Ladda ner som PDF
Transcription
Ladda ner som PDF
MÄNNISKOR & MÖTEN Birgitta Evengård om medicin och förändrat klimat KLINIK & VETENSKAP Nätdrogen MT-45 kan ha orsakat ovanlig sjukdomsbild #5 2016 Tidskrift från Sveriges läkarförbund • Sedan 1904 • 3 Februari 2016 • vol 113 • 129–188 Del 3 rimär Primärvårdsrimärvårdsenkäten BERGSJÖNS VÅRDCENTRAL ANPASSAR SIG TILL BEFOLKNINGEN Vård som gör succé För patienter som inte uppnått LDL-C-mål med generisk statin SIKTA LÅGT Statin + EZETROL® (ezetimib) kan hjälpa dina patienter nå mål!1 1. Bays et al. Am J Cardiol. 2013;112(12):1885-95 EZETROL (ezetimib) kolesterolabsorptionshämmare (Rx; (F); SPC mars 2015) tabletter 10 mg. Indikationer: EZETROL givet tillsammans med en statin som tilläggsterapi till diet till patienter med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ars 2014 6;-;. . INNEHÅLL #5 2016 3 till 9 februari LT besöker Bergsjöns vårdcentral, Göteborg, där Christer Andersson är verksamhetschef. 182 Foto: Anders Källgård Foto:Joakim Roos Söderhavsön Nauru var länge ett såväl tropiskt som ekonomiskt paradis. Men så tog fågelspillningen slut och nedgången var ett faktum. Läkaren, författaren och nesofilen (ö-älskaren) Anders Källgård berättar en sannsaga med sensmoral. 134 KI:s ledning ska granskas Läkarförbundets ordförande välkomnar granskningen av KI n KLINIK & VETENSKAP 150 Endovaskulär behandling bra vid akut ichemisk stroke Kommentaren 135 Detta har hänt 136 JO kritiserar läkare för 151 Nya rön: Risk för kompli- 138 Bergsjöns vårdcentral, Azitromycin kunde inte visas vara likvärdigt med doxycyklin inspelningsförbud Göteborg. Läkarägd vårdcentral lyfter förort 141 Läkarförbundets primär- vårdsenkät: Förutsättningarna ge god vård brister n DEBATT 144 Psykisk sjukdom och evidens 145 Apropå! Stress och hjärnskador 146 Karolinska är etikens Tjernobyl n KRÖNIKAN 147 »Märkligt att så litet sägs under kommunikationskurser om värdet av att säga inget alls.« n KULTUR 182 Nauru var ett paradis – tills fågelspillningen f tog slut Söderhavsön som inte räckte till kationer hos bukopererade spädbarn 152 RAS-antagonister kan gynna hjärtsviktspatienter med grav njursvikt Möjlig ökad risk för spontan abort med flukonazolbehandling 153 Många över 80 år hade kunnat få vård utanför akutsjukhuset Originalstudie 156 Ärftliga metabola sjukdo- mar med symtomdebut i vuxen ålder Fallbeskrivning 160 Akut kutant symtomkom- 185 Hon ska göra forskare rustade att möta ett förändrat klimat. Möt Birgitta Evengård vars forskargrupp just fått ett tillskott på 28 miljoner kronor. plex med efterföljande katarakt Fallbeskrivning ALLTID I LÄKARTIDNINGEN 133 SIGNERATNationella läkemedelsstrategin kräver handling 164 MEDLEM Information från Sveriges Foto: Ulf Wallgren n AKTUELLT läkarförbund 166 LEDIGA TJÄNSTER Nästa nummer av Läkartidningen utkommer den 10 februari. Med platsannonser 185 MÄNNISKOR & MÖTEN Vetenskapliga artiklar har genomgått referentbedömning. Varje manuskript granskas av minst en (ofta fler) av Läkartidningens stab av vetenskapliga experter. Granskningen av manuskript sker enligt internationella rekommendationer (www.icmje.org). Ett exempel som ger hopp för primärvården DEN SVENSKA PRIMÄRVÅRDENS möjligheter och svårigheter står i fokus för två artiklar i detta nummer av Läkartidningen (sidorna 138–142). Detta med anledning av en ny rapport från Läkarförbundets stora primärvårdsenkät, som offentliggörs i dagarna. Rapporten visar att många av Sveriges primärvårdsläkare är missnöjda med sina förutsättningar att kunna ge god vård och bra service. I en av våra artiklar konstaterar reporter Miki Agerberg: »En av fem svarade att de inte kan rekommendera sin vårdcentral till en sjuk anhörig. Bara drygt hälften anser att de kan erbjuda en fungerande fast läkarkontakt, och ungefär lika många är nöjda med sina möjligheter att följa upp patientens läkemedelsordinationer.« MEN RAPPORTEN visar också på en väg till ett bättre tillstånd för primärvården. Det handlar om att skapa vårdcentraler som är småskaliga, privata och personalägda. För läkare och patienter är överens om att dessa ger bäst vård och service. Med tanke på att primärvårdens olika svårigheter fortsätter att diskuteras år efter år, är Läkarförbundets rapport ett exempel som pekar mot en ljusare framtid för denna sektor inom vården. Pär Gunnarsson, chefredaktör sön mån tis ons tors fre lör TILLÄGGSBEHANDLING VID TYP 2-DIABETES BYDUREON® (exenatid) – en gång i veckan BYDUREON en gång i veckan: • Bibehållen HbA -sänkning, upp till 6 år jämfört med baseline2 Ytterligare fördel av viktminskning*, upp till 6 år jämfört med baseline2 Låg risk för hypoglykemier1 Ingen titrering, förfylld engångspenna1 1c • • • Referens: 1. Bydureon (exenatid) produktresumé. 2. Henry et al. Poster 964-P, Presented at ADA 2014. BYDUREON® (exenatid) 2 mg pulver och vätska till injektionsvätska, depotsuspension samt BYDUREON® (exenatid) 2 mg pulver och vätska till injektionsvätska, depotsuspension i förfylld injektionspenna, Rx, (F), GLP-1 receptoragonist. Indikation: Bydureon är avsett för behandling av typ 2-diabetes mellitus i kombination med metformin, sulfonureider, tiazolidindion, metformin och en sulfonureid eller med metformin och en tiazolidindion hos patienter som inte erhållit tillräcklig glykemisk kontroll vid behandling med högsta tolererbara dos av dessa orala läkemedel. Varningar: I kliniska studier ökade risken för hypoglykemi när Bydureon användes i kombination med en sulfonureid. För att minska risken för hypoglykemi i samband med användning av en sulfonureid, bör en reduktion av sulfonureiddosen övervägas. Senaste översyn av produktresumén: 2015-01-19. För ytterligare information och priser se www.fass.se. Subventioneras endast för patienter som först provat metformin, sulfonureider eller insulin, eller när dessa inte är lämpliga. AstraZeneca AB, AstraZeneca Sverige, 151 85 Södertälje. Tel 08-553 260 00. www.astrazeneca.se BYD934238.011_12/15_SE *BYDUREON är inte avsett för behandling av övervikt och viktförändring var ett sekundärt effektmått i de kliniska studierna.1 SIGNERAT Nationella läkemedelsstrategin kräver handling D en nationella läkemedelsstrategin har omarbetats och antogs av regeringen och SKL före jul. Arbetet med strategin inleddes förtjänstfullt av den förra regeringen och fortsätter nu i en omarbetad version med delvis ny struktur. Under den övergripande visionen om rätt läkemedelsanvändning till nytta för patient och samhälle har tre målområden identifierats: effektiv och säker, tillgänglig och jämlik samt samhällsekonomiskt och miljömässigt hållbar läkemedelsanvändning. De aktiviteter som ska genomföras har mer än halverats i antal och är nu arton stycken. De ska alla genomsyras av de tre perspektiven – patient, innovation och e-hälsa – vilket alltså är tre nya grupperingar där Läkarförbundet kommer att ingå. I övrigt ska strategin fortsatt innehålla högnivågrupp och expertgrupp samt kansli. Resultatet av det tidigare arbetet inom den nationella läkemedelsstrategin är som exempel konkreta resultat med bland annat förbättrad läkemedelsbehandling av barn och att vi har kommit närmare ett nationellt kunskapsstöd. Ett nationellt ordnat införande som påskyndat processen för nya läkemedel – till exempel mot hepatit C – är ett annat exempel. Nya behandlingsrekommendationer för barn och webbutbildningar för läkare är ytterligare några exempel på resultat från det tidigare arbetet. Den nationella läkemedelsstrategin har också på ett helt nytt sätt bidragit till att etablera samverkan och kontaktyta mellan olika aktörer, vilket i sin tur har skapat en förståelse för prioriteringar och brister. För att något ska bli en så kallad »aktivitet« och platsa i strategin krävs att det ska ha kommit fram i omvärldsanalysen från flera aktörer. Det ska alltså vara ett angeläget problemområde som är viktigt för att nå målen, och dessutom kräva samarbete av flera myndigheter och organisationer för att lösas. Det ska också finnas en genomförandeplan. »Strategin behövs eftersom sjukvården behöver förbättras på många plan och läkemedelsbehandling är ett av de viktigaste verktygen för att bota och lindra …« Nytt för i år är att Läkarförbundet ingår i en uppföljningsgrupp inom strategin. Vi har tidigare sett en viss »check-mentalitet« när aktiviteten är avslutad, men utan att någon verklig förändring har kommit till stånd. Det måste bli mer verkstad! Andra delar som samverkar med möjlighet till en utveckling mot bättre läkemedelsbehandling, men ändå ligger utanför själva strategin, är regeringens arbete med antibiotikaresistens, life science-utredarens uppdrag och utformningen på e-hälsoområdet. Här behövs samordning. Strategin behövs eftersom sjukvården behöver förbättras på många plan och läkemedelsbehandling är ett av de viktigaste verktygen för att bota och lindra, men något som medför lidande och ökande kostnader när det blir fel. Vi som diagnostiserar och förskriver måste ha rätt utbildning och bra verksamhetsstöd. Arbetet mot en nationell läkemedelslista, och lagändringar för att uppnå detta på ett bra sätt, är något som ingår i årets handlingsplan. För mer jämlik vård över landet vill Läkarförbundet också se mer nationell samordning när det gäller behandlingsrekommendationer och tillgänglighet inom läkemedelsområdet. Det får inte skilja sig mellan olika landsting. En jämlik vård betyder inte samma vård för alla utan snarare att all vård ska bedrivas utifrån varje patients individuella förutsättningar. Budget och finansiering av sjukvård och läkemedelsbehandling måste också ses över. En kostnad för en dyr men effektiv läkemedelsbehandling ska inte drabba en enskild klinik, ett sjukhus eller en region. Vi måste ta en diskussion om detta för att skapa en jämlik vård – inte bara för de patienter som behöver läkemedlen utan även för dem som drabbas av undanträngning då resurserna inte anses räcka. Ur läkarsynpunkt behöver vi mer fokus på patient– läkarmötet med rätt kunskap om läkemedel och tydligare krav på patientansvar och möjlighet till uppföljning och utvärdering. Det viktigaste är att det blir rätt från början. Vi vill inte se ansv ansvaret mer fragmentiserat. Karin Båt Båtelson, förste vice ordförande, Läkarförbundet; ledamot i högnivågruppen, högnivågrupp nationella läkemedelsstra läkemedelsstrategin b [email protected] karin.batelson@slf NYHETER KI:s ledning ska granskas En oberoende utredning ska granska hur Karolinska institutets (KI) ledning hanterat Macchiarini-affären. Det uppgav KI:s styrelseordförande Lars Leijonborg till flera medier på söndagskvällen den 31 januari. Lars Leijonborg säger att det formella beslutet att tillsätta en extern granskning kommer att fattas av styrelsen, konsistoriet, inom kort. – Vi känner naturligtvis efter de senaste veckornas diskussion att det är nödvändigt att göra en genomlysning av allt det som skett inom KI i den här affären, som man väl får kalla det nu, säger Lars Leijonborg till Sveriges Radio. Lars Leijonborg säger att man behöver bilda sig en egen uppfattning kring de uppgifter som framkommit i medierna, exempelvis att Paolo Macchiarini ska ha lämnat felaktiga uppgifter i sitt CV och att han ska ha bedrivit en verksamhet i Ryssland som inte lever upp till den etiska standard som gäller för medarbetare på KI. Frågan om KI:s ledning borde ha agerat agera annorlunda måste också ställas, enligt Lars Leijonborg. KI:s rektor har re- dan meddelat att man ska genomföra en egen utredning av alla turer kring Paolo Macchiarini, från det att han rekryterades och framåt. Men till DN säger Lars Leijonborg att den utredningen inte in räcker. – Nej, eftersom han är en av dem som ska bedömas så behövs en extern granskare. Forskningsminister Helene Hellmark Knutsson (S) säger till Sveriges Radio att det är viktigt med en ordentlig genomlysning av KI:s hantering av ärendet. Från regeringens sida ser man allvarligt på de Läkarförbundets ordförande välkomnar granskningen av KI Vad tycker du om att KI:s hantering av ärendet ska granskas externt? – Vi har hamnat i ett Heidi läge där det är Stensmyren en rimlig slutsats att tillsätta en extern granskning. Det är viktigt att de som granskar får möjlighet att arbeta brett och reda ut vad som hänt och om det funnits oklara ansvars134 Läkartidningen #5 2016 förhållanden och komma med inspel för att reda upp det här. Tror du att förtroendet för svensk medicinsk forskning har skadats av det som hänt kring Paolo Macchiarini? – Det är stor risk att det som hänt redan har skadat ryktet och förtroendet för svensk forskning. Men hur omfattande den skadan blir beror på hur man hanterar det framöver, och om man får en transparens kring vad som hänt. Michael Lövtrup Ur LT nr 25–26/2015 uppgifter som kommit fram, säger hon. – Vi behöver ha ett högt förtroende för forskningen i Sverige, dels Helene Hellför att vara ett mark Knutsson internationellt framstående forskningsland, men vi behöver också ha ett högt förtroende bland allmänheten och patienterna, och då måste vi ha nolltolerans mot forskningsfusk, säger hon till Sveriges Radio. Michael Lövtrup »Vi tillåter inte bisysslor som är förtroendeskadliga för KI och så som Macchiarinis verksamhet i Ryssland beskrivs i programmet hade en sådan bisyssla sannolikt inte godkänts.« Det sa KI i ett uttalande den 22 januari, där man tar avstånd från Macchiarinis operationer i Ryssland. Efter andra delen av SVT:s dokumentär om kirurgen Paolo Macchiarinis verksamhet den 20 januari tog Karolinska institutet avstånd från dennes verksamhet i Ryssland. Foto: Madeleine Ramberg Sundström Oredlighetsärendet på KI: Detta har hänt b Kirurgen och tidigare gästprofessorn vid Karolinska institutet, Paolo Macchiarini, friades 2015 av KI:s rektor Anders Hamsten för misstänkt oredlighet i forskning rörande de syntetiska luftstrupar av nanokomposit som, efter att ha preparerats med patientens egna stamceller, opererades in hos tre patienter vid Karolinska universitetssjukhuset, mellan 2011 och 2013. b Efter SVT:s dokumentär »Experimenten« nyligen om Macchiarini och hans forskning har ärendet åter aktualiserats. Andra avsnittet i serien sändes den 20 januari. b Den 22 januari tog KI avstånd från detaljer om Macchiarins verksamhet i Ryssland. b Den 27 januari: sista avsnittet i serien »Experimenten«. b I SVT:s program »Gomorron Sverige« den 28 januari meddelade Anders Hamsten att en omprövning av det friande beslutet gällande Paolo Macchiarini kunde bli aktuell: »Vi har när det gäller utredningen av oredlighet konfronterats av Bosse [producenten Bo Lindqvist, red:s anm] med, möjligen, data som undanhållits och som inte funnits tillgängliga för utredningen. Om de har relevans för utredningen är vi beredda att ompröva det här.« Hamsten sa också: »Utifrån den förtroendeskadliga verksamhet som skett i Ryssland som inte är förenlig med Karolinska institutets värdegrund och våra regler, och frågetecken kring hans meriter, så har mitt förtroende naturligtvis naggats rejält i kanten.« b Den 29 januari publicerade Läkartidningen en debattartikel av Bo Risberg, »Karolinska är etikens Tjernobyl«, se Debatt sidan 146. Artikeln har blivit flitigt kommenterad på Läkartidningen.se, bland annat med krav på KI:s lednings avgång. I dokumentären förekommer bland annat filmsekvenser som visar att den konstgjorda strupen på den första patienten som opererades var närmast igentäppt av sårvävnad ett år efter operationen, samtidigt som fistlar till matstrupen hade bildats. Trots detta uppgav Paolo Macchiarini i vetenskapliga artiklar att strupen var nästan normalt fungerande. I dokumentären framkommer också fakta som tyder på att den första patienten inte alls var så sjuk att han behövde opereras akut. När det gäller frågan om det trots detta, och trots att det inte gjorts några djurstudier, var försvarligt att operera in den konstgjorda strupen, lägger dock Anders Hamsten ansvaret på Karolinska universitetssjukhuset. b 29 januari: Anders Hamsten säger till Dagens Medicin att oredlighetsprocessen ska ses över av en extern granskare och att Macchiarinis tidsbegränsade anställning sannolikt inte kommer att förlängas när den löper ut sista november. b Den 28 januari: Karolinska universitetssjukhuset univ står fast vid sin tidigare bedömning att de tre operationerna med konstgjorda luftstrupar som gjordes på sjukhuset gjordes för att rädda patienternas liv. b Den 30–31 januari: KI:s styrelseordförande Lars Leijonborg säger att en oberoende utredning ska granska hur KI:s ledning hanterat Macchiarini-affären. b Den här veckan väntas KI:s utredning av sanningshalten i vissa uppgifter i Macchiarinis CV bli klar. b Sedan våren 2015 pågår en polisutredning om misstänkt grovt vållande till annans död respektive grovt vållande till kroppsskada gällande de tre patienter som opererades Läs mer! 2011– Debatt på sidan 146, 2013. samt alla artiklar i ärendet på Läkartidningen.se Forskargrupp i oredlighetsärendet i Linköping riskerar kritik h Forskare vid Linköpings universitet som utvecklar syntetiska hornhinnor riskerar kritik sedan en oberoende expertgrupp har hittat brister. Som LT rapporterat fick universitetet förra våren en anonym anmälan om forskningsfusk riktad mot en forskare i regenerativ medicin. Enligt anmälan ska försök med transplantationer av syntetisk hornhinna ha gjorts på människor utan föregående test på djur. Dokumentationen ska också ha varit bristande och materialet inte avsett för humant bruk. Man ska ha valt att utföra operationerna i länder där etikkraven är mindre stränga för att snabbare kunna visa resultat och söka nya anslag. Efter anmälan tillsatte dekanus vid medicinska fakulteten en oberoende expertgrupp bestående av professorer från Karolinska institutet och Umeå universitet. Gruppen riktar nu i ett yttrande kritik på ett antal punkter. Bland annat har materialet flera gånger under projektets gång ändrats utan att detta har anmälts till Läkemedelsverket, vilket strider mot regelverket. – Utredningen visar att det skulle kunna finnas grund för att rikta kritik mot forskargruppens agerande, säger Johan D Söderholm, dekanus för medicinska fakulteten, i ett uttalande. Den utpekade forskaren tillbakavisar kritiken och anser att yttrandet är otydligt och inte tagit hänsyn till allt utredningsmaterial. Forskaren påpekar också att etiknämnden i Ukraina, där operationerna gjordes, hade godkänt studien. Eftersom en ny anmälan med nytt material inkommit den senaste veckan har expertgruppen fått i uppdrag att komplettera sin utredning. Beslut i ärendet väntas vid medicinska fakultetens nästa styrelsemöte den 3 mars. Det slutgiltiga beslutet i oredlighetsfrågan fattas i vanlig ordning av universitets rektor. Michael Lövtrup 135 Läkartidningen Volym 113 NYHETER JO kritiserar läkare för inspelningsförbud En läkare på en vårdcentral vägrade låta en patient spela in ett besök. Justitieombudsmannen, JO, kritiserar nu läkaren. Patienten ville spela in sitt läkarbesök på en vårdcentral för att använda i kommande diskussioner med Försäkringskassan. Hans läkare menade dock att det inte var tillåtet och vägrade fortsätta samtalet om inte inspelningen avbröts. JO konstaterar att det var- ken finns någon rättighet att spela in ett läkarbesök eller någon grund för att förbjuda det. Men JO anser att man kan förutsätta att patienter oftast har godtagbara skäl för att göra det, exempelvis för att i efterhand kunna gå igenom läkarens råd. Därför bör utgångspunkten vara att det ska vara tillåtet. Det kan dock finnas situationer då ett in- spelningsförbud är motiverat, till exempel om samtalet rör sekretesskänsliga uppgifter om en tredje part eller om det är tänkt att användas »provokativt eller på ett för tjänstemannen förlöjligande sätt«. I det aktuella fallet gjordes ingen bedömning av omständigheterna innan läkaren förbjöd inspelningen. För det får läkaren kritik från JO. Även om ljudinspelningar normalt ska tillåtas anser JO att en läkare eller en annan tjänsteman alltid ska kunna motsätta sig att bli filmad. Michael Lövtrup Läs mer! på Läkartidningen.se Läkarförbundets ordförande Heidi Stensmyren: »Läkare måste kunna välja att inte spelas in« I KORTHET WHO TILLSÄTTER ZIKAVIRUSKOMMITTÉ h Världshälsoorganisationen, WHO, tillsätter akut en kommitté som ska riskbedöma utbredningen av zikavirus i Central- och Sydamerika. s ANHÅLLNE SKOLLÄKAREN HÄKTADES h Den skolläkare som misstänks för sexbrott mot barn häktades i förra veckan. Mannen, som har arbetat som läkare på en vårdcentral i Falun samt som skolläkare i kommunen, häktades på sannolika skäl misstänkt för grovt barnpornografibrott och sexuellt övergrepp mot barn i två fall. s LANDSTINGSDRIVNA VÅRDCENTRALER I VG-REGIONEN HOTAS AV NEDLÄGGNING h Fem av Närhälsans vårdcentraler i Västra Götalandsregionen hotas av nedläggning på grund av negativa ekonomiska resultat. Beslutet tas av regionfullmäktige i februari, och från fackets håll väntar man med spänning. »Det här är toppen av ett isberg«, säger distriktsläkaren Fredrik Pellmé. s LÄKARKRITIK MOT EGEN VÅRDBEGÄRAN h Västmanlands läkarförening riktar viss kritik mot »egen vårdbegäran«, som innebär att patienten själv kan söka specialistvård. s GOD FART I MEDLEMSREKRYTERINGEN h Läkarförbundet växte med 4 procent, eller 1 805 personer, 2015. Framgångsrikt rekryteringsarbete bland läkarstudenter är en viktig förklaring. s SKYDD FÖR VISSELBLÅSARE MOT REPRESSALIER FÖRESLÅS Läkarföreningen kritisk när Karolinska skapar ny organisation h Karolinska universitetssjukhuset kommer att förändras i grunden. Den nya verksamhetsmodellen innebär att organisationen formas kring patientens väg genom vården, i stället för att som i dag specialiteterna sätter ramen. Organisationen delas in efter sju teman – barn- och kvinnosjukvård, hjärta–kärl, neurologi, cancer, trauma och reparativ medicin, inflammation och infektion samt åldrande. Under varje tema samlas i sin tur flera olika patientområden, och under varje område samlas olika patientflöden. Den nya organisationen kommer också att förändra chefsrollen: det nya uppdraget blir betydligt bredare än tidigare bland annat när det gäller forskning. 136 Läkartidningen #5 2016 h Regeringen föreslår ett stärkt skydd för arbetstagare som larmar om allvarliga missförhållanden. Dessutom föreslås den som utsätts för repressalier ha rätt till skadestånd. s SOCIALSTYRELSEN VILL HA SPRÅKKRAV Enligt Yvonne h Alla läkare som vill ha svensk legitimation ska visa att de har Dellmark, nödvändiga kunskaper i ett skandinaviskt språk, enligt ett förslag ordförande från Socialstyrelsen. s för Karolinska universitetsSLF STÖDER ÖVERSYN AV LEX LAVAL sjukhusets läkarförening, h Läkarförbundet välkomnar förslag som ger arbetstagarorganifinns det två de- Yvonne sationer större möjlighet att kräva kollektivavtal av företag som lar av omorga- Dellmark tillfälligt stationerar personal i Sverige. s nisationen som man ställer sig kritisk till. Den SLF STUDENT SÄGER NEJ TILL GRADERADE BETYG ena är själva organisationen av h Införandet av graderade betyg på läkarprogrammet är en natiovården, som man menar kommer nell fråga och inte en fråga för ett enskilt lärosäte. Det skriver Sveatt splittra upp dagens befintliga riges läkarförbund Student i en debattartikel i Dagens Samhälle. s klinikorganisation. Den andra delen som UNIVERSITET REKRYTERAR HELST INTERNT läkarföreningen h Över 50 procent av av universitetens och högskolornas dokkritiserar är verktorsexaminerade forskare och lärare rekryteras från samhetsmodellen texter i sin helhet på den egna organisationen. Högst är graden av intern rekrytemed den nya Läkartidningen.se ring inom medicinområdet, enligt en rapport från Vetenskapschefsstrukturen, rådet. s däribland patientflödeschefer. Läs mer! Anna Sofia Dahl Arrangörer 19 mars kl 8.30-15.30 Stockholm Rival, Mariatorget, Stockholm Välkommen till en inspirerande dag om möjliga karriärvägar Nu är det dags att boka in karriärmässan för läkare, i Stockholm. Här kommer några av dina kollegor att berätta om sin väg genom karriären. Passa på att ställ frågor, mingla med kollegor och träffa utställare i pauserna. Vi bjuder på lunch och fika. 11.40–12.15: Jill Boman, Gunilla Liljedahl och Satu Höglund är specialister i allmänmedicin, och har tillsammans startat och driver Bålstadoktorn. De kommer att ge oss en bild av hur vardagen ser ut, vad som är det bästa med att arbeta kliniskt i sin egen verksamhet och hur det fungerar att dela på ansvaret. 8.30-9.30 Registrering, kaffe & smörgås 9.30–9.40 Välkommen 09.40–10.10 : Lena Marions, docent i obstetrik och gynekolog. Lena kommer bland annat prata om sina internationella erfarenheter och forskning. 12.15 Lunch och träffa utställare 10.10–10.40: Heba Shemais är specialist i anestesi- och intensivvård. Heba kommer dela med sig av sina erfarenheter att som läkare med utländsk utbildning göra karriär i Sverige. 10:40 Kaffe och träffa utställare 10.10–10.40: Jan Thorelius är klinisk utredare inom medicinteknik på Läkemedelsverket. Han kommer prata om varför han bytte ut sin karriär som kirurg mot myndighetsarbete. 13.00–13.30: Towa Jexmark är utbildad sjukk kgymnast och specialist i internmedicin. Towa kommer prata om ledarskap och om att lämna den kliniska banan. 13.30–14.15: Helena Nordenstedt är ST-läkare i internmedicin. Hon har arbetat i länder som Demokratiska republiken Kongo, och med ebolaepidemin i Liberia och Guinea. 14.15 Kaffe och träffa utställare 14.45–15.30 Magnus Eriksson är specialist i allmänmedicin, men kanske mer känd som Kvartersdoktorn på Söder. Vi får ta del av Magnus många år i yrket och hur man kan hålla engagemanget vid liv. Moderator: Pär Gunnarsson, chefredaktör Läkartidningen. Läs mer om programmet och anmäl dig på www.lakarforbundet.se/karriarevent Karriärmässan är exklusivt för medlemmar i Läkarförbundet och deltagandet är kostnadsfritt. Karriärmässans utställare: FRIDHEMSPLANS VÅRDCENTRAL NYHETER PRIMÄRVÅRDSENKÄTEN Göteborgsförorten Bergsjön har fler invånare än Arvika, men under flera år hade man inte ens en egen vårdcentral. Sedan etablerade sig en vårdcentral som nu har större delen av befolkningen listad, och som investerar överskottet i ett nytt, modernt mottagningshus. Hemligheten? Vårdcentralen ägs och drivs av läkare som arbetar där. Bergsjöns vårdcentral, Göteborg Läkarägd gd vårdcentral lyfter förort L äkare och patienter är överens om vilken typ av vårdcentraler som ger bäst vård och service. Det handlar om vårdcentraler som är småskaliga, privata och personalägda. Det visar en ny rapport från Läkarförbundets stora primärvårdsenkät, som offentliggörs i dagarna. Enkäten besvarades av drygt 60 procent av landets primärvårdsläkare. Den nya rapporten handlar om förutsättningarna att ge god vård, och är den tredje som bygger på data från enkäten. Den första rapporten handlar bland annat om bemanningen (se LT nr 44-45/2015), den andra behandlar fortbildningen (se LT nr 47/2015). 138 Läkartidningen #5 2016 hänvisades till en vårdcentral i GamlestaPrivata vårdcentraler förknippas ofta den – denna skulle täcka behoven för hela med välbärgade stadsdelar, men det behööstra Göteborg med 42 000 invånare. Där ver inte vara så. Bergsjön i nordöstra Gömåste man boka tid per telefon, vilket är teborg, byggd i ett svep under miljonprosvårt om man inte talar bra svenska. grammet på 1960-talet, har mycket lägre – Jag såg att Bergsjön var en vit fläck på medelinkomst och mycket högre arbetskartan, minns Christer Andersson. löshet än genomsnittet för Göteborg. Av – Tillgängligheten var extremt dålig för de omkring 16 500 folkbokförda invånarpatienterna därifrån. De var undervårdana är cirka 60 procent födda i utlandet; de de i öppenvård och övervårdade i slustörsta grupperna kommer från Irak och tenvård, eftersom de sökte vård på Somalia. de stora akutsjukhusen när de När Västra Götalandsregionen införde vårdval i oktober 2009 Rapport inte kom in på vårdcentralen. såg Christer Andersson en möjnummer 3 från lighet. Den tidigare vårdcenBergsjön hade dåligt rykte och Primärvårdstralen i Bergsjön var nedlagd det var svårt att få med sig enkäten. sedan flera år, och invånarna andra läkare dit, men när vård- valet kom startade Christer Andersson Bergsjön vårdcentral tillsammans med läkarkollegan Peter Hansson. I bakgrunden fanns Nötkärnan, ett företag som drivs av läkaren och entreprenören Lars Brune. Nötkärnan äger i dag minoritetsandelar i åtta vårdcentraler i Västsverige. Företaget fungerar på liknande sätt som Praktikertjänst: varje vårdcentral agerar självständigt, med läkare och ibland annan personal som delägare, medan Nötkärnan hanterar ekonomi, IT och annan overhead. Sedan starten har vårdcentralen i Bergsjön växt snabbt. I dag har man sju specialister i allmänmedicin och fem ST-läka- »… Bergsjön var en vit fläck på kartan. Tillgängligheten var extremt dålig för patienterna därifrån. De var undervårdade i öppenvård och övervårdade i slutenvård …« Foto: Joakim Roos Bergsjöns vårdcentral har öppen mottagning hela dagarna. Det ska vara lätt att få träffa doktorn, säger Christer Andersson. re, för drygt 13 000 listade patienter, och nya läkare står på kö för att få arbeta här. Förutom verksamhetschefen Christer Andersson finns det tre arbetande delägare: läkarna Peter Hansson och Leif Karlsson, och sjuksköterskan och biträdande verksamhetschefen Helena Brattgård-Spaak. Nötkärnan äger en andel på 20–25 procent. En orsak till framgången är att man på flera sätt har anpassat verksamheten efter befolkningen i Bergsjön. I stället för kravet att boka tid per telefon, har Bergsjöns vårdcentral öppen mottagning hela dagarna. – En stor del av befolkningen här kommer från Afrika eller Mellanöstern, säger Christer Andersson. När man blir sjuk där 139 Läkartidningen Volym 113 NYHETER PRIMÄRVÅRDSENKÄTEN Foto: Joakim Roos Det finns anställda tolkar till fyra olika språk. SKB står för serbokroatiska och bosniska. Bilad Abdi har fått problem med ett svullet ben. Den somaliske tolken Hussein översätter. går man till en läkarmottagning och väntar på sin tur. – Ungefär så fungerar det här också. Man kommer in, anmäler sig i receptionen och säger att man vill träffa en läkare. Helst ens egen – vi uppmanar patienterna att välja en fast läkarkontakt. Det kan bli någon timmes väntetid ibland, men patienterna tycker det är ett enkelt sätt att få träffa en läkare snabbt, säger han. För att underlätta kontakten skickas information om aktuella mottagningstider ut varje vecka via bland annat Facebook, och varje läkares mottagningstider i veckan läggs ut på vårdcentralens webbplats. En annan anpassning till befolkningen är satsningen på tolkar. Det är inte så vanligt att vårdcentraler har tolkar anställda, men i Bergsjön har man fem anställda som tolkar till fyra olika språk: arabiska, kurdiska, somaliska och serbokroatiska. Regionen betalar bidrag för tolkning, så det behövs inte så många besök per dag för att finansiera lönen. För både läkarna och patienterna är tolkarna en trygghet. Man vet att budskapet når fram, till exempel när läkaren ska förklara när man kan ha nytta av antibiotika och när man inte har det. Under en längre paus i intervjun passar Christer Andersson på att ta emot några patienter. Bilad Abdi kommer från Somalia och tolken Hussein är med under konsultationen. Bilad Abdi söker för ett svullet ben, men hon har också några kroniska sjukdomar som hon får hjälp med på vårdcentralen. – Det är lätt att komma in här och lätt 140 Läkartidningen #5 2016 att få träffa sin doktor. Jag är mycket nöjd med den hjälp jag får här, säger hon. Vårdvalet i Västra Götalandsregionen inne- bär, för primärvårdens del, att cirka 85 procent av ersättningen är fast och utgår för att man har en person listad. Socioekonomiska faktorer vägs också in, så att sjuka och fattiga ger högre ersättning. Prestationsbundna ersättningar, till exempel för antal besök, utgör bara några få procent. »Jag är inte mycket för prestationsbaserade kvalitetsersättningar. Jag tycker inte det är dåligt att mäta, men det är fel att sätta pengar på det.« Hade vårdcentralen i Bergsjön kunnat komma igång och utvecklas om vårdvalet hade sett ut som i Stockholm, med en stor del rörlig ersättning för bland annat besök? – Ja, eftersom vi har så många besök, säger Christer Andersson. Men jag föredrar den modell vi har i Västra Götaland. – Jag är inte mycket för prestationsbaserade kvalitetsersättningar. Jag tycker inte det är dåligt att mäta, men det är fel att sätta pengar på det. I Västra Götaland har vårdvalet 2009 lett till ett större utbud i primärvården. Före vårdvalet fanns det cirka 140 vård- centraler i regionen. När det infördes ökade antalet till drygt 200. Den stora vårdcentralen för hela östra Göteborg har ersatts av fem vårdcentraler i de olika stadsdelarna. Christer Andersson gjorde sin AT i Norge, och han är starkt influerad av hur Norge organiserar sin primärvård. Fastlegeordningen från 2001 skapade ett system där basen är privatpraktiserande allmänläkare. – Tidigare hade de samma bemanningskris som vi har nu, säger han. Men så kom Fastlegeordningen och problemet försvann på ett par år. Varför skulle inte vi kunna införa en liknande ordning? När Christer Andersson skissade på hur Bergsjön vårdcentral skulle fungera var det viktigt att den skulle bli läkarstyrd. Åtminstone några av läkarna som arbetade där skulle också vara delägare, för att säkra ett långsiktigt ansvarstagande. – För att få folk att ta på sig ett långsiktigt ansvarstagande tror jag det behövs någon form av ekonomiskt incitament, säger han. Men pengar är inte avgörande. Det avgörande är autonomi och möjlighet att utforma vården som man vill. Att göra vinst är en förutsättning för att kunna investera i verksamheten och expandera, konstaterar han. Vad anser du om det politiska kravet att stoppa vinster i vården? – Det skulle vara förödande för oss. Vinsten är nära kopplad till autonomi, utonomi, att kunna utforma vården som vi tycker är bäst. Ska man få läkare att jobba tillsammans behövs det autonomi och medinflytande på riktigt. – Jag tror också att kvalitet och ekonomi hänger ihop. Har man bra verksamhet brukar det löna sig. Vi har samma pengar som det offentliga, och de har svårt att ens få ihop sin budget. Jämför man med en offentlig vårdcentral här i Göteborg, så levererar vi mycket mer vård. En stor del av vinstpengarna går till en djärv och ovanlig investering. Bergsjön vårdcentral har växt ur sina gamla lokaler vid Rymdtorget, där det inte längre finns utrymme för egna expeditioner åt alla läkare. Därför byggs nu, några hundra meter därifrån, en helt ny och mycket större vårdcentral. Det är en anslående byggnad, som både knyter an till och bryter av mot Bergsjöns betongarkitektur: en fyrkantig låda med 37 meters sida, med fasader av blanka glasplattor tonade i rött och gult, svävar stödd på ett tjugotal ben en våning upp i luften över ett parkeringsdäck. »Vi köpte luften av Göteborgs stad för två miljoner …« Den originella lösningen kom till av nödvändighet. Christer Andersson letade efter en tomt att bygga på och hittade ingen. Då hörde han Petter Stordalen sommarprata i radio. Den norske hotellkungen berättade om när han ville bygga ett nytt hotell i Stockholm och inte hittade någon tomt. Till slut hittade han lite luft ovanför en motorväg och byggde hotellet där. – Vi gjorde likadant, säger Christer Andersson. Vi köpte luften av Göteborgs stad för två miljoner, och fick servitut för att ställa ner huset på parkeringsdäcket. I april i år ska vårdcentralen flytta in i sin nya byggnad. Då får man en effektiv yta på 1 300 kvadratmeter, mot 500 kvadratmeter i dag, och lokaler som är planerade utifrån vårdcentralens behov och arbetssätt. Den nya byggnaden är en investering på cirka 70 miljoner kronor, varav vårdcentralen satsar knappt hälften av egna medel. Den nya byggnaden är ritad av Gert Wingårdhs arkitektbyrå, och fasadens röda och gula nyanser är inspirerade av målningar av konstnären Mark Rothko. – Vi får en vårdcentral som passar bra för våra behov, säger Christer Andersson. Men vi ville också skapa en byggnad som är vacker och bidrar till stadsmiljön här i Bergsjön. Text: Miki Agerberg Foto: Joakim Roos Läkarförbundets primärvårdsenkät: Förutsättningarna ttningarna ge god vård brister Många av Sveriges primärvårdsläkare är missnöjda med sina förutsättningar att kunna ge god vård och bra service. Det visar en ny rapport från Läkarförbundets primärvårdsenkät. Skillnaderna är stora mellan olika landsting och olika typer av vårdcentraler. Skulle du rekommendera din vårdcentral till en sjuk anhörig? Är du nöjd med förutsättningarna att erbjuda en fungerande fast läkarkontakt? Är du nöjd med förutsättningarna att erbjuda hembesök till dem som behöver det? Dessa och andra liknande frågor, sammanlagt tio stycken, ställdes till Sveriges primärvårdsläkare för att ringa in hur de ser på sina förutsättningar att erbjuda god vård och bra service på vårdcentralerna. Svaren redovisas i en ny rapport från Läkarförbundets primärvårdsenkät, som offentliggörs i dagarna. Enkäten gick ut förra våren till alla specialistläkare och ST-läkare i allmänmedicin som var verksamma vid landets vårdcentraler, och drygt 60 procent har svarat. Bakgrunden till enkäten har presenterats i Läkartidningen (se LT nr 44-45/2015), liksom en rapport som belyser läkarnas syn på fortbildning (se LT nr 47/2015). Den nya rapporten handlar om patientvården. Svaren på frågorna visar att många av lä- karna är missnöjda med sina möjligheter att erbjuda god vård. En av fem svarade att de inte kan rekommendera sin vårdcentral till en sjuk anhörig. Bara drygt hälften anser att de kan erbjuda en fungerande fast läkarkontakt, och ungefär lika många är nöjda med sina möjligheter att följa upp patientens läkemedelsordinationer. Endast cirka 40 procent är nöjda med förutsättningarna att kunna erbjuda hembesök. En faktor som har stor betydelse är vilken typ av vårdcentral den som svarar arbetar på. De läkare som är mest nöjda med möjligheterna att ge bra vård är de som arbetar på mindre, privata vårdcentraler, där en eller flera av ägarna arbetar kliniskt i verksamheten. Positivt är också om det inte finns några vakanser och om verksamhetschefen är läkare. Mest missnöjda är läkarna vid vårdcentraler med många vakanser och vid vård- Olika förutsättningar för vården Jag skulle rekommendera min vårdcentral till en sjuk anhörig 6 Helt nöjd/instämmer helt 15 I stor utstäckning 78 procent instämmer Delvis inte alls nöjd/instämmer inte 50 28 Vet inte/kan inte ta ställning Nöjd med förutsättningarna att erbjuda en fungerande fast läkarkontakt 17 29 Nöjd med förutsättningarna att erbjuda hembesök till dem som behöver detta 5 19 14 24 53 procent instämmer 41 procent instämmer 27 34 30 Hur nöjda är primärvårdsläkarna med några olika förutsättningar för god vård? Bemanningen påverkar vården 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 Fullbemannad 80–99 procent läkarbemanning 20–50 procent vakanser Mer än 50 procent vakanser Rekommendera vårdcentralen till anhörig Vi erbjuder god tillgänglighet Erbjuder fungerande fast läkarkontakt Vi ger vård på lika villkor Följa upp läkemedelsordinationer Hembesök till de som behöver Ju fler vakanser, desto större missnöje med vården. centraler som drivs i offentlig regi. – Rapporten visar att vården fungerar bäst med små, privata utförare, säger Ove Andersson, andre vice ordförande för Läkarförbundet och ordförande för 141 Läkartidningen Volym 113 NYHETER PRIMÄRVÅRDSENKÄTEN Distriktsläkarföreningen, DLF. – Det personliga engagemanget och det personliga åtagandet lägger grunden för en långsiktig relation med patienten. Tittar man internationellt, på länder Ove Andersson som England, Danmark, Norge eller Holland, så är det den typen av system som fått patienternas förtroende. Nöjd med förutsättningarna att erbjuda en fungerande fast läkarkontakt Mer än 60 procent 50–59 procent 40–49 procent 39 procent eller mindre Norrbotten 58 I den sjukvårdspolitiska debatten vill Läkar- förbundet specifikt lyfta fram de små, läkarledda vårdcentralerna, säger han: – Med det upphandlingssystem och den marknad som råder, finns det risk att vi annars bara får stora privata aktörer och stora landstingsaktörer. Vi vill stimulera till mångfald. Svaren på frågorna visar också stora skillnader mellan landstingen. När det gäller möjligheterna att erbjuda fast läkarkontakt är nära 70 procent av läkarna nöjda i Stockholm, Västmanland och Gotland, mot bara 30 procent i Örebro och 35 »Med det upphandlingssystem och den marknad som råder, finns det risk att vi … bara får stora privata aktörer och stora landstingsaktörer. Vi vill stimulera till mångfald.« procent i Kronoberg och Västerbotten. Räknar man ihop svaren på alla frågor om möjligheten att ge god vård är det Kalmar som har mest nöjda primärvårdsläkare, följt av bland andra Stockholm och Norrbotten. Minst nöjda är läkarna i Västerbotten, följt av Örebro och Dalarna. Mycket av skillnaderna beror på hur stor läkarbristen är på vårdcentralerna. Kopplar man ihop svaren med bemanningen, ser man att missnöjet blir större ju fler vakanser det finns. Läkarförbundet har länge drivit att det ska finnas en specialist i allmänmedicin per 1 500 invånare. Den nya rapporten ger ytterligare stöd för kravet, men det behövs tuffare åtgärder, säger Ove Andersson: – Det behövs finansieringsmodeller som säkrar att det ska finnas distriktsläkare i Åsele och Vilhelmina i lika hög grad som på Östermalm. Det går inte att ordna 142 Läkartidningen #5 2016 Västerbotten 35 Vä Västernorrland 46 Jämtland 53 Gävleb rg borg 37 Dalarna 46 Värmland 44 Örebro 30 Västra Götaland 54 Halland 50 Skåne 52 Västmanland 67 Uppsala 61 Stockholm Sö Södermanland 41 Stockholm 67 Östergötland 52 Jönköping 56 Kalmar 52 Gotland 68 Kronoberg 35 Blekinge 39 inom nuvarande landstingskommunala system. Vi anser att det behövs en nationell samordning. En nyhet i rapporten är att man jämfört läkarnas svar med svaren från Nationella patientenkäten. Överenstämmelsen är stor mellan patienternas och läkarnas I bland annat Örebro, Kronoberg och Västerbotten är bara omkring var tredje läkare nöjd med möjligheterna att erbjuda en fast läkarkontakt. svar, säger Svante Pettersson, utredare vid Läkarförbundet och projektledare för undersökningen: – Vi visar att nöjda läkare ger nöjda patienter, säger han. Båda parter vinner på att vi får fler småskaliga, läkarägda vårdcentraler. Miki Agerberg DEBATT ! ! Mer debatt på nätet h På Läkartidningen.se hittar du fler intressanta debattartiklar och replikskiften. Där hittar du även instruktioner, tips och råd för debatt. Med en läsarkommentar kan du direkt göra din röst hörd, och författaren få svar på sina åsikter. Välkommen med ditt inlägg! GÖR OM RAPPORT OM AAA-SCREENING! h Socialstyrelsens rapport om screening för bukaortaaneurysm (AAA) riskerar att skada förtroendet från allmänheten. Utredningen bör göras om i sin helhet, skriver Minna Johansson och medförfattare i detta inlägg. Läkartidningen. 2016;113:DU6S. SOCIALSTYRELSEN REPLIKERAR h Negativa effekter av screening har vägts mot hälsovinster, skriver Lars--Torsten Torsten T Larsson och Malin Engelmark, Socialstyrelsen. Läkartidningen. 2016;113:DWD3. ONYANSERAD KRITIK MOT REHABGARANTIN h Bilden av rehabiliteringsgarantin som ett entydigt misslyckande är felaktig, anser Pathric Hägglund och medförfattare. Läkartidningen. 2016;113:DU6R. Psykisk sjukdom och evidens Tonsillit och psykiskt lidande är inte samma sak. Deras respektive behandlingar måste värderas enligt olika kriterier. Ann, Bea och Cia har halsont, svullna mandlar, feber och positiv streptokockodling. Doktorn diagnostiserar tonsillit och ordinerar penicillin. Några år senare har de blivit mammor och söker samma doktor. De är nedstämda, oroliga, irriterade på barnen och känner skuld. Doktorn tycker att de verkar deprimerade och söker råd i aktuella skrifter. En handlar om depression, som »kan ge betydande lidande och funktionsförlust«, är vanligare hos kvinnor och kan ge »kortare livslängd« [1]. Doktorn vet att SSRI har god effekt, och att KBT och psykodynamisk terapi (PDT) kan vara likvärdiga. Han blir förvånad att skriften prioriterar biologisk behandling framför psykologisk, och KBT framför PDT. Doktorn går nu till ett färskt dokument om perinatal psykisk sjukdom [2]. Här skrivs initierat om postpartumdepression, mor–barnsamspel och samarbete psykiatri– MVC–BVC. Han undrar dock varför stödjande och undersökande samtal mest tycks vara reserverade för sjuksköterskor och psykologer. Under samtalen med kvinnorna såg doktorn deras olika livsmönster, och i förlängningen olika behandlingar. Men enligt skriften är hans uppgift mest att välja rätt medicin. Även här ses Tyck till! INOMHUSMILJÖN en klar bias för KBT, Kommentera OFTA OHÄLSOSAM medan PDT förbigås. gärna inläggen på Läkartidningen.se. Doktorn vet att det beVården bör känna drivs PDT-utbildningar till hur verkligheten med handledning, fortkan se ut för nyanlänbildning och vetenskaplig da, skriver Bo Johansson och medförfattare. produktion och undrar varLäkartidningen. för KBT sägs vara »den mest 2016;113:DWET studerade av de psykologiska behandlingsmetoderna« [2]. 144 Läkartidningen #5 2016 Björn Salomonsson, med dr, psykoanalytiker, institutionen för kvinnors och barns hälsa, Karolinska institutet b [email protected] Rolf Sandell, professor, psykoanalytiker, psykologiska institutionen, Lunds universitet Doktorn beslutar att undersöka varje kvinna och se henne som »ett subjekt med önskningar, känslor, avsikter och handlingar« [3]. Ann har fått bra hjälp förr av SSRI. Tillfrågad om sin bakgrund svarar hon »min depression är nog ärftlig«. Bea har tidigare gått i KBT för att hantera »dåliga tankemönster«. Om hon »kom till rätta med dem skulle nog allt bli bättre«. Cia verkar först glättig men sedan sorgsen. När doktorn påtalar kontrasten svarar hon: »Faktum är att det inte funkar med min man. Jag känner igen det från andra relationer som kraschat«. Han föreslår PDT. »Han vill även ge behandling med bäst evidens, men undrar vad begreppet innebär.« Doktorn tycker nu att han upp- fyller lagens [4] krav att enligt »vetenskap och beprövad erfarenhet« ge »sakkunnig och omsorgsfull« vård som utformats och genomförts »i samråd med patienten«. Han vill även ge behandling med bäst evidens, men undrar vad begreppet innebär. Är det »kunskap, teknik, behandling eller vård som har stöd i vetenskaplig forskning«? En praxis »med stöd i allmänt erkänd teori och kunskap på området«? Eller när test, läkemedel eller meto- der »har belagts med vetenskaplig metod, i regel experiment« [5]? Angående halsflussen stödde han sig på det sistnämnda och gav penicillin till alla. Men psykiatriska behandlingseffekter kan inte värderas endast genom RCT-metodik. I stället måste doktorn integrera »the best available external clinical evidence from systematic research« [6] med sin expertis. I dag har evidens tyvärr blivit ett honnörsord i förenklingens tjänst, som när man hävdar att »terapi x har bättre evidens än y«. Vår doktor har märkt en annan förenkling i hur psykiatrin använder termen »sjukdom«. Trots att diagnoserna är deskriptiva, icke teoribaserade och icke-kausala [7] används sjukdom ofta med antydan om en viss biologisk genes/association. Doktorn förstår att psykiatrer vill uppfattas som medicinska specialister, att de vill öka toleransen för psykiskt lidande människor och underlätta för dem att söka hjälp. Hur förena dessa mål med insikten att de tre kvinnorna är unika »fall« och tycks behöva olika hjälp? Bygger doktorns råd på evidens? Om termen omfattar »relevant forskning, klinisk expertis och erfarenhet samt patientens eget val« [6, 8] är svaret ja. Till exempel tycks PDT och KBT ha likvärdiga effekter vid lindrig till måttlig depression [9-12]. PDT kan till och med ha bättre långtidseffekt [13]. Men råden blev olika när han kombinerade sin expertis med kvinnornas val. Samtalen dominerades inte av diagnostiserande. Doktorn försökte förstå. En av skrifterna [1] talar om depression som en »folksjukdom« som ska behandlas enligt vissa »algoritmer«. Har kvinnorna verkligen en sjukdom som bör behandlas Redaktör: Ewa Knutsson 08-790 34 83 [email protected] APROPÅ! Stress och hjärnskador h Allt fler blir utbrända på jobbet och det är bra att detta lyfts i Läkartidningen [1, 2]. Men det saknas en diskussion om vad som händer i hjärna och kropp, för det slutar inte med att man går hem och mår dåligt och är sjukskriven en tid, det får mycket större och långvariga effekter. Råd om hur depressioner bör behandlas bygger till stor del på förenklade definitioner av begreppen evidens och sjukdom, anser Björn Salomonsson och Rolf Sandell. Foto: Fotolia/IBL »till full remission«? Uppvisar de inte snarare olika facetter av depression som »a clinical syndrome, defined by presence of a number of clinical features, but not requiring a specific etiology, and acknowledging the possibility of both psychological and biological causative factors« [14]? Vår doktor är nöjd med sina råd, men vilsen utifrån de skrifter han konsulterat. De vill avdramatisera psykiskt lidande och erbjuda god vård, men råden bygger på förenklade definitioner av begreppen evidens och sjukdom. Man tonar också ner det undersökande samtalet, psykiaterns huvudinstrument för att lära känna individen. Detta var irrelevant så länge det gällde halsfluss, men vår doktor inser att tonsillit och psykiskt lidande inte är samma sak, och deras respektive behandlingar måste värderas enligt olika kriterier. s b Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna. Läs mer! Fullständig referenslista finns på Läkartidningen.se Mig veterligt finns det endast en avhandling kring detta [3]. Agneta Sandström i Umeå har funnit signifikant nedsättning av kognitiv funktion som kan antyda påverkan på hippocampus och prefrontala cortex. fMRI-test visar att delar av prefrontala cortex aktiverades i mindre grad hos utbrända än hos patienter med depression eller friska kontrollpersoner. Utsöndringen av kortisol var också annorlunda. Jag gick in i väggen 2012. Det första halvåret kunde jag inte ens läsa skönlitteratur. Jag mindes inte vad jag läst även om det bara förflutit några timmar. Detta förbättrades, men nio månader efter insjuknandet togs jag in på sjukhus av annan orsak. Jag tog med en bok och började läsa, men fick börja om då jag kom hem eftersom jag inte kom ihåg något av boken. Jag gjorde saker med vänner eller mina barn, men när de refererade till vad vi gjort hade jag inget minne av att jag deltagit. När jag avtackades från arbetet fick jag en pärm med fotografier från arbetet och arbetskamraterna, men flera av fotona gav inga minnesspår trots att jag efter en stund kunde se att jag faktiskt fanns med på bilden. Jag berättade (berättar) ofta samma sak flera gånger eftersom jag inte minns vad jag sagt. Orienteringsförmågan i både skog, stadsmiljö och köpcentra är nedsatt, jag har ofta gått åt fel håll trots att jag haft kartapp. Ann-Katrin Karlsson, leg läkare, docent i neurologi (nu pensionär), Kungsbacka b [email protected] Det är svårt att vistas i miljöer med många intryck som inte går att sortera. Handla krävde planering då beslutsprocessen i sig var tröttande. När jag planerade min dag gick det bara att lägga in en aktivitet eftersom flera (även roliga) aktiviteter gjorde mig helt slut. Sömnbehovet var stort och sömnen var ofta dålig. »Jag gjorde saker med vänner eller mina barn, men när de refererade till vad vi gjort hade jag inget minne av att jag deltagit.« Min väg ur detta var först deltidssjukskrivning. Det var fel. Först då jag blev helt sjukskriven och släppte allt som hade med arbetet att göra började det vända. Kreativt skapande arbete, att vistas i naturen, musik och sång har varit positivt. Sakta, sakta har jag blivit bättre och efter 3,5 år kan jag åter läsa vetenskapliga artiklar och skönlitteratur. Jag kan lägga in mer än en rolig aktivitet samma dag, men blir trött. Minnet är fortfarande klart påverkat. Agneta Sandströms avhandling och mina egna erfarenheter visar att detta är hjärnskada. Jag kallar mitt tillstånd stressorsakad hjärnskada. s Läs mer! Fullständig referenslista finns på Läkartidningen.se 145 Läkartidningen Volym 113 DEBATT Avslöjandena om trakeatransplantationerna ger en häpnadsväckande insyn i ett sjukvårdssystem där forskningsetiken fullständigt kollapsat Det är med stort intresse vi har kunnat följa spelet kring de kliniska transplantationerna på tv. Vi fick vänta till sista programmet för att se något av det vi väntat på att få ta del av, nämligen den djurexperimentella bakgrunden. I tredje delen av serien avslöjas sanningen – det finns inga djurexperiment. Man har således gått direkt till klinik med en helt oprövad teknik. Det är dags att reagera, och jag vill ställa min reaktion i relation till min bakgrund som forskande kirurg, och dessutom med ett stort engagemang i forskningsetiska frågor. Jag var mångårig ordförande i dåvarande forskningsetikkommittén och därefter sekreterare i etikprövningsnämnden i Göteborg. Jag var regelbunden skribent i forskningsetiska frågor i »Svensk Kirurgi« (tidning för Svensk kirurgisk förening). Under de 15 sista åren av min Bo Risberg, professor emeritus i kirurgi; tidigare ordförande i forskningsetikkommittén och sekreterare i regionala etikprövningsnämnden, göteborg [email protected] ta våra blodkärl till klinik. Projektet fick läggas ned och bolaget som under de sista åren drivit forskningen gick i konkurs. Betänk nu att det är förhållan- devis mycket enklare att göra blodkärl än trakea. Blodkärlen sätts in i en helt steril miljö och saknar kontakt med vår yttre omgivning. Trakea däremot är fullt ut exponerad för den yttre miljön och bakterier har fri access. Att sätta in konstgjort material i en sådan omgivning bryter mot alla kända, och okända, medicinska regler. En infektion kommer som ett brev på posten. Varenda kärlkirurg vet att en infekterad kärlgraft är en katastrof med mycket hög mortalitet. Det gäller i minst samma utsträckning, om inte högre, för en infekterad trakeagraft. Trakeatransplantationerna gjordes dessutom utan föregående djurexperiment. Man hade således överhuvud taget ingen kännedom om hur transplantatet skulle bete sig. Dess enda möjlighet att fungera vore att materialet infiltrerades av blodkärl och därmed celler i väggen samt att en fungerande slemhinna bildades på dess insida. Ett rent önsketänkande. forskarkarriär ägnade jag all vår forskning åt att utveckla artificiella biosyntetiska blodkärl. Vi använde en stödjevävnad baserad på bakteriell cellulosa. Efter initiala in vitro-studier följda av djurexperimentella studier på bland annat råttor, grisar och får upplevde vi flera gånger att vi var nära (1–2 år) klinisk introduktion. Läs mer! Det finns bara en situDet kom ut ett ation där det möjligtAllt om: »Oredlighetsantal avhandvis skulle vara etiskt ärendet på KI« på Läkartidningen.se lingar och puacceptabelt att transblikationer från plantera en syntetisk forskningen. Emeltrakea utan föregåenlertid stångade vi oss de djurexperiment. Det är med tiden blodiga på djurexom man under en pågående perimenten och efter närmare operation får sådana svåra 15 års experimenterade insåg komplikationer att man måsvi att det aldrig skulle gå att te ersätta trakea med ett graft 146 Läkartidningen #5 2016 omedelbart för att få patienten levande av bordet. Ingen av de patienter som behandlats har uppfyllt detta kriterium. Från Karolinska institutet hävdas att man transplanterat »compassionate cases«, det vill säga patienter som var så svårt sjuka att de endast hade en begränsad tid kvar att leva. Men det är definitivt inte en etiskt godtagbar indikation för att sätta in en icke djurexperimentellt utprovad syntetisk graft i trakea. Det sätt som dessa experiment bedrivits på strider mot all medicinsk etik. Man får gå tillbaka till första halvan av 1940-talet för att finna något liknande. »Det vore på sin plats att (den nya?) ledningen inför ett 2-årigt moratorium på utdelningen av Nobelpriset.« Detta är den medicinska eti- kens fullständiga härdsmälta. Vederbörande toraxkirurg saknar uppenbarligen helt en etisk kompass. Jag har svårt att tänka mig att detsamma gäller ledningen på kliniken och på Karolinska, men det framgår tydligt av tv-programmet att deras kompass är gravt missvisande och behöver justeras. Hur ska man annars förklara att de sanktionerat verksamheten? Ledningen för kliniken samt för institutet med rektor i spetsen har dessutom inte gjort sin hemläxa ordentligt. Det är inte så lite skämmigt att en tv-reporter ska behöva påpeka för ledningen att det inte fanns några djurförsöksetiska tillstånd innan man Foto: Colourbox Karolinska är etikens Tjernob Tjernobyl Historien med trakeatransplantationerna är den medicinska etikens fullständiga härdsmälta, och Karolinska etikens Tjernobyl, anser Bo Risberg. startade transplantationerna på människa. Det som har skett är framför allt en enorm tragedi för de patienter som fick agera försöksdjur. De anhöriga har rätt att få en ursäkt från Karolinska. Karolinska är Sveriges största, och en av våra förnämsta, forskningsinstitutioner. Det som nu avslöjats är en katastrof och skandal. Det är svårt att se hur nuvarande ledning kan sitta kvar. Karolinska delar varje år ut Nobelpriset i medicin. Hur ska man efter den här skandalen kunna dela ut världens förnämsta medicinska pris med någon bevarad trovärdighet. Det vore på sin plats att (den nya?) ledningen inför ett 2-årigt moratorium på utdelningen av Nobelpriset som ett värdigt sätt att erkänna sina misstag och inte minst som en ursäkt till, och för att hedra, de patienter som fick sätta till sina liv. s b Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna. KRÖNIKA »Märkligt att så litet sägs under kommunikationskurser om värdet av att säga inget alls.« är höst och kollegorna har varit sjukskrivna i omgångar. Den enhet jag arbetar på är så liten att den inte tål att två läkare är sjukskrivna samtidigt, så jag äter ibuprofen och försöker hålla mig borta från patienter. Tack vare kapabla underläkare kan jag arbeta »bakom kulisserna« men jag är fullständigt slut när jag kommer hem om kvällarna. Efter middagen faller jag ner i soffan bredvid den tioårige sonen och tittar på veterinärprogram. Det finns hur många som helst. Nästan varje kväll i veckan kan man se husdjur, vilda djur, djurparksdjur, påkörda kråkor som hämtas av viltvårdare. Oftast visas veterinärens vardag upp: katten Misse ska vaccineras. Hunden Leila har ett besvärligt eksem. Tioåringen har listat ut vilken bakgrundsmusik som hör ihop med respektive åtgärd – när dova toner mullrar sorgset vänder han sig mot mig och säger »Mamma, nu blir det avlivning«. Varför tittar jag på detta? Det är väl så att den ofrånkomliga jämförelsen med läkaryrket väcker intresse. Sedan tänker jag på det juridiska efterspel som präglat motsvarande serier där människor filmats i vårdmiljöer. Vi värnar hårt sekretess och individens rätt till integritet i medicinska sammanhang och är livrädda att visa upp patienter i en situation där de är utlämnade och sårbara. I djurens värld verkar det dock vara okontroversiellt. Både djur och djurägare filmas på ett, emellanåt, ganska naket sätt och det verkar inte leda till samma upprördhet som när det gäller människor i sjukvård. EN FÖRTVIVLAD MAN RINGER någon form av jourtelefon därför att hans husdjur har skadat sig. Mannen gråter ohämmat när hans gnagare förs in på veterinärkliniken och man får veta att han haft detta djur i över tio år. Medan gråt och snor rinner berättar han om djuret och hur det beter sig, vilken mat det älskar och hur det brukar hälsa när mannen kommer hem om dagarna. Sett med doktorns blick så kan slutsatser dras och det är inte ens säkert att man behöver en klinisk blick för att göra samma bedömning som jag. Vad händer? In kommer en kvinnlig veterinär. Med kvittrig röst pratar hon på medan hon undersöker djuret och jag tycker att hon nästintill pratar babyspråk med den stora ledsna mannen. När det är dags för domen säger hon att antingen så kan den skadade kroppsdelen opereras bort eller så är det »dags att tänka på chinchillahimlen«. Dov, mullrande musik, närgångna bilder på en gråtande man. Sedan får man se hela avlivningsprocessen när veterinären pratar animerat om vilka sprutor som ges och varför (»den här stora ger jag rätt in i magen«) medan mannen är i en helt annan värld och konsumeras av sorgen över sitt djur. JAG BLIR OFANTLIGT PROVOCERAD. Kan nästan inte sova den kvällen. Alla ledsna människor vars händer jag hållit under 20 år som läkare passerar revy. Jag tänker på det som är medfött och det som är förvärvat. Medfött tror jag det är att kunna tolerera människors känslor, även när de är extrema. Har man svårt för det så kommer man nog automatiskt att välja en specialitet där känsloyttringar är sparsamma. Vad man förvärvar under år av arbete är insikten om när man ska hålla tyst och säga så litet som möjligt. Sitta still. Uthärda. Ge den ledsna människan utrymme medan man själv tar så litet plats det bara går. I flera dagar tänker jag på chinchillahimlen. På brytpunktssamtal, på respekt och omtanke. På förmåga att läsa människor och uppfatta viktiga signaler. Och hur märkligt det är att så litet sägs under kommunikationskurser om värdet av att faktiskt säga inget alls. Foto: Angelica Klang EN ARBETSVECKA går jag till jobbet däckad av virus. Det Nina Cavalli-Björkman, överläkare, specialist i onkologi, Uppsala 147 Läkartidningen Volym 113 arrangerar Inbjudan till fortbildningsdag Kardiologi i primärvården Sophiahemmet Högskola, Stockholm, den 17 februari, 2016. Valhallavägen 91 i Stockholm, ingång R, längst ner i sjukhusområdet från Valhallavägen, mitt emot Stadion. Välkommen till en fortbildningsdag om kardiologi i primärvården! På plats finns några av landets främsta specialister inom området som guidar dig genom dagen. Vi vänder oss till dig som möter patienter med vanliga kardiologiska sjukdomar i första hand inom primärvården. Syftet är att uppdatera om det senaste i diagnostik och behandling av kranskärlssjukdom, vanliga arytmier, klaffel och hjärtsvikt. Dagen är indelad i fyra delar som leds av två experter på respektive område. Med utgångspunkt från fallbeskrivningar diskuteras angina pectoris, genomgången hjärtinfarkt, ventrikulära och supraventrikulära arytmier inkluderande förmaksflimmer. Vidare kommer de vanligaste och viktigaste medfödda eller förvärvade klaffsjukdomarna att belysas liksom hjärtsviktens patofysiologi, diagnostik och behandling. Preliminärt program onsdag den 17 februari, 2016 07.30–08.00 Registrering och kaffe 08.00–10.00 Kranskärlssjukdom Med dr Pia Lundman, Danderyds sjukhus och med dr Christoph Varenhorst, Akademiska universitetssjukhuset 10.00–10.15 Kaffe 10.15–12.15 Arytmier Med dr Viveka Frykman, Danderyd sjukhus och doc Jonas Schwieler Karolinska universitetssjukhuset 12.15–13.15 Lunch 13.15–15.15 Klaffsjukdom Med dr Helena Rexius, Sahlgrenska universitetssjukhuset och doc Magnus Settergren, Karolinska universitetssjukhuset 15.15–15.30 Kaffe 15.30–17.30 Hjärtsvikt Doc Hans Persson, Danderyds sjukhus och med dr Agneta Månsson Broberg, Karolinska universitetssjukhuset Moderator Professor Jan Östergren, Karolinska institutet. Programansvarig Professor Jan Östergren, med huvudredaktör Läkartidningen Pris 2 595 kr + moms. Lunch och kaffe är inkluderat i priset. Medlemmar i Sveriges läkarförbund erhåller 300 kr rabatt. Anmälan är bindande men kan överlåtas till en kollega. Kontakta [email protected] för mer information. För program och anmälan: www.lakartidningen.se/events Utställare KLINIK &VETENSKAP 4 frågor till Anna Myredal överläkare, medicinkliniken, Halmstad; chefläkare, Hallands sjukhus, som gjort en journalstudie av äldre, sjukhusvårdade patienter. Sidan 153. Varför gjorde ni den här studien? Vi vill hitta nya modeller för att möta den åldrande befolkningens behov. I dag finns stora brister i vården av människor med en komplex sjukdomsbild. Vi vet till exempel att undvikbar sjukhusvård innebär en risk för den som utsätts för det; trots det är det ofta det enda alternativet. Sjukvården står inför en en stor utmaning där vi bara har sett början. För att kunna verksamheten måste vi veta hur det ser ut, vilka alternativ vi ska leta efter. Vilket är det viktigaste resultatet? Att det vårdas ett ganska stort antal patienter inom akutsjukhuset som skulle kunna få sin vård på annat sätt. Dock är det viktigt att poängtera att patienterna behöver vård och omsorg. Ett annat resultat är att ett mycket litet antal patienter läggs in på sjukhus av enbart sociala skäl – det räcker alltså inte med bara sociala åtgärder. Varför tror du att dagens vårdsituation ser ut som den gör? Dett har genomförts genomf nedskärningar inom akutsjukhusen men man har inte skapat alternativa sätt att möta vårdbehovet. Detta samtidigt som befolkningen blir allt äldre och alltmer komplext sjuk. Utöver det saknas fungerande samarbete mellan olika vårdgivare. Det leder till att omhändertagandet av patienterna blir dåligt sammanhållet och i bland fragmentiserat. Vad hoppas du studien ska leda till? Vi måste på allvar förändra vården och anpassa den efter behoven. Vi måste våga prova andra alternativ, våga misslyckas och prova igen. I det arbetet måste de verkliga experterna involveras, dvs de läkare och den vårdpersonal som arbetar nära patienterna. Jag skulle också önska att vi kunde hitta ett bättre samarbete mellan kommun, närsjukvård och sjukhus. Vi finns alla till för patienterna, men det är inte alltid det som präglar samarbetet. Vi har flera projekt på gång i Region Halland som jag hoppas och tror ska leda framåt. Framtidens sjukvård måste skapas nu, vi har inte råd att vänta. s Här börjar Läkartidningens vetenskapliga del. Du känner igen den på den röda balken! 153 Många inlagda över 80 år hade kunnat få vård utanför sjukhuset 150 Endovaskulär behandling bra vid akut ischemisk stroke 151 Nya Rön 156 Ärftliga metabola sjukdomar med symtomdebut i vuxen ålder 160 Akut kutant symtomkomplex med efterföljande katarakt Kvaliteten bör avgöra jourbilarnas framtid NÄR JOURLÄKARBILAR INFÖRDES år 2013 i Stockholms läns lands- ting planerades för 6 000 hembesök årligen. Men som Läkartidningen rapporterar den 18 januari har bara runt 3 500 besök ägt rum under 2015. Schablonmässigt ersätts bemanningen, som hålls av vårdföretaget Curera, med runt 24 miljoner kronor per år oavsett antalet besök. Det som konventionellt erbjuds äldre inom SLL med måttlig feber jourtid är i alla fall ofta många timmar på hård brits, ett 40-tal nya ansikten under avdelningsvård på akutsjukhus och ytterligare lika många nya ansikten vid flytt för vidare vård på geriatrisk klinik. BILBURNA SPECIALISTLÄKARE kan förstås göra mycket, kanske kan det ordnas med nålsättning och furosemid och vidare utvärdering nästa morgon. Men när det inte räcker, vad kan då göras? Kan direktinläggning på geriatrisk klinik ordnas? »Doktorer bakom En specialistläkarbedömning måste ratten behöver mer betraktas som dyrbar i sig själv. Doktoresurser än vad som rer bakom ratten behöver mer resurser än vad som ryms i bakluckan för att ge ryms i bakluckan för utdelning. Hembesöken som på grund att ge utdelning.« av bristande erfarenhet eller ringa befogenheter ändå oftast resulterar i att patienten remitteras till akutsjukvården är av tveksamt värde, såväl för patient som för landstinget i stort. ATT SLL BETALAR ALAR för 6 000 besök men får 3 500 i utdel- ning är förstås inte acceptabelt. Men det är bara en parameter, kanske inte ens den viktigaste. För det är kvaliteten i konsultationerna – och inte antalet körningar – som i slutändan ska avgöra om bilarna bör fortsätta rulla. Anne Brynolf, medicinsk andreredaktör b [email protected] 149 Läkartidningen Volym 113 KOMMENTAREN Endovaskulär behandling bra vid akut ischemisk stroke interventional Surgery en metaanalys av endovaskulär behandling vid akut ischemisk stroke som inkluderar sex studier med totalt 1 569 patienter [11]. Studien visar en behandlingsvinst efter 3 månader för patienterna i interventionsgruppen. Den beräknade behandlingsvinsten vid endovaskulär beAlberto handling plus systemisk tromFalk Delbolys jämfört med enbart intragado, med venös trombolys gav en oddskvot dr, ST-läpå 2,21 (95 procents konfidenskare, VO plastikkirurgi intervall [KI]: 1,78–2,74) för ett och käkkirurgi, Akademiska sjukhuset, funktionellt oberoende utfall Uppsala; båda institu(mRS 0–2). NNT (number needed tionen för kirurgiska to treat) för ett funktionellt obevetenskaper, Uppsala roende utfall (mRS 0–2) i interuniversitet ventionsgruppen var 6 (95 procents KI: 4–7). Även dödligheten var lägre i interventionsgruppen med en oddskvot på 0,73 (95 procents KI: 0,56–0,96) och en absolut riskreduktion på 4 procent, Den senaste tiden har New England Journal of Medicine publicerat fem randomisera- vilket inte hade kunnat påvisas i de enskilde kontrollerade studier, där endovasku- da studierna. Ingen ökad risk för intrakralär behandling som tilläggsbehandling till niell blödning förelåg efter endovaskulär systemisk trombolys jämförts med enbart behandling jämfört med kontrollgruppen. intravenös trombolys hos patienter med ischemisk stroke. Studierna har visat en I en sensitivitetsanalys studerades nyttan behandlingsvinst med neurointervention av moderna »stent retrievers«, där en av [5-10]. Det kliniska utfallet mättes med studierna (IMS III) uteslöts ur analysen modifierad Rankin-skala (mRS 0–6). på grund av låg användning av moderSamtliga studier delade in utfallet för na »stent retrievers«. Oddskvoten för ett patienterna i två grupper: mRS 0–2 = funk- funktionellt oberoende utfall (mRS 0–2) i tionellt oberoende; mRS 3–6 = funktionellt interventionsgruppen blev då 2,48 (95 proberoende eller död. Studierna jämförde cents KI: 1,95–3,15) och NNT 5. Tid till reockså utfallet i de två grupperna över hela perfusion varierade mellan de ingående skalan i en »shift«-analys (dvs en jämförel- studierna. se av distributionen av utfallen mellan de Tre av studierna, ESCAPE, EXTEND-IA två grupperna). och SWIFT PRIME, med snabbast tid till reNyligen publicerade Journal of Neuro- perfusion visade även på bäst utfall, vilket belyser vikten av tidig intervention och närhet till enhet för neurointervention [5, 8, 10]. En viktig aspekt i studierna är det HUVUDBUDSKAP selekterade patientmaterialet och att inte alla patienter med ischemisk stroke lämb Under den senaste tiden har flera studier par sig för trombektomi. publicerats där endovaskulär behandling som tilläggsbehandling till systemisk tromOrsaker till beslut om att inte gå vidabolys jämförts med intravenös trombolys. re med endovaskulär behandling efter systemisk trombolys i studien kunde vara b Nyligen publicerades en metaanalys av att det saknades interventionist, att det interventionell behandling vid stroke. saknades dokumenterad kärlocklusion, b Neurointervention plus systemisk trommanifest infarkt eller att patientens allbolys gav bättre utfall än enbart systemisk mäntillstånd var alltför dåligt. Fem av sex trombolys. studier inkluderade enbart patienter med Akut ischemisk stroke drabbade ca 20 000 personer i Sverige under 2014; överlevande patienter har ofta kvarstående neurologiska funktionshinder [1]. I dag är systemisk intravenös trombolys en väl underbyggd behandling som leder till förbättrat utfall efter 3 månader, medan nyttan av endovaskulär behandling vid stroke har varit ifrågasatt [2, 3]. Modern endovaskulär behandling består av intraarteriell trombektomi, medan intraarteriell trombolys i dag svarar för endast en liten andel av behandlade fall. I tidiga randomiserade kontrollerade studier har endovaskulär behandling jämförts med enbart intravenös trombolys, utan att visa någon fördel för endovaskulär behandling [3, 4]. 150 Läkartidningen #5 2016 Anna Falk Delgado, med dr, ST-läkare, neuroradiologiska kliniken, Karolinska universitetssjukhuset, Stockholm b anna.falk-delgado@ karolinska.se dokumenterad ocklusion i främre cirkulationen. Samtliga inkluderade studier i metaanalysen presenterar det kliniska utfallet efter 3 månader, men i dagsläget saknas långtidsuppföljning efter 3 månader. Sammanfattningsvis belyser den aktuella metaanalysen och de ingående studierna nyttan med endovaskulär behandling som tillägg till systemisk trombolysbehandling vid ischemisk stroke [11]. »Sammanfattningsvis belyser den aktuella metaanalysen och de ingående studierna nyttan med endovaskulär behandling …« Framtida fokus för endovaskulär behand- ling vid ischemisk stroke bör inkludera långtidsuppföljningar, utvärdera nyttan för olika patientgrupper, inkludera kostnadsanalyser och utvärdera strokevårdens organisation i Sverige i dag. s b Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna. Citera som: Läkartidningen. 2016;113:DRUY Läs mer! Fullständig referenslista och engelsk sammanfattning på läkartidningen.se REFERENSER 5. Goyal M, Demchuk AM, Menon BK, et al. Randomized assessment of rapid endovascular treatment of ischemic stroke. N Engl J Med. 2015;372:1019-30. 6. Berkhemer O OA, Fransen PS, Beumer D, et al. A randomized trial of intraarterial treatment for acute ischemic stroke. N Engl J Med. 2015;372:11-20. 7. Broderick JP, Palesch YY, Demchuk AM, et al. Endovascular therapy after intravenous t-PA versus t-PA alone for stroke. N Engl J Med. 2013;368:893-903. 8. Saver JL, Goyal M, Bonafe A, et al. Stent-retriever thrombectomy after intravenous t-PA vs. t-PA alone in stroke. N Engl J Med. 2015;372(24):2285-95 11. Falk-Delgado A, Kuntze Söderqvist A, Fransen J, et al. Improved clinical outcome 3 months after endovascular treatment, including thrombectomy, in patients with acute ischemic stroke: a meta-analysis. J Neurointervent Surg. 2015. Epub 2 jul 2015. Illustration: Fotolia/IBL NYA RÖN Foto: Andrey Popov/Fotolia/IBL Chlamydia trachomatis. De fyra diagnoserna med högst risk för ileus var Hirschsprungs sjukdom (29 procent), malrotation (29 procent), tunntarmsatresi (28 procent) och nekrotiserande enterokolit (25 procent), enligt artikeln. Risk för komplikationer hos bukopererade spädbarn Autoreferat. De flesta patienter som ge- nomgått bukkirurgi utvecklar sammanväxningar, adherenser. Adherenser kan ge komplikationer som ileus, kroniska buksmärtor och kvinnlig infertilitet. Komplikationer efter bukkirurgi på spädbarn, särskilt vid långtidsuppföljning, är underbeforskat. I en nyligen publicerad studie [1] undersöktes därför incidensen av och riskfaktorer för adherensorsakad ileus samt prevalens av självrapporterad kronisk buksmärta och kvinnlig infertilitet hos individer som bukopererats före ett års ålder mellan 1976 och 2011 vid Akademiska barnsjukhuset i Uppsala. Av 1 017 patienter gav 755 (74 procent) informerat samtycke till studien. Ytterligare 143 avlidna inkluderades (varav tre avled på grund av adherensorsakad ileus, 0,3 procent), så studiepopulationen blev 898 patienter. Medianåldern vid primäroperationen var 6 dagar. Medianvärdet för uppföljningstid var 14,7 år. 113 patienter (12,6 procent) reopererades på grund av ileus. Incidensen av ileus var oförändrad mellan tidsperioderna 1976–1990 och 1991–2011. De fyra diagnoserna med högst risk för ileus var Hirschsprungs sjukdom (29 procent), malrotation (29 procent), tunntarmsatresi (28 procent) och nekrotiserande enterokolit (25 procent). Andra riskfaktorer för ileus var operationstid längre än en timme, uppläggning av stomi och postoperativa komplikationer som sårruptur, anastomosinsufficiens eller abscess. Av dem som opererades för ileus hade 56,6 procent bara genomgått ett tidigare bukingrepp. Ingen ökad risk för ileus sågs hos pojkar. 70 procent av ileusfallen inträffade inom två år efter det primära ingreppet. Av enkäten framkom att sjukhuskrävande vård för buksmärtor var vanligare hos kvinnor (32,0 procent) än hos män (19,2 procent). Kroniska buksmärtor och sjukhuskrävande vård för buksmärtor var också vanligare i gruppen som opererats för ileus efter primäroperationen än i gruppen som inte opererats för ileus. Ofrivillig barnlöshet rapporterades hos 13,8 procent av kvinnorna över 18 år, vilket inte skiljer sig från normalbefolkningen. Sammanfattningsvis visar studien att morbiditeten hos spädbarn som bukopererats är hög och att identifierade riskfaktorer för senare adherensorsakad ileus bör uppmärksammans och om möjligt minimeras. Azitromycin kunde inte visas vara likvärdigt med doxycyklin h I en ny randomiserad inte sämre än-studie (non-inferiority) publicerad i New England Journal of Medicine undersöktes om azitromycin är likvärdigt med doxycyklin för behandling av urogenital infektion med Chlamydia trachomatis. Studien omfattade 567 personer mellan 13 och 21 år (medianålder 17 år) med en bekräftad klamydiainfektion. Deltagarna erhöll antingen azitromycin (n=284) som engångsdos på 1 g eller doxycyklin (n=283) 100 mg två gånger per dag i sju dagar. Intaget av läkemedlen bevittnades. Det primära utfallsmåttet var terapisvikt efter 28 dagar. Studien exkluderade bland annat gravida samt personer med allergi mot makrolider eller tetracykliner. Ingen terapisvikt sågs i gruppen som erhöll doxycyklin (0 procent; 95 procents konfidensintervall [KI], 0,0– 2,4 procent). Fem personer som behandlades med azitromycin testade positivt för klamydia efter 28 dagar (3,2 procent; 95 procents KI, 0,4–7,4 procent). Samtliga personer med terapisvikt var asymtomatiska. Skillnaden mellan de två behandlingarna var 3,2 procentenheter. Azitromycin kunde i vidare analys inte visas vara likvärdigt med doxycyklin. En nackdel är att samtliga deltagare levde på institution och det kan vara svårt att generalisera resultaten i studien. Ytterligare en nackdel är att drygt hälften av deltagarna inte fullföljde hela studieperioden. Fanny Fredriksson, doktorand, institutionen för kvinnors och barns hälsa, Uppsala universitet; ST-läkare, Akademiska barnsjukhuset Oskar Swartling, läkarstudent, Karolinska institutet, Danderyds sjukhus Fredriksson F, et al. Br J Surg. Epub 15 dec 2015. doi: 10.1002/ bjs.10072 Geisler WM, et al. NEJM. doi: 10.1056/NEJMoa1502599 151 Läkartidningen Volym 113 NYA RÖN t tRAS-antagonister kan gynna hjärtsviktspatienter med grav njursvikt Autoreferat. För patienter med hjärtsvikt (ejektionsfraktion [EF] <å40 procent) och samtidig svår njursvikt är RAS-antagonister (ACE-hämmare och/eller angiotensinreceptorblockerare) associerade med minskad totalmortalitet. Det visar en ny observationsstudie med metodik som minimerar urvalspåverkan, publicerad i European Heart Journal. Resultaten bör helst bekräftas i en randomiserad studie. RAS-antagonister utgör kanske den viktigaste basmedicineringen vid hjärtsvikt med minskad ejektionsfraktion (EF <å40 procent). Mellan 10 och 15 procent av dessa patienter har dessvärre samtidigt grav njursvikt, vilket är känt som en oberoende riskfaktor med ökad mortalitet som följd. Patientgruppen har exkluderats från randomiserade studier och de rekommenderade gränser som används i gällande riktlinjer för läkemedelsbehandling är S-kreatinin >å221åµmol/l (Europa) och >å265åµmol/l (USA), eller kreatininclearence <å30 ml/min. I det prospektiva nationella kvalitetsregistret RiksSvikt fanns 2å410 patienter (9,9 procent) med EFå<å40åprocent och njursvikt enligt ovan angivna kriterier. Medelåldern var 82 år (standardavvikelse [SD] 9 år) och 45 procent var kvinnor. Med me- todik för minskad urvalspåverkan genererades en population av 1å204 patienter, matchade mot 36 betydelsefulla kliniska variabler. Medelåldern i denna grupp var 83 år (SD 8 år) och 42 procent var kvinnor. Som »positiv kontroll« gjordes också en överensstämmelseanalys av 21å873 hjärt- »… behandling kräver förstås noggrann fortlöpande kontroll av njurfunktion och S-kalium.« sviktspatienter totalt och 1å140 matchade patienter, alla med normal njurfunktion. För patienter med njursvikt var ettårsöverlevnaden utan RAS-antagonist 42 procent, jämfört med 69 procent för dem med RAS-antagonistbehandling. I den matchade kohorten var ettårsöverlevnaden 55 procent bland patienter med RAS-behandling (95 procents konfidensintervall [KI] 51–59 procent) och 45 procent bland patienter utan RAS-behandling (95 procents KI 41–49 procent); hazardkvot (HR) 0,76 (95 procents KI 0,67–0,86, På<å0,001). Den relativa riskreduktionen var 24 procent. Anmärkningsvärt var att cirka 60 procent av patienterna med njursvikt också hade behandling med RAS-antagonist. Bland »positiva kontroller« utan grav njursvikt var motsvarande matchad hazardkvot 0,79 (95 procents KI 0,72–0,86, P <å0,001). Resultaten talar för att hjärtsviktspatien- ter med EFå<å40 procent som samtidigt har grav njursvikt kan ha lika mycket att vinna som övriga hjärtsviktspatienter på behandling med RAS-antagonister. Dock behövs en randomiserad studie för att bekräfta fyndet, och behandling kräver förstås noggrann fortlöpande kontroll av njurfunktion och S-kalium. Magnus Edner, docent, leg läkare, hjärtforskningsenheten Lars H Lund, docent, bitr överläkare, kardiologkliniken; båda Karolinska universitetssjukhuset, Solna; Karolinska institutet, Stockholm Edner M, Benson L, Dahlström U, Lund LH. Eur Heart J. 2015;36:2318-26. Brenner BM, et al. N Engl J Med. 2001;345:861-9. Autoreferat. Två av tre kvinnor har minst en episod av vulvovaginal candidainfektion i barnafödande ålder. Gravida kvinnor, som har klart ökad förekomst av candidainfektion jämfört med icke-gravida, rekommenderas i första hand lokalbehandling med exempelvis klotrimazol. Oral behandling med flukonazol används dock när förstahandsbehandling sviktat eller vid recidiv, och kan förekomma som första behandling på patientens önskemål. Djurstudier och fallrapporter antyder att antimykotika av azoltyp i hög systemisk dos kan ge upphov till vissa missbildningar. Epidemiologiska studier av de lägre doser av flukonazol som normalt används vid engångsbehandling av vaginal svampinfektion har överordnat inte ingivit misstanke om ökad risk för fostermissbildningar. Endast begränsad kunskap finns om risken för spontan abort och dödfödsel. Vi har genomfört en landsomfattande kohortstudie i Danmark över en 17-årspe152 Läkartidningen #5 2016 riod, 1997–2013, som utgår från totalt 1,4 miljoner graviditeter. Vi länkade registeruppgifter om uttagna recept på flukonazol, utfallen spontan abort och dödfödsel samt en rad kovariater. Flukonazolexponerade och icke-exponerade gravida kvinnor ingick i en analys med metodik för att minimera inverkan av förväxlingsfaktorer. Av 3 315 flukonazolexponerade gravidite- ter slutade 147 i spontan abort, vilket ska jämföras med 563 bland 13å152246 icke-exponerade. Flukonazol var därmed associerat med ökad risk för spontan abort (hazardkvot [HR] 1,48; 95 procents konfidensintervall [KI] 1,23–1,77). Associationen bestod vid direkt jämförelse mellan flukonazol och lokalbehandling med klotrimazol eller mikonazol, vilket antyder att själva indikationen för behandlingen inte förklarar det primära fyndet. Någon signifikant association mellan flukonazolbehandling och dödfödsel observerades inte (HR 1,32; 95 procents KI 0,82–2,14), men analysen baserades på förhållandevis få fall och är därför förbunden med osäkerhet. Det ska understrykas att Candida albicans. studien påvisar en association, inte ett kausalt samband. Associationen bör undersökas i ytterligare studier och det är likaså angeläget att studera huruvida ett samband med dödfödsel skulle kunna föreligga. Vi bedömer att resultaten stödjer rekommendationen att man vid vaginal candida under graviditet i första hand använder lokalbehandling; resultaten kan också mana till viss försiktighet i situationer där behandling med flukonazol övervägs. Ditte Mølgaard-Nielsen, MSc, doktorand Björn Pasternak, MD, PhD, forskare; båda Afdeling for epidemiologisk forskning, Statens Serum Institut, Köpenhamn Mølgaard-Nielsen D, Svanström H, Melbye M, Hviid A, Pasternak B. JAMA. 2016;315(1):1-10. Illustration: Fotolia/IBL Möjlig ökad risk för spontan abort med flukonazolbehandling ORIGINALSTUDIE RÄTT PATIENT I RÄTT SÄNG – JOURNALSTUDIE AV ÄLDRE PÅ SJUKHUS Många över 80 år hade kunnat få vård utanför akutsjukhuset Anna Myredal, med dr, chefläkare, Hallands sjukhus b anna.myredal @regionhalland.se Ingela Mauritzon, fil kand, institutionen för kliniska vetenskaper, Lunds universitet Mathias Blom, med dr, ST-läkare, Norrbottens läns landsting Kjell Ivarsson, med dr, förvaltningschef, Närsjukvården, Region Halland Allt fler människor i Sverige lever allt längre, och sjukvår- den står inför en utmaning där stora förändringar kommer att krävas för att möta de ökande behoven, samtidigt som begränsningar finns avseende såväl budget som bemanning [1, 2]. Äldre människor har hög sjukvårdskonsumtion och upptar en betydande del av slutenvårdens resurser [3, 4]. Patienter över 80 år har ofta flera kroniska sjukdomar [5, 6] och en studie nyligen publicerad i Läkartidningen visar att inläggningsorsakerna för patienter över 80 år endast i ett fåtal fall är organspecifika [7]. Sammantaget stödjer detta bilden av att dagens organspecifika processer och arbetsflöden dåligt passar patientgruppen över 80 år och att denna grupp har stort behov av individanpassad vård [8]. Studiens syfte är att kartlägga patienter över 80 år som vårdas på sjukhus med fokus på behov av vårdnivå, tidigare sjukhusvård och orsaker till aktuellt vårdtillfälle. Fördjupade kunskaper om patientgruppen kan bidra till att utforma en sjukvård som möter förändringen i demografi och är anpassad efter befolkningens behov, inte efter befintlig sjukvårdsorganisation. METOD Studien är en kvalitativ studie baserad på ett frågeformulär. Journaler från samtliga patienter 80 år och äldre som vårdades på medicin-, kirurg-, ortoped- och urologkliniker vid Hallands sjukhus Varberg och Hallands sjukhus Halmstad granskades den 5 maj (Varberg) respektive den 6 maj (Halmstad) år 2015. Journalgranskningen följde, med mindre justering, en modell utformad i Lund [9] och utfördes av en överläkare med 6 års erfarenhet som specialist inom internmedicin/kardiologi (AM). Journalgranskningen utfördes under en dag på respektive sjukhus. Frågeformuläret omfattade två steg. I det första kategoriserades patienterna utifrån skäl till inläggningen: a) Enbart medicinska skäl b) Kombination av medicinska och sociala skäl c) Enbart sociala skäl. I det andra steget besvarades frågor om huruvida patienten vårdades på rätt klinik och på rätt vårdnivå, huruvida sjukhusvård kunde ha undvikits samt huruvida patienten i nuläget kunde få sin vård tillgodosedd utanför sjukhuset samt om patienten väntade på åtgärd eller planering (Tabell 1). Syftet med dessa frågor var att få en uppfattning om behov av vård och vårdnivå. Frågeformuläret är beskrivet i detalj i tidigare studie [9]. Frågorna besvarades med »Ja«, »Nej« eller »Ej tillämplig«. Frågeformulären innehöll inga patientuppgifter. Via journalgranskningen dokumenterades om pa- tienterna hade vårdats på sjukhus under de 30 dagar som närmast föregick aktuellt vårdtillfälle. Vid journalgenomgången noterades även om patientens vård innan inläggning hade palliativ karaktär, det vill säga om patienten befann sig i livets slutskede och där sjukhusvården vid journalgenomgången bedömdes medföra tveksam nytta för patienten. Journalgenomgången genomfördes inom ramen för befintligt kvalitetsarbete och eftersom inga patientuppgifter registrerades i frågeformulären bedömdes prövning i etikprövningsnämnd ej som relevant. Godkännande har inhämtats från berörda verksamhetschefer. Avseende tillgången till slutenvårdsplatser torde Hallands sjukhus i Halmstad och Varberg vara jämförbara med andra länssjukhus och länsdelssjukhus av liknande storlek [10]. Noteras bör dock att Region Halland saknar universitetssjukhus och att dessa tenderar vara annorlunda organiserade, exempelvis med bättre tillgång till dedikerade geriatriska vårdplatser. Tidigare genomförda studier indikerar att 84 procent av de geriatriska vårdplatserna i Sverige finns på universitetsorterna [11]. RESULTAT Hallands sjukhus Varberg och Hallands sjukhus Halmstad redovisas tillsammans och uppvisade likartade resultat i samtliga parametrar. Tillgängliga vårdplatser för de kliniker som ingick i studien var 422 och vid granskningen var 401 belagda. 161 (40 procent) av inneliggande patienter var 80 år eller äldre och utgjorde underlaget för journalgranskningen. Under perio- HUVUDBUDSKAP b Svensk hälso- och sjukvård står inför en stor utmaning i att tillgodose den åldrande befolkningens behov. b Den aktuella journalstudien av sjukhusvårdade patienter över 80 år visar att få blivit inlagda av rent sociala skäl, vanligare var en kombination av sociala och medicinska skäl. b En stor grupp patienter bedömdes vid tillfället för granskningen kunna få vårdbehovet tillgodosett utanför akutsjukhuset. b Undvikbar sjukhusvård är en risk för den individ som utsätts. Äldre, multisjuka patienter behöver sjukvård men inte akutsjukhusets vård i den omfattning som sker idag. b För att bättre möta behovet av sjukvård behöver sannolikt nya vårdformer och samarbeten skapas. 153 Läkartidningen Volym 113 ORIGINALSTUDIE den 30 dagar närmast före aktuellt vårdtillfälle hade 29 procent av dessa vårdats på sjukhus. Kategorisering. Patienterna bedömdes tillhöra kate- gori a, b eller c. 102 patienter (63 procent) tillhörde a, 56 patienter (35 procent) tillhörde b och 3 patienter (2 procent) tillhörde c (Figur 1). Frågeformulär. Utöver de 3 patienter vars inläggning enbart hade sociala skäl bedömdes inläggning på sjukhus ha kunnat undvikas hos 34 patienter som tillhörde kategori a och b (Tabell 1). Samtliga patienter i kategori a och b bedömdes vara i behov av sjukvård men således inte alltid av sjukhusvård. 60 patienter (37 procent) bedömdes kunna få sin vård tillgodosedd utanför sjukhuset, det vill säga hade vid tillfället för journalgranskningen inte behov av kontinuerlig övervakning, intravenöst tillförda läkemedel eller vätskor, kirurgi eller undersökning som kräver slutenvård, rehabilitering på strokeenhet eller observation av misstänkt allvarlig akut sjukdom. 21 patienter (12 procent) besvarade frågan med »Ej tillämplig« och det rörde sig i samtliga fall om patienter där journaltext angav att patienten planerades få gå hem samma dag (Tabell 1). Totalt väntade 50 patienter (31 procent) på åtgärd eller planering, varav 33 patienter väntade på social åtgärd eller planering. I journalerna framgick att 14 patienter var »utskrivningsklara«. Palliativ vård. Utifrån journaldata bedömdes det i 20 procent av fallen föreligga tveksamhet om huruvida sjukhusvård var till gagn för den enskilda individen. Det rörde sig om patienter i livets slutskede, patienter från särskilt boende samt patienter med långt gången kognitiv svikt. I flertalet fall fattades beslut om behandlingsbegränsningar mycket kort efter inläggning på sjukhus. TABELL 1. Frågeformuläret som användes vid journalgranskningen besva- rades för 161 patienter tillhörande kategori a, b och c. Fråga 1 besvarades som »Ej tillämplig« för de 3 patienter där enbart sociala skäl till inläggningen förelåg. Fråga 5 besvarades som »Ej tillämplig« där det fanns journaldokumentation om hemskrivning samma dag. Ja (antal) Fråga Nej (antal) b 1. Vårdas patienten på rätt klinik? 154 4 b 2. Är det rätt vårdnivå? 134 37 b 3. Finns en vårdplan? 151 10 b 4. Kunde sjukhusvård undvikits? 41 120 b 5. Kunde patienten fått sin vård tillgodosedd utanför sjukhuset i nuläget? 60 80 b 6. Väntar V patienten på vidare medicinsk planering eller åtgärd? 17 144 b 7. 7 Väntar patienten på vidare social planering eller åtgärd? 33 128 b 8. Är patienten urskrivningsklar? 41 120 Ej tillämplig (antal) 3 21 FIGUR 1. Skäl till inläggning Andel, procent 100 80 60 40 20 0 Enbart medicinska skäl (kategori a) Medicinska och sociala skäl (kategori b) Enbart sociala skäl (kategori c) DISKUSSION Sveriges befolkning blir äldre [1] och allt fler kommer att leva längre med kronisk sjukdom och ett ökat behov av vård [6, 12]. Kostnaden för hälso- och sjukvård beräknas öka med cirka 30 procent 2010–2050 [2]. Redan ety etyi dag är vårdplatsbrist och överbeläggningar ett betydande problem på svenska sjukhus. Trots att äldre och multisjuka patienter ofta behöver sjukvård är de inte alltid betjänta av akutsjukhusets resurser i dagens omfattning. Journalstudien visar att en försvinnande liten andel patienter läggs in på sjukhus av enbart sociala skäl, vilket stämmer väl överens med den tidigare studien i Skåne [9]; kombination av medicinska och sociala faktorer är betydligt vanligare och indikerar att det förekommer brister i övergången mellan vård som sker i landstingets respektive kommunens regi. Det senare stöds av de fynd som visar att en stor andel (cirka 30 procent) av de genomgångna patienterna sjukhusvårdats inom de 30 dagar som föregick det aktuella vårdtillfället. Det stämmer väl med prospektiva opublicerade data från Hallands sjukhus där ålder över 80 år var en stark riskfaktor för oplanerad återinskrivning. Vid journalgenomgången identifierades en grupp patienter där sjukhusvården medförde ringa nytta för individen. Det rörde sig om patienter i palliativt skede av sin sjukdom. Sjukvården uppvisar klara kvalitetsbrister i omhändertagandet av denna angelägna pa154 Läkartidningen #5 2016 tientgrupp där tidigare studie har visat att äldre patienter får sämre palliativ vård än yngre [13]. Region Halland har en hög grad av inläggningar på sjukhus under livets slutskede [10]. Brytpunktssamtal, vårdplaner och möjlighet till avancerad sjukvård i hemmet måste erbjudas denna patientgrupp. Studien visar att ett stort antal patienter skulle kunna få sin vård tillgodosedd utanför sjukhuset om rätt vårdformer finns tillgängliga och de mellanorganisatoriska samarbetena stärks. Som en första ansats i utvecklingen mot en mer individanpassad sjukvård, där slutenvård inte är enda alternativet, har mobila läkarteam införts i Region Halland. För att bättre möta behovet av sjukvård behöver sannolikt fler typer av vårdformer utvecklas. I detta arbete är det av stor vikt att samla olika kompetenser kring patienten och skapa forum för tvärprofessionella förhållningssätt, där fler aspekter av patientens behov än de rent medicinska uppmärksammas. Det finns utrymme för fler studier inom området, inte minst rörande patientperspektivet. Vid inläggning på sjukhus riskerar den äldre patienten en försämring av kroppens funktioner och kognitiv förmåga [4]. Utöver det tillkommer risker med till exempel infektioner och vårdskador, där förekomsten av vårdrelaterade infektioner ökar för varje vårddygn. Mot bak- Läs mer! Engelsk sammanfattning på Läkartidningen.se grund av detta utsätter vi patienterna för en risk när vi vårdar den äldre, multisjuka patienten inom akutsjukhuset trots att behovet av sjukhusvård inte finns. Kostnaderna för samhället är stora, och dessa pengar skulle sannolikt kunna investeras i andra typer av vård som är mer anpassad efter behoven. &" $$% ! Generaliserbarhet Utifrån Socialstyrelsens öppna jämförelser år 2014 ligger Hallands sjukhusvård nära riksmedianen avseende flertalet parametrar. Dessa inkluderar undvikbar slutenvård, överbeläggningar, antal dygn som patienterna vårdas som utskrivningsklara, oplanerad återinskrivning inom 30 dagar samt hälso- och sjukvårdskostnader per invånare. Detta gör att författarna bedömer studiens generaliserbarhet som god, vilket ytterligare stöds av likartade resultat från en studie i Region Skåne [9]. Halland har ett något lägre antal vårdplatser än vad som anges som genomsnitt i riket enligt statistik från SKL [14]. Dock visar data beträffande vårdtid i antal dagar och antal vårdtillfällen att Region Halland inom området kirurgiska specialiteter ligger mycket nära medianen i Sverige, medan de medicinska specialiteterna ligger något under [15]. Det har nämnts tidigare att tillgången på dedikerade geriatriska vårdplatser tenderar att vara bättre på universitetssjukhusen [11]. s b Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna. Citera som: Läkartidningen. 2016;113:DTAE REFERENSER 1. Ahlbom A, Drefah S, Lundström H. Den åldrande befolkningen. Fortsatt ökning av medellivslängden kontroversiell och spännande fråga. Läkartidningen. 2010;107:3048-51. 2. Den ljusnande framtid är vård. Delresultat från LEV-projektet. Stockholm: Socialdepartementet; 2010. Dnr S2010.021. 3. Omhändertagande av äldre som inkommer akut till sjukhus – med fokus på sköra äldre. En systematisk litteraturöversikt. Stockholm: Statens beredning för medicinsk utvärdering; 2013. SBU-rapport nr 221. 4. Slutrapport 2015. Sammanhållen vård och omsorg om de mest sjuka äldre. Stockholm: Sveriges Kommuner och landsting; 2015. 5. SOU 2010:48. Multipla hälsoproblem bland personer över 60 år. En systematisk litteraturöversikt om förekomst, konsekvenser och vård. Stockholm: Sociala rådet; 2010. 6. VIP i vården? Om utmaningar i vården av personer med kronisk sjukdom. Stockholm: Myndigheten för vårdanalys; 2014. Rapport 2014:2. 7. Holzman M, Petrini L,Hasselström J, et al. Äldre som söker akut sjukvård bör få särskilt omhändertagande. Läkartidningen. 2015;112:DFD4. 8. Eklund-Grönberg A, Köhler M, Ekdahl A, et al. Bättre vård för multisjuka äldre. Läkartidningen. 2009;106:2512-3. 9. Mauritzon I, Blom M, Borna C, et al. Attending physicians believe that hospitalized patients are treated at the appropriate level of care: a qualitative study. Int J Health Manag. Epub 22 jul 2015. 10. Hälso- och sjukvård. Jämförelser mellan landsting. Del 1. Övergripande indikatorer. Stockholm: Socialstyrelsen/ Sveriges Kommuner och landsting; 2014. Artikelnr 2014-12-1. 11. Akner G. Geriatriken i Sverige saknar en övergripande struktur. Läkartidningen. 2002;99: 3840-50. 12. GBD 2013 Risk Factors Collaborators; Forouzanfar MH, Alexander L, Anderson HR, et al. Global, regional, and national comparative risk assessment of 79 behavioural, environmental and occupational, and metabolic risks or clusters of risks in 188 countries, 1990-2013: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2013. Lancet. Epub 10 sep 2015. 13. Lindskog M,Tavelin M, B, Lundström S. Old age as risk indicator for poor end-of-life care quality – a population-based study of cancer deaths from the Swedish Register of Palliative Care. Eur J Cancer. 2015;51(10):1331-9. 14. Statistik om hälso- och sjukvård och regional utveckling. Verksamhet och ekonomi i landsting och regioner. Stockholm: Sveriges Kommuner och landsting; 2013. 15. NYSAM Nyckeltal. Stockholm: Helseplan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® (etoricoxib) coxib (Rx; SPC 06/2015 filmdragerad tablett 30 mg, 60 mg, 90 mg och 120 mg. Indikationer: För symtomatisk lindring av artros (dosering 30 mg dagligen med eventuell dosökning till 60 mg dagligen vid otillräcklig symtomlindring), reumatoid artrit (dosering 90 mg dagligen), ankyloserande spondylit (dosering 90 mg dagligen) samt smärta och tecken på inflammation i samband med akut giktartrit. Dosen vid akut gikt bör ej överstiga 120 mg dagligen, begränsat till maximalt 8 dagars behandling. För korttidsbehandling av måttlig smärta i samband med tandkirurgi. Dosen vid postoperativ akut kirurgisk tandsmärta bör ej överstiga 90 mg dagligen, begränsat till maximalt 3 dagar. Beslut om att förskriva en selektiv COX-2hämmare ska baseras på en individuell bedömning av patientens samtliga riskfaktorer (se Kontraindikationer och Varningar och försiktighet). Patientens behov av symtomlindring bör, liksom terapisvaret, utvärderas regelbundet, speciellt hos patienter med artros. Eftersom de kardiovaskulära riskerna med etoricoxib kan öka med dos och behandlingstid bör kortast möjliga behandlingstid eftersträvas och lägsta effektiva dygnsdos användas. Kontraindikationer: Överkänslighet mot den aktiva substansen eller något av hjälpämnena (se Innehåll). Aktivt ulcus eller aktiv gastrointestinal (GI) blödning. Patienter som fått bronkospasm, akut rinit, näspolyper, angioneurotiskt ödem, urtikaria eller reaktioner av allergisk typ efter användning av acetylsalicylsyra eller NSAID inklusive COX-2-hämmare. Graviditet och amning. Svår leverdysfunktion. Uppskattat renalt kreatininclearance <30 ml/min. Barn och ungdomar under 16 år. Inflammatorisktarmsjukdom. Kronisk hjärtsvikt. Patienter med hypertoni vars blodtryck konstant ligger över 140/90 mmHg och som ej är adekvat kontrollerat. Etablerad ischaemisk hjärtsjukdom, perifer kärlsjukdom och/eller cerebrovaskulär sjukdom. ARCOXIA® ingår i läkemedelsförmånerna endast för patienter som har hög risk för blödningar och för patienter med hög risk för gastrointestinala biverkningar, till exempel på grund av hög ålder eller tidigare magsår. Vid förskrivning och för aktuell information om förpackningar och priser se www.fass.se. Merck Sharp & Dohme (Sweden) AB, Box 7125, 192 07 Sollentuna, Tel 08-578 135 00, www.msd.se. Läkemedelsföretagets ombud: Grunenthal Sweden AB, Frösundaviks allé 15, 169 70 Solna, Tel 08-643 40 60. www.grunenthal.se :::+582)27,%06) $ A=5)775)+-675)5%79%581=5/)6317-00,@5 )5'/ ,%543,1)354#,-7),386) 7%7-32! 155 Läkartidningen Volym 113 FALLBESKRIVNING Ärftliga metabola sjukdomar med symtomdebut i vuxen ålder TIDIG OCH KORREKT BEHANDLING VID AKUTA SYMTOM KAN VARA LIVRÄDDANDE Mikael Oscarson, med dr, specialistläkare b mikael.oscarson@ karolinska.se Daphne Vassiliou, specialistläkare; båda kliniken för endokrinologi, metabolism och diabetes Anna Nordenström, docent, överläkare Ricard Nergårdh, docent, överläkare; båda Astrid Lindgrens barnsjukhus Anna Wedell, professor, överläkare, verksamhetschef Ulrika von Döbeln, docent, överläkare; båda centrum för medfödda metabola sjukdomar; samtliga Karolinska universitetssjukhuset, Stockholm 156 Läkartidningen #5 2016 Ärftliga metabola sjukdomar omfattar ett tusental mycket ovanliga sjukdomar [1-5]. De blir vanligen symtomgivande under det första levnadsåret men symtomdebut långt upp i vuxen ålder förekommer. Många av sjukdomarna går att behandla framgångsrikt förutsatt att behandlingen startar innan irreversibla skador uppstått. För drygt 500 av sjukdomarna är gendefekten känd. Vid mutationer som helt slår ut aktuell funktion får patienten vanligen en tidig symtomdebut. En andel av mutationerna ger dock en restfunktion, vilket gör att sjukdomen kan bli symtomgivande först senare i livet, i vissa fall till och med i sen vuxen ålder. Den svenska nyföddhetsscreeningen (»PKU-provet«) som görs vid 2 dygns ålder har sedan 2010 utökats och omfattar nu 24 olika sjukdomar [6]. Detta innebär att vi numera upptäcker fler sjukdomar tidigt och redan från nyföddhetsperioden kan initiera behandling vilket för många av patienterna är livräddande. Lindrigare sjukdomsformer kan dock missas vid nyföddhetsscreeningen och dagens vuxna befolkning har bara screenats för en handfull sjukdomar. Vården är centraliserad till fem regionala metabola centra i Umeå, Uppsala, Stockholm (Karolinska Solna), Göteborg och Lund.Teamen består av specialistkunniga barnläkare och vuxenmedicinare, sjuksköterskor, dietister och psykologer. Specialiserade laboratorier för utredning av medfödda metabola sjukdomar finns på Karolinska universitetssjukhuset och Sahlgrenska universitetssjukhuset. Sjukdomarna indelas vanligen enligt Fakta I. Det är framför allt rubbningar i omsättningen av aminosyror eller fett samt mitokondriella sjukdomar som kan debutera med akuta livshotande symtom. Organiska acidurier orsakas huvudsakligen av ärftliga defekter i något av enzymstegen i nedbrytningen av aminosyror. Toxiska syror ackumulerar i vävnaderna och förgiftningssymtom från hjärnan dominerar men även andra organ påverkas i varierande grad vid de olika sjukdomarna. Ureacykeldefekter ger upphov till förhöjda nivåer av ammoniak som är mycket toxiskt främst för hjärnan. Defekter i nedbrytningen av fettsyror ger en nedsatt förmåga att utnyttja fett som energikälla samt minskad glukoneogenes. Dessa sjukdomar kan debutera med en plötsligt påkommande hypoglykemi ända upp i vuxen ålder. Defekter i uppbyggnaden eller nedbrytningen av glykogen och rubbningar i något av enzymstegen i glukoneogenesen är exempel på andra ärftliga sjukdomar som kan ge hypoglykemi. Vid mitokondriella sjukdomar orsakas energibristen av en nedsatt syntes av adenosintrifosfat (ATP), som krävs för att driva metabolismen. Denna sjukdomsgrupp kan debutera med symtom från i stort sett vilket organ som helst och när som helst i livet. Energikrävande organ som hjärna och muskler är ofta drabbade. Tack vare ökad kunskap om ärftliga metabola sjukdomar har ett växande antal vuxna patienter diagnostiserats under de senaste åren. Dessa har oftast haft partiella enzymdefekter som inte gett några eller mycket lindriga symtom tidigare i livet, men i samband med att kroppen utsätts för kraftig katabolism vid till exempel gastrointestinal blödning, kirurgi, cancerbehandling, snabb viktnedgång, kortisonbehandling, förlossning, gastroenterit eller annan infektion ackumuleras toxiska substanser i en sådan omfattning att akuta symtom uppstår. Majoriteten av de ärftliga metabola sjukdomar som debuterar med akuta symtom kan behandlas framgångsrikt om korrekt behandling sätts in tidigt i förloppet, se Fakta 2. Dessvärre har behandlingen ofta satts in för sent, vilket resulterat i död eller bestående hjärnskada hos flera av patienterna. Nedan presenteras tre fallbeskrivningar som ska tjäna som en påminnelse till den kliniskt verksamma läkaren om att ha metabola sjukdomar i minnet även hos vuxna patienter. Fallbeskrivningarna bygger på en blandning av autentiska fall. FALLBESKRIVNINGAR Fall 1 Fallet rör en 51-årig man som inkom akut med svår hu- HUVUDBUDSKAP b Ärftliga metabola sjukdomar ger vanligen symtom redan i nyföddhetsperioden eller före skolåldern. b Sjukdomarna förekommer dock även i varianter som inte ger tydliga symtom i barnaåren men kan debutera akut i samband med metabol stress ända upp i vuxen ålder. b Vid akut påkommen medvetanderubbning där inte annan förklaring finns bör en möjlig metabol sjukdom vara ett differentialdiagnostiskt övervägande, och akut provtagning och behandling bör ske. b Diagnostiken har förbättrats dramatiskt på senare tid, och utvecklingen av nya terapier är också intensiv. Kunskap om sjukdomarna blir därför allt viktigare även inom vuxenmedicinen. FAKTA 1. Indelning av medfödda metabola sjukdomar 1. Omsättning av »små molekyler«: kolhydrater, fett, aminosyror, porfyriner, nukleotider, vitaminer, kofaktorer 2. Mitokondriella sjukdomar 3. Lysosomala sjukdomar 4. Peroxisomala sjukdomar 5. Membrantransportdefekter FAKTA 2. Utredning och behandling av metabola sjukdomar b Hos patienter med en avvikande kognitiv utveckling eller atypiska psykiska symtom bör man misstänka att en ovanlig medfödd metabol sjukdom kan orsaka symtombilden. Man bör åtminstone göra en metabol screening med bestämning av homocystein, aminosyror och ammonium i plasma samt organiska syror i urinen (se Tabell 1). Prov bör tas fastande på morgonen. b Vid akut påkommen medvetanderubbning där inte annan förklaring finns bör prov tas vudvärk, illamående och kräkningar. Han hade under det gångna året sökt vård upprepade gånger på grund av huvudvärk. Utredning som inkluderat datortomografi av hjärnan hade inte visat något avvikande. Under det första vårddygnet blev mannen medvetandesänkt och successivt allt djupare medvetslös. Man misstänkte meningit eller encefalit. Infektionsprov, transaminaser och lumbalpunktion var utan anmärkning förutom ett förhöjt likvorlaktat (3,3 mmol/l). EEG visade långsam rytm som vid en encefalit, varför man satte in behandling med acyklovir. Datortomografi av hjärnan visade en normal bild. Man gav femprocentig glukoslösning intravenöst. Prov sändes för virusdiagnostik samt för toxikologisk screening och dessa utföll negativt. Dag 2 var patienten djupt medvetslös och hyperventilerade, pCO2 var 2,2 och pH 7,6. Man kontaktade metabolteamet vid Karolinska universitetssjukhuset och prov togs för utredning av metabol sjukdom med analys av aminosyror i plasma, organiska syror i urinen samt bestämning av ammoniak i plasma. Man rekommenderade insättande av tioprocentig glukoslösning med en infusionshastighet med syfte att ge en glukosnivå strax ovan normalområdet för att inducera ett insulinpåslag som blockerar nedbrytning av protein och fett. Ammonium i plasma var 240 µmol/l (ref <30), vilket ingav stark misstanke om en ureacykeldefekt. Patienten överfördes till ett universitetssjukhus. Ammoniumhalten hade nu stigit till 630 µmol/l. Dag 3 startades hemofiltration samt ammoniaksänkande behandling med natriumbensoat. Bensoat reagerar med aminosyran glycin till bildning av bensoylglycin som utsöndras i urinen. På detta sätt blir patienten av med en kvävemolekyl för varje bensoatmolekyl som tillförs. Patienten fick intravenös hyperkalorisk tillförsel av Intralipid och tioprocentig glukoslösning. lösning. Nu fann man ett sjunkande Hb, och gastroskopi visade en duodenal blödning som behandlades med lokal adrenalininjektion. Dag 4 var patienten fortfarande djupt medvetslös och hade kramper. Duodenalblödningen stoppades med clips och patienten fick blodtransfusioner. Ammonium sjönk under påföljande dygn från 450 till 50 µmol/l och hemofiltrationen avslutades. Han fick fort- skyndsamt och man bör därefter snarast påbörja behandling mot förmodad metabol sjukdom. Principerna för behandlingen är att bryta katabolismen och inte tillföra de ämnen (dvs protein och fett) som inte kan brytas ned. Starta direkt intravenös tillförsel av tioprocentig glukoslösning (med elektrolyter) i en infusionstakt motsvarande 3 000 ml/dygn. Målsättningen är att hålla P-glukos strax över referensintervallet för att upprätthålla ett endogent insulinpåslag och därmed motverka katabolism. Korrigera också eventuella elektrolytrubbningar och acidos. b Fortsatt behandling styrs utifrån laboratorieresultaten och man bör snarast samråda med kollega som är van att handlägga dessa sjukdomar. b En effektiv behandling finns ofta, men den måste påbörjas skyndsamt för att undvika permanenta hjärnskador och skador på andra organ. satt intravenös tillförsel av Intralipid och glukos samt tillägg av aminosyror motsvarande 0,4 g protein/kg och dygn. Dag 5 visade datortomografi av hjärnan ett utbrett hjärnödem. Ammonium i plasma höll sig kring 50 µmol/l, det vill säga acceptabelt normalt. Bestämning av aminosyror i plasma samt orotsyra i urinen visade att patienten hade en defekt i sitt ornitintranskarbamoylas (så kallad OTC-brist, se Figur 1). Detta är en X-bundet nedärvd sjukdom, och diagnosen verifierades senare med mutationsanalys. Patienten överlevde men har fått utbredda hjärnskador. Vid samtal med anhöriga visade det sig att han hade haft kramper som liten och en del skolsvårigheter. Han hade varit väsentligen frisk men under de senaste veckorna varit personlighetsförändrad och haft huvudvärk. Under veckan före ankomsten till sjukhus hade han ibland tett sig ostadig och vinglig. Han har aldrig varit medvetslös tidigare i livet. Patienten hade ett förlopp som är klassiskt för en ureacykeldefekt med sen debut. Huvudvärk, illamående, psykiska symtom och ataxi är vanligt vid viss TABELL 1. Prov för utredning av misstänkt akut metabol sjukdom Tag omgående kontakt med ett regionalt metabolt team som finns i Umeå, Uppsala, Stockholm (Karolinska Solna), Göteborg och Lund för diskussion om fortsatt handläggning. På jourtid kan barnmedicinbakjouren på respektive centrum förmedla kontakt med metabolspecialiserad kollega. Blod/plasma Urin a. Allmänna prov b blodgas (inklusive elektrolyter och anjongap) b glukos och ketoner b leverfunktionsprov, kreatinkinas (CK) b laktat (tas på isbad, analyseras omgående, kan också analyseras på blodgas) b ammoniumjon (tas på isbad, analyseras omgående, ring laboratoriet före provtagning) b homocystein b. Prov för riktad diagnostik, heparinplasma b aminosyror b karnitin, fritt och förestrat b acylkarnitiner vid misstanke om betaoxidationsdefekt b EDTA-blod, för DNA-analyser b. Prov för riktad diagnostik Stickprov 5–10 ml, inte dygnssamling b organiska syror b aminosyror b orotsyra 157 Läkartidningen Volym 113 FALLBESKRIVNING FIGUR 2. Omvandling av homocystein till metionin FIGUR 1. Ureacykeln Protein Glutamin Acetyl-CoA 6 N-acetylylglutamat + NH3 ATP + HCO31 Karbamoylfosfat METIONIN THF Ornitin Metylen-THF Citrullin Mitokondrie Cytoplasma 2 Ornitin UREA Citrullin 3 5 Arginin 4 Fumarat AdoMET DMG 2 Aspartat 1 3 Betain MetylTHF X AdoHcy CH3-X HOMOCYSTEIN 4 Argininosuccinat Cystationin Orotsyra Orotidin Cystein h I ureacykeln gör vi oss av med överskott av kväve främst från aminosyror. Ureacykeln har sex enzymsteg där det sjätte, N-acetylglutamatsyntetas (6) har en reglerande effekt genom att syntetisera N-acetylglutamat som aktiverar det första enzymsteget, karbamoylsyntetas (1) i själva cykeln. I steg 2 (ornitintranskarbamoylas, OTC) kondenserar ornitin med karbamoylfosfat till bildning av citrullin. Citrullin transporteras från mitokondrien ut i plasma för de påföljande enzymstegen som genererar urea. Vid OTC-brist ackumuleras karbamoylfosfat i mitokondrien och diffunderar ut i plasma där det genererar syntes av pyrimidiner med ackumulering av bland annat orotsyra, som används som markör. ammoniakintoxikation. Vid svår ammoniakintoxikation fick patienten medvetandepåverkan och hyperventilation på grund av en central påverkan på andningscentrum. Snabb riktad behandling är av yttersta vikt. Ju högre ammoniaknivå och ju längre exponering, desto större risk för hjärnskada. I detta fall är duodenalblödningen med proteinbelastning och katabolism sannolikt förklaringen till att kapaciteten i ornitintranskarbamoylaset inte räckte till. Fall 2 Fallet rör en 32-årig man som inkom akut efter ett krampanfall i hemmet. Han var vid ankomsten medtagen men hämtade sig snabbt spontant. Infektionsprov, blodstatus, transaminaser och en datortomografi av hjärnan visade inga avvikelser. Han var sammanboende och arbetade som affärsbiträde, och paret hade inga barn. Det framkom att patienten hade haft inlärningssvårigheter i skolan och svårt med kamratkontakter. I släkten fanns ingen med krampsjukdom eller liknande problem och patienten hade två helt friska syskon. Patienten hade inte utretts medicinskt tidigare och därför togs nu bland annat en metabol screening med bestämning av aminosyror i plasma och organiska syror i urinen. Plasmaaminosyror visade en sänkt koncentration av metionin, 13 µmol/l (ref 15-30 µmol/l). Analys av organiska syror var utan anmärkning. En rubbning i omsättningen av homocystein misstänktes och man kartlade detta genom bestämning av homocystein, metionin, metylmalonat, kobalamin och 158 Läkartidningen #5 2016 h Homocystein omvandlas till metionin genom att metyltetrahydrofolat donerar en metylgrupp till kobalamin till bildning av metylkobalamin som i sin tur donerar metylgruppen till homocystein så att metionin bildas (1). Metyltetrahydrofolatet har bildats från metylentetrahydrofolat med hjälp av MTHFR (2). Betain kan gå in som alternativ metylgruppsdonator (3). Via bland annat enzymet cystationin-β-syntas (4) omvandlas också homocystein till cystein. THF = tetrohydrofolat; DMG = dimetylglycin folat (se Figur 2). Homocystein var 75 µmol/l (referensintervall 5–16 µmol/l) och metionin åter lågt (14 µmol/l). Övriga parametrar låg gott och väl inom normalområdet. Den fortsatta utredningen med enzymbestämning i fibroblaster odlade från en hudbiopsi visade att patienten hade en nedsatt aktivitet i enzymet metylentetrahydrofolatreduktas (MTHFR), vilket verifierades med mutationsanalys. I denna gen finns två polymorfier som är mycket vanliga och förekommer i homozygot form hos cirka 10 procent av befolkningen. Dessa polymorfier ger måttligt förhöjt homocystein vid folatbrist. Den aktuella patienten hade dock två allvarligare mutationer ärvda från respektive förälder. Defekten resulterar i brist på S-adenosylmetionin som är metylgruppsdonator i en rad syntesvägar bland annat för uppbyggnad av myelin och i metyleringen av DNA. Patienten behandlades med tillskott av B12, folat samt betain. Med hjälp av leverenzymet betain-homocysteinmetyltransferas kan betain donera en metylgrupp till homocystein varvid metionin bildas via denna alternativa väg (Figur 2). Med denna behandling låg metioninnivån hos patienten i mitten av normalområdet medan homocystein fortfarande var förhöjt (cirka 25–55 µmol/l). Han behandlades även med antiepileptika och mådde sedan betydligt bättre än tidigare. Hans kognitiva svårigheter kvarstår dock i dag. Fall 3 Fallet rör en 28-årig kvinna som inkom akut på grund av huvudvärk och domningar i ena kroppshalvan. En datortomografi av hjärnan visade en sinustrombos i sinus transversus både på höger och vänster sida. Behandling med heparininfusion samt warfarin påbörjades. Patienten var sammanboende och arbetade som ekonom. Hon hade inte haft några speciella sjukdomar tidigare under livet och det fanns ingen hereditet för tromboembolisk sjukdom. På avdelningen kontrollerades P-homocystein som var kraftigt förhöjt (387 µmol/l) medan nivåerna av kobalamin och folsyra var normala. Tyvärr blev fortsatt metabol utredning fördröjd, och patienten utvecklade under tiden en depression som krävde inneliggande vård men förbättrades efter att antidepressiv medicinering påbörjats. Kompletterande utredning visade fortsatt kraftigt förhöjda nivåer av homocystein liksom kraftigt förhöjt metionin, medan nivåerna av metylmalonat var normala. Detta är förenligt med en defekt i enzymet cystationin-β-syntas (CBS) vilket leder till ackumulering av både homocystein och metionin. Höga homocysteinnivåer leder till ökad risk för tromboembolisk sjukdom och det är också vanligare med depressioner hos dessa patienter. Genetisk diagnostik bekräftade att patienten var homozygot för en vanlig punktmutation i CBS-genen som leder till aminosyrautbytet Ile278Thr. Denna enzymvariant har viss restaktivitet, och genom att behandla med höga doser av enzymets kofaktor pyridoxin (vitamin B6) kan enzymfunktionen delvis återställas, varvid nivåerna av homocystein och metionin till stor del normaliseras. Patienten hade också utvecklat dimsyn som tolkats som en biverkan till den antidepressiva medicineringen. En bedömning av ögonläkare visade dock att hon hade en partiell linsluxation, vilket är en vanlig komplikation då homocystein reagerar med fibrillin som är en viktig komponent i upphängningen av linsen. Sammantaget hade patienten en så kallad B6-svarande homocystinuri. Hon behandlas nu med 480 mg pyridoxin dagligen och har näst intill normaliserade nivåer av homocystein och metionin. Efter några månader arbetade hon åter heltid, och både warfarin och den antidepressiva medicinen har kunnat seponeras. s b Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna. Citera som: Läkartidningen. 2016;113:DSHI REFERENSER 1. von Döbeln U, Sardh E. Ärftliga metabola sjukdomar. I: Werner S, redaktör. Endokrinologi. Stockholm: Liber; 2015. pp. 464-81. 2. Nordenström A, von Döbeln U. Metabola sjukdo- mar. I: Norgren S, Ludvigsson J, Norman M, redaktörer. Akut pediatrik. Stockholm: Liber; 2010. p. 123-31. 3. Socialstyrelsen. Ovanliga diagnoser. http://www. socialstyrelsen.se/ ovanligadiagnoser 4. Online Mendelian Inheritance in Läs mer! Engelsk sammanfattning på läkartidningen.se Man. online Man.An catalog of human genes and genetic disorders. http:// omim.org 5. GeneReviews. http://www.ncbi. nlm.nih.gov/ books/NBK1116/ ö. Karolinska universitetssjukhuset. PKU-provet. http:// karolinska.se/pku SMÄRTLINDRING PÅ GODA GRUNDER1,2 PALEXIA® depot (tapentadol) är en dubbelverkande opioid med två verkningsmekanismer (MOR-NRI*) i en molekyl med effekt på både nociceptiv och neuropatisk smärta² – den enda i klassen.¹ Beroendeframkallande medel. Iakttag största försiktighet vid förskrivning av detta läkemedel. PALEXIA® depot (tapentadol) Indikation Behandling av svår kronisk smärta hos vuxna där endast opioidanalgetika ger tillräcklig effekt.3 1 Sánchez del Águila MJ, Schenk M, Kern KU, et al. Practical considerations for the use of tapentadol prolonged release for the management of severe chronic pain. Clin Ther 2014; 37(1): 94–113. 2 Tzschentke TM, Christoph T, Kögel B et al. (-)-(1R,2R)-3-(3-dimethylamino-1-ethyl-2-methyl-propyl)-phenol hydrochloride (tapentadol HCl): a novel μ-opioid receptor agonist/norepinephrine reuptake inhibitor with broad-spectrum analgesic properties. JPET 2007; 323(1): 265–76. 3 PALEXIA® depot Produktresumé 2015-09-01 (sektion 5.1). Namn: PALEXIA® depot, ATC-kod N02AX06. Substans och egenskaper: Tapentadol är ett starkt centralt verkande analgetikum med μ-opioid agonism och noradrenalinåterupptagshämmande egenskaper. Receptbelagt och narkotikaklassat. Beredningsform: Depottabletter 50 mg, 100 mg, 150 mg, 200 mg och 250 mg. Indikation: Behandling av svår kronisk smärta hos vuxna där endast opioidanalgetika ger tillräcklig effekt. Kontraindikationer: Överkänslighet mot tapentadol eller mot något hjälpämne, andningsdepression, akut eller svår bronkialastma eller hyperkapni, misstänkt eller verifierat paralytiskt tarmvred, förgiftning av alkohol, sömnmedel centralverkande analgetika eller psykotropa aktiva substanser. Varningar och försiktighet: Beroendeframkallande medel. Iakttag största försiktighet vid förskrivning av detta läkemedel. Kan ge dosrelaterad andningsdepression i höga doser eller hos patienter med särskild känslighet för μ-opioidagonister. Bör ej användas till patienter med allvarligt nedsatt njur- och/eller leverfunktion. Försiktighet bör iakttas vid kombination av PALEXIA® depot med blandade agonist/ antagonister samt med partiella agonister med aktivitet för µ-opioidreceptorn. Interaktioner: Bör undvikas till patienter som behandlas med MAO-hämmare eller har använt dessa medel de senaste 14 dagarna. Graviditet: Kategori C. Amning: Grupp IVa. Förmån: PALEXIA® depot ingår i läkemedelsförmånen med följande begränsning: “PALEXIA® depot subventioneras endast för patienter med svår långvarig smärta som provat, men inte tolererat, oxikodon eller morfin.” [Beslut TLV 1279/2015] “TLV bedömer också att de patienter som inte kan behandlas med oxikodon eller morfin och där PALEXIA® depot är ett kostnadseffektivt alternativ redan omfattas av begränsningen såsom den är skriven idag. Därför bör begränsningstexten inte ändras.” [Bakgrundstext till beslut TLV 1279/2015] Datum för den senaste godkända produktresumén: 2015-09-01. Läkemedelsföretagets ombud: Grunenthal Sweden AB, Frösundaviks allé 15, 169 70 Solna. Tel 08-643 40 60. För fullständig information och priser se: www.FASS.se 201 6-1-PAL EXIA D EPOT-08 19 * MOR: µ-Opioid Receptor Agonist, NRI: Noradrenaline Reuptake Inhibitor FALLBESKRIVNING Akut kutant symtomkomplex med efterföljande katarakt NÄTDROGEN MT-45 KAN VARA ORSAKEN Tre män i åldern 23–34 år från olika delar av landet in- sjuknade under slutet av 2013 och första halvåret 2014 i en liknande och mycket ovanlig sjukdomsbild med blåa håravfall och depigmenterat hår, utbredd dermatit med uttalat inslag av follikuliter och intertriginös dermatit (Figur 1). Alla patienterna hade ögonsymtom och två utvecklade i efterförloppet katarakt med kraftig synnedsättning på båda ögonen. Det framkom att alla tre hade använt läkemedel och droger som beställts via internet. Under senare år har hundratals okontrollerade »nya psykoaktiva substanser« introducerats på drogmarknaden via internethandel (internetdroger) [1]. Inom det svenska STRIDA-projektet, ett bioanalytisk-toxikologiskt samarbetsprojekt om nya psykoaktiva substanser [2-4], och internationellt har många av dessa nya drogsubstanser kunnat kopplas till fall av svåra förgiftningar, ovanliga komplikationer och död [5, 6]. En utredning startades i syfte att finna en eventuell gemensam orsak till patienternas likartade symtomkomplex (Tabell 1). FALLBESKRIVNINGAR Fall 1. En 23-årig man utvecklade i november 2013 folli- kulitliknande utslag på underbenen, senare tillkom håravfall på skalpen, och håret bleknade. Han hade torr hud och dermatit i ljumskarna och remitterades till hudklinik. Där noterades påtagligt torr och fjällande hud, munvinkelragader, sprickor på fingrar och under fötterna samt kraftig rodnad och fuktig macererad yta i ljumskar och axiller. Han hade då utvecklat total alopeci. Dermatiten tilltog, och patienten beskrev generella hudsmärtor som var morfinkrävande, och i början av januari 2014 blev han sjukhusvårdad. Han hade då även tappat smak- och luktsinne och beskrev att han länge känt sig frusen. Skalphåret hade börjat växa ut igen men var blekt, och ögonbryn och ögonfransar var helt vita (Figur 1åa). Han besvärades av skavkänsla i ögonen, vilken bedömdes som uttalad torrhet av ögonläkare. Laboratorieanalys visade kraftigt förhöjda trans160 Läkartidningen #5 2016 Maria Bradley, universitetslektor, docent, överläkare Anja Hasselblad, ST-läkare Lars Norlén, docent, överläkare Jan Lapins, med dr, överläkare; samtliga institutionen för medicin, Karolinska institutet; hudkliniken, Karolinska universitetssjukhuset, Stockholm Matilda Bäckberg, med dr, leg apotekare, Giftinformationscentralen, Stockholm Anders Helander, adjungerad professor, sjukhuskemist, institutionen för laboratoriemedicin, Karolinska institutet; Karolinska universitetslaboratoriet, Stockholm b [email protected] aminaser, och leverbiopsi visade ospecifik inflamma inflammatorisk bild (aktiv portal inflammation). I slutet av januari remitterades han till hudklinken vid Karolinska universitetssjukhuset i Stockholm för fortsatt vård och utredning. På grund av den kliniska bilden med depigmenterat håravfall, dermatit (Figur 1åc och d) och neurologisk påverkan misstänktes först talliumförgiftning, men tallium kunde inte påvisas. Närstående hade aningar om bruk av amfetamin och internetdroger, och patienten medgav användning av »kosttillskott« som beställts via internet men förnekade drogintag. I ett serumprov taget i november 2013, i samband med symtomdebuten, påvisades dock hög koncentration (280 ng/ml) av internetdrogen MT45, en syntetisk opioid (Figur 2) [7]. I slutet av 2014 fick han snabbt progredierande synnedsättning och blev nästan blind och opererades för katarakt på båda ögonen i januari 2015. Fall 2. En 34-årig man debuterade i slutet av 2013 med frossa och köldkänsla som kvarstod i flera månader och var så påtaglig att han sov i dunjacka. Skalphåret, ögonbrynen och ögonfransarna slutade växa, tunnades ut och bleknade, och huden var torr och fjällande. På grund av köldkänslan, takykardi (>100/min) och ömmande bröstkörtlar utreddes han på endokrinologen vid Karolinska universitetssjukhuset i början av 2014 men remitterades i mars till hudkliniken. Förutom depigmenterade ögonbryn, ögonfransar (Figur 1åb) och skalphår noterades bleka tvärgående Mees-linjer på fingernaglarna (Figur 1åk), vilket kan ses vid blåa talliumförgiftning. På grund av liknande symtombild som hos patienten i fall 1 (Tabell 1), som då utreddes på kliniken, misstänktes även här talliumförgiftning, men tallium kunde inte påvisas. Liksom i fall 1 uppvisade patienten förhöjda transaminaser. I april 2014 vårdades han på infektionskliniken på grund av feber, utbredd dermatit, konjunktivit och abscess i höger lår. Muskelabscessen utreddes med biopsi och MR och gav misstanke om artefakter. Då noterades kvarstående depigmentering av ögonbryn och ögonfransar, utbredd fjällande dermatit med spridda follikuliter och en mer tydlig utglesning av håret. Knappt ett år senare utvecklade han på kort tid svår synnedsättning och opererades för katarakt på båda ögonen. HUVUDBUDSKAP b Tre män utan koppling till varandra insjuknade under 2013–2014 i en liknande och ovanlig sjukdomsbild. b Gemensamma symtom var depigmentering av hår, håravfall, bandformiga linjer på naglar, utbredd fjällande dermatit, intertriginös dermatit, follikuliter, ögonsymtom och leverpåverkan. Två av dem utvecklade senare operationskrävande katarakt på båda ögonen. b Alla hade ett analytiskt påvisat intag av den syntetiska opioiden MT-45, som kan vara en orsak till symtomen. b Antalet nätdroger har ökat dramatiskt under senare år, och många har kunnat kopplas till svåra förgiftningar och dödsfall. b Vid fall med ovanliga komplikationer och symtomkomplex bör internetdroger övervägas som möjlig orsak. TABELL 1. Förekomst av kliniska symtom och resultat av laboratorieanalyser hos tre fall av akut kutant symtomkomplex. Patienten led av depressiva besvär och uppgav att han vid ett tillfälle använt MT-45 som inhandlats via internet. MT-45 påvisades (112 ng/ml) också i samband med provtagning inom STRIDA-projektet i april 2014. Fall 3. En 30-årig man uppsökte i juli 2014 ögonakutmot- tagning på grund av rodnad i höger öga, varvid blefarit och uttalad torrhet noterades. Fem dagar senare uppsökte han akutmottagning på grund av håravfall, hudutslag, ljuskänslighet, skakningar samt svettning och köldkänsla. Dessutom började skalphåret, ögonbryn och ögonfransar blekna. Han medgav intag av MT-45 under 3–4 dagar ungefär 10 dygn innan håravfallet debuterade. Det framkom att han tidigare upplevt hudutslag och »öronsus« i samband med intag av MT-45. Vid undersökning av hudkonsult framkom utbredd dermatitbild (Figur 1 g och j) med inslag av follikuliter samt Mees-linjer på tånaglarna (Figur 1 l). Under hela sjukperioden förekom ögonsymtom och viss synnedsättning, som sedan avklingade. Tallium kontrollerades inte, eftersom det bedömdes vara för sent för provtagning. Patienten hade tidigare depressiva besvär och ett känt bruk av internetdroger och medgav inköp av MT45 via internet. I samband med akut intoxikation i april 2014 utfördes provtagningar inom STRIDA-projektet, varvid MT-45 (22 ng/ml) och flera andra internetdroger (Tabell 1) påvisades. SYMTOMBILD Hud. Dermatiten hade ett egenartat utseende och an- märkningsvärd utbredning hos alla tre patienterna. Kring axiller och ljumskar, och mindre uttalat kring arm och knäveck, syntes en kraftig, skarpt avgränsad hudrodnad som bredde ut sig som stora fält eller breda ringar med centralt något ljusare partier. I dessa hudområden var fjällningen sparsam (Figur 1 c–g, i och j). I andra sågs rodnad dermatit som var mest uttalad över ryggen, bålens sidor och underbenen ut över fötterna och som var täckt av stora lameller av tunn fjällning (Figur 1 h–j). Hudbiopsier visade mestadels ospecifik dermatit Figur 1. Exempel på symtom hos tre män som under 2013–2014 inkom till sjukhus med ett mycket ovanligt akut kutant symtomkomplex. (a och b): Komplett pigmentförlust med vit behåring i ögonbryn och ögonfransar (polios) (fall 1 och 2). (c–g): Väl avgränsad rodnad i och kring axiller och ljumskar (fall 1–3) och i armveck (fall 3). (h): Dermatit över ryggen täckt av tunna lameller av fjäll (fall 2). (i och j): Fjällande dermatit med rikligt inslag av follikuliter över lår och underben med ursparningar kring knävecken (fall 2 och 3). (k och l): Tvärgående bleka Mees-linjer på finger- eller tånaglar (fall 2 och 3). Fall 1 Fall 2 Fall 3 b Polios + + + b Håravfall + + + b Dermatit + + + b Follikuliter + + + b Ljusa tvärgående linjer på naglar (Mees-linjer) – + + b Akuta ögonsymtom: Blefarit och torrhet + + + b Sena ögonsymtom: Katarakt + + – 1 b Neurologi + – – b Kardiologi – + – b Leverpåverkan: Förhöjda transaminaser (μkat/l) 2 ASAT 8,2 ALAT 20,1 ASAT 1,2 ALAT 2,8 ASAT 1,1 ALAT 2,2 b Anamnes på drogbruk och användning av nätdroger Självrapporterat intag av »kosttillskott« Självrapporterat intag av MT-45 Självrapporterat inköp av MT-45 b Laboratorieverifierat intag av internetdroger MT-45 MT-45 MT-45, butyrfentanyl, flubromazepam, 3-MeO-PCP, metiopropamin, NEB, α-PBP, α-PPP och 4F-α-PVP + Förekomst av symtom. – Symtom saknas. 1 Patienten hade inte undersökts av ögonläkare i efterförloppet. 2 Högsta mätvärden under vårdtiden. FIGUR 2. Kemiska strukturer N N OH N O CI MT-45 Triparanol h Kemiska strukturer för den syntetiska opioiden MT-45 och läkemedlet triparanol. Triparanol drogs in på grund av allvarliga biverkningar liknande dem som noterades i de tre aktuella fallen av akut kutant symtomkomplex. 161 Läkartidningen Volym 113 FALLBESKRIVNING men även intrakorneala och ytliga epidermala pustelbildningar. Tidigt i utvecklingen av hudsymtom fanns ett påtagligt inslag av follikuliter både i och utanför områden med fjällande dermatit (Figur 1 f, i och j), och biopsier visade destruerande follikulit. Dermatiten gav inte klåda utan var snarare smärtande. Hos patienten med mest uttalade hudsymtom sågs hyperkeratoser med fissurer på fotsulor och tår. En patient uppvisade ett bifasiskt förlopp med initialt uttalad hårblekning utan påtagligt håravfall och endast viss torrhet och fjällning av huden. Senare utvecklade han kraftig dermatit och tydligare håravfall, troligen orsakad av en ny period av drogexponering. Behåring. I samtliga fall förekom olika grader av hår- avfall, och håret bleknade successivt till vit eller rödblond färg. Detta var tydligast på ögonfransar och ögonbryn, som blev helt vita (polios) (Figur 1 a och b). Hos alla tre återkom håret successivt men återfick sin ursprungliga färg först efter många månader. Naglar. I två fall noterades Mees-linjer (leukonychia striata) på finger- och/eller tånaglar (Figur 1 k och l). Mees-linjer kan uppträda vid förgiftning med tallium eller arsenik [8], kemoterapi [9] och andra tillstånd med allvarlig systempåverkan [10]. Gastrointestinalkanal och lever. Kräkningar eller illamå- ende rapporterades inte i något fall. En patient hade kraftig leverpåverkan, där biopsi visade aktiv portal inflammation, vilken bedömdes som leverinflammation utan hållpunkter för specifik leversjukdom. Andelen eosinofiler i det inflammatoriska infiltratet kunde tala för läkemedelsreaktion. CNS och perifera nervsystemet. En patient uppvisade kraftig oro, som dock var svår att utvärdera på grund av samtidig morfinkrävande hudsmärta. Smärtan beskrevs som »tusen nålar« och var lokaliserad till hudförändringarna och därför svår att skilja från en möjlig smärtsam perifer neuropati. Samma patient hade även smak- och luktbortfall. Två patienter beskrev skakningar och köldkänsla, varav en hade varit mycket frusen med frossa utan feber. Kardiellt. Patienten med mest uttalad frusenhet hade även oklar takykardi, vilket föranledde utredning. Ögon. Alla patienter uppvisade ögonsymtom med rod- nad, torrhet och irritation. I fall 3 förekom övergående synnedsättning, medan fall 1 och 2 i efterförloppet opererades för snabbt progredierande synnedsättning orsakad av katarakt på båda ögonen. Öron. En av patienterna hade tidigare upplevt »öron- sus« i samband med intag av MT-45. DISKUSSION Sedda var för sig var patienterna med denna ovanliga kombination av symtom svåra att diagnostisera, och extensiva utredningar fann inga rimliga förklaringar till sjukdomsbilden. Toxisk påverkan med hårförändringar kan visserligen ses vid olika former av kemo162 Läkartidningen #5 2016 terapi och vissa målriktade cancerterapier, men kunde inte förklara symtombilden i dessa fall. Först när den likartade symtombilden hos tre oberoende män uppmärksammades, riktades misstankarna mot en gemensam orsak. Initiala misstankar om talliumförgiftning När misstankar om förgiftning uppkom riktades de först mot tallium som är känt för att orsaka håravfall, dermatit och follikuliter och den typ av nagelförändringar (Mees-linjer) som sågs hos patienterna.Tallium har använts vid syntes av metamfetamin [11], och talliumförgiftning har dokumenterats vid drogmissbruk [12]. Håravfall är vanligt vid talliumförgiftning, och även depigmentering finns beskriven, men inte som i ett av fallen där håravfallet var sparsamt eller initialt saknades utan där färgförändring var det mest påtagliga symtomet. Andra symtom vid akut talliumförgiftning (gastrointestinala symtom med illamående och kräkningar och senare perifera neuropatier, särskilt smärta i fötter och distala extremiteter) saknades dessutom eller var oklara, även om en patient hade smak- och luktbortfall samt generell »hudsmärta« som skulle kunna vara neurogent betingad. I utredningarna av fall 1 och 2 kunde inte förhöjda talliumnivåer påvisas, även om det råder viss osäkerhet om analysresultatets tillförlitlighet beroende på oklart tidssamband mellan intag och provtagning. Internetdrogen MT-45 i fokus I utredningarna framkom att alla tre patienter hade exponerats för läkemedel och droger som inhandlats via internet. Misstankarna riktades i första hand mot den syntetiska opioiden MT-45, som hade bekräftats analytiskt i blodprov hos samtliga; i ett fall i hög koncentration i nära anslutning till symtomdebuten.Analysen av psykoaktiva substanser inom STRIDA-projektet omfattar fler än 200 drog- och läkemedelssubstanser, men hos endast en av patienterna var testen positiva även för andra internetdroger (Tabell 1). Under den aktuella tidsperioden 2013–2014 var MT45 inblandat i ett flertal dödsfall [13] och svåra förgiftningar med typiska opioidsymtom som andningsdepression och medvetandesänkning [7]. Fall av plötslig hörselnedsättning och dövhet och synrubbning har också rapporterats [5, 7]. Även en av patienterna i denna fallserie rapporterade hörselpåverkan (»öronsus«) efter intag av MT-45. Liknande symtom vad gäller håravfall och depigmentering efter användning av MT-45 finns beskrivna på ett drogdiskussionsforum på internet [14]: »Hey man, stay away from this stuff. I’ve been taking it for a few months and my hair is falling out. This is definitely way more toxic than the better known opiates … get rid of that crap and yes indeed, another side effect I’ve noticed is whitening of facial hair and eyelashes. My rash is slowly improving, I’m doing everything I can to keep from tugging out anymore of my hair, but unfortunately, in the end, I think I’m going to have to completely regrow it ...« Likheter mellan MT-45 och triparanol Internetdroger tillverkas av okontrollerade laboratorier, vilket innebär stora risker för användarna. En möjlig orsak till symtomen är därför att ett fel i syntesen av MT-45 kan ha resulterat i en förorenad produkt eller en substans med annan molekylär struktur än den avsedda. I början av 1960-talet beskrevs kutant syndrom som biverkan av triparanol [15, 16], ett kolesterolsänkande läkemedel som marknadsfördes under namnet MER-29. Triparanol, som uppvisar strukturella likheter med MT-45 (Figur 2), drogs senare in på grund av många fall av allvarliga ögonbiverkningar i form av snabbt progredierande katarakter [17]. Samtliga patienter som utvecklade katarakt uppvisade en liknande symtombild som våra patienter, med håravfall och depigmentering (polios) på främst skalp, ögonbryn och ögonfransar samt utbredd fjällande hudtorrhet (iktyos) och i vissa fall även intertriginös dermatit och follikuliter [18]. Även MT-45 syntetiserades ursprungligen som en läkemedelskandidat (analgetikum) men blev aldrig en färdig produkt [19]. REFERENSER KONKLUSION Antalet nya psykoaktiva substanser, eller internetdroger, har ökat dramatiskt under senare år. De flesta är helt otestade, och många har kopplats till fall av svåra förgiftningar, oväntade biverkningar och död. I de tre aktuella fallen uppmärksammades en ovanlig kombination av symtom, och hos samtliga hade intag av opioiden MT-45 påvisats. Särskild känslighet för denna substans eller intag av MT-45 från ett parti med fel i tillverkningsprocessen skulle kunna vara en gemensam orsak till patienternas symtombild. I fall av ovanliga komplikationer och symtomkomplex bör internetdroger övervägas som möjlig orsak. s b Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna. b Bernt Lindelöf, Katarina Odlind och Hassan Killasli, samtliga Stockholm, har bidragit med klinisk handläggning och Olav Spigset, Trondheim, och Thomas Bradley, Stockholm, med expertråd. Läs mer! Engelsk sammanfattning på läkartidningen.se Citera som: Läkartidningen. 2016;113:DTAF 1. European Monitoring Centre for Drugs and Drug Addiction (EMCDDA). New psychoactive substances in Europe. An update from the EU Early Warning System (March 2015). http://www.emcdda. europa.eu/attachements.cfm/ att_235958_EN_TD0415135ENN. pdf 2. Helander A, Beck O, Hägerkvist R, et al. STRIDA i kampen mot (o)lagliga Internetdroger. Läkartidningen. 2011;108:23125. 3. Helander A, Bäckberg M, Hultén P, et al. Detection of new psychoactive substance use among emergency room patients: results from the Swedish STRIDA project. Forensic Sci Int. 2014;243:23-9. 4. Helander A, Beck O, Hägerkvist R, et al. Identification of novel psychoactive drug use in Sweden based on laboratory analysis – initial experiences from the STRIDA project. Scand J Clin Lab Invest. 2013;73:400-6. 5. Lindeman E, Bäckberg M, Personne M, et al. MT-45 – en livsfarlig och potentiellt ototoxisk internetdrog. Läkartidningen. 2014;111:CZR4. 6. European Monitoring Centre for Drugs and Drug Addiction (EMCDDA). Risk assessments of various psychoactive substances 1999-2015. http:// www.emcdda.europa.eu/ publications/searchresults?action=list&type=PUBLICATIONS&SERIES_PUB=w12 7. Helander A, Bäckberg M, Beck O. MT-45, a new psychoactive substance associated with hearing loss and unconsciousness. Clin Toxicol (Phila). 2014;52:901-4. 8. Zhao G, Ding M, Zhang B, et al. Clinical manifestations and management of acute thallium poisoning. Eur Neurol. 2008;60:292-7. 9. Routhouska S, Gilliam AC, Mirmirani P. Hair depigmentation during chemotherapy with a class III/V receptor tyrosine kinase inhibitor. Arch Dermatol. 2006;142:1477-9. 10. Fawcett RS, Linford S, Stulberg DL. Nail abnormalities: clues to systemic disease. Am Fam Physician. 2004;69:1417-24. 11. Erowid. wid. Synthesis of phenyl-2-propanone (P2P). https:// www.erowid.org/archive/ rhodium/chemistry/phenylacetone.html 1ä. Ghaderi A, Vahdati-Mashhadian N, Oghabian Z, et al. Thallium exists in opioid poisoned patients. Daru. 2015;23:39. 13. European Centre for Monitoring Drugs and Drug Addiction (EMCDDA). Risk Assessment Report of a new psychoactive substance: 1-cyclohexyl-4-(1,2-diphenylethyl) piperazine (MT-45). http:// www.emcdda.europa.eu/ attachements.cfm/att_233323_ EN_MT-45%20Risk%20Assessment%20Report.pdf 14. Bluelight. t. Longer term negative side effects of MT45 use. IMPORTANT. http:// www.bluelight.org/vb/threads/749518-Longer-term-negative-sideeffects-of-MT45-use-IMPORTANT 15. Achor WP, WP Winkelmann RK, Perry HO. Cutaneous side effects from use of triparanol (MER-29): preliminary data on ichthyosis and loss of hair. Proc Staff Meet Mayo Clin. 1961;36:217-28. 16. Winkelmann inkelmann RK, Perry HO, Achor RW, et al. Cutaneous syndromes produced as side effects of triparanol therapy. Arch Dermatol. 1963;87:372-7. 17. Kirbyy TJ. Cataracts produced by triparanol (MER-29). Trans Am Ophthalmol Soc. 1967;65:494-543. 18. Perry HO, Winkelmann RK, Achor RW. Complications in the use of triparanol (MER-29). Report of a case of ichthyosis, loss of hair, and change in hair color. Minn Med. 1962;45:597600. 19. Natsuka tsuka K, Nakamura H, Uno H, et al. Studies on 1-substituted 4-(1,2-diphenylethyl) piperazine derivatives and their analgesic activities. 1. J Med Chem. 1975;18:1240-4. Prenumerera på Läkartidningen Ring 08-790 33 41 eller mejla [email protected] tidning tidningen.se 163 Läkartidningen Volym 113 arforbund lak e t .s e Bli me d du ock lem så! 8 av 1 e är red 0 läkare an me d. arforbundet .s lak ” Inblick i patientens arbetsmiljö är företagsläkarens stora fördel ” Jan Rosén är gynekolog och förlossningsläkare i botten, men sadlade om 1985 och blev företagsläkare. Det har han aldrig ångrat. Jan är ordförande för Företagsläkarföreningen, som är en yrkesförening inom Läkarförbundet. ☐☐☐ – Jag har fungerat som läkare på alltifrån stora företagskedjor till mindre enheter. Överallt har det vara lika viktigt att lyfta perspektivet från enbart patienten till att också omfatta arbetsmiljön runt omkring, något som jag finner mycket stimulerande, berättar Jan. Du är ju pensionär (och konsult) sedan några år tillbaka. Vad var det sista stora jobb du genomförde innan du drog av på takten? – Det var ett uppdrag jag hade som anställd hos Generalläkaren i Försvarsmakten. Uppgiften bestod i att komplettera den klassisk militära sjukvårdsfunktionen med en preventiv företagshälsovård. Vad tycker du är det bästa med att vara företagsläkare? – Många människor blir sjuka till stor del av olika faktorer på deras arbete. Dessa faktorer har en läkare på en vårdcentral ofta ingen inblick i, förutom genom vad patienten själv väljer att berätta. Som företagsläkare däremot, har jag kunskap om patientens arbetsmiljö, kännedom om 164 Läkartidningen #5 2016 företaget och redan etablerat samarbete med chefer och ledning. Det tycker jag är ett mycket stort plus. Både för mig som företagsläkare och – viktigast förstås – för mina patienter. – En annan yrkesfördel är att ha möjlighet att agera tidigt då en person på företaget börjar må dåligt. Långt tidigare än ”inom tre månader” som är Försäkringskassans standardiserade norm. Detta blir ju nu extra viktigt med en kraftigt stigande sjukfrånvaro. En annan roll du har är som ordförande för Svenska Företagsläkarföreningen. Vad ser du som dina viktigaste tillgångar i denna roll? – Jag har de senaste åren jobbat mycket med kvalitetssäkring av utbildning, närmare bestämt kring den nya tilläggsspecialiteten Arbetsmedicin. Detta, tillsammans med att hålla regelbundna kurser för ST-kollegor, gör kanske att man kan säga att min viktigaste tillgång är den kompetens som 30 år som företagsläkare har gett. Utbildning och fortbildning förstår jag är kärnfrågor för dig och för Företagsläkarföreningen. Har ni någon mer fråga som tar stor del av ert engagemang? – Våra ständiga försök att finna viss utbildningsfinansiering från staten. Det är och har varit ett arbete i motvind många gånger, då företagsläkarutbildningarna ansetts ha varit en uppgift för arbetsmarknadens parter (till skillnad från landstingets ST-specialiteter som till fullo är statsfinansierade). Men sedan den nya tilläggsspecialiteten Arbetsmedicin drog igång hoppas jag att det börjat lossna vad gäller viss statlig finansiering. Och om man tänker lite mer personligt: Har du någon personlig hjärtefråga i din roll som företagsläkare? – Att arbetsmedicinska aspekter ska ingå som en naturlig del av företagens strategiska arbete. Och kvalitetssäkring av utbildning, förstås, avslutar Jan Rosén. Sverigeronden i Kalmar Under januari besökte Läkarförbundet Kalmar, Västerbotten, Gotland och Stockholm med Sverigeronden*. Först ut var Kalmar läns landsting den 21 januari där Läkarförbundet och Kalmar läkarförening träffade landstingsledningen. En stor mängd synpunkter och reflektioner fördes fram. Till en del av de centrala delarna av dialogen hörde detta: Krångliga IT-system leder till allvarliga problem i arbetsmiljön. ”Det gäller att inte implementera ny teknik i gamla rutiner”, slogs det fast. Lönestatistik för dig som vikarierar som underläkare Läkarförbundets lönestatistik för medicine studerande som vikarierat som underläkare sommaren 2015 är klar. Löneöversikten är ett bra stöd och riktlinje för dig när du ska förhandla om din lön inför sommarens underläkarvikariat. ligger den största delen av lönerna mellan 23 500 kronor och 27 500 kronor. Medellönen var 25 711 kronor per månad. Det är cirka 500 kronor högre än föregående år, vilket motsvarar en ökning på cirka 2 procent. Glädjande är att liksom föregående år finns det inga markanta skillnader mellan kvinnors och mäns löner. Hela löneöversikten finns att läsa på www.lakarforbundet.se/lonestatistik. INOM L ANDSTINGEN Rådgivning och webbinfo Om du har några frågor kring löner och förhandling inför ditt underläkarvikariat är du välkommen att kontakta Läkarförbundets medlemsrådgivning på telefon 08-790 35 70. På Läkarförbundet Students webbplats finns dessutom bra info om att vikariera som underläkare: Behovet av tillräcklig fortbildning, och att avsätta tillräckligt med medel i budgeten för detta. Vikten av att läkare tar sig an chefskap i vården. En ödesfråga, även för Kalmar med relativt goda resultat i Läkarförbundets primärvårdsenkät, gäller svårigheter att rekrytera tillräckligt med fasta läkare till primärvården. Landstingsledningen redogjorde för olika satsningar inom det här området, och sade sig vara väl medvetna om problematiken. Besöket i Kalmar avslutades med ett studiebesök på Kalmar sjukhus. Här diskuterades sjukhusvårdens förutsättningar med ledning, kollegor och fackliga representanter. ➳ www.lakarforbundet.se/student (klicka på Första jobbet) Se hit företagsläkare och skolläkare! Får vi låna din lön? I dagarna skickade vi ut årets löneenkät till dig som är företags- eller skolläkare. För att få en så bra statistik som möjligt är det viktigt med hög svarsfrekvens. Så håll utkik i din mejl efter enkäten. t möter Läkarförbunde Björn Flodmark, Kalmar läkarförening Moa Bodlund-Odensten , Kalmar läkarförening Heidi Stensmyren, ordförande Läkarförbundet * Läkarförbundet genomför en turné som vi kallar Sverigeronden till alla landsting och regioner runt om i Sverige. Vi vill träffa politiker, i majoritet och opposition samt landstingsledning, i alla landsting under de närmaste åren. Socialutskottet på besök Torsdagen den 28 januari besökte socialutskottet Läkarförbundet. Vi hade många viktiga frågor där riksdagen och utskottet spelar roll i utformningen av sjukvården. Vi tog bland annat upp överenskommelsen om professionsmiljarden, där vi påpekade att professionen måste få väl fungerande verksamhetsstöd. På agendan stod även bland annat frågan om mångfald av utförare i vården, läkares fortbildning och vikten av läkarkontinuitet. Medlemsinformation frŒn 165 Läkartidningen Volym 113 SVERIGES LEDANDE ANNONSFORUM FÖR LEDIGA LÄKARTJÄNSTER Läkartidningen och Läkarkarriär.se är Sveriges ledande forum för lediga läkartjänster, stipendier och kurser. Här hittar du merparten av de lediga läkarjobben i Sverige, sökbara på specialitet och geografisk placering. Listan följer Socialstyrelsens förteckning över medicinska specialiteter. Om inte specialiteten framgår i annonsen, läggs tjänsten under Övriga läkartjänster/Övriga tjänster. På www.lakartidningen.se finns all information om bokning av platsannonser. Annonser skickas till [email protected]. För mer information ring 08-790 35 60. Annons i nr FÖRETAGSHÄLSOVÅRD Företagsläkare eller läkare, Landstingshälsan, Blekinge Företagsläkare, Alviva, Volvo, Göteborg Företagsläkare, Kommunhälsan, Varbergs kommun, Varberg Ansökningstiden utgår ALLERGISJUKDOMAR Spec-läkare, Solna SpecialistCenter, Stockholm ALLMÄNMEDICIN Allmänspecialister, Tveta Hälsocentral, Södertälje Distriktsläkare, Eriksbergs vårdcentral, Uppsala Distriktsläkare, Vårdcentralen, Bankeryd Distr-läkare/ST-läkare, Vårdcentral Jakobsgårdarna, Borlänge Husläkare, Sibyllekliniken, Stockholm Spec-läkare, allmänmedicin, rehabmedicin, psykiatri, PBM, Stockholm Spec-läkare, Capio Citykliniker i Skåne, Hässleholm, Kristianstad, Lund, Ängelholm, Landskrona Spec-läkare, Carlanderska sjukhuset, Göteborg Spec-läkare, Dedicare, Sverige Spec-läkare, Legevisiåen, Vårdcentralerna, Blackeberg, Nockeby, Nynäshamn Spec-läkare, Läkarhuset Roslunda, Ängelholm Spec-läkare, Närhälsan, Sörhaga vårdcentral Spec-läkare, Sophiahemmet, Stockholm Spec-läkare, Vårdcentralen, Gagnef Spec-läkare, vårdcentralen, Åseda Spec-läkare, Vårdcentralen Din Klinik Johanneberg, Göteborg 3-4 15/2 14/2 3-4 5 3-4 21/2 15/2 ANESTESI- OCH INTENSIVVÅRD Sektionschef, Södersjukhuset, Stockholm Spesialist, Haugesund Sanitetsforening, Revmatismesykehus AS, Norge Överläkare eller spec-läkare, Thoraxcentrum, Karlskrona AT-TJÄNSTER AT, Enköping AT, Landstinget Västernorrland, Sundsvall-Härnösand, Sollefteå, Örnsköldsvik AT, Norrboåens läns landsting AT, NU-sjukvården, Trollhäåan, Uddevalla 2/3 5 9/3 5 5 5 9/3 5 3-4 1-2 3-4 15/2 BARN- OCH UNGDOMSPSYKIATRI Överläkare, Barn- och ungdomspsykiatri, Skånevård Sund, Lund ENDOKRINOLOGI OCH DIABETOLOGI Spec-läkare, Södersjukhuset, Stockholm ETABLERINGAR OCH ÖVERLÅTELSER Ersäåningsetablering i allmänmedicin till salu i Stockholm/Norrmalm Ersäåningsetablering i allmänmedicin till salu i Stockholm Ersäåningsetablering ögonsjukdomar, Region Skåne, Malmö Etablering i allmänmedicin överlåtes, Optimuskliniken, Upplands Väsby Etablering i psykiatri i Bollnäs överlåtes. Etableringsräå i allmänmedicin säljes i Stockholm 166 Läkartidningen #5 2016 5 3-4 5 3-4 5 5 1-2 1-2 1-2 3-4 BARN- OCH UNGDOMSMEDICIN Barnläkare, Lidingö Barnläkarmoåagning, Stockhbolm Barnläkare, Sachsska barn- & ungdomsmoåagning i Handen, Stockholm Overlege, Sykehuset Levanger, Helse Nord-Trøndelag, Norge Spec-läkare/överläkare, Landstinget Västernorrland, Örnsköldsvik BARN- OCH UNGDOMSNEUROLOGI MED HABILITERING Spec-läkare, Regionhabilitering, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg 3-4 5 5 5 3-4 1-2 5 1-2 22/2 5 7 7/3 8/3 23/2 3-4 3-4 3-4 1-2 3-4 3-4 15/3 10/3 15/2 3-4 1-2 1-2 GERIATRIK Spec-läkare internmedicin/geriatrik, Närsjukvård, Skaraborgs Sjukhus 28/2 Spec-läkare, ASIH Tullinge, Stockholm Spec-läkare, Löwetgeriatriken, Löwenströmska sjukhuset, Stockholm Spec-läkare/överläkare, Landstinget Västernorrland, Sundsvall, Sollefteåå 5 5 5 3-4 HUD- OCH KÖNSSJUKDOMAR Överläkare/Spec-läkare, Hälso- och sjukvårdsförvaltningen, Gotland Spec-läkare (LUS), Hud- och STD-kliniken, Umeå Spec-läkare, Solna SpecialistCenter, Stockholm 1-2 1-2 3-4 28/2 INFEKTIONSSJUKDOMAR Bitr Smiåskyddsläkare, Smiåskydd Värmland INTERNMEDICIN Läkarchefer, medicinkliniken, Karlskrona Spec-läkare internmedicin/geriatrik, Närsjukvård, Skaraborgs Sjukhus Spec-läkare, Södersjukhuset, Stockholm Spec-läkare/överläkare, internmedicin eller neurologi, Landstinget Västernorrland, Sundsvall KARDIOLOGI Avtalehjemmel for spesialist, Helse Nord RHF, Bodø, Norge Kardiolog, Medicinkliniken, Region Kronoberg, Ljungby Överläkare/Spec-läkare, Frölunda Specialistsjukhus, Göteborg Överläkare/Spec-läkare, Skånevård Kryh, Kristianstad KIRURGI Spec-läkare, Överläkare/Bitr överläkare (LUS), Bröstcentrum, Södersjukhuset, Stockholm Spec-läkare/överläkare, Länssjukhuset Ryhov, Jönköping Överläkare/Spec-läkare, endokrinkirurgi, Södra Älvsborgs Sjukhus Överläkare/Spec-läkare, Kirurgkliniken, Landstinget i Kalmar län, Kalmar/Oskarshamn 5 28/2 22/2 3-4 12/2 3/2 14/2 KURSER / SYMPOSIER / SEMINARIER Grundläggande psykoterapiutbildning, inriktning barn- och ungdomar, Ericastiftelsen Uppdragsutbildningen, Barn, unga och trauma, Ericastiftelsen, Karolinska Institutet, Stockholm 1-2 1-2 3-4 3-4 3-4 3-4 5 1-2 KLINISK MIKROBIOLOGI Spec-läkare, Unilabs, Skövde KLINISK PATOLOGI- CYTOLOGI Overlege, Oslo Universitetssykehus, Oslo, Norge Överläkare, bröstpatologi, Akademiska sjukhuset, Uppsala 3-4 5 5 1-2 6/3 5 3-4 1-2 12/2 1-2 LUNGSJUKDOMAR Lungmedicinare, Medicinkliniken, Region Kronoberg, Ljungby 1-2 MEDICINSK GASTROENTEROLOGI OCH HEPATOLOGI Overlege, Sykehuset Innlandet, Norge 1-2 NEONATOLOGI Spec-läkare, Universitetssjukhuset, Linköping 6/3 5 SVERIGES LEDANDE ANNONSFORUM FÖR LEDIGA LÄKARTJÄNSTER NEUROLOGI Spec-läkare, Solna SpecialistCenter, Stockholm Spec-läkare/överläkare, internmedicin eller neurologi, Landstinget Västernorrland, Sundsvall OBSTETRIK OCH GYNEKOLOGI Spec-läkare, Göteborgs Kvinnoklinik och Nordic IVF Center, Göteborg Överläkare/Bitr överläkare, Skånes universitetssjukvård, Malmö Gynekologer, Stockholms Urogynmottagning, Stockholm Gynekologer, Stockholms Urogynmottagning, Stockholm Overlege, Finnmarkssykehuset, Hammerfest, Norge Spes-läkare, Dr Willumsens Kvinneklinikk, Norge Överläkare/Spec-läkare, Hallands sjukhus, Kungsbacka 3-4 3-4 12/2 21/2 1-2 5 1-2 1-2 5 5 1-2 ONKOLOGI Överläkare, Onkologkliniken, Region Kronoberg, Ljungby 1-2 PALLIATIV MEDICIN Spec-läkare, Akademiska sjukhuset, Uppsala 5 PSYKIATRI Spec-läkare, WEMIND, Stockholm, Göteborg Ledende overlæge, Regionspsykiatrien Vest, Gødstrup, Danmark Overlege/Spesialist, Sykehuset østfold, Fredrikstad, Norge Overlege/Spesialist, Sykehuset Østfold, Fredrikstad, Norge Psykiater (två), Haukeland universitetssjukehus Psykiater, Stockholms läns landsting, Stockholm Spec-läkare, allmänmedicin, rehabmedicin, psykiatri, PBM, Stockholm Spec-läkare/överläkare, Bipolärmottagning, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg Spec-läkare/Överläkare, öppenvården, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg Överläkare (två), Länsgemensam vuxenpsykiatri, Blekinge Överläkare, Akutverksamheten, Länsgemensam psykiatri, Blekinge Överläkare, Beroendeenheten, länsgemensam psykiatri, Blekinge Överläkare, Psykosenhet Södermalm, Psykiatri Södra, Stockholm Överläkare/spec-läkare, Södertälje Beroendemottagning, Södertälje RADIOLOGI Bröstradiolog, Mammografienheten, Universitetssjukhuset, Örebro Radiolog, Bild- och Funktionsmedicin, Västerbotten Radiolog, Carlanderska sjukhuset, Göteborg Radiolog, NU-sjukvården, Bild- & Funktionsmedicin, mammografiavdelningen, Uddevalla Röntgenläkare, Ersta sjukhus, Stockholm Spec-läkare/Överläkare, Radiologiska kliniken, Oskarshamns sjukhus, Oskarshamn 14/2 14/2 1-2 3-4 3-4 3-4 5 5 1-2 14/2 5 3/2 3-4 5 3-4 3-4 5 5 22/2 29/2 14/2 3-4 1-2 1-2 17 17/2 15/2 5 3-4 15/2 3-4 REHABILITERINGSMEDICIN Spec-läkare, allmänmedicin, rehabmedicin, psykiatri, PBM, Stockholm Spec-läkare, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg 14/2 1-2 3-4 REUMATOLOGI Spec-läkare, Universitetssjukhuset, Örebro 28/2 5 SKOLHÄLSOVÅRD Skolläkare, Nyköpings kommun, Nyköping STIPENDIER / ANSLAG / BIDRAG Resestipendier, ögonforskare, Karin Sandqvists stiftelse Anslag, L.J.Boëthius stiftelse Forskn-anslag och stipendier, Epilepsiforskningen, Föreningen Margarethahemmet Forskn-anslag, Hjärnfonden Forskn-anslag, Hjärt-Lungfonden Forskn-anslag, Strokeförbundet Forskn-bidrag, RBU:s Forskningsstiftelse 3-4 1/ 1/4 22/3 5 3-4 28/2 3/3 18/2 29/2 15/3 1-2 5 3-4 3-4 3-4 ST-TJÄNSTER Distr-läkare/ST-läkare,, allmänmedicin Vårdcentral Jakobsgårdarna, Borlänge ST-läkare (50 befattningar), Norrlands universitetssjukhus, Skellefteå, Lycksele lasarett, Primärvården ST-läkare Barnneurologi och habilitering, Akademiska sjukhuset, Uppsala ST-läkare i Allmänmedicin, Närhälsan, Sörhaga vårdcentral ST-läkare i palliativ medicin, Onkologen, Gävle ST-läkare, Barn och ungdomsmedicin, Länssjukhuset, Kalmar ST-läkare, Foniatri, Akademiska sjukhuset, Uppsala ST-läkare, onkologi, NU-sjukvården ST-läkare, reumatologi, Universitetssjukhuset, Örebro ST-läkare, Rudans vårdcentral, Handens sjukhus, Stockholm ST-läkare, Sjöstadsdoktorn i Hammarby, Stockholm ST-läkare, Vårdcentralen, Gagnef ST-läkare, Vårdcentralen, Oxelösund ST-läkare, Vårdcentralen Din Klinik Johanneberg, Göteborg Tre ST-läkare, Sachsska barn- och ungdomssjukhuset, Stockholm Underläkare/ST-läkare, Barn- och ungdomspsykiatri, Akademiska sjukhuset, Uppsala 14/2 5 1-2 21/2 21/2 29/2 4/2 28/2 15/2 3-4 5 5 5 5 3-4 5 5 1-2 5 1-2 1-2 3-4 3-4 VIKARIAT Leg läkare, Svea Vaccin AB, Stockholm, Malmö 5 ÖGONSJUKDOMAR Överläkare, Sunderby sjukhus, Luleå Överläkare/Spec-läkare, Hallands sjukhus, Varberg 1-2 1-2 ÖRON-, NÄS- OCH HALSSJUKDOMAR Överläkare/Spec-läkare, Hälso- och sjukvårdsförvaltningen, Gotland Avtalehjemmel for spesialist, Helse Nord RHF, Tromsø, Norge Läkarchef, Öronkliniken, Skaraborgs Sjukhus, Skövde Överläkare/Spec-läkare, Frölunda Specialistsjukhus, Göteborg Överläkare/Spec-läkare, ÖNH-mottagning, Skånevård Kryh, Kristianstad ÖVRIGA LÄKARTJÄNSTER Läkarrekrytering, Rexler Chefläkare (två) Stockholms läns sjukvårdsområde För livet framåt i Region Östergötland Ledende overlæge for AMK-vagtcentralen, Præhospitalet, Region Midtjylland, Danmark Lege, Helseavdelinga, Hyllestad kommune, Norge Läkare med smärtkompetens/intresse, Stockholm Spine Center, Stockholm Läkare, Centric Care, Norge, Sverige Läkarrekrytering, Rexler Overlege, Medisinsk biokjemi, Sykehuset Østfold, Norge Spec-läkare, kliniska prövningar, Karolinska Universitetssjukhuset, Stockholm Spec-läkare, Östermalms Specialistläkarmottagning, Stockholm ÖVRIGA TJÄNSTER Verksamhetschef, Laboratoriemedicinska kliniken, Region Örebro 2 Introduktionstjänster, 2 KULT-tjänster, allmänmedicin, vuxenpsykiatri, Landstinget Västmanland Innovatör/entreprenör, Karolinska Institutet, Kungliga Tekniska Högskolan, Stockholms läns landsting, Stockholm Röntgensjuksköterska, Bild- och Funktionsmedicin, Västerbotten Sektionschef, Affektiva sjukdomar, Akademiska sjukhuset, Uppsala Sektionschef, Barn- och ungdomspsykiatri, Akademiska sjukhuset, Uppsala Verksamhetschef, Habiliteringen, Landstinget Blekinge Verksamhetschef, infektionskliniken, NU-sjukvården, Trollhättan Verksamhetschef, Medicinkliniken, Centralsjukhuset, Karlstad 20/3 12/2 5/2 3/2 1-2 1-2 3-4 3-4 1-2 3-4 1-2 3-4 5 1-2 1-2 3-4 5 1-2 21/2 5 5 24/2 5 21/2 5 7 7/3 1-2 1-2 3-4 4/2 3-4 3-4 3-4 1-2 167 Läkartidningen Volym 113 A T Gör AT i Norrbotten! Ny AT-struktur i Enköping Tre månader kirurgi Tre månader internmedicin Sex månader akutmedicin Tre månader psykiatri på Akademiska sjukhuset Sex månader primärvård inom Uppsala län Välkommen att läsa mer på vår hemsida! Sista dag för ansökan 2 mars. www.lul.se/lasarettetenkoping/AT www.nll.se/at Vi är Västra Götalandsregionen NU-sjukvården söker AT-läkare AT-läkare Vi erbjuder dig: NU-sjukvården 2016 Ref.nr: 2016/142 Sista ansökningsdag: 2016-03-09 NU-sjukvården består av Norra Älvsborgs Länssjukhus (NÄL) i Trollhättan och Uddevalla sjukhus. Vårt område har en spännande geografisk variation, vilket innebär att du kan välja mellan att arbeta i tätort, småstad, landsbygd, skogsbygd eller kustnära på din vårdcentralsplacering. Mer information hittar du pŒ: 168 Läkartidningen #5 2016 • 21 månaders tjänstgöring, fördelat mellan NÄL och Uddevalla sjukhus. • Att delta i AT-forum och AT-stämma, i mån av plats. • Att delta i 10-20 utbildningsdagar/år samt ledarskapsutbildning. • Att delta i grupphandledning under hela AT-tiden. • En AT-chef, som företräder ATfrågor i sjukhusets ledning. Upplysningar: Vill du veta mer är du välkommen att kontakta AT-chef Cecilia Swärd, tfn 010-435 67 00. www.nusjukvarden.se/nu/at Olle Fridholm, Läkare, NU-sjukvården. En av våra cirka 50 000 medarbetare. A T Dammsuga? Härligt! Man tänker alltför sällan på det – livet – och hur fantastiskt det ändå är. Har man överlevt cancer är däremot den tanken ständigt närvarande. De som löpande stödjer Cancerfonden bidrar till att fler människor får uppleva allt roligt och tråkigt här i livet. Det är därför vi kallar dem Livsviktiga. Bli Livsviktig du också, bli regelbunden givare på cancerfonden.se eller ring 020-59 59 59. Vi tänker besegra cancer. Vill du vara med? AT-tjänstgöring i Västernorrland Välkommen till Landstinget Västernorrland Vi erbjuder: introdukton AT-undervisning handledning studierektorer eget utbildningskonto AT-grupp för diskussion möjlighet tll primärvårdsstart Övergripande studierektor: Elisabet Skagius, tfn 070-721 11 76 Länssjukhuset Sundsvall-Härnösand Pär Näverskog, ST-läkare på Södersjukhuset i Stockholm 14 block, 21 månader, september och november. Upplysningar: HR-konsult Carina Burman, tfn 060-18 10 30, e-post: [email protected] SYLFs repr. Johan Lindgren, tfn 060-18 10 00 vx. lak Sollefteå sjukhus bundet.se for ar edlem Bli m ksŒ! c o u d läkare lak 10 ed. 8 av dan m är re bundet.se for ar När tänkte du på dig själv senast? 6 block, 21 månader. Upplysningar: HR-konsult Karin Markebrand, tfn 0620-19 76, e-post: [email protected] Örnsköldsviks sjukhus 8 block, 18-21 månader. Upplysningar: HR-konsult Jeanette Hellström, tfn 0660-895 70, e-post: [email protected] SYLFs repr. Andreas Koro, tfn 0660-890 00 vx. – Vi tänker på dig under hela din karriär Välkommen med din ansökan till oss senast 9 mars via lvn.se/jobb. Urval sker löpande. Läs mer om alla fördelar du har som medlem på lakarforbundet.se/blimedlem Tel 08-790 33 00 [email protected] www.lvn.se 169 Läkartidningen Volym 113 Södersjukhuset, verksamhetsområde Internmedicin söker Två specialistläkare i endokrinologi respektive internmedicin Du erbjuds tjänst som överläkare, biträdande överläkare eller specialistläkare, utifrån dina meriter. Sista ansökningsdag är 22 februari 2016. Hjärtligt välkommen med din ansökan! Läs mer på sodersjukhuset.se/jobb Region Örebro län söker Specialistläkare och ST-läkare till Reumatologiska kliniken Universitetssjukhuset Örebro www.regionorebrolan.se/uso/jobb Ansökan senast 28 februari 2016 Då vi har glädjen att ha tilldelats större avtal med Västra Götalandsregionen och Stockholms läns landsting söker vi nu fler Specialistläkare i psykiatri på hel- eller deltid till våra mottagningar i centrala Göteborg och Stockholm HOS WEMIND FÅR DU: arbeta på en centralt belägen och attraktiv arbetsplats i Göteborg eller i Stockholm arbetskamrater med starkt intresse för empiri och evidensbaserad behandling jobba i nära samarbete med KBT-psykologer vara del i en smidig organisation med korta beslutsvägar uppföljning av behandlingsresultat för samtliga patienter vara del av en stabil personalgrupp med god stämning ha roligt på jobbet! Majoriteten av våra patienter kommer på remiss via våra avtal med Västra Götalandsregionen och Stockholms läns landsting, men vi tar också emot de som söker helt privat eller via sitt försäkringsbolag. 170 Läkartidningen #5 2016 Är du intresserad av vår mottagning i centrala Göteborg: Vi söker dig som är specialist i psykiatri och intresserad av såväl allmänpsykiatri som neuropsykiatri. Kontakta Anna Antonelli, [email protected], alternativt telefon 0733-105 911 Är du intresserad av vår mottagning i centrala Stockholm: Vi söker dig som är specialist i psykiatri och intresserad av ångest- och/eller depressionsproblematik. Kontakta Valeria Grevsten, [email protected], alternativt telefon: 0739-319 975 Vi intervjuar löpande. Läs mer om oss på www.wemind.se Jag lever som jag lär. Landstinget Blekinge är ett bra val för dig som tycker att livet, med allt vad det innebär, är viktigt. Vi ger dig utmärkta förutsättningar att ge god vård och förbättra människors hälsa. Vi ger dig också möjlighet att välja en skön miljö för arbete, boende och fritid som genomsyras av livskvalitet. Överläkare, länsgemensam vuxenpsykiatri, Blekinge Vi söker två överläkare; en till beroendeenheten och en till akutverksamheten. På beroendeenheten skapar vi en modern vård med patienten i fokus. Vi söker dig som har intresse av att arbeta med människor med beroendeproblematik både inom heldygnsvården, åtta platser, och på tillhörande mottagning. Arbetet som överläkare inom akutverksamheten innebär att du dagtid är ansvarig läkare på akutmottagningen samt på den psykiatriska intensivvårdsavdelningen, PIVA, som består av fyra vårdplatser. I första hand fungerar du som stöd till primärjouren, men du ska också vara ansvarig för konsultationsinsatser på Blekingesjukhuset. Är du den vi söker? Läs mer på www.ltblekinge.se F Ö R AT T L I V E T Ä R V I K T I G T ! Vi är Västra Götalandsregionen Varje dag får ca 7 500 personer vård på något av våra sjukhus. Just nu söker vi: Överläkare/Specialiste/Specialistläkare, e, endokrinkirurgi Södra Älvsborgs Sjukhus Kirurgkliniken Specialistläkare, bar barnoch ungdomsneurologi Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Regionhabilitering Ref.nr: 2016/122 Sista ansökningsdag: 2016-02-15 Ref.nr: 2016/89 Sista ansökningsdag: 2016-02-14 Specialistläkar Specialistläkare internmedicin/geriatrik Specialist i allmänmedicin Närhälsan Sörhaga vårdcentral Ref.nr: 2016/26 Sista ansökningsdag: 2016-02-21 Skaraborgs Sjukhus, Område Medicin M2, Närsjukvård Ref.nr: 2015/5635 Sista ansökningsdag: 2016-02-28 Radiolog ST-läkare i allmänmedicin Närhälsan Sörhaga vårdcentral NU-sjukvården, Kliniken för Bildoch Funktionsmedicin, mammografiavdelningen, Uddevalla Ref.nr: 2016/281 Sista ansökningsdag: 2016-02-21 Ref.nr: 2015/6201 Sista ansökningsdag: 2016-02-17 Mer information och fler jobb hittar du på: Olle Fridholm, ST-läkare inom barnmedicin, NU-sjukvården. En av våra cirka 50 000 medarbetare. www.vgregion.se/jobb 171 Läkartidningen Volym 113 Landstinget i Värmland söker Läkarrekrytering i 30 år www.rexler.se Biträdande smittskyddsläkare Smittskydd Värmland Vill du veta mer kontakta verksamhetschef/smittskyddsläkare Ingemar Hallén, tfn 054-19 13 09. Läs mer om tjänsten på www.liv.se/jobb Region Örebro län söker Verksamhetschef till Laboratoriemedicinska kliniken www.regionorebrolan.se/ledigajobb Ansökan senast 24 februari 2016 Gšteborgs Kvinnoklinik och Nordic IVF Center sšker Specialistläkare Capio Citykliniker i Skåne Välkom men med din ansškan ! gynekologi obstetrik, hel eller deltid Söker: Vi erbjuder varierande arbetsuppgifter med god möjlighet att påverka schema. Göteborgs kvinnoklinik och Nordic IVF center har idag 7 läkartjänster och är Västsveriges ledande öppenvårdsmottagning inom gyn och reproduktionsmedicin. Verksamheten är profilerad för dagkirurgisk- och reproduktionsmedicinsk behandling. Vi arbetar i team och befinner oss i nya anpassade lokaler intill centralstationen i hjärtat av Göteborg. Specialister i allmänmedicin För mer information www.gbgkk.se och www.nordicivfcenter.se 031 700 87 63, fråga efter Ulf Zackrisson Välkommen med din ansökan senast 12 februari till: Göteborgs Kvinnoklinik Odinsgatan 10 411 03 Göteborg till Hässleholm, Kristianstad, Lund, Ängelholm och Landskrona Vi erbjuder dig en positiv och utvecklande arbetsplats med tydligt patientfokus. Vi arbetar mycket med kvalitet och tillgänglighet. Du kommer till en vårdcentral med: • Trevliga kollegor och god sammanhållning • Positiv och ständigt utvecklande syn på verksamheten • Möjlighet till regelbunden fortbildning • Möjlighet att påverka arbetstider samt schemaläggning Rekrytering sker löpande, skicka din ansökan till: [email protected], rekryteringsansvarig, tel:+46766313906 Läs mer om tjänsterna på www.capio.se 172 Läkartidningen #5 2016 …stermalms SpecialistlŠkarmottagning sšker SPECIALISTLÄKARE Vi söker specialistläkare som vill jobba på en helt nyöppnad mottagning på Östermalm i Stockholm. Ombyggda fräscha lokaler godkända för vårdval. Plats för 8 kollegor. 75 m till T-bana och bussar. P-platser utanför dörren. Drivs av läkarägt bolag. Kontakta oss på 0702 32 20 15 eller 0739 83 62 12. ostermalmsspecialistlakare.se Vi är Västra Götalandsregionen Sahlgrenska Universitetssjukhuset Specialistläkare/överläkare till Bipolärmottagning Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Område 2, Psykiatri Affektiva, Bipolärmottagning Ref.nr: 2016/240 Sista ansökningsdag: 2016-02-14 www.slso.sll.se Överläkare till Psykosenhet Södermalm Psykiatri Södra Stockholm är en del av Stockholms läns sjukk kvårdsområde. Här arbetar ungefär 670 personer. I mars 2016 kommer Psykiatri Södra Stockholm att genomföra en omorganisation av verksamheten med indelning i 3 sektioner: -sektion för psykosvård -sektion för allmänpsykiatrisk heldygnsvård -sektion för allmänpsykiatrisk öppenvård Upplysningar: Läkarchef Antonio Gonzalez 070 764 33 99 Vårdenhetsöverläkare Anna Loewestein 073 660 14 74 Verksamhetschef Tobias Nordin 070 659 46 24 Mer information och fler jobb hittar du på: www.vgregion.se/jobb Omorganisationen ska bidra till en vidareutveckling av säkerhet och kvalitet i vården baserat på den kunskap som finns om bästa möjliga vårdmetoder för olika psykiatriska diagnoser. Syftet är också att patienter och närstående ska ges möjlighet att bli ännu mer delaktiga i planeringen och utformningen av den enskilde patientens vård. På Psykosenhet Södermalm kommer såväl öppen- som heldygnsvård att bedrivas i Katarinahuset vid Rosenlunds sjukk khus. Inom öppenvården arbetar vi i team enligt konceptet med Case Management. Arbetet kommer att fokusera på att utveckla psykosvården utifrån fastställda vårdprocesser tillsammans med en kompetent personalgrupp som är speciellt intresserad av att utveckling av vården för patientgruppen. Vi söker nu överläkare som vill vara med och bygga upp och utveckla verksamheten. De kliniska arbetsuppgifterna består av undersökning, diagnostisering, bedömning, vårdplanering och läkemedelsbehandling i öppen- och/eller heldygnsvård. Handledning av underläkare och medicine studerande. Kvalifikationer: Specialistkompetens i psykiatri. Erfarenheter av psykosvård är meriterande. Vi arbetar i team och samarbetsförmåga och flexibilitet är därför önskvärda egenskaper. Information om tjänsten lämnas av medicinskt ledningsansvarig överläkare Gunilla Svartvik tel.08-12341300 eller sektionschef Fabio Pittuco tel. 070-484 26 70. Fackliga företrädare: Läkarföreningen SLSO Anna Liljerot tel. 070-319 38 91 Sista ansökningsdatum 22 februari 2016. Vårdcentral Jakobsgårdarna söker Distriktsläkare/ST-läkare i allmän medicin Distriktsläkare/ST-läkare i allmän medicin med intresse för forskning och handledning sökes till akademisk vårdcentral med en tydlig forsknings- och handledningsprofil, i Borlänge. Du erbjuds hel- eller deltidstjänst med planerad tid för fortbildning och utveckling. Möjlighet till flexibla lösningar vad gäller arbetsuppgifter finns. Välkommen till Landstinget Dalarna och vår läkargrupp! Vi undanber oss rekryteringsfirmor! Ansök senast: 2016-02-14 via www.offentligajobb.se 173 Läkartidningen Volym 113 Overlege i Patologi Seksjon for Gyn-, Mamma- og Urogenital patologi, Avdeling for patologi, Oslo Universitetssykehus. VŒrdcentral Gagnef sšker Det er ledig en 100 % fast overlegestilling i seksjon for gynekologisk, urogenital og mammapatologi. Startdato 01.03.2016 eller etter nærmere avtale. Kontaktinfo: Anne Kristina Myrvold, seksjonsleder, tlf. (+47) 480 00 211 / (+47) 22 11 89 20, e-post: [email protected] Ref.nr. 2910454403 Søknadsfrist: 06.03.2016 For fullstendig annonse se: www.oslo-universitetssykehus.no frantz.no Søker må beherske norsk, svensk eller dansk eller engelsk skriftlig og muntlig. Manglende kunnskaper i et skandinavisk språk vil gi mulighet for språkopplæring med støtte fra arbeidsgiver. Specialist i allmänmedicin och ST-läkare Vill du vara med och driva utvecklingen av vår akademiska vårdcentral? Hos oss får du möjlighet att forma framtidens primärvård genom ett avgränsat uppdrag med möjlighet till forskning. Ansök senast: 2016-02-15 via www.offentligajobb.se Oslo universitetssykehus er lokalsykehus for deler av Oslos befolkning, regionssykehus for innbyggere i Helse Sør-Øst og har en rekke nasjonale funksjoner. Sykehuset er landets største med over 20 000 ansatte og har et budsjett på 20 milliarder kroner. Oslo universitetssykehus står for størstedelen av medisinsk forskning og utdanning av helsepersonell i Norge. Her betyr du mer! Finnmarkssykehuset har sykehus i Kirkenes og Hammerfest, og behandling innen psykisk helsevern og rus, inkludert samisk nasjonalt kompetansesenter. Vi har et solid akuttmedisinsk fagmiljø. Mange av oss reiser for å behandle pasientene nær der de bor. Vi søker de tøffe og fleksible fagfolkene. Vi har små avdelinger, som betyr at du får mer ansvar og mer varierte arbeidsoppgaver. Her betyr du mer! Överläkare/ Specialistläkare Öron-, näsa- och hals Vill du vara med och utveckla hälso- och sjukvården? Vi är ett sjukhus som erbjuder en bred verksamhet och god tillgänglighet. Du kommer till ett av Sveriges absolut vackraste sjukhus. Gotland är en av Sveriges pärlor! Läs mer på www.gotland.se/ledigajobb Sista ansökningsdag 2016-03-20 Hälso- och sjukvårdsförvaltningen www.gotland.se/jobbahososs 174 Läkartidningen #5 2016 Enhet gynekologiske leger, Klinikk Hammerfest Overlege - Fødselshjelp og kvinnesykdommer Ved enhet gynekologiske leger, Klinikk Hammerfest, er det ledig: • 100 % fast stilling som overlege i fødselshjelp og kvinnesykdommer fra og med 01.06.2016 • 60 % vikariat som overlege i fødselshjelp og kvinnesykdommer i perioden 01.08.2016 - 31.12.2016 (med mulighet for forlengelse) Kontaktinfo: Siri Strand Pedersen, overlege, tlf. (+47)905 25 258/(+47)78 42 15 40. Søknadsfrist: 21. februar 2016 Fullstendig utlysningstekst finnes på foretakets hjemmeside www.finnmarkssykehuset.no Attester og vitnemål legges ved søknaden. Originalpapirer etterspørres ved innkalling til intervju. Finnmarkssykehuset ønsker ikke kontakt med selgere. frantz.no Hälso- och sjukvårdsförvaltningen söker Praktikertjänst N.Ä.R.A. vill ligga i topp inom vårdutveckling, vill du? REGION SKÅNE SÖKER ÖVERLÄKARE/ BITRÄDANDE ÖVERLÄKARE Benign gynekologi, inriktning endometrios VO Kvinnosjukvård Skånes universitetssjukvård Malmö Alla jobb hittar du på Skane.se/jobb SPECIALISTLÄKARE TILL LÖWETGERIATRIKEN OCH ASIH TULLINGE SAMT ST-LÄKARE TILL RUDANS VÅRDCENTRAL Rudans Vårdcentral hittar du på Handens Sjukhus. Våra ASIH-team finns i hela storStockholm. Vi har geriatriska vårdavdelningar på Handen och Löwenströmska sjukhuset. Mer information kring tjänsterna och ansökan: Ann-Louise Rönnblad, tf läkarchef Nord 08 599 09 308, [email protected] Eva Axelsson, läkarchef specialistläkare Syd 08 606 4041, eva.axelsson@ptj,se Gregor Bergquist, Vårdcentralschef Rudans Vårdcentral, 08 606 4175, [email protected] Läs mer om oss och lediga jobb: www.praktikertjanstnara.se Gör skillnad. Varje dag. Region Skåne ansvarar för hälso- och sjukvård, kollektivtrafik och en hållbar utveckling i hela Skåne. Vårt högsta beslutande organ är regionfullmäktige, som väljs direkt av invånarna i Skåne. Praktikertjänst N.Ä.R.A. AB är ett dotterbolag i Praktikertjänst AB, Sveriges äldsta vårdföretag inom privat entreprenörsdriven hälso- och sjukvård. Vi bedriver geriatrik, ASIH, vårdcentral, primärvårdrehabilitering och basal hemsjukvård. Ett tydligt vårdkoncept med god samverkan möjliggör säkra vårdövergångar för våra patienter. Våra medarbetare drivs av stort engagemang, hög delaktighet och delar våra värderingar tillgänglighet, respekt, ansvar, kompetens och omtanke. Hjärnfonden utlyser forskningsanslag Är du vår blivande ST läkare inom Foniatri? Då vill vi välkomna dig till Öron-, näsa- och hals. Här får du möjligheten att utvecklas genom stimulerande möten med kollegor och patienter där multidisciplinära samarbeten är en stor del av vår verksamhet. Meriterande är om du har en specialistexamen inom öron- nära och halssjukdomar. Har du dessutom ett intresse inom forskning och utveckling samt kan vi vara din nästa arbetsplats. Läs mer om tjänsten på vår hemsida, sök efter referensnummer AS11/2016 WWW.AKADEMISKA.SE/ARBETA LANDSTINGET I UPPSALA L€N För mer information se www.hjarnfonden.se Sista ansökningsdag den 3 mars 2016. BG 901-1255 | PG 90 11 25-5 175 Läkartidningen Volym 113 Psykiatri i utveckling Distriktsläkare till Eriksberg, Uppsala En av våra distriktsläkare går i pension och nu söker vi dig som vill vara med och utveckla vår verksamhet. Vi är en stabil personalgrupp som erbjuder våra patienter god kontinuitet. Eriksbergs vårdcentral ligger i ett populärt bostadsområde ett par kilometer utanför Uppsala centrum. Hos oss får du garanterad kompetensutveckling, möjlighet till löneväxling och flexibel arbetstid. Ansök senast den 15 februari. Mer information: www.lul.se/ledigajobb Vi söker en psykiater som kvalificerad handläggare till verksamhetsomrŒde psykiatri Mer information hittar du på: www.jobb.sll.se/SLSO-16-10088 Carlanderska sjukhuset söker Specialistläkare inom allmänmedicin Nu utökar vi läkargruppen inom Vårdcentral Carlanderska med en specialist i allmänmedicin. Hos oss finns en fullvärdig primärvård och vi arbetar i nära samverkan med olika specialistmottagningar. Vårdcentral Carlanderska är en del i Carlanderska sjukhuset – det kompletta sjukhuset med väl fungerande vårdkedjor under ett och samma tak i centrala Göteborg. Läs mer om tjänsten och gör din ansökan via www.carlanderska.se www.slso.sll.se Beroendecentrum Stockholm söker Hälso- och sjukvårdsförvaltningen söker Överläkare/ Specialistläkare till Södertälje Beroendemottagning Hög kompetens ger bra beroendevård. Därför är våra medarbetare vår viktigaste resurs. Hudsjukdomar Ta chansen du också, till ett spännande och utvecklande jobb på Sveriges ledande beroendeklinik. Vill du vara med och utveckla hälso- och sjukvården? Vi är ett sjukhus som erbjuder en bred verksamhet och god tillgänglighet. Du kommer till ett av Sveriges absolut vackraste sjukhus. Gotland är en av Sveriges pärlor! Vår mottagning ligger i centrala Södertälje på gångavstånd från pendeltågstationen. Läs mer på www.gotland.se/ledigajobb Sista ansökningsdag 2016-02-28 Hälso- och sjukvårdsförvaltningen www.gotland.se/jobbahososs 176 Överläkare/specialist i allmänpsykiatri Läkartidningen #5 2016 Information om tjänsten lämnas av sektionschef Liselotte Steen 08-123 470 21, 073-966 09 07. Läs mer/ansök via: jobb.sll.se/SLSO-16-65333 Välkommen med din ansökan senast 2016-02-29. Husläkare Sibyllekliniken på Östermalm Carlanderska sjukhuset söker Radiolog Läs mer om tjänsten och gör din ansökan via www.carlanderska.se Vi söker dig, som vill vara med och vidareutveckla vår husläkarmottagning. Goda villkor. Du kommer att jobba på en trevlig privat husläkarmottagning i ljusa och fräscha lokaler på Karlavägen 56 (hörnet Sibyllegatan), och i samarbete med våra övriga specialistläkare. Kontakta Dr Jan Arlestig, telefon 0708-40 15 60. E-mail: [email protected] jan.arlestig@sibylleklinik , Hemsida: Sibyllekliniken.se Sibylleklinik Patienten först – tillsammans skapar vi den bästa vården TVETA HÄLSOCENTRAL SÖDERTÄLJE söker Allmänspecialister varav en medicinskt ansvarig Vi ser gärna kvinnliga sökanden. Tveta Hälsocentral är en personalägd vårdcentral med cirka 7.500 listade. Här finns goda parkeringsmöjligheter samt bra tågoch bussförbindelser. Vi har arabisk- och syriansktalande tolkar på plats. Välkommen med din ansökan till [email protected] VILL DU ARBETA MED KLINISKA PRÖVNINGAR I TIDIG FAS? Karolinska Trial Alliance (KTA) söker nu en läkare till vår fullt utrustade Fas I-enhet på Karolinska Universitetssjukhuset i Huddinge, där vi utför kliniska prövningar från ”first-time-in-man” till ”proof of concept”. Vi söker dig som är legitimerad läkare med specialistkompetens, gärna med erfarenhet av kliniska prövningar. Du har ett genuint intresse av forskning och vill vara med och testa och utveckla framtidens läkemedel. Läs hela annonsen och ansök via sll.se, refnr K-15-33171. Sista ansökningsdatum: 2016-02-21. Vi tar endast emot ansökningar via ansökningssystemet. Kontaktperson: Anna Lundström, tel. 08-585 852 08 Läs mer på www.karolinskatrialalliance.se Vi söker dig som är utbildad i annat EUland än Sverige med godkänd svensk läkarlegitimation samt med mycket goda kunskaper i svenska. 2 Introduktionstjänster 6 månaders handledarledd introduktionsutbildning på en utbildningsvårdcentral i Västerås. Målet med dessa tjänster är att förbereda dig inför en ST-tjänstgöring inom allmänmedicin. 2 KULT-tjänster ; Kompleterande UnderLäkarTjänstgöring • En tjänst med inriktning allmänmedicin • En tjänst med inriktning vuxenpsykiatri 12 månaders tjänstgöring där du, förutom vald inriktning, får möjlighet att bredda din kunskap och erfarenhet inom kirurgi, internmedicin, psykiatri och allmänmedicin. Målet med KULT är att du efter detta år påbörjar en ST-tjänstgöring inom allmänmedicin alternativt inom vuxenpsykiatri. Alla 4 tjänsterna änsterna startar 23 maj 2016. Lär känna nna oss och ansök på www.ltv.se/jobb senast 21 februari. Välkommen lkommen till en arbetsplats där du u är mitt i livet och samhället. Och h gör skillnad varje dag. På riktigt. ST-läkare barn-och ungdomsmedicin sökes till Barn- och ungdomskliniken, Länssjukhuset i Kalmar. Sista ansökningsdag 29 februari. Underläkare sökes till Medicinkliniken, Oskarshamns sjukhus. Sista ansökningsdag 27 februari. LŠs mer och ansök pŒ Ltkalmar.se/lediga-jobb 177 Läkartidningen Volym 113 Bemanningsföretag säljes, Distriktsläkare gärna omgående pga av hälsoskäl. Inriktning mot läkare och sjuksköterskor med olika spec.kompetenser. Svar till [email protected], mobiltelefon 0734-22 82 99. Bankeryds vårdcentral Lidingš BarnlŠkarmottagning sšker Barnläkare Läs mer om oss på www.jobb.sll.se/slso-16-54159 Kontakt: V-chef Erica Junge tel. 073-961 38 11, [email protected] Läkarföreningen, Arsalan Fazeli tel. 073-253 66 99 Välkommen med din ansökan. Specialistläkare, Neonatal-IVA Barn- och ungdomssjukhuset, Universitetssjukhuset i Linköping Välkommen med din ansökan senast den 6 mars 2016. Läs mer på www.regionostergotland.se/jobb SPECIALIST I ALLMÄNMEDICIN till vårdcentralen Åseda Välkommen till en liten och välfungerande vårdcentral i Kronobergs nordöstra hörn! Vi söker dig som vill vara med och utveckla och påverka verksamheten tillsammans med oss! Vill du veta mer? Gå in på www.kronoberg.se och klicka på Jobb och utbildning. ST- och Specialistläkaretjänst på VC i Johanneberg i Göteborg Vårdcentralen Din Klinik Johanneberg är belägen i övre Johanneberg, Göteborg. Sedan starten 2009 växer vi stadigt och vi behöver nu utöka bemanningen. Den vi söker är legitimerad läkare som vill arbeta i primärvården. Vi har sedan 2010 ett MMR team och i Maj 2016 planerar Din Klinik BVC att öppna en familjecentral tillsammans med VGR och kommunen. Tillträde enl ök. Välkommen med din ansökan med två referenser. För frågor ang tjänsten samt skriftlig ansökan kontakta/maila Verksamhetschef Martin Öst DL. Med. Dr. Tel: 031 44 40 00 [email protected] För frågor ang ST-tjänst i Göteborg kontakta Studierektor Camilla Sandin-Bergh, 070-082 40 31 Specialistläkare inom Palliativ vŒrd Nu välkomnar vi dig som är specialist inom valfri patientnära specialitet att ta hand om patienter med alla diagnoser i behov av specialiserad palliativ vård. Du kan tjänstgöra på Hospice, vår enhet för specialiserad hemsjukvård och/eller i ett palliativt konsultteam. Låter det intressant? Välkommen att läsa mer om tjänsten på vår hemsida, sök efter referensnummer AS474/2015 WWW.AKADEMISKA.SE/ARBETA 178 Läkartidningen #5 2016 LANDSTINGET I UPPSALA L€N Dr. Willumsens Kvinneklinikk LEG LÄKARE sökes, Spesialist i gynekologi søkes til veldrevet avtalepraksis i Drammen Kontakt: dr.med. Nina Willumsen, telefon: +47 90605360, mail: [email protected] Läs mer på www.legestillinger.no Psykiater - 2 faste 100% stillingar Avdeling for rusmedisin, Haukeland universitetssjukehus Kontakt: Christian Ohldieck, Ass. avdelingsdirektør, +47 473 18 419 Läs mer på www.legestillinger.no €R DU V•R 8:E KOLLEGA? Karin Sandqvists stiftelse Fru Karin Sandqvists stiftelse bildades 1984 genom en donation av fru Karin Schultz-Sandqvist. Stiftelsen kommer under våren 2016 att utdela ett antal resestipendier till svenska ögonforskare och till svenska kliniskt verksamma ögonläkare för utrikes resor. Ansökningstiden för dessa utgår den 1 april 2016. Ansökningarna kommer att bedömas av en styrelse som utgörs av ordförande professor Bo Philipson, professor Anders Kvanta samt advokat Marika Rindborg Holmgren. Till Stockholm och Malmö på del- eller heltid men minst 6 mån vikariat med förlängning. Tjänsten omfattar akut sjukvård, reserådgivning, vaccinering av vuxna och barn samt arbetsledning. Vg mejla ditt CV till [email protected] Anvisningar för sökande samt ansökningsblankett rekvireras från Britt-Marie Karlheden via e-postadress: britt-marie.karlheden@stockholms ogonklinik.se Specialistläkare i allmänmedicin, rehabmedicin eller psykiatri med intresse för Smärta och Utmattningssyndrom Vi utökar verksamheten och söker engagerade och teamorienterade kollegor till våra verksamheter på Östermalm och i Globen. Läs mer om tjänsten på www.pbm.se För ytterligare upplysningar Verksamhetschef Gunilla Brodda Jansen 070-716 39 13 eller [email protected] Ledende overlæge for AMK-vagtcentralen Præhospitalet, Region Midtjylland Kontakt: Per Sabro Nielsen, Lægefaglig direktør, telefon 0045 7841 4900 Läs mer på www.laegekarriere.dk ST-läkare i palliativ medicin S Onkologen, n, G Gävl ävle Sista ansökningsdag g 21 2 februari 2016 regiongavleborg.se/jobb Fråga om patienten har körkort när du ställer en diagnos som innebär trafikfara. www.transportstyrelsen.se Legevisitten söker SPECIALISTER I ALLMÄNMEDICIN till våra vårdcentraler i Blackeberg, Nockeby och Nynäshamn Läs mer om tjänsterna och ansök på vår hemsida www.legevisitten.se Välkommen med din ansškan! 179 Läkartidningen Volym 113 Etableringar och šverlŒtelser ALLMÄNMEDICIN Ersättningsetablering till salu i Stockholm/Norrmalm. Läs mer: vardgivarguiden.se/avtaluppdrag/lagregleradeläkare/ dgiv guiden.se/avtaluppdrag/lagregleradeläkare/ ersättningsetablering sättningsetablering eller opic.com Mer info: [email protected] alt.tel 070-720 54 35 Sista ansökningsdag: 2016-03-07 Etablering i allmän medicin i Upplands Väsby överlŒtes. Christer Olsson, Optimuskliniken tel 070-590 43 60 Ersättningsetablering ögonsjukdomar i Malmö/Region Skåne Underlag och ansökningsinbjudan finns på Opic.com Övrig info: [email protected] 040-15 63 59 eller 070-665 64 91 ud: 2016-02-23 Sista dag för anbud: ALLMÄNMEDICIN i Stockholm: etableringsrätt säljes! Läs mer: vardgivarguiden.se/avtaluppdrag/lagregleradeläkare/ersättningsetablering ardgi guiden.se/avtaluppdrag/lagregleradeläkare/ersättningsetablering Verksamheten bedrivs fn i Vällingby Läkarhus. För mer info kontakta [email protected] Sista ansškningsdatum: 10 mars 2016 Ersättningsetablering i allmänmedicin till salu i Stockholm. Läs mer på: opic.com eller vardgivarguiden.se ardgi guiden.se Mer info kan ges av Claes von Segebaden, e-mail: segebode@hotmail [email protected] Tel: 0706-66 40 55 Etableringen har jag haft sedan 1991. Verksamheten bedrivs f.n. på Östermalm, Sthlm Medical Office, Kommendörsgatan 44, 114 58 Sthlm, och min lokal där kan övertagas av köparen. Verksamheten kan flyttas till valfri plats inom Stockholms innerstad och efter ansökan till SLL till annat ställe inom Stockholms kommun. Senaste ansškningsdag: 8/3/2016 180 Läkartidningen #5 2016 ER NS f LÄKARE U TA n vä ta öre g s N GRÄ arrangerar Inbjudan till symposium Den sviktande levern SOPHIAHEMMET HÖGSKOLA, STOCKHOLM, 16 MARS 2016 Handläggningen av kroniskt leversjuka patienter är en utmaning. Akut dekompensation hos en patient med levercirros kan yttra sig som en bakteriell infektion, blödning, trombos, ascites, encefalopati, akut njursvikt eller multiorgansvikt. Detta symposium vänder sig till dig som träffar på dessa patienter och vill få en uppdatering om de senaste riktlinjerna. PRELIMINÄRT PROGRAM DEN 16 MARS, 2016 12:00–13:00 13:00–13:05 13:05 – 13:15 Registrering och lunch Inledning Akut dekompensation av kronisk leversjukdom kräver omedelbar handläggning Docent Per Stål, Karolinska universitetssjukhuset 13:15–13:40 Acute-on-chronic liver failure – en egen klinisk entitet med hög mortalitet Dr Antti Oksanen, Karolinska universitetssjukhuset 13:40–14:05 Infektioner är vanliga vid akut och kronisk leversjukdom Dr Hannes Hagström, Karolinska universitetssjukhuset 14:05–14:45 Akuta komplikationer vid levercirros – blödning och trombos Prof Hanns-Ulrich Marschall, Sahlgrenska akademin och Med Dr Rupesh Rajani, Karolinska universitetssjukhuset 14:45–15:15 Kaffe 15:15 – 15:40 Handläggning av ascites hos patienter med levercirros Dr Inga-Lill Friis-Liby, Sahlgrenska universitetssjukhuset 15:40–16:05 Akut njursvikt vid levercirros Docent Hans Verbaan, Skånes universitetssjukhus 16:05–16:30 Hepatisk encefalopati på akutkliniken Docent Staffan Wahlin, Karolinska universitetssjukhuset 16:30–16:50 Sammanfattning och frågor till panelen Moderator: Docent Per Stål, Karolinska universitetssjukhuset Programansvariga: Svensk internmedicinsk leverklubb (SILK) och Läkartidningen Välkommen! Programoch anmälan: Läkartidningen.se/events PRIS: 1 895 kr + moms. Lunch och kaffe ffe är inkluderat. Medlemmar i Sveriges läkarförbund erhåller 300 kr rabatt. ff Pensionärer som är medlemmar i Sveriges läkarförbund betalar 300 kr + moms. Studenter betalar 895 kr + moms. Anmälan är bindande men kan överlåtas till en kollega. Kontakta [email protected] för mer information. TID & PLATS: 16 mars 2016 kl 12:00–16:50. Sophiahemmet Högskola, Stockholm. Valhallavägen 91 i Stockholm, ingång R, längst ner i sjukhusområdet från Valhallavägen mitt emot Stadion. KULTUR INDONESIEN PAPUA NYA GUINEA NAURU Yaren AUSTRALIEN NYA ZEELAND Söderhavsön Nauru var länge ett såväl tropiskt som ekonomiskt paradis. Men så tog fågelspillningen slut och nedgången var ett faktum. Läkaren, författaren och nesofilen (ö-älskaren) Anders Källgård berättar en sannsaga med sensmoral. Nauru var ett paradis – tills fågelspillningen tog slut Söderhavsön som inte D et är något speciellt med öar – deras kringflutenhet, deras lockelse – och det är ingen slump att Thomas More för ett halvt årtusende sedan valde att förlägga sin idylliska »ickeplats« Utopia till en ö, nova insula Utopia. Också för vetenskapen har öar varit av stor betydelse, avgränsade som ett slags provrör, »island laboratories«. För Darwins teoribygge var till exempel öar som Galapagos och Sankt Helena helt omistliga. Och faktum är att vi i dag behöver »island laboratories« lika mycket som Darwin behövde dem på 1800-talet och lingvister och socialantropologer på 1900-talet. Vi behöver öar bland annat som varnande exempel på hur illa det kan gå. Den lilla söderhavsön Nauru erbjuder en fascinerande sannsaga med 182 Läkartidningen #5 2016 en närmast övertydlig sensmoral som vi invånare på ön Jorden borde dra lärdom av. Nauru är en isolerad ö i Mikronesien, långt ute i Söderhavet nordost om Australien, alldeles vid ekvatorn. Nauru är till ytan mindre än Visingsö i Vättern; det är världens minsta republik och världens minst besökta land. Nauru är numera också en mycket fattig nation. Om Nauru någon gång nämns i medierna så är det för att Australien har förvisat båtflyktingar dit, till ett läger med vidriga förhållanden. Sagan om Nauru börjar för länge, länge sedan, och för en nesofil är det inte svårt att tänka sig att ön då var en trevlig plats. På 1800-talet hade Nauru i engelskspråkig litteratur mycket riktigt också ett annat namn, Pleasant Island, »den behagliga ön«. Besökare tyckte att detta namn pas- NESOFILI ÄR INGEN ISLOMANI b Nesofil betyder ö-älskare, efter det grekiska ordet för ö, nesos. Nesofili är ett relativt vanligt och tämligen ofarligt tillstånd. Det finns till och med teorier om att det kan vara nyttigt. Betydligt allvarligare är islomani, som betyder ö-galenskap, efter det latinska ordet för ö, insula. sade, eftersom öborna var så vänliga och ön så vacker. Pleasant Island beskrevs som en idyll, som en sömnig och fridfull söderhavsö bland andra. Men omkring sekelskiftet 1900 gjordes en upptäckt som skulle förändra allt. Det visade sig att Nauru till stor del bestod av gammal fågelspillning, fosfatrik sådan som var utmärkt som gödsel och gick att Foto: Anders Källgård Redaktör: Gabor Hont 08-790 34 80 [email protected] Foto: Anders Källgård Foto: Anders Källgård Paradisön Nauru i Söderhavet levde gott på sitt överflöd av guano (fågelspillning) – ända tills lagren sinade och ekonomin gick i botten. »… likheterna mellan ön Nauru och ön Jorden är uppenbara.« räckte till sälja med god förtjänst till Australiens bönder. Kolonialmakterna exploaterade denna naturresurs maximalt, med enorma vinster som följd. Större och större delar av ön grävdes ut, djupare och djupare, och skeppades iväg. Ön blev allt mindre behaglig, alltmer lik ett enda grustag. Vid självständigheten 1968 fanns ännu en del fosfat kvar. Med hjälp av gästarbetare fortsatte öborna att i rasande fart exploatera sin ändliga naturresurs. Pengar strömmade in. Nauru tävlade med Saudiarabien om att vara världens rikaste land, per invånare räknat. Öborna slog världsrekord i fetma, diabetes och slöseri. Att Söderhavets invånare har lätt för att utveckla fetma kan kanske förklaras med hjälp av Darwins teorier: när deras förfäder en gång gjorde sina dramatiska långresor i kanoter från Sydostasien och ut till de fjärran öarna var det en fördel att ha lite extra kroppsfett, vilket innebar att »the survival of the fittest« blev samma sak som »the survival of the fattest«. Men sällan eller aldrig har kopplingen mellan livsstil och fetma och andra välfärdssjukdomar varit tydligare än i 1900-talets Nauru. T ragikomiska berättelser från guldåren finns det gott om, som när polischefen köpte en Lamborghini för att omedelbart vid leveransen inse dels att bilen var för låg för att kunna köra över de kokosnötter som ofta låg och skräpade på öns enda väg, dels att han själv var för tjock för att få plats i bilen (han sålde den för en spottstyver till en australisk turist). Nationens eget flygbolag, Air Nauru, var Söderhavets största och drogs med enorma förluster. Naurus investeringar misslyckades regelmässigt, antingen det gällde höghusbygge i Australien, fastighetsaffärer i andra länder eller samarbete med finansmän. Så länge som det fanns fosfat kvar spelade det ingen roll: hela tiden kom det in nya pengar och öborna kunde fortsätta med sitt lyxliv och sin överkonsumtion. Men allt tydligare stod det klart att guldåren snart skulle vara över. I slutet av 1990-talet upphörde i princip fosfatproduktionen. Nauru blev bankrutt efter att ha investerat några av sina sista miljoner i en musikal om Leonardo da Vincis kärleksaffär med Mona Lisa, en musikal som blev en både konstnärlig och ekonomisk katastrof. Inget av värde fanns kvar på ön. Naturen var ödelagd. Trots desperata försök att tjäna pengar på andra sätt – bland 183 Läkartidningen Volym 113 KULTUR annat genom att sälja sin röst i FN och i Internationella valkommissionen IWC, sälja pass till al-Qaidamedlemmar och tvätta pengar åt ryska maffian – förblev Nauru en mycket fattig nation. Den katastrofalt dåliga folkhälsan tycks ha blivit lite bättre nu när pengarna tagit slut. Det finns hälsopropaganda lite varstans på ön, ofta sponsrad av den gamla kolonialmakten Australien. I samband med en hälsokampanj för några år sedan gick faktiskt Naurus president flera kilometer till fots, för att vara ett föredöme (det upprepade sig aldrig). I en intervju från 2009 fick en svårt diabetessjuk kvinna från Nauru frågan om hon ångrade den livsstil som gjort henne så sjuk, den livsstil som förstört hennes njurar så att hon måste gå på dialys två gånger i veckan för att överleva. Kvinnan, som hette Sunshine, var tyst en liten stund efter frågan. Sedan svarade hon: Vem skulle inte vilja vara rik? S ensmoralen är glasklar: det kan gå riktigt illa om man prioriterar kortsiktig profit och gör slut på sina ändliga resurser utan att tänka tillräckligt på hur det ska gå på lång sikt. Den obehagliga fråga som unga nauruer i dag ställer till sina föräldrar – »Trots att ni egentligen visste att våra naturresurser en gång skulle ta slut valde ni alltså att göra slut på dem och sätta sprätt på alla pengarna?« – kan snart komma att 184 Läkartidningen #5 2016 Foto: Anders Källgård »Sensmoralen är glasklar: det kan gå riktigt illa om man prioriterar kortsiktig profit och gör slut på sina ändliga resurser utan att tänka tillräckligt på hur det ska gå på lång sikt.« ställas även till oss, för likheterna mellan ön Nauru och ön Jorden är uppenbara. Ön Nauru, som före fosfatbrytningen var i tämligen god ekologisk balans, har sedan man började exploatera öns ändliga resurs (fosfat) inte bara genomgått en ekonomisk berg- och dalbana utan också en ekologisk katastrof. Djur och växter har utrotats, den odlingsbara marken har reducerats till en bråkdel av vad den var. Ön Nauru kan i dag försörja betydligt färre människor än den kunde före fosfatbrytningen. Samtidigt har folkmängden flerdubblats, och varje individ kräver dessutom (ivrigt påhejad av rådande ekonomiska system) hela tiden mer och mer naturresurser. Öborna konsumerar mycket mer än vad deras ö ger i avkastning. Ön Nauru räcker inte till. Ön Jorden, som länge var i tämligen god ekologisk balans, har sedan man började exploatera öns ändliga resurser (som fossila bränslen) ännu inte genomgått någon ekonomisk katastrof, men det finns mycket oroande tecken på att ön Jorden är på väg mot en klimatkatastrof och en ekologisk katastrof, som förstås kan leda till en ekonomisk katastrof. Sedan 1970 har en tredjedel av Jordens vilda djur utrotats och hälften av djuren i haven försvunnit. Den odlingsbara marken har reducerats. Samtidigt har folkmängden ökat drastiskt, och varje individ kräver dessutom (ivrigt påhejad av rådande ekonomiska system) hela tiden mer och mer naturresurser. Vi som bor på ön Jorden konsume- rar mycket mer än vad vår ö ger i avkastning. Den räcker snart inte till. D et är alltså uppenbart att det som hände Nauru riskerar att hända även ön Jorden, men det finns en viktig skillnad: öborna på Nauru kunde räkna med något slags bistånd utifrån (från Australien, till exempel, i utbyte mot hjälp med båtflyktingar). Det kan inte vi på ön Jorden göra. Slutsatsen måste bli att det inte är försvarbart att låta utvecklingen fortsätta på samma vis, enligt Naurus mönster. Det är bra att Läkarförbundet engagerar sig i klimatfrågan. Vi måste göra något. Det finns ett överväldigande moraliskt krav på en mer radikal klimat- och miljöpolitik. Anders Källgård läkare, författare och nesofil Anders Källgård är aktuell med boken »Nära Nauru – varför vi behöver öar« (Carlssons förlag). Boken är en mångfasetterad reseskildring med en del inslag som kan vara av medicinskt intresse, till exempel ett studiebesök på sjukhuset i Barentsburg, Svalbard och en diskussion kring riskfaktorer för nesofili. MÄNNISKOR & MÖTEN Hon ska göra forskare rustade att möta ett förändrat klimat Din forskargrupp har i stenhård konkurrens just fått 28 miljoner kronor av Nordforsk. Varför är din forskning så viktig? Foto: Ulf Wallgren – Det är ett pionjärarbete med samverkan över fakultetsgränserna. Målet är att utveckla doktorander och forskare anpassade för en ny tid som kommer, och som kommer snabbare än vi trott. Klimatförändringen förändrar floran, vilket i sin tur ger förändrat djur- och insektsliv. Vi måste följa upp vad kedjan av förändringar innebär för människors hälsa och för samhället i stort. 70 procent av de nya infektioner vi konstaterar kommer från djurvärlden: ebola, fågelinfluensan … denguefeber har vi nu i Europa. Hur började din resa inom professionen? – Jag är tropikmedicinare från början. Disputerade på snäckfeber, en tropikmedicinsk sjukdom. Forskningsområdet var nytt i Sverige, och jag var väl äventyrslysten också. Jag har varit mycket i tropikerna. Var läkare i GuineaBissau, haft projekt i Tanzania och Somalia, auskulterade som student i Ghana. Som studenter liftade vi runt i Östafrika. Det var det glada 70-talet, innan HIV kom. Jag var och är väldigt intresserad av Afrika. Har haft ett hus på Zanzibar, direkt på stranden. Jag har just sålt det, men hade det i tio år. Det var fantastiskt. Blev din läkarkarriär som du trodde att den skulle bli? – Jag kan inte påstå att jag har haft någon plan, utan jag har känt mig för, och beroende på vad jag har träffat för människor, så har det blivit som det blivit. Jag kommer från en familj där ingen var akademiker. Det var ingen som bestämde åt mig. Birgitta Evengård berättar att tiden vid Karolinska institutet blev ett otrevligt uppvaknande när det gällde synen på män och kvinnor. »Det blev som ett knytnävsslag i ansiktet«, säger hon. Du är den första kvinnan i Sverige som har fått en professur med en stol i infektionssjukdomar. – Det känns bra, inte minst för att jag har jobbat jättemycket med jämställdhet – och överlevt. Jag kom från en bra skola utan ojämställdhet, från en familj där sånt inte förekom alls, till Karolinska institutet, där det blev som ett knytnävsslag i ansiktet när jag upptäckte vad som pågick. Det började med kurslitteraturen på anatomen, med sexistiska bilder på nakna kvinnor för att beskriva en muskel – och den enda mannen som var med hade kalsonger. Det var helt otroligt. Men jag hade förmånen att starta arbetet med jämställd vård, i egenskap av jämställdhetsansvarig på halvtid mellan 2003 och 2006 i Stockholms läns landsting. Det som BIRGITTA EVENGÅRD YRKE: Överläkare, professor i infektionssjukdomar. ÅLDER: 63 år. FAMILJ: Två döttrar. BOR: Stockholm och Umeå. AKTUELL: Leder en internationell forskargrupp som studerar effekter av klimatförändringen på ekosystemen i norr. vi gjorde där var ett fantastiskt projekt som spreds till andra landsting och SKL. Vilka tips eller råd vill du ge till unga kolleger? – När jag var tolv år vann jag Kamratpostens uppsatstävling. Förstapriset var att bo i två veckor hos familjen Spik i deras kåta i Saltoluokta. Det var en stark upplevelse som jag sen bar med mig. Därför var jag glad att kunna skicka Umeåstudenter till huset på Zanzibar för att slutföra olika projekt. projekt.Att skaffa sig särskilda upplevelser under tidiga studieår gör att man kanske fattar lite annorlunda beslut senare i livet, och förhoppningsvis lite bättre beslut. Man blir inte inskränkt om man kan tänka lite utanför de invanda banorna. Och man måste ha uthållighet. Gabor Hont 185 Läkartidningen Volym 113 MÄNNISKOR & MÖTEN Redaktör: Gabor Hont 08-790 34 80 [email protected] NYTT OM NAMN Foto: Erik Cronberg MIRA BLEV ÅRETS AT-LÄKARE Miia Kivipelto är mycket glad över Alzheimerfondens pris. HON FICK ALZHEIMERFONDENS STORA FORSKNINGSPRIS Professor Miia Kivipelto, Karolinska institutet, tilldelas Alzheimerfondens stora forskningspris på 2,5 miljoner kronor. Hon får priset för sina banbrytande insatser om riskfaktorer för och preventiva åtgärder mot demens. I mars 2015 publicerade Lancet hennes FINGER-studie (Finnish geriatric intervention study to prevent cognitive impairment and disability). Studien är världens första stora undersökning av multifaktoriella livsstilsinterventioner. FINGER har visat att man genom livsstilsförändringar kan minska risken att drabbas av minnesstörningar med nästan 30 procent. Studien visar också att många olika faktorer samverkar när det gäller risken för demens. – Jag är mycket glad över det här priset. Det innebär att vi snabbare kan gå från forskning till implementering. Förhoppningsvis kan vi redan i år gå ut med konkreta råd och riktlinjer för hur man genom särskild kosthållning och ökad fysisk aktivitet kan förebygga risken att drabbas av minnesstörningar, säger Miia Kivipelto. Mira Rehal blev utsedd till T T-läårets ATkare 2015 på Södersjukhuset, Stockholm, av föreningen Mira Rehal Opuscula Medica. Föreningen vill uppmärksamma yngre läkares bidrag till Södersjukhusets verksamhet och utveckling. Mira Rehal har goda medicinska kunskaper, fattar kloka beslut och ställer rätt frågor samt engagerar sig för patienterna och deras bästa, enligt prisnämndens motivering. Priset är på 5 000 kronor och inkluderar ett diplom och blommor. AVLIDNA Åsa Landerholm Lina Sjödin NEUROLOG OCH ORTOPED ÅRETS HANDLEDARE PÅ SÖS AT-läkarna på Södersjukhuset i Stockholm har utsett Årets AT-handledare 2015. Priset har tilldelats två läkare: Åsa Landerholm, överläkare på neurologen med motiveringen »För en kunnig, engagerad och personlig handledning baserad på AT-läkarens egen förmåga och kunskap.« Lina Sjödin, specialist i ortopedi, och AT-ansvarig på ortopeden är den andra pristagaren. Motiveringen lyder: »En bra och duktig kliniker med stort undervisningsintresse och engagemang. Pedagogisk och ger feedback, ett bra stöd på avdelningen. Försöker göra varje AT-läkares placering så givande och bra som möjlig genom att aktivt förändra placeringen utifrån vår år feedback.« f KALENDARIUM Sammanträde i Karlskrona läkareförening Karlskrona läkareförening inbjuder till sitt 1 404:e ordinarie sammanträde, torsdagen den 18 februari, kl 18.30, å Sjöofficerssällskapets lokaler i Karlskrona. Åke Johansson, MD, GP, Göteborg: »Hur gör vi KOL-vården bättre?« Anmälan till: [email protected] Medlemsmöte i Skåne-SÄL Skåne-SÄL har medlemsmöte tisdagen den 9 februari kl 14.00 i Nya festsalen, Akademiska föreningen, Sandgatan 2, Lund. Ann Pontén: »Huden i konsten«. Vinmingel. Ingen förhandsanmälan. Uppsala och modern transfusionsmedicin Alva Olsson, Stockholm, 86 år, Föredrag i arrangemang av död 8 september Uppsala medicinhistoriska Luis Dehnhardt, Krylbo, förening, onsdagen den 55 år, död 13 september 10 februari, klockan Lucy Hayward, 18.30. Lokal: MedicinGöteborg, 30 år, död historiska museet, Fullständigt 15 november Eva Lagerwalls väg 8, kalendarium på Uppsala. Läkartidningen.se Lars-Göran Eldhagen, Olof Åkerblom: Järfälla, 73 år, död »Uppsalas roll i utveck3 december lingen av modern transAnders Strand, Uppsala, fusionsmedicin«. 66 år, död 13 december b www.medicinhistoriskamuseet.uu.se/ Paulus Tomsic, Nödinge, 88 år, foreningen död 15 december Lennart Forsgren, Stockholm, Kurs i interaktiv laparoskopi 89 år, död 17 december särskilt för ST-läkare Marianne Garpengieser, Basal interaktiv laparoskopi Göteborg, 87 år, död 17 december i simulatormiljö, kurs den 17 till 19 februari, CAMST, Karolinska Flemming Hansen, Malmö, 75 år, universitetssjukhuset, Huddinge. död 23 december Utbildningen riktar sig till STT TLennart Strömberg, Saltsjöläkare i kirurgi, gärna tidigt under baden, 85 år, död 27 december utbildningen, som en introduktion Claes Wengström, Västra Fröinnan praktisk utbildning på lunda, 74 år, död 29 december patienter påbörjas. Information och anmälan: Hans Höppner, Saltsjö-Boo, 92 år, [email protected] död 2 januari 2016 Läs mer! Adress: Box 5603, 114 86 Stockholm Besöksadress: Östermalmsgatan 40 Telefon: 08-790 33 00 Webb: Läkartidningen.se E-post: [email protected] Chefredaktör och ansvarig utgivare: Pär Gunnarsson Medicinsk huvudredaktör: Jan Östergren Redaktionschef och stf ansvarig utgivare: Karin Bergqvist Medicinska andreredaktörer: Anne Brynolf, Michael Wilczek 186 Läkartidningen #5 2016 Nyhetschef: Elisabet Ohlin Marknads- och annonsdirektör: Ulf Jansson Medicinska redaktörer: Anne Brynolf, Margaretha BågedahlStrindlund, Ylva Böttiger, Pelle Gustafson, Stefan Johansson, Lena Marions, Carl Johan Sundberg, Carl Johan Östgren Sekretariat: Inga-Maj Lagerholm Administration/ekonomi: Yvonne Bäärnhielm IT: Mats Kardell Grafik: Typoform (om inget annat anges) Korrektur: Lennart Werner Redaktion: Miki Agerberg, Anna Sofia Dahl (vik), Sara Holfve, Gabor Hont, Ewa Knutsson, Felicia Lindberg (tjl), Michael Lövtrup, Marie Ström (tjl), Madeleine Ramberg Sundström, Birgit Wilhelmson Marknads- och annonsavdelning: Hélène Engström, Irene Balsam, Håkan Holmén, Eva Larsson, Göran Sterner b [email protected] Prenumerationer: Hélène Engström 08-790 33 41 b [email protected] Läkartidningen Förlag AB Hans Dahlgren (vd) TS-kontrollerad upplaga: 42 600 ex ISSN: 0023-7205 (pappersutgåva) 1652-7518 (webbupplaga) Tryckeri V-TAB Arrangörer 25 februari, kl 17.00-20.30 Karlstad Scandic Karlstad City, Drottninggatan 4 Nu är det dags att boka in karriärkvällen för läkare i Karlstad. På karriärkvällen kommer några kollegor att berätta om sin väg genom karriären. Passa på att ställ frågor under kvällen och mingla med kollegor och träffa utställare i pauserna. Vi bjuder på en bit mat och mingel. 17.00-18.00 Registrering, mat o mingel 18.10-18.40 Fairouz Rustom har utbildat sig till läkare i Syrien där hon har arbetat som gynekolog sedan 1994. Fairouz kom till Sverige i september 2012 och till Värmland under hösten 2014. Hon fick svensk läkarlegitimation i maj 2015 och har sedan dess arbetat som ST-läkare i gynekologi. Fairouz kommer bland annat att berätta om sin resa till läkaryrket i Sverige och vad hon tror behövs för att underlätta för andra läkare som är i liknande situation. Inledning och kvällens moderator: Marina Tuutma, ordförande Värmlands läkarförening och ledamot i Läkarförbundets förbundsstyrelse. 18.40-19.10 Klaus Stein har jobbat som distriktsläkare i Tyskland och Sverige, jeepdoktor i Kenya och under ebolautbrottet i Västafrika. Han har vidareutbildat sig till smärtläkare och jobbat som överläkare på CSK, forskat inom psykosomatik och smärtlindring och tjänstgör nu som distriktsläkare på Eda vårdcentral i Charlottenberg. Klaus anser att man har lyckats med sin karriär om man känner sig trygg i sin läkarroll och har skapat en positiv arbetsmiljö där det finns utrymme för att utveckla både sin kompetens och sin personlighet. 19.10-19.40 Kaffe 19.40-20.10 Vendela Englund Burnett är specialist i allmänmedicin. Redan som femåring såg Vendela sig som distriktsläkare. Som färdig specialist kom hon till Karlstad och Herrhagens VC 1989. 2001-2005 var hon chef för allmänmedicin i Värmland. 2009 startade hon tillsammans med några kollegor VC Åttkanten, ett företag där läkarprofession är en förutsättning för att få verksamhetsansvar. Vendela har i grunden haft samma uppdrag genom hela yrkeslivet, om än med olika ”hattar”. Hon är starkt idédriven och hennes karriärsteg syftar till att förverkliga målet: att forma en vettig och hållbar primärvård. 20.10-20.30 Sammanfattning Anmäl dig på www.lakarforbundet.se/karriarevent Karriärkvällen är exklusivt för medlemmar i Läkarförbundet och deltagandet är kostnadsfritt. Karriärkvällens utställare: POSTTIDNING B-Economic Returadress: LÄKARTIDNINGEN S-114 86 STOCKHOLM För vuxna patienter med typ 2-diabetes - oavsett njurfunktion Effekt Signifikant förbättring av glykemiska parametrar, även hos patienter med nedsatt njurfunktion.1–3 Säkerhet vid nedsatt njurfunktion Januvia är godkänt att användas till patienter med alla stadier av nedsatt njurfunktion och ESRDb,2, 3 Omfattande klinisk dokumentation4 och störst erfarenhet av användning vid nedsatt njurfunktion av alla DPP4a-hämmare5 Mer än 10 miljoner recept förskrivna av Januvia 50 mg och 3-*58+77+1533+4*+7'*+,C76'9/+49+73+*3B992/-99/22 8;B794+*8'9940:7,:419/548'399/226'9/+49+73+*#" b JANUVIA (sitagliptin) DPP-4-hämmare (Rx; (F) SPC juni 2015) filmdragerade tabletter 25 mg; 50 mg; 100 mg. Indikationer: För vuxna patienter med diabetes mellitus typ 2, som ett tillägg till kost och motion @35459+7'6/4A73+9,573/4A752A362/-96B-7:4*';15497'/4*/1'9/54+7+22+7/4952+7'48 @153(/4'9/543+* - metformin - sulfonureid* - sulfonureid* och metformin - PPARJ-agonist - PPARJ-agonist och metformin 4A73'<952+7+7('7*58';5;'489B+4*+'29+74'9/;/49+-/;/99/22,7+*889A22'4*+-2=1+3/8115497522 @#539/22A--8(+.'4*2/4-9/22/48:2/43+*+22+7:9'43+9,573/44A7+489'(/2/48:2/4*58+7/4-+0-/;/9 tillfredsställande glykemisk kontroll. Kontraindikationer: C;+71A482/-.+9359*+4'19/;'8:(89'48+4+22+73594B-59.0A26A34+ Graviditet och amning: (B:3) I avsaknad av humandata bör JANUVIA inte användas under graviditet. JANUVIA bör inte användas under amning. Övrigt: Vid användning av Januvia i kombination med andra antidiabetesläkemedel bör villkor för dess '4;A4*4/4-.586'9/+49+73+*4+*8'9940:7,:419/5415497522+7'8$/226'9/+49+73+*3B992/-94+*8'99 40:7,:419/54A7*58+4'4:;/'3-+4-B4-*'-2/-+4$/226'9/+49+73+*17',9/-94+*8'9940:7,:419/54 +22+7#"85317A;+7*/'2=8A7*58+4 3-+4-B4-*'-2/-+4:9'4.A48=49/229/*6:419,C7*/'2=8 Kontrollera njurfunktionen vid insättning och därefter regelbundet. JANUVIA ingår i läkemedelsförmånerna endast för patienter som först har provat metformin, SU eller insulin, eller där dessa inte är lämpliga. Vid förskrivning och för aktuell information, förpackningar och priser se fass.se. Referenser: 1. Nauck MA et al. Diabetes Obes Metab. 2007;9(2):194–205. 2. Arjona Ferreira JC et al. Diabetes Care. 2013;36(5):1067–1073. 3. Arjona Ferreira JC et al. Am J Kidney Dis. 2013;61(4):579–587. 4. SPC 2015. 5. IMS data 6 Jan 2015. * I kombination med sulfonureid eller insulin kan dosen av sulfonureid eller insulin behöva sänkas a = dipeptidyl-peptidas-4, b = end-stage renal disease 04-16-DIAB-1143800-0001 april 2015 msd.se 08-578 135 00