Ladda ner som PDF

Satsa på MRT
för diagnostik
av prostatacancer
Stärk läkarutbildningens
vetenskapliga grund
Serie om patientsäkerhet:
Den föränderliga
sjukvården
LT DEBATT
REFLEXION
VÅRDUTVECKLING
Läkartidningen.se
nr 17/2015
organ för sveriges läkarförbund – grundad 1904
nr 17 22–28 april 2015 vol 112 813–872
NYHETER
Hon banade
väg för
akutläkarna
Nytt läkemedel förbättrar
behandlingsmöjligheterna vid IPF.
&/ $%% (%%)+# '"% %#!"%$& /#!$)%$!*#& #
%, % #!$#$&!$&%' !$%%#%%$"%#&'"% %#! $#
+#$)# '& & %! .
Vill du veta mer, välkommen att kontakta oss!
$<9.?5>-2/0
9/2<381/<81/62/37
</,/-5+,4/<2+1/8,9/2<381/<381/62/37-97
!/.3-38=5<F.13@+</
9/2<381/<81/62/37
7+<>38+8./<=98,9/2<381/<381/62/37-97
AAA0+===/&3-2/6.3 .?93=&!&+12?/>+609<>2/"$) ''(<3+68@/=>31+>9<="816!/.
L
9>>38*(+831?-23&3-2/6.3 />+600/->90,+=/638//7:2C=/7+98</.?->39838*./-638/A3>2838>/.+83,38>2/"$) ''(!><3+6=,=><+->
:</=/8>/<+>:F>28>/<8+>398+69669;?3?798 ?81+8.3<A+C3,<9=3=
L
=/:>/7,/<
%?/,/-+8+.+
$! #*I838>/.+83,&BC>9=>+>35?7:<9>/38538+=2E77+</
H<,/[email protected]:+>3=56?81M,<9=$29=
@?B8+ #$!4?55+:=/69-27171B=+7>71B$ D@/<5E8=6312/>79>49<.8H>>/<
9-2=94+ /@/<0?85>398/8,/2H@/<0H64+=H<=/8+=>/:<3=?::130>=+7>H@<313809<7+>398=/"""+>?70H<H@/<=C8+@:<9.?5></=?7G8
/>>+6E5/7/./6E<0H</7F60H<?>H5+.H@/<@+58381
NYHET!
$
Boehringer Ingelheim AB, Box 47608, 117 49 Stockholm,
Tel: 08-721 21 00, Fax: 08-710 98 84,
www.boehringer-ingelheim.se
Q innehåll nr 17 april 2015
reflexion
Vetenskapen
– grunden för
läkaryrket
Foto: Marie Ström
»… oroande att se hur den
grundvetenskapliga delen
av läkarprogrammet försvagats …«
I
ett internationellt perspektiv har
svensk läkarutbildning länge ansetts hålla en hög kvalitet – inte
minst vad gäller de kliniska färdigheterna. Dock har vissa brister uppmärksammats i bedömningen av psykisk
sjukdom, teamarbete och ledarskap.
Beträffande den vetenskapliga kompetensen som är nödvändig för att utöva läkaryrket har införandet av ett
terminslångt examensarbete sannolikt bidragit till en förbättring. Eftersom arbetet genomförs inom en forskargrupp, vanligtvis på en klinisk institution, ges studenten möjlighet att
ta del av forskningsprocessen »inifrån« och på basis av verkliga data.
Det är uppmuntrande att se hur studenter märkbart utvecklar sitt kritiska
tänkande och metodologiska kunnande. Dock är det oroande att den grundvetenskapliga delen av läkarprogrammet försvagats med sämre kunskaper
som följd. Dels på grund av allt mindre
tid med allt färre laborationer och
gruppövningar, dels på grund av allt
färre basvetenskapliga lärare med läkarutbildning. Inte minst för grundutbildningens skull är det nödvändigt att
universiteten aktivt inrättar befattningar med vettiga villkor för yngre
forskningsintresserade läkare.
Med anledning av remissen om en
6-årig läkarutbildning, som regeringen nyligen skickat ut, är det oerhört
väsentligt att passa på att stärka den
vetenskapliga grund på vilken utbildningen, samt dagens och framtidens
sjukvård, vilar. För detta krävs att integration av vetenskap och klinik sker
både »framåt« med tidiga kliniska fall
och »bakåt« med vetenskapliga förklaringsmodeller under de kliniska
terminerna.
Carl Johan Sundberg
medicinsk redaktör
[email protected]
läkartidningen nr 17 2015 volym 112
Distriktsläkaren Jawed Memon vet hur svårt det är att få
en svensk läkarlegitimation. Barnläkaren Irada Lundgren (th) har äntligen fått en praktikplats via Läkarförbundets praktiknätverk. nyheter Sidan 828
reflexion
815 Vetenskapen – grunden för
läkaryrket Carl Johan Sundberg
signerat
819 Vinst leder till utveckling och
patientsäkrare vård Staffan Henriksson
lt debatt
820 Satsa på MRT för diagnostik av
prostatacancer Ola Bratt, Göran Ahlgren,
Ove Andrén, Lennart Blomqvist, Stefan Carlsson,
Jan Erik Damber, Jonas Hugosson, Fredrik
Jäderling, Camilla Thellenberg Karlsson,
David Robinson
821 Apropå! Medicinska konsekvenser av piskstraff
Etiskt dilemma för läkare
Inger Sjöberg
nyheter
822 Akutläkarpionjären
Gästprofessor inte funnen skyldig till
oredlighet i forskning
828 I åtta år har barnläkaren Irada
Lundgren från Azerbajdzjan kämpat
för att komma in i sjukvården. »Jag
tappar mitt liv och Sverige tappar en
utbildad läkare«
Läkarförbundet efterlyser fler
handledare
829 DLF:s fullmäktigemöte:
Nej till Primärläkarna
klinik och vetenskap
kommentar
830 Skräddarsytt eller konfektion
vid kronisk underventilering. Patientanpassade trakealkanyler kontra prefabricerade – både plus och minus
Bengt Midgren
826 Nationellt projekt undersöker
läkares arbetsmiljö
nya rön
832 Goda resultat för ickeinvasiv
fosterdiagnostik
827 Arbete i kontorslandskap får kritik
Ebba Lindqvist
Kerstin Skog Tigerström startade den
första svenska akutläkarutbildningen. Som
57-åring tog hon av sig överläkarskylten för
att bli ST-läkare på utbildningen som hon
själv byggt upp. Sidan 822
Foto: Lasse Hejdenberg
815
Q innehåll nr 17 april 2015
Organ för Sveriges läkarförbund
Box 5603, 114 86 Stockholm
Besöksadress: Östermalmsgatan 40
Foto: Album/Prisma/TT
Foto: Picsfive/Fotolia/IBL
Telefon: 08-790 33 00
läkemedelsfrågan Hur påverkas
kultur Tavlan av Marc Chagall illustrerar
metadon av dialys?
Sidan 848
kulturartikeln »Hoppla, vi är absurda«.
Sidan 854
Fax: 08-20 76 19
Webb: Läkartidningen.se
E-post: [email protected]
[email protected]
Chefredaktör och ansvarig utgivare
Pär Gunnarsson 08-790 34 00
Medicinsk huvudredaktör
Jan Östergren (internmedicin) 08-790 34 31
Redaktionschef och stf ansvarig utgivare
Karin Bergqvist 08-790 34 91
Medicinsk redaktionschef
Michael Wilczek 08-790 34 87
God långtidsprognos hos unga efter
kranskärlskirurgi Magnus Dalén, Ulrik Sartipy
»Bör inte användas till tvätt i hjärnan«
Ragnar Asplund
Nyhetschef
Elisabet Ohlin 08-790 34 97
833 Lägre allergiförekomst bland barn
i familjer där man diskar för hand
Mer debatt på Läkartidningen.se
Marknads- och annonsdirektör
Ulf Jansson 08-790 35 47
Bill Hesselmar, Anna Hicke-Roberts,
Göran Wennergren
kultur
854 Hoppla, vi är absurda! Om dagens
paradoxala mix av klarsyn och blindhet
med den förlamande känslan av annalkande katastrof Leif Öjesjö
Ebolavaccin gav immunsvar
Anders Hansen
artiklar
834 Översikt Oförklarad infertilitet –
finns en förklaring i endometriet?
Anneli Stavréus-Evers, Greta Edelstam
865 Visdomsord från Varbergs gamla
lasarett Gabor Hont
857 Krönika: Vikten av förväntningar
Jakob Ratz Endler
836 Översikt Nationellt respirationscentrum stöttar patienter med trakealkanyl. Öppenvårdsmottagning för
andningsstöd i hemmet Klara Geisewall,
858 lediga tjänster
860 platsannonser
Stefan Håkansson, Eva Oddby, Mats E Ek,
Jan G Jakobsson
869 meddelanden
840 Etik och läkarroll Etiska och praktiska
utmaningar med ökat patientinflytande
870 information från
läkarförbundet
Erik Gustavsson, Niklas Juth, Christian Munthe,
Lars Sandman
845 Serie Patientsäkerhet Den föränderliga
sjukvården en utmaning för patientsäkerheten René Amalberti, Jon Ahlberg
läkemedelsfrågan
848 Metadonkoncentrationen bör
utvärderas vid dialys Johan Holm, Mia von
Euler
debatt och brev
850 En väg till bättre kvalitetsregister:
»Professionen bör kräva öppna jämförelser mellan labb« Michel Silvestri,
Rättelse
Teodor Svedung Wettervik,
ordförande för MSF samt
adjungerad ledamot av
Läkarförbundets centralstyrelse, heter just så och
inget annat.
Q Tipsa Läkartidningen
Susanne Nordling
Har du ett nyhetstips – ta kontakt med
redaktionen! Mejla till:
851 Apropå! »Den dyra« vården
Smygransonering eller motbok?!
[email protected]
Lars Breimer
Tala om ifall du vill vara anonym!
852 Nya riktlinjer kring rotblockad och
epiduralinjektion Johan Hambraeus
853 Studentutskott främjar forskning
Puja Shahrouki
816
Medicinska redaktörer
Anne Brynolf, vik underläkare
Margaretha Bågedahl-Strindlund, docent
(psykiatri)
Ylva Böttiger, professor (klinisk farmakologi)
Pelle Gustafson, docent (ortopedi/organisation)
Stefan Johansson, med dr (pediatrik)
Lena Marions, docent (obstetrik/gynekologi)
Carl Johan Sundberg, professor (fysiologi)
Carl Johan Östgren, professor (allmänmedicin)
Sekretariat
Inga-Maj Lagerholm 08-790 34 11
Administration/ekonomi
Yvonne Bäärnhielm 08-790 34 74
Produktion
Mats Kardell (IT) 08-790 33 38
Bo Svensson (IT) 08-790 33 19
Grafik: Typoform (där inget annat anges)
Korrektur: Lennart Werner
Redaktion
Miki Agerberg (reporter) 08-790 34 62
Björn Enström (webbredaktör) 08-790 34 81
Sara Holfve (AD, medicinsk redigering)
08-790 34 63
Gabor Hont (kultur) 08-790 34 80
Carin Jacobsson (meddelanden) 08-790 34 78
Ewa Knutsson (debatt) 08-790 34 83
Michael Lövtrup (reporter) 08-790 35 26
Marie Ström (reporter) 08-790 34 29
Madeleine Ramberg Sundström (redigering)
08-790 34 82
Birgit Wilhelmson (medicinsk redigering)
08-790 34 94
Marknads- och annonsavdelning
Hélène Engström (marknadskoordinator)
08-790 33 41
Irene Balsam (annonsservice) 08-790 34 90
Håkan Holmén (säljare) 08-790 35 28
Eva Larsson (säljare) 08-790 35 06
Göran Sterner (säljare) 08-790 35 03
Prenumerationsavdelningen
Hélène Engström 08-790 33 41
[email protected]
Läkartidningen Förlag AB
Pär Gunnarsson (tf vd)
TS-kontrollerad upplaga: 42 600 ex
ISSN: 0023-7205 (pappersutgåva)
1652-7518 (webbupplaga)
Tryckeri Sörmlands Grafiska AB
Vetenskapliga artiklar har genomgått referentbedömning. Varje manuskript granskas av minst en
(ofta fler) av Läkartidningens stab av vetenskapliga
experter. Granskningen av manuskript sker enligt
internationella rekommendationer (www.icmje.org).
organ för
sveriges läkarförbund
grundad 1904
läkartidningen nr 17 2015 volym 112
Upp till 24 timmars smärtlindring
Vid kronisk smärta
unik utformning
med TVÅ SKIKT 1
upp till
snabb frisättning
av paracetamol
8 timmars
smärtlindring 1*
Upp till 24 timmars smärtlindring med
endast 2 tabletter, 3 gånger dagligen
Bättre följsamhet tack vare dosering
3 gånger dagligen2
Var vänlig se produktinformationen (SmPC)
för en komplett lista över kontraindikationer,
varningar och biverkningar.
* Om man följer doseringen och tar två tabletter per tillfälle
Referenser: 1) Produktresumé Alvedon® 665 mg, 2014-11-12. 2) J Int med Res 2009; 37; 3721-35. Alvedon® 665mg tablett med modifierad frisättning (paracetamol).
N02 BE01. Analgetikum, antipyretikum. Indikationer: Används vid huvudvärk, tandvärk, feber vid förkylningssjukdomar, menstruationssmärtor, muskel- och ledvärk,
som analgetikum vid reumatiska smärtor och hyperpyrexi. Speciellt avsett för långvariga smärtor eller andra tillstånd som kräver kontinuerlig dosering. Varningar och
försiktighetsmått: Försiktighet vid leversjukdom. Bör ej kombineras med andra smärtstillande läkemedel som innehåller paracetamol (t. ex. kombinationsläkemedel).
Högre doser än de rekommenderade medför risk för mycket allvarlig leverskada. Vid hög feber, tecken på sekundär infektion eller om symtomen varar längre än 3 dagar,
skall behandlingen omvärderas. Status/förmån: Rx, F. För kompletterande information och aktuellt pris, se www.fass.se. GlaxoSmithKline Consumer Healthcare A/S,
Nykær 68, 2605 Brøndby, Danmark. Läs alltid instruktionerna på förpackningen och/eller i bipacksedeln noga innan användning. Alvedon® är ett varumärke som
tillhör GlaxoSmithKline-koncernen. Informationen är baserad på produktresumé 2014-11-12. Om du vill rapportera en biverkan eller oönskad händelse. Kontakta
biverkningsenheten på GlaxoSmithKline: Telefon: 08-638 93 00, Postadress: Biverkningsenheten, GlaxoSmithKline, Box 516, 169 29 Solna. CHSE/CHALV/0010/15 02/2015
sön
mån
tis
ons
tors
fre
lör
$
#!%
Bydureon är en vidareutveckling av exenatid, som funnits på marknaden sedan 2007.7
Bydureon finns nu som förfylld penna.1 Bydureon har visat kvarstående sänkningar av HbA1c
och vikt* över 6 år jämfört med baseline.8
* BYDUREON är inte avsett för behandling av övervikt och viktförändring var ett sekundärt effektmått i de kliniska studierna. Bydureon ger en viktminskning med 2.3 -3.7 kg.
Referenser: 1. Bydureon Produktresumé.www.fass.se 2. Drucker DJ et al. Lancet. 2008;372:1240-1250. 3. Bergenstal RM et al. Lancet. 2010;376:431-439. 4. Diamant M et al. Lancet. 2010;375:2234-2243.
5. Blevins T et al. J Clin Endocrinol Metab. 2011;96:1301-1310. 6. Buse JB et al. Lancet 2013;381:117-124. 7. TLV. Beslut förmån Byetta 2007. www.tlv.se 8. Henry et al. Poster 964-P, Presented at ADA 2014
AstraZeneca AB, AstraZeneca Sverige, 151 85 Södertälje. Tel 08-553 260 00. www.astrazeneca.se
BY 609511.011 02/15
BYDUREON® (exenatid) 2 mg pulver och vätska till injektionsvätska, depotsuspension samt BYDUREON® (exenatid) 2 mg pulver och vätska till injektionsvätska,
depotsuspension i förfylld injektionspenna, Rx, (F), GLP-1 receptoragonist. Indikation: Bydureon är avsett för behandling av typ 2-diabetes mellitus i kombination med
metformin, sulfonureider, tiazolidindion, metformin och en sulfonureid eller med metformin och en tiazolidindion hos patienter som inte erhållit tillräcklig glykemisk
kontroll vid behandling med högsta tolererbara dos av dessa orala läkemedel. Varningar: I kliniska studier ökade risken för hypoglykemi när Bydureon användes i
kombination med en sulfonureid. För att minska risken för hypoglykemi i samband med användning av en sulfonureid, bör en reduktion av sulfonureiddosen övervägas.
Senaste översyn av produktresumén: 2015-01-19. För ytterligare information och priser se www.fass.se.
Subventioneras endast för patienter som först provat metformin, sulfonureider eller insulin, eller när dessa inte är lämpliga.
Q signerat
Vinst leder till utveckling
och patientsäkrare vård
I resonemanget kring vinst i välfärden är
det därför viktigt att skilja på skatteplanering i syfte att undkomma vinstbeskattning
och i motsats till detta, i Sverige bedriven
verksamhet och framtagen samt beskattad
vinst. De små professionsstyrda privata bolagen inom vården tillhör otvivelaktigt den
grupp som redovisar eventuell vinst och sedan betalar bolagsskatt för att bidra till
Sveriges gemensamma ekonomi.
Småföretagaren/läkaren inom vården
med bakgrund i offentlig sektor har oftast
startat eget för att kunna bli mer innovativ
och förverkliga sina idéer. Denne har också
oftast tagit en stor egen personlig ekonomisk risk och därtill ett arbetsgivaransvar.
Att som vissa politiker då kräva att verksamheter inte ska gå med vinst är i grunden
företagsekonomiskt osunt och vittnar om
en bristande insikt i vad som behövs för
långsiktig stabilitet med möjlighet till
framtida investeringar och kvalitetsutveckling. Vinst behövs också för att kunna
bedriva en patientsäker vård. På vilket sätt
sjukvården skulle bli bättre av ett osunt företagande är obegripligt.
Eventuell vinstutdelning i små företag är
inte sällan den ackumulerade lön som företagaren under många år avstått ifrån för att
kunna bygga upp företaget. Ett förbud mot
vinstutdelning skulle slå hårdast mot de
små företagen inom vårdbranschen. Detta
skulle också i praktiken leda till att de små
läkartidningen nr 17 2015 volym 112
Foto: Colourbox
M
ånga av Läkarförbundets
medlemmar kan säkerligen
förstå den oro och upprördhet
som väckts när medierna rapporterat om att en del riskkapitalägda vårdbolag utför avancerade skatteupplägg. Genom kreativ bokföring förmodas utlandsbaserade koncerner ha överfört
överskott till sina ägare i så kallade skatteparadis, utan vinstbeskattning i Sverige. Av
en stark opinion har det uppfattats som särskilt stötande då verksamheterna är skattefinansierade och dessutom har bedrivits
inom välfärdssektorn inklusive vården.
Vad beträffar den småskaliga professionsstyrda vården, där företagaren/läkaren
både äger och själv arbetar i verksamheten,
finns ingen möjlighet till skatteplanering
enligt ovan beskriven riskkapitalmodell. I
likhet med andra svenska småföretag redovisas resultatet i årsredovisningen och
eventuellt uppkommet överskott genererar
en vinst som belastas med svensk bolagsskatt.
»Om förbud mot
vinstutdelning blir
verklighet kommer
förlorarna i slutänden att vara patienterna …«
Vinst möjliggör utveckling.
professionsstyrda verksamheterna slås ut
till förmån för de större kapitalstarka vårdbolagen. Eftersom dagens mångfald i stor
utsträckning bygger på små professionsstyrda verksamheter i aktiebolagsform så
skulle ett vinstförbud ge upphov till sämre
valmöjlighet för patienterna.
När systemet sedan inte gynnar småföretagandet skulle kreativiteten och innovationskraften i branschen kraftigt minska,
vilket skulle leda utvecklingen tillbaka till
den gamla anslagsfinansierade offentligt
drivna monopolsjukvården där inte sällan
boksluten karakteriserades av underskott.
Ingen verksamhet kan i längden utvecklas
under sådana premisser, inte ens den offentligt drivna vården. Följden blir omprioriteringar, åtstramningar och nedskärningar med negativa följder för kvalitet och patientsäker vård.
Regeringen har nu sjösatt en utredning
med syfte att reglera den offentliga finansieringen av privat utförda välfärdstjänster.
Enligt kommittédirektivet ska huvudregeln vara att eventuella överskott måste
återinvesteras i verksamheten. Med tanke
på att vinstutdelning i fåmansbolag beskattas något gynnsammare i inkomstslaget kapital upp till en viss nivå, för att därutöver
beskattas desto hårdare i inkomstslaget
tjänst, så borde de så kallade 3:12-reglerna
vara undantagna vinstuttagsbegränsningen för att inte missgynna småföretagen i
förhållande till de stora vårdbolagen.
Vinst i vården är trots allt bättre än underskott, därför att vinst möjliggör utveckling, bättre kvalitet och en patientsäkrare
vård.
Om förbud mot vinstutdelning blir verklighet kommer förlorarna i slutänden att
vara patienterna, som inte längre kommer
att ha samma möjlighet till ett fritt vårdval. Q
Staffan Henriksson
ledamot i Centralstyrelsen,
Läkarförbundet
[email protected]
Varje vecka skriver representanter
för Sveriges läkarförbund.
819
Q lt debatt
Redaktör: Ewa Knutsson 08-790 34 83
[email protected]
Satsa på MRT för diagnostik
av prostatacancer
Svenska röntgen- och urologienheter bör utveckla
mpMRT med riktade vävnadsprov för prostatacancerdiagnostik. Utvecklingen måste dock ske metodiskt
under ordnade former, skriver denna författargrupp.
I
ntroduktionen av prostataspecifikt
antigen (PSA) i början av 1990-talet
förändrade diagnostiken av prostatacancer radikalt. Allt fler fall upptäcktes efter systematiska, ultraljudsledda vävnadsprov hos män med förhöjt
PSA utan någon misstänkt förändring i
prostatakörteln.
Till att börja med var entusiasmen
stor, eftersom metoden leder till att
man ofta påvisar en liten, botbar prostatacancer. Tyvärr har det visat sig att
hälften av de cancerfall som diagnostiseras på detta vis är »kliniskt insignifiMR-baserad diagnostik kan
minska överdiagnostiken
av kliniskt insignifikant
prostatacancer.
Foto: Colourbox
OLA BRATT, docent, Lunds universitet;
Consultant Urological Surgeon, Cambridge
University Hospitals; ordförande, Nationella vårdprogramsgruppen för prostatacancer
[email protected]
GÖRAN AHLGREN , med dr, överläkare,
urologiska kliniken, Skånes universitetssjukhus; Regionalt cancercentrum Syd
OVE ANDRÉN , adjungerad professor, överläkare, urologiska kliniken, Universitetssjukhuset Örebro; båda regional patientprocessledare för prostatacancer; GA:
Regionalt cancercentrum Syd, OA: regionalt
cancercentrum Uppsala-Örebro
LENNART BLOMQVIST, adjungerad professor, överläkare, röntgenkliniken, Karolinska universitetssjukhuset, Solna;
gästprofessor, institutionen för Strålningsvetenskaper, Umeå universitet
STEFAN CARLSSON , med dr, överläkare,
urologiska kliniken, Karolinska univer-
820
kanta«, det vill säga de orsakar inte ens
på lång sikt några symtom.
Systematiska vävnadsprov hos män
med förhöjda PSA-värden bidrog starkt
till att antalet nya fall av prostatacancer fördubblades mellan 1990 och 2004.
Samtidigt som denna diagnosmetod leder till överdiagnostik av betydelselös
cancer missas många allvarliga tumörer, särskilt om de är lokaliserade till
den främre delen av prostatakörteln.
De senaste åren har det visat sig att
multiparametrisk magnetresonanstomografi (mpMRT) med riktade vävnadsprov kan identifiera de allra flesta
allvarliga fall av prostatacancer [1-4].
Det är numera möjligt att via tekniska
fusionslösningar överföra MR-bilderna
till transrektalt ultraljud (MR/ULfusion), men ofta kan det vara tillräckligt att rikta vävnadsproven mot den del
av prostatakörteln där mpMRT visar
misstänkt cancer (kognitiv fusion).
Små, beskedliga prostatatumörer
detekteras däremot inte med mpMRT.
MR-baserad diagnostik kan därför
minska överdiagnostiken av kliniskt
insignifikant prostatacancer [1-4].
Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU) publicerade i februari
2014 en rapport om bilddiagnostik vid
sitetssjukhuset, Solna; patientprocessledare, Regionalt cancercentrum Stockholm–Gotland
JAN ERIK DAMBER , professor, Göteborgs
universitet, överläkare, urologiska kliniken,
Sahlgrenska sjukhuset; processägare,
Regionalt cancercentrum Väst
JONAS HUGOSSON , professor, Göteborgs
universitet; överläkare, Sahlgrenska
sjukhuset
FREDRIK JÄDERLING , bitr överläkare, röntgenkliniken, Karolinska universitetssjukhuset, Solna; nationella vårdprogramsgruppen för prostatacancer
CAMILLA THELLENBERG KARLSSON , med dr,
överläkare Norrlands universitetssjukhus,
Umeå; patientprocessledare, Regionalt
cancercentrum Norr
DAVID ROBINSON , med dr, överläkare,
Region Jönköpings län; processledare,
Regionalt cancercentrum Sydöst
misstänkt prostatacancer [5]. Deras
slutsats var då: »Dagens kunskapsläge
motiverar inte att mer avancerade metoder för bilddiagnostik används rutinmässigt«. Rapporten omfattade emellertid endast studier publicerade före
juni 2013, och efter ett omfattande
granskningsurval inkluderades endast
sex studier. Sedan dess har ett stort
antal studier publicerats inom detta
område.
Det finns numera mer evidens för att
mpMRT med riktade vävnadsprov i flera avseenden är bättre än dagens ultraljudsledda diagnostik. En systematisk
översikt som omfattar 16 studier publicerade fram till maj 2014 [1] fastslår att
mpMRT med riktad vävnadsprovtagning
• detekterar mer potentiellt
allvarlig prostatacancer,
• mindre lågriskcancer, och
• leder till att färre män genomgår
vävnadsprov med betydligt färre
vävnadskolvar, jämfört med ultraljudsledd, systematisk vävnadsprovtagning.
Sedan maj 2014 har ytterligare ett
flertal studier som stärker dessa slutsatser publicerats, varav en randomiserad [3] och en som omfattar drygt 1000
patienter som både genomgått mpMRT
med riktade vävnadsprov och systematiska vävnadsprov [4].
Baserat på en systematisk litteraturgenomgång anger de engelska riktlinjerna från NICE (National Institute for
Health and Care Excellence) sedan
2014 att mpMRT ska erbjudas till män
med kvarstående cancermisstanke
efter en omgång vävnadsprov och inför
beslut om aktiv monitorering [6].
De senaste europeiska riktlinjerna
och det nyligen uppdaterade svenska
nationella vårdprogrammet för prostatacancer anger båda mpMRT med riktade biopsier som ett alternativ till systematiska vävnadsprov [7, 8].
Det vore tilltalande att erbjuda alla
män med ett förhöjt PSA-värde en
mpMRT redan innan några vävnadsprov tas. De potentiella vinsterna är
lockande: färre män skulle behöva
genomgå vävnadsprov (som medför en
ökad risk för allvarlig infektion), och
betydligt färre män skulle bli cancerpatienter efter fynd av en betydelselös
cancer.
läkartidningen nr 17 2015 volym 112
Q lt debatt
Även om detta redan erbjuds vid flera
sjukhus, bland annat i Norge och England, anser vi att det vetenskapliga underlaget ännu är otillräckligt för att rekommendera en så resurskrävande diagnostisk metod för en så stor patientgrupp. En stor randomiserad studie har
nyligen påbörjats i Göteborg för att utvärdera mpMRT och riktade biopsier
för män med förhöjda PSA-värden.
Vi uppfattar det som att SBU:s utredning har gjort att intresset för mpMRT
av prostata svalnat på en del sjukhus i
Sverige. Med denna artikel vill vi peka
på den kunskapsutveckling som har
skett sedan utredningen genomfördes
och stimulera svenska röntgen- och
urologienheter till att utveckla mpMRT
med riktade vävnadsprov för prostatacancerdiagnostik. Detta måste dock ske
metodiskt under ordnade former.
För att nå goda resultat krävs kompetens, erfarenhet, rätt utrustning och
standardiserade undersöknings- och
svarsprotokoll [9, 10]. Röntgenläkare
och urologer måste ha ett nära samarbete, med gemensamma konferenser
för demonstration av MR-bilder och
återkoppling av fynd vid vävnadsprovtagning och operationer. Registrering
av resultaten för intern kvalitetskontroll eller inom vetenskapliga protokoll
rekommenderas.
Det kommer att ta tid att utveckla
kompetensen och skapa de nödvändiga
resurserna för mpMRT-baserad prostatacancerdiagnostik. Desto viktigare att
lyfta upp frågan på agendan snarast
möjligt!
QPotentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.
REF ERENSER
1. Schoots IG, Roobol MJ, Nieboer D, et al.
Magnetic resonance imaging-targeted biopsy
may enhance the diagnostic accuracy of
significant prostate cancer detection compared
to standard transrectal ultrasound-guided
biopsy: a systematic review and meta-analysis.
Eur Urol. Epub 2 dec 2014.
2. Schoots IG, Petrides N, Giganti F, et al.
Magnetic resonance imaging in active
surveillance of prostate cancer: a systematic
review. Eur Urol. 2015;67(4):627-36.
3. Panebianco V, Barchetti F, Sciarra A, et al.
Multiparametric magnetic resonance imaging
vs. standard care in men being evaluated for
prostate cancer: a randomized study. Urol
Oncol. 2015;33(1):17.e1-7.
4. Siddiqui MM, Rais-Bahrami S, Turkbey B, et al.
Comparison of MR/ultrasound fusion-guided
biopsy with ultrasound-guided biopsy for the
diagnosis of prostate cancer. JAMA. 2015;
313(4):390-7
9. Iu PP. ESUR prostate MR guidelines.
Eur Radiol. 2013;23(8):2320-1.
läs mer Fullständig referenslista Läkartidningen.se
läkartidningen nr 17 2015 volym 112
apropå! Medicinska konsekvenser av piskstraff
Etiskt dilemma för läkare
Q FN:s högkommissarie för mänskliga
rättigheter fördömde i ett uttalande i
början av året piskning som en grym och
omänsklig bestraffning [1].
Kritik mot spöstraffet har framförts
av en mängd länder. Trots internationella förbud förekommer det i länder
som Saudiarabien, Iran, Förenade arabemiraten, Qatar, Afghanistan, Singapore, Malaysia, Sudan och Nigeria. Att
tillfoga smärta är det mest uppenbara
syftet, men också att förödmjuka och
skambelägga offret. Straffet utdelas
ofta på offentlig plats med många åskådare. I de länder där maximal kraft används vid slagen verkar avsikten vara
att lämna bestående ärr på offret som
en livslång påminnelse.
Läkaren Juliet Cohen, som arbetar för
Freedom From Torture (en medicinsk
organisation för omhändertagande av
offer för tortyr), är insatt i de medicinska implikationerna av spöstraff [2]. Av
hennes beskrivning framgår att oftast
ges ett relativt lågt antal slag (2 till 24)
med en lång käpp. Bestraffaren använder en lång sving så att kraften räcker
till för att slå sönder huden med ett
enda slag. Offren kan tvingas ta av sig
kläder, vilket ökar förnedringen, smärtan och de fysiska skadorna.
I Saudiarabien och Iran delas många
slag ut vid samma tillfälle, ibland i omgångar. Upp till 7000 slag har utdömts i
Saudiarabien (men troligen inte kunnat
verkställas, då ett omfattande piskstraff ofta leder till döden). Piskningen
sker oftast med en kortare käpp eller
piska på en större kontaktyta, och inte
nödvändigtvis med maximal kraft. Det
finns detaljerade föreskrifter för hur
tjock en käpp ska vara, om den ska läggas i antiseptisk vätska för att minska
infektionsrisken och om den kraft som
ska användas. Medicinsk undersökning
är också reglerad. Offret undersöks av
läkare före varje bestraffning (hjärtfrekvens och blodtryck). Är värdena
onormala kan straffet skjutas upp.
Q
fallet raif badawi
Fallet med den saudiske bloggaren Raif
Badawi, som dömts till tio års fängelse
och 1 000 piskrapp för att han startat ett
internetforum om mänskliga rättigheter,
demokrati och kvinnors rättigheter, har
väckt stor uppmärksamhet. Piskrappen
skulle delas ut 50 åt gången varje vecka
i 20 veckor med start 9 januari. Veckan
därpå avrådde läkare från en ny omgång
för att hans
skador inte
var läkta.
Amnesty International har i sin kampanj
för att få straffet mot Raif Badawi upphävt
samlat in över en miljon namnunderskrifter.
även känslor av rädsla, förnedring och
skam. Väntan på nästa schemalagda
piskning kan orsaka skräck, ångest och
sömnsvårigheter. Posttraumatiskt
stresstillstånd är vanligt.
Läkares inblandning i processen är
bekymmersam, skriver Juliet Cohen.
Det är å ena sidan bra att läkare kan
behandla skador och skjuta upp straff.
Men om en läkare ger sanktion till att
straffet återupptas sker det i strid med
de läkaretiska reglerna. Även läkare anställda av statliga myndigheter som använder kroppsstraff har skyldigheter
enligt Istanbulprotokollet (FN, 1999)
[3], som bland annat anger att läkare
inte ska medverka i förfaranden som
avsiktligt orsakar patienter direkt eller
indirekt skada. Dessa läkare befinner
sig i en svår situation, eftersom det ofta
sker efter påtryckningar eller tvång
från staten. World Medical Association
har en viktig roll i att stödja läkare att
alltid stå fast vid sina etiska förpliktelser.
Inger Sjöberg
leg läkare; ordförande, hälso- och
sjukvårdsgruppen, Svenska Amnesty
REF ERENSER
Slagen skadar de små blodkärlen och
orsakar läckage av blod och vävnadsvätska i huden och underliggande vävnad, vilket ger upphov till en ökad spänning i området. Ytterligare slag på
redan piskade och svullna hudpartier
orsakar ökad smärta och vävnadsskada
med risk för svårläkta, infekterade sår
och bestående skador som förlorad känsel och vävnadsdöd. Straffet orsakar
1. High commissioner Zeid appeals to Saudi
Arabia to stop flogging of blogger. Genève:
United Nations Office. 15 jan 2015.
2. Cohen J. Raif Badawi’s 1000 lashes: the medical
implications of flogging. Freedom From Torture. 28 jan 2015.
3. Professional training series No. 8/Rev.1.
Istanbul Protocol. Manual on the effective investigation and documentation of torture and
other cruel, inhumane or degrading treatment
or punishment. New York/Genève: Office of the
United Nations High commissioner for human
rights; 2004.
821
Q nyheter akutsjukvård
Kerstin Skog Tigerström startade den första svenska
akutläkarutbildningen. Som 57-åring tog hon av sig
överläkarskylten för att bli ST-läkare på utbildningen
som hon själv byggt upp. I år blir akutsjukvård en egen
basspecialitet.
text: marie ström
foto: lasse hejdenberg
AKUTLÄKARPIONJÄREN
D
et är eftermiddag
på akutmottagningen på
Universitetssjukhuset i
Linköping. En
vanlig onsdag, men det kraftiga patientflödet liknar mer
en måndag. Dessutom är akuten tre läkare kort. Två ligger
hemma med magsjuka.
Överläkaren Kerstin Skog
Tigerström skrattar och petar ned de röda glasögonen i
fickan på den vita bussarongen.
– Det är mitt fel. Jag blev
varnad för att anställa ett
par, men gjorde det ändå.
Tre sängar står uppradade i
korridoren. En man vrider sig
oroligt i en av dem, i en annan
vilar en kvinna med huvudet
vänt mot väggen. I den tredje
sängen ligger en man, som
kommit in med en svaghet i
ena armen, med händerna
knäppta över magen.
– Går det bra att jag sitter
här? frågar Kerstin Skog Tigerström och slår sig ned på
britsens kant.
822
Hon har undersökt mannen tidigare under dagen och
berättar att han måste läggas
in. Samtalstonen är varm,
nästan familjär. Det blir både
leenden och skratt mitt i allvaret. Kerstin Skog Tigerström ringer upp mottagande
avdelning från sängkanten.
– Det som driver mig är patientmötena. Jag tycker det
är roligt, känner mig behövd
och lär mig något nytt varje
dag, säger hon på väg tillbaka
till expeditionen.
1998 initierade hon landets
första akutläkarutbildning
på Södersjukhuset. Kerstin
Skog Tigerström arbetade
som kirurg på sjukhuset, och
det var från kirurgkliniken
som initiativet kom.
– Min dåvarande chef Thomas Ihre sa att vi måste ha
akutläkare. Han sa att kirurgen ska vara i såret och inte
på akuten.
Han frågade henne om hon
ville åta sig att leda projektet.
I länder som USA, Australien
och Nya Zeeland var akutläkare ett välkänt begrepp. I
Sverige fick Kerstin Skog Tigerström bryta ny mark.
När projektet avslutats
lämnade hon över ansvaret.
Men hon fortsatte senare som
prisad handledare åt akutläkarna i ortopedi och kirurgi.
»Det som driver
mig är patientmötena. Jag tycker det är
roligt, känner mig
behövd och lär mig
något nytt varje
dag.«
I början av 2000-talet hamnade hon i Linköping på
grund av en ny kärlek. Tajmningen var perfekt. Landstinget i Östergötland hade
just bestämt sig för att starta
en specialistutbildning i
akutsjukvård. Jobbet gick till
Kerstin Skog Tigerström.
Året var 2005, ett år innan
akutsjukvård blev en tilläggsspecialitet. Utbildningen fick
därför snickras ihop i ett nära
samarbete med klinikerna
som bemannade akuten med
den europeiska målbeskrivningen som utgångspunkt.
– Jag la ansvaret på klinikerna initialt. För det är ju de
som ska lämna över ansvaret
för sina patienter till oss och
då måste de – precis som vi –
göra det på ett seriöst sätt.
Det är oerhört viktigt att detta görs gemensamt.
Hon bad verksamhetscheferna om att få en klinikrepresentanter med hög status.
Dessa fick sedan i uppgift att
skissa på en ST-utbildning i
akutsjukvård som skulle
innehålla föreläsningar, litteratur, kompetens- och målbeskrivning.
– »Gör det så att våra akutläkare kan ta hand om dina
patienter på ett bra sätt«, sa
jag till dem. Det var lite
kvinnlig list, skattar hon.
Akutläkarnas resa mot en
egen specialitet och intåg på
akutmottagningarna har inte
gått smärtfritt. Det har skapat och skapar fortfarande
revirstrider.
– Just nu har vi det med
anestesiologerna. De är ovilliga att släppa in oss. Egentligen har de gjort samma resa
själva – men generationen
som arbetar i dag har glömt
bort det, säger Kerstin Skog
Tigerström.
Sjuksköterskorna omfam-
läkartidningen nr 17 2015 volym 112
Q nyheter akutsjukvård
»Jag har försvarat mina akutläkare med näbbar och klor. Ett tag gick det rykten här på sjukhuset att jag daltade med dem. Men jag har
känt mig tvungen att kämpa för dem eftersom så många tittat snett på dem och undrat vad de är för figurer«, säger Kerstin Skog Tigerström som har byggt upp akutläkarutbildningen i Linköping.
läkartidningen nr 17 2015 volym 112
▶
823
Q nyheter akutsjukvård
nade inte heller akutläkarkonceptet till en början.
– De har känt sig hotade.
Det är ju de som har stått för
stabiliteten, rutinen och
tryggheten på akuten. Jag
tror det tog 5–7 år innan det
vände. Men nu vill de inte tillbaka till det gamla.
Hur löser man revirstriderna?
– Tid. Och ömsesidig respekt.
Långsiktighet är nödvändigt på flera plan, menar
Kerstin Skog Tigerström. När
hon kom till Linköping gjorde
hon en budget som sträckte
sig tio år framåt. Den har hållit hyfsat, med ett undantag.
– Jag planerade för 20 graviditeter och nu är vi snart
uppe i det dubbla.
En annan nyckel till framgången är tålamod.
– Vi har växt organiskt allt
eftersom vi haft doktorer.
Det är andra gången på en
vecka som samma sak har
skett.
En piglux, konstaterar
Kerstin Skog Tigerström.
Hon sätter pojken i knäet och
reponerar tills ett svagt klick
hörs.
– Jag ska lära dig hur man
kan fixa det eftersom han
verkar vara väldigt känslig,
säger hon sedan till Joels
mamma och visar handgreppet.
En piglux, konstaterar Kerstin Skog Tigerström när hon ser Joel Hellgrens arm. Hon sätter pojken i knäet och reponerar tills ett svagt
Foto: Lasse Hejdenberg
klick hörs.
»Jag har alltid,
sedan jag var liten,
drivits av att kämpa för de svaga i
samhället.«
I år fyller akutläkarverksamheten i Linköping 10 år. Den
brukar lyftas fram som landets främsta, och akutmottagningen har även fått bra
betyg i den nationella patientenkäten. 20 specialister i
akutsjukvård har fostrats här,
och ett 20-tal ST-läkare är
under utbildning. Kerstin
Skog Tigerström har aktivt
sökt stresståliga, flexibla doktorer som älskar patientmötet
och tycker det är spännande
att öppna en dörr utan att veta
vad som finns bakom den.
Hon är märkbart stolt, även
om hon har avvecklat sig själv
som chef på akuten. Efter sex
år steg hon av för att arbeta
heltid som akutläkare. Hon
kallar sig för en entreprenör.
Hon sjösätter och lämnar sedan över ratten.
För tre år sedan beslutade sig
Kerstin Skog Tigerström –
som sedan tidigare är specialist i kirurgi, barnkirurgi och
ortopedi – för att även bli
specialist i akutsjukvård.
Hon bytte överläkarskylten
mot en ST-läkarskylt och
hoppade på utbildningen
som hon själv byggt upp.
– Jag kände att jag inte kan
gå här som ett slags B-doktor.
Det ska vara akutläkare på
akuten. Det har ju jag själv
försvarat i allra högsta grad.
Hon beskriver sig som nyfiken och orädd med ett starkt
rättspatos. När hon ser en patient som far illa i vården eller
en kollega som blir dåligt behandlad måste hon agera.
Drivkraften att förändra är så
stark att hon kan bli obekväm.
– Jag har alltid, sedan jag
var liten, drivits av att kämpa
för de svaga i samhället.
Klockan närmar sig fyra på
eftermiddagen. Nästan varenda sittplats i väntrummet
är upptagen. Inne på akuten
sitter 5 månader gamle Joel
Hellgren med sin mamma
och mormor. Vänstra armen
hänger lealös längs kroppen.
Kerstin Skog Tigerström fortsätter in i ett av undersökningsrummen. Hon rullar en
höj- och sänkbar vagn framför sig. På den har hon sitt mobila kontor: en dator, en diktafon, nödvändiga papper, en
telefon och medicinsk utrustning. Hon är den enda läkaren
på akuten som arbetar så.
– Kollegorna brukar skoja
om att jag går runt med min
rullator. När jag går in till patienten har jag all information med mig. Jag har sagt till
min chef att jag vägrar jobba
utan min kärra.
Tack vare den kan hon göra
allt från att undersöka till att
diktera, skriva röntgenremisser och ringa konsulter inne
hos patienten. Fördelarna är
många, menar hon. Det blir
färre missförstånd och hon
har all information om patienten framför sig om patienten undrar något. Dessutom tycker hon att den egna
arbetsmiljön blir bättre.
– På expeditionen är det oftast väldigt surrigt, jag känner att jag är mer skärpt när
Ålder: 60 år.
Bor: På landet
utanför Linköping.
Familj: Maken
Göran, 2
vuxna söner,
2 bonusdöttrar och ett
barnbarn.
Medicinsk specialitet: Allmänkirurg, ortoped, barnkirurg och
akutsjukvård.
Bakgrund: Arbetat i vården sedan 1970-talet som sjukvårdsbiträde, undersköterska och
sjuksköterska. Läkarexamen
824
Foto: Lasse Hejdenberg
Qkerstin skog tigerström
vid Karolinska institutet 1988,
legitimerad läkare 1991. »Uppväxt« på Södersjukhuset, där
jag gjort både min AT och ST.
Projektledare för akutläkarutbildningen på SÖS 1998–2000,
handledare för ST-läkarna
2002–2005. Ansvarig chef för
uppbyggnaden av akutläkarutbildningen på Universitetssjukhuset i Linköping 2005–2011.
Startade Tinnerökliniken i
Linköping tillsammans med en
AT-läkare 2007, där vårdpersonal arbetar ideellt för att hjälpa
papperslösa och EU-medborgare. Har fått Rotarys civilkuragepris och blivit nominerad till
Årets Linköpingsbo.
Aktuell: Startade det första
akutläkarprogrammet i Sverige
och blev själv specialist i akutsjukvård 2013. I maj blir akutsjukvård egen basspecialitet.
Senast lästa bok: »Plikten,
profiten och konsten att vara
människa«, av Göran Rosenberg. Den fick jag i present av
en ST-läkare. Jag fick reda på
att flera ST-läkare inte kunde få
åka till den nationella kongressen i akutsjukvård, så jag gav
min plats till ST-läkaren eftersom jag tycker det är så viktigt
att de åker dit.
Oanad talang: Slår en pålstek
»på nolltid«.
Intressen: Segling, utförsåkning, längdskidor, måla i olja
och akryl, friluftsliv och golf.
När träffade du en patient
senast? Träffar patienter dagligdags.
Viktigaste hälsofrågan: Få folk
att äta bra och hålla en bra
vikt. Jag ser fler och fler med
överviktsproblem.
Viktigaste läkarfrågan: Att vi
kommer bort från dumma administrativa rutiner och minskar
den administrativa bördan.
läkartidningen nr 17 2015 volym 112
Kerstin Skog Tigerström har byggt upp två akutläkarprogram och har även varit mentor för flera svenska akutläkarsatsningar. Hennes
Foto: Lasse Hejdenberg
vanligaste råd lyder: »Väx organiskt och tänk på att det här tar tid. Man måste ha en oerhörd respekt för det.«
jag dikterar inne hos patienten. Jag är mer på tårna, det
blir lugnare och smidigare.
I rummet ligger Einar Lindmark, en äldre lomhörd man
med buksmärta. Vid hans
sida sitter hustrun Irma.
Kerstin Skog Tigerström sätter sig ned och sänker vagnen
så den hamnar i höjd med
hans huvud.
– Hej Einar. Doktor Skog heter jag. Hur kommer det sig att
du kommit hit till oss? säger
hon och tar tag i hans hand.
Många patienter blir förvånade över hennes sätt att
arbeta på, men alla är positiva.
– Jag tror man känner sig
väldigt sedd som patient. Patienten vet precis vad som
händer och hör mitt resonemang med konsulterna. Dessutom är det i analogi med nya
patientlagen.
Einar Lindmark har varit
förstoppad i flera dagar, har
feber och ont. Under gårdagen ramlade han och blev liggande i fyra timmar. Men han
är glad, trots allt.
– Annars är allt perfekt, säger han.
Kerstin Skog Tigerström
känner på magen, undersöker
en arm som skadades i fallet
och ställer frågor. Sedan
skickar hon en remiss till
skiktröntgen och ber honom
ligga kvar.
– Vill du att jag hämtar en
kopp kaffe? frågar undersköterskan Malin Örnwall när
hon återvänder till expeditionen.
– Det vore jättetrevligt.
Med röd mjölk, säger Kerstin
Skog Tigerström och får strax
en kopp i handen.
– Jag tyckte mig se vissa
tecken på att du behövde det.
Har du hunnit äta lunch då?
undrar Malin Örnwall.
– Jadå, den tuggade jag i
mig snabbt som ögat.
I början av veckan var Kerstin Skog Tigerström ledningsläkare; under arbetspasset följde en logistikelev
henne i hälarna. Efteråt sa
eleven att hon hade fattat ett
beslut nästan varje minut.
En av de stora invändningarna mot att ha akutläkare
har varit frågan hur någon
ska vilja och orka jobba heltid
på en akutmottagning. I år
blir första året som ST-läkar-
läkartidningen nr 17 2015 volym 112
»På expeditionen
är det oftast väldigt
surrigt, jag känner
att jag är mer
skärpt när jag
dikterar inne hos
patienten. Jag är
mer på tårna, det
blir lugnare och
smidigare.«
na i akutsjukvård kommer att
få sin huvudsakliga arbetsplats på akutmottagningen.
Tidigare, när det var en tillläggsspecialitet, har de bara
varit på plats 20–30 procent
av sin arbetstid. Nu kommer
de att vara där cirka 70 procent under sin ST.
– Vi sätter doktorer i precis
samma arbetsmiljö, samma
lokaler och koncept där de
jourhavande doktorerna –
kir urger, ortopeder och medicinare – jobbar en jourvecka
och sedan inte vill vara där på
många, många veckor, säger
Kerstin Skog Tigerström och
fortsätter:
– Vi kan inte starta en helt
ny specialitet och låta doktorer jobba heltid på en akutmottagning utan att följa arbetsmiljön.
Därför har hon initierat ett
nationellt forskningsprojekt
(se artikel nästa sida) för att
sätta akutläkarnas arbetsmiljö under lupp. Hon hoppas
att det ska pågå i tio år.
Kerstin Skog Tigerström
efterlyser framför allt mer
luft i systemet. Akutmottagningen har öppet dygnet runt
och det är fullt påslag hela tiden. Skillnaden mot när hon
jobbade som kirurg är stor.
– Då var det ibland luckor
på grund av inställda operationer eller patienter som inte
dök upp. Och jag kunde andas
lite när jag gick mellan operation och avdelning. Här finns
inga naturliga vilostunder.
För att skapa luft har teamen schemalagts så att de
överlappar varandra. Drygt
tre timmar innan morgonteamet slutar, kommer ett
nytt team. På så vis kan det
första teamet äta lunch och
hinner avsluta arbetet med
825
▶
Q nyheter akutsjukvård
»Kollegorna brukar
skoja om att jag går
runt med min
rullator. När jag går
in till patienten har
jag all information
med mig …«
Foto: Lasse Hejdenberg
sina patienter innan de går
hem.
– En tanke är att man ska
slippa ärva patienter. Vi vet
att det är dåligt för patientsäkerheten och arbetsmiljön.
Det är tyngande att ta över
och det finns en risk att det
blir fel.
Man har även dragit ned på
antalet läkare under småtimmarna, då behovet är minst.
Andra åtgärder har varit att
utveckla teamarbetet; undersköterskorna har utbildat sig
till gipstekniker och sjuksköterskorna går igenom läkemedelslistorna med patienterna.
Flera sjuksköterskor har gått
bodde på vandrarhem.
– De måste träffa andra
akutläkare och gå på sina föreläsningar, inte på kirurgernas eller ortopedernas.
en internutbildning till så
kallade behandlingssjuksköterskor och tar hand om enklare fall av stukningar av fotleder och enklare sårskador.
För akutläkarna handlar
den nuvarande kampen om
att frigöra intellektuell tid.
Nyligen infördes ett läkarmöte en gång i veckan, trots protester.
– Vi kan inte sköta tidvis
högspecialiserad vård med
helt odiagnostiserade patien-
ter om vi inte får diskutera
fall och dra lärdom av varandra, säger Kerstin Skog
Tigerström bestämt.
Som chef kämpade hon för
att ST-läkarna ska kunna delta på möten, utbildningar
och kongresser. Hon propsade på att samtliga specialister i akutsjukvård och ST-läkare skulle få åka på Svensk
förening för akutsjukvårds
årliga möte. För att göra det
möjligt tog de en buss dit och
I år, när akutsjukvård blir en
egen basspecialitet, förutspår
hon en babyboom på svenska
sjukhus.
– Jag har varnat folk när jag
har varit runt, sagt åt dem att
vänta tills det blir en egen
basspecialitet. Att utbilda
folk med en annan specialitet
är fruktansvärt krångligt och
dyrt.
Hon tror att det kommer ta
minst 15 år innan akutläkarkonceptet är helt infört i Sverige, och hon hoppas att förändringen ska leda till ökad
patientsäkerhet och bättre
kvalitet på det akuta omhändertagandet.
– Vi tror att det är bättre att
ha en doktor som ser hela patienten. Vår spetskompetens
är differentialdiagnostik. Vi
är detektiver.
Marie Ström
Nationellt projekt undersöker läkares arbetsmiljö
I och med att akutsjukvård
blir en basspecialitet, kommer läkare att arbeta heltid
på de hårt belastade akutmottagningarna. I ett treårigt nationellt projekt har
akutläkarnas arbetsmiljö
undersökts.
nya specialisterna, säger
Kerstin Ekberg, professor i arbetslivsinriktad
rehabilitering vid Linköpings uni- Kerstin Ekberg
versitet, som leder studien.
Forskningsprojektet startade
2012. Syftet är att undersöka
vilken roll organisation, arbetsvillkor och ledarskap
spelar för akutläkares hälsa
och arbetsförmåga. Ett annat
mål är att införa hälsofrämjande arbete som en del av
den dagliga verksamheten på
akuten. Tanken är att resultatet ska leda till en mer hållbar arbetsmiljö.
I enkätsvaren
framträder ledarskapet som den
enskilt viktigaste
faktorn av betydelse för den psykosociala arbetsmiljön.
Idén till studien kom från
Kerstin Skog Tigerström,
som då var chef på akutmottagningen vid Universitetssjukhuset i Linköping.
– Hon ville försäkra sig om
att akutläkarna inte kommer
att lämna akutmottagningen
när de fått sitt specialitetsbevis, utan ville skapa vettiga
arbetsförhållanden för de
Forskarna har vänt sig till
ST-läkare och specialister
inom akutsjukvård och andra
läkare som huvudsakligen
arbetar på akutmottagningar. Deltagandet i studien är
frivilligt. 15 akutkliniker har
valt att vara med.
Under våren 2013 intervjuades 14 läkare. Därefter har
826
en webbenkät skickats ut till
286 läkare på 15 mottagningar. Frågorna handlade bland
annat om arbetsmiljö, sömn,
styrformer, välbefinnande
och arbetstider. Svarsfrekvensen var 51 procent.
Slutrapporten är ännu inte
klar. Men enligt Kerstin Ekberg skiljer sig resultaten
från de 15 akutmottagningarna mycket åt.
– Det är en stor variation.
På akutmottagningar som
brister i organisation och ledarskap mår man dåligt, och
risken för att läkarna ska fly
är därför betydligt högre, säger hon.
Där man arbetar enligt filosofin »lean« är arbetsmiljön
bättre. Om det beror på lean i
sig eller att införandet har resulterat i att man reflekterat
över hur man arbetar är däremot oklart, enligt forskarna.
– Där det finns tydliga leaninslag har man resonerat och
organiserat arbetet så det blir
tydligt. Tydligheten är avgörande för att man ska trivas
och må bra. Det blir bättre
samarbete mellan yrkesgrup-
perna, mindre revirbevakning och bättre arbetsklimat.
I enkätsvaren framträder ledarskapet som den enskilt
viktigaste faktorn av betydelse för den psykosociala arbetsmiljön.
– Ledarskapet har betydelse för om man planerar att
stanna kvar inom specialiteten, hur arbetsklimatet är och
hur läkarna mår. Därför är det
viktigt att skapa bra förutsättningar för ett gott ledarskap,
till exempel genom en tydlighet i hur arbetet är organiserat, säger Kerstin Ekberg.
Studien visar också att den
psykosociala arbetsmiljön,
mätt som balansen mellan
krav och kontroll och mellan
ansträngning i arbetet och
den belöning man får tillbaka,
har mycket starka samband
med symtom på utmattning.
Marie Ström
I nästa nummer:
Intresset för akutläkare stort
bland svenska sjukhus
läkartidningen nr 17 2015 volym 112
Q nyheter
Q Sven Söderberg
ny ordförande i
Privatläkarföreningen
Arbete i kontorslandskap får kritik
Sven Söderberg, tidigare vice ordförande
i föreningen, valdes
nyligen till ordförande vid Privatläkarföreningens fullmäktigemöte. Sven Söderberg är 58 år,
specialist i allmänmedicin och
geriatrik och verksam på Läkarhuset Hermelinen i Luleå.
Akademiska sjukhuset i Uppsala får kritik av Inspektionen för vård och omsorg,
IVO, för sekretessbrister vid
arbete med patientuppgifter
i öppna kontorslandskap.
Som tidigare aviserat lyftes
förlossningsvården fram som ett
prioriterat område i regeringens
vårbudget – 200 miljoner satsas
i år. Satsningen välkomnas av Läkarförbundet, liksom förslaget om
kostnadsfria läkemedel för barn.
Q Heidi Stensmyren i möte
med Israels ambassadör:
»Naturligt att tala om
antisemitismen«
När Läkarförbundets ordförande
i förra veckan tog emot Israels
ambassadör diskuterade man inte
bara sjukvård och life science.
Man tog också upp Läkarförbundets uppgörelse med historien av
antisemitism i läkarkåren.
Psykiatrins hus i Uppsala.
När sjukhuset beslutade att
den nya byggnaden skulle få
kontorslandskap i stället för
traditionella arbetsrum var
tanken att patientsekretessen skulle klaras genom att
diktering och telefonsamtal
sker i särskilda »tysta« rum.
Men vid en inspektion i november vittnade medarbetarna om att rummen inte alltid
är lediga, att man hör samtal
mellan läkare och annan personal kring ordinationer och
beslut, samt att det rör sig
mycket folk i lokalerna som
inte har med vården av patienter att göra.
Hur allvarliga integritetskränkningar det faktiskt
handlat om kan inte IVO bedöma, men myndigheten på-
Foto: Kaspar Hammerling
Q Få överraskningar
i vårbudgeten
IVO tar inte ställning i principfrågan om arbete i kontorslandskap är förenligt med
patientsekretessen, men konstaterar efter att ha talat med
personal att brister i sekretessen förekommit i samband
med arbete i sådan kontorsmiljö på Psykiatrins hus vid
Akademiska sjukhuset i Uppsala.
pekar i sitt beslut att det är
arbetsgivarens ansvar att se
till att arbetet utförs i enlighet med anvisningarna. Det
ansvaret har man brustit i,
vilket IVO kritiserar.
IVO anser också att vårdgivaren brustit genom att
man enbart analyserat riskerna för patientsekretessen
inför projekteringen av lokalerna, och inte fortlöpande
bedömt riskerna för brister i
verksamhetens kvalitet.
IVO kommer att följa upp
ärendet under hösten 2015
för att se hur rutiner och processer förbättrats.
IVO inledde sin tillsyn av
kontorslandskapen i Psykiatrins hus efter en anmälan
från läkarföreningens
huvudskyddsombud om att
det var lätt att se vad som står
på kollegors skärmar och att
höra vad som sägs i telefonsamtal, vid diktering och i
samtal mellan vårdpersonal.
Michael Lövtrup
Q SBU efterlyser bra
forskning om bilddiagnostik vid obduktion
Det går inte att säga hur tillförlitlig
bilddiagnostik av avlidna är, enligt
SBU. Det saknas bra forskning.
Myndigheten ser dock gärna att
ordentliga studier genomförs, eftersom bilddiagnostik kan ha flera
fördelar som komplement till eller
i ersättning för klinisk obduktion.
Q Rapport från Statskontoret:
Fler papperslösa får vård
De flesta papperslösa i Sverige som
söker subventionerad sjukvård får
det också. Det visar en ny rapport
från Statskontoret, som emellertid
också pekar på att det fortfarande
finns hinder att övervinna.
Q Ny ordförande i WMA:s
råd första kvinnan
Dr Ardis Hoven är Världsläkarorganisationens (WMA:s) nya
rådsordförande och första kvinnan
på den posten.
Q Stor ökning av ansökningar från tredjelandsläkare
Q Årets övertidstak redan
nått för var femte läkare
på Södra Älvsborgs sjukhus
läs mer på Läkartidningen.se
läkartidningen nr 17 2015 volym 112
Gästprofessor inte funnen skyldig
till oredlighet i forskning
Den gästprofessor vid Karolinska institutet som utfört
transplantationer av konstgjorda luftstrupar har av institutets rektor friats från de
anklagelser om oredlighet i
forskning som framförts av
en belgisk professor.
Det aktuella ärendet är bara
ett av de ärenden och anmälningar som uppkommit vid
KI kring gästprofessorn och
hans transplantationer, och
det aktuella beslutet är det
första av flera som väntas.
Till grund för beslutet har
rektor Anders Hamsten ett
utlåtande från KI:s etikråd.
Rådets generella slutsats är
att anklagelserna från professorn är av vetenskapsteoretisk snarare än forskningsetisk natur och att anklagelserna om vetenskaplig oredlighet därför är ogrundade.
Den belgiske professorn
hävdar, enligt rådets utlåtan-
de, att det är teoretiskt omöjligt att regenerera en ny luftstrupe, även dess slemhinna,
från en människas egna
stamceller. I denna fråga har
rådet lyssnat på en expert på
stamcellsforskning, Ernest
Arenas, professor vid KI. Rådet kommer fram till att ordet »regenerativ« kan ha föranlett ett missförstånd.
Ett annat exempel är anklagelsen att fakta fabricerats av
gästprofessorn. Etikrådet
skriver att rådet är »medvetet
om att medicinska forskare
kan bete sig på ett partiskt
sätt för att få empiriskt stöd
för sina hypoteser, men vi har
inte hittat något i de uppgifter som presenterats som stöder påståendet för att uppgifterna är påhittade«.
Att anklagelserna är av vetenskapsteoretisk natur gäller dock inte kritiken mot
gästprofessorn för att de kliniska resultaten av trans-
plantationerna varit dåliga.
Här påpekar rådet dock att
eftersom dessa frågor är föremål för en annan, separat undersökning så kommenterar
man inte detta ämne i detalj.
Rådet har heller inte undersökt journalerna.
Beslut i den undersökning
som rådet hänvisar till väntas
före sommaren, enligt Karolinska institutet. Bakom den
anmälan mot gästprofessorn
står fyra läkare vid Karolinska univiersitetssjukhuset. En
av dem, en toraxkirurg, är
också medförfattare till gästprofessorns fallbeskrivning i
tidskriften The Lancet 2011.
Toraxkirurgen anmäldes i
april förra året av en nära
medarbetare till gästprofessorn för att utan tillåtelse ha
använt och förvanskat data
från gästprofessorns grupp i
samband med en anslagsansökan. Beslut i det ärendet
väntas om tre veckor.
Elisabet Ohlin
827
Q nyheter praktiknätverket
I åtta år har barnläkaren Irada Lundgren från Azerbajdzjan kämpat för att komma in
»Jag tappar mitt liv och Sverige tappar
En dryg vecka återstår av
barnläkaren Irada Lundgrens tre veckor långa praktik på Husby Akalla vårdcentral i Stockholm.
– Det är så roligt här. Jag
vill inte sluta, säger hon där
hon sitter bredvid sin handledare, distriktsläkaren Jawed
Memon. Tårar stiger upp i
hennes ögon.
– Jag älskar mitt yrke och
saknar det.
2007 kom Irada Lundgren till
Sverige som politisk flykting
tillsammans med sin son.
Hon hamnade i den jämtländska kommunen Strömsund, där hon fortfarande
bor. I Azerbajdzjan hade hon
arbetat 20 år i sjukvården,
först som sjuksköterska och
sedan som barnläkare.
Hon trodde att hennes erfarenheter skulle vara attrak-
Foto: Marie Ström
För åtta år sedan kom barnläkaren Irada Lundgren till
Sverige från Azerbajdzjan.
Hon trodde att hennes specialistkunskap skulle vara efterfrågad – men hamnade i
ett storkök. Nu har hon äntligen fått praktik på en vårdcentral tack vare Läkarförbundets nya praktiknätverk.
Irada Lundgren är en av de första läkarna som får praktik genom
Läkarförbundets praktiknätverk.
tiva även i Sverige. Men så
blev det inte. Hon fick varken
jobb eller praktik i vården. I
stället satte Arbetsförmedlingen henne i ett storkök.
– Jag är jätteledsen. Jag
tappar mitt liv, säger Irada
Lundgren som har skrivit flera brev till regeringen för att
öppna politikernas ögon för
problemet.
Hon har läst sjukvårdssvenska, försöker hålla sig à
jour med den medicinska utvecklingen genom att läsa relevanta tidskrifter, böcker
och ny forskning. Hon har ar-
betat som undersköterska på
ett äldreboende och vikarierat som underläkare på hälsocentralen i Strömsund.
– Jag är en stark kvinna.
Jag har inte suttit hemma och
väntat, utan kämpat. Men jag
har förlorat mycket erfarenhet de här åtta åren.
Irada Lundgren berättar om
en vän, som också är läkare,
som flyttade till Amerika.
Där fick hon genast en sex
månaders praktik som underläkare, samtidigt som hon
lärde sig språket. Efter ett år
fick hon jobb som läkare.
– Hon förstår inte hur det
är möjligt att jag efter åtta år
i Sverige fortfarande inte jobbar som läkare.
Jawed Memon nickar.
– Vi har ett rum, men det
finns ingen dörr att ta sig in
genom. Många utländska läkare ringer runt överallt men
får ingen praktik, säger han
om den tuffa vägen mot en
svensk läkarlegitimation som
tredjelandsutbildade läkare
möter.
Jawed Memon kom till Sverige från Pakistan 1996 och har
själv gjort samma resa. Det
var den erfarenheten som
fick honom att anmäla sig till
Läkarförbundets praktiknätverk.
Nu är han
specialist i
allmänmedicin, akademisk klinisk
adjunkt,
Jawed Memon,
medicinskt
specialist i
ansvarig läallmänmedicin
kare och en
nyckelperson
på Husby Akalla vårdcentral.
– Jag vill visa andra att det
går. Vi här på Husby Akalla
Läkarförbundet efterlyser fler handledare
Tolv läkare har hittills anmält intresse av att vara
handledare. Men fler behövs. Det säger projektledaren Joel Hellstrand på Läkarförbundet.
I nuläget vill 12 läkare ställa
upp som handledare, medan
27 utlandsutbildade läkare
vill ha praktik. I veckan
skickade Läkarförbundet ut
ett medlemsmejl, där man
uppmanar fler villiga handledare att höra av sig.
– Vi smygstartade verksamheten. Vår tanke är att
detta ska växa successivt.
Men nu går vi ut mer tydligt,
säger Joel Hellstrand.
828
Majoriteten av handledarna som har anmält intresse
har egna erfarenheter av hur
svårt det kan vara att få en
svensk läkarlegitimation.
– De vet hur problematiskt
det har varit och vill gärna
hjälpa till. Men det är även
andra som har hört av sig
som inte har den erfarenheten men tycker att det är roligt och givande att träffa en
läkare med en helt annan erfarenhet.
Anledningen till att praktiken sällan är längre än tre
veckor är att Arbetsförmedlingen endast betalar handledararvode på 800 kronor
per dag i tre
veckor. Men
Joel Hellstrand tycker
inte att det är
för kort.
– Det är
bara tänkt
som en första
Joel Hellinblick i
svensk hälso- strand, internationell samoch sjukvård. ordnare, SLF
Nyligen
bjöds Läkarförbundet in till Arbetsmarknadsdepartementet för
att prata om hur man snabbare kan få in nyanlända akademiker på arbetsmarknaden.
– Då tog de upp praktiknätverket som ett exempel på hur processen kan
snabbas upp, säger Joel Hellstrand, som dock inte ser det
som en permanent lösning.
– Det är en tillfällig lösning för att det fungerar så
pass dåligt som det gör i dag.
En annan, mer långsiktig
lösning som Läkarförbundet vill diskutera med Sveriges Kommuner och landsting och regeringen är att
bygga upp en cirka två månader lång kombinerad teoretisk och praktisk utbildning. Tanken är att det ska
vara en förberedande utläkartidningen nr 17 2015 volym 112
Q nyheter
i sjukvården
vårdcentral vill bli en symbol
och inspirera andra att också
öppna dörrarna.
Jawed Memon tycker att
det saknas en bra struktur för
att integrera utländska läkare. Han säger att han gärna
skulle ställa upp som mentor
för en nyanländ läkare.
– Jag tycker att de skulle
fångas upp redan på Arlanda.
De ska känna att de är högutbildade personer, att de har
ett värde och att vi välkomnar dem.
Husby Akalla vårdcentral är
en akademisk vårdcentral
och har stor erfarenhet av läkare med utländska utbildningar. Irada Lundgren är
den tredje läkaren som gör
praktik på vårdcentralen via
praktiknätverket. Tidigare
har en läkare från Pakistan
och en läkare från Sudan
praktiserat på vårdcentralen.
Verksamhetschefen Erik
Lucht är inte förvånad över
Irada Lundgrens öde. Han
har hört många liknande historier om specialistkunskap
som går till spillo. Han berättar om en undersköterska på
vårdcentralen som var med
om en trafikolycka. En taxichaufför stannade och hjälp-
te henne.
Hans agerande var så
proffsigt att
undersköterskan frågade
hur det kom
sig att han var
så kunnig.
Erik Lucht,
Den iranske verksamhetstaxichauffö- chef
ren svarade
att han var kirurg.
– När jag hörde det, tänkte
jag: »Han borde jobba här.«
Så jag rekryterade honom till
vårdcentralen. Han var fantastiskt duktig och stannade
till pensionen, säger Erik
Lucht.
Irada Lundgren vågar inte tro
på en ljus framtid efter alla
motgångar. Men det gör
Jawed Memon. Hans plan är
att hon ska få en av de 16 åtråvärda platserna på Karolinska institutets ettåriga kompletterande utbildning för läkare med examen från ett
land utanför EU/EES.
– Det är ett slags mini-AT.
Efter det kommer hon att få
en svensk legitimation. Det
kommer att gå, säger han beslutsamt.
Marie Ström
Qpraktiknätverket
Projektet riktar sig främst till
nyanlända läkare utbildade utanför EU/EES. Tanken är att de
via nätverket snabbt ska få en
auskultation för att få en inblick
i svensk hälso- och sjukvård.
Praktiken ska pågå minst tre
veckor.
en och har blivit anvisad praktik
av arbetsförmedlaren genom
en särskild insats som ger
handledararvode. Man måste
även ha klarat det första steget
i Socialstyrelsens kompletteringsprocess för läkare som är
utbildade utanför EU/EES.
För att få praktik krävs att man
är medlem i Läkarförbundet,
inskriven på Arbetsförmedling-
För att få handleda ska man
vara yrkesverksam ST-läkare
eller specialistläkare.
bildning inför kunskapsprovet och den sex månader
långa provtjänstgöringen.
Joel Hellstrand jämför idén
med det prisbelönta Stockholmsprojektet, som i dag är
nedlagt.
läkartidningen nr 17 2015 volym 112
– Då skulle man inte själv,
som i dag, behöva söka efter
praktikplats. Om en sådan
utbildning kom till stånd
skulle det bli organiserat,
kanske i högskolans regi.
Marie Ström
Foto: Madeleine Ramberg Sundström
en utbildad läkare«
Distriktsläkare, en av alla benämningar på medlemmarna i föreningen som inte genomgick något namnbyte under fullmäktigemötet.
DLF:s fullmäktigemöte:
Nej till Primärläkarna
Det blir inget nytt namn för
Svenska distriktsläkarföreningen, DLF. Styrelsens förslag att byta till Primärläkarna röstades ned efter en
livlig debatt.
Protesterna blev många när
styrelsens förslag om namnbyte till Primärläkarna kom
upp på dagordningen på DLF:s
fullmäktigemöte, som hölls i
Stockholm fredagen den 17
april. Lokalföreningen i Kalmar län kontrade i en motion
med förslaget Primärvårdsläkarna.
– En primärläkare låter
som någon nybakad doktor
man måste konsultera för att
komma till en riktig doktor,
sa Runa Liedén-Karlsson
från Kalmarföreningen.
Avgående vice ordförande
Lena Ekelius berättade i sin
tur om motiven bakom styrelsens val. Distriktsläkare är
inte längre en gemensam benämning för specialister i allmänmedicin som arbetar i
primärvården, påpekade hon.
– Vi tror att ett namnbyte
skulle lyfta oss och hjälpa oss
nå ut bättre. Med Primärläkarna vill vi beskriva vår väldigt viktiga roll som den första och främsta kontakten för
de flesta patienterna.
Men det stod snart klart att
majoriteten i fullmäktige inte
nappade på något av namnen.
– Jag tror inte att vi har hittat rätt ännu. Därför tror jag
att det är bra att behålla det
nuvarande namnet tills vi
mognat och har ett namnförslag som vi gemensamt står
bakom, sa Gunnar Berglund
från lokalavdelningen i
Stockholm, varpå en spontan
applåd bröt ut.
– Vi har så många namn redan: familjeläkare, husläkare, distriktsläkare … Jag tror
förvirringen blir total om vi
inför ett helt nytt begrepp –
som dessutom kommer ovanifrån, flikade Marie-Louise
Butler från Stockholmsavdelningen in.
Efter nästan en timmes debatt fick en stukad styrelse
kasta in handduken. DLF:s
ordförande Ove Andersson
tackade för en »vitaliserande
debatt« och konstaterade att
tiden inte är mogen för ett
namnbyte. Distriktsläkarföreningen lever alltså vidare
i sin nuvarande form – åtminstone i ett år till.
Marie Ström
Qnya i dlf:s styrelse
Britt Bergström,
som tidigare
varit styrelseledamot, valdes till
vice ordförande i
Distriktsläkarföreningen. Tre
nya styrelseledamöter valdes
också in: Caroline Asplund,
Rikard Lövström och Nadja
Schuten-Huifink.
829
Q klinik & vetenskap kommentar
Citera som: Läkartidningen. 2015;112:DE44
Skräddarsytt eller konfektion
vid kronisk underventilering
Patientanpassade trakealkanyler kontra prefabricerade – både plus och minus
BENGT MIDGREN, docent, överläkare, lung- och allergisektionen,
VO hjärt- och lungmedicin, Skånes universitetssjukhus, Lund
[email protected]
Anslutningen mellan patient och maskin löstes ibland med hemgjorda munstycken och näsmasker innan det kommersiella utbudet blev tillräckligt bra.
Det finns olika nordiska modeller för
hur vården av patienter med kronisk
Oxygen är användbart vid andningsinunderventilering ska organiseras. I
sufficiens på grund av lungsvikt. Vid
Danmark centraliserade Sundhedsstypumpsvikt med underventirelsen verksamheten 1991 till
lering krävs helt andra verk- »Utbudet av
två centrum, ett i Köpentyg. Vid den stora polioepide- prefabricerade
hamn och ett i Aarhus. De är
min i Köpenhamn 1952 såg
knutna till anestesiavdelkanyler som
man patienterna dö trots att
ningar och har ett tydligt
de hade fin färg under pågå- man kan ta
geografiskt vårduppdrag.
’direkt från
ende oxygenbehandling.
I Norge och Sverige har varAnestesiologen Bjørn Ib- hyllan’ har
je sjukhus fått utforma vårsen presenterade då den radiden, oftast vid lungkliniker,
ökat.«
kala idén att patienterna dog
efter lokala förutsättningar.
i respiratorisk acidos och att
Landstingsuppdelad vård stide behövde mekaniskt andningsstöd.
mulerar inte till centrumbildningar för
Med trakeostomi och övertrycksventiatt skapa volymkompetens. I Norge
lering räddades patienterna till livet [1].
finns dock i Bergen ett nationellt kompeDärmed var grunden lagd till den motenscentrum med ett statligt utbildderna respiratoriska intensivvården.
ningsuppdrag gentemot hela landet och
Några av de polioförlamade förblev dock
medel för att deltidsavlöna medarbetare
livslångt respiratorberoende. Andra
med ordinarie tjänst vid andra sjukhus.
drabbades flera decennier senare av
Nationellt respirationscentrum (NRC)
smygande underventilering och behövde hjälp att andas [2]. Lungmedicinen
uppstod ur Gillis Anderssons Andsaknade vid den tiden de nödvändiga
ningsdispensär. Med en för svenska förverktygen.
hållanden unik kompetens inom kanylNär anestesiologen Gillis Andersson
tillpassning utgör detta en remissinpå 1970-talet ställdes inför problemet
stans för hela landet. Emellertid är
löste han det med trakeostomiventilemånga av dessa patienter svårflyttade.
ring och skapade därmed AndningsdisDet finns också bristande kunskap ute i
pensären i Danderyd.
landet om vad man kan vinna med individuellt tillpassade kanyler.
Paradigmskiftet kom med andningsAllt bättre masker riskerar paradoxalt
maskerna. Trakeostomi var länge hunog att leda till en utarmning av kompevudmetoden för långtidsbehandling
tensen att hantera patienter med behov
med respirator, även i hemmiljö. Colin
av trakeostomi. Utbudet av prefabriceraSullivan i Sydney förändrade detta när
de kanyler som man kan ta »direkt från
han 1981 introducerade kontinuerligt
hyllan« har ökat. Sammantaget leder det
positivt luftvägstryck (CPAP; contitill att de flesta patienter med trakeostonuous positive airway pressure) med
mi sköts på hemorten.
näsmask för att skapa fri luftväg vid obstruktiv sömnapné [3].
Spetskompetensen vid Nationellt
Sedan var steget kort till att använda
respirationscentrum, såsom den besamma sorts mask till respiratorer [4]. I
skrivs i en artikel i detta nummer, ligger
slutet av 1980-talet utvecklades respirai de patientanpassade skräddarsydda
torer avsedda för hemmabruk, och
kanyllösningarna. Annan andningsoptryckunderstödjande andningsstöd via
timering i öppenvård är vardagsverkmask (Bilevel-PAP) kom att revolutiosamhet, som sker bäst på hemmaklininera behandlingen. Vi var en liten grupp
kerna. Upplärning av personliga assistenter måste av praktiska skäl ske nära
pionjärer som vid den tiden introducebrukarens hem, och hanteringen av berade metoden på våra lungkliniker.
830
handlingsavslut vid exempelvis ALS bör
göras av ordinarie vårdteam. Neurologiska kliniken i Huddinge rapporterar
fler än tio gånger så många ALS-patienter med hemrespirator som Nationellt
respirationscentrum. Danska respirationscentrum har i kurs- och artikelform [5] delat med sig av sina erfarenheter av avslutande av långtidsventilering via trakeostomi vid ALS.
De flesta lungkliniker på centralsjukhusnivå sköter betydligt fler ALS-patienter än Nationellt respirationscentrum, och de har erfarenhet av hur man
hanterar slutfasen av dessa människors
liv, även med trakeostomiventilering.
QPotentiella bindningar eller jävsförhållanden: Författaren är registerhållare för
andningssviktregistret Swedevox samt arrangerar de årliga nordiska hemrespiratorkurserna. Han har föreläst för ResMed och
Philips-Respironics samt tagit fram tryckt
utbildningsmaterial för ResMed och Breas;
dessa tre företag säljer hemrespiratorer.
läs mer Artikel sidan 836
REF ERENSER
1. Wackers GL. Modern anaesthesiological principles for bulbar polio: manual IPPR in the 1952
polio-epidemic in Copenhagen. Acta Anaesthesiol Scand. 1994;38:420-31.
2. Lane DJ, Hazleman B, Nichols PJ. Late onset
respiratory failure in patients with previous
poliomyelitis. Q J Med. 1974;43(172):551-68.
3. Sullivan CE, Issa FG, Berthon-Jones M, et al.
Reversal of obstructive sleep apnoea by continuous positive airway pressure applied through
the nares. Lancet. 1981;1(8225):862-5.
4. Ellis ER, Bye PT, Bruderer JW, et al. Treatment
of respiratory failure during sleep in patients
with neuromuscular disease. Positive-pressure
ventilation through a nose mask. Am Rev Respir
Dis. 1987;135:148-52.
5. Dreyer PS, Felding M, Klitnæs CS, et al.
Withdrawal of invasive home mechanical ventilation in patients with advanced amyotrophic
lateral sclerosis: ten years of Danish experience.
J Palliat Med. 2012;15:205-9.
Qsammanfattat
Patienter med behov av lång tids respiratorbehandling i hemmet sköts i regel vid de
lokala lungmedicinska enheterna.
Prefabricerade masker eller trakealkanyler
»från hyllan« erbjuder stora logistikfördelar.
Nationellt respirationscentrum (NRC) i Danderyd har en unik och sannolikt underutnyttjad kompetens för att tillverka patientanpassade trakealkanyler.
läkartidningen nr 17 2015 volym 112
För patienter som inte uppnått LDL-C-mål med generisk statin.
SIKTA LÅGT
Statin + EZETROL® (ezetimib) kan
hjälpa dina patienter nå mål!1
Box 7125, 192 07 Sollentuna, 08-578 135 00
EZETROL är ett registrerat varumärke av MSP Singapore Company, LLC. Copyright © 2012 MSP Singapore Company, LLC.
03-16-CARD-1114513-0000 Mars 2014
1. Bays et al. Am J Cardiol. 2013;112(12):1885-95
EZETROL (ezetimib) kolesterolabsorptionshämmare (Rx; (F); SPC sept 2013) tabletter 10 mg.
Indikationer: EZETROL givet tillsammans med en statin är indicerat som tilläggsterapi till diet till patienter med primär hyperkolesterolemi (ickefamiljär och heterozygot familjär) som inte är adekvat kontrollerade med en statin enbart. EZETROL i monoterapi är indicerat som tilläggsterapi
till diet till patienter med primär hyperkolesterolemi (icke-familjär och heterozygot familjär) hos vilka en statin anses olämplig eller inte tolereras.
EZETROL givet tillsammans med en statin, är indicerat som tilläggsterapi till diet till patienter med homozygot familjär hyperkolesterolemi. Annan
kompletterande behandling (t ex LDLaferes) kan ges. EZETROL är indicerat som tilläggsterapi till diet till patienter med homozygot familjär sitosterolemi. Fördelaktig effekt av EZETROL på kardiovaskulär morbiditet och mortalitet har ännu inte fastställts.
Kontraindikationer: Överkänslighet mot den aktiva substansen eller mot något av hjälpämnena. När EZETROL ges tillsammans med en statin bör
produktresumén för det aktuella läkemedlet konsulteras. EZETROL givet tillsammans med en statin är kontraindicerat under graviditet och amning.
EZETROL givet tillsammans med en statin är kontraindicerat hos patienter med aktiv leversjukdom eller med kvarstående transaminasförhöjning utan
känd orsak.
Vid förskrivning och för aktuell information om villkor i förmånssystemet, förpackningar och priser se www.fass.se
Villkor för subvention: Subventioneras endast för patienter som har provat generisk statin och inte
uppnått behandlingsmålet, eller om det konstateras att patienten inte tål statiner.
Q klinik & vetenskap nya rön
[email protected]
Syftet med fosterdiagnostik är att få information om fostret under pågående
graviditet. I dag erbjuds gravida kvinnor ett KUB-test (kombinerat ultraljud
och biokemiskt test), där man genom
ultraljudsundersökning och hormonanalys av blodet beräknar sannolikheten
för kromosomavvikelser hos fostret.
Hos kvinnor med hög risk kan testet
kompletteras med ett invasivt test i
form av fostervattenprov, vilket dock
innebär en ökad risk för missfall.
En ny metod för icke-invasiv fosterdiagnostik utnyttjar det faktum att cellfritt foster-DNA, cfDNA, finns i den
gravida kvinnans blod och kan analyseras avseende genetiska egenskaper hos
fostret. Tidigare studier har visat att
analys av cfDNA är en effektiv metod
för att identifiera kromosomavvikelser
vid högriskgraviditeter, men få studier
har jämfört detta test med standardmetoder för screening i en normalpopulation.
I en stor internationell studie vid 35
olika centra deltog över 15000 gravida
kvinnor, med den genomsnittliga åldern 30,7 år. Kvinnorna genomgick i
graviditetsvecka 10–14 både standardscreening för kromosomavvikelser, i
form av KUB-test, och cfDNA-test [1].
För KUB-testet definierades ett positivt resultat som en risk för trisomi 21
på minst 1/270, och för cfDNA-test räknades en risk på minst 1/100 som hög.
Studiedeltagarna fick endast veta resultatet från KUB-testet. Information om
graviditetsutfall samlades sedan in, inklusive missfall, aborter, födslar och resultat från eventuella invasiva fosterdiagnostiska test som skedde efter screeningen.
Med cfDNA-test upptäcktes trisomi 21 i
38 av 38 fall (100,0 procent) jämfört
med vid 30 av 38 graviditeter (78,9 procent) med KUB-test (p<0,008). Risken
för ett falskt positivt resultat var 0,06
procent med cfDNA-test, jämfört med
5,4 procent med standardmetoden
(p<0,001).
Det positiva prediktiva värdet för cfDNA-test var 80,9 procent jämfört med
3,4 procent för KUB-test (p<0,001). Av
18 fall av trisomi 18 identifierade cfDNA-test och KUB-test 9 respektive 8
fall, och av 2 fall av trisomi 13 identifierades 2 respektive 1 fall. Även i dessa
analyser hade cfDNA-test färre falskt
positiva resultat.
832
Denna stora studie visar alltså att cfDNA-test har både högre sensitivitet och
högre specificitet för kromosomavvikelser än standardscreeningmetoden i
en normalpopulation som genomgår
fosterdiagnostik.
Trots detta är det positiva prediktiva
värdet alltså begränsat, och orsakerna
till falskt positiva resultat okända. I
samma utgåva av New England Journal
of Medicine publiceras en fallstudie av
fyra graviditeter med falskt positiva resultat med cfDNA-test [2]. Författarna
konstaterar att kromosomduplikationer hos mamman kan ligga bakom dessa
resultat, och framhåller att invasiv fosterdiagnostik fortfarande har ett värde
för att fastställa definitiv diagnos.
Bild: Zuzanaa/Fotolia/IBL
Goda resultat för ickeinvasiv fosterdiagnostik
Med det icke-invasiva fosterdiagnostiska
cfDNA-testet upptäcktes trisomi 21 i 38 fall
av 38 i studien, dvs 100 procent.
Ebba Lindqvist
AT-läkare, doktorand, Karolinska institutet,
Stockholm
1. Norton ME, et al. N Engl J Med. Epub 1 apr 2015.
doi: 10.1056/NEJMoa1407349
2. Snyder MW, et al. N Engl J Med. Epub 1 apr 2015.
doi: 10.1056/NEJMoa1408408
God långtidsprognos hos unga
efter kranskärlskirurgi
autoreferat. Unga patienter med kranskärlssjukdom har en hög prevalens av traditionella kardiovaskulära riskfaktorer,
varför det finns en spridd
uppfattning att de skulle
ha en dålig prognos på lång
sikt. Det har dock förelegat
en brist på studier med tillräcklig
långtidsuppföljning för att stödja denna
Ny studie på unga efter
hypotes.
tidsperiod. Kardiovaskulära händelser utgjordes
framför allt av hjärtinfarkt
eller behov av upprepad revaskularisering.
Faktorer
associerade
med ökad långtidsrisk för
död eller kardiovaskulära
händelser hos unga patienter efter kranskärlskirurgi
var desamma som välkända riskfaktorer hos äldre
patienter, det vill säga
kranskärlskirurgi motsäger njurfunktionsnedsättgammal uppfattning.
I den aktuella studien ana- Foto: Science Photo Library/IBL
ning, nedsatt vänsterkamlyserades långtidsöverlevmarfunktion, perifer kärlnad, kardiovaskulära händelser och
sjukdom och kroniskt obstruktiv lungfaktorer associerade med ökad risk för
sjukdom.
död och kardiovaskulära händelser hos
alla patienter 50 år eller yngre som geSammanfattningsvis visar studien att
nomgått en första isolerad kranskärlsolångtidsprognosen hos patienter 50 år
peration i Sverige mellan åren 1997 och
eller yngre som genomgår kranskärlski2013. Totalt inkluderades 4086 patienrurgi är mycket god.
ter som i genomsnitt följdes i 10,9 år.
Magnus Dalén
Studiepopulationen inkluderades från
ST-läkare, doktorand
SWEDEHEART-registret och utfallen
Ulrik Sartipy
hämtades från Socialstyrelsens regisöverläkare, docent; båda thoraxkliniken,
ter.
Karolinska universitetssjukhuset; instituHos unga patienter som genomgick
tionen för molekylär medicin och kirurgi,
kranskärlskirurgi var överlevnaden vid
Karolinska institutet, Stockholm.
5, 10 respektive 15 år 96, 90 respektive
82 procent, vilket var högre siffror jämDalén M, Ivert T, Holzmann MJ, Sartipy U.
fört med äldre åldersgrupper som
Circulation. Epub 18 mar 2015.
doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.114.014335
kranskärlsopererades under samma
läkartidningen nr 17 2015 volym 112
Q klinik & vetenskap nya rön
Lägre allergiförekomst bland barn
i familjer där man diskar för hand
Foto: Fotolia/IBL
autoreferat. De allra flesta familjer
använder i dag diskmaskin. I familjer
där man diskar för hand är dock allergiförekomsten lägre, med oddskvoter
strax över 0,5. Ytterligare lägre allergiförekomst ses om barnen också serveras fermenterade livsmedel eller om familjen köper mat direkt från bondgårdar. Detta framgår av en studie som nyligen publicerats i Pediatrics [1].
Vem tar hand om disken?
Minskad bakteriell exponering under
framför allt späd- och småbarnsåren
anses av många vara en viktig förklaring till att allergierna har ökat. Detta
brukar sammanfattas som hygienhypotesen. Hypotesen har stöd från flera
studier, där till exempel nedsatt diversitet av tarmfloran hos spädbarn är kopp-
lad till ökad förekomst av eksem. Frågan är därför om ökad bakteriell exponering leder till minskad risk för allergi.
I den aktuella studien frågade vi familjerna hur de brukar diska, eftersom
vi tidigare funnit lägre förekomst av allergi hos barn där föräldrarna »gör
Ebolavaccin gav immunsvar
I dag finns inget ebolavacEn klinisk studie med vaccin godkänt för användcinet som bedrevs i
ning hos människor men
Schweiz avbröts kort i fjol
utveckling av flera sådana
på grund av att flera bepågår, och det arbetet har
handlade drabbats av lednaturligtvis
påskyndats
värk, men återupptogs
som följd av det aktuella utsnabbt då detta inte ansågs
brottet i Västafrika. Ett par
som ett tillräckligt allvarav de vacciner som utveckligt skäl för att avbryta unlas befinner sig för närvadersökningen.
rande i klinisk fas, det vill
Data som nu presenteras
säga prövning på männvisar att 22 procent av de
Det testade vaccinet beiska.
behandlade i den schweiI New England Journal nämns rVSV-ZEBOV, vaccin ziska delstudien drabbariktat mot Zaire ebolavirus.
of Medicine presenteras nu Foto: Giovanni Cancemi/Fotolia/IBL
des av artrit. Ledvärken
fas 1-data för ett av dessa
klingade av efter i genomvacciner, med namnet rVSV-ZEBOV.
snitt 8 dagar. Syftet med fas 1-studier är
ZEBOV står för Zaire ebolavirus, vilket
normalt att analysera om ett preparat
innebär att vaccinet riktas mot viär säkert, inte primärt att studera dess
russtammen som ursprungligen komeffektivitet (vilket undersöks i fas 2 och
mer från Zaire. Vaccinet uttrycker ett
3).
glykoprotein från viruset för att på så
Det aktuella vaccinet kommer, om det
sätt skapa ett immunsvar om kroppen
godkänns, sannolikt att spela begränexponeras för det.
sad roll i den aktuella ebolaepidemin,
Den nu aktuella studien omfattar 158
men sjukdomen kan naturligtvis komfriska individer, i både Afrika och Euroma att blossa upp igen i framtiden och
pa, som behandlats med vaccinet vid ett
ett vaccin kan i ett sådant läge komma
tillfälle. Antikroppssvar noterades hos
att vara mycket viktigt. I januari i år
samtliga behandlade inom fyra veckor.
presenterades ytterligare en fas 1-stuVaccinet gavs i flera doser, och svaret
die i New England Journal of Medicine
var större i den högsta dosen. Om antiför ett annat ebolavaccin.
kroppssvaret faktiskt innebär att indiAnders Hansen
viden är skyddad mot ebola återstår att
specialistläkare, psykiatri
visa.
Biverkningar var vanligt. Feber drabAgnandij S, et al. N Engl J Med. Epub 1 apr 2015. doi:
bade var tredje (35 procent) behandlad.
10.1056/NEJMoa1502924
läkartidningen nr 17 2015 volym 112
rent« barnets napp genom att suga på
den, det vill säga bakterier överförs från
föräldrarnas munhåla till barnet [2].
Andra studier har visat att diskning för
hand är mindre effektiv än maskindiskning, vilket ökar risken för att bakterier
finns kvar på porslin och bestick. Hypotesen var således att testa om diskning
för hand var associerat med lägre allergiförekomst hos barnen.
Enkätstudien omfattade svar rörande
1029 barn från Mölndal och Kiruna i
åldrarna 7–8 år (svarsfrekvens 56 procent). Förekomsten av astma, eksem
och allergisk snuva utvärderades med
ISAAC-formuläret.
Diskning för hand kan vara kopplad
till socioekonomi och olika livsstilsfaktorer. I analyserna gjordes därför en bred
sökning av möjliga förväxlingsfaktorer
där vi i de slutliga analyserna justerade
för föräldrarnas allergi och deras utbildningsnivå, om föräldrarna var födda i
Sverige, bostadsort, trångboddhet, daghem, pälsdjursinnehav och föräldrarnas
rökning under barnets första år.
Vår studie visade en tydlig association
(oddskvot 0,57; 95 procents konfidensintervall 0,37–0,85) mellan handdiskning och lägre allergiförekomst, dvs lägre förekomst av astma, eksem eller allergisk snuva.
Den lägre förekomsten av allergi i familjer som diskar för hand är en intressant observation. Fynden belyser en
viktig fråga i det allergiförebyggande
arbetet, nämligen om det finns en eller
flera vardagssituationer som är förknippade med lägre risk för allergi, situationer som innebär ökad bakteriell exponering och minskad allergiförekomst
utan att för den skull orsaka sjukdom.
Ytterligare studier är dock nödvändiga
innan det finns tillräcklig kunskap för
att påvisa ett eventuellt orsak–verkan-samband och ge råd i frågan.
Bill Hesselmar
docent, överläkare, Drottning Silvias
barn- och ungdomssjukhus
Anna Hicke-Roberts
specialistläkare, barnmottagningen,
Angereds Närsjukhus
Göran Wennergren
professor, överläkare, Drottning Silvias
barn- och ungdomssjukhus;
samtliga Göteborg
1. Hesselmar B, Hicke-Roberts A, Wennergren G.
Pediatrics. 2015;135(3):e590-7.
2. Hesselmar B, et al. Pediatrics.
2013;131(6):e1829-37.
833
Q klinik & vetenskap översikt
Citera som: Läkartidningen. 2015;112:DEYF
Oförklarad infertilitet – finns
en förklaring i endometriet?
ANNELI STAVRÉUS-EVERS, docent, universitetslektor
GRETA EDELSTAM, docent, överläkare; båda institutionen för
kvinnors och barns hälsa, obstetrik och gynekologi, Uppsala
universitet
[email protected]
Infertilitet är ett växande problem som drabbar 5–15 procent
av alla par i fertil ålder [1]. Orsakerna till detta är dels att kvinnor tenderar att skjuta upp sitt barnafödande, dels ett ökande
problem med övervikt hos unga kvinnor [2].
Hos ungefär 30 procent av alla par som drabbas av infertilitet hittar man ingen orsak till infertiliteten [3]. Mannen har
normal spermieproduktion och hos kvinnan finns inga tecken på hormonella störningar, utebliven ovulation eller avvikande utveckling av endometriet.
Infertilitet är psykiskt och ekonomiskt påfrestande för de
drabbade paren, och oförklarad infertilitet lägger ytterligare
tyngd på den bördan [4].
Par som, efter den begränsade utredning som görs i dag, fått
diagnosen oförklarad infertilitet är en inhomogen grupp där
defekt endometrium kan vara en av flera möjliga delförklaringar till infertiliteten. Begynnande sviktande ovarialfunktion eller tyreoidearubbning kan utgöra förklaringar i vissa
fall [5]. Den senare är lätt att behandla, och patienten kan bli
gravid på naturligt sätt. Odiagnostiserad endometrios kan
också dölja sig i gruppen och det är därför viktigt att i anamnesen inkludera frågor rörande eventuell dysmenorré. Diagnostisk laparoskopi ingår inte längre i en fertilitetsutredning utan genomförs enbart på medicinsk indikation, exempelvis oklar adnexresistens. Hos kvinnor med endometrios
och normal tubarfunktion är fertiliteten reducerad till en
tredjedel av den normala; graviditet kan således uppkomma
spontant i den gruppen [6].
Assisterad befruktning blev i Sverige en allmänt accepterad
behandlingsmetod med tilltagande tillgänglighet från
1980-talet och framåt. Initialt var denna fertilitetsbehandling avsedd för kvinnor med nedsatt eller obefintlig tubarpassage. Under åren vidgades indikationen till att omfatta alla
par som inte uppnått graviditet efter upp till två års försök.
Även oförklarad infertilitet kom att bli en accepterad indikation för assisterad befruktning. När en bra behandlingsmetod
fanns att tillgå minskade forskningen kring den exakta etiologin till infertiliteten. Mer forskning på detta område skulle
kunna medföra en möjlighet att överväga mindre kostnadskrävande behandlingsalternativ än att gå direkt på assisterad
befruktning. Hormonell reglering
Vid varje menstruationscykel utvecklas endometriet för att
kunna ta emot ett embryo. Östrogen från granulosacellerna i
den tillväxande follikeln ombesörjer endometriets tillväxt
under första delen av cykeln. Progesteron är det viktigaste
hormonet för att normal endometrieutveckling, implantation, placentation och graviditet ska kunna ske. Synkronisering mellan östrogen och progesteron är en viktig faktor för
embryoimplantation, men det är fortfarande oklart exakt hur
implantationsprocessen är reglerad [7]. Huruvida progesteron har kapacitet att varaktigt förbättra graviditetsutveckling och förhindra spontan abort av kromosomalt normala
834
embryon är ännu inte slutgiltigt visat utan kräver fler väl kontrollerade kliniska prövningar [8].
»It takes two to tango«
För en lyckad implantation krävs ett normalt utvecklat embryo, ett receptivt endometrium och en synkronisering mellan embryo och endometrium [9]. Medan embryot är välstuderat – över 400000 artiklar är registrerade på PubMed –
finns endast ca 38000 artiklar om endometriet. Samma förhållande gäller om man lägger till assisterad befruktning, där
endometrieforskning svarar för mindre än 10 procent av alla
studier. Ett flertal studier påvisar förändringar i endometriet
under hormonell påverkan vid behandling av infertilitet. Det
finns därför ett ökande intresse för att återföra embryon i naturlig cykel [10]. Studier pågår också för att med hjälp av
uterussekret kunna förutsäga när endometriet är receptivt
och chansen till graviditet optimal [11].
Genetiska faktorer
Genetiska orsaker kan dölja sig bakom diagnosen oförklarad
infertilitet. Bindarprotein för hyaluronan uppvisar oftare genetiska variationer i gruppen med diagnosen, vilket också tar
sig uttryck i minskad syntes av denna glukosaminoglykan i
endometriet [12]. Hyaluronan används i mediet vid embryoöverföring för att underlätta bindning till endometriet [13],
men fler studier behövs för att visa att effekten inte bara är ett
resultat av att fler än ett embryo har återförts [14]. Variation i
genen för HRG (histidine rich glycoprotein) har också visats
vara associerad med infertilitet och graviditetsutfall efter fertilitetsbehandling [15].
Behandling med strålning och cytostatika av maligniteter
hos kvinnor i fertil ålder resulterar i variabel skada på endometriet [16]. Utvecklingen av markörer för endometriereceptivitet är ett framtidsområde för att kunna välja att återföra
embryon endast när endometriet har optimala förutsättningar för implantation [17].
En förutsättning för vidare utveckling av embryot efter överföring är dess kromosomuppsättning. Den vanligaste faktorn
för utebliven graviditet är överföring av embryon med aneuploidi, vilket kan vara fallet i >50 procent av morfologiskt välutvecklade embryon [18]. För att få mer information om endometriets betydelse bör fokus läggas på studier av implantation
av embryon efter kromosomal diagnostik av embryot [19].
Endometriereceptivitet
Det finns i dag inga bra modeller för att studera det receptiva
endometriet och implantationsprocessen. Den vanligaste
djurmodellen är mus, trots att musen har en helt annan implantationsprocess än människan [20]. Babianer har en implantationsprocess som liknar den humana, och har därför
också använts för studier av endometriereceptivitet och implantation [21]. Ett flertal in vitro-modeller har utvecklats
Qsammanfattat
Par med oförklarad infertilitet utgör en inhomogen patientgrupp.
Utökad forskning på faktorer i
endometriet vore önskvärd för
att kunna förfina diagnostiken.
Detta skulle kunna reducera
gruppen oförklarad infertilitet
och förhoppningsvis ge utökade
behandlingsmöjligheter.
läkartidningen nr 17 2015 volym 112
Q klinik & vetenskap översikt
[22-24], men ingen av dessa är perfekt eftersom det bara är
möjligt att studera den mest initiala kommunikationen mellan epitelceller och embryo. Utöver dessa modeller har bioinformatik använts för att studera möjliga interaktioner mellan
embryo och endometrium [25].
Ett flertal studier tyder på att en defekt endometrieutveckling är en bakomliggande faktor i ett stort antal fall av oförklarad infertilitet. Välkända faktorer i cylinderepitelet som pinopoder, β3-integrin, LIF (leukemia inhibitory factor)-receptor,
SOCS1 (suppressor of cytokine signaling 1), IL-11, pSTAT3
(phosphorylated signal transducer and activator of transcription-3), FOXO1 (forkhead box protein O1), HoxA-10 (homeobox
protein A-10), ghrelinreceptor, CLR (calcitonin receptor-like
receptor), prolaktin och HB-EGF (heparin binding epidermal
growth factor-like growth factor) är annorlunda uttryckta i endometriet hos infertila kvinnor jämfört med hos fertila kvinnor [26]. De gener som är mest uttryckta i matrisstudier när
man jämför receptivt med icke-receptivt endometrium är
GPX3, PAEP, COMD, SLC1A1 och LIF [27]. Nya proteomikstudier visar att proteinuttrycket i endometriet skiljer sig mellan
proliferationsfas och sekretionsfas hos fertila kvinnor, med
CLIC1 (chloride intracellular channel protein 1) och PGRMC1
(progesterone receptor membrane component 1) som två av de
bäst analyserade faktorerna [28]. Förändringar av proteiner,
som histoner, i uterussekret är progesteronberoende [29], och
det har även visats att inflammatoriska markörer, som IP10,
MCP1, IL-1β, IFNγ och TNFα, i uterussekretet inför embryoöverföring var associerade med ökad chans för graviditet [30].
Det är inte känt om endometriet vid oförklarad infertilitet i sådana fall helt saknar möjlighet att utvecklas på rätt sätt, om det
föreligger en svårighet att svara på progesteronstimulering eller om det rör sig om bristande cyklisk synkronisering.
LIF är det i särklass mest studerade proteinet i förhållande
till endometrieutveckling och infertilitet. Det är en faktor
som hos möss är helt avgörande för en normal implantation
[31] ). Kliniska studier har hittills inte visat någon förbättrad
graviditetsfrekvens efter behandling med LIF [32]. Det har
också visats att specifika LIF-receptorantagonister inhiberar
implantation och att koncentrationen av LIF i odlingsmediet
är avgörande för en implantation [33]. Bioinformatikanalys av
möjliga interaktioner mellan embryo och endometrium visar
också att LIF är en av de viktigaste faktorerna [28]. Genetiska
variationer i glykoprotein 130 är vanligare hos kvinnor med
oförklarad infertilitet. Pågående studier visar att serumnivåer av glykoprotein 130 kan förutsäga möjlighet att bli gravid
efter fertilitetsbehandling hos kvinnor med infertilitet till
följd av tubarskada.
Framtida terapi
I framtiden tror vi att matristekniken har blivit betydligt billigare och enklare att utföra. Det pågår också forskning för att
hitta markörer i serum för ett receptivt endometrium. Det
skulle öppna för individualiserad behandling, där bestämning av endometriets utveckling ingår i behandlingen och där
återföring av ett embryo sker när endometriet är som mest receptivt för en lyckad implantation.
Möjlighet att förutsäga receptivitet
Mycket skulle vara vunnet med att i ökande omfattning närmare kunna diagnostisera gruppen med oförklarad infertilitet. Vid en tillfälligt nedsatt endometriereceptivitet bör embryoåterföring inte genomföras, utan embryon sparas
kryopreserverade för att återföras senare i en naturlig cykel
med adekvat receptivitet. Detta kan vara fallet vid assisterad
befruktning, och med gradvis förbättrade graviditetsresultat
kan totalfrysning av alla embryon vara värd att överväga för
att senare göra frysåterföring [34].
Det finns numera möjlighet att analysera endometriet med
läkartidningen nr 17 2015 volym 112
hjälp av specifika matriser [35]. Detta har kommersialiserats,
och i delar av Europa skickar man endometriebiopsier till ett
laboratorium för att med hjälp av dessa specifika matriser analysera om endometriet är receptivt och därmed också om eller
när i cykeln det är bäst att genomföra embryoöverföring. Det är
ännu inte fullständigt klarlagt huruvida naturlig eller stimulerad cykel är att föredra då båda alternativen är möjliga [36].
En delkomponent i habituell abort kan vara uttryck för en
ökad implantation och oförmåga att skilja mellan hög- och
lågkvalitativa embryon. De spontana aborterna skulle således
kunna vara uttryck för implantation av även lågkvalitativa
embryon som normalt inte skulle leda till graviditet och därför resulterar i en spontan abort [37]. Man kan spekulera i huruvida oförklarad infertilitet delvis kan vara uttryck för en
oförmåga att urskilja och implantera högkvalitativa embryon.
QPotentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.
läs mer Fullständig referenslista och engelsk sammanfattning
Läkartidningen.se
REF ERENSER
5. Khandelwal D, Tandon N. Overt
and subclinical hypothyroidism:
who to treat and how. Drugs. 2012;
72(1):17-33.
6. Halme J, Surrey ES. Endometriosis and infertility: the mechanisms
involved. Prog Clin Biol Res. 1990;
323:157-78.
9. Bazer FW, Spencer TE, Johnson
GA, et al. Uterine receptivity to
implantation of blastocysts in
mammals. Front Biosci (Schol Ed).
2011;3:745-67.
10. Shapiro BS, Daneshmand ST, Garner FC, et al. Evidence of impaired
endometrial receptivity after
ovarian stimulation for in vitro
fertilization: a prospective randomized trial comparing fresh and
frozen-thawed embryo transfer in
normal responders. Fertil Steril.
2011;96(2):344-8.
11. Florio P, Bruni L, De Falco C, et al.
Evaluation of endometrial urocortin secretion for prediction of
pregnancy after intrauterine insemination. Clin Chem. 2008;54(2):
350-5.
15. Nordqvist S, Kårehed K, Stavreus-Evers A, et al. Histidine-rich
glycoprotein polymorphism and
pregnancy outcome: a pilot study.
Reprod Biomed Online. 2011;23:
213-9.
16. de Hullu JA, Pras E, Hollema H, et
al. Presentations of endometrial
activity after curative radiotherapy for cervical cancer. Maturitas.
2005;51(2):172-6.
17. von Grothusen C, Lalitkumar S,
Boggavarapu NR, et al. Recent advances in understanding endometrial receptivity: molecular basis
and clinical applications. Am J
Reprod Immunol. 2014;72(2):14857.
20. Dey SK, Lim H, Das SK, et al. Molecular cues to implantation. Endocr
Rev. 2004;25:341-73.
21. Banerjee P, Fazleabas AT. Endometrial responses to embryonic
signals in the primate. Int J Dev
Biol. 2010;54:295-302.
22. Landgren BM, Johannisson E,
Stavreus-Evers A, et al. A new
method to study the process of
implantation of a human blasto-
cyst in vitro. Fertil Steril.
1996;65:1067-70.
23. Stavreus-Evers A, Hovatta O, Eriksson H, et al. Development and
characterization of an endometrial tissue culture system. Reprod
Biomed Online. 2003;7:243-9.
24. Lalitkumar PG, Lalitkumar S,
Meng CX, et al. Mifepristone, but
not levonorgestrel, inhibits human
blastocyst attachment to an in
vitro endometrial three dimensional cell culture model. Hum Reprod. 2007;22:3031-7.
25. Altmäe S, Reimand J, Hovatta O, et
al. Research resource: interactome
of human embryo implantation:
identification of gene expression
pathways, regulation, and integrated regulatory networks. Mol Endocrinol. 2012;26:203-17.
27. Díaz-Gimeno P, Horcajadas JA,
Martínez-Conejero JA, et al. A
genomic diagnostic tool for human
endometrial receptivity based on
the transcriptomic signature. Fertil Steril. 2011;95:50-60.
30. Boomsma CM, Kavelaars A, Eijkemans MJ, et al. Endometrial secretion analysis identifies a cytokine
profile predictive of pregnancy in
IVF. Hum Reprod. 2009;24:142735.
33. Lalitkumar S, Boggavarapu NR,
Menezes J, et al. Polyethylene
glycated leukemia inhibitory
factor antagonist inhibits human
blastocyst implantation and triggers apoptosis by down-regulating
embryonic AKT. Fertil Steril.
2013;100:1160-9.
34. Check JH. Luteal phase support
for in vitro fertilization-embryo
transfer – present and future
methods to improve successful implantation. Clin Exp Obstet Gynecol. 2012;39(4):422-8.
36. Ghobara T, Vandekerckhove P.
Cycle regimens for frozen-thawed
embryo transfer. Cochrane Database Syst Rev. 2008;(1):CD003414.
37. Weimar CH, Kavelaars A, Brosens
JJ, et al. Endometrial stromal cells
of women with recurrent miscarriage fail to discriminate between
high- and low-quality human embryos. PLoS One. 2012;7(7):e41424.
835
Q klinik & vetenskap översikt
Citera som: Läkartidningen.2015;112:DD3Y
Nationellt respirationscentrum
stöttar patienter med trakealkanyl
Öppenvårdsmottagning för andningsstöd i hemmet
KLARA GEISEWALL, chefssjuksköterska
STEFAN HÅKANSSON, chefstekniker; båda Nationellt respirationscentrum
EVA ODDBY, överläkare, verksamhetschef; samtliga anestesi- och intensivvårdskliniken,
institutionen för klinisk vetenskap, Karolinska institutet,
Danderyds sjukhus
MATS E EK, överläkare, hälso-
och sjukvårdsförvaltningen,
Stockholms läns landsting
JAN G JAKOBSSON, adjungerad
professor, överläkare, medicinskt ledningsansvarig, Nationellt respirationscentrum,
anestesi- och intensivvårdskliniken, institutionen för klinisk
vetenskap, Karolinska institutet, Danderyds sjukhus
[email protected]
Oförmågan att andas, otillräcklig alveolär ventilation, kan orsakas av en rad sjukdomar och skador. Klassiska sjukdomar är
tex infektionssjukdomar och neuromuskulära sjukdomar.
Polio och Guillain–Barrés syndrom är exempel på infektioner
som kan drabba andningsmuskulaturen. Neuromuskulära
sjukdomar som amyotrofisk lateralskleros (ALS) och muskeldystrofier leder också till successiv andningsförlamning.
Höga ryggmärgsskador och stroke ger varierande grad av andningssvikt, där andningsstöd i vissa fall kan bli aktuellt.
Denna artikel beskriver historien om och utvecklingen av
behandling med trakeostomi och invasivt andningsstöd utanför intensivvårds- och intermediärvårdsavdelning. Den belyser komplexiteten i det som kallas invasiv hemventilation, att
leva med trakealkanyl och andningsstöd av ventilator i hemmet.
De första erfarenheterna av sk invasiv övertrycksandning
under längre tid gjordes för drygt 60 år sedan. I Köpenhamn
under polioepidemin 1952 handventilerade medicinstuderande andningsförlamade patienter och fick flera att överleva [1].
Berthelsen har skrivit en tänkvärd artikel kring att våga pröva nya koncept, att vara banbrytare och vem som får äran [2]:
»Intensive care is celebrating its 60th anniversary this year.
The concept arose from the devastating Copenhagen polio
epidemic of 1952, which resulted in hundreds of victims experiencing respiratory and bulbar failure. Over 300 patients required artificial ventilation for several weeks. This was provided by 1000 medical and dental students who were employed
to hand ventilate the lungs of these patients via tracheostomies.«
Tog fart efter polioepidemin
Utvecklingen tog snabbt fart efter polioepidemin, och positiv
mekanisk ventilation, respiratorvård, kom snart att bli etablerad teknik på våra intensivvårdsavdelningar, som växte
fram under 1950- och 1960-talen. Intubation/trakeostomi
och ventilatorbehandling är i dag rutin i modern intensivvård.
Det finns också andra pionjärer som bör omnämnas och få
sin plats i historien. Redan 1975 publicerade Gillis Andersson
en artikel om rehabilitering och omhändertagande av patienter med kvarstående påverkan på andningen efter polio [3]. I
slutet av 1970-talet hade han en liten men viktig och uppskattad mottagning på intensivvårdsavdelningen på Danderyds
836
»Utvecklingen tog snabbt fart efter
polioepidemin, och positiv mekanisk
ventilation, respiratorvård, kom snart
att bli etablerad teknik…«
sjukhus i Stockholm, »Silverbar« (Figur 1). Han inledde arbetet med att skräddarsy trakealkanyler, ofta i silver, till patienterna [4]. Man byggde upp den första organisationen för att
kunna vårda patienter med trakealkanyl och behov av andningsstöd i hemmet, invasiv hemventilation [5]. Silverbar blev
Andningsdispensären, och då kraven på kvalitetssäkring av
produktionen av anpassade kanyler skulle uppfyllas med certifiering av tillverkningsprocessen fick mottagningen namnet Nationellt respirationscentrum (NRC) [6].
Fokus på två specialkompetenser
Mottagningen har utvecklats till att fokusera på två specialkompetenser:
• patienter med behov av kronisk behandling med trakealkanyl, där vi har möjlighet att vid behov specialanpassa trakealkanylen efter patientens anatomi
• omhändertagande av patienter med behov av invasivt andningsstöd i hemmet.
Framför allt gäller detta de patienter som inte kan sköta denna vård själva och där det finns behov av utbildning och organisation av personliga assistenter eller annan vårdpersonal
som kan sköta patientens invasiva ventilation utanför akutsjukhuset.
Kronisk trakealkanyl, patientanpassad trakealkanyl
Kanylmarknaden har utvecklats, och på Nationellt respirationscentrum har vi i dag ca 25 olika standardkanyler på lager.
De flesta patienter kan i dag förses med en bra standardlösning [7]. Då en standardkanyl ger bra resultat ska denna givetvis väljas, men det finns patienter vars anatomi och behov gör
att en specialanpassning kan lindra symtom och förbättra
Qsammanfattat
Kroniskt invasivt mekaniskt
andningsstöd med hjälp av
hemventilator till patienter med
trakealkanyl som bor hemma
är i dag en fullt etablerad men
resurskrävande behandling.
Att leva med kronisk behandling
med trakealkanyl med eller utan
hemventilator kräver goda rutiner och kontinuitet i uppföljning.
Nationellt respirationscentrum
vid Danderyds sjukhus har
sedan 1970-talet och Gillis Anderssons pionjärinsatser arbetat
med dessa patientgrupper.
Nationellt respirationscentrum
har kompetens och är certifierat
för att göra patientanpassade,
skräddarsydda trakealkanyllösningar.
Nya patientgrupper, t ex
patienter med amyotrofisk
lateralskleros (ALS), som erbjuds
livsuppehållande invasivt
andningsstöd väcker frågor
kring etik, värdegrund och hur
man bäst involverar patient och
närstående i behandlingen.
läkartidningen nr 17 2015 volym 112
Q klinik & vetenskap översikt
Historien
Invasiv
ventilation
i hemmet
Noninvasivt och invasivt
andningsstöd i hemmet
blir naturlig del av vården
Intensiv- Kronisk
Nationellt
vårds- mekanisk
respiratoriskt
avdelning, ventilation
centrum
Andningsmekanisk
dispensären
Polio- ventilation
epidemin
”Silverbar”
Köpenhamnspionjärerna
1950
1960
1980
1990
Utomlänspatienter
(16 procent)
Kanyl + ventilator +
hostmaskin
Kanyl + ventilator (1 procent)
Kontinuerligt positivt
luftvägstryck (CPAP)
(33 procent)
(7 procent)
Kanyl + hostmaskin
(0,1 procent)
Trakealkanyl
(13 procent)
Gillis Andersson
1970
Patientprofil
2000
2010 2015
Hostmaskin
(3 procent)
Noninvasivt
andningsstöd (Bilevel-PAP)
(27 procent)
Figur 1. Utvecklingen inom andningsvård från polioepedemin till
2015.
Figur 2. Patientprofilen vid Nationellt respirationscentrum.
livskvalitet. Nationellt respirationscentrum kan hjälpa till att
antingen finna en standardlösning eller göra en specialanpassad kanyl efter patientens behov.
Behovet av kanylanpassning finns både bland patienter
med kanyl och bland patienter med invasivt andningsstöd. De
vanligaste anpassningarna är att vi kortar eller förlänger kanylen så att spetsen får ett centralt läge i trakea så att skavskador på trakealväggen undviks. Fenestrering för att förbättra
tal/kommunikation och underlätta upphostning samt stomatätning för att minska läckage i stomat är också vanliga anpassningar. Stomaläckage försämrar talet och har även negativa effekter på kvaliteten om det läcker luft och sekret.
Anpassning av kanylen innebär tillverknings- och kvalitetsansvar för den modifierade produkten, dvs den anpassade
kanylen. Detta tillverkaransvar kräver produktionslogistik
och kvalitetssystem samt godkännande av Läkemedelsverket. Nationellt respirationscentrum har arbetat fram ett kvalitetssystem och har certifiering för tillverkning av anpassade
trakealkanyler. Kvalitetssystemet omfattar adekvat kontroll
av tillverkning, frisläppning och vid behov uppföljning av den
anpassade trakealkanylen. Ett eventuellt produkttillbud kräver adekvat och kvalitetssäkrad process. Det brittiska hälsodepartementet skickade nyligen ut en alertrapport om produkttillbud med dödlig utgång [8].
av andningen tas om hand på barnklinik (Astrid Lindgrens
barnsjukhus) till vuxen ålder.
Mottagning för andningsstöd utanför sjukhus
Nationellt respirationscentrum är en öppenvårdsmottagning
som i dag omfattar ca 500 patienter, varav ca 420 från Stockholms län. Patient- och vårdprofilen har under åren ändrats.
Patienter som behandlas med noninvasivt andningsstöd är i
dag störst till antalet. Den till antalet mindre gruppen patienter – patienter med trakealkanyl och invasivt andningsstöd –
upptar störst resurser (Figur 2). Noninvasivt andningsstöd
startas och sköts i dag till största delen på andra enheter.
Noninvasivt andningsstöd. Med den snabba utvecklingen
inom diagnostik och behandling har olika former av andningsstöd via mask, sk noninvasivt andningsstöd, blivit vanligare. Det nationella kvalitetsregistret – andningssviktregistret Swedevox för behandling med oxygen (syrgas), respirator eller CPAP i hemmet – visar att antalet patienter som
behandlas med kontinuerligt positivt luftvägstryck (CPAP;
continuous positive airway pressure) för sömnapné eller med
olika former av tryckunderstödjande andningsstöd via mask
(Bilevel-PAP) stadigt ökar.
I Stockholm sköts sömnapné- och CPAP-behandling till
största delen via privata mottagningar, medan behandling
med Bilevel-PAP till stor del sköts via lungmedicinska och
neurologiska mottagningar; barn med funktionsnedsättning
läkartidningen nr 17 2015 volym 112
Kanylverksamheten. Nationellt respirationscentrum har
fortfarande ett tydligt fokus på patienter med kronisk trakeostomi och behov av partiellt eller totalt invasivt andningsstöd.
Verkstaden tillverkar årligen 650–700 specialanpassade,
skräddarsydda kanyler och hjälper ca 80 patienter från andra
län med uppföljning och vid behov justering av patientanpassade kanyler.
Invasivt andningsstöd. Vi ser en långsam men stadig ökning av antalet patienter med partiellt och livsuppehållande
invasivt andningsstöd på grund av progressiva neurologiska
sjukdomar, ALS, muskeldystrofier och höga ryggmärgsskador
samt stroke (Figur 3). Antalet patienter som inte kan sköta sin
kanyl eller kanyl och andningsstöd själva utan som behöver
olika grader av stöd från personliga assistenter eller annan
personal tar allt större del av mottagningens resurser i anspråk. Mottagningen sköter i dag ett 30-tal patienter med
neurologiska sjukdomar med livsuppehållande invasivt andningsstöd, ett 15-tal patienter med medfödda skador och en
blandad grupp patienter med stroke, höga ryggmärgsskador
etc.
Patienter med invasivt andningsstöd som inte kan sköta sin
vård själva ställer nya krav på vården, vårdkedjan och samhället. Mottagningens uppdrag har därmed blivit mer komplext.
Patientens kanyl ska kontrolleras och bytas, ventilationen
kontrolleras och vid behov justeras.
Vårdprogram och nationella riktlinjer. Swedevox riktlin-
Patienter som behöver invasivt andningsstöd
Kanyl + ventilator + hostmaskin
(5 procent)
Kanyl +
ventilatorstöd
(33 procent)
Kanyl +
hostmaskin
(1 procent)
Kronisk
trakealkanyl
(61 procent)
Figur 3. Patientgruppen med behov av invasivt andningsstöd vid
Nationellt respirationscentrum.
837
Q klinik & vetenskap översikt
»Nationellt respirationscentrum har
arbetat fram ett kvalitetssystem och
har certifiering för tillverkning av
anpassade trakealkanyler.«
Andningsvård i öppen och sluten vård
Patientansvarig
för grundsjukdom
Primärvård/ASIH
(avancerad sjukvård
i hemmet)
Omvårdnad
Patienten
jer och Stockholms läns landstings vårdprogram utgör basen
för den medicinska vården [9, 10].
Nytt patientpanorama. En stor del av arbetet handlar om
utbildning och säkerställande av god vård i hemmet för den
komplext sjuka patienten med trakealkanyl som har behov
av andningsstöd, men inte kan sköta sitt andningsstöd själv.
Patienter med livsuppehållande andningsstöd är en liten
grupp, som ställer nya krav. God säkerhet vid olika former av
potentiella komplikationer till invasivt andningsstöd ska
tillses. Sekretstagnation, kanyldislokation, ventilatorhaveri,
strömförsörjningsproblem och inhalation av slemlösande
och slemminskande läkemedel är några av de insatser som
måste säkras.
Dessa patienter behandlas ofta också med hostmaskin, ett
tekniskt stöd som ger insufflation och exsufflation med tryck
som kan regleras och som underlättar sekretmobilisering.
Denna behandling ska läras ut och skötas korrekt av assistenter eller den personal som har hand om patienten.
För förlamade patienter med tex ALS eller muskeldystrofi
tillkommer under sjukdomsförloppet problem med kommunikation. I början kan patienten ofta prata trots pågående
ventilatorbehandling, peka eller använda dator. Med sjukdomens fortskridande uppkommer successivt tilltagande kommunikationsproblem, som försvårar patientens medverkan i
vården.
Nya utmaningar i vården
Vården av dessa patienter är komplex. Det är inte bara det tekniska i tillsyn av kanyl och inställning av ventilator som måste
skötas. Arne Linder beskrev problemet kring hur man ska säkerställa god och jämlik vård för dessa patienter i en artikel i
Läkartidningen redan 2004 [11].
I Stockholm har nyligen en landstingsinitierad utredning
analyserat komplexitet och förbättringsbehov, framför allt
kring vården av de med kronisk funktionsnedsättning av andningen samt samsjuklighet och behov av personliga assistenter. Regelverk kring ekonomiskt stöd, berättigande till assistenter, bostadsanpassning etc är inte helt lätt att tolka. Det
finns åldersgränser för när olika aktörer bistår med resurser
och ekonomiskt stöd. Insjuknande efter 65 års ålder gör möjligheten till stöd i form av personliga assistenter och vård i
hemmet mer komplicerad ur ett vårdekonomiskt perspektiv,
eftersom Försäkringskassan lagenligt inte får starta, eller
öka, stödet för personliga assistenter efter det att patienten
fyllt 65 år.
Egenvård eller hjälp med tillsyn och vård. Okomplicerad
trakealkanyl är egenvård, och dessa patienter ser vi på öppenvårdskontroller efter behov, vanligen var 4:e till 8:e vecka beroende på kanyl och sjukdomsbild. Många av de patienter som
gått på mottagningen under många år med partiellt behov av
andningsstöd, vanlig nattventilator, sköter oftast sitt ventilatorstöd själva, kopplar på ventilatorn när de lägger sig och
kopplar ifrån när de vaknar.
Att skapa god och trygg vård i hemmet för de patienter som
inte kan ta eget ansvar, som inte kan sköta sin kanyl eller ventilator på grund av kognitiv och/eller motorisk funktionsnedsättning ställer helt andra krav på vårdinsatser. Dessa patienter, som kanske inte ens kan larma om det uppstår »bekym838
Livsuppehållande
Rehabilitering
Trakeostomi och
ventilatorvård
Figur 4. Multidisciplinär vård av patienter med livsuppehållande
andningsstöd.
mer«, kräver en pålitlig och trygg organisation för att säkra
god vård.
Barn som föds med svåra funktionsnedsättningar och som
behöver invasivt andningsstöd måste ges god vård. För dessa
patienter krävs inte bara teknisk hjälp, bra kanyllösning och
adekvat ventilatorinställning utan även hjälp att komma in i
samhället, att »bli vuxna« med svåra komplexa funktionsnedsättningar. Stora krav ställs på planering av vård och omsorg.
Information, medbestämmande, etik och värdegrund.
Direkt livsuppehållande behandling genererar nya frågor. Vi
möter olika syn från olika vårdgivare. Neurolog, akutmedicinare, personal inom avancerad sjukvård i hemmet (ASIH) och
vår egen personal väcker frågor om vilka patienter som ska erbjudas invasivt andningsstöd.
Hur mycket och vilken information kring vården ska och
måste man ge (Figur 4)? Frågor uppstår kring behov av assistent, vem som ska stå för kostnaden, utbildning av assistenterna och vem som ska svara för kontinuitet i andningsvården. Vad är god vård, vad är säker vård, var ska vi sätta gränserna? Ska det vara mer personal för att sköta övervakning i
hemmet än på sjukhus? Är vård i hemmet alltid det bästa alternativet eller skulle någon form av familjehotell eller familjeinstitution vara lika bra för patienten eller till och med bättre, mer resurseffektivt och säkrare?
För patientgruppen med progressiva neuromuskulära sjukdomar väcks också etiska frågor, tex om man ska informera
och skriva kontrakt om vård i livets slutskede och om önskemål att avbryta aktiv behandling. Det finns olika syn på vården av patienter med livsuppehållande invasivt andningsstöd, tex ALS-patienter med progredierande »locked-in«bild.
Minska symtom och lidande
Att minska symtom och lidande är en av vårdens viktigaste
uppgifter. Nationellt respirationscentrum har sitt fokus på att
hjälpa patienter med kronisk behandling med trakealkanyl
och eventuellt behov av invasivt andningsstöd till ett bra, op-
»Att skapa god och trygg vård i hemmet
för de patienter…som inte kan sköta
sin kanyl eller ventilator på grund av
kognitiv och/eller motorisk funktionsnedsättning ställer helt andra krav på
vårdinsatser.«
läkartidningen nr 17 2015 volym 112
QGFEDEGCBABD@G?>=CB<@EGA
(! (. *. (&#('. )"(#"'"'I(("""3. ((. *I . &. "- 2
L'""1.*"() (.!.'&I&'-."- 1.I&.". .*."2
".*J&3.((.&(.L&.#1.(&-.#.I! .*J&.L&.". .
!". !-(. &')&'&I*". $("(&)$$". !. #!$ ,.
)"(#"'"'I((""&1.I&."*'*(."""''(L.I&.". .
*.*J&"1.'(I &."-.&*3.
"".*J&.&I*&.'!&(.!.!J".!"'.'2
$ "&. !". #'J. !. $&!"&. #. $&'#"&. !.
#!$("'."#!.')L&'I&"1.#!!)".#.'# .'&*3.
. '(I '. #'J. "L&. &J#&. &". *I&&)"1. (. #. )&.
!".I'(.'.)("-((.*J&"'.&')&'&3.
Q
)('&%$! %%*.''+))!*/-.% *
*#!(.'.))*"//*%*#4'-/% *%*#!*.!
#"&&%! %$ !**-/%'!(,54'-/% *%*#!*.!
63. -.1.#".
1.&'.1.(. 3.
"("'*.&.!".'.;5.
-&'.# ?.(.'(#&-.".)()&.#.
(."("'*.&.)"(3. ".3.
7569@69?8<;2>3.
73. &( '".3.") .$#'(*.
$&'')&.*"( (#".".(.
#$"".$# #!- ('.$2
!.6>:7?.".((!$(.(.'((".(.
&#&.'(&(3.(."'('# .
"3.7569@:=?:582<3.
83. "&''#".3. (&".*.$#2
#$("(&.!. J."""'2
$((3.I&("""3.6><:@<7?.
6>66273
93. "&''#".1.& .1.&&.3.
-#"'(&)&.G(-'(D.( *"( .&.
"- $("(.L. *'* ((3.
I&("""3.6>=>@=;?75>;2<3
:3. & .1."&''#".3..
+'.,$&".".(.#&"2
'(#".#.#! &-.*"( (#".
#&.$("('.+(...'$" .#&.
")&-3.&$ 3.6>>8@86?6:<2>3
;3. ".1.&&.1."&''#".
3."""''$"'I&".( *&2
&.'$ "$''.(& 2
"- &3.I&("""3.7555@><?.
75<92;3
<3. ''.1. (# .3.
&#'(#!-.()'3.'$&.&3.
7569@:>?>:;2<63
=3. .'(-. &(3. #".
(&#'(#!-.()'.E.- ('.#.
' #".(&#'(#!-.()'.2
!.-.# &3.66.'$.75673.
(($?44+++3!&3#*3)4) 2
(#"'4(-+&""'4 2
* &('46=9<5<
>3. +*#,3.( "&.L&."2
"&3.(($?44+++3)&3))3'4
'+*#,4",3$$4&( "2
&2" "&
653. #" (.*J&$&#&!.E.&'$&2
(#&'."')"'3.(## !?.
(## !'. I"'. "'("@.75593.
(($?44+++3*&*&)"3'4
" 4#" 2*&$&#2
&!4&$&#&!4'$&(#2
&'2"')"'4
663. "&.1."&.1. .3.
&(."'*&.L&.'''("("'(2
'&.#'.!) ("$$3.# 2
""')(&-!!.&.&'.L&.&#2
" .# (&3.I&("""3.
7559@656?85=2>3
BETMIGA
A® (MIRABEGRON)
OAB bryr sig varken
om kön eller åldrande*.
Det gör inte Betmiga heller.
Betmiga är en ß3-agonist som genom att stimulera
ß3-receptorerna i urinblåsan relaxerar detrusormuskeln
varvid OAB-symtomen minskar. Betmiga har effekt på
alla grundläggande OAB-symtom – inkontinens, miktionsfrekvens, trängningar och nykturi.1,2 Betmiga är både
vältolererat och väldokumenterat1,2 och fler än 10 000
patienter har deltagit i prövningsprogrammet.3 I de kliniska
fas III-studierna var 35 % över 65 år. Den antikolinerga
biverkningen muntorrhet var på placebonivå.1,2
7,8
Muntorrhet på placebonivå
Den första ß3 -agonisten mot överaktiv blåsa
*Betmiga avser behandling av vuxna patienter med syndromet överaktiv blåsa (OAB). Refe
e
erenser:
1. Khullar et al. European Urology 63;(2013):283–295. 2. Nitti et al. J Urol
Detta läkemedel är föremål för utökad övervakning. Detta kommer
2013;189:1388–1395. 3. www.pubmed.com en förteckning finns tillgänglig hos Astellass Pharma.
att göra det möjligt att snabbt identifiera ny säkerhetsinformation. Hälso- och sjukvårdspeersonal
e
uppmanas att rapportera varje misstänkt biverkning. Betmiga 50 mg och
25 mg depottabletter (mirabegron) Urologiska spasmolytika (G04BD12) Indikationer: Symptomatisk
Sy p
behandling
g av trängningsinkontinens,
g g
ökad urineringsfrekvens
g
och/
eller trängningar, som kan förekomma hos vuxna patienter med syndromet överaktiv blåsa (OAB). Recept- och förmånsstatus: Receptbelagt. Ingår i läkemedelsförmånen
för patienter som provat men inte tolererar antikolinergika. Svensk representant: Astellas Pharma AB, Box 21046, 200 21 Malmö. Texten är senast uppdaterad 2014-12-01
BET-152480-SE 03.2015 RELEVANS.NET
och baserad på produktresumé daterad 2014-11. För ytterligare information, se www.fass.se.
Astellas Pharma AB | Box 21046 | 200 21 Malmö | Telefon 040-650 15 00 | Fax 040-650 15 01 | [email protected] | www.astellas.se
JI7
Q klinik & vetenskap etik och läkarroll
Citera som: Läkartidningen. 2015;112:DD3X
Etiska och praktiska utmaningar
med ökat patientinflytande
ERIK GUSTAVSSON, doktorand,
filosofienheten, institutionen
för kultur och kommunikation;
Prioriteringscentrum, institutionen för medicin och hälsa, Linköpings universitet
[email protected]
NIKLAS JUTH, docent, universitetslektor, Centre for healthcare
ethics; institutionen för lärande,
informatik, management och
etik, Karolinska institutet, Solna
CHRISTIAN MUNTHE, professor,
institutionen för filosofi, lingvistik och vetenskapsteori, Göteborgs universitet
LARS SANDMAN, professor, institutionen för vårdvetenskap,
Högskolan i Borås; Prioriteringscentrum, institutionen för
medicin och hälsa, Linköpings
universitet
Intresset för patientinflytande i vården ökar starkt. Detta visar sig i sådant som vårdvalsreform, vårdgaranti, stärkt möjlighet till förnyad medicinsk bedömning och nu senast i den
nya patientlagen [1]. Den visar sig också i betoningar om att
vården ska bli mer patient- eller personcentrerad [2,3] med
den centrala tanken att patienten ska involveras i ett så kallat
delat beslutsfattande tillsammans med vårdpersonal, så att
vårdpersonal varken fattar beslut om vård över huvudet på
patienten, eller utlämnar patienten att fatta beslutet själv [4].
(Inom samtida medicinsk etik är termen »delat beslutsfattande« relativt etablerad. Mer traditionella termer för liknande
tankar är »gemensamt beslutsfattande« eller »medbestämmande«. Vi väljer här att använda oss av delat beslutsfattande
men ser ingen principiell skillnad mellan denna term och de
mer traditionella.) Ett av de tyngre argumenten för delat beslutsfattande är att det är ett sätt att stärka patientens självbestämmande, men det finns också förhoppningar om att det
ska avhjälpa dålig följsamhet [5,6].
Samtidigt finns det betydelsefulla etiska problem att beakta i utformningen och genomförandet av personcentrering
och delat beslutsfattande i vården [7-10]. Den här artikeln ger
en översikt över några av dessa i relation till den svenska etiska plattformen för prioriteringar inom hälso- och sjukvården
[11, 12]. De etiska problem som kommer att stå i centrum gäller
förhållandet mellan delat beslutsfattande och vårdbehov, evidens, följsamhet, ansvar samt vårdens resursanvändning.
Patientens inflytande på behandlingsbeslutet
Delat beslutsfattande innebär att man i ett gemensamt samtal kombinerar patientens egna önskemål och erfarenheter
med vårdpersonalens professionella kunskap om och erfarenheter av olika behandlingsalternativ för att komma
fram till det alternativ som kombinerar patientens intresse
och vårdens syn på lämpliga behandlingar. Beslutsfattandet
kan dock delas på olika sätt. Den process som leder fram till
beslutet kan dels innehålla mer eller mindre av dialog, dels
kan själva beslutet som följer efter en sådan process tas gemensamt eller av patient respektive vårdpersonal själva.
Olika kombinationer ger upphov till olika versioner av delat
»Delat beslutsfattande kan alltså innebära att patienten modifierar behandlingen jämfört med vad som anses vara
medicinskt rekommenderat …«
840
beslutfattande, som kan fungera på olika sätt och få olika
konsekvenser [4].
De versioner som är särskilt intressanta för föreliggande
diskussion är de där patientens inflytande påverkar behandlingsbeslut och vårdplanering till att skilja sig radikalt från
om vårdpersonalen fattat beslutet själva. (I den här texten intresserar vi oss inte för när patienter väljer vårdgivare eller
vårdcentral utan för innehållet i patientens vård.) Delat beslutsfattande kan alltså innebära att patienten modifierar behandlingen jämfört med vad som anses vara medicinskt rekommenderat [10]. Detta kan verka kontroversiellt utifrån
den behovsprincip som både etiskt och legalt är en accepterad
grund för svensk sjukvård.
I Prioriteringsutredningen, som ligger till grund för den
etiska plattformen för prioriteringar, sägs det att »Behov kan
värderas på ett sätt av den berörda människan och på ett annat av hälso- och sjukvårdens personal … samrådet mellan läkare och patient får avgöra hur behovet av hälso- och sjukvård
skall bedömas och tillgodoses« [11]. Detta ger intryck av en syn
på behov som väger in patientens önskemål eller subjektiva
perspektiv. Samtidigt finns det uttalanden som signalerar ett
mer objektivt behovsbegrepp. Till exempel så avvisar utredningen »… ett förväntansrelaterat behovsbegrepp, där behov
bestäms av vilka förväntningar och önskningar man har« [11].
Skälet till ett sådant avståndstagande är enligt utredningen
»… att förväntan kan manipuleras genom yttre påverkan, tex
marknadsföring och att människor inte alltid behöver vad de
efterfrågar« [11]. Likaså avvisas en självbestämmandeprincip
som grund för prioriteringar, och patienten tillåts därför inte
välja behandlingar som inte stöds av god evidens.
Även om det finns ett visst utrymme för patientens perspektiv så är vår tolkning att den etiska plattformen och nuvarande hälso- och sjukvårdspraxis i stort tillämpar ett mer objektivt behovsbegrepp. I realiteten fastslås detta slags behov
genom en professionell medicinsk bedömning, vilken innebär
att en patient kan behöva en behandling till exempel utan att
veta om det eller önska den, eller för den delen det omvända.
Denna bedömning kan förstås beakta uppgifter som en patient meddelar, men i slutändan är det medicinska professionella standarder och beslut som avgör.
Genom delat beslutsfattande öppnar man dock för att patienters önskemål som avviker från professionella kliniska
värderingar tillåts påverka bedömningen, vilket innebär ett
avsteg från den objektivitet som tidigare eftersträvats.
Behovsprincipen får därmed ett väsentligen förändrat inneQsammanfattat
Det finns ett ökat intresse för
patientinflytande i vården. Ett
sådant fokus kan dock komma
i konflikt med ett antal värden/
praktiker inom vården. I denna
artikel identifierar vi att följande
värden/praktiker kan påverkas:
Idén om patientens vårdbehov
förefaller tappa sin moraliska
och politiska ställning.
Prioriteringar på gruppnivå
kan bli svårare att tillämpa på
individnivå.
Det kan bli svårare att bedöma
nyttan med behandlingar.
Det kan bli svårare att få fram
evidens för behandlingar.
Det tycks komplicera idén om
den följsamme patienten.
Det kan innebära vissa implikationer för resursanvändning.
Det kan ge ett nytt perspektiv
på idén om att prioritera efter en
ansvarsprincip.
läkartidningen nr 17 2015 volym 112
Q klinik & vetenskap etik och läkarroll
håll, med ett tydligt utrymme för den »förväntansrelatering«
som tidigare avvisats.
När patientens önskan avviker från medicinska riktlinjer
Det finns gott om exempel på människor som avstår från vård
de anses ha behov av, därför att de värderar andra saker än
ökad hälsa eller förbättrad kroppsfunktion högre i sina liv.
Det kan bero på hur man väger biverkningar och besvär som
vården medför, men också på att människor inte bara bryr sig
om den egna hälsan. Ett extremt exempel utgörs av personer
som avstår livsviktig behandling av religiösa eller andra livsåskådningsskäl [10]. Efterfrågan på vård är välkänt som en
dålig markör för det »objektiva« vårdbehovet i ett samhälle,
då den styrs av materiella förutsättningar och institutionella
faktorer (illustrerat av överkonsumtionen av dyr vård i USA).
Om inte professionens bedömningar förutsätts vara facit
för vad som är god vård, utan patienters olika personliga önskemål ska ges inflytande, kan det alltså uppstå problematiska
spänningar mellan den etablerade förståelsen av behovsprincipen och idealet om personcentrerad vård och delat beslutsfattande. Fundera på följande exempel:
Stina är en socialt och fysiskt aktiv pensionär i 70-årsåldern
som lider av hypertoni och viss ansträngningsinkontinens. För
att minska risken som är förknippad med hennes hypertoni är de
medicinska riktlinjerna att Stina äter en viss dos urindrivande
läkemedel varje dag (låt oss för exemplets skull säga 6 tabletter).
Eftersom Stina är socialt och fysiskt aktiv tycker hon att det är
besvärligt att behöva bli kissnödig och gå på toaletten ofta och
har även märkt att hennes inkontinens gör det svårt att anstränga sig utan att hon läcker urin. Stina och hennes kardiolog
är involverade i ett delat beslutsfattande och Stina säger att hon
endast vill ta halva dosen urindrivande.
Vi kan vidare anta för exemplets skull att 6 tabletter minskar
risken med 90 procent medan 3 tabletter halverar denna effekt. Ingen effekt fås av 2 eller färre tabletter, och 7 eller fler
medför ökade risker för patienten. Stina är medveten om och
förstår att den lägre dosen sker till priset av en ökad risk för
framtida komplikationer. Stinas synpunkter på hur vården
ska utformas avviker alltså från medicinska riktlinjer. Frågan
är hur vi då ska se på Stinas behov – har hon behov av 6 tabletter men vill bara ta 3, eller har hon snarare ett behov av 3 tabletter som riktlinjerna missar? Om vi väljer den senare tolkningen så är vårdbehov inte bara en medicinsk fråga, eller ens
bara en fråga om hälsa, utan om hur patienten väger olika inslag i sitt liv som helhet och således högst subjektivt. Om vi
väljer den första tolkningen så är behovet begränsat till det
som medicinska riktlinjer tar fasta på och därmed mer objektivt. Men om vi anser delat beslutfattande rimligt, så måste
behovet även i denna senare mening viktas mot vad patienten
föredrar.
Oavsett om man tycker den ena eller andra analysen är rimligast så kommer detta dubbla fokus att leda till ett antal spänningar som måste beaktas om båda värdena ska samexistera i
ett hälso- och sjukvårdssystem:
Behovet förefaller förlora sin moraliska och politiska
kraft/ställning. Genom att patientens önskemål kan påverka behandlingsbeslut (som tidigare baserades på en professionell bedömning av patientens behov) förefaller behovet
förlora den starka ställning det haft inom hälso- och sjukvården. Vi kommer därmed att röra oss emot en vård där patienters hälsa står mindre i förgrunden och vårdprofessionernas inflytande och ansvar minskar. Därigenom öppnas
det upp för mönster av efterfrågestyrning i vårdsystemet
som helhet. Detta bedömer vi som en icke obetydlig värdeförskjutning.
läkartidningen nr 17 2015 volym 112
»Delat beslutsfattande ger utrymme för
en mångfald av nya variationer, där det
inte kan fastställas något givet resultat
på förhand.«
Prioriteringar på gruppnivå kan bli ännu svårare att
tillämpa på individnivå. När den etiska plattformen för
prioriteringar ska tillämpas sker detta oftast på gruppnivå,
där en bedömning görs av storleken på gruppens behov. Den
bedömningen kan sedan användas som rättesnöre för hur
prioriteringar på individnivå bör se ut. Det är dock ett välkänt
faktum att prioriteringar på gruppnivå aldrig kommer att
säga vad den enskilda patientens behov är eftersom den enskilda patienten kanske uppvisar en delvis annan sjukdomseller symtombild än vad som är representativt för patientgruppen; exempelvis kan patienten ha ett större behov än
gruppen. Introduktionen av delat beslutfattande gör dock att
det blir ännu mer svårförutsägbart vilket behovet är på individnivå eftersom ytterligare faktorer än de som ingick i bedömningen på gruppnivå kommer in. Individen kan introducera helt nya överväganden (som att man vill slippa kissa/kissa på sig i samband med att man går på gym eller dansklass).
Huruvida detta kommer att bli ett praktiskt problem beror på
i vilken utsträckning patienter kommer att introducera önskemål av detta slag.
Det kan bli svårare att bedöma nyttan med behandlingen.
Om patienten tillåts påverka behandlingsbeslutet blir det svårare att veta om de modifierade behandlingar som faktiskt
förskrivs har den eftersträvade effekten eller inte. I vårt konstruerade exempel antog vi att vi visste vilken effekt 3 tabletter har på risken för framtida komplikationer, vilket vi normalt sett inte kommer att veta. Delat beslutsfattande ger utrymme för en mångfald av nya variationer, där det inte kan
fastställas något givet resultat på förhand. Det kommer alltså
att saknas kunskap om huruvida den behandling som ges faktiskt gagnar patienten eller inte. Detta kommer även att påverka bedömningen av behandlingens kostnadseffektivitet.
Här kan det uppstå en konflikt för vårdpersonalen om man
dels vill leva upp till tanken på ett delat beslutsfattande, dels
vill leva upp till normer om att inte erbjuda behandlingar med
osäker effekt.
Det kan bli svårare att generera evidens för behandlingar.
En implikation av den förra punkten är att delat beslutsfattande påverkar evidensen för eftersträvade effekter. Man kan
förstås tänka sig studier som mer finmaskigt jämför olika dosnivåer och andra sorters variationer, men det är lätt att se de
svårigheter för rimlig evidensbasering, utvecklingskostnader
och tid för införande av nya behandlingar som detta medför.
Detta skulle kunna motivera ett »kompromissfönster« inom
vilket vi har hygglig evidens för hur en viss behandling påverkar en patient och där vi på goda grunder kan låta patienten
modifiera behandlingen om den rör sig inom detta spann – i
Stinas fall mellan 3 och 6 tabletter [4-6, 10].
Delat beslutsfattande och följsamhet. Ett ofta upprepat
argument för delat beslutsfattande är att det skulle leda till
ökad följsamhet. Men följsamhet är ett relativt begrepp, och
delningen av beslutsfattandet inför här en ny parameter att ta
hänsyn till som skapar oklarhet kring i vilken utsträckning
följsamhet är eftersträvansvärt. Följsamhet är rimligen bara
värdefull om det patienten följer är värdefullt, och det är en
öppen fråga i vilken utsträckning följsamheten faktiskt ökar
med delat beslutsfattande. Återvänd till exemplet med Stina:
841
Q klinik & vetenskap etik och läkarroll
Hade inte beslutsfattandet delats, så hade behandlingen
minskat risken för framtida komplikationer med 90 procent,
men med delat beslutsfattande minskar behandlingen istället
risken med 45 procent. Stina blir alltså följsam i relation till 3
tabletter, inte 6. Värdet av en eventuellt ökad följsamhet bör
alltså vägas mot förväntat sämre behandlingseffekter vid följsamhet.
»Om något skulle gå fel med den modifierade behandlingen, är det fortfarande
rimligt att lägga ett sådant ansvar på
vårdpersonalen?«
Delat beslutsfattande och resursanvändning. Det delade
beslutsfattandet kan innebära att resurser sparas genom att
inte förskriva behandlingar som ändå inte utnyttjas, till exempel om Stina på eget bevåg bestämt sig för att halvera dosen. Men samtidigt kan medicinskt suboptimala behandlingar, som Stinas, leda till komplikationer som i längden blir mer
resurskrävande än besparingen på 3 tabletter per dag. I andra
fall kan patienten kanske istället önska mer omfattande behandlingar än vad som är strikt medicinskt indicerat och som
även har en svag evidensbas. Låt oss säga att Stina, utöver att
vara social och fysiskt aktiv, även är pensionerad konsertpianist som levt för möjligheten att spela musik. Hon råkar ut för
en cykelolycka och bryter handen. Normal operation och rehabilitering är dock inte tillräcklig för att återställa Stinas
hand till sin tidigare funktion, och ska hon kunna fortsätta
som pianist krävs det en mer omfattande operation och framför allt mer omfattande rehabilitering – naturligtvis till en
högre kostnad. Givet de skrivningar som finns i den etiska
plattformen om att vi inte bör ta hänsyn till patienters sociala
situation eller ställning förefaller en sådan mer omfattande
resursanvändning problematisk, eftersom den riskerar leda
till att personer med större förväntningar och mer avancerade positioner i samhället kan få oberättigat större andel av resurserna. Det delade beslutsfattandet i sig, med mer tid till
dialog mellan patient och vårdpersonal, kräver förstås också
resurser som ökar kostnaden. Dessa ökade kostnader för delat
beslutsfattande kan dock uppvägas om man förebygger framtida osäkerheter och vårdbehov, men som vi visat är det inte
självklart att så sker.
konsekvenserna. Eller är detta en oförsvarlig hållning? Spegelbilden av detta handlar om vad som händer med vårdpersonalens ansvar för behandling och behandlingsutfall när behandlingar modifieras av patientens önskemål. Dessa varianter kan ju ofta avvika från det som professionen anser vara
medicinskt indicerat och evidensbaserat. Om något skulle gå
fel med den modifierade behandlingen, är det fortfarande
rimligt att lägga ett sådant ansvar på vårdpersonalen?
Delat beslutsfattande och patientens/vårdpersonalens
ansvar. En problematik för vårdprofessionerna handlar om
hur det delade beslutsfattandet påverkar ansvarsfördelningen mellan patienten och vårdpersonalen. En fråga som diskuterats är i vilken utsträckning det skulle vara möjligt att ställa
patienter till svars och nedprioritera dem för att de inte tagit
ansvar för sin hälsa [13], och sådana diskussioner problematiseras i en ny svensk doktorsavhandling [14]. Det delade beslutsfattandet innebär att patienter får mer information för
att kunna välja sin vård och ökad kontroll över sådana val, och
det kan då verka acceptabelt att låta dem ta vissa risker på basis av det liv de vill leva mot att de accepterar ett ansvar för
REF ERENSER
1. Socialdepartementet. Patientlag.
Prop. 2013/14:106.
2. Mead N, Bower P. Patient-centredness: A conceptual framework and
review of the empirical literature.
Soc Sci Med. 2000;51:1087-110.
3. Ekman I, Norberg A, Kristensson
Uggla B, et al. Personcentrering i
hälso- och sjukvård: från filosofi
till praktik. Stockholm: Liber;
2014.
4. Sandman L, Munthe C. Shared decision making, paternalism and
patient choice. Health Care Anal.
2010:18:60-84.
5. Sandman L, Munthe C. Shared decision-making and patient auto-
842
nomy. Theor Med Bioeth.
2009;30:289-310.
6. Sandman L, Granger BB, Ekman I,
et al. Adherence, shared decision-making and patient autonomy. Med Health Care Philos.
2012;15:115-27.
7. Munthe C, Sandman L, Cutas D.
Person centred care and shared
decision making: implications for
ethics, public health and research.
Health Care Anal. 2012;20:231249.
8. Agledahl KM, Forde R, Wifstad Å.
Choice is not the issue. The misrepresentation of healthcare in bioethical discourse. J Med Ethics.
2011;37:212-5.
Behandling versus utredning av sjukdomstillstånd. En
närliggande fråga till ovanstående resonemang är vilka implikationer detta har för utredningen av sjukdomstillstånd. En
viktig skillnad är att vilken behandling en patient bör få bör
bygga på vilket behov patienten har, medan vilken utredning
patienten bör få inte ställer samma krav på ett konstaterat behov. Utredningen ska visa om patienten har ett behov eller
inte och enligt gällande lagstiftning har patienten rätt till en
utredning. Detta innebär att patientens vaga oro eller oklara
symtom räcker för någon form av utredning. Dock, även om
patienten har rätt till utredning är dessa förstås olika omfattande, och ett delat beslutsfattande kan leda till att patienten
vill kunna påverka utredningen till att bli mer omfattande än
vad professionen finner berättigat, eller att patienten inte vill
fullfölja utredningen men kanske trots det vill få behandling.
Avslutande reflektioner och slutsatser
Vi har lyft ett antal etiska problemställningar som introduktionen av långtgående former av delat beslutsfattande aktualiserar. Många av dessa diskuteras i internationell etik- och
vårdforskning; för vissa pågår analyser och för andra har debatten just öppnat. Det finns alltså ett stort behov av analytisk och vetenskaplig fördjupning i diskussion om vad delat
beslutsfattande ska innebära och hur vi bör förhålla oss till de
svåra avvägningar som aktualiseras. Vi vill med denna artikel
stimulera olika aktörer till fortsatt diskussion av det delade
beslutsfattandet och hur det bäst ska utformas och introduceras inom vården – om vi ska följa den intuition som många av
oss har, att det innehåller en värdefull tanke som vi bör försöka realisera.
QPotentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.
9. Patient-centred care: improving
quality and safety by focusing care
on patients and consumers. Discussion paper. Draft for public
consultation. September 2010 [citerat 15 sep 2014]. Sydney: Australian Commission on Safety and
Quality in Health Care (ACSQHC);
2010. http://www.safetyandquality.gov.au/wp-content/uploads/2012/01/PCCC-DiscussPaper.
pdf
10. Gustavsson E, Sandman L. Health
care needs and shared decision
making in priority setting. Med
Health Care Philos. 2015;18:13-22.
11. Socialdepartementet. Vårdens
svåra val. Slutbetänkande av Prio-
riteringsutredningen. SOU 1995:5.
12. Socialdepartementet. Prioriteringar inom hälso- och sjukvården.
Prop. 1996/97:60.
13. Sharkey K, Gillam L. Should patients with self-inflicted illness
receive lower priority in access to
healthcare resources? Mapping
out the debate. J Med Ethics.
2010;36:661-5.
14. Persson de Fine Licht K. Responsibility and health: explanation-based perspectives [avhandling]. Göteborg: Acta Universitatis Gothoburgensis; 2014.
läkartidningen nr 17 2015 volym 112
SENIOR I CENTRUM
6 – 8 M A J 2015
T VÄ R V E T E N S K A P L I G N AT I O N E L L K O N G R E S S
O C H U T S TÄ L L N I N G
r F O K U S G E R I AT R I K O C H PA L L I AT I V M E D I C I N
r F O R T B I L D N I N G F Ö R A L L A Y R K E S G R U P P E R
r K U R S E R F Ö R AT - S T - L Ä K A R E S A M T S P E C I A L I S T E R
Kursintyg till alla deltagare
r P L AT S M A L M Ö A R E N A
SENIOR, DET GODA LIVET
M Ä S S A F Ö R P R O F E S S I O N O C H A L L M Ä N H E T
r P L AT S M A L M Ö M Ä S S A N
SENIORGALA
”Den viktigaste mötesplatsen 2015.
Nordens största kongress inom området.”
Sölve Elmståhl, vetenskaplig ordförande
och professor i geriatrik
KONGRESSENS HUVUDTEMAN
Miljö
Palliativ medicin och vård
Migration och demens
O M S E N I O R I C E N T R U M 2013:
”Över 6 500 besökare på vår första kongress
med mässa och seniorgalan. Mer än 9 av 10
deltagare rekommenderar kongressen till en
kollega!”
Geriatrisk radiologi
Rehabilitering och äldre
Anhörig
Vård och omsorg
Tandvård
Normalt åldrande, preventiva insatser,
läkemedel
”En ökad kunskap inom geriatrik och
palliativ medicin är angelägen och mycket
högt prioriterad, såväl ur ett humanistiskt
som i ett sjukvårdspolitiskt perspektiv.”
Ola Björgell, kongresspresident
och regionöverläkare
För mer information och anmälan www.senioricentrum.se
!!!
!
#
#
# !!
#
#!
#
!
!
!
!
"
Q klinik & vetenskap serie patientsäkerhet
Citera som: Läkartidningen. 2015;112:DEXS
Den föränderliga sjukvården
en utmaning för patientsäkerheten
RENÉ AMALBERTI, med dr, professor, patientsäkerhetsexpert
vid Haute Autorité de Santé, Paris, Frankrike
JON AHLBERG, docent, senior
rådgivare, Patientförsäkringen
LÖF
[email protected]
Två tankemönster har präglat sjukvårdens, och i synnerhet
sjukhusens, utveckling under 1900-talet. Det ena är idén om
den unika tekniska kompetensen. Vård och behandling för
allvarliga eller livshotande sjukdomar kunde bara ges på sjukhus där det fanns en tillräckligt avancerad teknisk utrustning
och kompetens. Vård utanför sjukhus tillämpades vid enklare
sjukdomar eller skador, när det inte krävdes någon särskild
teknisk utrustning. Om tillståndet kunde medföra handikapp
eller förlust av liv krävdes vård på sjukhus. I bästa fall ledde
detta till bot eller överlevnad för en mer eller mindre begränsad tid.
Det andra tankemönstret, som kan kallas »extra allt«, har
sin bakgrund i att mycket av den nya teknik som utvecklats
under de senaste 50–60 åren (exempelvis nya läkemedel, metoder för visualisering, transplantationer och proteskirurgi)
har lett till ett ökande antal vårdtillfällen, fler sjukhussängar,
fler och större sjukhus, fler läkare, fler sjuksköterskor och
ständigt ökande kostnader.
Huvuddelen av patientsäkerhetsarbetet har utvecklats i
denna miljö och kommit att inriktas mot misstag, missbedömningar, felaktigt utförda ingrepp, försummelser, uteblivna åtgärder och liknande.
Av flera skäl är de två ovan beskrivna tankemönstren inte
längre möjliga att hålla fast vid. Huvudskälet är inte begränsade ekonomiska resurser eller finansiella kriser, vare sig pågående eller kommande, utan stora medicinska framsteg. Vi
ser redan idag hur de gamla mönstren har brutits i Sverige och
hur det lett till nya risker, särskilt i sjukvårdens övergångar.
Medicinska framsteg har i stor omfattning transformerat
akuta livshotande sjukdomar till kroniska tillstånd. Det gäller
flera cancerformer, infektioner, HIV, stroke, hjärtinfarkt,
hjärtinsufficiens och många fler. Allt fler blir dessutom allt
äldre och bär med sig en kronisk sjukdom, och riskerar att
drabbas av ytterligare en eller flera under sitt återstående liv.
Medicinska framsteg och innovationer har resulterat i kortare vårdtider. Dagkirurgi och radiologiska interventioner leder inte bara till mycket kort vistelse på sjukhus, utan även till
snabbare återgång till ett normalt liv, i många fall utan behov
av specifika rehabiliteringsinsatser. En vidareutveckling av
preventiva åtgärder, screening samt tillämpning av genomik
kommer sannolikt att resultera i att diagnoser kan ställas tidigt och att behovet av kraftfullare behandlingsmetoder
minskar.
En förändrad struktur behövs i framtiden
Den nuvarande sjukvårdsstrukturen har två väsentliga utmaningar. Den ena är att uppfylla patienters behov och önskemål, den andra är att uppfattas som prisvärd, det vill säga ge
»Medicinska framsteg har i stor omfattning transformerat akuta livshotande
sjukdomar till kroniska tillstånd.«
läkartidningen nr 17 2015 volym 112
serie patientsäkerhet Detta är
den andra artikeln i serien. Den första
publicerades i nr 16.
ett tillräckligt utbyte för ett lands insatser i form av finansiella resurser, oavsett om dessa kommer från offentliga eller privata källor.
Patienter med kroniska sjukdomar åldras med sitt tillstånd
och kan återgå i arbete, leva ett normalt familjeliv och genomföra sina privata livsprojekt samtidigt som de anpassar sig till
den livsstil eller de behov deras sjukdom kräver. Det traditionella sjukhuset är inte anpassat till att vara deras »huvudleverantör« av hälso- och sjukvård, och framför allt inte att vara
kärnan i sjukvårdssystemet. I USA konsumerar 30 procent av
befolkningen 90 procent av sjukvårdsresurserna [1]. Fortsätter utvecklingen med »extra allt« behövs en omfattande utbyggnad av sjukhus för dessa patienter. Det resulterar i en avsevärd kostnadsökning, och det är osannolikt att det ger denna växande patientgrupp den service de behöver, med individanpassad och lättillgänglig vård nära bostaden.
Det är därför troligt att vi behöver sjukhus med den senaste
avancerade teknologin och kompetensen med resulterande
korta vårdtider, och ett relativt litet behov av vårdplatser,
kanske med en kompletterande utlokaliserad satellitverksamhet. Stora volymer ger säkrare kirurgi, och det gäller i
synnerhet de äldre multisjuka [2-4]. Men vi måste också förändra primärvården och öka dess förmåga att ta hand om de
allt fler äldre i samverkan med sjukhusansluten vård, särskilda boenden, hemsjukvård och en alltmer avancerad geriatrik.
Vidare krävs nytänkande när det gäller hur sjukvårdssystemet övervakas och granskas. Mycket av det som idag registreras manuellt kan i en framtid genomföras per automatik och
ge mycket stora datamängder – »big data«. Vi behöver gå från
Qsammanfattat
Västerländsk sjukvård förändras
snabbt till följd av medicinska
framsteg och demografiska
förändringar.
Tidigare akut livshotande sjukdomar kommer i större omfattning förvandlas till kroniska.
Sjukvårdens specialisering och
centralisering lär öka. Mycket av
det som i dag utförs på sjukhus
kommer att flyttas ut.
Med denna utveckling följer
nya patientsäkerhetsrisker.
IT-utvecklingen kan komma att
reducera vissa av dagens risker,
men nya tillkommer.
Lättillgänglig information om
sjukvårdens risker kan öka
förtroendet mellan patienter,
vårdgivare, myndigheter och
finansiärer.
Viktigt för framtiden är ökat
patientinflytande, men även ett
ansvar för att tillsammans med
personalen medverka till en
säkrare vård.
845
Q klinik & vetenskap serie patientsäkerhet
registrering av enskilda vårdtillfällen, interventioner och
mottagningsbesök till att kunna följa patientens resa genom
vårdsystemet. Slutligen kommer vi att nödgas tänka i nya banor rörande betalningssystem för att anpassa dem till hur flera olika vårdenheter tillsammans, kollektivt och beroende av
varandra bidrar i en vårdkedja.
För att realisera dessa idéer krävs en patientmedverkan i en
utsträckning vi hittills inte sett, och för det behövs bättre,
tydligare och mer transparent information så att patienter
kan ta aktiv del i sin vård och behandling.
En faktor som skyndar på utvecklingen är informationsteknologin och en öppen rapportering. Öppna jämförelser kan
ses som ett embryo till en mycket mer omfattande genomlysning av vården och ett skifte från granskning av enstaka ingrepp eller vårdepisoder till att följa en hel vårdkedja.
En annan pågående förändring är att yngre generationer av
sjukvårdpersonal i allt större utsträckning kommer att prioritera familjeliv och fritid framför arbetet på ett annat sätt än
de som varit verksamma fram till idag. Den ovan beskrivna
strukturomvandlingen av sjukvården med sammanslagningar eller nedläggningar av sjukhus, minskande antal vårdplatser, stängningar av akutmottagningar och ökande krav på primärvården leder till förändringar för sjukvårdspersonalen,
som kan uppleva en smärtsam omställningsprocess.
Hela vårdkedjan måste följas
Den skisserade utvecklingen skapar nya utmaningar för arbetet med patientsäkerhet. En del risker kan troligen reduceras
genom ett utvecklat IT-stöd. Datoriserade checklistor, säkrare läkemedelsordination och administration samt förbättrad
spårbarhet kan förväntas (även om erfarenheterna hittills
inte är positiva). Även om det är svårt att förutse kommande
risker är några redan nu på väg att öka. Misstag på grund av
bristande koordination och kommunikation mellan vårdgivare är redan idag ett problem, men kan förväntas öka ytterligare. Skador orsakade av misstag i postoperativ vård är vanligare än kirurgiskt tekniska fel [5,6]. Evidensbaserad vård är i de
flesta fall utvecklad för patienter med en enstaka väldefinierad sjukdom, och kan inte alltid strikt tillämpas för äldre multisjuka utan att riskera överbehandling. Den kliniska bedömningen blir då allt viktigare för att ge rätt vård med hänsyn till
patienters önskemål och behov.
Screening, genomik och molekylär diagnostik kan resultera
i överbehandling. Den moderna visualiseringstekniken resulterar inte bara i korrekta diagnoser, utan även i många bifynd,
till exempel incidentalom [7]. Röntgenstrålning vid datortomografier beräknas vara bidragande orsak till 0,4 procent av
all cancer som diagnostiseras idag i USA [8]. Eftersom anREF ERENSER
1. Frost & Sullivan. The CEO’s 360
degree perspective. Healthcare
2020 [citerat 3 sep 2014].
2. http://www.gilcommunity.com/
files/6313/6251/3856/360_perspective_Healthcare_2020.pdf
3. Finks J, Osborne N, Birkmeyer J.
Trends in hospital volume and operative mortality for high-risk surgery. N Engl J Med. 2011;364:212837.
4. Ghaferi A, Birkmeyer J, Dimick J.
Hospital volume and failure to rescue with high risk surgery. Med
Care. 2011;49:1076-81.
5. Howell A, Panezar S, Burns E, et al.
Reducing the burden of surgical
harm: a systematic review of the
interventions used to reduce adverse events in surgery. Ann Surg.
2014;259:63041.
6. Anderson O, Davis R, Hanna G, et
846
7.
8.
9.
10.
al. Surgical adverse events: a systematic review. Am J Surg.
2013;206:253-62.
Symons N, Almoudaris A, Nagpal
K, et al. An observational study of
the frequency, severity, and etiology of failures in postoperative care
after major elective general surgery. Ann Surg. 2013;257:1-5.
Orme NM, Fletcher JG, Siddiki
HA, et al. Incidental findings in
imaging research: evaluating incidence, benefit, and burden. Arch
Intern Med. 2010;170:1525-32.
Brenner D, Hall E. Computed tomography – an increasing source
of radiation exposure. N Engl J
Med. 2007;357:2277-84.
National Cancer Institute. Radiation risks and pediatric computed
tomography (CT): a guide for
health care providers [citerat 3 sep
2014]. http://www.cancer.gov/can-
vändningen av DT ökar snabbt beräknas denna siffra framöver stiga till 1,5–2,0 procent [9].
De händelse- och riskanalyser som görs idag måste förändras så att de inkluderar en hel vårdkedja och inte bara enstaka
vårdepisoder. Det gäller inte minst vård efter ett kirurgiskt
ingrepp eller annan intervention. Eftersom vårdtiderna blir
allt kortare kommer komplikationer och vårdskador att upptäckas och bli diagnostiserade av nästa vårdgivare – eller kanske nästnästa. På mikronivå – avdelning, klinik – kommer
strategier för att tidigt och snabbt upptäcka och åtgärda komplikationer vara av stor betydelse. På mesonivå – division,
sjukhus – måste fokus ligga på en värdeskapande vård och
inte enbart på ekonomiskt utfall [10]. På makronivå – landsting, region, stat – blir mortalitet och undvikbara sjukhusinläggningar väsentliga kvalitetsmått [11,12].
Viktigt att ta tillvara patientens kunskap
Allmänhetens tillgång till patientsäkerhetsdata kommer att
öka. Det leder till öppenhet, men även till en tydligare fördelning av ansvar, vilket kan skapa ett ökat förtroende mellan
patienter, vårdgivare, myndigheter och finansiärer [13]. Metoder för att samla in adekvata data är en påtaglig utmaning,
liksom att säkerställa att alla enheter rapporterar på ett likartat sätt [14]. Om man därtill adderar meningsfull rapportering
från patienter kan den dramatiska spridningen av negativa
rapporter i sociala och andra medier balanseras. I sammanhanget måste också betonas vikten av tydlig, objektiv och
uppriktig information till patienter som drabbats av en
vårdskada. Det är en uppenbar rättighet, men kan ändå vara
svårt om det inte existerar en god organisationskultur, som
även innefattar en säkerhetskultur [15,16]. I en fragmenterad
vård kan information om en vårdskada många gånger lämnas
av andra än dem som var delaktiga i händelsen [17]. För läkaren kan det försvåra relationen både till patient och till kollegor [18]. Patienter kan också bli ett slags experter på patientsäkerhet, kanske genom erfarenhet av tidigare händelser eller
tillbud, och kan dela med sig till medpatienter, allmänheten
och till vården både direkt och via internet.
En viktig uppgift i framtiden är att ta till vara patienternas
kunskap, och inte bara ge dem större medbestämmande och
inflytande utan också ge dem ansvar för att sprida sina erfarenheter, och tillsammans med personalen medverka till en
säkrare vård.
QPotentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.
läs mer Engelsk sammanfattning Läkartidningen.se
11.
12.
13.
14.
15.
certopics/causes/radiation/radiation-risks-pediatric-CT
Nordenström J. Värdebaserad
vård: är vi så bra vi kan bli? Stockholm: Karolinska institutet University Press; 2014.
Notte E, McKee M. Measuring the
health of nations: updating an earlier analysis. Health Affairs.
2008;27(1):62-71.
Gusmano M, Rodwin V, Weisz D.
New way to compare health systems: avoidable hospital conditions in Manhattan and Paris.
Health Affairs. 2006;25(2):510-20.
Werner RM, Asch DA. The unintended consequences of publicly
reporting quality information.
JAMA. 2005;293:1239-44.
Resnic F, Welt F. The public health
hazards of risk avoidance associated with public reporting of
risk-adjusted outcomes in corona-
16.
17.
18.
19.
ry intervention. J Am Coll Cardiol.
2009;53:9825-30.
Weingart S, Pagovitch O, Sands D,
et al. What can hospitalized patients tell us about adverse events?
Learning from patient-reported
incidents. J Gen Intern Med.
2005;20:830-6.
Davies E, Cleary PD. Hearing the
patient’s voice? Factors affecting
the use of patient survey data in
quality improvement. Qual Saf
Health Care. 2005;14(6):428-32.
Wolk S, Sine D, Paull D. Institutional disclosure: promise and problems. J Healthc Risk Manag.
2014;33:2432.
Gallagher TH, Mello MM, Levinson W, et al. Talking with patients
about other clinicians’ errors. N
Engl J Med. 2013;369:17527.
läkartidningen nr 17 2015 volym 112
&!#"
"% "!
! !!&!#
'"% "!
Q#
Q
#
" #! Q
#"
#!
Q##!
Q##!
Q'#!$!
Q
'#!$!
Q
#$!
Q
#$!
&
Q klinik & vetenskap läkemedelsfrågan
Metadonkoncentrationen
bör utvärderas vid dialys
?
Hur påverkas metadon av
dialys?
En man som behandlas
med hemodialys 3 gånger
per vecka står på Oxynorm
och man planerar nu att
byta till metadon mot
smärta efter samråd med
smärtkliniken. Man har rekommenderat
låg dos och successiv upptitrering.
SVAR: JOHAN HOLM/MIA VON EULER, båda
Karolic (Stockholm), januari 2014
Drugline nr: 24514
För patienter som behandlas med hemodialys har effekten av opioider, som
morfin, dextropropoxifen, kodein och
oxikodon, visats vara svår att förutsäga.
Toxiska metaboliter, biverkningar eller
Q Under vinjetten »Läkemedelsfrågan«
publiceras ett urval av de frågor som
behandlats vid någon av de regionala
läkemedelsinformationscentralerna (LIC),
som hjälper sjukvårdspersonal, apotek
och läkemedelskommittéer när medicinska
läkemedelsproblem uppstår i det dagliga
arbetet. Frågorna har sammanställts vid
Karolinska universitetssjukhuset av docent
Mia von Euler och informationsfarmaceut
Marine Andersson, avdelningen för klinisk
farmakologi. Svaren, som är evidensbaserade och producentobundna, publiceras även i
databasen Drugline. Frågor kan ställas till regionala LIC – telefonnummer finns på http://
www.lic.nu.
Drugline finns numera som öppen databas
på adressen http://www.drugline.se. Frågor
och svar publiceras där i sin helhet.
omfattande dialys av både modersubstans och metaboliter kan göra behandling problematisk. I en oblindad studie,
där 14 dialyspatienter med kronisk
smärta ingick, jämfördes variationen i
koncentration under hemodialys för
metadon med den för hydroximorfon
efter en två veckors period av behandlingsoptimering. Man mätte koncentration av läkemedlen innan, under och
efter dialys och såg mer stabila metadonkoncentrationer än hydroximorfonkoncentrationer. Metadonkoncentrationen varierade med 14,9±8,2
procent (±SD) medan hydroximorfonkoncentrationen varierade med
55,1±8,1 procent. Genomsnittlig plasma-clearance för metadon var 19,9±8,5
ml/min och för hydroximorfon
105,7±8,3 ml/min, extraktionskvoten
var 4,8 procent för metadon jämfört
med 40,3 procent för hydroximorfon
[1]. Författarna menar att metadon har
flera egenskaper som gör det lämpligare
än andra opioider vid dialys, som hög
biotillgänglighet (>80 procent), lipofilicitet, distributionsvolym (4,1–6,7 l/kg)
och proteinbindningsförmåga (60–
90procent) [1, 2]. Halveringstiden för
elimination vid enstaka dos är normalt
10–25 timmar för metadon, och för hydroximorfon 2,64±0,88 timmar [3, 4].
Metadon elimineras i normala fall till 30
procent via galla och feces och i övrigt
via urinen [3]. Vid nedsättning av någon
av utsöndringsvägarna kan den andra
kompensera. Metadon kan därför elimineras fekalt hos anuriska individer [2, 5].
Dessa egenskaper kan antas ge minskad
reduktion av koncentrationer vid dialys,
Man kan möjligen förvänta sig en mindre
variation i plasmakoncentration av metadon under dialys.
Foto: Picsfive/Fotolia/IBL
minskade fluktuationer i koncentration
och därmed stabilare analgesi [1, 2].
Sammanfattningsvis har endast en
mindre studie som har flera begränsningar hittats på området. Utifrån sparsam tillgänglig information är clearance
av metadon vid hemodialys begränsad
och man kan möjligen förvänta sig en
mindre variation i plasmakoncentration
under dialys. Interindividuell variation
måste dock beaktas och metadonkoncentrationen bör utvärderas med koncentrationsmätningar.
REF ERENSER
1. Perlman R, Giladi H, Brecht K, et al. Intradialytic clearance of opioids: methadone versus hydromorphone. Pain. 2013;154(12):2794-800.
2. Dean M. Opioids in renal failure and dialysis
patients. J Pain Symptom Manage. 2004;28(5):
497-504.
3. Metadon Abcur (metadon). Fass.se [citerat 7 feb
2013].
4. Palladon (hydromorfon). Fass.se [citerat 26 feb
2014].
5. Seyffart G, editor. Drug dosage in renal insuffiency. Dordrecht: Kluwer Academic Publishers;
1991.
Prenumerera
på Läkartidningen
Ring 08-790 33 41 eller mejla [email protected]
848
läkartidningen nr 17 2015 volym 112
+&&1$&&%&1$"
#&!%!3$1$
&"!!
'!'&$1!
&"!!'!$,*3$2!!
!)%$'&!!!!!2$'&!&%#&!&
%1(%&'$2"$"3$$!&*&$ 1!$&$
%&1!!!2$"!
&"!!-!!%'
!"%" '&! &!!!1$"1!(
1$ "1!'$%* !&"!!2$!&+2
&1$$((%% 2!&"%&+$%!%
2%$(!!3$1% $#2
0$'%#%&1$$1$%&'!&
%&1!)%$'&!!!'#2
&&% $&
!
Q debatt & brev
Redaktör: Ewa Knutsson 08-790 34 83
[email protected]
En väg till bättre kvalitetsregister:
»Professionen bör kräva
öppna jämförelser mellan labb«
Alla medicindiagnostiska
labb bör ansluta sig till öppna jämförelser och öppet
presentera resultat från externa kvalitetskontroller. Det
skulle vara kvalitetsdrivande
och öka jämförbarheten mellan laboratorier och landsting/regioner.
MICHEL SILVESTRI
leg biomedicinsk analytiker, med dr, landstingspolitiker (MP)
michele.silvestri@
politik.sll.se
SUSANNE NORDLING
oppositionslandstingsråd (MP); båda
ledamöter, hälso- och
sjukvårdsnämnden,
Stockholms läns landsting
850
»Vi menar att det nu är dags även för landets medicindiagnostiska
laboratorier att ansluta sig till principen med öppna jämförelser,
det vill säga att varje labb öppet presenterar egna resultat …
Foto: Fotolia/IBL
Upp emot 70 procent av alla
medicinska beslut anses
grundas på laboratoriemedicinska analyser. Följaktligen
är det viktigt att dessa analyser håller god kvalitet. Oss
veterligt ställer alla Sveriges
landsting och regioner krav
på de medicinska laboratorierna att de ska vara kvalitetssäkrade genom ackreditering
av Swedac, vilket också innebär att laboratorierna medverkar i externa kvalitetssäkringsprogram.
I Sverige har vi företaget
Equalis AB som arbetar rikstäckande med denna typ av
kvalitetssäkring. Equalis,
som ägs gemensamt av Sveriges Kommuner och landsting
(SKL), Svenska Läkaresällskapet samt de biomedicinska analytikernas professionsförening IBL (Institutet
för biomedicinsk laboratorievetenskap), skickar ut standardiserat provmaterial av
olika slag (till exempel inom
klinisk kemi, mikrobiologi
eller patologi) till de laboratorier som medverkar i kvalitetssäkringsprogrammen.
Laboratorierna analyserar
dessa prov och skickar svar
… från externa kvalitetskontroller« skriver Michel Silvestri och
Susanne Nordling, ledamöter i hälso- och sjukvårdsnämnden i
Stockholm.
till Equalis som i sin tur sammanställer alla data. Därigenom fås en samlad bild som
visar spridningen på inrapporterade resultat.
Varje laboratorium får se
den samlade bilden samt sitt
eget resultat. Övriga laboratoriers resultat är anonymiserade. Konsekvensen är att
det enskilda laboratoriet inte
har några tydliga externa incitament för att förbättra
sina analyser.
Samtidigt ska här nämnas
att om »laboratorium X« avviker resultatmässigt från
övriga laboratorier innebär
det inte nödvändigtvis att det
är just laboratorium X som
mäter fel. Rent hypotetiskt
kan det i stället vara så att det
är övriga laboratorier som
mäter fel. Så kan det vara till
exempel om laboratorium X
är först med införande av en
ny, förbättrad analysmetod.
Det olyckliga är att analysresultaten ändå inte blir jämförbara. Dessutom är indikationer för behandling sannolikt grundade på gränsvärden
för den gamla analysmetoden. Risk för oklarheter, med
andra ord!
Varför bör vi då införa öppna
jämförelser även för laboratorierna? Jo, därför att vi i
dag har ett växande antal
kvalitetsregister i vården, där
vi ser att öppna jämförelser
mellan sjukhus och mellan
landsting faktiskt bidrar till
att höja kvaliteten. Ingen vill
ju vara sämst!
Men om kvalitetsregistren
delvis bygger på labbdata som
inte är jämförbara innebär
det att registren inte heller är
fullt jämförbara. Och så är
fallet.
Det är genom data från
Equalis känt inom laboratoriediagnostiken att vissa
landsting ligger systematiskt
högre och andra systematiskt
lägre än riksgenomsnittet om
man jämför exempelvis
LDL-kolesterol. Skillnaden
kan vara 1–2 mmol/l, vilket
kanske låter försumbart.
Men om man etablerar kvalitetsindex som »belönar«
landsting som ligger under
1,8 mmol/l innebär det att
vissa landsting felaktigt
hamnar under respektive
över denna gräns. Dessutom
kan det innebära en ökad risk
för att till exempel hjärtinfarktpatienter får läkemedelsbehandling grundad på
en felaktig LDL-nivå.
Vi menar att det nu är dags
även för landets medicindiagnostiska laboratorier att ansluta sig till principen med
öppna jämförelser, det vill
säga att varje labb öppet presenterar egna resultat från
externa kvalitetskontroller.
Det skulle vara kvalitetsdrivande i positiv mening och
öka jämförbarheten både
mellan laboratorier och mellan landsting/regioner.
Det skulle samtidigt höja
kvaliteten och jämförbarheten hos de samlade kvalitetsregister som delvis är beroende av labbdata, till exempel
Swedeheart och Diabetesregistret. Sammantaget, och
viktigast, skulle detta bidra
till ökad patientsäkerhet.
En förändring av detta slag
kan naturligtvis drivas från
politiskt håll, men vår förhoppning är att initiativet ska
komma från professionen.
QPotentiella bindningar eller
jävsförhållanden: Inga uppgivna.
läkartidningen nr 17 2015 volym 112
Q debatt & brev
Apropå! »Den dyra« vården
Det som utmärker en statsman är att kunna säga nej.
Jamsa med kan vem som
helst, skriver Lars Breimer,
apropå en ledare i en internationell tidskrift om cancervård.
Hitintills har de flesta omfamnat inställningen att
kostnaden för sjukvård i allmänhet, och cancervård i
synnerhet, till skillnad från
nästan all annan service inte
får ifrågasättas. Alternativet
är ransonering, vilket ingen
vill diskutera, vare sig sjukvårdare eller politiker.
I en ledare i Journal of Clinical Oncology [1], rörande en
farmakoekonomisk artikel
om koloncancer, tar Lenny
Saltz itu med USA:s höga
kostnader för cancervård.
Artikeln han diskuterar fann
att ökningen i kostnadseffektivitet (ICER; incremental
cost-effectiveness ratio) för
att lägga till bevacizumab till
5-FU och oxaliplatin (FOLFOX) i första linjen var motsvarande 4,9 miljoner svenska kronor per kvalitetsjusterat levnadsår (QALY; quality-adjusted life year), och
bevacizumab till 5FU och
irinotekan (FOLFIRI) i andra linjen 3,1 miljoner kronor
per QALY, medan bevacizumab i både första och andra
linjen gav en ICER på motsvarande 10,3 miljoner svenska kronor per QALY.
Lenny Saltz slutsats är att
dessa höga marginalkostnader kräver att samhället fattar svåra beslut. Det är lätt
att sitta och kollektivt vrida
sina händer, men det löser intet. Värre är, anser Saltz, att
studier av kostnadseffektivitet utarmats till akademiska
övningar därför att ingen i
LARS BREIMER
docent, överläkare,
Laboratoriemedicinska länskliniken,
Universitetssjuhuset,
Örebro
[email protected]
»Hitintills har de
flesta omfamnat
inställningen att
kostnaden för
sjukvård i allmänhet, och cancervård
i synnerhet, till
skillnad från
nästan all annan
service inte får
ifrågasättas.«
samhället varit villig att säga
»Nej, det är inte vettigt att betala så mycket för så lite och
därför gör vi det inte«.
Saltz avslutar med observationen att om vi inte kan finna en kollektiv vilja att konfrontera dessa kostnader, tillstå att vissa framsteg är begränsade och sätta realistiska
värderamar, och därmed antingen kräva lägre priser för
en intervention eller inte använda den, är vi dömda till en
framtid som verkligen visar
vad ohållbar utveckling innebär.
Frågan om hur man fördelar
rättvist berördes också nyligen av Svenska Läkaresällskapet (SLS) utifrån en etisk
infallsvinkel där man ifrågasatte om den nuvarande
svenska lösningen med Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket (TLV) är det bästa sättet att allokera resurserna [2]. Som exempel användes TLV:s beslut att två
nya cancerpreparat som anses öka överlevnaden med
fem månader för drygt 1 000
kronor per dag (det vill säga
cirka 150 000 kr per patient)
inte ska omfattas av den statliga läkemedelsförmånen.
SLS ansåg att TLV lagt för
stor tonvikt på samhällsekonomin (smygransonering)
samt att eftersom vissa
landsting och regioner erbjuder dem kostnadsfritt blir
det en ojämlikhet i vården
läkartidningen nr 17 2015 volym 112
runt Sverige, vilket SLS anser
vara oacceptabelt.
USA:s summor var motsvarande 3,1 respektive 4,9 och
10,2 miljoner kronor per år
jämfört med 365 000 kronor
per år för de preparat SLS
diskuterar, men principen om
värde för pengar kvarstår,
enär även denna mindre
summa skulle kunna användas till något annat, såsom
fler operationer eller vårdpersonal.
Att vi ska ha en jämlik vård i
Sverige är inget att ifrågasätta. Dock finns det en gräns
för hur mycket ett land har
råd att lägga på sjukvård och
vad skattebetalarna, genom
politikerna, är beredda att
punga ut med [3]. SLS påpekade noga att det inte ska
vara fritt fram för vården att
strunta i kostnadseffektiviteten [2]. Lite förvånansvärt
skriver SLS att Sveriges kostnader för läkemedel minskat
de senaste åren, trots att
kostnaderna för nya preparat
skjutit i höjden. Dessa ökade
kostnader har mest uppmärksammats inom cancervården, men berör även andra
fält, till exempel autoimmuna
sjukdomar.
Vissa kostnader, som läkemedel, börjar bli tämligen enhetliga runtom i världen
medan löner och arbetsvillkor varierar. För 50 år sedan
låg Sverige och USA ungefär
jämsides, tillsammans med
andra rikare länder, med en
vårdkostnad på 6–7 procent
av BNP (260–350 dollar per
capita mätt med köpkraftsparitet) [3]. Sedan dess har
USA rusat iväg till 17,7 procent av BNP (8 508 dollar)
medan Sverige nått 9,5 procent (motsvarande 3925 dollar).
För drygt 15 år sedan skapade
Tony Blair NICE (National
Institute for Clinical Excellence, vulgärt travesterat till
cost-effectivenes) i England
för att slippa tampas med
»postnummerförskrivning«,
Foto: Fotolia/IBL
Smygransonering eller motbok?!
Någon måste betala
för sjukvården.
Den är inte gratis.
Hur stor procent av
vår BNP bör läggas
på vården?
det vill säga att en patient
som bodde på ena sidan av gatan kunde få ett dyrt preparat
medan en patient på andra
sidan gatan blev utan.
Etik är även att väga kostnader för sjukvården mot andra
kostnader inom samhället
som påverkar hälsa och livslängd. Räknat på siffrorna för
USA och Sverige ovan har
SLS ett argument för att en
»smygransonering« av dyra
preparat med begränsad effekt inte behövs, för det finns
ett ekonomiskt utrymme, det
vill säga en ökning av landstingsskatten på pass 10 skattekronor.
Någon måste betala för
sjukvården. Den är inte gratis. Hur stor procent av vår
BNP bör läggas på vården?
Pensionärerna kräver sänkta
skatter, så de är inte villiga att
betala mer, trots att det är de
som konsumerar den största
delen av vården.
REF ERENSER
1. Saltz LB. Can money really be no
object when cancer care is the subject? J Clin Oncol.
2015;33(10):1093-4.
2. Engström I. Plånboken bör inte få
avgöra tillgång till nya effektiva
läkemedel. Läkartidningen
2015;112:DEU6.
3. Breimer L. Vad får vår sjukvård
egentligen kosta? Dagens Medicin.
20 mar 2015.
851
Q debatt & brev
Nya riktlinjer
kring rotblockad och
epiduralinjektion
Nya internationella riktlinjer
kring rotblockader och epiduralinjektioner ställer nya
krav, och valet av steroid
ställer genast till bekymmer,
skriver Johan Hambraeus.
Epidurala injektioner tillhör
standardmetoderna inom
anestesiologin, både som ensam anestesi och som komplement under och efter att
patienter sövs i samband med
större kirurgi. Det har därför
varit naturligt att använda
samma metodik för smärtlindring av patienter med
långvariga smärttillstånd.
Epidurala injektioner har
därför blivit något av en standardprocedur även för smärtlindring. Läkemedelsdoser,
volymer och teknik för administrering skiljer sig dock
kraftigt åt beroende på målet
med behandlingen. Medan
perioperativa blockader ofta
enbart innehåller lokalanestesimedel, och man vid postoperativ användning ofta lägger till opioider, så har man
vid smärtbehandling istället
minskat volym och koncentration av lokalbedövningsmedel och lagt till steroider.
Någon bra teori för den exakta verkningsmekanismen
vid långvarig smärta finns
inte, men det råder samstämmighet kring att nervrotsgangliet är målområde för
injektionen.
Tekniskt skiljer man på transforaminala injektioner där
man från en dorsolateral
riktning på nålen placerar
spetsen i närheten av nervroten strax innanför foramen
(Figur 1). Injektionen sker
därmed i nära anslutning till
gangliet, och effekten riktas
mot en enskild nervrot. Vid
interlaminära injektioner
sticker man istället rakt bakifrån (Figur 2) och riktar nålen något lateralt, varvid läkemedlen sprids på antingen
vänster eller höger sida och
852
når flera nervrötter. Med den
tekniken kan det dock vara
svårare att nå fram till rotgangliet. Indikationerna är
ofta en utstrålande radikulär
smärta, men även vid till exempel spinal stenos brukar
dessa injektioner kunna ge en
bra smärtlindring, om än
temporärt.
På senare år har man främst i
USA uppmärksammat att det
i ovanliga fall förekommit
svåra neurologiska komplikationer. Inom specialistföreningarna har det förts en lång
diskussion och analys för att
förstå vad som gått fel och
hur man ska förebygga det.
Mekanismen bakom komplikationerna anser man har varit att steroider i kristallform
av misstag injicerats i blodkärl, och därmed orsakat
tromboser med ischemiska
skador på nerver eller ryggmärg som följd. FDA sammankallade hösten 2014 till
ett möte med 13 specialistföreningar för att komma fram
till ett konsensusbeslut kring
hur man ska förhålla sig till
epidurala steroidinjektioner.
Detta konsensusdokument
har nyligen publicerats elektroniskt [1].
»Att man under 30 år
inte haft några allvarliga komplikationer är
ingen ursäkt för att
inte anpassa sig till
nya krav.«
Riskbilden vid interlaminära
injektioner och transforaminala injektioner ser helt olika
ut. Man har formulerat 17
punkter för att förbättra säkerheten, men i dessa återkommer tre viktiga punkter
flera gånger, nämligen val av
steroid, injektion av kontrastmedel samt röntgenteknik
vid injektionen. Detta skiljer
sig något från svensk praxis.
Figur 1. Nålspetsens placering
vid transforaminal injektion.
Figur 2. Nålspetsens placering
vid interlaminär injektion.
Figur 3. Röntgenkontroll vid interlaminär injektion.
Figur 4. Röntgenkontroll vid
transforaminal injektion.
• Alla interlaminära injektioner av steroider ska föregås av röntgenkontroll där
nålspetsens placering kontrolleras. Enbart i de fall en
patient har dokumenterade
kontraindikationer mot kontrastmedel är det acceptabelt
att underlåta att använda
kontrastinjektion som del i
kontrollen av nålens placering (Figur 3). Vid interlaminära injektioner är det acceptabelt att använda steroider i
kristallform, exempelvis metylprednisolon.
• Vid transforaminala injektioner ställs högre krav.
Där räcker det inte med röntgenkontroll av nålens läge.
Man måste även injicera kontrast under röntgenkontroll i
realtid, och helst med subtraktionsteknik, för att försäkra sig om att man inte ligger i ett blodkärl (Figur 4).
Förlängningsslang mellan
nål och spruta ska användas
för att inte riskera att rubba
nålläget när man injicerar.
Enbart fullt lösta steroider
typ dexametason ska användas.
passa sig till nya krav. På kliniker där man jobbar med
fluoroskop har kravet på injektion under röntgenkontroll i realtid aldrig inneburit
något problem. Det gör det
däremot vid D T-styrd nålplacering, liksom om man injicerar steroider epiduralt utan
röntgenkontroll. Subtraktionsteknik finns dock inte
på alla äldre C-bågar, vilket
kan ställa krav på uppdatering av utrustningen.
Redan när vi började se över
våra rutiner insåg vi att detta
ställer nya krav. Att man under 30 år inte haft några allvarliga komplikationer är
ingen ursäkt för att inte an-
1. Rathmell JP, Benzon HT, Dreyfuss
P, et al. Safeguards to prevent neurologic complications after epidural steroid injections: Consensus
opinions from a multidisciplinary
working group and national organizations. Anesthesiology. Epub
9 feb 2015.
Valet av steroid ställer dock
genast till med bekymmer eftersom dexametason inte
finns registrerat som läkemedel i Sverige; däremot går det
att få som licenspreparat från
ett par leverantörer inom EU
(Tyskland och Holland).
Johan Hambraeus
specialist i anestesiologi, allmänmedicin,
smärtlindring, Smärtkliniken Eques Indolor AB,
Vallentuna och Umeå
[email protected]
REF ERENS
läkartidningen nr 17 2015 volym 112
Q debatt & brev
Studentutskott främjar forskning
Q Framtidens läkare bör få
goda forskningsmöjligheter,
skrev Teodor Svedung Wettervik, ordförande i Medicine
studerandes förbund i Läkartidningen 16/2015 [Läkartidningen. 2015;112:DFE7]. Att
det finns för få forskande läkare är ett känt problem som
kan göra att forskningsvärlden går miste om värdefulla
kliniska insikter och att den
kliniska verksamheten går
miste om ett kritiskt vetenskapligt förhållningssätt.
Utifrån insikten om att ett eller två isolerade kandidat-/
examensarbeten inte räcker
har läkarprogrammen valt
att tackla problemet på olika
sätt. På Sahlgrenska akademin i Göteborg finns till exempel kursen »Biomedicinsk
fördjupning« som ges som tre
kurser utspridda som en röd
tråd under läkarprogrammet,
och som fokuserar på vetenskapligt tänkande.
»Studenter i forskning«,
som är ett studentutskott under Sahlgrenska akademins
studentkår, uppmuntrar
starkt dessa initiativ, men vill
även att institutionerna möter upp det tidiga intresset för
forskning genom bland annat
stipendier och forsknings-
program. Ett nytt sätt är att
stödja olika studiesociala
forskningsaktiviteter som
Studenter i forskning står för,
där forskningskontakten förs
från student till student.
Studenter i forskning har
som mål att motivera och intressera samtliga studenter
på Sahlgrenska akademin till
att forska, samt fungera som
en brygga mellan studenter
och forskare. Vi är en stödorganisation för studenter som
är intresserade av forskning,
oavsett tidigare erfarenhet
och bakgrund.
Tidig, integrerad forskningserfarenhet utvecklar
det vetenskapliga tankesättet
och ger en unik utformning
av den professionella utvecklingen, oavsett framtida hälsovetenskapligt yrke. Unikt
för Studenter i forskning är
att vi har inblick i både forsknings- och studentvärlden
och kan anpassa vår verksamhet efter studenternas
efterfrågan.
I dag är forskningsintresset
på Sahlgrenska akademin
stort, och fortsätter att öka.
Att hitta en handledare har
blivit svårare, vilket beror på
just det ökade intresset och
ökade möjligheter till forsk-
ning. Studenter i forskning
jobbar kontinuerligt med att
hitta intresserade handledare. Idag har över 50 olika
forskare på Sahlgrenska akademin varit med i den handledardatabas vi upprättat,
och studenter kan forska
både under terminer och på
sommaren.
Sveriges universitetsledningar bör välkomna forskningsintresset bland studenter och skapa fler möjligheter
att ta vara på intresset. Brist
på handledare och ekonomiskt stöd ska inte vara begränsande faktorer.
Vi uppmuntrar andra lärosäten att stödja liknande studentinitiativ så att fler studenter får möjlighet att påverka universitetens forskningsutveckling. Genom
samlade insatser från studenter, forskare och universitetsledningar kan vi tillvarata
och främja intresset för
forskning, och öka antalet
forskande läkare.
Puja Shahrouki
ordförande,
Studenter i forskning,
Göteborg
[email protected]
»Bör inte användas till tvätt i hjärnan«
Q Inför ett mindre kirur-
giskt ingrepp fick jag en
skriftlig instruktion om
noggrann tvättning av
kroppen morgonen före
ingreppet. »För att minska infektionsrisken duscha och tvätta håret
noga i en bakteriedödande tvål som heter Descutan 4% 3× 25 ml« stod
det i anvisningen.
Inhandlade Descutan på apoteket. Det fanns en utomordentligt utförlig patientinstruktion i paketet (bifogar
ett litet utdrag). Viss försiktighet rekommenderas vid
användning. Framför allt
noterar jag att Descutan inte
Har någon läsare hört talas om
att någon patient råkat tvätta
hjärnan eller ryggmärgshinnan
med Descutan inför operation,
undrar Ragnar Asplund.
bör användas till tvätt »i leder, på senor, hjärnan eller
ryggmärgshinnan …«. Bipacksedeln godkändes senast
den 29 januari 2008.
läkartidningen nr 17 2015 volym 112
Ingreppet överstods
väl och jag har hittills
inte märkt några (nytillkomna) symtom från
hjärnan eller ryggmärgshinnan. Är det någon av Läkartidningens
läsare som sett eller hört
talas om att någon patient råkat tvätta hjärnan eller ryggmärgshinnan vid preoperativ rengöring med Descutan? Och i så
fall, har någon komplikation
från dessa organ observerats?
Ragnar Asplund
docent, pensionerad
distriktsläkare,
Västervik
[email protected]
mer debatt på
läkartidningen.se
Utdrag ur inlägg som finns att läsa
på Läkartidningen.se/debatt
Dags för besinning och eftertanke angående AHT-modellen
En risk med att införa och driva
skakvåldsmodellen AHT i Sverige
som en uteslutningsdiagnos är
konsekvenser i form av många
ogrundade misshandelsanklagelser. ––– Om 10–20 år kommer
barnen till de oskyldigt anklagade,
som ryckts från sina föräldrar det
senaste decenniet, att ta del av
sina handlingar och fråga hur samhället kunde göra så mot dem.
Göran Högberg, Ulf Högberg,
Katarina Norlander,
Lina Davidsson
Replik angående ADHD:
Olyckligt att centralstimulantia
hamnar i skottgluggen
Jag anser, precis som artikelförfattarna, att det är viktigt att diskutera riskerna med narkotikaklassade läkemedel, men både
inom medierna och professionen
verkar centralstimulantia hamna
i skottgluggen utan helt glasklara
argument.
Eir Löfgren
För många nitlotter
i AT-lotteriet
Sverige behöver fler
utbildningsplatser och en
rimligare tjänstetilldelning
utan exklusivitet i arbetssökandet. Till dess att den
blir en del av grundutbildningen måste vi se på AT som
en grundläggande obligatorisk
utbildning och hantera de sökande därefter. Våra läkare förtjänar
bättre än att tvingas delta i ett
»lotteri« om att få genomföra AT.
Mattis Gärtner Nilsson
Artikeln är kommenterad. Här
följer utdrag ur kommentarer:
Vissa landsting tillämpar också
någon princip om att »AT-gruppen ska ha en bra sammansättning personlighetsmässigt«
– hur värderar man någons
personlighet, och hur undviker
man att detta sker på ett helt
godtyckligt sätt?
Karla Lagercrantz
I och med att man som AT anställs i en tidsbegränsad tjänst
på 21 månader är det väl orimligt
av arbetsgivaren att förvänta att
arbetstagaren ska ha ett längre
perspektiv?
Fredrik Olsen
853
Q kultur
Redaktör: Gabor Hont 08-790 34 80
[email protected]
Hoppla, vi
är absurda!
Om dagens paradoxala mix av klarsyn
och blindhet med den förlamande
känslan av annalkande katastrof
et absurda (från latinets absurdus, bortom förnuftet) kan beskrivas som en upplevelse av tillvaron med alla sina motsägelser, men också som ett perspektiv i
tiden, vilket kanske är samma sak. Svart
med ett gapskratt, skulle man kunna säga, lite som
Voltaires Candide. Eller ta Marx-citatet att historien
upprepar sig, »först som tragedi, sedan som fars …«
Ulf Brinck, psykolog, och Filipe Costa, psykiater,
har varit inne på temat. Det gällde då privatiseringarna av den psykiatriska vården inom Stockholm
läns landsting. Jag tror att »det absurda perspektivet« också kan vara relevant för den, som vill ägna sig
åt den existentiella dimensionen inom psykoterapin.
Absurdismen anses ha fått sin början i och med
publiceringen 1896 av romanen »Kung Ubu« av Alfred Jarry (1873–1907). Under 1920- och 30-talen
fanns ett mycket revolutionärt och satiriskt avantgarde i dåvarande Leningrad med Daniil Charms och
Alexander Vvedensky som ledande namn. Svart humor och nonsenspoesi var deras signum. Deras egna
liv kunde i sig ha varit formade av en absurd fantasi.
Rötter har absurdismen också i den franska existentialismen. Författaren Boris Vian (1920–1959)
berättar i romanen »Dagarnas skum« om ett ungt
par, Colin och Chloé, vars lycka bryts sönder när Chloé blir sjuk i lungcancer. Historien skildras på ett
absurt eller surrealistiskt sätt (skillnaden kan vara
hårfin). Med sjukdomen förändrades allt: »Chloé
kände som en ogenomskinlig kraft i sin kropp, i
bröstkorgen en fientlig närvaro.« Verkligheten blir
kaotisk. Även rummet förändras, allt liksom krymper, lyxen försvinner och tillvaron blir fattig och ful.
Pengarna går till mediciner och sjukvårdskostnader.
Författaren Albert Camus (1913–1960) beskrev
människans liv som i grunden meningslöst: »Ingenting, ingenting var av någon betydelse. Under detta
absurda liv som jag hade levat, steg emot mig en dunkel fläkt från de år, som ännu inte hade kommit, och
vad betydde det liv, som folk valde att leva, de öden
som de ville skulle bli deras?« (ur »Främlingen«). Camus blev närmast besatt av temat, som följdes upp i
dramat »Caligula« och i essän »Myten om Sisyfos«
från 1942, som sammantaget med de två förstnämnda utgör »det absurdas trilogi«. Beteckningen absurdist kom dock att användas först efter publiceringen
av »Myten om Sisyfos«. Den absurda upplevelsen beskrevs här som en insikt om gapet mellan våra behov
och önskningar och »Universums likgiltiga tystnad«.
»Allt väsentligt tar sin början i medvetenheten«,
skrev Camus i »Myten om Sisyfos«. Medvetenheten
var att se det absurda i en värld, där redan Nietzsche
fastlagt att Gud är död. »Den absurda människan« är
D
854
ÄNGEL
I TIDEN
Den ryskfödde
målaren Marc
Chagall ville
också berätta
om »tidsandan«
genom sin
konst. Målningen »Ängelns
fall« ger en
glimt av händelser i en absurd
värld.
Foto: Album/
Prisma/TT
en människa som är medveten om detta, men som
måste revoltera, även om det också är meningslöst.
För Camus blev Sisyfos därför den absurda hjälten,
vars straff var att i evighet rulla en sten uppför ett berg
och se den falla tillbaka. Genom att han förlikat sig
med sitt öde måste man tänka sig Sisyfos som lycklig.
bsurdismen är i dag en hel genre, som inte
bara handlar om litteratur; den har också
kommit till uttryck genom konsten och filmen. Den ryskfödde »naivistiske« målaren
Marc Chagall (1887–1985) var optimisten i en absurd
värld. Fotografen Roger Ballens utställning »Theater
of the Absurd« (Det absurdas teater) har nyligen visats
på Fotografiska i Stockholm. I över 40 år har Ballen
med starka svartvita fotografier skildrat en verklighet, där människor och djur är fångade i en obegriplig
och ologisk värld, »som en absurd teater«. Filmregissören Roy Anderssons år 2014 prisbelönta »En duva
satt på en gren och funderade på tillvaron« är en film
som med sina groteska inslag får oss att skratta åt våra
tillkortakommanden. Absurdisterna har här konsekvent sett världen genom en skrattspegel (Camus och
Kafka möjligen undantagna). Redan Voltaire kom att
tala mindre och mindre om tragedin i det han såg. I
stället framhöll han det löjliga och farsartade i situationen i »Candides ögonblick« (Livet som slump och
tillfälligheter). Det finns ingenting att förstå, »när tillvaron är en käftsmäll på förnuftet och livet är inget
annat än ett stort skämt.«
Den absurda teaterns främsta företrädare, Samuel
Beckett, Jean Genet och Eugène Ionesco, har alla
velat skapa chockverkan genom att visa på livets absurditeter. Beckett (1906–1989) fick sitt genombrott
genom »I väntan på Godot« 1953, ett avantgarde-drama som kom att revolutionera teaterkonsten. Pjäsen
är tragisk och skrattretande på samma gång. De två
luffarna Vladimir och Estragon, bägge iklädda plommonstop som tecken på att de sett bättre tider, för en
ändlös dialog i väntan på att den mystiske Godot ska
uppenbara sig. Det handlar om främlingskap och passivitet. Scenbilden är den enklast tänkbara: en väg på
landet, en sten, ett träd (se rutan till höger).
Beckett har senare kommenterat publikens reak-
A
läkartidningen nr 17 2015 volym 112
Q kultur
ETT SPÖKE
NU IGEN?
Den tyske konstnären George
Grosz fångade
den hysteriska
stämningen i
1920-talets
värld, inte minst
genom teckningen »Hoppla, vi
lever!«. Är det
någonting som
går igen i tidsandan i dag?
Foto: Imageasset/
Managemen/IBL
tioner med att, fritt översatt från Gerry Dukes »The
Godot phenomenon«: »… Om folk får huvudvärk av
pjäsen får dom väl själva skaffa Aspirin …« Det är existensen, livets absurda teater, som Beckett hanterar. Om den är meningsfull eller inte besvaras inte.
Med sitt författarskap har han formulerat de enkla,
avgörande frågorna om villkoren bortom de materiella: vissheten att vi ska dö, att kroppen kommer att
brytas ned, och att människan i sin ångest uppfinner
myter och gudar för att hålla skräcken på avstånd
och skyla över tomheten. Många ger upp, slutar fråga, rycker på axlarna, och fortsätter sitt dagliga liv
som om problemen inte fanns, »den filosofiska axelryckningen« (Henning Mankell).
Den uruguayanske författaren Eduardo Galeanos
»Bakvända världen« handlar om »… att genomlida
verkligheten i stället för att förändra den«. Författaren avslutade boken i augusti 1998, men skrev att fortsättning följer varje dag på tidningarnas nyhetssidor
samt i tv- och radionyheterna. I en intervju i samband
med sitt Sverigebesök 2010 för att ta emot Stig Dagerman-priset, sa han bland annat att vi lever i en värld,
där allt står på huvudet, och priset avgör sakernas värde i stället för tvärtom: »I Latinamerika ser vi kapitalismens mest absurda sidor varje dag. År 2000 försökte ett amerikanskt företag privatisera regnet i Bolivia.
Vad är det annat än … absurt.« Ändå försöker Galleano se på världen med optimism, men det är en optimism som föds och dör flera gånger om dagen: När
Q var god vänta … Utdrag ur Samuel Becketts banbrytande
absurdistiska pjäs »I väntan på Godot« (1953):
Estragon: Vad ska vi göra nu?
Vladimir: Medan vi väntar.
Estragon: Medan vi väntar.
Vladimir: Ska vi göra gymnastik?
Estragon: Våra rörelser.
Vladimir: Våra uppmjukningsrörelser.
Estragon: Våra avslappningsrörelser.
Vladimir: Våra kretsrörelser.
Estragon: För att bli lugna.
läkartidningen nr 17 2015 volym 112
Vladimir: Nu går vi.
Estragon: Vladimir, jag kan inte
fortsätta så här längre!
Vladimir: Du brukar säga det.
Estragon: Ska vi skiljas åt? Det
kanske skulle gå bättre.
Vladimir: (Pekar på trädet.) Vi hänger
oss i morgon! (Paus) Såvida inte
Godot kommer.
Estragon: Och om han kommer?
Vladimir: Då är vi räddade! …
han vaknar på morgonen är han pessimist. Vid frukostkaffet blir han optimist. Sedan läser han morgontidningen och blir pessimist. Vid morgonpromenaden blir han återigen optimist och så håller det på.
Galeano känns högaktuell i en oviss och orimlig
tid. Global uppvärmning, klimatproblematik, jordbävningar med stora umbäranden för lokalbefolkningar, vulkaner som sprutar, ekonomier som går i
kras och mer eller mindre ödesbestämda sociala
orättvisor var man än ser sig omkring – när döden
drar alla över en kam blir vår strävan efter välfärd
och lycka närmast rörande i all sin småttighet, som
författaren Benny Holmberg skrev i en krönika
häromåret. Kulturkritikern Slavoj Zizek har noterat att upprepningen, farsen, kan vara ännu mera
förfärande än tragedin, »… den fars som den globala
ekonomins kris utgör, då miljoner människor förlorat sina arbeten«. Journalisterna Kajsa Ekis Ekman och Alexandra Pascalidou har i nyutkomna
reportageböcker beskrivit dagens Grekland, där det
absurda blivit till vardag: Folkhälsan blir sparpaketens främsta offer. Oförsäkrade sjuka utan tillgång
till vård växer. Självmordssiffrorna stiger. Dödshjälpen syns även på gatorna, i form av indragna behandlingsprogram för de svällande massorna av
narkotikamissbrukare, fimpandet av fältassistenter, socialarbetare. Försäljningssiffrorna av antidepressiva och sömnpiller har tredubblats enligt apotekarna. Samtidigt flödar knarket.
rofessorn i global hälsa vid Karolinska institutet, Hans Rosling, menar sig kunna visa
att världen trots allt har blivit bättre, och ser
positivt på framtiden: Det är möjligt att undvika klimatkrisen, utrota fattigdomen och säkra freden! Resurserna i form av pengar, teknik och mänsklig vision finns ju redan tillgängliga! Det enda som
krävs är att vi använder förnuftet, erkänner människors lika värde, och börjar styra världen efter
dessa principer. Så vad väntar vi på? Godot, eller?
Charms och Vvedensky jagades av KGB, Sovjetunionens hemliga polis. Beckett och Camus var aktiva inom den franska motståndsrörelsen. Galeano
förföljdes av fascisterna i Uruguay, där särskilt militären kände sig hotad av kulturlivet. Attacken mot
satirtidskriften Charlie Hebdo nyligen visar i än högre grad problemets aktualitet: »En attack som onsdagens motsvarar våra vildaste mardrömmar, den
förvandlar verkligheten till en fantasi«, skrev till exempel kulturredaktören på DN, Björn Wiman, i anslutning till dådet (DN 8 januari 2015).
Satiren behövs för att se oss själva och vår samtid.
Dagens politiska klimat och psykologiska stämning
finns kanske ingenstans fångad så bra som hos den
tyske konstnären George Grosz, som var persona
non grata hos nazisterna (nazister tål inte humor). I
Lars Lamberts kortfilm om Grosz »Hoppla, vi lever!«
(1987) avtecknar sig – enligt formuleringen i Svenska
Filminstitutets filmdatabas – »… hela menageriet av
valutasvin och kupongklippare, politiker och knektar, krigsinvalider och horor, det glada 20-talets
’hoppla, vi lever’ mot en fond av bottenlös misär …
korruption och inkompetens, den paradoxala mixen
av klarsyn och blindhet med den förlamande känslan
av annalkande katastrof«.
P
Leif Öjesjö
docent, Stockholm
[email protected]
855
Q kultur
Foto: Ur Roland Johanssons samlingar
Foto: Karin Petersson/Varbergs kulturhistoriska museum
Längst till vänster:
Birger Herner i tjänst
på chefsrummet, sent
1960-tal.
Till vänster: Varbergs
gamla lasarett i ursprungligt skick, tidigt 1900-tal.
Visdomsord från Varbergs gamla lasarett
ocent Birger Herner (1910–
1999) var överläkare i 20 år,
mellan 1956 och 1976, vid
medicinkliniken på Varbergs
gamla lasarett, sedermera Sjukhuset i
Varberg. Han var omtyckt av kolleger
som exemplarisk chef, erfaren och samvetsgrann forskare, god pedagog, därtill en kritisk författare (också i Läkartidningen) som sällan tillät yttringar av
stelbent myndighetsutövning passera
ogisslade eller utan kommentar.
D
Birger Herner var också
en fena på aforistisk formuleringskonst, och många av
guldkornen han strödde
omkring sig under ronder
och morgonmöten lever
kvar, inte minst hos mångårige medarbetaren med dr
Gösta Bendix, som nyligen
gav ut boken »Doktorn på
Varbergs gamla lasarett – medicin och kli- Bok med många guldkorn.
nik med Birger Herner«. Boken
n
berättar i anekdotisk text och
b
med många bilder om sjukhum
ssets verksamhet, de gamla lokalerna och flertalet medarbetare
le
från förr. Särskilt utrymme ägfr
nas också åt Birger Herners
n
minnesvärda aforismer.
m
Ett axplock av visdomsorden,
ssom förtjänar en bredare läsekrets, återges här nedan.
k
Gabor Hont
Qsagt av birger herner
vid morgonmöten:
Qsagt av birger herner
vid röntgenronder:
Qsagt av birger herner
i största allmänhet:
Diagnosen är det yttersta
destillatet.
Då är saken om inte klar så utredd.
Människan är ett långt rör. När
man blir sjuk är det antingen hål
på eller stopp i röret.
Man är noggrann med decimalerna, de stora siffrorna
spelar mindre roll.
Det finns väl något spår av
eld i all röken.
Det är inte lätt att skilja agnarna
från vetet, men detta hör väl till
agnarna …?
Det är väl rätt mycket eventuellt
i det.
Ju fler perifera symtom desto
centralare orsak.
Kunskapen om anatomi skiljer
oss från kvacksalvaren.
Ser vemodig ut, till och med i thorax.
Ett väl tillrättalagt stickprov
som man sedan generaliserar.
Vet man det inte så är det svårt att
gissa.
Det finns, som Socialstyrelsen
säger, ännu ingen anledning
till panik.
Då är det dags att prova skånsk
ordination – mat.
Att han var politiker kunde
man förstå, han talade milt
med huvudet på sned – det
kunde man se på radio.
Har han inga anhöriga så finns
kanske arvingar att tillfråga, men
de brukar inte vara så positiva till
fortsatt behandling.
I dag är man lika klok efter ronden
som före.
Nej, kotan glider inte av, det finns
en del snörmakerier som inte syns.
Vår hjärna är inte gjord för att
förstå allting.
Olater som har med lust att göra
är nästan omöjliga att rå på.
Det är en av alkoholismens
faror att man försätter sig i ett
narkotiskt tillstånd, som gör att
alla bedömningar försvåras.
Vi kan inte i medicinen använda
ett binärt system ja–nej. Det mesta
är nja, resten njej.
856
läkartidningen nr 17 2015 volym 112
Q kultur
Q krönika
recensioner
Vikten av förväntningar
J
ag håller en tio centimeter lång
nål mot kvinnans hals, så av fullt
naturliga skäl blir det jag som pratar mest. Men innan nålen kom
fram hade vi ett intressant samtal
om åldrande, eller mer specifikt
om vad som blir bättre med åren. Kvinnan är i behov av en central venkateter
för att kunna få i sig näring och mediciner. Det görs under lokalbedövningen
och samtalet är för bådas vår skull. För
mig är det ett rutiningrepp och samtalet är det som gör det intressant. För patienten är det en ny upplevelse; skrämmande och säkert obehaglig. Samtalet
är kanske den bästa ångestdämparen
som finns, även för en narkosläkare, i
alla fall den med minst biverkningar.
Länge höll jag förnuftet som den
främsta kandidaten; att livets surt förvärvade erfarenheter åtminstone skulle föra med sig ett ökat förstånd. Men
när jag nu närmar mig livets statistiska
medelålder ser jag dessvärre inga tecken till det. Och i ärlighetens namn ser
jag inte många tecken bland människorna omkring mig heller.
Patienten, som är en pensionerad
gymnasielärare, tar upp tålamod som
den egenskap som hon tycker faktiskt
har blivit bättre med åren. Jag är inte
övertygad. Som ung och oövervinnelig,
med hela livet framför sig, skjuter man
upp saker. Utbilda mig? Det hinner jag
göra sen. Gifta mig? Nej, nej, än finns
det tid för nya upplevelser och erfarenheter. Och all den väntan som man får
utstå i barn- och ungdomen: väntan på
glass, på föräldrarnas uppmärksamhet,
på en ny cykel, på en kyss. När man har
allting framför sig kan man vara nonchalant med tiden. Fast på ålderns höst
– när man än väljer att definiera att den
infinner sig – kanske det just inte finns
så mycket tid kvar, och man har inte
alls något tålamod.
I en studie som nyligen gjordes visade
det sig att äldre personer var de som tidigast tröttnade på att vänta i telefonköer. Kroppen åldras väl och adekvat på
de flesta. En del åldras fort, andra långsamt, men alla kroppar åldras. Med själen är det annorlunda. Den tycks åldras
dåligt, hänger liksom inte med och ligger ofta både ett och två decennier efter
kroppen.
Jag avslutar inläggningen av venkatetern och kvinnan går tillbaka till sin
vårdavdelning, men förtroligheten från
läkartidningen nr 17 2015 volym 112
samtalet hänger kvar och i tanken återkommer jag till frågan: vad blir bättre
med åren?
Några timmar senare är jag på intensiven och träffar där en ung patient som
genomgått en mindre operation, men
som har förlorat oväntat mycket blod
och därför vårdas på intensiven. Situationen är nu stabil och han kommer att
kunna skrivas ut om några timmar.
Han blir märkbart berörd, för i hans
tankevärd kunde inget gå fel, och att
han svävade i verklig fara var inte något
som han kunnat föreställa sig före operationen.
»Förväntningar, och farhågor, borde både läkare
och patienter prata mer
om. Det är betydligt större sannolikhet att förväntningarna besannas
om de uttalas.«
Efter samtalet med den unge mannen
slår det mig tydligt: förväntningar blir
man bättre på. Efter ett långt liv lär
man sig att ha rimliga förväntningar.
Här finns det något för vården att ta
fasta på och det är att skapa och bearbeta dessa förväntningar. Ibland är det
lätt och tacksamt. Vem vill inte kunna
säga till en patient att ingreppet är enkelt, med få risker och att patienten kan
förvänta sig fullständig återhämtning?
Men för det mesta är det inte så. Det
finns förväntade komplikationer, det
gör ont, ibland ordentligt ont, och allt
som oftast blir resultatet inte lika bra
som naturen en gång skapat oss.
När den 85-åriga svårt hjärtsjuka
kvinnan söker på akuten för andnöd,
vilka är hennes förväntningar? Vilka är hennes
läkares?
Förväntningar och
farhågor borde både läkare och patienter prata
mer om. Det är betydligt större sannolikhet
att förväntningarna besannas om de uttaJakob Ratz Endler
las.
narkosläkare,
Södersjukhuset,
Stockholm
@JakobEndler
Recensionerna nedan i sin fulla längd samt
ytterligare recensioner finns att läsa på
Läkartidningen.se/recensioner
QSmärta och inflammation vid
reumatiska sjukdomar och vanliga
smärttillstånd i rörelseapparaten
av Eva Kosek, Jon Lampa, Ralph Nisell
(Studentlitteratur, 2014; 429 sidor)
Med dess fokus på den inflammatoriska komponenten vid reumatiska sjukdomar och smärtsyndrom är
den här nya boken en rik
kunskapskälla för såväl
primärvårdsläkare som
reumatologer, rehabläkare och smärtspecialister.
Recensent: Birgitta Nilsson,
s
ö
överläkare,
läk
specialistläkare
QMärta och Hjalmar Söderberg.
En äktenskapskatastrof
av Johan Cullberg, Björn Sahlin
(Natur & Kultur, 2014; 350 sidor)
Boken diagnostiserar en
tid när kvinnan kunde
vara nära nog rättslös –
och som psykiskt instabil
kunde hennes öde bli
hårt. Rik läsning för var
och en som vill begrunda också vår egen tids
blinda fläckar.
Recensent: Rolf Ahlzén, leg läkare
läkare, d
docent
ocentt
QMedicinsk mikrobiologi
och immunologi
av Annelie Brauner, m fl
(Studentlitteratur, 2015;
828 sidor)
Texten bygger broar mellan
mikrobiologi, immunologi,
mikrobiell patogenes och
infektionsmedicin – i en
tid då allt större samarbete
kommer att krävas mellan kliniska mikrobiologer och infektionsläkare.
Recensent: Thomas Schön,
docent, specialistläkare
QSvensk kardiologi – en historiebok
Redaktör: S Bertil Olsson
(Svenska kardiologföreningen, 2015;
432 sidor)
För första gången får vi
en samlad bild av hur
den svenska kardiologin
i Sverige utvecklats från
1940-talets efterkrigstid
och framåt – en utveckling
att vara stolt över, enligt
anmälaren.
Recensent: Claes Held, överläkare, docent
857
Läkarkarriär.se
SVERIGES LEDANDE ANNONSFORUM FÖR LEDIGA LÄKARTJÄNSTER
Läkartidningen och Läkarkarriär.se är Sveriges ledande forum för lediga läkartjänster, stipendier och kurser. Här hittar du merparten
av de lediga läkarjobben i Sverige, sökbara på specialitet och geografisk placering. Listan följer Socialstyrelsens förteckning över
medicinska specialiteter. Om inte specialiteten framgår i annonsen, läggs tjänsten under Övriga läkartjänster/Övriga tjänster.
På www.lakartidningen.se finns all information om bokning av platsannonser. Annonser skickas till [email protected].
För mer information ring 08-790 35 60.
Annons i nr
Ansökningstiden utgår
ALLMÄNMEDICIN
Allmänläkare, Trädgårdstorgets vårdcentral, Linköping
Läkare, Spec-läkare, Örestadskliniken, Malmö
Spec-läkare, Aleris Vårdcentral Stureplan, Stockholm
Spec-läkare, Aleris, Björkhagens Vårdcentral, Stockholm
Spec-läkare, Capio Vårdcentral Solna, Stockholm
Spec-läkare, Familjeläkarna vid Torget, Laholm
Volontärläkare, Convictus, Stockholm
Allmänläkare (flera), Vårdcentaler, Landstinget Värmland,
Kristinehamn, Filipstad, Storfors, Arvika, Likenäs
Allmänspecialist, Vårdcentralen Bagaregatan, Nyköping
Distr-läkare, Achima Care Ekeby vårdcentral, Ekeby
Läkare (två), Vårdcentralen, Molkom
Spec-läkare eller underläkare, Knivsta Läkargrupp , Knivsta
Spec-läkare, Doktor Kom hem Husläkarmottagning, Stockholm
Spec-läkare, Hälsocentralen Gilleberget
Spec-läkare, Kungsportsläkarna, Kvarterskliniken, Göteborg
Spec-läkare, Kållered Familjeläkare och BVC, Göteborg
Spec-läkare, Närhälsan, Lindome vårdcentral, Göteborg
Spec-läkare, Närhälsan, Torpavallen vårdcentral
Spec-läkare, Rudans Vårdcentral, Stockholm
Spec-läkare, Sjukvårdsmottagningen Cosmos, Uppsala
Spec-läkare/Inspektör, Inspektionen för vård och omsorg, Umeå
ANESTESI- OCH INTENSIVVÅRD
Spec-läkare, Angereds Närsjukhus, Angered
15/5
30/4
30/4
17/5
22/4
29/4
9/5
BARN- OCH UNGDOMSMEDICIN
Bitr överläkare, barnöverviktsvård och barnendokrinologi,
Skånes universitetssjukhus, Malmö
Överläkare, Skånes universitetssjukhus, Lund
BARN- OCH UNGDOMSPSYKIATRI
Barn- och ungdomspsykiatriker, Region Kronoberg
Professor/Spec-läkare, Uppsala universitet, Akademiska
sjukhuset, Uppsala
Överläkare, BUP Sollentuna, Stockholm
Överläkare, BUP-mottagning, Luleå
Överläkare, Södra Älvsborgs Sjukhus, Skene
ETABLERINGAR OCH ÖVERLÅTELSER
Ersättningsetablering Allmänmedicin, Husläkaren i Skellefteå
Ersättningsetablering, allmänmedicin, Platsarnas Läkarmottagning, Varberg
Ersättningsetablering, allmänmedicin, Västra Götalandsregionen
FÖRETAGSHÄLSOVÅRD
Företagsläkare, Alviva AB, Volvo Group Headquarters,
Eskilstuna, Köping
GERIATRIK
Overlæger/afdelingslæger, Hobro, Danmark
Professor/Spec-läkare, Uppsala universitet, Akademiska
sjukhuset, Uppsala
Spec-läkare, Handengeriatriken, Stockholm
Överläkare/Spec-läkare, Kungälvs sjukhus
17
16
16
14-15
14-15
14-15
17
16
16
16
17
17
17
17
14-15
17
17
17
17
17
17
17
17
17
16
22/4
26/4
14-15
14-15
16
16
30/4
14-15
31/5
16
23/4
16
17/5
16
16
22/4
6/5
14-15
17
17
HANDKIRURGI
HEMATOLOGI
Spec-läkare (LUS), Östersunds sjukhus, Östersund
858
26/4
14-15
HUD- OCH KÖNSSJUKDOMAR
Spec-läkare, Vasakliniken, Göteborg
Driftsavtale for spesialist, Helse Nord, Alta, Norge
Driftsavtale for spesialist, Helse Nord, Mo i Rana
Driftsavtale for spesialist, Helse Nord RHF, Svolvær, Norge
Spec-läkare, Danderyds Sjukhus, Stockholm
22/5
22/5
22/5
INFEKTIONSSJUKDOMAR
Spec-läkare, Norrlands univeristetssjukhus, Umeå
INTERNMEDICIN
Läkare, SSIH, Kullbergska sjukhuset, Katrineholm
Overlæger/afdelingslæger, Hobro, Danmark
Overlege, Sykehuset Innlandet HF, Kongsvinger, Norge
Overlege, Universitetssykehuset Nord-Norge HF, Narvik, Norge
Spec-läkare, Kullbergska sjukhuset, Katrineholm
Spec-läkare/ST-läkare, Västmanlands sjukhus, Bergslagssjukhuset, Köping, Fagersta
Överläkare, Sollefteå sjukhus, Sollefteå
KARDIOLOGI
Spec-läkare (LUS), Östersunds sjukhus, Östersund
Avtalehjemmel for spesialist, Helse Nord, Tromsø, Norge
Overlæger/afdelingslæger, Hobro, Danmark
Överläkare/Spec-läkare, Kungälvs sjukhus
KIRURGI
Spec-läkare, Angereds Närsjukhus, Angered
Spec-läkare, Bröstcentrum, Södersjukhuset, Stockholm
Spec-läkare/Överläkare, Sahlgrenska Universitetssjukhuset,
Göteborg
Överläkare, kolorektalkirurgi, Landstinget i Värmland
KLINISK BAKTERIOLOGI OCH VIROLOGI
Hygienläkare, klinisk mikrobiologi/Vårdhygien, Sahlgrenska
Universitetssjukhuset, Göteborg
Professor/Spec-läkare, Göteborgs universitet, Sahlgrenska
Universitetssjukhuset, Göteborg
Spec-läkare, Universitetssjukhuset, Linköping
KLINISK IMMUNOLOGI OCH TRANSFUSIONSMEDICIN
Overlege, Helse Stavanger, Norge
Overlege, Helse Stavanger HF, Norge
17
16
16
16
14-15
14-15
5/5
16
16
14-15
17
16
16
17
26/4
22/5
6/5
14-15
16
16
17
9/5
17
16
3/5
17
14-15
15/5
17
18/5
30/4
14-15
14-15
5/5
16
16
KURSER / SYMPOSIER / SEMINARIER
Magisterutbildning i demensvård för läkare, Karolinska
Institutet
16
KÄRLKIRURGI
Overlege, Helse Stavanger HF, Norge
14-15
LUNGSJUKDOMAR
Avtalehjemmel for spesialist, Helse Nord, Alta, Norge
Avtalehjemmel for spesialist, Helse Nord, Narvik, Norge
Spec-läkare, Västerbottens läns landsting, Skellefteå
22/5
22/5
16
16
17
MEDICINSK GASTROENTEROLOGI OCH HEPATOLOGI
Spec-läkare (LUS), Östersunds sjukhus, Östersund
Spec-läkare, Västerbottens läns landsting, Skellefteå
26/4
14-15
17
30/4
16
MEDICINSKA NJURSJUKDOMAR
Leg läkare, Danderyds Sjukhus AB, Stockholm
läkartidningen nr 17 2015 volym 112
Karriär&Arbete SVERIGES LEDANDE ANNONSFORUM FÖR LEDIGA LÄKARTJÄNSTER
NEUROLOGI
Spec-läkare (LUS), neurologi med strokeinriktning, Östersunds
sjukhus, Östersund
26/4
Overlege, Sykehuset Østfold, Norge
19/5
NUKLEÄRMEDICIN
Vårdenhetsöverläkare, Sahlgrenska Universitetssjukhuset,
Göteborg
OBSTETRIK OCH GYNEKOLOGI
Avdelingsleder, Oslo universitetssykehus, Norge
Avdelingsleder/professor II/førsteamanuensis, Oslo universitetssykehus, Oslo, Norge
Läkarchef, NU-sjukvården, Trollhättan
Spec-läkare, Angereds Närsjukhus, Angered
Spec-läkare, Vasakliniken, Göteborg
Spec-läkare/Överläkare (två), Liljeholmens gynmottagning,
Karolinska Universitetssjukhuset, Stockholm
Överläkare/Spec-läkare (två), Alingsås lasarett, Alingsås
ORTOPEDI
Chef, TioHundra Vårdbolaget, Norrtälje
Spec-läkare, Angereds Närsjukhus, Angered
PSYKIATRI
Overlæger/afdelingslæger, Psykiatrien Syd i Psykiatrien Region
Sjælland, Danmark
Spec-läkare, Neuropsykiatriska utredningsenheten, Södermalm, Stockholm
Spec-läkare, Wemind, Stockholm
Spec-läkare/Överläkare, Sahlgrenska Universitetssjukhuset,
Mölndal
Spec-läkare/Överläkare, Sahlgrenska Universitetssjukhuset,
Göteborg
Överläkare, (två, LUS), Mottagningarna Haninge, Sollentuna,
Beroendecentrum, Stockholm
Överläkare, Psykiatricentrum, Södertälje
Överläkare, Psykiatrisk vårdenhet Haninge, Stockholm
Överläkare/spec-läkare, Psykosöppenvård, Akademiska
sjukhuset, Uppsala
RADIOLOGI
Bröstradiologer, Universitetssjukhuset, Örebro
Radiologer, (finsktalande), Suomea Radiologikeskus, Finland
Röntgenläkare, Visby lasarett, Gotland
Spec-läkare, Bröstcentrum, Södersjukhuset, Stockholm
6/5
RÄTTSPSYKIATRI
Överläkare, Löwenströmska sjukhuset, Upplands Väsby
läkartidningen nr 17 2015 volym 112
17
14-15
10/5
6/5
9/5
17
17
17
17
8/5
6/5
17
17
9/5
14-15
17
16
3/5
16
16
29/4
16
29/4
16
6/5
26/4
3/5
16
16
16
27/4
14-15
10/5
16
14-15
14-15
16
26/4
30/4
14-15
16
ST-TJÄNSTER
ST-läkare, fysiologiska kliniken, Universitetssjukhuset,
Linköping
ST-läkare, geriatrik, Akademiska sjukhuset, Uppsala
ST-läkare, Vårdcentralen, Oxelösund
Spec-läkare/ST-läkare, internmed, Västmanlands sjukhus,
Bergslagssjukhuset, Köping, Fagersta
ST-läkare, Barn- och ungdomspsykiatri och Vuxenpsykiatri,
Region Skåne
ST-läkare, barn- och ungdomspsykiatrik, Region Kronoberg
ST-läkare, gastroenterologi och internmedicin, Västerbottens
läns landsting, Umeå
ST-läkare, geriatrik och rehabilitering, Kungälvs sjukhus
ST-läkare, internmedicin, Kullbergska sjukhuset, Katrineholm
ST-läkare, klinisk fysiologi, Centralsjukhuset, Kristianstad
ST-läkare, klinisk kemi, Sahlgrenska Universitetssjukhuset,
Göteborg
ST-läkare, psykiatri, Capio Psykiatri, Stockholm
ST-läkare, radiologi, Region Skåne, Kristianstad, Hässleholm,
Ystad
ST-läkare, Vårdcentralen Bagaregatan, Nyköping
ST-läkare, vårdcentraler i Blekinge, Lideta Hälsovård
20/5
30/4
17
14-15
30/4
16
14-15
14-15
22/4
16
22/4
6/5
31/5
10/5
17
17
14-15
16
ÖGONSJUKDOMAR
Överläkare/Sektionschef, Helsingborgs lasarett, Helsingborg
Underläkare, Hallands sjukhus, Halmstad
Ögonläkare, Klinik i södra Stockholm
Ögonläkare, Stockholms Ögonklinik, Stockholm
Överläkare/spec-läkare, Länsklinik, Landstinget Västernorrland
ÖVRIGA LÄKARTJÄNSTER
Kommuneoverlege/fastlege, Tysfjord kommune, Norge
Läkare och specialister, Centric
Läkare, Försvarshälsan Malmen, Försvarsmakten
Läkare, Region Syddanmark, Danmark
Läkare/spec-läkare, Centric, Sverige, Norge
Medicinskt ledningsansvarig läkare, Ambulansverksamheten,
Universitetssjukhuset, Örebro
Spec-läkare, ASIH-team, Palliativa enheten, Nynäshamn
Överläkare, Habiliteringsenheten, Örnsköldsvik
16
17
16
17
17
16
14-15
VIKARIAT
Ortopedvikarie, Lidingö Ortopedmedicinska Team, Lidingö
Underläkare, internmedicin, Oskarshamns sjukhus,
Oskarshamn
ÖRON-, NÄS- OCH HALSSJUKDOMAR
Spec-läkare, Vasakliniken, Göteborg
Spec-läkare, Angereds Närsjukhus, Angered
Spec-läkare/överläkare, Öron- Näsa- och Halskliniken,
Norrköping
16
16
16
14-15
17
14-15
14-15
9/5
17
17
10/5
17
16
14-15
16
16
17
6/5
17
17
14-15
14-15
12/5
17
22/4
14-15
SKOLHÄLSOVÅRD
Skolläkare, Sundbybergs elevhälsa, Stockholm
Skolläkare, SDF Majorna-Linné, Göteborgs stad, Göteborg
STIPENDIER / ANSLAG / BIDRAG
Forskn-bidrag infektionsmedicinsk forskning, Stift Familjen
Olinder-Nielsens Fond
Anslag. Etableringsstöd till yngre forskare. Svenska Sällskapet
för Medicinsk Forskning
14-15
17
12/5
REHABILITERINGSMEDICIN
Spec-läkare/överläkare, Östersunds Rehabcentrum, Östersund 26/4
REUMATOLOGI
Spec-läkare, Oskarshamns sjukhus, Oskarshamn
Spec-läkare, överläkare, Läkarchef, Danderyds Sjukhus,
Stockholm
Universitetslektor/spec-läkare, Uppsala Universitet,
Akademiska sjukhuset, Uppsala
Forskn-anslag, Hjärt -Lungfonden
Forskn-anslag, Svenska Spels forskningsråd
14-15
17
15/6
17
15/5
16
ÖVRIGA TJÄNSTER
Enhetschef, BUP Kungsholmen, Stockholm
Expert inom arbetsmedicinska frågor, Arbetsmiljöverket,
Stockholm
Försäkringsmedicinsk koordinator, Försäkringskassan
Kliniska Professorer, olika specialiteter, Örebro Universitet,
Örebro
Röntgensköterskor, kontaktsjuksköterskor/sjuksköterskor,
Bröstcentrum, Södersjukhuset, Stockholm
Verksamhetschef, Amadeuskliniken, Söndrum/Fyllinge
Verksamhetschef, Bergshamra Ulriksdal vårdcentral,
Stockholm
Verksamhetschef, ortopedkliniken,, Värnamo
Verksamhetschefer (två), ögonsjukvård och handkirurgi,
Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg
14-15
29/4
23/4
16
17
14-15
16
16
17
17
6/5
16
859
Vi är Västra Götalandsregionen
Varje dag får ca 7 500 personer
vård på något av våra sjukhus.
Just nu söker vi:
Vårdenhetsöverläkare
Specialistläkare inom
allmänkirurgi
Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Område 4, Klinisk
fysiologi, Nuklearmedicinska
sektionen
Angereds Närsjukhus,
Opererande specialiteter
Ref.nr: 2015/1269
Sista ansökningsdag: 2015-05-09
ST-läkare
Specialistläkare inom
anestesi
Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Område 4, Klinisk
kemi, Medicinska sektionen
Angereds Närsjukhus,
Opererande specialiteter
Ref.nr: 2015/1737
Sista ansökningsdag: 2015-05-31
Ref.nr: 2015/1179
Sista ansökningsdag: 2015-05-09
Hygienläkare
Reza Razaznejad, överläkare,
Frölunda Specialistsjukhus.
En av våra cirka 50 000 medarbetare.
Läkarchef
Specialistläkare inom
Öron-Näsa-Hals
Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Område 4, Klinisk
mikrobiologi/Vårdhygien
Angereds Närsjukhus,
Opererande specialiteter
Ref.nr: 2015/1823
Sista ansökningsdag: 2015-05-15
Ref.nr: 2015/1589
Sista ansökningsdag: 2015-05-06
Överläkare/specialistläkare inom kardiologi
Specialist i allmänmedicin
Ref.nr: 2015/943
Sista ansökningsdag: 2015-05-09
Specialistläkare inom
Ortopedi
Angereds Närsjukhus,
Opererande specialiteter
Ref.nr: 2015/1297
Sista ansökningsdag: 2015-05-09
Specialistläkare inom
Gynekologi
Angereds Närsjukhus,
Opererande specialiteter
Ref.nr: 2015/1299
Sista ansökningsdag: 2015-05-09
Specialistläkare/
Överläkare i kirurgi
Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Område 2, Kirurgi
Östra, Övre Gastro samt KAVA
Ref.nr: 2015/1515
Sista ansökningsdag: 2015-05-03
Mer information och fler jobb hittar du på:
860
Ref.nr: 2015/1963
Sista ansökningsdag: 2015-05-06
Kungälvs sjukhus,
Medicinkliniken
Ref.nr: 2015/1954
Sista ansökningsdag: 2015-05-06
Överläkare/specialistläkare och ST-läkare
NU-sjukvården,
Kvinnokliniken, Trollhättan
Närhälsan, Lindome vårdcentral,
Göteborg
Ref.nr: 2015/1261
Sista ansökningsdag: 2015-04-22
Specialist i allmänmedicin
Närhälsan, Torpavallen vårdcentral
Ref.nr: 2015/1757
Sista ansökningsdag: 2015-04-29
Kungälvs sjukhus,
Geriatrik- och rehabiliteringskliniken
Ref.nr: 2015/1919
Sista ansökningsdag: 2015-05-06
2 Överläkare/Specialistläkare inom gynekologi
Alingsås lasarett,
Kirurg-/ortopedkliniken,
Gynekologimottagningen.
Ref.nr: 2015/1656
Sista ansökningsdag: 2015-05-06
www.vgregion.se/jobb
läkartidningen nr 17 2015 volym 112
4LPMMÊLBSF
En bra vardag
för alla
göteborgare
4%'.BKPSOB-JOOÏ
¨SEVJOUSFTTFSBEBWFUUBOOPSMVOEBMÅLBSKPCC )BSEVHPEBNFEJDJOTLBLVOTLBQFSPNCBSO
PDIVOHEPNBSTMÅSBOEFIÅMTBPDIVUWFDLMJOH %ÇIBSWJUKÅOTUFOGÕSEJH
7JTÕLFSEJHTPNWJMMBSCFUBGSÅNKBOEFPDI
GÕSFCZHHBOEFJUÅUUTBNBSCFUFNFEBOESB
4ÚLKPCCFUQÌ
HPUFCPSHTFMFEJHBKPCC
Försäkringskassan söker
Försäkringsmedicinsk koordinator
till avdelningen för sjukförsäkringen i nord
Sista ansökningsdag den 23 april 2015
Läs mer på www.forsakringskassan.se/ledigajobb
Försäkringskassan arbetar för ett samhälle där människor
känner trygghet om livet tar en ny vändning. Vi ansvarar för
en stor del av de offentliga trygghetssystemen i Sverige som
ger ekonomiskt skydd för familjer och barn, för personer med
funktionsnedsättning samt vid sjukdom och arbetsskada.
Avdelingslederslling/professor II
/førsteamanuensis
Verksamhetschef
Ortopedkliniken, Värnamo
Kvinne­ og barneklinikken, Fødeavdelingen, Obstetrikk og
gynekologi / Det medisinsk fakultet, Instu for klinisk medisin
Ditt uppdrag är att skapa förutsättningar för att chefer
och medarbetare ska kunna bedriva god vård och nå
uppsatta mål. Som verksamhetschef ingår du i
ledningsgruppen för verksamhetsområde Kirurgisk vård.
Du har ett nära samarbete med länets två andra
verksamhetschefer inom ortopedi och har tillsammans
med dem ett helhetstänkande för att åstadkomma bästa
möjliga vård för länets invånare.
Det er ledig avdelingsleder / professor II
/førsteamanuensis (20 % slling) i obstetrikk og
gynekologi ­ Fødeavdelingen, OUS HF og Insitut for
klinisk medisin, UIO.
Ref.nr. 2539083506
Søknadsfrist: 10.05.2015
Vid frågor, välkommen att kontakta sjukvårdsdirektör
Ann-Marie Schaffrath, tel. 0725-208107.
frantz.no
Kontaknfo: Klinikkleder, Terje Rootwelt, Professor II ­
Kvinne­ og barneklinikken, tlf. (+47) 958 31 631 eller
fungerende klinikkleder og avdelingsleder
Bjørn Busund tlf. (+47) 922 44 888. Henvendelse
angående søknad l bisllingen kan rees l
personalrådgiver ved Instu for klinisk medisin,
Maria Nesteby, tlf. (+47) 22 84 46 86.
For fullstendig annonse se: www.oslo­universitetssykehus.no
Oslo universitetssykehus er lokalsykehus for deler av Oslos befolkning, regionssykehus for
innbyggere i Helse Sør­Øst og har en rekke nasjonale funksjoner. Sykehuset er landets største
med over 20 000 ansae og har et budsje på 20 milliarder kroner. Oslo universitetssykehus
står for størstedelen av medisinsk forskning og utdanning av helsepersonell i Norge.
läkartidningen nr 17 2015 volym 112
861
%JWJTJPOBMMNÊONFEJDJOTÚLFS
1BSIÊTUBSUJMM
WÌSEDFOUSBMFOJ.PMLPN
WJTÚLFSUWÌMÊLBSF
7JMMEVWFUBNFSLPOUBLUBFOIFUTDIFG
"OLJ%VWFWJLUGO
-ÊTNFSPNUKÊOTUFSOBQÌ
Specialist i allmänmedicin
Vill du vara med och bidra till att asylsökande och
nyanlända får en bra första kontakt med svensk
hälso- och sjukvård?
Vi behöver en läkare till sjukvårdsmottagningen Cosmos
som finns i centrala Uppsala.
Läs mer om tjänsten på lul.se/hohjobb, eller ring enhetschef
Eleonor Arén, 018-611 89 26 eller 070-354 42 55.
XXXMJWTFKPCC
>ĂŶĚƐƟŶŐĞƚsćƐƚĞƌŶŽƌƌůĂŶĚƐƂŬĞƌ
ƂǀĞƌůćŬĂƌĞ
ŝŝŶƚĞƌŶŵĞĚŝĐŝŶ
Ɵůů^ŽůůĞŌĞĊƐũƵŬŚƵƐ
ƐƉĞĐŝĂůŝƐƚůćŬĂƌĞ
ŝĂůůŵćŶŵĞĚŝĐŝŶ
VI SÖKER
SVERIGES
BÄSTA LÄKARE.
DAGS FÖR ETT
BÄTTRE JOBB?
KONTAKTA OSS
PÅ CENTRIC!
Vi på Centric söker nu några
av landets bästa läkare och
specialister till spännande
och välbetalda uppdrag i
både Sverige och Norge.
Kontakta oss direkt eller läs
mer om dina möjligheter på
centric.eu/care.
Ɵůů,ćůƐŽĐĞŶƚƌĂůĞŶ'ŝůůĞďĞƌŐĞƚ
Läs mer och ansök på
www.lvn.se/jobb
www.centric.eu/care
www.lvn.se
Uppsala universitet är ett internationellt forskningsuniversitet med
vetenskapens och utbildningens utveckling i fokus. Uppsala universitet har
41 000 studenter, 6 500 anställda och en omsättning på 6 000 Mkr.
Universitetslektor i
reumatologi förenad
med befattning som
specialistläkare vid
Akademiska sjukhuset
,ˆ˜}ÊäÓ䇙äÊÓäʙä
vid Institutionen för medicinska vetenskaper, tillsvidare
med tillträde snarast.
Upplysningar om befattningen lämnas av prefekt Lars Rönnblom,
epost [email protected]
Fullständig annons finns på Uppsala universitets webbplats www.uu.se/jobb.
www.uu.se
862
Välkommen med din ansökan senast den 12 maj 2015,
UFV-PA 2015/266.
ÜÜÜ°L>À˜V>˜ViÀ vœ˜`i˜°Ãi
läkartidningen nr 17 2015 volym 112
VOLONTÄRLÄKARE I STOCKHOLM
Vi är några volontärläkare som är engagerade i Convictus, en frivilligorganisation som hjälper hemlösa människor i Stockholm. Vi
skulle väldigt gärna vilja bli fler. Allmänmedicinare är mest önskvärt, men även andra specialiteter är välkomna. Själv är jag hudläkare. Ditt engagemang skulle gärna vara 1-2 timmar varannan vecka
eller varje vecka, men allt efter dina önskemål och möjligheter. Det
är en för själen mycket givande verksamhet. De flesta patienter är
missbrukare, men mycket tacksamma sådana. Välkommen in i den
hjärtvärmande världen. Bästa hälsningar Jan Jekler, 0709-210605,
[email protected].
Världens bästa*...
Specialistläkare med inriktning
lungmedicin, Skellefteå
Möt vår värld på www.vll.se/ledigajobb
*Hälsa 2020
Specialistläkare Allmänmedicin
Aleris Vårdcentral Stureplan Stockholm
Vi söker erfaren specialistläkare i allmänmedicin till Aleris Vårdcentral Stureplan i centrala Stockholm. Här finns en
samlad verksamhet med husläkare, distriktssköterska och diabetesmottagning.
Läs mer på
aleris.se/jobb
Våra ledord är att vi är omtänksamma, professionella, engagerade och nytänkande.
Läs mer om oss och om tjänsten på vår hemsida www.aleris.se eller kontakta oss. Välkommen till oss på Aleris.
Våra kontaktuppgifter:
Lena Bäckström Verksamhetschef, 070-351 38 49, [email protected]
Karin Lagerstedt Chef verksamhetsstöd, 070-431 56 43, [email protected]
Aleris är ett privat vård- och omsorgsföretag som erbjuder tjänster inom sjukvård, äldreomsorg och psykisk hälsa i Sverige, Norge
och Danmark.
www.aleris.se
Praktikertjänst N.Ä.R.A. vill ligga i topp inom
vårdutveckling, vill du?
Achima Care AB är en snabbt växande vårdgivare på den svenska marknaden.
Distriktsläkare
Till Achimas
vårdcentral utanför
Helsingborg
org
The Achima Way
-vår arbetsfilosofi
Hör av dig så berättar
vi mer!
SPECIALISTLÄKARE TILL RUDANS
VÅRDCENTRAL, ASIH-TEAM NYNÄSHAMN
OCH HANDENGERIATRIKEN
Rudans Vårdcentral hittar du på Handens Närsjukhus. Våra
ASIH-team i Handen, Nynäshamn, Tullinge och Södertälje. Vi
har även två geriatriska och en palliativ slutenvårdsavdelning i
Handen. Mer information kring tjänsterna och ansökan:
Thays Ale Gonzalez, Läkarchef ASIH o Palliativa enheten,
08 606 4038, [email protected]
Gregor Bergquist, Vårdcentralschef Rudans Vårdcentral,
08 606 4175, [email protected]
Maria Holmberg, Verksamhetschef Handengeriatriken,
606 4000, maria.holmberg@ptj,se
Välkommen att utvecklas tillsammans med oss!
Läs mer på: praktikertjanstnara.se
På up
uppdrag
pdrag
d av Region
Region Skåne
Skåne
För mer info om tjänsten hör av dig till
Verksamhetschef Isak Lindstedt
tel. 0733-248 158 eller
via e-post: [email protected].
Ansök gärna via www.achima.se
under ”Jobba på Achima”
Adress: Storgatan 46
267 76 Ekeby
läkartidningen nr 17 2015 volym 112
Telefon: 042-40 60 920
Internet: www.achima.se
Praktikertjänst N.Ä.R.A. AB är ett helägt dotterbolag i Praktikertjänst AB. Vi bedriver
geriatrisk vård vid Handengeriatriken och Löwetgeriatriken, samt har ASIH-verksamheter i stora delar av Stockholms län. Basal hemsjukvård, primärvårdsrehab, husläkarmottagning samt två minnesmottagningar ingår i bolaget. Vi arbetar utifrån modellen
patientnärmre vård som bygger på ett utvecklat teamarbete. Vi lägger stor vikt vid
patientens delaktighet. Vi är HBT-certifierade. Våra värderingar är tillgänglighet,
respekt, ansvar, kompetens och omtanke
863
Capio Psykiatri Stockholm erbjuder utredning,
diagnostik och behandling till personer över 18 år.
Verksamhetsområdet består av sex allmänpsykiatriska
mottagningar samt mobil psykiatri och servicecenter.
Vi arbetar utifrån evidensbaserade metoder. Behandling ges både i grupp och individuellt. Stor vikt läggs
på att utveckla och förbättra uppföljning av behandlingsresultat, såväl för den enskilda patienten som
övergripande.
Är du forskare?
Var med och
dela på minst
225 miljoner.
I Stockholm är vi ca 140 medarbetare med olika
professioner och vi har vårdavtal med Stockholms
läns landsting. Våra öppenvårdsmottagningar finns
i Nacka, Värmdö, Haninge, Tyresö och Nynäshamn.
I vår verksamhet finns också ett servicecenter som
erbjuder rådgivning och information dygnet runt samt
mobil psykiatri. Mobil psykiatris uppdrag är att tillgodose invånarna i upptagningsområdet med psykiatrisk rådgivning, bedömning och stöd genom telefon
och hembesök eller besök i patientens närområde
dygnet runt.
Capio Psykiatri Stockholm söker:
ST-läkare
sök
nu!
Välkom
m
med dinen
ansöka
n!
i psykiatri
Vi söker ST-läkare till Capio Psykiatri Stockholm. Ett
individuellt program för ST-tjänstgöringen läggs upp i
samråd med studierektor och handledare.
Tillsvidareanställning med tillträde enligt överenskommelse.
Kvalifikationer
Läkarlegitimation. Stor vikt kommer att läggas
vid personlig lämplighet. I vår verksamhet är det
svenska språket ett viktigt redskap i arbetet med
våra patienter.
Är du intresserad och vill ha mer information
hör av dig till
studierektor Magdalena Nord, 073-147 15 27 eller
chefläkare Lars Blomström, 073-901 54 11.
Någonstans där ute finns svaret och
lösningen på hjärtsjukdomens gåta. Vi
vet inte var, men vi vet att forskning är
nyckeln.
Det är därför Hjärt-Lungfonden i 110 år
samlat in och delat ut pengar till svensk
hjärt- och lungforskning. Tack vare våra
generösa givare kunde vi förra året dela ut
inte mindre än 225 miljoner kronor.
Kommande år siktar vi på att öka den siffran.
Vill du forska för att nå nästa genombrott
inom hjärta, kärl och lungor? Nu utlyser vi:
• Forskartjänster
• Projektbidrag
• Forskarmånader
• Stipendier för forskning utomlands
Har du frågor kring anställningsvillkor
är du välkommen att kontakta Anita Gabrielsson,
HR Business Partner, tel 073-901 53 70.
Vi bedömer särskilt forskningsprojektets
originalitet och sannolika kliniska betydelse
vid utvärderingen.
Din ansökan gör du snarast, men senast 10 maj på
www.capio.se/Capio-Psykiatri-Nacka/arbeta-hos-oss
Din ansökan vill vi ha under perioden 22 april –
20 maj 2015.
Capio Psykiatri är en del av Capiokoncernen, www.capio.se,
som bedriver hälso- och sjukvård i fyra europeiska länder.
Mer information om anslaget och ansökningsförfarandet finns på www.hjart-lungfonden.se
Du kan också ringa vår forskningsavdelning
på 08-566 24 220.
Läs mer om tjänsten på vår hemsida www.capio.se
tillsammans räddar vi liv
pg 90 91 92-7
www.hjart-lungfonden.se
864
läkartidningen nr 17 2015 volym 112
Sykehuset Østfold gir spesialisthelsetjenester innenfor somatikk,
psykisk helsevern og rus. Vi samarbeider med fastleger,
kommunehelsetjenesten og andre helseforetak for å gi Østfolds
befolking et best mulig helsetilbud. Vi er et sykehus i utvikling.
Nytt sykehus på Kalnes i Sarpsborg vil stå ferdig i 2015, og
Sykehuset Østfold Moss er oppgradert. Dette skal, sammen med
helsetjenester i Østfolds fem regioner, gi gode helsetjenester til
befolkningen i fremtiden. Vi er en av Østfolds største
arbeidsplasser med 4800 medarbeidere, og er lokalisert i
Fredrikstad, Moss, Halden, Sarpsborg, Askim og Eidsberg.
Specialist-/överläkare
Nevrologisk avdeling - leger
Öron- Näsa- och Halskliniken i Norrköping
100 % fast stilling.
Välkommen med din ansökan senast den 10 maj 2015.
Kontaktinfo:
Avdelingssjef Volker Moræus Solyga, tlf. +47 69 86 10 77 /
+47 902 54 209 eller konsulent Turid Synnøve Davidsen,
tlf. +47 69 86 10 84 / +47 908 71 946
Läs mer på www.regionostergotland.se/jobb
Overlege
Fullstendig utlysningstekst innes på
www.sykehuset-ostfold.no og www.nav.no. Søknad sendes
elektronisk via link på www.sykehuset-ostfold.no.
frantz.no
Søknadsfrist: 19. mai 2015
Knivsta Läkargrupp söker
LÄKARE
Vår mottagning växer och nu söker vi ytterligare en
kollega. Knivsta Läkargrupp är en välfungerande,
mycket trevlig, fullt bemannad mottagning som är belägen centralt i Knivsta i vackra lokaler. Vi har patienten
i fokus och god arbetsmiljö. Vi samarbetar och jobbar
tillsammans för en kvalificerad och säker vård.
Heltid eller deltid. Stor vikt läggs vid personlig lämplighet och egenskaper såsom flexibilitet, samarbetsförmåga, trevligt bemötande och positiv inställning.
Kvalifikationer
Specialist i allmänmedicin eller underläkare med
erfarenhet och intresse för allmänmedicin. Tillträde
hösten 2015 eller enl ök.
För mer information/ansökan senast 17 maj:
Verksamhetschef Monika Leissner,
[email protected]
Margaretavägen/Walloxen, 741 44 Knivsta
Tel 018-34 68 70 • www.knivstalakargrupp.se
Vill du arbeta med tillsyn?
Specialist i allmänmedicin/Inspektör
IVO söker en specialist i allmänmedicin som
ska medverka i tillsynen av hälso- och sjukvårdspersonal, primärvård, skolhälsovård
och sjukvård som riktar sig mot kommunens
särskilda boenden.
Tjänsten är placerad i Umeå.
Inspektionen för vård och omsorgs uppdrag är att
genom tillsyn och tillståndsprövning bidra till en
vård och omsorg som är säker, har god kvalitet och
bedrivs i enlighet med lagar och andra föreskrifter.
Läs mer om tjänsten och hur du ansöker på
www.ivo.se
läkartidningen nr 17 2015 volym 112
865
Universitetssykehuset i Nord-Norge HF söker
Overlege
Universitetssykehuset NordMedisinsk avdeling - UNN Narvik har behov for
å styrke sin legestab.på
Vi Brystdi
Overlegestilling
søker derfor etter en dyktig og strukturert medarbeider.
Senter, Røntgenavdeli
Overlege
Øyeavdelingn,
Arendal/Kristiansand
Overlege/spesialist,
Indremedisin
Läs mer på legestillinge
Läs mer och ansök på www.legestillinger.no
Läs mer på www.legestillinger.no
Vasakliniken i Göteborg söker
SPECIALISTLÄKARE
inom dermatologi, gynekologi och ÖNH
031-780 08 56, 0708-18 58 96
www.vasakliniken.se
Stiftelsen Familjen Olinder-Nielsens Fond
för infektionsmedicinsk forskning
Stiftelsens ändamål är att stödja infektionsmedicinsk forskning vid medicinska fakulteten, Uppsala universitet, och sådan infektionsmedicinsk forskning som sker i samarbete med
forskare vid Länssjukhuset Ryhov i Jönköping. I första hand
avses infektionsmedicinsk forskning inom ämnesområdet infektionssjukdomar, men även sådan forskning inom ämnesområdet oto-rhino-laryngologi omfattas. Främst avses forskning
som har klinisk inriktning. Doktorandprojekt har prioritet liksom projekt bedrivna av läkare eller blivande läkare.
Vidare anvisningar samt ansökningsformulär återfinns på
hemsidorna för Institutionen för medicinska vetenskaper samt
Institutionen för kirurgiska vetenskaper, Uppsala universitet
(www.medsci.uu.se resp. www.surgsci.uu.se). Ansökningar
skall vara inkomna till Birgitta Sembrant, Infektionskliniken,
Akademiska sjukhuset, 751 85 Uppsala
([email protected]) senast 15 juni 2015.
Världens bästa*...
Specialistläkare gastroenterologi och hepatologi, Skellefteå
3&(*0/4,¯/&4½,&3
Möt vår värld på www.vll.se/ledigajobb
,MJOJTLGZTJPMPHJ
70%JBHOPTUJL
$FOUSBMTKVLIVTFU,SJTUJBOTUBE
*Hälsa 2020
45-­,"3&
45-­,"3&
3BEJPMPHJ
70%JBHOPTUJL
,SJTUJBOTUBE)ÊTTMFIPMN:TUBE
½7&3-­,"3&
.FUBCPMBTKVLEPNBS
70#BSONFEJDJO
4LÌOFTVOJWFSTJUFUTTKVLIVT
-VOE
Trädgårdstorgets vårdcentral fortsätter att växa.
Vi finns mitt i Linköping med nära till allt. Här
arbetar du i en stimulerande miljö där vi tillsammans finner nya utmaningar och lösningar.
Nu söker vi ytterligare en
#*53½7&3-­,"3&
#BSOÚWFSWJLUTWÌSEPDICBSOFOEPLSJOPMPHJ
70#BSONFEJDJO
4LÌOFTVOJWFSTJUFUTTKVLIVT
-VOE
"MMBKPCCIJUUBSEVQÌ4LBOFTFKPCC
Allmänläkare 100 %
för att ta hand om vår stadigt ökande patientskara. Hos oss arbetar du med frihet och stort
egenansvar. Genom korta beslutsvägar och
delaktighet påverkar du enkelt din arbetssituation.
Välkommen med din ansökan till
[email protected].
Frågor? Ring mig på 070-559 04 30!
Trädgårdstorgets VC arbetar på uppdrag av Region
Östergötland. Praktikertjänst Primärvård är dotterbolag
till Praktikertjänst, ett av Sveriges största vårdbolag
med över 8.000 anställda. Praktikertjänsts vision är
”Bättre vård för ett bättre liv”.
866
(ÚSTLJMMOBE7BSKFEBH
3FHJPO4LÌOFBOTWBSBSGÚSIÊMTPPDITKVLWÌSELPMMFLUJWUSBmLPDIFOIÌMM
CBSVUWFDLMJOHJIFMB4LÌOF7JGSÊNKBSEFUSFHJPOBMBOÊSJOHTMJWFULVMUVSFO
PDITBNBSCFUFONFEBOESBSFHJPOFSJPDIVUBOGÚS4WFSJHF3FHJPO4LÌ
OFTIÚHTUBCFTMVUBOEFPSHBOÊSSFHJPOGVMMNÊLUJHFTPNWÊMKTEJSFLUBWJO
WÌOBSOBJ4LÌOF
läkartidningen nr 17 2015 volym 112
Region Örebro län söker
Medicinskt ledningsansvarig läkare
till Ambulansverksamheten
Ambulansen stärker sin utvecklingskraft genom att tillsätta en överläkare/specialistläkare med medicinskt ledningsansvar med
uppdrag att leda och utveckla den prehospitala verksamheten inom Region Örebro län.
www.regionorebrolan.se/uso/jobb
Ansökan senast 6 maj 2015
Kållered Familjeläkare och BVC, grundat 1994, är en riktig solskenshistoria. En stabil och medarbetarägd enhet, med allt fler och allt
nöjdare patienter. Vi expanderar nu i helt nyrenoverade, påkostade
lokaler och har snart en vakans som vi vill fylla så snabbt som möjligt.
Patienten alltid först
SPECIALISTLÄKARE/
ÖVERLÄKARE
till Liljeholmens gynmottagning
Nu söker vi två läkare till Liljeholmen. Du är anställd
vid kvinnokliniken på Karolinska Universitetssjukhuset.
Uppdraget på Liljeholmen innefattar undervisning
i perioder av läkarstudenter och ST-läkare inom
gynekologi och obstetrik. Tillsammans arbetar vi för
Karolinskas värderingar; ansvar, medmänsklighet
och helhetssyn.
För närmare information kontakta
Bitr. verksamhetschef Ameli Norling, tel. 072-582 34 22
Refnr K- K-15-61513
Välkommen med din ansökan senast 2015-05-08
Specialist i
Allmänmedicin
Vi är 15 medarbetare, varav fyra fasta distriktsläkare,
som arbetar tätt tillsammans för våra patienters bästa
med arbetsglädje och kamratskap som våra främsta
ledstjärnor. Vår organisation är liten så det är osedvanligt nära mellan beslut och handling. En grön ö
såväl för patienter som medarbetare.
Du är efterlängtad så vi vill ha din ansökan snarast.
Skicka ansökan till [email protected]. Har du
frågor hör av dig till VD och allmänläkare Peter
Klittmar, 0704-27 01 70.
Läs mer om oss på
www.notkarnan.se
Läs mer och ansök på www.karolinska.se/jobb
@
läkartidningen nr 17 2015 volym 112
HAR VI RÄTT E-POSTADRESS TILL DIG?
Uppdatera din e-postadress hos Läkarförbundet
så får du snabbare information från förbundet
och din förening.
ÄNDRA PÅ: lakarforbundet.se/minauppgifter,
[email protected] eller
08-790 35 70
867
ÖGONLÄKARE
sökes till klinik i södra
Stockholm.
Skicka ansökan till
[email protected]
Att hyra: Rum i väletablerad
psykiatrimottagning på Norrmalm, både heltid och halvdagar. Lugnt läge på Roslagsgatan 48. Kontakta psykiater
Stefan Ahrenstedt,
[email protected]
eller 0707-16 84 97
FUNDERAR DU
ÖVER DINA
ALKOHOLVANOR?
www.slso.sll.se
Stockholms läns sjukvårdsområde söker
Verksamhetschef
till Bergshamra Ulriksdal vårdcentral
Ring oss på
020-84 44 48
www.vardguiden.se/alkohollinjen
Mer information hittar du på:
www.jobb.sll.se/SLSO-15-53450
Husläkarmottagning
Specialist i allmänmedicin
till vår mottagning på Kungsholmen.
Välkommen med din ansökan till
personalansvarig Pascal Andersson
[email protected]
Vid frågor, kontakta
Ewabritt Andersson 08-656 97 20
*ɼOIVˊVʝQ Ȱʑ ɚ͋ ɠO͏Q ɒɔ6N ʋQ ͯ ɠ
,/ϊN ʋUIͯ ʁʍ ʦQ ȫHWɡʓ ʢL ʤLGʂ ʕXɡ
Eʝ ɠʏ ɤQ ͋UɈEʋQ ʝ ʢQ Ɉ www.lakarforbundet.se
868
Läkarkarriär.se
läkartidningen nr 17 2015 volym 112
Q meddelanden
Redaktör: Carin Jacobsson
tel: 08-790 34 78
[email protected]
Q kalendarium
Svenska Läkaresällskapet,
tisdagssammankomst den
28 april, kl 18.00–19.30, Klara
Östra Kyrkogata 10, Stockholm
Motzi Eklöf, Christer Petersson: Kunskap och läkekonst
För ytterligare information,
se www.sls.se
Svenska distriktsläkarföreningens hederspris går till Cecilia
Björkelund, distriktsläkare och professor i allmänmedicin.
Cecilia Björkelund utsedd
till årets allmänläkarvän
Svenska distriktsläkarföreningen instiftade för några år
sedan ett hederspris kallat
»Årets allmänläkarvän«.
Mottagare ska vara en person
som genom sitt agerande och
renommé stärker bilden av
svensk primärvård och distriktsläkare.
Årets pris går till Cecilia
Björkelund, distriktsläkare
och professor i allmänmedicin vid Göteborgs universitet,
med följande motivering:
»Cecilia har med själ och
hjärta förädlat allmänmedicinen genom sitt arbete som
kliniker, lärare, handledare,
chef, forskare och opinionsbildare. Hon har tydliggjort
allmänmedicinen inom läkarutbildningen och fört
fram allmänläkarperspektivet överallt där det saknats.
För oss alla inom allmänmedicinen och för alla hon
arbetat med har hon sist men
inte minst varit en stor och
viktig förebild.«
Priset delades ut i samband
med Distriktsläkarföreningens fullmäktigemöte som
hölls fredagen den 17 april i
Stockholm. Q
Adjungerad professor
kr för sina studier om kopplingen mellan hjärt–kärlsjukdom hos kvinnor och graviditetskomplikationer.
Neuroforskaren Ruben
Smith får 400 000 kr för sin
forskning om dopaminbehandling vid Parkinsons
sjukdom. Q
Solvig Ekblad, docent i
transkulturell psykologi vid
Akademiskt primärvårdscentrum, Stockholms läns
landsting, har utsetts till
adjungerad professor i mångkulturell hälso- och sjukvårdsforskning vid Karolinska institutet, institutionen
för lärande, informatik, management och etik (LIME). Q
Stöd till unga forskare
vid Lunds universitet
Syskonen Eva och Göran
Bundys stiftelse till stöd för
medicinsk forskning vid
Lunds universitet har utsett
Simon Timpka och Ruben
Smith till mottagare av årets
bidrag till unga forskare.
Simon Timpka, forskare
inom kardiologi, får 400 000
Avlidna
Gregor Katz, Enebyberg,
92 år, död 5 april
Sören Larsson, Mariestad,
76 år, död 2 april
Urban Myrdal, Västerås,
73 år, död 31 mars
Richard Wottrich, Norrköping, 65 år, död 29 mars
Qskicka in bidrag
Vi välkomnar bidrag till »Nytt om
namn« från våra läsare. Bifoga
gärna ett foto.
läkartidningen nr 17 2015 volym 112
Göteborgs Läkaresällskap,
onsdagsmöte den 29 april, kl
18.30, hörsal Arvid Carlsson,
Academicum, Medicinaregatan 3
Mekaniskt cirkulationsstöd
vid svår hjärtsvikt
Sven-Erik Ricksten: Inotrop
behandling och intraaortal
ballongpump
Bengt Redfors: Venoarteriell
ECMO vid behandlingsrefraktär hjärtsvikt
Jakob Gäbel: Långtidsbehandling med mekaniskt cirkulationsstöd
Samkväm
Anmälan till supén görs per
e-post: [email protected]
Ortomolekylär medicin, konferens lördagen den 9 maj,
Utsikten, 6 tr, Rehnsgatan
20, Stockholm, i arrangemang av Svenska sällskapet
för ortomolekylär medicin
Program
11.30–12.30 Pehr-Johan Fager: Det du inte visste om Are
Waerland och hälsomineralet
litium
13.00–14.00 Helena Rooth
Svensson: Sköldkörteln och
mitokondrierna
Deltagaravgiften (100 kr) betalas på plats
För mer information och anmälan, kontakta Bo H Jonsson, e-post: [email protected]
SIM-veckan 2015, årlig fortbildning för ST-läkare och
specialister, 28 september–
2 oktober, Hotel Elite Park
Avenue, Göteborg, i arrangemang av Svensk internmedicinsk förening (SIM)
Årets teman är bl a neurologi, allergologi, beroendelära, kemi, gastroenterologi,
infektionssjukdomar och
kardiologi
För ytterligare information
och anmälan, se
www.sim-veckan.se
läs mer Möten och konferenser:
Läkartidningen.se/kalender
Aktuella disputationer:
Läkartidningen.se/disputationer
SLIPI:s 9:e immunbristmöte,
2–4 september, Helsingør
Preliminärt program
ONSDAG 2 september
12.00 Registrering och lunch
13.00 Välkomsthälsning
13.15–15.00 Eric Oksenhendler: Antikroppsbrist
15.45-17.30 Per Ljungman:
Vacciner och immunbrist –
pneumokocker
Pneumokockserologier
Hans Fredlund: Vacciner och
immunbrist – meningokocker
TORSDAG 3 september
08.30–10.00 Leo James: Cellular self-defense: How
cell-autonomous immunity
protects against pathogens
Olof Ekvall: Autoimmunitet
vid PID
10.45–12.15 Lars Klareskog,
Anders Fasth: Biologiska
läkemedel och infektionskänslighet
13.30–15.00 Anders Åhlin,
Vanda Friman, Ola Winqvist:
Immunbristutredning
Ola Winqvist: Immunbristsekvensering
15.45 Stephan Borte: Neonatal
screening
Anders Åhlin: Fall från den
svenska screeningen
Karlis Pauksens: Sekundär
immunbrist och immunglobulin
17.00–17.45 SLIPI:s årsmöte
FREDAG 4 september
08.30–10.00 Lennart Truedsson: Komplement + HAE
10.45 Nyheter inom immunbrist
12.00–12.15 Avslutning
Anmälan via e-post: Karlis.
[email protected]
För ytterligare information,
kontakta Karlis Pauksens, tel
018-611 56 44, eller Birgitta
Sembrant, tel 018-611 56 72,
e-post: Birgitta.Sembrant@
medsci.uu.se
Svenskt smärtforum 2015,
15–16 oktober, Quality Hotel
Globe, Stockholm
Tema: Vetenskap – utvärdering – omvärld
För mer information och preliminärt program, se
www.smartinformation.se
869
1ɨ
ȵʑ
ɮ
H
ȷ
͏ɚ
P
ʢ
ͯ
PVI
medlem
Rabatt på utvalda böcker hos Studentlitteratur!
Läkarförbundet kan nu erbjuda
medlemmar böcker från Studentlitteratur Ɵll ƐƉecialƉriƐ ʹ cirka ϭϬ й
under Žrdinarie ƉriƐ͘ öckerna ǀänder ƐiŐ både Ɵll läkare ŽcŚ medicinƐtudenter͘
da del aǀ ǀilken medicinƐk liƩeratur rabaƩerna Śandlar Žm direkt
Ɖå LäkarförbundetƐ kamƉanjƐida
ŚŽƐ StudentliƩeratur͕ Ɛe www.
ƐƚƵĚĞŶƚůŝƩĞƌĂƚƵƌ.ƐĞͬŬĂŵƉĂŶũͬƐůĨ͘
si kŽmmer naturliŐtǀiƐ eŌer Śand
aƩ erbjuda Ňer böcker͘
,ar du idĠer Ɖå liƩeratur ƐŽm är
intreƐƐant ʹ utŐiǀen aǀ Studentlitteratur ʹ är du ǀälkŽmmen aƩ Śöra
aǀ diŐ Ɵll SŽĮa <arlƐƐŽn͕ telefŽn
Ϭϴ-ϳϵϬ ϯϯ ϲϴ eller
ƐŽĮa͘karlƐƐŽnΛƐlf͘Ɛe͘
Exempel på rabatterade böcker.
Innehållsrikt möte för 27 specialistföreningar
Den 24 mars hade specialitetsföreningarna sitt representantskapsmöte i Stockholm. Denna gång
deltog representanter från 27 föreningar på mötet, och på dagordningen fanns många aktuella och
för professionen viktiga frågor.
Inledande talare var Ulf Haglund, som
tillsammans med förbundets centralstyrelseledamot Thomas Lindén, pratade om
kvalitetsregistren och läkarprofessionens
och specialitetsföreningarnas inflytande
över dem.
Under eftermiddagen medverkade en
annan gäst, Måns Rosén. Han leder den
pågående utredningen om högspecialiserad vård och berättade om sitt uppdrag
och det pågående utredningsarbetet.
Kopplingen mellan volym och kvalitet
diskuterades, liksom vilka konsekvenser
en tydligare nivåstrukturering kan tänkas få för sjukvårdens akutuppdrag och
utbildningsuppdrag.
Under eftermiddagen berättade även
Elin Ericsson från CS, om förbundets pågående arbete om patientansvarig läkare.
En rapport i ämnet kommer att skickas
på remiss till delföreningarna inom kort.
ÞÊ-/‡vŸÀiÎÀˆvÌÊ
På mötets dagordning fanns också aktuella
frågor på fortbildningsområdet, samt det
nya regelverket för specialiseringstjänstgöringen. Den nya ST-föreskriften träder
i kraft redan den 1 maj och för specialitetsföreningarna vidtar nu det viktiga arbetet
med att ta fram rekommendationer och
riktlinjer för respektive specialitet samt för
de gemensamma kunskapsbaserna.
6>Ê>ÛʘÞʜÀ`vŸÀ>˜`i
Under dagen hann vi även diskutera vissa
stadgefrågor och förrätta val. Representantskapets ordförande Magnus Andersson hade avsagt sig omval och tackades av
för gott genomfört arbete. Till ny ordförande för de kommande två åren valdes
Karin Rudling, från Svensk förening för
rehabiliteringsmedicin.
Dagen avslutades med en diskussion
om LIPUS och specialitetsföreningarnas
arbete med SPUR-inspektioner, de kvalitetsgranskningar av specialiseringstjänstgöringen, där specialitetsföreningarna utgör en viktig aktör.
än‡Ç™äÊÎÎÊääÊUÊÜÜÜ°>Ž>ÀvœÀL՘`iÌ°ÃiÊUʈ˜vœJÏv°Ãi
Redaktör och ansvarig för sidans innehåll: [email protected]
870
läkartidningen nr 17 2015 volym 112
Psoriasis
'%% ! %,*%
88 %!%:%9 %%9%%
( % %%% (
%%$ !%%% %6%%!%% '%%
!%%8 78)%8% %%8% %%9%"%"%
%!%8 %8%%%%9 )
+,)**7+-)**%
+-)**7+-)+/%
+-)+/7+.)**%
$
%$
%
0#%) )$ #$$3#&%
%
!#
!# $$ #)%#)'))# *)!#$%) )%).%)$ #$$))$ #%)#%#%$))
#)-+,/*) &)'#$%()
+.)**7+.)-*% %
%%
!# $$ #)# %%)#0*)
3!
+.)-*7+/)**% %
+/)**7+/)+/% %$!# )#'$%
+/)+/7+0)**% %! %9%# % %(%%(
%%%% : %9%%%% )% "%%%: %%
% 8%9
%
%
%%%% % % % %))
"&$%*)!!$
%
%
%%!%%%%%4%#% )#%%)$ )#2&$*)#$%
%
%
%%%
% "9%%7%!%%% 84%3'#0#)#)$'*))
3% #
+0)**7+0),/% %
$"%" % "%9%$% %
!%!# $$ #)#))$%#3*)!!$*) %))
"&$%*)!!$*)3'#0#)
#)$'*)3% #
+0),/7+0)-*% "3%$ #$$3#&%$)'%$!)#1
3%%9'%#%3#)$ #$$%%
3%+<12/%%&%)%!%%;%9)%%%"%8:!%9%-**%% )%%
8%8%%%%:"9 % %%)% %) 5 )%%
:%% )%$ %8%!%%,*%%,*+/%%!'%% ! )
POSTTIDNING B-Economic
Returadress: LÄKARTIDNINGEN
S-114 86 STOCKHOLM
Arrangörer:
9 maj, kl 8:00–15:30 Rival, Mariatorget, Stockholm
Karriärmässa i Stockholm
08:00 Registrering, kaffe och smörgås
09:00 Inledning
Heidi Stensmyren är
ordförande för Sveriges
läkarförbund och
specialist i anestesi och
intensivvård.
09:15 Roligt och hållbart läkarliv
10:00 Kombinera olika uppdrag
Fredrik Settergren är
specialist i allmänmedicin i Uppsala.
Han har grundat allmänmedicin.se och skrivit
Medicin på webben.
Ullakarin Nyberg är
psykiater vid Norra
Stockholms Psykiatri.
Hon arbetar nu med
suicidprevention, såväl
som forskare, föreläsare
och kliniker.
Petra Vogt är specialist
i allmänmedicin och
doktor i medicinska
vetenskaper. Idag är
Petra regionchef på
Capio Närsjukvårds
Region Mitt.
Gunnar Westling är
ekonomie doktor i
företagsekonomi. Han
kommer belysa vilka
utmaningar det innebär
att bli ledare när man
har en bakgrund som
specialist.
10:30 Kaffe och träffa utställare
11:00 Chef och ledarskap
Mikael Köhler är
internmedicinare och
hematolog. Mikael
är chef för Medicinoch thoraxdivisionen
på Akademiska
sjukhuset.
12.:5 Lunch och träffa utställare
13:15 Arbeta utomlands
Andreas Wladis,
docent och kirurg.
Andreas har erfarenhet
från bla Malawi och
Oman. Han leder nu
ett forskningsprojekt i
Uganda.
Margareta Wargelius är
allmänläkare som drivit
egen läkarmottagning.
Margareta åker
regelbundet till Kenya
för att arbete i några
veckor som volontär.
14:20 Paus
14:40 Starta eget
Ulf Zackrisson är
gynekolog och IVF
läkare. Ulf är grundare
av Nordic IVF Centrum
och Göteborgs
Kvinnoklinik.
Ellen Hall och Camilla Morath arbetar
som jurister på Läkarförbundet. De
kommer kort berätta vilka möjligheter
som finns om man vill arbeta som
privatpraktiker och vad Läkarförbundet
kan hjälpa till med när det kommer till
att starta och driva eget företag.
Läs mer om programmet och
anmäl dig på
www.lakartidningen.se/events
Karriärmässan är exklusivt för
medlemmar i Läkarförbundet och
deltagandet är kostnadsfritt.
Karriärmässans utställare
Skandinavisk
Hälsovård ab