LBOFTFKPCC
(ÚSTLJMMOBE7BSKFEBH
3FHJPO4LÌOFBOTWBSBSGÚSIÊMTPPDITKVLWÌSELPMMFLUJWUSBmLPDIFOIÌMMCBSVUWFDLMJOH
JIFMB4LÌOF7ÌSUIÚHTUBCFTMVUBOEFPSHBOÊS
SFHJPOGVMMNÊLUJHFTPNWÊMKTEJSFLUBWJOWÌOBSOBJ4LÌOF
Kållered Familjeläkare och BVC, grundat 1994, är en riktig solskenshistoria. En stabil och medarbetarägd verksamhet med egen
rehabavdelning och nyrenoverade, påkostade lokaler. En av våra
läkare går i pension och vi söker därför en efterträdare.
Specialist i
Allmänmedicin
Vi är 18 medarbetare, varav fyra distriktsläkare,
som arbetar tätt tillsammans för våra patienters
bästa med arbetsglädje och kamratskap som våra
främsta ledstjärnor. Vår organisation är liten så det
är osedvanligt nära mellan beslut och handling.
En grön ö såväl för patienter som medarbetare.
Du är efterlängtad så vi vill ha din ansökan snarast.
Skicka den till [email protected]. Har du frågor
hör av dig till VD och allmänläkare Peter Klittmar,
telefon: 0704-27 01 70.
Läs mer om oss på
www.notkarnan.se
2241
Patienten först – tillsammans skapar vi den bästa vården
>ĂŶĚƐƟŶŐĞƚsćƐƚŵĂŶůĂŶĚƐƂŬĞƌ
ŚĞĨƐƂǀĞƌůćŬĂƌĞͬ
ƂǀĞƌůćŬĂƌĞ
till Rättpsykatri Västmanland, i Sala. Rättspsykiatrin
är en högspecialiserad verksamhet med ca 140 engagerade medarbetare. Verksamheten har sammanlagt 55
vårdplatser, och består av fyra slutenvårdsavdelningar
och ett öppenvårdsteam
SPECIALISTLÄKARE/
ÖVERLÄKARE
till Geriatriska kliniken
Inom kliniken ryms bland annat vård av multisjuka äldre, höftfrakturer, demens/konfusion, trafikmedicin, strokerehabilitering
samt demensmottagning.
Kliniken har en väl utvecklad klinisk verksamhet. Goda möjligheter finns till egna projekt och forskning nära knuten till
Karolinska Institutet. Ledningsuppdrag kan ingå i tjänsten.
För närmare information kontakta:
Läkarchef Daas Sater, tel: 073-588 05 58
Välkommen med din ansökan, senast 10 december.
Ref-nr: K-15-82404
Välkommen med din ansökan senast 2016-01-15
Läs mer på www.ltv.se
Läs mer och ansök på www.karolinska.se/jobb
Stockholms Urogynmottagning
söker gynekologer
Vi är en multidisciplinär öppenvårdsmottagning med
urologer, gynekologer och uroterapeuter. Vi får ett
ökande antal remisser från såväl primärvård som från
0'2(%20"+Ǿ, %"%ņ3"/)&Ɲ"/ǽ
Du skall vara specialist i obstetrik och gynekologi, och
gilla en miljö där man
ș samarbetar mellan disciplinerna
ș 1&))0**+0%")1&!"+01/ê3/"ƞ"/11#ņ/ê11/
det kliniska arbetssättet
ș tar erfarenhets- och kunskapsutbyte på allvar
ș trivs på arbetet
Vi arbetar i journalsystemet Take Care.
Egenskaper som vi värdesätter:
Varmt patientbemötande, klinisk självständighet, och
intresse av att arbeta i ett multidisciplinärt arbetslag.
Vi erbjuder:
Verksamhet med gott rykte och centralt läge invid
Humlegården, bra stämning på arbetsplatsen och
goda ekonomiska villkor som anställd eller konsult.
"0021,*Ɯ+*ņ')&$%"1"/1&))(,*-"1"+0213" ()&+$
särskilt inom urogynekologi och bäckenbottenproblematik.
Kontakt och Frågor:
ș Verksamhetschef Caroline Elmér på 073-811 46 04
ș CV på mail till [email protected]
www.slso.sll.se
Psykiatri Nordväst söker
läkarchef till vår heldygnsvård
Psykiatri Nordväst är en universitetsklinik i nordvästra
delen av Stockholms läns sjukvårdsområde (SLSO). Vårt
mål är att erbjuda högkvalificerade behandlingar till våra
patienter och samtidigt skapa en arbetsmiljö som känns
trivsam och inspirerande för våra medarbetare. Kollegialitet,
erfarenhetsutbyte, öppet klimat, kompetensutveckling och
en ständig uppdatering från den psykiatriska forskningen är
viktiga faktorer för våra specialistläkare och dessa arbetar vi
aktivt med. Inom kliniken finns en god läkarbemanning.
Vi söker dig som vill bli chef för våra överläkare inom
sektionen för heldygnsvård som innefattar totalt åtta vårdavdelningar på Danderyds och S:t Görans sjukhus.
Mer information om tjänsten finns under
www.jobb.sll.se/SLSO-15-65179
Upplysningar om tjänsten lämnas av
Verksamhetschef Göran Jacobsson 08-123 387 50.
Läkarföreningen Johan Königsson 08-123 440 03.
Varmt välkommen med din ansökan
senast den 20 december 2015!
Vi cyklar till Paris för att
Max ska få cykla till dagis
2014 skänkte vi 11 miljoner kronor till Barncancerfonden.
Med dig som sponsor kan det bli ännu mer 2015.
STÖD OSS PÅ team-rynkeby.se
Vi betalar själva för resa och omkostnader.
Ditt bidrag går oavkortat till Barncancerfonden.
2242
Välkommen att utveckla och utvecklas hos en av Sörmlands största
arbetsgivare. Tillsammans skapar vi Sveriges friskaste län 2025!
Vi söker
Narkosläkare
Anestesikliniken, Nyköpings lasarett
Refnr: RNLN-15-124
Läs mer på
landstingetsormland.se/jobba
Vi gör aktiva val vid exponering och rekryteringsstöd och undanber oss
därför direktkontakt av bemannings- och rekryteringsföretag.
region halland söker
Överläkare
till Vuxenpsykiatrimottagningen, Halmstad
Vi söker leg. läkare med specialistkompetens i
psykiatri som är intresserad av att arbeta med utvecklingsfrågor och som har ett brett psykiatriskt intresse.
NEONATOLOG
TILL BARN- OCH UNGDOMSKLINIKEN I VÄXJÖ
Vi söker dig som är specialist inom neonatologi eller
dig som är neonatalt profilerad.
Vi erbjuder ett positivt arbetsklimat med möjligheter
att i team fortsätta utveckla neonatalvården i Växjö.
Vill du veta med kontakta bitr verksamhetschef
Johan Jonsson, tel 0470-58 84 07
eller gå in på www.regionkronoberg.se
och klicka på ”Jobb och utbildning”.
www.regionkronoberg.se
Mer information om
tjänsterna hittar du på
www.regionhalland.se/jobb
Pelarbackens mottagning för hemlösa:
Specialistläkare
inom allmänmedicin
Verksamhetschef
Internationella Medicinska Programmet
Är du rätt person att leda och organisera
internationellt sjukvårdssamarbete i
flyktingproducerande länder? Är du bra på
internationella kontakter, samarbete med
myndigheter och intresserad av att fortsätta
utveckla en viktig verksamhet?
Ersta sjukhus driver den specialiserade mottagningen Pelarbacken
som tar emot hemlösa patienter från hela Stockholms län.
På Pelarbacken drivs integrerad öppenvård inom allmänmedicin,
psykiatri, beroendevård, tandvård och fotsjukvård. Mottagningen
har ett mobilt sjukvårdsteam där även läkarna deltar. Just nu söker
vi en specialist i allmänmedicin. Vi söker dig som vill ha ett arbete
där du gör skillnad. Vi värdesätter personliga egenskaper som
flexibilitet och kreativitet samt god samarbetsförmåga.
Du är välkommen att ställa frågor till verksamhetschef
Gunnar Fors (08-714 68 14) och medicinskt ansvarig läkare
Katarina Klasa (08-714 68 24). Läs mer och sök tjänsten på
vår hemsida under ”Lediga tjänster”:
http://www.erstadiakoni.se/sv/Om/jobb/LedigaTjanster/
Välkommen med din ansökan senast den 15
december 2015.
Ersta diakoni är en ideell förening som bedriver sjukvård och socialt
arbete, utbildning och forskning, professionellt och non-profit.
2243
sökes till klinik i södra
Stockholm.
Skicka ansökan till
[email protected]
Stiftelsen Professor
Bror Gadelius minnesfond
Stiftelsen delar ut bidrag till
hjälpbehövande i öppen psykiatrisk vård och anslag för psykiatrisk forskning.
Ansökan för hjälpbehövande
skall göras genom personligt
brev. Ekonomisk redogörelse
inkl kopia av självdeklaration ska
lämnas. Observera att motiverande intyg, daterat senaste året,
från ansvarig specialist i psykiatri
eller intyg från ansvarig kurator/
psykolog vidimerat av ansvarig
specialist måste bifogas. Vidare
anges kontonummer samt till
vem medlen skall utbetalas. Bidrag kan ej erhållas två år i följd.
Ansökan med bilagor lämnas i ett
exemplar och sänds till:
Stiftelsen Professor Bror
Gadelius Minnesfond
c/o Nordea Stiftelsetjänst
H 103
105 71 STOCKHOLM
senast 2016-02-15
Forskningsanslag
tilldelas
yngre, icke graduerade forskare.
I ansökan anges om projektet är
godkänt av etisk kommitté. Stiftelsens anslag är inte avsedda för
studie- och kongressresor.
Beviljat anslag utbetalas till berörd institution efter rekvisition.
Ansökningsblankett för forskning rekvireras från
[email protected]
eller telefon 010-156 98 88.
Forskningsansökan måste ske på
ovanstående blankett. Ansökan
i sju exemplar insändes senast
2016-02-15 till ovanstående
adress. Märk kuvertet ”Forskningsansökan”. Meddelande om
beviljade ansökningar ges senast
15 april 2016.
Stiftelsen Professor Bror
Gadelius Minnesfond
Specialister i psykiatri
till Affektiv öppen- och heldygnsvård
Vill du arbeta med patienter med affektiva- och ångestsyndrom? Vill du arbeta i en stimulerande och utvecklande arbetsmiljö? Motiveras du också av kunskapsutveckling?
Vi söker nu specialistläkare i psykiatri som vill arbeta
inom våra välfungerande vårdprocesser för depressions-,
ångest- och tvångssyndrom i öppen- och heldygnsvård,
belägen på Huddinge sjukhusområde.
Läs mer och ansök via
www.psykiatrisydvast.se
ref.nr SLSO-15-65170
Vi söker
Överläkare inom
reumatologi.
Vill du bli en
av oss? Läs mer på
ds.se/jobb
www.lipus.se
ÖGONLÄKARE
Specialistläkare/
överläkare
Ögonkliniken, Vrinnevisjukhuset i
Norrköping
Välkommen med din ansökan senast den 10 december 2015.
ÜÜÜ°L>ÀV>ViÀ vì°Ãi
äÓääÊÓäÊä
2244
Medicinkliniken
Länssjukhuset i Kalmar söker
Etableringar och överlåtelser
Specialistläkare/
ST neurologi
Nationell taxa
Etablering i Psykiatri
i Örebro överlåtes.
Sista ansökningsdag 15 dec.
Läs mer och ansök på
Ltkalmar.se/lediga-jobb
Sista anbudsdag 15-12-18
Sök på www.opic.com
”Ersättningsetablering”
Info: Dr Henrik Burmeister,
070-693 00 46
Ersättningsetablering Allmänmedicin till salu
i Stockholm
Läs mer på: opic.com eller vardgivarguiden.se
Mer info: [email protected]
0705-108603
Sista ansökningsdag: 160118.
Verksamhetschef
Urologkliniken, Region Jönköpings län
Ersättningsetablering Ortopedi i Norrköping.
HSN-2015-785. Får även överlåtas till annan specialist i gruppen
”Vissa opererande Specialiteter” (handkirurgi, kirurgi, urologi,
plastikkirurgi).
Läs på: http://www.opic.com/upphandlingar/?q=ortopedi
Mer information: Dr Håkan Zetterberg Tel 0708-130342 eller
mail [email protected]
Sista anbudsdag: 2016-01-11
Ersättningsetablering ÖNH/SNARKKLINIKEN
i Kristianstad till salu.
Välutrustad mottagning centralt i Kristianstad. Ekonomisk ersättning
enligt nationella taxan.
Anbudsinfo: www.vardgivare.skane.se/uppdrag-avtal
Information om mottagningen/kliniken lämnas av Dr Stefan Salbert
tel. 072-77 14 44, email: [email protected]
Anbud lämnas på: www.tendsign.com senast 15-12-21
%OL/LYVYLNWLJ
Bli regelbunden givare på cancerfonden.se eller ring 020-59 59 59.
Vi tänker besegra cancer.
Vill du vara med?
*\QHNRORJLPRWWDJQLQJYLG
6RSKLDKHPPHW|YHUOnWHV
ErsäƩningsetablering i gynekologi överlåtes. För informaƟon,
vänligen kontakta Lars Stånge, tel. 070-513 49 56 eller via
e-post: [email protected].
Samverkansavtal med Ultragyn på Sophiahemmet förutsäƩs.
Anbud lämnas senast 11 januari 2016 på:
www.vardgivarguiden.se/avtaluppdrag/avtalsinformaƟon/lagreglerade/ansokningsinbjudan/
Bli månadsgivare
Bli en familjesupporter
Stöd ögonforskningen
PG 90 07 22 - 0 BG 890 - 7610
www.ögonfonden.se
Läs gärna mer om familjernas vardag
på www.ronaldmcdonaldhus.se
2245
Q meddelanden
Foto: Bild och Media
Redaktör: Carin Jacobsson
tel: 08-790 34 78
[email protected]
Ortopedläkaren Kristian Axelsson tilldelas Svenska osteoporossällskapets pris på 20 000 kr för främsta kliniska insats 2015.
Kristian Axelsson belönas
för insatser mot benskörhet
Kristian Axelsson, ST-läkare på ortopedkliniken vid
Skaraborgs sjukhus, Skövde,
har tilldelats Svenska osteoporossällskapets pris för
främsta kliniska insats 2015.
Osteoporos är i dag gravt
underbehandlad trots att det
finns goda diagnosmetoder
och billiga behandlingar med
bra resultat. För att komma
tillrätta med problemet startades Frakturkedjan Skara-
borg i januari 2013, och Kristian Axelsson har i egenskap
av processledare agerat organisatorisk katalysator och
fått igång kedjan med befintlig personal och organisation.
Redan efter två år har man
sett en dramatisk ökning av
andelen patienter som genomgår bentäthetsundersökningar och behandling samt
även en minskad risk för nya
frakturer. Q
Nya docenter i Lund
Q kalendarium
Vid Lunds universitet har
som docenter antagits Malin
Fex i experimentell metabolism, Erik Hedström i experimentell diagnostisk radiologi, Marcus Järås i experimentell klinisk genetik och
Jesper van der Pals i kardiologi. Q
Göteborgs Läkaresällskap,
onsdagsmöte den 9 december, kl 18.30, hörsal Arvid
Carlsson, Academicum,
Medicinaregatan 3
Annika Rosengren, Per-Dubbföreläsare: Kardiovaskulär
sjukdom i Sverige och världen
– nya trender, nya utmaningar
Julbord
Föranmälan görs senast den
3 december per e-post: info@
goteborgslakaresallskap.se
Avlidna
Per Erik Hofer, Hässelby,
79 år, död 11 november
Anders Melcher, Stocksund,
75 år, död 31 oktober
Karen Nasiell Carlberg,
Stockholm, 86 år, död 13 november
Tord Olsson, Eksjö, 77 år,
död 8 november
läs mer Möten och konferenser:
Läkartidningen.se/kalender
Aktuella disputationer:
Läkartidningen.se/disputationer
2246
Sektionen för venereologi
inom SSDV, utbildningsdag
fredagen den 29 januari 2016,
Svenska Läkaresällskapet,
Klara Östra Kyrkogata 10,
Stockholm
Tema: Bäckenbottenlidande i
vardagen
08.30–09.00 Registrering
09.00 Per Anders Mjörnberg:
Introduktion
09.10–10.00 Hans Hedelin:
LUTS och bäckenbottensmärta hos män
10.30 Peter Ströberg: Erektil
dysfunktion
11.15 Elsa-Lena Ryding: Persistent genital arousal disorder (PGAD) hos kvinnor
11.40 Paneldiskussion
12.00 Lunch
13.00 Ulrika Johannesson:
Vulvodyni – vad kan du göra
för dessa patienter ?
13.45–14.30 Ida Flink: Vaginal smärta – hanteringsstrategier och konsekvenser i
kvinnans liv
14.50 Per Anders Mjörnberg:
Sammanfattning
15.00–16.00 Åsa Kadowaki:
Smärthantering ur ett existentiellt perspektiv
Deltagaravgiften är 800 kr
för medlem, 1 200 kr för icke
medlem (inkluderar kaffe
och lunch)
Anmälan via e-post: karin.
[email protected]
Qskicka in bidrag
Vi välkomnar bidrag till »Nytt om
namn«. Skriv och berätta om personer på nya uppdrag, vilka som
fått utmärkelser eller forskaranslag. Bifoga gärna ett foto.
Workshop on liver ultrasound, February 8, Kliniskt
träningscentrum, KTC, Alfred Nobels allé 8, Karolinska
universitetssjukhuset, Huddinge
For information and registration, see www.liverweek.se or
contact e-mail:
[email protected]
Stockholm Liver Week 2016.
The annual multidisciplinary
meeting on clinical hepatology, February 9–12, Citykonferensen Ingenjörshuset,
Malmskillnadsgatan 46
For information about the
programme and registration,
see www.liverweek.se or contact e-mail: annika.
[email protected]
Svenska läkarföreningen för
omsorgs - och habiliteringsmedicin (SLOHM) och Nätverket för habiliteringsintresserade läkare, årligt möte
27–29 januari 2016, Mössebergs kurort, Falköping
Program
Mats Humble: D-vitamin för
kropp och själ
Lena Bergqvist: »Aktivitetsutförande gör mig till någon«
– unga vuxna personer med
cerebral pares resonerande
kring sitt vardagsfungerande
Marie Peny-Dahlstrand, Lena
Bergqvist: Cognitive orientation to daily occupational
performance – en möjlighet
att öka aktivitetsutförande
Marie Peny-Dahlstrand: Kognition vid ryggmärgsbråck –
en kunskapsöversikt
Ulrica Jonsson: MMC-UP,
uppföljningsprogram och
kvalitetsregister för patienter
med ryggmärgsbråck
Lena Nylander: Utredning av
autism
Eva Nordin Olson: Patientmötet och pedagogiska tips
Ida Kåhlin: Delaktig (även) på
äldre dar. Åldrande och delaktighet bland personer med
intellektuell funktionsnedsättning som bor i gruppbostad
SLOHM:s årsmöte
För mer information och anmälan, kontakta e-post:
[email protected]
Nationellt DAL- och DASmöte, 18–19 januari 2016,
Vår Gård, Saltsjöbaden, i arrangemang av Vävnadsrådet
För information och anmälan, se www.vavnad.se
Medel att söka för
cancerforskning
Gunnar Nilssons Cancerstiftelse har till ändamål att bl a
stödja utbildning och forskning vars syfte är att bekämpa cancersjukdomar. Stiftelsen stödjer företrädesvis klinisk och klinisk experimentell cancerforskning av redan
disputerade forskare i södra
Sverige. Bidrag lämnas endast undantagsvis åt forskare
vilka inte är verksamma i
södra Sverige.
Ansökan om bidrag till projektanslag kan göras endast
av den som är huvudman för
projektet. Bidrag till resor ges
endast i undantagsfall (abstract/inbjudan ska bifogas
om ansökan avser resa).
Det utdelningsbara beloppet
år 2016 är cirka 5 miljoner
kronor.
Ansökan görs via www.
cancerstiftelsen.se från och
med den 4 januari till och
med 29 februari 2016. Q
arrangerar
Inbjudan till fortbildningsdag
Kardiologi
i primärvården
Sophiahemmet Högskola, Stockholm, den 17 februari, 2016.
Valhallavägen 91 i Stockholm, ingång R, längst ner i sjukhusområdet från Valhallavägen, mitt emot Stadion.
Välkommen till en fortbildningsdag om kardiologi i primärvården!
På plats finns några av landets främsta specialister inom området som guidar dig genom dagen.
Vi vänder oss till dig som möter patienter med vanliga kardiologiska sjukdomar i första hand
inom primärvården. Syftet är att uppdatera om det senaste i diagnostik och behandling av kranskärlssjukdom, vanliga arytmier, klaffel och hjärtsvikt.
Dagen är indelad i fyra delar som leds av två experter på respektive område. Med utgångspunkt
från fallbeskrivningar diskuteras angina pectoris, genomgången hjärtinfarkt, ventrikulära och
supraventrikulära arytmier inkluderande förmaksflimmer. Vidare kommer de vanligaste och
viktigaste medfödda eller förvärvade klaffsjukdomarna att belysas liksom hjärtsviktens patofysiologi, diagnostik och behandling.
Preliminärt program onsdag den 17 februari, 2016
07.30–08.00 Registrering och kaffe
08.00–10.00 Kranskärlssjukdom Med dr Pia Lundman, Danderyds sjukhus och
med dr Christoph Varenhorst, Akademiska universitetssjukhuset
10.00–10.15 Kaffe
10.15–12.15
Arytmier Med dr Viveka Frykman, Danderyd sjukhus och
doc Jonas Schwieler Karolinska universitetssjukhuset
12.15–13.15
Lunch
13.15–15.15
Klaffsjukdom Med dr Helena Rexius, Sahlgrenska universitetssjukhuset och
doc Magnus Settergren, Karolinska universitetssjukhuset
15.15–15.30
Kaffe
15.30–17.30
Hjärtsvikt Doc Hans Persson, Danderyds sjukhus och
med dr Agneta Månsson Broberg, Karolinska universitetssjukhuset
Moderator
Professor Jan Östergren, Karolinska institutet.
Programansvarig
Professor Jan Östergren, med huvudredaktör Läkartidningen
Pris
2 595 kr + moms. Lunch och kaffe är inkluderat i priset. Medlemmar i Sveriges läkarförbund
erhåller 300 kr rabatt. Anmälan är bindande men kan överlåtas till en kollega.
Kontakta [email protected] för mer information.
För program och anmälan: www.lakartidningen.se/events
Utställare
POSTTIDNING B-Economic
Returadress: LÄKARTIDNINGEN
S-114 86 STOCKHOLM
NY
HE
Nu introducerar vi
SPIOLTO® RESPIMAT ®
T
(tiotropium+olodaterol)
Lita på din erfarenhet:
Förstärkt med:
SPIRIVA®
STRIVERDI®
(tiotropium)
(olodaterol)
Ny behandling av KOL som bygger
vidare på en stark grund
Ditt förtroende för, och din erfarenhet av, SPIRIVA® förstärkt med STRIVERDI®.1–3
SPIOLTO® RESPIMAT®: Gör det lättare att andas.
Med RESPIMAT®-inhalatorn frigörs läkemedlet långsamt och mjukt,1 vilket gör att det
når djupt ner i lungorna.4,5 Allt patienten behöver göra är att ta ett helt vanligt andetag.
Referenser: 1. SPIOLTO® RESPIMAT® (tiotropium+olodaterol) produktresumé, www.fass.se. 2. Beeh KM, et al. Pulm Pharmacol Ther 2015; 32:53–59. 3. Buhl R, et al. Eur Respir J 2015;45(4):969–979. 4. Ciciliani
AM, et al. Respiratory Drug Delivery 2014;2:453–456. 5. Pitcairn G, et al. J Aerosol Med 2005;18:264–272.
Boehringer Ingelheim AB, Box 47608, 117 94 Stockholm,
Tel: 08-721 21 00, Fax: 08-710 98 84, www.boehringer-ingelheim.se
www.kol.se
RESP-15-119
Spiolto® Respimat® (tiotropium+olodaterol), antikolinergikum i kombination med beta2-agonist, luftrörsvidgande, Rx, (F) 2,5 mikrogram/2,5 mikrogram, inhalationsvätska, lösning. Indikation:
Spiolto® Respimat® är indicerat som bronkdilaterande underhållsbehandling för lindring av symtom hos vuxna patienter med kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL). Dosering: 5 mikrogram
tiotropium och 5 mikrogram olodaterol givet som två puffar från Respimat®-inhalatorn en gång per dygn, vid samma tidpunkt varje dag. Två puffar från Respimat-inhalatorn motsvarar en dos
av läkemedlet. Varningar och försiktighet: Spiolto Respimat ska inte användas mot astma eller för behandling av akuta bronkospasmer. Spiolto Respimat ska användas med försiktighet till
patienter med måttlig till svårnjurfunktionsnedsättning, trångvinkelglaukom, prostatahyperplasi, blåshalsförträngning, hjärtinfarkt under det senaste året, instabil eller livshotande hjärtarytmi,
sjukhusinläggning på grund av hjärtsvikt under det senaste året samt till patienter med diagnosen paroxysmal takykardi. Patienterna ska undvika att få Spiolto Respimat i ögonen. Datum
för senaste översyn av produktresumén: 2015-06-18. För fullständig information om kontraindikationer, försiktighet, biverkningar och pris se www.fass.se. Utgivningsår: 2015.
Subventioneras endast för patienter som inte får tillräcklig effekt av långverkande antikolinergika eller långverkande beta-2-agonister som monoterapi.

Viktig fråga till patienter med luftvägsbesvär Viktig

Transcription

Similar documents

Minnesord Anders Forsman

Lärande luncher hösten 2012

Läs mer i kursinbjudan.

TV har gjort mig till en bättre doktor«

Hur bevarar björnen sin muskelmassa när den sover?

Ladda ner som PDF

Mer än var tredje gravid är fet eller överviktig

Hasselbacken - Philips Healthcare

Ladda ner som PDF

Ladda ner som PDF

Läs artikel som PDF

Läs artikel som PDF