Mer än var tredje gravid är fet eller överviktig
Transcription
Mer än var tredje gravid är fet eller överviktig
Skillnader i vård av patienter med typ 1och typ 2-hjärtinfarkt Kurs i äventyrsmedicin lockar många läkare Brugadas syndrom – sällsynt orsak till synkope och plötslig död ORIGINALSTUDIE AKTUELLT FALLBESKRIVNING Läkartidningen.se organ för sveriges läkarförbund – grundad 1904 nr 48 25 november–1 december 2015 vol 112 2137–2188 nr 48/2015 KOMMENTAR, ÖVERSIKT Mer än var tredje gravid är fet eller överviktig Rätt omhändertagande kan minska riskerna för kvinna och barn arrangerar Inbjudan till fortbildningsdag Kardiologi i primärvården Sophiahemmet Högskola, Stockholm, den 17 februari, 2016. Valhallavägen 91 i Stockholm, ingång R, längst ner i sjukhusområdet från Valhallavägen, mitt emot Stadion. Välkommen till en fortbildningsdag om kardiologi i primärvården! På plats finns några av landets främsta specialister inom området som guidar dig genom dagen. Vi vänder oss till dig som möter patienter med vanliga kardiologiska sjukdomar i första hand inom primärvården. Syftet är att uppdatera om det senaste i diagnostik och behandling av kranskärlssjukdom, vanliga arytmier, klaffel och hjärtsvikt. Dagen är indelad i fyra delar som leds av två experter på respektive område. Med utgångspunkt från fallbeskrivningar diskuteras angina pectoris, genomgången hjärtinfarkt, ventrikulära och supraventrikulära arytmier inkluderande förmaksflimmer. Vidare kommer de vanligaste och viktigaste medfödda eller förvärvade klaffsjukdomarna att belysas liksom hjärtsviktens patofysiologi, diagnostik och behandling. Preliminärt program den 17 17februari, februari,2016 2016 program onsdag tisdag den 07.30–08.00 Registrering och kaffe 08.00–10.00 Kranskärlssjukdom Med dr Pia Lundman, Danderyds sjukhus och med dr Christoph Varenhorst, Akademiska universitetssjukhuset 10.00–10.15 Kaffe 10.15–12.15 Arytmier Med dr Viveka Frykman, Danderyd sjukhus och doc Jonas Schwieler Karolinska universitetssjukhuset 12.15–13.15 Lunch 13.15–15.15 Klaffsjukdom Med dr Helena Rexius, Sahlgrenska universitetssjukhuset och med dr Magnus Settergren, Karolinska universitetssjukhuset 15.15–15.30 Kaffe 15.30–17.30 Hjärtsvikt Doc Hans Persson, Danderyds sjukhus och med dr Agneta Månsson Broberg, Karolinska universitetssjukhuset Moderator Professor Jan Östergren, Karolinska institutet. Programansvarig Professor Jan Östergren, med huvudredaktör Läkartidningen Pris 2 595 kr + moms. Lunch och kaffe är inkluderat i priset. Medlemmar i Sveriges läkarförbund erhåller 300 kr rabatt. Anmälan är bindande men kan överlåtas till en kollega. Kontakta [email protected] för mer information. För program och anmälan: www.lakartidningen.se/events Utställare Q innehåll nr 48 november 2015 reflexion Lögn, förbannad lögn och statistik »Studier som begränsar vilka slutsatser som kan dras är belastade med svagheter. « Som stöd för reformen har sjukvårdsministern Jeremy Hunt hävdat att upp till 11000 dödsfall om året kan undvikas och hänvisat till en artikel i BMJ som visat upp till 15 procent ökad mortalitet för patienter som lagts in under helgtid jämfört med vardagar. Visserligen var helgbesökarna som regel sjukare, men även då man försökte justera för detta kvarstod viss skillnad. Artikelförfattarna var dock särskilt tydliga med att man utifrån analysen inte säkert kunde fastställa orsaken till skillnaden, än mindre avgöra hur stor del av riskökningen som kunde förhindrats. I ljuset av den aktuella brittiska krisen kan den motion om avskaffandet av svenska läkares jouravtal, som inkom till SKL:s kongress häromveckan, tyckas vårdslös. Motionen, som lyckligtvis avslogs, grundade sig delvis på data från en OECD-rapport utan att ta hänsyn till att variablerna inte alltid är jämförbara mellan länder då vårdsystemen skiljer sig åt. Studier som begränsar vilka slutsatser som kan dras är belastade med svagheter. Därför måste de tolkas med omsorg. Michael Wilczek medicinsk andreredaktör [email protected] läkartidningen nr 48 2015 volym 112 Foto: Ola Torkelsson S nart går de brittiska underläkarna ut i strejk. Skälet är påtvingade reformer av deras arbetstider. I praktiken innebär detta mer arbete under obekväma tider till samma eller lägre ersättning. Dessutom slopas de viten som drabbat arbetsplatser som tvingat läkare att arbeta överdrivet många timmar, något som befaras inverka negativt på patientsäkerheten. Förändringarna utgör en del i att utöka NHS (National Health Service) helgverksamhet. Vilken vård har asylsökande rätt till? Vad kan man som läkare göra i den flyktingsituation som råder? Seminariet »Flyktingsituationen i världen och Sverige« försökte ge hundratalet läkare svar. nyheter Sidan 2146 reflexion 2139 Lögn, förbannad lögn och statistik Läkarförbundet har begärt central förhandling Michael Wilczek signerat 2143 Nationell läkemedelslista bör införas – omgående! Emma Spak 2149 Terroristattackerna i Paris stor prövning för sjukvården 2150 Läkekonst långt från kliniken lt debatt 2145 Nya nationella riktlinjer för vård vid astma och KOL: Hjälp till rökstopp prioriteras Olivia klinik och vetenskap kommentar 2152 Stor utmaning att informera om risker med fetma under graviditet 38 procent av gravida kvinnor i Sverige är överviktiga eller feta Wigzell, Christina Broman Anna-Karin Wikström, Olof Stephansson nyheter 2146 Jens Enoksson, chefläkare i Region Skåne: »Det finns inget B-lag för flyktingar« nya rön 2154 Kirurgi vid spinal stenos förbättras inte av fusion 2148 Utredningen om den högspecialiserade vården: Ge Socialstyrelsen mer makt Kraftig överdödlighet för personer med schizofreni Anders Hansen Första året med sifferlöst avtal: Peter Försth 2155 Dålig tandhälsa associerad med kardiovaskulär ohälsa Ola Vedin Fetma hos gravid innebär ökad risk för missbildning hos fostret och för gestationsdiabetes, preeklampsi, prematur förlossning och intrauterin fosterdöd. 38 procent av kvinnor som föder barn i Sverige i dag är överviktiga eller feta i tidig graviditet. Sidan 2152 och 2156 Foto: Fotolia/IBL 2139 Q innehåll nr 48 november 2015 Illustration: Science Photo Library/IBL Organ för Sveriges läkarförbund Box 5603, 114 86 Stockholm debatt och brev Fel och farligt att fragmentera högspecialiserad vård, menar författarna till en debattartikel. (Bilden: nervus trigeminus, 5:e kranialnerven). Sidan 2150 Besöksadress: Östermalmsgatan 40 Telefon: 08-790 33 00 Fax: 08-20 76 19 Webb: Läkartidningen.se E-post: [email protected] [email protected] Chefredaktör och ansvarig utgivare Pär Gunnarsson 08-790 34 00 Medicinsk huvudredaktör Jan Östergren (internmedicin) 08-790 34 31 Redaktionschef och stf ansvarig utgivare Karin Bergqvist 08-790 34 91 Medicinska andreredaktörer Anna Brynolf, Michael Wilczek Nyhetschef Elisabet Ohlin 08-790 34 97 Marknads- och annonsdirektör Ulf Jansson 08-790 35 47 Medicinska redaktörer Margaretha Bågedahl-Strindlund, docent (psykiatri) Ylva Böttiger, professor (klinisk farmakologi) Pelle Gustafson, docent (ortopedi/organisation) Stefan Johansson, med dr (pediatrik) Lena Marions, docent (obstetrik/gynekologi) Carl Johan Sundberg, professor (fysiologi) Carl Johan Östgren, professor (allmänmedicin) Födelsevikten påverkade dödligheten upp till vuxen ålder Christina Wennerström artiklar 2156 Översikt Fetma under graviditet ökar risken för både kvinna och barn Kompetent omhändertagande kan minska riskökningen Marie Blomberg Edit Floderer 2163 Originalstudie Skillnader i vård av patienter med typ 1- och typ 2-hjärtinfarkt. Riktlinjer för behandling vid typ 2-hjärtinfarkt saknas helt Anton Gard, Bertil Lindahl, Tomaz Baron Foto: Arkiv 2160 Fallbeskrivning Brugadas syndrom – sällsynt orsak till synkope och plötslig död Charlotte Glosli Levin, Payam Khalili, Sekretariat Inga-Maj Lagerholm 08-790 34 11 kultur Dr Johan Waldenström och hans hund i läkarbostaden i Falun, ungefär vid tiden för Carl Larssons bortgång. Sidan 2174 2175 Krönika Superkraften Jakob Ratz Endler 2168 information från läkarförbundet debatt och brev 2171 Fel och farligt att fragmentera högspecialiserad vård Lars Kihlström BL, 2176 lediga tjänster 2178 platsannonser 2186 meddelanden Magnus Tisell, Hans Ericson, Emma Svensdotter, David Cederberg, Peter Milos, Pedram Tabatabaie Ingunn Ólafsdóttir, Anders Bergenfelz Q Tipsa Läkartidningen Juridiken klarnar, men … Har du ett nyhetstips – ta kontakt med redaktionen! Mejla till: Kerstin Hulter Åsberg, Eva Kumlien [email protected] 2173 Mer debatt på Läkartidningen.se kultur 2174 Doktor Waldenström – och Carl Larssons sista veckor Annette Robertsdotter Mård 2140 Produktion Mats Kardell (IT) 08-790 33 38 Grafik: Typoform (där inget annat anges) Korrektur: Lennart Werner Redaktion Miki Agerberg (reporter) 08-790 34 62 Anna Sofia Dahl (reporter, vikarie) Björn Enström (webbredaktör) 08-790 34 81 Sara Holfve (AD, medicinsk redigering) 08-790 34 63 Gabor Hont (kultur) 08-790 34 80 Carin Jacobsson (meddelanden) 08-790 34 78 Ewa Knutsson (debatt) 08-790 34 83 Felicia Lindberg (reporter, tjänstledig) 08-790 33 19 Michael Lövtrup (reporter) 08-790 35 26 Marie Ström (reporter, tjänstledig) 08-790 34 29 Madeleine Ramberg Sundström (redigering) 08-790 34 82 Birgit Wilhelmson (medicinsk redigering) 08-790 34 94 Marknads- och annonsavdelning Hélène Engström (marknadskoordinator) 08-790 33 41 Irene Balsam (annonsservice) 08-790 34 90 Håkan Holmén (säljare) 08-790 35 28 Eva Larsson (säljare) 08-790 35 06 Göran Sterner (säljare) 08-790 35 03 2172 Väl godkänt till kurs i akutsjukvård Eric Dryver, Magnus Lundberg, Apropå! Debatten om livsuppehållande behandling. Administration/ekonomi Yvonne Bäärnhielm 08-790 34 74 Tala om ifall du vill vara anonym! Prenumerationsavdelningen Hélène Engström 08-790 33 41 [email protected] Läkartidningen Förlag AB Hans Dahlgren (vd) TS-kontrollerad upplaga: 42 600 ex ISSN: 0023-7205 (pappersutgåva) 1652-7518 (webbupplaga) Tryckeri Sörmlands Grafiska AB Vetenskapliga artiklar har genomgått referentbedömning. Varje manuskript granskas av minst en (ofta fler) av Läkartidningens stab av vetenskapliga experter. Granskningen av manuskript sker enligt internationella rekommendationer (www.icmje.org). organ för sveriges läkarförbund grundad 1904 läkartidningen nr 48 2015 volym 112 För patienter som inte uppnått LDL-C-mål med generisk statin. SIKTA LÅGT Statin + EZETROL® (ezetimib) kan hjälpa dina patienter nå mål!1 Box 7125, 192 07 Sollentuna, 08-578 135 00 EZETROL är ett registrerat varumärke av MSP Singapore Company, LLC. Copyright © 2012 MSP Singapore Company, LLC. 03-16-CARD-1114513-0000 Mars 2014 1. Bays et al. Am J Cardiol. 2013;112(12):1885-95 EZETROL (ezetimib) kolesterolabsorptionshämmare (Rx; (F); SPC sept 2013) tabletter 10 mg. Indikationer: EZETROL givet tillsammans med en statin är indicerat som tilläggsterapi till diet till patienter med primär hyperkolesterolemi (ickefamiljär och heterozygot familjär) som inte är adekvat kontrollerade med en statin enbart. EZETROL i monoterapi är indicerat som tilläggsterapi till diet till patienter med primär hyperkolesterolemi (icke-familjär och heterozygot familjär) hos vilka en statin anses olämplig eller inte tolereras. EZETROL givet tillsammans med en statin, är indicerat som tilläggsterapi till diet till patienter med homozygot familjär hyperkolesterolemi. Annan kompletterande behandling (t ex LDLaferes) kan ges. EZETROL är indicerat som tilläggsterapi till diet till patienter med homozygot familjär sitosterolemi. Fördelaktig effekt av EZETROL på kardiovaskulär morbiditet och mortalitet har ännu inte fastställts. Kontraindikationer: Överkänslighet mot den aktiva substansen eller mot något av hjälpämnena. När EZETROL ges tillsammans med en statin bör produktresumén för det aktuella läkemedlet konsulteras. EZETROL givet tillsammans med en statin är kontraindicerat under graviditet och amning. EZETROL givet tillsammans med en statin är kontraindicerat hos patienter med aktiv leversjukdom eller med kvarstående transaminasförhöjning utan känd orsak. Vid förskrivning och för aktuell information om villkor i förmånssystemet, förpackningar och priser se www.fass.se Villkor för subvention: Subventioneras endast för patienter som har provat generisk statin och inte uppnått behandlingsmålet, eller om det konstateras att patienten inte tål statiner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ayer AB. Box 606. 169 26 Solna. Tel. 08-580 223 00 00. (//(4 (46,/ 6,//56 / A1' /56 A1'5 5520 0 $15 1 (5 76**C4$ C (1 C. C.$' $' 4,5 4,5.) . C4 .) C4 56C 56C44( 4 %/ 44( %/C'1 C ,1* C'1 ,1* (66 ( $..$1 1 20)$666$3A*A A*A(1'(( *A ( //( // 4 Xarelto 4 Xar ,8$$42:$%$1$16,6420%26,5.60('(/੯ $%/(66(4 ( E0* E0*Ind ndikaatio tioner ner:: (// *$ 7/ 7/&(4 &(4 ( $6, $6,21( 21(4, 21( 4, 0$ 0 *6$ *6$40. 40. 0 $1$/(1 $1$ 1$/(1 /(1) /( ))C4( C4(.20 C4( .20 056 5 $8 56 $8 0$/ 0$/,*1 ,*1 *1$6 $ 670CC4(4 0(('++C* C %/C /C'1,1*5 1** 4,55.1;/ ; ,*$ 0* 2&+ 0* 0*C4( C4(%;* %;**$1 *$ '( ' $85642.(2&+5;56(0,5.(0%2/,50+2587:1$ 3$6,(16(40 0('' 1;/,*$ +-@41 41 (/ (//(4 /(4 4; 4;**4 **4$'5 $'5 $'55.$ ' 55.$ . '24 2 1 1;/, ;;/,/*(1 *( *( * 120 20*A1 *A1*(1 *A1 * +*(1 +-@41 @41 @41 4;* 4; *4$ *4$'5 '5 (/ (//(4 /(44 C* /( C 21. 211 ,47 4 4*,1 4*, *,1 ;/, ; *(1 *((120 ;/ 12 ,&.(8 ,&. (8$/8 $/87/@ 7/@46 46)C4 )C40$. 0$.5=, 5= 00( 00(40 4 (' ' (1 (// ( (4 ( =(4$4,5.)$.624(45A520+-@4658,.6+;3(4621,A/'(4 +-@ 6 .4$ .4$1,( 1,(// // %/C %/C'1, '1,1* 1* * .@ . 11'$$ (/ (//(4 /(4 (4 0, 0,556 556@1. 556 @1.6$ @1. 6$$ (52 6$ 5 )$**758 758$4, $4 &(4 $4, & $$46( 46(4,2 4 8(1 4,2 8( C5$ C 0 C5 0,,55%,/' 55% 5%,/''1,1 1, *$4 * DEEA DE EA4 4',$ ',$%(6 %(6(5 (50(/ 0(//,6,675 75 6,6,',* ',*$4( 4( 56 5 42. 2 ((//(464$1 $ 5,624,5.,5&+(0,5.$66$&.(+$1'/,1*$8'-73 *A11*(11 ,164$ ( ;50 50(//(4 /(4 56C44 C4 (,164 164$53 $53,1$ ,1$/$ /$ (// (//(4 (4,16 ,16 1 4$&(4( 16 4$& $&(4((%4$ %4$/$ /$8$5 /$ 8$5.7/ 8$5 . @4$ 0, .7 .7/ 0,55% 55% 5%,/' ,/ 1,1 ,/' 1,1*$4 *$4 $06 $06,', 6,',* ,'' * 8(1642 8(1 6420%2 0%25 5" " 2 2&+ &+/71 /71*(0 *(0%2/ %2 , 2&+ &+ )C4(%;;**$1'($8A6(4.200$1'(" 2&+ +22587:1$ 8$5.7/@4$$1(74 %(+$1'/,1*0('$1'4$$16,.2 . $*7 $* /$1 /$16,$ 6,$6 (: ( 2 2)4$ )4$.6, .6,21( 21((4$6 +((3$4 3$4,1 ,11 ! ,1 ! /A /A*02 *02/(. *02 /(. (..;/@ ;/ 46 +(33$4,4 1 Dos Doseri ering: ng: C C4(% 4(%;** ;**$1' $1'($ ($85 85642 642.( .( 2&+ 5; 5;56((0,5 0 .(0%2 0 /,504(.200 0 (1'(4$''25@4 E0* 0 3 ,1(6& ( +(3$4,1' 1 (4,48$6 ) )21' 21'$3$ $3$4,1 4,17: 7:(6& (6&& 244$/$ $/ $116,. 6,.2$* 2$*7/$ 2$* 7/$$16, 16,$ $9$4 9$4)$4 )$ ,1 )$4 ,1 (1*A1 * *''$*/ $ ,*( *(1 1 8,/ 8, .(6 2& 2&.5A .5A @4 '( '(14 14(.2 (.200( 00(1'( 1'(4$' 4$'(0 (0$:' $:'25( 25(1 1 (+ (+$1'/,1 /,1*$ * 8" " 2&+2&+ (12:$3$4,1'$/6((3$4 ,' %;6 %;6($8% 8%(+$ (+$1'/ 1'/ ' ,1* 6,6,//// (// (//(4 (4 )4A 4 14 ,8$$42: 42 $%$ $%$1( 1 //( 1( /((4 4 )C4(%;**$1'($8 A6 A (4.200 00$1''(" 2&++ 4 4(.2 (.200( 00(1'( 1'(4$' 4$' '2 '25) 5)C4 C4,1, ,1,6,$ 6,$/%(+$ (+$1'/,1* 1 $8$.76" '$%,*$64$1(6(:,/$66$3,:$%$1(6&)C4476208,' $ 1&&(16 (164$/ $ 8( 8(1 1 (// (//(4 (4$46 $46 46@4. @4.$6( @4. $6((6(4 ( C3 (4 C33(1 3(1 3(1 (8( ( 45-7.' (8( 455-7.' 7 20 (//(4@4E0*68A*A1*(4'$*/ $ ,*(171'( 1'(4''() ( C45 C456$ $ 64( 8( 8(&.2 &.241$ 41$) )C/C/-6$ 6$8 8 E0 E0*( *(1* 1*A1* A1* '$ ' */,*(1 ( 1@4!*(5,'25(4520.4@85)C4$66+A//$( . 4(/(8$16 %//C'1 C' ,1* ,1*54, 54,5. 5.,1. ,1. 1 /75 /75,8( ,8(( &,442 &,4426,5 6,, .$ 6,5 .$3$6 3$ ,(1 3$6 ,(16(4 6(4 6( (4 0( 0('' )C4)2465$66%(+$1'/,1*2&+)C4(%;**$1'($8A6(4.20 .200$1 $1'( ' " 2& 2&+ +Sär Särski skilda lda pa patie tientp ntpopu opula- )C4.1,33$'0('.2$*7/23$6,2&+./,1,5.6 + /' ' 7**+2&+4$8,',6(62&+$01,1*Varningar ar och h förs försikt iktigh i et: #$$4(/ igh (/62 622 5.$ $1 62 $18@1 8@ '$5 8@1 tioner: C43$6,(16(40('0A66/6,*6.4($6,1,1&/($4$1&( & > >E 0/ 0/0,1 0,1( (//( /(45 458A4 8A46 6.4( .4($6, $6,1,1 1,1&/( &/($4$ $4 1&( +, 0( )C45, 5 .6,*+(6+253$6,(16(40('.4($6,1 , ,1&/($4$1&(> E0/ 0 0,118@ 18@1'1 1'1,1* ,1* $8 #$ #$4(/ 4(/62 62+25 +255 > E0/0,11('5$661-74)71.6,21*@//(4)C/-$1'('25(4,1*5 * 4(. (.200 200(1' (1'$6, $6,21( 21(4 4",' ",' )C )C4(% 4(%;** ;**$1' $1'( ( 0(' 3$6,(1 ,( 6(4 0( 0('. ' 4($ 4 6,1,1&/($4$1&(EE0/0,14(.200(1'(4$5,16(25 =(4$$ 71' 1 (4* (4*473 4733(4 3(4 $8 $8 $85642.(2&+5;56(0,5.(0%2/,50+253$6,(16(40 0(',&.(8$/87/@46 6)C4 C40$. 0$ 5=, 5= 00( 00(4@ 4@4' 4'(1 (14(. 4(.20 20 3$6 3$6,(1 ,(16(4 6(4 )C )C4(/ 4(/,** **(4(1C.$ C '%/C'1,1*54,5.(55$3$6,(16(45.$C8(48$.$5112*$)C466(&. ( (1 3AA 0(1'(4$'('25(1 0*(1 *A1*'$*/,*(1",'%(+$1'//,1*$8" 2&+2&+ )C ) 4(% 4(%;** ;**$1' $1'($ ($8 8 3$6 %/C'1, '1,1*5 1*5.20 .203/, 3/,.$6 .$6,21 ,21(4 (4 ()6 ( (4 (4$66 66 %( % +$11'/,/1*(1,1/((665C4)7//56@1',*,1)240$6,21208$41,11*$4 A6(4.200$1'(" 2&+3$6,(16(41$5.$%(+$1'/$50('E0*68A*A1*(4'$*/,*(171' 1'(4 (4 '( '( %/C &+ )C ) 45, 5,.6, .6,*+( *+(688$4 $4 *2' 5( 5(999 999)$5 )$55 55( 5(För Förpac packni kninga ngar och förmån: 0* E6$%/ E6$%/ )C456$64(8(&.241$@4()6(4@4'(14(.200(1'(4$'('25(1 0*(1 *A1*'$*/,*([email protected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on o tra r ind n ikationer: ?8(4.@15/,*+(6 026'(1$.6,8$57%56$15(1 (//(4026 026 1A 1 *26 26 ++ @/33@011(520$1*(5,$851,66.6,8../,1,5.65,*1,<.$16%/C'1 ' ,1*4*$15.$'$ (66$/@.(0('(/@4)C4(0A/)C476C.$'C8(48$.1,1* Q signerat Nationell läkemedelslista bör införas – omgående! E drag utvecklade, såg den gemensamma län nylistad patient på årskontroll utkemedelslistan ut att bli verklighet. Arbetet går i princip alltid ifrån att jag har med NOD avstannade dock under våren, koll på alla läkemedel hen tar. »Det och Sveriges Kommuner och landsting ser väl du i datorn?« Om det ändå (SKL) och Inera efterfrågade lagjusteringar vore så väl. Att med hjälp av läkeför att möjliggöra en fortsättning. Sedan medelsförteckningen försöka bena ut den dess har E-hälsokommitténs slutbetänkankorrekta medicinlistan är som bekant svårt den – som lyfter en nationell läkemedelslisäven om patienten är pigg. Kompliceras sita som den mest prioriterade konkreta tuationen av utsatta eller dosjusterade läe-hälsoåtgärden – varit ute på remiss. Krikemedel, eller patientens sviktande minne, tiska röster har bland annat kommit från ökar risken för fel avsevärt. Datainspektionen, som menar att förslaget När inneliggande patienter flyttas melär otydligt. Vilka uppgifter som ska registlan sjukhus eller till och med mellan olika reras framgår inte, och hur de ska användas avdelningar inom samma sjukhus uppstår eller varför de behövs är inte tydligt motiockså problem. Läkemedelsordinationer verat. Som så många gånger tigår vid transporten över från att vara digare lyfts integritetsfrågan digitala till papperslistor bara för att fram som otillräckligt adresknappas in på nytt. Varje inknappning serad. erbjuder ett tillfälle då misstag kan Socialdepartementet har begås, siffror läsas fel eller knappar under hösten påbörjat ett arbepå tangentbordet missas. te med att ta fram ett lagändI vårdens alla övergångar mellan ringsförslag för att möjligvårdgivare, vårdnivåer och olika göra fortsatt arbete med vårdavdelningar är risken stor att en nationell läkemedelslisinformation tappas bort och pata. Att lagstiftningsmästientsäkerheten sätts ur spel. Det är sigt komma i mål med ett därför Läkarförbundet under många år Illustration: Colourbox förslag som täcker in alla inverkat för en nationell läkemedelslista tressenters behov är svårt. En – en sammanhållen lista över patienfarhåga i nuläget är att vi får ett lagförslag tens samtliga läkemedel. som endast medger vissa mindre åtgärder och tar oss en liten bit på vägen, något som i Målet med en gemensam läkemedelslista så fall kräver en entydig markering att arär att åstadkomma säker och ändamålsenbetet inte avslutas där utan fortsätter med lig läkemedelsbehandling. För att nå dit vill målsättningen att få en mer fullödig natioLäkarförbundet att patientens alla läkemenell läkemedelslista. delsbehandlingar, oberoende av hur och var läkemedlet når patienten, ska inkluderas. Att skilja mellan öppen- och slutenvård reLäkarförbundet fortsätter att verka för att spektive recept- och klinikläkemedel är den nationella läkemedelslistan ska förinte ändamålsenligt i dagens sjukvårdsverkligas och anordnade genom Rådet för struktur där alltmer avancerad vård kan läkemedel, IT och medicinteknik i oktober ges i hemmet eller långvariga behandlingar ett välbesökt rundabordssamtal om intekan delas ut dagligen på en mottagning i gritet och den nationella läkemedelslistan. stället för att skrivas på recept. Att enkom Avsikten var att få en öppen och konstrukskapa en lista över läkemedel förskrivna på tiv dialog kring de frågor som läkemedelslistan ständigt snubblat på. En tydlig recept och uthämtade på apotek skulle förvisso vara ett steg framåt, men på intet sätt slutsats från rundabordssamtalet är att det ge den helhet vi vill eftersträva. Ju mer inkrävs en konkret behovsanalys. En sådan formation läkemedelslistan innehåller, deanalys behöver utgå från verkligheten och sto viktigare blir frågan vem som får se vilfölja patientens väg genom hälso- och sjukken information. Detta måste självklart vården för att synliggöra patientsäkerhetsdifferentieras utifrån behov och patientens bristerna som finns i dagens system och samtycke. Läkarförbundet har också tillpeka på hur en nationell läkemedelslista styrkt förslaget om privatmarkering med kan överbrygga dem. Förhoppningen är att en mer lättöppnad spärrfunktion som tillett sådant arbete kan komma igång omgålämpas i Danmark. ende – Läkarförbundet är redo att bidra! Q »I vårdens alla övergångar mellan vårdgivare, vårdnivåer och mellan olika vårdavdelningar, är risken stor att information tappas bort och patientsäkerheten sätts ur spel.« Emma Spak ledamot i förbundsstyrelsen, Läkarförbundet; ordförande, Läkarförbundets råd för läkemedel, IT och medicinteknik (RLIM) [email protected] Varje vecka skriver representanter för Sveriges läkarförbund. Genom den nationella ordinationsdatabasen (NOD), som Inera på landstingens uppläkartidningen nr 48 2015 volym 112 2143 EM P AGL I F LO ZIN Glykemisk kontroll med samtidig viktreduktion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lt debatt Redaktör: Ewa Knutsson 08-790 34 83 [email protected] Nya nationella riktlinjer för vård vid astma och KOL: Hjälp till rökstopp prioriteras En tredjedel av landets primärvårdsenheter erbjuder inte i tillräcklig omfattning stöd att sluta röka till personer med astma eller KOL. Socialstyrelsen sätter nu målet att 95 procent eller fler av alla rökare med astma och KOL bör erbjudas rökavvänjning, och minst 97 procent av alla ungdomar med astma bör få frågan om de röker. T obaksrökning är en viktig orsak till sjuklighet och förtida död. I nya nationella riktlinjer [1] från Socialstyrelsen ges stöd till rökstopp högsta prioritet både vad gäller astma och KOL (kroniskt obstruktiv lungsjukdom). Det innebär att patienter som röker bör erbjudas rökavvänjning vid varje vårdbesök. Socialstyrelsens utvärdering [2] har visat att en tredjedel av primärvårdsenheterna inte i tillräcklig omfattning erbjuder personer med astma eller KOL stöd att sluta röka. Astma och KOL är vanliga sjukdomar som leder till omfattande sjukvårdskonsumtion och medför stora samhällskostnader. Personer med KOL som fortsätter att röka riskerar en försämring av sin sjukdom, medan rökstopp vanligen kan bromsa sjukdomsutvecklingen och minska graden av lungfunktionsförsämring. För personer med astma som röker medför ett rökstopp att de dagliga symtomen minskar samtidigt som astmakontrollen och livskvaliteten förbättras. För ungdomar som har astma och röker ökar risken att sjukdomen försämras och att de senare utvecklar KOL. En viktig uppgift för hälso- och sjukvården är att öka medvetenheten OLIVIA WIGZELL generaldirektör CHRISTINA BROMAN projektledare, målnivåer; båda Socialstyrelsen läkartidningen nr 48 2015 volym 112 Foto: Fotolia/IBL hos ungdomar om hur skadligt det är att röka. Att tidigt fråga unga om rökning ger tillfälle att upptäcka de som röker och hjälpa dem att sluta. Det ger också möjlighet att ha ett informationssamtal med icke-rökare om vikten av att inte börja röka. Hälso- och sjukvården bör därför arbeta aktivt med rökavvänjning och rökprevention. Socialstyrelsen har under arbetet med de nationella riktlinjerna tagit fram indikatorer för att möjliggöra en uppföljning av andelen av rökande personer med astma och KOL som har erbjudits rökavvänjning. Vi har också tagit fram en indikator för att följa upp andelen ungdomar med astma som fått frågan om de röker. Socialstyrelsen har även fastställt målnivåer [3] för dessa indikatorer. Målnivåerna är satta på gruppnivå och anger hur stor andel av rökande personer med astma och KOL som bör erbjudas rökavvänjning samt hur stor andel av alla ungdomar med astma som bör ha fått frågan om de röker. Syftet med målnivåer är att ge hälso- och sjukvården tydliga kvalitetsmål att arbeta mot. Socialstyrelsens målnivåer är ofta högt satta. För många landsting och regioner kan det vara en utmaning att nå dem, men målen ska vara möjliga att uppnå på sikt. I arbetet med målnivåer har såväl vårdprofessioner som huvudmän och patientföreträdare deltagit aktivt. Vi bedömer att 95 procent eller fler av alla rökande personer med astma och KOL bör erbjudas rökavvänjning. För ungdomar med astma har Socialstyrelsen bedömt att minst 97 procent bör få frågan om de röker. Skälet till den högt satta nivån är den stora effekt som denna typ av intervention kan få för hälsan. Socialstyrelsens utvärdering [2] har visat att långt ifrån alla primärvårdsenheter i tillräcklig omfattning erbjuder stöd till rökavvänjning för patienter med astma eller KOL. Variationerna mellan landstingen är stora, vilket indikerar att stödet till rökstopp inte erbjuds jämlikt. Enligt det nationella kvalitetsregistret [4] röker fler än en tredjedel av patienterna med KOL. Det nationella kvalitetsregistret har i dagsläget en begränsad täckningsgrad, men siffrorna kan ändå ge en indikation om att en stor andel patienter med KOL fortfarande röker. Sammantaget skulle betydligt fler personer med astma och KOL som röker behöva insatser från hälso- och sjukvården för att sluta röka [5] och därmed bibehålla hälsa och undvika försämring av sjukdomen. Det är också av vikt att hälso- och sjukvården följer upp effekterna av insatserna för att säkerställa önskad effekt och därmed minska sjuklighet och förtida död. QPotentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna. REF ERENSER 1. Nationella riktlinjer. Vård vid astma och KOL. Stockholm: Socialstyrelsen; 2015. 2. Nationella riktlinjer – Utvärdering 2015. Vård vid astma och KOL. Mått och underlag för bedömningar. Stockholm: Socialstyrelsen; 2015. Artikelnr 2015-1-34. 3. Målnivåer för vård vid astma och KOL. Stockholm: Socialstyrelsen; 2015. 4. Luftvägsregistret. Årsrapport 2014. http:// www.registercentrum.se/sites/default/files/ dokument/luftvagsregistret_arsrapport_2014. pdf 5. Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder. Tobaksbruk, riskbruk av alkohol, otillräcklig fysisk aktivitet och ohälsosamma matvanor. Stöd för styrning och ledning. Stockholm: Socialstyrelsen; 2011. Artikelnr 2011-1111. Nationella riktlinjer. Vård vid astma och KOL. Stockholm: Socialstyrelsen; 2015. 2145 Q nyheter flyktingkrisen »Chefer för barnklinikerna har träffats för att formulera ett brev om att underlätta för asylsökande barn och ungdomar inom vården«, säger barnläkare Maria Mossberg, som hoppas att seminariet ska leda till ytterligare initiativ. Vilken vård har asylsökande rätt till? Vad kan man som läkare göra i den flyktingsituation som råder? Två av de frågor som drygt hundra läkare och läkarstudenter i Malmö i förra veckan sökte svar på. text: anna sofia dahl foto: ola torkelsson Jens Enoksson, chefläkare i Region Skåne: »Det finns inget B-lag för flyktingar« B ilden på Alan Kurdi fyller den stora vita duken. Treåringen som drunknade i Medelhavet och som blev en symbol för flyktingkatastrofens lidande. – Barn är alltid offer i katastrofer och konflikter. Vi har hört att det finns 60 miljoner flyktingar i världen, det är en enorm summa, och 50 procent av dem är barn under 18 år, säger Maria Mossberg, barnläkare på Skånes universitetssjukhus. Hon är också ordförande 2146 för Barnläkarföreningens delförening för global barnoch ungdomshälsa, som tillsammans med Läkaresällskapet ordnat seminariet »Flyktingsituationen i världen och Sverige« på Skånes universitetssjukhus i Malmö. Maria Mossberg poängterar vikten av att känna till regelverket för både vuxnas och barns rätt till vård. – Alla barn, även papperslösa, har samma rätt till hälso- och sjukvård och tandvård som svenska barn. För vuxna bedöms vårdbehovet av behandlande personal, vi bedömer vad den personen behöver för vård. Det har Socialstyrelsen kommit fram till då de utrett begreppet »vård som ej kan anstå«. Seminariet vill ge svar på en del av de frågor som just nu är brännande aktuella, men Maria Mossberg önskar också att det blir ett startskott för ytterligare initiativ och att man nu funderar framåt. – Vi har bland annat funderat löst på ett förslag om att man skulle kunna ha en mobil enhet i samarbete med re- gionen som genomför hälsoundersökningar. Hon tycker också att det är otroligt viktigt att vårdutbildade flyktingar lättare kommer i arbete och praktik. Trots rubriken »Flyktingsituationen i världen och Sverige« handlar en hel del av frågorna från de drygt hundra läkarna och läkarstudenterna i publiken om EU-migranters rätt till vård. En av de som har svar är Åsa Wieslander, i grunden sjuksköterska, men i dag enhetschef för vårdcen- läkartidningen nr 48 2015 volym 112 Q nyheter flyktingkrisen Q det här gäller för vård till asylsökande och papperslösa O Alla barn under 18 år har rätt till samma fullständiga hälso- och sjukvård samt tandvård som svenska barn har. Drygt 100 läkare samlades på Skånes universitetssjukhus för att få svar på vad de kan göra. Läkarstudenten Torkel Rönnblad samtalar med Åsa Wieslander, en av dem som talade på seminariet. tralen i Gullviksborg i Malmö, och en av de som startade Deltakliniken för papperslösa i Malmö. – Vi som arbetar i sjukvården arbetar inte med migration, vi ska ge vård efter behov och ska bedöma patienter efter vårdbehov. Det är inte beroende av vilka siffror man har i personnumret. Vård är en mänsklig rättighet och inte en medborgerlig rättighet. Hon är också en av dem som tidigare stått på centralstationen i Malmö för att hjälpa flyktingar, både som frivillig och i regionens regi, och där sett en mängd människoöden passera. – Vi måste komma ihåg att alla de som kommer har en egen historia, de är individer och har enskilda behov. Det är viktigt att vi ser det. Under seminariet berättar också Ena Ramic från Migrationsverket om asylprocessens gång och Stefan Kling, skolhälsovårdsöverläkare i Malmö, redogör för de nyanlända elevernas hälsa. Jens Enoksson, chefläkare i Region Skåne, talar om asylsökandes vård inom regionen: – Det finns ingen gräddfil för svenska medborgare och det finns inget B-lag för flyktingar. Vi ger vård med ordinarie kvalitet och vi arbetar inom ordinarie vårdstrukturer så mycket vi kan, eftersom vi vet att det bibehåller både kvalitet och prestanda på vården. Efter seminariet fortsätter »Det finns ingen gräddfil för svenska medborgare och det finns inget B-lag för flyktingar. Vi ger vård med ordinarie kvalitet och vi arbetar inom ordinarie vårdstrukturer så mycket vi kan, eftersom vi vet att det bibehåller både kvalitet och prestanda på vården.« Jens Enoksson, chefläkare i Region Skåne, om asylsökandes rätt till vård diskussionerna i läkarstudenternas lokal »Kapellet« på andra sidan den regnvåta gatan. Vid ett av de runda träborden står läkarstudenten Torkel Rönnblad tillsammans med Åsa Wieslander. De har plockat upp diskussionen om EU-migranters rätt till vård och är båda överens om att frågor om papperslösa och migranter är något som borde ingå i alla vårdutbildningars etikblock. – Fortfarande finns det personer inom vården som inte vet hur regelverket ser ut i de här frågorna. Där har studenterna en viktig roll att fylla tror jag, säger Åsa Wieslander. känns bra att göra en insats, men det är också ett problem att göra en halvtaskig version av myndigheternas uppdrag. Åsa Wieslander är också kluven till det arbete som frivilligorganisationer gör, trots sina egna erfarenheter. – En av de saker som vi jobbade jättemycket med när vi drev på för att få en förändrad lagstiftning var att vi inte ska ha någon alternativ sjukvård och några frivilliga kliniker. Människor har rätt till vård på samma villkor och då ska man bli mottagen på vanliga mottagningar. Det tror jag fortfarande på, men jag tänker också att frivilliga kan behövas under en period nu när det kommer så väldigt många människor. Dock menar hon att läget är ett annat när det handlar om EU-migranter, som inte omfattas av lagen om vård för asylsökande och papperslösa eller ofta inte har tillgång till sjukvård i sina hemländer. – De ska ju behandlas som egenbetalare när de söker vård, vilket i praktiken innebär det att de inte har tillgång till vård som inte är omedelbar. Och de ska alltid betala hela kostnaden. Till dem behövs fortfarande frivilligkliniker, som till exempel Läkare i världen visat, säger hon. Anna Sofia Dahl Samtalet glider in på vad läkare själva kan göra och Torkel Rönnblad menar att frivilligarbete inte är hållbart i längden, eftersom vården ska vara likvärdig för alla. – Det är självklart att det läkartidningen nr 48 2015 volym 112 I oktober arrangerade Svenska barnläkarföreningens delförening för global barn- och ungdomshälsa och Svenska Läkaresällskapets kommitté för global hälsa även ett seminarium under samma rubrik i Stockholm. Båda seminarierna finns att se som webb-tv på Svenska Läkaresällskapets webbplats. OVuxna som är folkbokförda inom ett landsting eller är EU/ESS-medborgare har också rätt till fullständig, subventionerad hälso- och sjukvård samt tandvård i Sverige. Landstingen är också skyldiga att erbjuda omedelbar hälso- och sjukvård, inklusive tandvård, för de som vistas i ett landsting utan att vara bosatta där. OAlla asylsökande och papperslösa ska erbjudas »vård och tandvård som inte kan anstå« (se nedan), mödravård, vård vid abort, preventivmedelsrådgivning, läkemedel som förskrivs i samband med nämnd vård samt hälsoundersökning. Källa: Socialstyrelsen.se (http:// www.socialstyrelsen.se/vardochomsorgforasylsokandemedflera/ halso-ochsjukvardochtandvard/ vilkenvardskaerbjudas) Qbegreppet »vård och tandvård som inte kan anstå« Socialstyrelsen har kommit fram till att det enbart är den behandlande vårdpersonalen som kan avgöra vilka åtgärder som krävs för varje enskild patient och när de krävs. Bland den vård som ska erbjudas finns bland annat akut vård och behandling, vård och behandling som är mer än omedelbar vård, vård som kan motverka ett mer allvarligt sjukdomstillstånd, vård för att undvika mer omfattande vård och behandling, vård som är följdinsatser av vård som getts (inklusive psykiatrisk vård) samt vård för att minska användningen av mer resurskrävande akuta behandlingsåtgärder. Källa: Socialstyrelsen.se http://www.socialstyrelsen.se/vardochomsorgforasylsokandemedflera/halso-ochsjukvardochtandvard/ vilkenvardskaerbjudas/vardsomintekanansta 2147 Q nyheter Utredningen om den högspecialiserade vården: Q Hur väl förankrat är förslaget bland landstingen, som skulle förlora i inflytande? – Vi tycker inte att det är en kraftig skärpning jämfört med nuvarande lagstiftning. På den nationella nivån får politikerna fortfarande via en nämnd besluta var vården ska ligga någonstans. Och på den regionala nivån lämnar sakkunniggrupperna bara förslag, Det sistnämnda erkänner dock Måns Rosén (bilden), regeringens särskilde utredare, är en kompromiss. – Vi hade från början tänkt att nämnden skulle besluta både om den nationella och regionala nivån, men en del politiker tyckte att det var ett för kraftigt intrång i det lokala självstyret. QHur avgörande är det att det bildas större regioner för att förslaget ska kunna förverkligas? – Det skulle underlätta jämfört med i dag när det är 21 huvudmän som ska fatta egna beslut. Därför har vi sagt att innan det bildas storregioner bör landstingen delegera vissa beslut till representanter på regionnivå, säger Måns Rosén. Ge Socialstyrelsen mer makt Trots att det inte är ny kunskap att devisen »träning ger färdighet« gäller även inom vården, är det fortfarande många komplicerade operationer som görs på sjukhus där man utför färre än 20 operationer per år. För detta betalar Sveriges patienter ett högt pris. Utredningen har gjort en försiktig skattning att om patientvolymerna skulle öka till minst 100 ingrepp per år och sjukhus skulle 500 dödsfall om året kunna undvikas. Slutsatsen bygger på en genomgång av vetenskaplig litteratur och på en analys av de nationella patient- och dödsorsaksregistren. Med hänsyn tagen till skillnader i casemix fann man i den senare att risken att avlida inom 30 dagar efter operationen är 23 procent högre om man opereras på sjukhus med färre än 10 operationer per år av en viss typ, jämfört med om man opereras på sjukhus med fler än 100 operationer per år. Utredningen menar att den högspecialiserade vården därför av både patientsäkerhetsskäl och ekonomiska skäl (den är i regel resursintensiv) skulle vinna på en ökad koncentration. För att genomföra detta krävs dock en ökad nationell Q utredningens definition av högspecialiserad vård Högspecialiserad vård är komplex eller sällan förekommande hälsooch sjukvård som bedrivs av landsting och som kräver en viss volym och multidisciplinär kompetens, samt i förekommande fall stora investeringar eller höga kostnader för att kvalitet, patientsäkerhet och kunskapsutveckling ska kunna upprätthållas och ett effektivt utnyttjande av hälso- och sjukvårdens resurser uppnås. styrning, enligt utredningen, som inte är nöjd med vad som åstadkommits i det nuvarande systemet med rikssjukvård, där landstingen nominerar områden. Man föreslår därför en ny modell, där nivåstruktureringen sker i två nivåer: nationell respektive regional högspecialiserad vård. Nationell högspecialiserad vård är vård som inte ska bedrivas i alla sex sjukvårdsregioner. Beslut om vad som ska anses vara sådan vård ska enligt förslaget fattas av Socialstyrelsen, efter en process som involverar sakkunniggrupper med företrädare för patienter och professioner. Processen bör omfatta samtliga sjukdomsgrupper för att främja ett helhetsperspektiv. När väl ett område definierats som nationell högspecialiserad vård får landstingen ansöka om att få utföra vården. Tillstånden ska inte vara tidsbegränsade, men kunna återkallas. Det är dock inte bara den mest avancerade nivån som vinner på koncentration, framhåller utredningen, utan även mer rutinbetonade Foto: Colourbox En ökad koncentration av komplicerade ingrepp skulle leda till hundratals sparade liv per år. Det anser utredningen om den högspecialiserade vården, som föreslår en ny process för nivåstrukturering som ska ersätta nuvarande rikssjukvård. ingrepp som exempelvis höftleds- och prostatacanceroperationer. Därför ska Socialstyrelsen kunna lämna rekommendationer om att viss vård, som inte bedöms vara nationell högspecialiserad vård, bör bli vad man kallar för regional högspecialiserad vård. Det handlar om vård som bör finnas i varje sjukvårdsregion, men på ett begränsat antal enheter. Det blir enligt förslaget upp till landstingen att i samverkan besluta på vilka orter vården ska ges. Läkarförbundets ordförande Heidi Stensmyren (bilden) tycker att den definition av högspecialiserad vård som utredningen föreslår är rimlig. När det gäller att genomföra förslaget tror hon att den stora utmaningen blir just den regionala nivån, där exempelvis mycket cancerkirurgi ingår: – Det är rimligt med nivåstrukturering även där, men jag tror att man kan stöta på patrull om man försöker specificera att det ska vara exempelvis tre ställen i en region, för förutsättningarna är olika. Man måste också beakta hur utbildningen av nya specialister påverkas. Och man måste tänka på eftervården, hur man ska ta hand om patienterna efter komplicerade ingrepp. Utredningen uppskattar att den nationella högspecialiserade vården omfattar cirka 4–5 procent av sjukhusvården, medan den regionala omfattar upp till 10–15 procent av sjukhusvården. Man trycker också på att koncentrationen inte med nödvändighet behöver innebära att alla komplicerade ingrepp ska utföras på universitetssjukhusen; tvärtom finns data som pekar på att de mest effektiva sjukhusen är de med 400–600 vårdplatser. Michael Lövtrup Första året med sifferlöst avtal: Läkarförbundet har begärt central förhandling Läkarförbundet har begärt central förhandling med Sveriges Kommuner och landsting. Det är arbetsgivarens tilllämpning av löneavtalet när 2148 löneavtalet inte anger en nivå för löneökningen lokalt som är anledningen till begäran, enligt Läkarförbundets chefsförhandlare Karin Rhenman. Förhandlingen rör tillämpningen vid Karolinska universitetssjukhuset och några andra lokala förhandlingar. I den centrala förhandlingen kan inte den generella nivån förhandlas om. Däremot kan det sätt som översynen gått till på och hur fördelningen gjorts bli föremål för förhandling. Elisabet Ohlin läs mer Läkartidningen.se läkartidningen nr 48 2015 volym 112 Q nyheter Människor vilar på en bänk efter att ha blivit evakuerade från konsertsalen Bataclan, ett av målen för attackerna i Paris den 13 november. Foto: Thibault Camus/ AP/TT QMSF blir SLF Student Medicine studerandes förbund byter namn till Sveriges läkarförbund Student. Det stod klart efter förbundets fullmäktigemöte i Örebro i helgen. Ny ordförande blir Linus Perlerot och ny vice ordförande blir Vilgot Lagergren. Även resten av styrelsen blir helt ny. QStartskott för »Sverigeronden« Ambulanspersonal tog hand om skadade när angreppen fortfarande pågick, och sjukhusen fick ta emot över 400 drabbade. Men enligt chefläkarna var personalen väl förberedd. – Situationen var mycket osäker. Vi var tvungna att ta hand om skadade när terroristerna fortfarande fanns i området och kunde återkomma, säger Pierre Carli till tv-kanalen FranceTV. Han är läkare och chef för SAMU i Paris, som samordnar ambulanser och akutvården ute på fältet. Osäkerheten både inne i centrum och runt Paris var stor under hela kvällen den 13 november. Gisslandramat i konserthallen Bataclan pågick i flera timmar, och innan dess hade förövarna skjutit mot flera uteserveringar. På olika platser hade terrorister också sprängt sig själva. Tidigare samma dag hade Pierre Carli varit på ett möte. Tillsammans med brandkåren diskuterade representanter från akutvården hur de skulle agera om Paris utsattes för flera attacker samtidigt. – Ja, vi gjorde en simulation av en multipel attack, ungefär som den som sedan inträffade på kvällen, säger han. Sedan länge existerar en »vit plan« som träder i kraft vid olyckor eller andra händelser som kräver stora vårdinsatser i Frankrike. Men beredskapen har intensifierats efter terroristattackerna mot tidningen Charlie Hebdo och mot en judisk matvarubutik i början av året. Enligt ledningen för de offentliga sjukhusen i Parisregionen klarade också vården av den stora prövning som fredagens angrepp innebar. Några sjukhus fick under några timmars tid ta emot över 400 skadade personer, varav många med livshotande skador. Parallellt skulle både levande och dödade offer identifieras, och personalen fick samtidigt ta hand om oroliga anhöriga. Chockade invånare sökte också upp akutavdelningarna för att få psykiskt stöd. Insatserna koncentrerades till flera större sjukhus. Lediga anställda kallades in, och sjukhusen fick dessutom hjälp av privatpraktiserande läkare och annan vårdpersonal som spontant ställde upp. – Vi tog hand om över femtio skottskadade. Någonting liknande har inte inträffat tidigare i Frankrike, säger Bruno Riou till tidningen Le läkartidningen nr 48 2015 volym 112 Monde. Han är chef för akutmottagningen på sjukhuset Pitié Salpêtrière, där tio operationsteam snabbt fanns på plats, mot högst tre en vanlig fredagskväll. På bara några timmar tiodubblades nästan personalen. Redan på söndagen kunde sjukhusen återgå till ett mer normalt arbetstempo, även om flera hundra terroristoffer fortfarande var inlagda. Ledningen för Paris offentliga sjukvård säger att samarbetet mellan sjukhusen fungerade bra, till exempel vad gäller fördelningen av patienterna. »Men under de kommande månaderna behöver vi ge särskild hjälp till de patienter som har utsatts för stora trauman. Den psykiska stress som en del patienter har utsatts för är svår att föreställa sig«, säger enligt Le Monde, Jacques Duranteau som är ordförande i den medicinska styrelsen för vården i södra Paris. Sjukhusen behöver nu också ta hand om egna chockade anställda. Anna Trenning-Himmelsbach, frilansjournalist, Frankrike läs mer Fransk läkarstrejk avbröts på grund av terroristattackerna. Se Läkartidningen.se Illustration: Fotolia/IBL Terroristattackerna i Paris stor prövning för sjukvården Den 25 november inleder Läkarförbundet en turné i landstingen kallad Sverigeronden. En inbjudan har gått ut till samtliga landsting och regioner och första stopp blir Skåne. QSpråkkontroll kan införas för EU-läkare Ny EU-lagstiftning har gjort det möjligt med språkkontroller av läkare från andra EU-länder som vill verka i Sverige. Regeringen överväger nu att införa sådana kontroller. I dag är det bara tredjelandsläkare som måste uppvisa tillräckliga kunskaper i svenska för att få svensk läkarlegitimation. För läkare och specialister som är utbildade i ett annat EU/EES-land ställer Socialstyrelsen i dag inga språkkrav. QMyndigheter vill rädda antibiotika 23 svenska myndigheter och organisationer gör nu en gemensam insats för att öka kunskapen om hur antibiotikan kan skyddas så att den fungerar även i framtiden. QSverige stämmer kommissionen Sverige stämmer EU-kommissionen för att den inte tagit fram kriterier för att identifiera hormonstörande ämnen, som misstänks bidra till bland annat vissa cancerformer, övervikt och diabetes. QKraftig men väntad ökning av ESBLcarba Antalet anmälda fall av ESBLcarba i Sverige har ökat kraftigt, och det senaste året har antalet nästan fördubblats. läs mer Läkartidningen.se 2149 Q nyheter äventyrsmedicin Den skadade kvinnan, gestaltad av figuranten Madelen Fogelkvist, undersöks av läkarna Martin Kåberg, Jonathan Grip och Olivia Lenvin. Foto: Ann Sofi Rosenkvist Läkekonst långt från kliniken När ambulansen inte når fram och mobilen kanske inte har täckning ställs läkekonsten på prov. Advanced Wilderness Life Support är en fortbildningskurs där läkare lär sig medicinskt omhändertagande i vildmarksmiljö. Läkartidningen var med när kursen för första gången gavs i Stockholm. Genom den i höstfärger klädda Hagaparken passerar joggare och flanörer. Trafikbruset i bakgrunden vittnar om att vi befinner oss mitt i storstaden. Det är så lite vildmark det kan vara. Helt annorlunda ser det ut på den plats dit en grupp av fem friluftsklädda läkare just har förflyttat sig mentalt. Geografiskt har den angivits till norra Spanien. Landskapet, får vi tänka oss, är starkt kuperat och består i huvudsak av klippor. Närmaste bilväg är fyra kilometer bort. Plötsligt hör gruppen någon som jämrar sig. På marken en bit längre fram ligger en människa. Efter att de förvissat sig om att inga lösa klippblock riskerar falla ned 2150 går läkarna fram till olycksplatsen. De skadade, spelade av figuranter, är två kvinnor. En av dem, som verkar mindre illa däran, berättar att de fallit 5–10 meter efter att klätterrepet släppt. Jonatan Grip, ST-läkare i anestesi- och intensivvård, har utsetts till ledare och går fram till den svårast skadade kvinnan. – Försök att inte röra dig för mycket, säger han. Omhändertagandet följer ett schema som kallas MARCH och som utvecklats inom militärmedicin (se ruta). Det första man gör är att utesluta att kvinnan har en omfattande blödning. Därefter kontrolleras luftvägar, andning och cirkulation. Efter att Martin Kåberg, specialist i infektionsmedicin och psykiatri, tagit pulsen kvitterar instruktören Henrik Hedelin att pulsen är 100. Det blir den enda information gruppen får. Alla försök att få ut mer information bemöts bara med ett sfinxlikt »ni ser det ni ser« eller »ni känner det ni känner«. standard i vildmarksmedicin Q MARCH är ett koncept för prioritering vid initialt akut omhändertagande som utvecklats inom den amerikanska militären, och som Wilderness Medical Society antagit som standard. MARCH står för: O Massive bleeding OAirway ORespiration OCirculation OHypothermia – Luftvägarna är fria men vitalparametrar är påverkade i form av takykardi, sammanfattar Jonatan Grip. Det höga fallet gör att man inte kan utesluta en nackskada. Vid palpation av buken konstateras att den är spänd. – Vi har en misstänkt magblödning plus eventuellt en nackskada, medvetandegraden sjunker, rapporterar Jonatan Grip. Under tiden ringer Björn Lindström, ST-läkare i allmänmedicin, räddningstjänsten. Närmaste ställe där en helikopter kan landa i den oländiga terrängen ligger sex kilometer bort, får han veta. Till parkeringen, där en ambulans kan möta upp, är det fyra kilometer. – Inom en timme kan de inte skicka någon akut hjälp, tyvärr. Vi måste försöka få henne härifrån, meddelar Björn Lindström. Man beslutar att försöka få ned kvinnorna till parkeringen. Några av läkarna bygger en bår med några pinnar. Försiktigt, med stöd för nacken, lyfter man över den skadade kvinnan på båren och börjar gå. Efter 50 meter genom lövskogen är läkarna rejält trötta. – Okej, då bryter vi, ropar Olivia Kiwanuka, läkare och arrangör av kursen. Utvärdering tar vid. Deltagarna får berätta vad de tyckte gick bra och mindre bra. Man är överens om att ledarskapet fungerade bra. Jonatan Grip tog tydligt kommando men lyssnade och lät alla komma till tals. Henrik Hedelin berömmer också att man inte lämnade läkartidningen nr 48 2015 volym 112 Q nyheter äventyrsmedicin kamraten ensam. I det chocktillstånd hon befann sig i hade hon lätt kunnat irra iväg. Att man trots hennes skada i huvudet inte försökte stabilisera nacken är inget att säga om. Det fanns det helt enkelt inte folk till, och äventyrsmedicin handlar till väldigt stor del om prioriteringar. Totalt är det åtta svenska läkare och två ambulanspersonal från USA respektive Kuwait som deltar i kursen i äventyrsmedicin för medicinsk personal, Advanced Wilderness Life Support. Under de två helger som kursen pågår får deltagarna bland annat lära sig om akut om- Foto: Ann Sofi Rosenkvist Henrik Hedelin, instruktör, läkare »Säkerhetstänket har inte riktigt hängt med i utvecklingen. I dag är det inte bara äventyrsstinna 20-åringar som bestiger Kilimanjaro …« Olivia Kiwanuka, arrangör av kursen, läkare händertagande i vildmark, höjdsjuka, dykmedicin samt hypotermi och frostskador. Flera praktiska övningar ingår, exempelvis en cykelolycka med mountainbike, ett blixtnedslag och en person som ramlat i vattnet. Kursen, som följer ett amerikanskt koncept, är en internationellt erkänd medicinsk vidareutbildning och ger fortbildningspoäng i både USA och Norge. Kursen har hållits ett par gånger tidigare i Sverige, men det är första gången den ges i Stockholm. Emil Péclard, ST-läkare i allmänmedicin och instruktör på kursen, berättar att det i huvudsak är två grupper av läkare som brukar gå kursen. – En är personer med ett rent friluftsintresse som vill känna sig trygga i sin läkarroll när man är ute med sina kompisar och vandrar eller klättrar. En annan grupp är personer som har nytta av det i jobbet. I Norge är det många allmänläkare som har jour och åker ut på larm och då är det bra att kunna, säger Emil Péclard, som tycker att det är kunskaper som även svenska glesbygdsläkare kan ha nytta av. Caroline Burman, ST-läkare i akutsjukvård från Sunds- läkartidningen nr 48 2015 volym 112 Foto: Ann Sofi Rosenkvist När det gäller hanteringen av den svårast skadade kvinnan får man däremot inte fullt godkänt. Bland annat slarvade man med att hålla henne varm, vilket kan vara avgörande i ett kritiskt läge. En kall person blöder mer. Man hade inte heller ordentlig koll på den misstänkta nackskadan. – »Spinal control« gick lite till och från, och nackkragen användes inte helt rätt, säger Henrik Hedelin. – Att lyssna på lungorna var inte heller väl använd tid, tillägger Olivia Kiwanuka. Gruppen inser också att man inte undersökte nedre delen av kroppen. Det visar sig, när man nu tar av hennes högra känga, att hon har en fraktur i höjd med skaftet. Felet man gjorde var enligt Henrik Hedelin att man inte lät en och samma person gå igenom hela kroppen från topp till tå. – Det är inte det viktigaste, men i en grupp med fem doktorer hade det varit snyggare om man hittat frakturen och stabiliserat den. Man diskuterar också lite hur man hade kunna bära sig åt med båren för att göra den lättare att bära och mer stabil för patienten. – Jag hade lagt henne i framstupa sidoläge på båren, då hade vi kunnat pinna på lite mer. Alla tänker att det är viktigt med ryggläge, men framstupa sidoläge är »the shit«, säger Henrik Hedelin. »Utmaningen ligger i praktiska lösningar, logistik och prioriteringar.« »Man borde träna mer så under utbildningen. Att träna på plastdockor är inte lika roligt, här lever man sig in på riktigt.« Olivia Lenvin, AT-läkare, Linköping, som tycker att de praktiska övningarna varit givande. vall, hör till den första gruppen. – Jag är ute mycket och vandrar och åker skidor. Det här är ett tillfälle att förbereda sig mentalt och träna för att ha med sig om – vilket det förhoppningsvis inte ska göra – men om det ändå skulle hända något. Jonatan Grip, som själv ägnar sig åt bland annat vandring och bergsbestigning, tycker sig ha märkt att många läkare inte tänkt igenom hur de ska hantera medicinska situationer när de är ute i vildmarken. – Trots att det kan vara flera läkare med i en grupp är det ingen som tar ansvar för den medicinska planeringen. En annan målgrupp för utbildningen är expeditionsläkare. Olivia Kiwanuka menar att behovet ökar i takt med att bergsbestigningar och äventyrliga expeditioner blivit något även för den »vanlige« turisten som inte är i samma topptrim som en bergsklättrare. – Säkerhetstänket har inte riktigt hängt med i utvecklingen. I dag är det inte bara äventyrsstinna 20-åringar som bestiger Kilimanjaro utan det är gemene man. Henrik Hedelin, som hållit på med äventyrsmedicin i mer än 10 år, varav flera som instruktör, menar att den medicinska diagnosen oftast är det mindre problemet för en äventyrsläkare. – Utmaningen ligger i praktiska lösningar, logistik och prioriteringar. I ens vanliga arbete som sjukhusläkare har man alltid folk runtomkring sig som bistår med de delarna, säger Henrik Hedelin, till vardags ortoped vid Sahlgrenska universitetssjukhuset. Något annat som utmärker äventyrsmedicinen är att den innebär avvägningar av en typ som inte förekommer inom vanligt kliniskt arbete. Som expeditionsläkare måste man avgöra när man kan behandla någon som blivit sjuk på plats och när ska man evakuera, med följden att ingen i gruppen når målet för resan, säger Olivia Kiwanuka. – På sjukhus behöver man inte fatta den typen av medicinska beslut, man fäller hellre än friar och tar ett extra blodprov eller gör en röntgen för att vara på den säkra sidan. Men inom vildmarksmedicin får besluten stora konsekvenser både för individen och teamet. Michael Lövtrup 2151 Q klinik & vetenskap kommentar Citera som: Läkartidningen. 2015;112:DRT3 Stor utmaning att informera om risker med fetma under graviditet ANNA-KARIN WIKSTRÖM, docent, överläkare, kvinnokliniken, Akademiska sjukhuset, Uppsala; kvinnors och barns hälsa, Uppsala universitet [email protected] OLOF STEPHANSSON, docent, överläkare, Karolinska universitetssjukhuset; Karolinska institutet, Stockholm om fetmans negativa konsekvenser i vårt dagliga arbete med patienter, kollegor och allmänhet. Vi behöver sprida denna information för att motivera och stödja överviktiga och feta kvinnor att redan före graviditet göra livsstilsförändringar som leder till viktnedgång. Patienten har en rättighet att bli informerad om de medicinska överrisker hon har, i synnerhet om dessa är påverkbara. Samtidigt är ämnet ofta känsligt, och även objektiv information kan upplevas som kränkande av patienten. Marie Blomberg beskriver i en översiktsartikel i detta nummer av LäkarVad innebär det för oss som läkare och tidningen hur feta kvinnor jämfört med barnmorskor när vi träffar överviktiga normalviktiga har ökad risk för missoch feta patienter inom mödrahälsobildningar hos barnet, gestationsdiabevård, specialistmödravård och på förtes, preeklampsi och intrauterin fosterlossnings- och BB-avdelningar? De flesdöd. Såväl modern som barnet har dessta kliniker har i dag pm för hur vi ska utom ökade risker under förlossning handlägga gravida kvinnor med fetma, och nyföddhetsperiod. vilket ofta inkluderar ökat antal barnDessa fynd har kunnat verifieras i morskebesök, rådgivning hos dietist, många olika länder och populationer, glukosbelastning och specioch i stort sett all litteratur ell uppmärksamhet på blodpekar entydigt på farorna »Våra erfarentryckssjukdom och viktuppmed förhöjt BMI i samband gång under graviditeten. med graviditet och förloss- heter visar att Många, men långt ifrån ning. kvinnan och alla dessa interventioner har I dag är enligt Medicinska hennes partner testats systematiskt beträffödelseregistret 38 procent fande effekt. Vi har därför av kvinnorna som föder barn ofta är motivei Sverige överviktiga eller feta rade till livsstils- nu all anledning att systei tidig graviditet [1]. Bland förändringar…« matiskt utvärdera vilka av de insatser vi gör i dag som kvinnor i åldern 16–29 år har faktiskt har någon effekt och andelen överviktiga eller feta vad vi ytterligare skulle kunna göra för dubblerats sedan slutet av 1980-talet denna växande patientgrupp. Här be(enligt Statistiska centralbyråns ULFhövs stora populationsbaserade randoundersökningar) [2]. miserade studier av god kvalitet. I och med våra kvalitetsregisters Det ideala vore primär prevention för framväxt finns här nu en möjlighet att att på så vis stoppa den pågående fetmafaktiskt klara av uppdraget. epidemin. Våra erfarenheter visar att Ett gott exempel är kvalitetsregistret kvinnan och hennes partner ofta är moför kranskärlssjukdom, Swedeheart. På tiverade till livsstilsförändringar vid kort tid och med begränsad budget lyckbarnönskan och under pågående graviades man randomisera en stor andel av ditet. Exempelvis har enligt Medicinska de patienter som sökte för hjärtinfarkt i födelsregistret andelen rökare under Sverige och fann att manuell trombgraviditet minskat från 32 procent i aspiration vid perkutan koronarinterbörjan på 1980-talet till 7 procent år vention inte påverkade mortaliteten på 2013 [1], vilket är en dramatisk redukkort eller längre sikt [3, 4]. Två studier tion. har publicerats i NEJM, och en registerMånga känner till att fetma kan ge baserad randomiserad klinisk prövning svårigheter att bli gravid, men konsekvenserna under graviditet och förloss– RRCT – har skapats. ning är mindre kända. Genom att randomisera kvinnor med Vi inom professionen måste nu ta ett förhöjt BMI till intervention eller placestörre ansvar för att sprida kunskapen bo/ingen intervention i det nystartade 2152 Foto: Colourbox 38 procent av gravida kvinnor i Sverige är överviktiga eller feta Det ideala vore primär prevention för att stoppa den pågående fetmaepidemin. Graviditetsregistret [5] har vi möjlighet att göra randomiserade studier i stor skala på gravida. Innan vi får resultat från stora randomiserade studier har vi möjlighet att börja prata med våra patienter om risker associerade med förhöjt BMI. Det kan vara startskottet för vår största utmaning i arbetet med reproduktion och mödrahälso-, förlossnings- och BB-vård. QPotentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna. läs mer Artikel sidan 2156 REF ERENSER 1. Sveriges officiella statistik. Graviditeter, förlossningar och nyfödda barn. Stockholm: Socialstyrelsen; 2014. Artikelnr 2014-12-19. 2. Samuelsson C, Hagman A. Vi växer på bredden. Artikel 2012:104. Statistiska centralbyrån. 3 okt 2012. http://www.scb.se/sv_/Hitta-statistik/ Artiklar/Vi-vaxer-pa-bredden/ 3. Frobert O, James SK, Group TR. Thrombus aspiration during myocardial infarction. N Engl J Med. 2014;370(7):675-6. 4. Frobert O, Lagerqvist B, Olivecrona GK, et al. Thrombus aspiration during ST-segment elevation myocardial infarction. N Engl J Med. 2013; 369(17):1587-97. 5. Graviditetsregistret. https://www.medscinet. com/GR/default.aspx Qsammanfattat I dag är 38 procent av kvinnor som föder barn i Sverige överviktiga eller feta i tidig graviditet. Jämfört med normalviktiga har de ökad risk för en rad graviditets- och förlossningskomplikationer. Tiden vid barnönskan och graviditeten är perioder i livet då många kvinnor är motiverade till livsstilsförändringar. Stora populationsbaserade randomiserade studier av god kvalitet som testar interventioner för att förbättra graviditetsutfallen hos feta kvinnor är angelägna. Det nystartade nationella Graviditetsregistret kan vara en utmärkt plattform för sådana studier. läkartidningen nr 48 2015 volym 112 lak a ndet.se rbu rfo m edle ! m i Bl cksåre o u d 10 läka . d lak a 8 av an me d är re ndet.se rbu rfo Namn: Elin Sterner Gör: ST-läkare på vårdcentralen Täby Centrum Doktorn Läkarexamen: 2010 i Uppsala Läkarlegitimation: 2013 Medlem i Läkarförbundet: Sedan 2001 När tänkte du på dig själv senast? – Vi tänker på dig under hela din karriär – Ju fler vi är, desto starkare blir vi. Vi måste alla jobba gemensamt för vår arbetssituation. Det är svårt att driva de stora frågorna själv. Till exempel har förbundet fått igenom förbättrade arbetsvillkor för gravida, vilket är jättebra. Läs mer om alla fördelar du har som medlem på lakarforbundet.se/blimedlem Elin Sterner, ST-läkare på vårdcentralen Täby Centrum Doktorn Som medlem i Läkarförbundet får du den hjälp och det stöd du behöver, under hela din yrkeskarriär. Vi jobbar för att våra medlemmar ska få bättre arbetsvillkor, löner och utvecklingsmöjligheter. Så att du kan koncentrera dig på ditt livsviktiga jobb. Tel 08-790 33 00 [email protected] Q klinik & vetenskap nya rön [email protected] Kirurgi vid spinal stenos förbättras inte av fusion resursutnyttjande. Målet har också varit att utvärdera om det finns någon skillnad i resultat av kirurgin mellan rökare och icke-rökare. För att minska risken för instabilitet efter operation har dekompressionen ofta kompletterats med en samtidig fusion (steloperation). Detta har varit särskilt vanligt vid preoperativ förekomst av kotglidning (degenerativ spondylolistes, DS). Fusion som tillägg till dekompressionen innebär dock en ökad risk för komplikationer och är mer resurskrävande. Dekompression kan göras på huvudsakligen två sätt: antingen centralt (laminektomi), då spinalutskott och ligament i medellinjen mellan kotorna avlägsnas, eller med separat åtkomst bilateralt (laminotomier) varvid dessa strukturer bevaras. Den senare tekniken är mer tekniskt krävande och behäftad med större risk för komplikationer med skador på nervstrukturer. Det nationella kvalitetsregistret för ryggkirurgi (Swespine) användes för att samla in data kring resultat av operation för LSS. Två stora kohorter följdes prospektivt med uppföljning 2 år efter kirurgin. Data bearbetades med multivariatanalys för 4555 patienter med avseende på effekten av rökning för det kirurgiska resultatet (studie I) och för 5390 patienter avseende skillnad i resultat mellan dekompression med samtidig fusion och enbart dekompression (studie II). I den randomiserade, kontrollerade prövningen Svenska spinal stenos-studien (studie III), randomiserades 233 patienter mellan operation med dekompression med samtidig fusion och enbart dekompression och följdes i två år. Det gjordes även en hälsoekonomisk analys. I både studie II och III gjordes en subgruppsanalys för patienter med preoperativ förekomst av DS. I en radiologisk biomekanisk studie (studie IV) användes tredimensionell segmentell rörelseanalys med datortomografi (3DCT) för att jämföra ökad postoperativ rörlighet efter laminektomi och laminotomier. Det övergripande målet med avhandlingen har varit att utvärdera vilken kirurgisk metod för LSS som ger minskad smärta och ökad funktion, men med lägst risk för komplikationer och oönskade händelser, lägst kostnad och bäst Sammanfattningsvis visade sig dekompression med samtidig fusion inte ge ett bättre resultat än enbart dekompression, oavsett om DS förekom preoperativt eller inte. Dekompression med samtidig fusion visade sig innebära klart Foto: Peter Försth avhandling. Kirurgi för lumbal spinal stenos (LSS) har ökat kraftigt. Det beror delvis på förbättrad diagnostik, men är framför allt ett uttryck för en förskjutning av ålderspyramiden med större andel äldre som har allt högre krav på fortsatt aktivitet och välmående. Målet med kirurgin är att avlasta nervstrukturerna i spinalkanalen genom att avlägsna de degenerativa förändringar som ger trängseln, så kallad dekompression. Spinal stenos med degenerativ spondylolites (kotglidning). högre kostnader för samhället och var inte kostnadseffektivt. Enbart dekompression bör därför generellt sett vara förstahandsval vid kirurgi för LSS oavsett eventuell förekomst av preoperativ DS. Den ökade rörlighet som uppstår i ett lumbalt segment efter dekompression var minimal, och det gav ingen skillnad om medellinjestrukturerna avlägsnats som vid laminektomi eller inte. Rökare visade sig ha ett sämre resultat av kirurgin jämfört med icke-rökare. Detta gällde både smärta, allmän funktion och gångförmåga, där rökarna hade en lägre grad av förbättring jämfört med icke-rökarna. Därför bör insatser för rökstopp göras inför kirurgi för LSS. Peter Försth doktorand, överläkare, institutionen för kirurgiska vetenskaper, Uppsala Universitet; Stockholm Spine Center Försth P. On surgery for lumbar spinal stenosis [avhandling]. Uppsala: Acta Universitatis Upsaliensis; 2015. Kraftig överdödlighet för personer med schizofreni Patienter med schizofreni löper kraftigt ökad risk att avlida i förtid, visar en studie som presenteras i tidskriften JAMA Psychiatry. Undersökningen bygger på en nationell amerikansk kohort med människor mellan 20 och 64 års ålder som ingår i det statliga amerikanska sjukvårdsprogrammet Medicaid (för låginkomsttagare). Kohorten inkluderar över 1,1 miljoner människor och omfattar 4,8 miljoner personår av uppföljning. Under uppföljningsperioden avled 74003 individer av vilka 65553 hade en känd dödsorsak. Författarna har tittat på dödsfall bland individer som diagnostiserats med schi2154 zofreni och jämfört dessa med jämnåriga som inte har psykossjukdomen. Det visar sig att risken att avlida i förtid (samtliga orsaker) är 3,5 gånger så hög för dem med schizofreni som för befolkningen i övrigt (95 procents konfidensintervall 3,5–3,6). Kardiovaskulär sjukdom är den vanligaste dödsorsaken, 403 dödsfall per 100 000 personår, vilket innebär att det är 3,6 gånger vanligare att personer med schizofreni dör i förtid på grund av kardiovaskulär sjukdom jämfört med befolkningen i stort. Dödsfall till följd av kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL) är nästan tio gånger vanligare i gruppen. Likaså är dödsfall till följd av olyckor och dödsfall orsakade av alkohol och droger betydligt vanligare bland schizofrenidiagnostiserade. Författarna sammanfattar resultaten med att vi inom vården måste bli bättre på att identifiera och behandla kardiovaskulära riskfaktorer hos patienter med schizofreni. Likaså måste vi bli bättre på att behandla missbruk i denna patientgrupp. Anders Hansen specialistläkare, psykiatri, Stockholm Olfson M, et al. JAMA Psychiatry. Epub 28 okt 2015. doi: 10.1001/jamapsychiatry.2015.1737 läkartidningen nr 48 2015 volym 112 Q klinik & vetenskap nya rön avhandling. En eventuell koppling mellan tandhälsa och hjärt- och kärlsjukdom har varit omdiskuterad under de senaste decennierna, men studier bland patienter med etablerad kranskärlssjukdom har varit få. I en ny avhandling från Uppsala universitet har ett samband mellan tandhälsa, kardiovaskulära riskfaktorer och kliniskt utfall bland patienter med redan känd kranskärlssjukdom påvisats. Totalt inkluderade studien nästan 16000 patienter från 39 länder globalt. Alla patienter i studien hade antingen tidigare haft hjärtinfarkt, genomgått ballongvidgning eller bypassoperation, eller hade kända förträngningar på hjärtats kranskärl. Vid studiestarten fick patienterna bland annat rapportera antalet kvarvarande tänder. Cirka 40 procent hade färre än 15 tänder kvar, vilket motsvarar ungefär hälften av antalet hos en tandfrisk person. Ett samband var att den kardiovaskulära riskbördan var större ju färre tän- der patienterna hade. Exempelvis sågs mer diabetes, rökning, övervikt, förhöjt kolesterol och förhöjda inflammationsmarkörer. Patienterna följdes under totalt cirka 4 år, och vid studiens slut kunde man konstatera att en ökande grad av tandlossning innebar en klart försämrad prognos. Störst risk för exempelvis kardiovaskulär död och stroke hade de patienter som inte hade några tänder alls, men riskökningen fanns redan bland dem som bara saknade ett fåtal. Risken för död var nästan fördubblad i gruppen utan några tänder alls jämfört med dem som hade normalt antal tänder. Riskökningen för död och stroke kvarstod trots att man korrigerat för en mängd traditionella riskfaktorer, socioekonomi och prognostiska biomarkörer. Sambandet med hjärtinfarkt försvann emellertid efter korrigering för nämnda faktorer. Sammanfattningsvis tyder fynden på ett brett och robust samband mellan tandhälsa och riskfaktorer för hjärt- Foto: Fotolia/IBL Dålig tandhälsa associerad med kardiovaskulär ohälsa Störst risk för exempelvis kardiovaskulär död och stroke hade de patienter som inte hade några tänder alls. och kärlsjukdom samt prognos hos patienter med kranskärlssjukdom. Resultaten indikerar också att patienter med tandlossning har en högre risk att drabbas av kardiovaskulära händelser än vad som kan förutsägas med traditionella riskfaktorer, vilket kan ha betydelse för riskvärdering och förebyggande behandling. Ola Vedin leg läkare, kardiologi och klinisk fysiologi, Akademiska sjukhuset, Uppsala Vedin O. Prevalence and prognostic impact of periodontal disease and conventional risk factors in patients with stable coronary heart disease [avhandling]. Uppsala: Uppsala universitet; 9 okt 2015. Födelsevikten påverkade dödligheten upp till vuxen ålder autoreferat. Individer med låg födelsevikt i förhållande till gestationsålder löper en signifikant ökad risk att dö i förtid upp till vuxen ålder. Det visar en ny dansk nationell studie. Under de senaste decennierna har framstegen inom perinatalvård generellt förbättrat överlevnaden hos prematura och individer med låg födelsevikt. Det övergripande målet med projektet är att studera hälsobelastningen hos individer med extrem födelsevikt, och sekundärt att genom utvärdering av långtidseffekten förbättra hälsan i alla åldrar via tidig upptäckt och behandling av sjukdomar. I denna delstudie undersöktes specifikt dödlighet bland individer med extrem födelsevikt i förhållande till gestationsålder, stratifierat på åldersgrupp och födelsekohort. Individerna följdes till vuxen ålder. Genom att sammanlänka data från danska nationella register via CPRnummer (personnummer) identifierades samtliga individer i Danmark med en danskfödd mor födda i enkelbörd mellan åren 1979 och 2012. Födelsevikten grupperades som »stor« (>90:e percentilen), »liten« (<10:e percentilen) och »normal« (11–89:e percentilen) baläkartidningen nr 48 2015 volym 112 serat på gestationsålder, födelseår, kön och kommun. Totalt följdes 1,7 miljoner levandefödda barn i 27 miljoner personår med 14167 dödsfall. Studien visade att individer i gruppen »liten« löper en mer än fyrfaldig större risk att dö under de första dagarna och dubblerad risk de följande 90 till 720 dagarna jämfört med normalgruppen. Åldersstratifieringen visar ökad hazardkvot bland individer i gruppen »liten« upp till vuxen ålder (<2 år: 3,5; 2–5 år:1,7; 6–13 år:1,4; 14–19 år:1,3 och 20–29 år:1,3). Jämfört med normalgruppen har gruppen »liten« ökad dödlighet inom varje födelsekohort och åldersgrupp, samt sex gånger högre relativ dödlighet åren 2007 till 2011. I gruppen »stor« noteras däremot minskad dödlighet upp till 1,5 års ålder. Vidare har gruppen »liten« ökad risk att dö i 9 av 10 dödsorsaksgrupper (baserat på ICD-10-kod), undantaget malign tumör. Bland barn som var stora för tiden noteras minskad risk att dö i perinatala tillstånd samt missbildningar, men ökad risk att dö i malign tumör. Sammanfattningsvis har förbättrad prenatal- och neonatalvård generellt ökat överlevnaden i samtliga födelsekohorter över tid. Effekten av att allt fler individer med extremt låg födelsevikt överlevt sin första dag ger dock inte fullt genomslag om man följer individer till vuxen ålder. De har ofta betydligt sämre hälsa och löper därför större risk att dö under tiden upp till vuxen ålder. Christina Wennerström med dr, senior forskare, Afdeling for epidemiologisk forskning, Statens Serum Institut, Köpenhamn Wennerström EC, et al. PLoS One. 2015;10(9):e0138594 Figur 1. Relativ födelsevikt och kumulativ dödsrisk upp till 30 års ålder bland individer födda åren 1979–1994 och 1995–2011. 2155 Q klinik & vetenskap översikt Fetma under graviditet ökar risken för både kvinna och barn Kompetent omhändertagande kan minska riskökningen MARIE BLOMBERG, docent, förlossningsöverläkare, avdelningen för obstetrik och gynekologi, institutionen för klinisk och ex- perimentell medicin, Linköpings universitet marie.blomberg@ regionostergotland.se År 2013 hade 25 procent av samtliga kvinnor som skrev in sig i mödrahälsovården i Sverige övervikt, och 13 procent hade fetma. Andelen kvinnor med fetma varierade mellan länen. I Gävleborgs län hade år 2013 17,3 procent av kvinnorna fetma (BMI ≥30) i början av graviditeten, medan motsvarande siffra i Stockholms län var 8,7 procent [1]. Antalet kvinnor med BMI ≥30 har fördubblats sedan mitten av 1990-talet. I skenet av den globala fetmaepidemin är förekomsten i Sverige dock låg. Trots det möter läkare och barnmorskor dagligen dessa kvinnor med syfte att optimera deras vård och omhändertagande under graviditet och förlossning. Detta kräver stor omsorg och kunskap. När det gäller risker kopplade till moderns fetma är det viktigt att dela upp gruppen feta kvinnor i de tre fetmaklasser som föreslagits av WHO (de två sista grupperna brukar definieras som morbid eller sjuklig fetma) [2]: klass I: BMI 30–34,9 klass II: BMI 35–39,9 klass III: ≥40 Risken för en mängd komplikationer ökar ofta dramatiskt från fetmaklass I till fetmaklass III. I samband med efterkontroll av en kvinna som lider av fetma och som drabbats av någon komplikation under sin graviditet och/eller förlossning kan det vara klokt att i viktdiskussionen ha som målsättning att kvinnan ska hamna i en lägre viktklass till nästa graviditet. Redan en 10-procentig viktnedgång minskar risken för havandeskapsförgiftning, gestationsdiabetes, förtidsbörd och stort barn [3]. En viktnedgång på 5 till 7 kilo uppfattas oftast som möjlig av kvinnan. Att förorda normalvikt för att minska riskerna inför nästa graviditet kan för en kvinna med morbid fetma innebära 50–70 kilos viktnedgång, vilket uppfattas som utopiskt. Fetma under tidig graviditet ökar risken för missbildningar Fetma hos modern i tidig graviditet ökar risken för ett antal missbildningar hos fostret, tex ryggmärgsbråck, hjärtfel och läpp–käk–gomspalt [4] (Figur 1). Missbildningar är i sig ovanliga, varför riskökningen i absoluta termer är tämligen betydelselös för den enskilda kvinnan men av betydelse i ett folkhälsoperspektiv, särskilt då prevalensen fetma är hög i befolkningen. 2156 Citera som: Läkartidningen.2015;112:DMP3 Fostermissbildning och BMI Oddskvot 5 4 Neuralrörsdefekter Hjärtfel 3 Läpp–käk–gomspalt 2 1 0 18,5 18,5–24,9 25–29,9 30–34,9 35–39,9 *40 BMI Figur 1. Risk för fostermissbildning relaterad till kvinnans BMI. Den fosterdiagnostik som erbjuds alla kvinnor i Sverige omfattar ett rutinultraljud med missbildningsscreening i graviditetsvecka 18–20, och nästan alla kvinnor väljer att genomgå sådan screening. Såväl bildkvalitet som upptäckandefrekvens av avvikelser hos fostret har visat sig vara lägre hos feta än hos normalviktiga kvinnor [5]. Nyligen visade man på ett samband mellan Downs syndrom hos fostret och fetma hos modern i tidig graviditet (korrigerat för mammans ålder) [6]. Den undersökningen gjordes i en kontext där den erbjudna screeningmetoden för trisomi 21 var invasiv fosterdiagnostik baserad på kvinnans ålder. I samma studie kunde man också visa att det i dag på de flesta håll i Sverige erbjudna KUB-testet (kombinerat ultraljud och biokemi) för riskbedömning av trisomi 21 i graviditetsvecka 11–14 var lika träffsäkert bland smala som bland tjocka kvinnor [6]. Fetma största riskfaktorn för preeklampsi Senare under graviditeten löper feta kvinnor ökad risk för graviditetsinducerad hypertoni. I en prospektiv multicenterstudie fann man att kvinnor med BMI ≥35 hade ca 3 gånger så hög risk för att utveckla graviditetsinducerad hypertoni jämfört med normalviktiga [7]. Risken för preeklampsi ökar också raskt med ökande BMI hos modern; bland de fetaste är risken 5 gånger högre än hos normalviktiga [8]. I en nyligen genomförd studie över tänkbara riskfaktorer för preeklampsi på 2010-talet fann man att den enskilt största och viktigaste riskfaktorn var fetma hos kvinnan [9]. Den absoluta risken för att drabbas av pre- »Antalet kvinnor med BMI ≥30 har fördubblats sedan mitten av 1990-talet. I skenet av den globala fetmaepidemin är förekomsten i Sverige dock låg.« Qsammanfattat Fetma hos en gravid kvinna innebär ökad risk för missbildning hos fostret. Vid screeningultraljud upptäcks färre missbildningar än hos barn till normalviktiga kvinnor, men KUB-metoden för att upptäcka Downs syndrom är lika effektiv i alla BMI-grupper. Fetma hos kvinnan innebär ökad risk för gestationsdiabetes, preeklampsi, prematur förlossning och intrauterin fosterdöd. Öppningsskedet under förlossningen är förlängt hos kvinnor med BMI >30, men krystskedet är snabbt. Det finns ökad risk för atonisk postpartumblödning, vilket kan indicera profylaktisk behandling med uterotonika. Fetma hos kvinnan medför fler allvarliga komplikationer hos barnet under första levnadsveckan oavsett förlossningssätt. läkartidningen nr 48 2015 volym 112 Q klinik & vetenskap översikt »Risken för en mängd komplikationer ökar ofta dramatiskt från fetmaklass I till fetmaklass III.« eklampsi beräknades i en kanadensisk kohort vara 10 procent i fetmaklass I, 12,8 procent i fetmaklass II och 16,3 procent i fetmaklass III [3]. Det är här värt att påminna om att rätt anpassad utrustning ska användas vid blodtrycksmätning inom mödrahälsovård och förlossningsvård. Feta kvinnors blodtryck ska oftast mätas med en bredare blodtrycksmanschett för att inte få falskt för höga systoliska och diastoliska tryck. Förekomsten av graviditetsdiabetes är också högre bland feta gravida kvinnor än bland smala, men här är den faktiska prevalensen svårstuderad, eftersom graviditetsdiabetes definieras på olika sätt såväl inom Sverige som i resten av världen. I en metaanalys varierade förekomsten av graviditetsdiabetes hos kvinnor med morbid fetma mellan 5 och 30 procent [10]. En amerikansk retrospektiv multicenterstudie (2002–2008) visade att för varje ökning av moderns BMI med 1 enhet var oddskvoten (OR) för att utveckla gestationsdiabetes 1,08 (95 procents konfidensintervall [KI] 1,08–1,09), och för varje ökning med 5 enheter var oddskvoten 1,48 (95 procents KI 1,45– 1,51) [11]. I en ny svensk studie baserad på svenska registerdata undersöktes om man kan påverka kvinnans risk för gestationsdiabetes genom fetmaoperation före graviditeten [12]. Jämfört med matchade kontroller (ålder, paritet, preoperativt BMI, rökning, utbildningsnivå och födelseår) fann man att graviditet efter fetmakirurgi var associerad med lägre risk för gestationsdiabetes (1,9 procent jämfört med 6,8 procent), OR 0,25 (95 procents KI 0,13–0,47). De flesta vårdprogram för omhändertagande av gravida kvinnor med fetma inom mödrahälsovården i Sverige innehåller riktlinjer för screening av gestationsdiabetes, men detaljerna ser olika ut. Ett vanligt upplägg är att göra glukosbelastning i graviditetsvecka 29 om kvinnan har BMI 30–34,9 och i första trimestern och i graviditetsvecka 29 om kvinnan har BMI ≥35. Ökad risk för intrauterin fosterdöd Kvinnor med fetma löper ökad risk att föda prematurt; mest uttalad är risken att föda extremprematurt (graviditetsvecka 22–27) [13]. En kvinna med sjuklig fetma har 4 gånger ökad risk att föda extremprematurt på grund av medicinskt inducerad förlossning, men också fördubblad risk att spontant föda i dessa tidiga gestationsveckor [13]. Att föda barn före graviditetsvecka 28 är extremt ovanligt i Sverige, och trots riskökningen associerad till moderns BMI föder endast 1 av 200 kvinnor med morbid fetma extremprematurt [13]. Högt BMI ökar risken för intrauterin fosterdöd. Den fetmarelaterade risken för intrauterin fosterdöd är mest uttalad i fullgången graviditet och vid överburenhet. Den bakomliggande mekanismen är oklar, men det har spekulerats över betydelsen av ökat inflammatoriskt svar, placentainsufficiens och onormal metabol profil hos kvinnan [14]. Det kan vara en utmaning för den ansvariga doktorn att förmedla att kvinnans fetma kan ha haft betydelse för fostrets död. Livsstilsfaktorer har en plats i samtalet vid återbesök efter fosterdöd. Längre öppningsskede 0ch risk för stor postpartumblödning Kunskapen om feta kvinnors förlossningsförlopp har ökat betydligt under senare år. Studier har visat att öppningsskedet är förlängt med 1–2 timmar hos feta kvinnor jämfört med normalviktiga, medan utdrivningsfasen är snabbare [15]. Vid akläkartidningen nr 48 2015 volym 112 tiv krystning under utdrivningsfasen använder kvinnan sitt buktryck, och det finns mätningar på fullgångna gravida som visar att buktrycket är högre hos feta än hos smala personer [16]. Leptin bildas i fettväv och placenta och har visats ha en hämmande effekt på myometriets förmåga att kontraheras in vitro [17]. Här behövs fler studier in vivo för att öka kunskapen om hur barnmorskor och obstetriker ska dosera värkstimulerande dropp under förlossning hos feta respektive smala kvinnor. Det finns teoretiska belägg för att kvinnor med högt BMI kan vara mer betjänta av högre dos oxytocin vid intrapartal värkstimulering än kvinnor med normalt BMI, givetvis under noggrann monitorering av antalet värkar per 10 minuter liksom fosterövervakning. Ett annat exempel på sämre kontraktionsförmåga, atoni, hos livmodern utvärderades nyligen i en studie som omfattade drygt 1 miljon svenska kvinnor med singelgraviditeter. Atonisk postpartumblödning (>1000 ml) visade sig vara vanligare ju fetare kvinnan var. Hos kvinnor i fetmaklass III var risken förhöjd med 114 procent, hos kvinnor i fetmaklass II var risken förhöjd med 47 procent, och för kvinnor i fetmaklass I var siffran 14 procent [18]. 2 procent av kvinnor med BMI >30 får atonisk postpartumblödning i Sverige. Stor blödning efter förlossning är ett hotfullt tillstånd som kräver omedelbar åtgärd enligt en fast och intränad rutin. Föräldrapar kan beskriva upplevelsen av en stor blödning och omhändertagandet av denna som traumatisk. Kvinnor med morbid fetma bör få profylaktiska uterotonika direkt efter placentas avgång, vilket i dag är praxis på många förlossningsavdelningar. Sfinkterskada grad 3 och 4 förekommer mer sällan hos feta kvinnor. Risken för en kvinna med morbid fetma att drabbas har rapporterats vara halverad jämfört med risken hos en normalviktig kvinna [19]. Här finns anledning till reflektion kring huruvida den reducerade risken är sann eller om den beror på underdiagnostik i gruppen kvinnor med högt BMI. En spännande hypotes, under förutsättning att kvinnor med fetma har lägre risk för allvarliga bristningar, är att perinealkroppen är högre (tjockare) hos feta kvinnor och att den då skulle kunna utgöra ett skydd för underliggande sfinkterapparatur. En studie för att undersöka detta pågår i Linköping. Inga skäl att inte rekommendera vaginal förlossning Det är väl belagt i mängder med studier att kvinnor med fetma oftare än normalviktiga kvinnor förlöses med kejsarsnitt [8]. Till viss del förklaras fler kejsarsnitt i den gruppen av ökad maternell morbiditet och förlängt öppningsskede under förlossningsförloppet. Kejsarsnitt, såväl akut som planerat, innebär ökade risker för en kvinna med högt BMI jämfört med normal vaginal förlossning. De omedelbara riskerna är anestesiologiska komplikationer (otillräcklig lokal anestesi, intubationssvårigheter och hypotoni) och operationskomplikationer (endometrit, sårinfektion, sårruptur, serom och hematom) [20, 21]. I ett svenskt material var risken för sårinfektion ökad drygt 7 gånger om kvinnan led av fetma jämfört med om hon var normalviktig (OR 7,57; 95 procents KI 6,77–8,48) [opubl data]. Det finns betydligt mindre kunskapsunderlag vad gäller val av förlossningssätt med utgångspunkt från barnet. En svensk studie som inkluderade mer allvarliga komplikationer hos de nyfödda barnen, tex blodförgiftning, kramper, matproblem och skador på perifera nervsystemet, indikerade att den riskökning för allvarlig komplikation hos barnet som är förknippad med mammans fetma inte signifikant skiljer sig åt mellan förlossningssätten (Figur 2) [22]. I avsaknad av medicinska och/eller obstetriska indikationer finns i dag inte något vetenskapligt underlag för att rekommendera kvinnor 2157 Q klinik & vetenskap översikt Komplikation, förlossningssätt och BMI Oddskvot 3 Normal vaginal förlossning Instrumentell förlossning 2 Elektivt kejsarsnitt Akut kejsarsnitt 1 0 18,5 18,5–24,9 25–29,9 30–34,9 35–39,9 *40 BMI Figur 2. Risk för någon allvarlig komplikation hos barnet relaterad till kvinnans BMI och olika förlossningssätt. med fetma något annat förlossningssätt än vaginal förlossning. Lägre viktuppgång – eller viktnedgång – ger bättre utfall Enligt riktlinjer från Institute of Medicine (IOM) i USA publicerade 2009 bör man rekommendera kvinnor med fetma en viktökning på 5–9 kilo under graviditet. Man bedömde vid den revisionen av aktuellt kunskapsläge att det inte fanns vetenskapligt underlag för att göra specifika rekommendationer för de tre fetmaklasserna var för sig [23]. Efter detta har det kommit ett antal publikationer som indikerar att en lägre viktuppgång för feta kvinnor – och till och med viktnedgång – skulle förbättra utfallet för kvinna och barn [24-26]. I en svensk studie jämförde man utfallet vid lägre respektive högre viktuppgång än 5–9 kilo hos kvinnor i fetmaklass I–III. Kvinnor med morbid fetma och låg viktuppgång hade minskad risk för kejsarsnitt och att föda stora barn. Dessutom fann man ingen ökad risk för preeklampsi, stora blödningar efter förlossningen, instrumentell förlossning, fosterljudspåverkan under förlossningen och låg Apgarpoäng hos dem som gick upp mindre än den rekommenderade viktuppgången enligt IOM. I samma studie fann man dubblerad risk för att föda barn små för tiden (SGA; small for gestational age) hos kvinnor med viktnedgång under graviditeten och ett ingångs-BMI på ≥40. Trots en 2-faldig relativ riskökning är förekomsten av födsel av barn små för tiden bland kvinnor i fetmaklass III jämförbar med förekomsten i hela populationen (3,6 procent). Detta måste således debatteras i relation till bla den höga förekomsten av födsel av barn stora för tiden (LGA; large for gestational age) hos kvinnor med morbid fetma, vilken är 13,2 procent vid en viktuppgång på 5–9 kilo och 8,8 procent vid viktnedgång under graviditet. Att problematisera vad som skulle vara den optimala viktuppgången under graviditet för kvinnor med fetma är en sida av myntet; en annan och kanske betydligt större utmaning är att hitta effektiva verktyg för att reducera viktuppgången hos den majoritet av kvinnor med BMI ≥30 (56 procent) som går upp >9 kilo under sin graviditet. I en Cochrane-rapport som omfattade 49 randomiserade studier bedömde man att det finns ett högt evidensvärde för att diet och/eller motion under graviditet reducerar andelen kvinnor med extensiv viktuppgång med 20 procent. Någon separat analys av effekten på kvinnor med fetma gjordes inte [27]. Kvinnor med fetma ammar mindre Kvinnor med fetma initierar amning i mindre omfattning än normalviktiga kvinnor, och de ammar kortare tid [28]. Orsakerna till lägre amningsfrekvens och kortare amningsduration kan vara flera. En fysiologisk orsak är att feta kvinnor har högre progesteronnivåer, vilket kan motverka fallet i progesteron efter förlossningen, vilket i sin tur har betydelse för laktogenesen. Det kan också finns mekaniska (stora bröst och svårigheter att hitta en bra amningsställning) och sociokulturella orsaker. Den allmänna föreställningen att amning befrämjar viktnedgång hos kvinnan är inte helt vetenskapligt belagd. I en nyligen publicerad översiktsartikel visade majoriteten av de inkluderade studierna liten eller ingen association mellan amning och viktförändring eller ändrad kroppskomposition hos kvinnan [29]. Kvinnor med fetma bör få information om att det kan vara svårare att komma i gång med amning om man har ett högt BMI och att erfarna barnmorskor och BVC-sköterskor kan ge stöd och konkreta råd och tips. Prevention – en ännu större utmaning Andelen kvinnor som lider av fetma i tidig graviditet har varit tämligen konstant under de senaste åren i Sverige. Kunskaper om hur moderns fetma påverkar graviditet och förlossning och viktuppgångens betydelse möjliggör ett professionellare Qfakta 1. Att ta hand om en gravid kvinna med fetma Under graviditeten informerar du kvinnan om de risker som just du vet att just hon har utifrån hennes inskrivnings-BMI på mödrahälsovården. Du ger ett kompetent intryck genom att ta upp t ex risken för hypertoni och graviditetsdiabetes och därefter berätta att du med kontroller kommer att upptäcka och eventuellt åtgärda en förändring i tid för hennes och barnets välbefinnande. Du kommer också att väga henne vid varje besök (enkel och billig metod), eftersom du vet att låg viktuppgång minskar hennes risk för en mängd komplikationer. Du vet också att det är svårt att se på en gravid kvinna hur mycket hon går upp i vikt mellan besöken, och då kan en aktuell uppmätt viktuppgång ligga till grund för en skärpt diskussion om diet och motion. Du behöver också veta aktuell vikt för bästa omhändertagande när hon väl ska föda (lämplig säng). 2158 Du berättar också att de risker som fetman för med sig inte reduceras av att välja kejsarsnitt som förlossningsmetod – mycket talar för det motsatta. På förlossningsavdelningen känner du till att öppningsskedet kan vara längre, men om kvinnan väl kommer till fullvidgad livmoderhals krystar hon snabbt och effektivt; det kan du också uppmuntra kvinnan med under förlossningsarbetet. Om förlossningsförloppet hakar upp sig och du behöver använda värkstimulering, kan teamet på förlossningsavdelningen (läkare och barnmorska) överväga om en högre dos oxytocin kan vara lämplig, eftersom ni har optimal övervakning av antalet värkar och hur fostret mår. atonisk blödning är ökad, och du vet också att det ibland är svårt att på ett adekvat sätt bedöma om uterus är kontraherad om kvinnan har högt BMI. Visst, du överbehandlar säkert några kvinnor som inte skulle fått någon blödning, men du väljer ändå att behandla, eftersom alternativet med akut narkos och operation är sämre. Efter en normal förlossning utan sfinkterskada och extensiv blödning berättar du att det kan vara lite svårt att komma i gång med amningen men att du har oceaner av knep och råd för att hitta en bra amningsteknik. Efter förlossningen ger du profylaktiskt uterotonika, eftersom du vet att risken för läkartidningen nr 48 2015 volym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ör patienter med postherpetisk neuralgi (PHN)1,2 med lokal brännande, stickande och strålande smärta beröringsöverkänslighet (allodyni) Q O Effekt E ffekt jäm mfförrb ba arr med med pregabalin1 pregabalin O SystemS ystembiverkningar biverkningar är osannolika1 O Också O ckså för för långtidslångtidsbe eh ha and ndlin ng g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ersatis produktresumé 2015-02-05 2. Rowbotham et al. Pain. 2001;93:1-5 *Behandlingen bör utvärderas med jämna mellanr mellanrum. Om inget svar erhållits på behandlingen med Versatis ,eller om eventuell symptomlättnad kan hänföras enbart till plåstrets hudskyddande egenskaper, måste behandlingen avbrytas eftersom eventuella risker kan uppväga dessa fördelar Namn: Versatis® ATC-kod N01BB02. Substans och egenskap: Medicinskt plåster med 5% lidokain. Recept belagt. Indikation: Symptomlättnad av neuropatisk smärta orsakad av tidigare herpes zoster-infektion (postherpetisk neuralgi, PHN) hos vuxna. Kontraindikation: Överkänslighet mot den aktiva substansen. Får inte appliceras på inflammerad eller skadad hud (t.ex. aktiva herpes zoster lesioner). Varningar och försiktighetsåtgärder: Bör inte appliceras på slemhinnor eller ögon. Graviditet: Kategori B:2. Amning: Grupp II. Begränsning: Versatis ingår endast i högkostnadsskyddet för de patienter som inte tolererar eller inte får tillräcklig smärtlindrande effekt av antingen amitriptylin eller gabapentin. Förpackning: 6 x 5 styck påse. Datum för den senaste godkända produktresumén: 2015-02-05. Läkemedelsföretagets ombud: Grunenthal Sweden AB, Frösundaviks allé 15, 169 70 Solna. Tel 08-643 40 60. För fullständig information och priser se: www.FASS.se NML7 Q klinik & vetenskap fallbeskrivning Citera som: Läkartidningen. 2015;112:DRFP Brugadas syndrom – sällsynt orsak till synkope och plötslig död CHARLOTTE GLOSLI LEVIN, ST-läkare, medicinkliniken [email protected] PAYAM KHALILI, specialistläkare EDIT FLODERER, överläkare; båda hjärt- och akutmedicinkliniken; samtliga Centralsjukhuset, Karlstad Brugadas syndrom är ett tillstånd med EKG-förändringar och ökad risk för synkope och plötslig död till följd av ventrikulära arytmier. Övriga kliniska manifestationer är nattlig agonal andning, palpitationer och induktion av ventrikeltakykardi under elektrofysiologisk undersökning. Syndromet beskrevs så sent som 1992 av bröderna Pedro och Josep Brugada. [1]. Då tillståndet beskrevs relativt nyligen och är sällsynt, är kännedomen om det fortfarande relativt låg även bland läkare som regelmässigt bedömer EKG i samband med synkope – det vill säga på akutmottagningen. Brugadas syndrom är ett autosomalt dominant ärftligt arytmogent tillstånd med varierande penetrans. Penetransen är köns- och åldersberoende med genomsnittlig symtomdebut vid 40 års ålder och tillståndet är 8–10 gånger vanligare bland män än kvinnor [2-4]. Patofysiologin är ofullständigt känd. Syndromet har länge klassats som en ren jonkanalsjukdom (liksom långt QT-syndrom), och hos 20 procent av patienterna finner man mutationer i SCN5A-genen (även associerad med långt QT-syndrom), vilken kodar för en natriumjonkanal [5]. Under senare år har dock diskreta strukturella avvikelser i höger kammare allt mer betonats [6, 7]. Oavsett den exakta patofysiologiska mekanismen uppstår ett arytmogent substrat med risk för polymorf ventrikeltakykardi och ventrikelflimmer. Plötslig hjärtdöd kan utgöra det första symtomet [2]. Definition och EKG-mönster Brugadas syndrom kännetecknas av EKG-avvikelser i avledning V1–V2, vilka utgörs av en välvd ST-höjning/hög J-punkt ≥2 mm med negativ T-våg, så kallat typ 1-EKG (se Figur 1). EKG hos patienter med Brugadas syndrom kan variera över tid och uppvisa mindre karakteristiska mönster med sadelliknande ST-höjning (se Figur 1, typ 2 och 3) som också kan förekomma hos helt friska personer. Hos individer med symtom och med typ 2- eller 3-EKG rekommenderas farmakologisk provokation med natriumkanalblockerare (t ex flekainid eller ajmalin) för att få ett typ 1-EKG att framträda [3]. Enligt aktuella rekommendationer från bland annat European Heart Rhythm Society kan diagnosen Brugadas syndrom ställas hos individer med eller utan symtom och med typ 1-EKG i en avledning (V1 eller V2), spontant eller efter provokation [4]. Den kliniska bilden och diagnostiken sammanfattas i Fakta 1 och 2. Prevalensen av Brugada typ 1-EKG varierar i undersökningar mellan 0–0,25 procent i Europa och 0,5–1 procent i Asien, där de högsta prevalenssiffrorna ses i delar av sydöstra Asien [2, 4, 8, 9]. Av all plötslig hjärtdöd beräknas Brugadas syndrom vara orsak till 4 procent, och i undergruppen plötslig hjärtdöd utan strukturell hjärtsjukdom utgör Brugadas syndrom orsaken i 20 procent av fallen [3]. Efter symtomdebut är risken för livshotande tillbud hög. I en metaanalys från 2006 sågs under 2,5 års tid synkope, plötslig död eller chock utlöst av ICD (implanterbar defibrillator) 2160 Typ 1 Typ 2 Typ 3 Figur 1. Brugadamönster. Observera att pappershastigheten är 25 mm/s. Källa: Napolitano C, Priori SG. Brugada syndrome. Orphanet J Rare Dis. 200;1:35. doi: 10.1186/1750-1172-1-35. hos 10 procent av patienterna [10]. Därför är identifering och adekvat handläggning av dessa patienter ytterst angelägen. Vi beskriver här två patientfall som efter utredning diagnostiserades med Brugadas syndrom. FALLBESKRIVNING 1 Ambulans larmades en kväll till ett hem där en 57-årig man plötsligt blivit medvetslös. Han hade efter middagen utan förvarning blivit okontaktbar och blåaktig i ansiktet. Middagssällskapet hade dragit honom ur fåtöljen ner på golvet och påbörjat hjärt–lungräddning, men innan ambulansen kom återfick han spontant medvetandet. Han var yr och lite trött men hade ingen bröstsmärta. Ett prehospitalt EKG skickades för bedömning till primärjour på medicinakuten vid Centralsjukhuset i Karlstad. Prehospitalt EKG (se Figur 2) visade sinusrytm med vänsterställd elaxel. I avledning V2 sågs ett breddökat QRS-komQsammanfattat Brugadas syndrom är en sällsynt orsak till synkope och plötslig död. ICD, implanterbar defibrillator, utgör enda beprövade behandlingsmöjligheten. Tillståndet diagnostiseras utifrån EKG-fynd där ett så kallat typ 1-mönster i minst en av avledningarna V1-V2 är diagnostiskt – ett utseende som vid högergrenblock tillsammans med ST-höjning som sluttar nedåt och avslutas i en negativ T-våg. Typ 2och 3-mönster är ej diagnostiska men kan föranleda utredning. Patienter med symtom och som uppvisar EKG med Brugadamönster ska läggas in med rytmövervakning för ställningstagande till fortsatt utredning och insättning av ICD. Vid upptäckt av Brugada-EKG konsulteras kardiolog för bedömning. läkartidningen nr 48 2015 volym 112 Q klinik & vetenskap fallbeskrivning Qfakta 1. Klinisk bild vid Brugadas syndrom • Plötslig hjärtdöd • Ventrikelflimmer, polymorf ventrikeltakykardi • Synkope • Nattlig agonal andning • Palpitationer, bröstobehag • Inducerbara ventrikulära arytmier vid elektofysiologisk undersökning • Symtomdebut i medelåldern • Symtom ofta nattetid, i vila, vid feber eller vagotoni • Vanligare bland män Qfakta 2. Diagnostiska kriterier vid Brugadas syndrom • Diagnostiskt är ST-höjning av typ 1 (välvd, nedåtsluttande STsträcka och avslutande negativ T-våg) ≥2 mm i ≥1 av avledningarna V1–V2. • Typ 1-EKG kan återfinnas spontant eller provoceras fram farmakologiskt med flekainid eller ajmalin. • Typ 2- och 3-EKG med sadelliknande ST-höjning i V1–V2 är ej diagnostiska men kan föranleda utredning med bland annat farmakologisk provokation. Qfakta 3. Behandling vid Brugadas syndrom Figur 2. Fallbeskrivning 1. EKG, 50 mm/s. I avledning V2 noteras utseende som vid högergrenblock samt 6 mm ST-höjning och avslutande negativ T-våg. Figur 3. Fallbeskrivning 2. EKG, 50 mm/s. I avledning V1 och V2 ses rSR'-komplex (QRS) med utseende som vid högergrenblock, ST-höjning med välvd form som sluttar nedåt och avslutas med negativ T-våg. Dessutom ses fragmentering av rSR'-komplexen (små hack i R '-vågen). plex (högergrenblocksutseende, rSR'-komplex) med ST-avgång 6 mm över baslinjen och nedåtsluttande ST-sträcka med negativisering av T-vågen. I avledning V3 sågs ST-höjning. Inga reciproka förändringar noterades. Genomgång av patientens journal visade avvikande EKG så långt tillbaka som år 2005, med Brugadamönster som varierade i utseende mellan typ 1 och 2. Vid ankomst till akutmottagningen hade patienten bortsett från ett lättare obehag i nedre delen av buken inte någon som helst smärta, dyspné eller andra symtom. Medvetandeförlusten hade ej föregåtts av prodromalsymtom. Han hade synkoperat vid två tidigare tillfällen i livet, men då med anamnes talande för vasovagal orsak. Det fanns ingen plötslig hjärtdöd i familjeanamnesen. Patienten hade själv vetat om ända sedan mönstringen att han haft ett avvikande EKG men fått beskedet att det inte rörde sig om något farligt. Somatiskt rutinstatus och översiktlig ekokardiografi på akutmottagningen påvisade inga påtagliga avvikelser. Blodprov inklusive troponiner utföll normala, bortsett från lätt hypokalemi, 3,2 mmol/l. Patienten lades in på kardiologavdelning på grund av misstanke om Brugadas syndrom med kardiell synkope. Upprepad ekokardiografi visade inga strukturella förändringar eller påläkartidningen nr 48 2015 volym 112 Livsstilsåtgärder • Feber ska behandlas frikostigt med antipyretika • Måttligt intag av alkohol • Undvik läkemedel som riskerar att förstärka EKG-mönstret och utlösa arytmier – olämpliga läkemedel listas på www.brugadadrugs.org Riktlinjer för ICD • Klass I (rekommenderas). Typ 1-EKG och hjärtstopp eller dokumenterad ventrikeltakykardi • Klass IIa (kan vara till nytta). Spontant typ 1-EKG och synkope som sannolikt utlösts av ventrikulär arytmi • Klass IIb (kan övervägas). Typ 1-EKG och inducerbart ventrikelflimmer vid elektrofysiologisk undersökning • Klass III (rekommenderas ej). Farmakologiskt provocerat typ 1-EKG utan symtom (med eller utan familjeanamnes på plötslig hjärtdöd) För ytterligare fördjupning i handläggning av fall där ICD är olämplig, och vid svårkontrollerade arytmier (»elektrisk storm«), hänvisas till [4]. verkad hjärtfunktion. Efter kontakt med universitetssjukhus beslutades om insättning av ICD under vårdtiden. FALLBESKRIVNING 2 En tidigare väsentligen frisk 29-årig man ankom med ambulans till Centralsjukhuset i Karlstad efter en 10 minuter lång episod med centralt tryck i bröstet och svimningskänsla, vilken uppträtt i vila efter lättare fysisk aktivitet. Vid ankomst till akuten var patienten helt opåverkad och rutinstatus var helt utan anmärkning. Anamnestiskt fanns inga tidigare episoder av synkope eller plötslig hjärtdöd i familjen. EKG visade sinusrytm och normal elaxel, med Brugada typ 1-mönster i avledning V1–V2 (se Figur 3). Det fanns inga tidigare EKG att jämföra med. Patienten lades in med telemetriövervakning och troponinserie, vilka inte påvisade något avvikande. Kontakt togs med universitetssjukhus, men patientens presynkope bedömdes ej säkert bero på Brugadas syndrom. Patienten skrevs ut i väntan på att kallas till universitetssjukhuset för bedömning. Han återkom dock inom två veckor till Centralsjukhuset i Karlstad med nya episoder av tryckkänsla i bröstet och kraftlöshet, och lades åter in på kardiologavdelningen. Under vårdtiden var han symtomfri och telemetri på2161 Q klinik & vetenskap fallbeskrivning visade ånyo inget avvikande. Patienten genomgick därefter utredning inneliggande med arbetsprov utan provocerade arytmier, samt översiktlig ekokardiografi och magnetisk resonanstomografi av hjärtat för att utesluta arytmogen högerkammarkardiomyopati. Resonanstomografin påvisade inga tecken till arytmogen högerkammarkardiomyopati men ett lätt avvikande kontraktionsmönster i höger kammare sågs; ett fynd som ofta föreligger vid Brugadas syndrom [6]. Då undersökningarna såg bra ut för övrigt diagnostiserades patienten med Brugadas syndrom och fick en ICD inopererad före utskrivning. Handläggning Vid misstanke om Brugadas syndrom bör man utesluta andra orsaker till Brugadamönster på EKG (ischemi, uttalad elektrolytrubbning, läkemedel, annan hjärtsjukdom) och därefter fokusera på familjeanamnes (plötslig död, kända Brugadamönster) samt ovan nämnda kliniska manifestationer. Handläggning ska därefter ske i samråd med kardiolog. För en översikt av aktuella behandlingsrekommendationer se Fakta 3. Efter överlevt hjärtstopp eller ventrikeltakykardi i kombination med typ 1-EKG utgör ICD-insättning en klass I-rekommendation. Vid synkope där ventrikulär arytmi bedöms vara orsaken kan ICD vara indicerad (klass IIa). NNT (number needed to treat) för att med hjälp av ICD rädda ett liv vid spontant typ 1-EKG med synkope har beräknats till 6,8 [11]. Kinidin och radiofrekvensablation används i vissa fall, till exempel om patienten inte önskar ICD, men utgör mindre beprövade behandlingsalternativ [10-14]. Vid spontant typ 1-EKG hos patient utan symtom har elektrofysiologisk undersökning, med försök till induktion av ventrikulär arytmi, använts för att välja ut patienter med sämre prognos som kan ha nytta av ICD, men studier har gett motstridiga resultat vad gäller det prediktiva värdet av inducerbarhet [10-14]. För närvarande utgör ICD hos denna patientgrupp en klass IIb-rekommendation. Såsom vid andra ärftliga arytmisjukdomar rekommenderar Socialstyrelsen i Nationella riktlinjer för hjärtsjukvård 2015 att förstagradssläktingar (syskon, barn och eventuellt föräldrar) till patienter med Brugadas syndrom erbjuds genetisk eller klinisk screeningundersökning. Eftersom positivt utfall vid genetisk utredning av Brugadapatienter – en förutsättning för anlagsbärartest av anhöriga – endast ses hos 20 procent är farmakologisk EKG-provokation ofta ett bättre och smidigare alternativ [5, 13-15]. REF ERENSER 1. Brugada P, Brugada J. Right bundle branch block, persistent ST segment elevation and sudden cardiac death: a distinct clinical and electrocardiographic syndrome. A multicenter report. J Am Coll Cardiol. 1992;20:1391-6. 2. Boussy T, Sarkozy A, Chierchia GB, et al. The Brugada syndrome: facts and controversies. Herz. 2007;32:192-200. 3. Antzelevitch C, Brugada P, Borggrefe M, et al. Brugada syndrome: report of the second consensus conference: endorsed by the Heart Rhythm Society and the European Heart Rhythm Association. Circulation. 2005;111:659-70. 4. Priori SG, Wilde AA, Horie M, et al. HRS/EHRA/APHRS expert consensus statement on the diagnosis and management of patients with inherited primary arrhythmia syndromes: document endorsed by HRS, EHRA, and APHRS in May 2013 and by ACCF, AHA, PA- 2162 5. 6. 7. 8. CES, and AEPC in June 2013. Heart Rhythm. 2013;10:1932-63. Crotti L, Marcou CA, Tester DJ, et al. Spectrum and prevalence of mutations involving BrS1- through BrS12-susceptibility genes in a cohort of unrelated patients referred for Brugada syndrome genetic testing: implications for genetic testing. J Am Coll Cardiol. 2012;60:1410-8. Catalano O, Antonaci S, Moro G, et al. Magnetic resonance investigations in Brugada syndrome reveal unexpectedly high rate of structural abnormalities. Eur Heart J. 2009;30:2241-8. Hoogendijk MG, Opthof T, Postema PG, et al. The Brugada ECG pattern: a marker of channelopathy, structural heart disease, or neither? Toward a unifying mechanism of the Brugada syndrome. Circ Arrhythm Electrophysiol. 2010;3:283-90. Fowler SJ, Priori SG. Clinical spectrum of patients with a Bruga- Slutligen bör alla patienter med Brugadas syndrom informeras om att feber ska behandlas liberalt med antipyretika samt att försiktighet ska iakttas gällande intag av alkohol och vissa läkemedel (t ex tricykliska antidepressiva) då dessa faktorer kan förstärka repolarisationsstörningen och öka risken för arytmier. Olämpliga läkemedel finns sammanställda på www.brugadadrugs.org [3, 16]. DISKUSSION Patienten i fallbeskrivning 1 uppvisar i flera avseenden klassiska tecken på Brugadas syndrom – typiska EKG-mönster som skiftar över tid, avsaknad av uppenbara strukturella förändringar på ekokardiografin samt debut i medelåldern med sannolik kardiell synkope. Det är sedan tidigare noterat att symtom kan uppträda vid vagotoni, som vid vila, sömn eller efter större måltid [7, 8]. Mer uttalade Brugadamönster har även rapporterats uppträda vid hypokalemi; patienten i fall 1 hade lindrig hypokalemi vid inskrivning [3]. Anamnes och klinik ansågs tala för Brugadas syndrom varför beslut om ICD-insättning togs. I fallbeskrivning 2 är den kliniska presentationen inte lika dramatisk, men EKG-bilden är mer uttalad än i fall 1. Även hos denna patient sågs varierande EKG-mönster över tid. Ekokardiografin visade inga signifikanta tecken på kardiomyopati. Patientens symtom var inte säkerställt arytmiutlösta, men efter avvägning av risk mot nytta beslutades om ICD-insättning. Fragmentering av rSR'-komplexen (QRS-komplexen, se Figur 3, avledning V1–V2), som är korrelerad till ökad risk för synkope och plötslig död vid Brugadas syndrom, gav ytterligare stöd för beslutet [11, 17]. Magnetisk resonanstomografi av hjärtat och arbetsprov ter sig i efterhand som överflödiga, och krävs normalt inte. Genetisk utredning av bägge patienterna påvisade inga sjukdomsorsakande mutationer i Brugadaassocierade gener. Sammanfattningsvis anser vi att Brugadas syndrom, även om det är sällsynt, bör övervägas vid granskning av EKG i samband med synkope- och arytmiutredning. QPotentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna. läs mer Engelsk sammanfattning Läkartidningen.se 9. 10. 11. 12. 13. da ECG. Curr Opin Cardiol. 2009;24:74-81. Mizusawa Y, Wilde AA. Brugada syndrome. Circ Arrhythm Electrophysiol. 2012;5:606-16. Gehi AK, Duong TD, Metz LD, et al. Risk stratification of individuals with the Brugada electrocardiogram: a meta-analysis. J Cardiovasc Electrophysiol. 2006;17:57783. Priori SG, Gasparini M, Napolitano C, et al. Risk stratification in Brugada syndrome: results of the PRELUDE (PRogrammed ELectrical stimUlation preDictive valuE) registry. J Am Coll Cardiol. 2012;59:37-45. Brugada J, Brugada R, Antzelevitch C, et al. Long-term follow-up of individuals with the electrocardiographic pattern of right bundle-branch block and ST-segment elevation in precordial leads V1 to V3. Circulation. 2002;105:73-8. Probst V, Veltmann C, Eckardt L, et al. Long-term prognosis of pa- 14. 15. 16. 17. tients diagnosed with Brugada syndrome: results from the FINGER Brugada Syndrome Registry. Circulation. 2010;121:635-43. Okamura H, Kamakura T, Morita H, et al. Risk stratification in patients with Brugada syndrome without previous cardiac arrest – prognostic value of combined risk factors. Circ J. 2015;79:310-7. Nationella riktlinjer för hjärtsjukvård. Stöd för styrning och ledning. Stockholm: Socialstyrelsen;2015. Artikelnr 2015-10-4. p. 34. Postema PG, Wolpert C, Amin AS, et al. Drugs and Brugada syndrome patients: review of the literature, recommendations, and an up-todate website (www.brugadadrugs. org). Heart Rhythm. 2009;6:133541. Morita H, Kusano KF, Miura D, et al. Fragmented QRS as a marker of conduction abnormality and a predictor of prognosis of Brugada syndrome. Circulation. 2008;118:1697704. läkartidningen nr 48 2015 volym 112 Q klinik & vetenskap originalstudie Citera som: Läkartidningen. 2015;112:DP4F Skillnader i vård av patienter med typ 1- och typ 2-hjärtinfarkt Riktlinjer för behandling vid typ 2-hjärtinfarkt saknas helt ANTON GARD, AT-läkare, Örnsköldsviks sjukhus [email protected] BERTIL LINDAHL, professor TOMASZ BARON, med dr, över- läkare, Akademiska sjukhuset; båda institutionen för medicinska vetenskaper; samtliga Uppsala Clinical Research Center, Uppsala universitet År 2007 introducerades i »Universal definition of myocardial infarction« en ny klassificering av akut hjärtinfarkt i fem kliniska subtyper [1], som senare uppdaterades i »Third universal definition of myocardial infarction« 2012 [2]. Indelningen baseras på den patofysiologiska mekanismen bakom hjärtinfarkten. Gemensamt för alla former av hjärtinfarkt är att myokardnekrosen orsakas av ischemi, till skillnad från till exempel inflammatoriskt eller toxiskt betingad myokardnekros. Vid den vanligaste subtypen, typ 1-hjärtinfarkt, har ischemin uppkommit till följd av en spontan tromboembolisk händelse i hjärtats kranskärl, oftast förknippat med plackruptur eller plackerosion. Vid typ 2-hjärtinfarkt har ischemin uppkommit sekundärt till andra tillstånd som orsakat en obalans mellan tillgång och efterfrågan på syre till hjärtmuskeln. Exempel på tillstånd som medför en minskad kardiell syretillförsel är anemi, hypotoni och respiratorisk insufficiens. Ett ökat syrebehov kan uppstå vid exempelvis takyarytmier eller hypertensiv kris. Ischemi till följd av obalans mellan tillgång och efterfrågan på syre kan uppstå hos såväl patienter med kranskärlsstenoser som patienter utan tecken på kranskärlssjukdom, men uppkommer naturligtvis lättare ju mera uttalad kranskärlssjukdom patienten har. Övriga hjärtinfarkts-subtyper beskriver fatal hjärtinfarkt, där döden inträffar innan biomarkörer kunnat bestämmas (typ 3), eller procedurrelaterade hjärtinfarkter (typerna 4a, 4b och 5), och är mer sällsynta [1] (Fakta 1). Obligatoriskt för hjärtinfarktsdiagnos är stegrade biomarkörkoncentrationer (oftast hjärtspecifikt troponin, cTn) som uppvisar ett stigande och/eller sjunkande förlopp, i kombination med kliniska, EKG- eller bildmässiga tecken på ischemi. Vid flera vanliga sjukdomstillstånd som till exempel hjärtsvikt, stroke eller sepsis konstateras inte sällan förhöjda cTn-koncentrationer. Till skillnad från den ischemiska myokardskadan vid typ 2-hjärtinfarkt är mekanismen bakom myokardskadan vid dessa sjukdomstillstånd komplex och inte helt klarlagd. Om det inte finns samtidiga klara kliniska eller EKG-mässiga tecken på myokardischemi ska dessa tillstånd inte klassas som hjärtinfarkt, utan istället rekommenderas att termen »multifaktoriell myokardskada« används [2, 3]. Att i klinisk praxis särskilja de tre tillstånden, typ 1- och typ 2-hjärtinfarkt och multifaktoriell myokardskada, är ofta svårt och kräver noggrann och strukturerad bedömning (Tabell I). Med tanke på de olika bakomliggande patofysiologiska »Att i klinisk praxis särskilja de tre tillstånden … är ofta svårt och kräver noggrann och strukturerad bedömning.« läkartidningen nr 48 2015 volym 112 Qfakta 1. Klassifikation av hjärtinfarkt [1, 2] Typ 1. Hjärtinfarkt till följd av en spontan tromboembolisk händelse i hjärtats kranskärl, vanligtvis orsakad av plackruptur. Typ 2. Hjärtinfarkt sekundärt till ett eller flera andra tillstånd som orsakar en obalans i tillgång och efterfrågan på syre till hjärtat, exempelvis: • taky-/bradyarytmi • aortadissektion eller aortaklaffssjukdom av uttalad grad • hypertrof kardiomyopati • chock (kardiogen, hypovolemisk, septisk) • respiratorisk svikt • anemi av uttalad grad • hypertensiv kris med eller utan vänsterkammarhypertrofi • koronarspasm • koronarembolism • koronar endoteldysfunktion. Typ 3. Fatal hjärtinfarkt där döden inträffar innan koncentrationer av biomarkörer hunnit stegras eller uppmätas. Typ 4a. Hjärtinfarkt i samband med perkutan koronarintervention. Typ 4b. Hjärtinfarkt till följd av stenttrombos. Typ 5. Hjärtinfarkt i samband med kranskärlskirurgi (CABG). mekanismerna kräver de tre tillstånden sannolikt olika handläggning och behandling. Riktlinjer för behandling vid typ 2-hjärtinfarkt saknas dock helt, liksom kontrollerade kliniska prövningar. Hur typ 2-hjärtinfarkt behandlas i klinisk praxis i Sverige i dag är också okänt. Huvudsyftet med denna studie var att undersöka förekomsten av typ 2-hjärtinfarkt och skillnader mellan typ 2- och typ 1-hjärtinfarkt i bakgrundskaraktäristik och behandling. METOD Studiedesign och population Analysen genomfördes som en retrospektiv observationsstudie där data insamlades från 200 konsekutiva patienter, av totalt 963 patienter, som under året 2011 vårdats inneliggande vid Akademiska sjukhuset i Uppsala och som skrivits ut med diagnosen hjärtinfarkt. Den ena halvan av studiepopulatioQsammanfattat Syftet med studien var att undersöka förekomst av typ 2-hjärtinfarkt samt skillnader mellan typ 2- och typ 1-hjärtinfarkt vad gäller bakgrundskaraktäristik och behandling. 200 patienter som fått diagnosen hjärtinfarkt vid Akademiska sjukhuset i Uppsala år 2011 inkluderades; 100 som registrerats i Swedeheart och 100 som inte registrerats i Swedeheart. Diagnosen bedömdes vara felaktig hos 4 respektive 27 procent av patienterna. Andelen typ 2-hjärtinfarkt var 11,6 respektive 42,5 procent av patienterna. De vanligaste mekanismerna bidragande till ischemin vid typ 2-hjärtinfarkt var takykardi och anemi. Patienterna med typ 2-hjärtinfarkt var jämförelsevis äldre, hade fler komorbiditeter, genomgick mindre ofta koronarangiografi och förskrevs i lägre utsträckning sekundärpreventiv behandling. 2163 Q klinik & vetenskap originalstudie TABELL I. Diagnostisk lathund – typ 1-hjärtinfarkt, typ 2-hjärtinfarkt och multifaktoriell myokardskada, efter [14]. Obalans mellan tillgång och efterfrågan på syre till hjärtat Typisk ischemisk bröstsmärta EKG-förändringar Troponinstegring Kranskärlsstatus Vanliga utlösande mekanismer Typ 1-hjärtinfarkt Nej Typ 2-hjärtinfarkt Ja Ja ST-sänkning eller höjning Kan saknas Oftast minimala, ej specifika eller inga Oftast liten Oftast högre än vid typ 2 Plackruptur, ulceration, fissurering, dissektion, komplexa plack med formation av tromb Inga TABELL II. Underliggande tillstånd till den multifaktoriella hjärtmuskelskadan hos patienterna som felaktigt hade fått hjärtinfarktsdiagnos. Hjärtsvikt Stroke Kritisk sjukdom/intensivvård Sepsis Lungemboli Takotsubo-kardiomyopati Ingen tydlig enskild orsak/ flera samverkande orsaker Totalt n (%) 10 (32,3) 4 (12,9) 4 (12,9) 2 (6,5) 2 (6,5) 1 (3,2) 8 (25,8) 31 (100) Ingen plackruptur med formation av tromb. Signifikant kranskärlssjukdom kan föreligga Takyarytmi (HR >150/min) Anemi, chock Multifaktoriell myokardskada Ingen uppenbar (associerad med kritiskt tillstånd eller kronisk låggradig hjärtmuskelskada) Oftast ej Oftast minimala, ej specifika eller inga Oftast liten/minimal, ofta saknas dynamik Ingen plackruptur med formation av tromb. Signifikant kranskärlssjukdom kan föreligga Sepsis, respiratorisk svikt, uttalad hjärtsvikt, njursvikt TABELL III. Bakgrundskaraktäristik och utredningar under vårdtiden samt mediciner vid utskrivning. Bakgrundskaraktäristik, n (%) Kvinnligt kön Ålder, medel (SD) Rökning Hypertoni Hyperlipidemi Typ 2-diabetes Tidigare inneliggande vård pga hjärtsvikt Tidigare hjärtinfarkt Förmaksflimmer Perifer arteriell sjukdom Kroniskt obstruktiv lungsjukdom Typ 1-hjärtinfarkt n = 119 Typ 2-hjärtinfarkt n = 42 P 32 (26,9) 70,1 (±10,4) 26 (21,8) 68 (57,1) 32 (26,9) 17 (14,3) 2 (2,5) 21 (50,0) 78,4 (±12,1) 7 (16,7) 28 (66,7) 7 (16,7) 9 (21,4) 8 (19,0) 0,006 <0,001 ns ns ns ns <0,001 41 (34,5) 11 (9,2) 4 (3,4) 7 (5,9) 21 (50,0) 14 (33,3) 7 (16,7) 8 (19,0) ns <0,001 0,003 0,012 nen utgjordes av de 100 första patienterna med hjärtinfarkt, av totalt 716 patienLaboratoriedata, median (kvartilavstånd, IQR) ter, som registrerats i det nationella kvamax cTn-I, μg/l 7,87 0,87 <0,001 litetsregistret Swedeheart (The Swedish (1,60–27,00) (0,37–4,77) web-system for enhancement and deveNT-proBNP, ng/l 2 721 4 893 0,093 lopment of evidence-based care in heart (N-terminal brain natriuretic peptide) (867–9 145) (1 919–14 169) disease evaluated according to recomHb, g/l 138,0 118,5 <0,001 mended therapies) medan den andra (127,0–148,0) (106,5–131,0) halvan utgjordes av de 100 första patienKreatinin, μmol/l 90,0 106,0 0,045 terna, av totalt 247 patienter, som fått (75,0–117,0) (77,0–169,0) diagnosen hjärtinfarkt men inte registrerats i Swedeheart. I gruppen med paInvasiva procedurer, n (%) tienter registrerade i Swedeheart hade Koronarangiografi 96 (80,7) 6 (14,3) <0,001 95 procent vårdats på kardiologiska avPerkutan koronarintervention 78 (65,5) 2 (4,8) <0,001 delningar. Motsvarande siffra för de paKranskärlskirurgi (CABG) 6 (5,0) 0 (0,0) ns tienter som inte registrerats i SwedeMediciner vid utskrivning, n (%) n = 111 n = 33 heart var 46 procent. Antikoagulantia 4 (3,6) 12 (36,4) <0,001 Information om den aktuella inläggASA 110 (99,1) 23 (69,7) <0,001 ningen, sjukhistoria, utredning och beKlopidogrel 103 (92,8) 13 (39,4) <0,001 handling hämtades från patientjournaBetablockerare 98 (88,3) 26 (78,8) ns len med hjälp av ett prespecificerat proDigitalis 4 (3,6) 4 (12,1) 0,029 tokoll. En läkarstudent och en speciaDiuretika 35 (31,5) 19 (57,6) 0,007 list i kardiologi utförde oberoende av Statiner 87 (78,4) 9 (27,3) <0,001 varandra en bedömning av varje enskilt fall med validering av hjärtinfarktsdiStatistiska analyser agnosen och, om hjärtinfarkt ansågs föPatientgrupperna med typ 2-hjärtinfarkt och typ 1-hjärtinreligga, en subklassificering av patienterna i typ 1–5. För farkt jämfördes med t-test och Mann–Whitney-test för kontisubklassificering till typ 2 krävdes en sekundär orsak till nuerliga variabler samt χ2 -test för kategoriska variabler. För myokardischemin [2] (Fakta 1). Det förelåg en god överensstämmelse mellan de två bedömarna (kappakoeffecient att beräkna överensstämmelsen mellan läkarstudentens och 0,65). I de fall där de två bedömningarna inte överensstämde specialistens bedömningar utfördes en kappaanalys. De statogs ett konsensusbeslut efter en förnyad gemensam fallgetistiska analyserna gjordes med statistikprogrammet SPSS, nomgång. version 21.0. 2164 läkartidningen nr 48 2015 volym 112 Q klinik & vetenskap originalstudie Etikgodkännande Studien är godkänd av lokala etikprövningsnämnden (EPN) i Uppsala, dnr: 2012/208. DISKUSSION Efter validering av utskrivningsdiagnosen, strikt grundad på de definitioner som beskrivs i »Third universal definition of myocardial infarction«, kunde hjärtinfarkt bekräftas hos 84,5 procent av patienterna medan 15,5 procent av patienterna inte uppfyllde kriterierna för hjärtinfarktdiagnos. Andelen patienter med felaktiga infarktdiagnoser var betydligt högre bland patienter som inte registrerats i Swedeheart (27 procent) än bland patienter som registrerats i Swedeheart (4 procent). Hjärtinfarkt typ 1 och 2 var de vanligast förekommande infarkttyperna i båda populationerna, men fördelningen mellan dessa skiljde sig kraftigt åt, från 11,6 procent typ 2-hjärtinfarkt bland de patienter som registrerats i Swedeheart till 42,5 procent bland patienterna utanför registret. Detta spann läkartidningen nr 48 2015 volym 112 Swedeheart-registrerade patienter (n = 100) Typ 4a (1 procent) Icke Swedeheart-registrerade patienter (n = 100) Typ 4a (4 procent) Typ 4b (2 procent) Typ 3 Ej hjärtinfarkt (1 procent) (4 procent) Typ 2 (31 procent) Typ 2 (11 procent) Ej hjärtinfarkt (27 procent) Typ 1 (82 procent) Typ 1 (37 procent) Figur 1. Fördelning av kliniska hjärtinfarkttyper. Bakomliggande mekanismer Procent 35 n=14 30 n=10 25 n=8 20 15 n=4 10 n=3 5 n=1 n=1 n=1 ry Br ad ya pe di Ao ss rt ek atio n tm i ni rto os Hy Ao rta st to ira sp Re en ris sv k ik t k Ch oc i em An ky ar yt m i 0 Ta RESULTAT Hjärtinfarktsdiagnosen bekräftades hos 169 av de 200 patienterna (84,5 procent) medan myokardskadan hos övriga 31 patienter (15,5 procent) reklassificerades som multifaktoriell myokardskada (underliggande tillstånd hos de 31 patienterna redovisas i Tabell II). I 4 procent av patientfallen som registrerats i Swedeheart bedömdes hjärtinfarktsdiagnosen vara felaktig. Motsvarande siffra för de patienter som inte registrerats i Swedeheart var 27 procent. Av de 169 patienterna med hjärtinfarkt klassificerades 119 (70 procent) som typ 1-infarkt, 42 (25 procent) som typ 2-infarkt och 8 (5 procent) som subtyp 3–5. Fördelningen mellan typ 1 och typ 2 skilde sig väsentligt beroende på om patienterna registrerats i Swedeheart eller inte, med betydligt högre andel typ 2-infarkter bland de patienter som inte registrerats i Swedeheart (Figur 1). Av de patienter med typ 2-infarkt som inte registrerats i Swedeheart hade 77 procent vårdats på icke-kardiologiska avdelningar (varav 29 procent på ortopedisk eller geriatrisk avdelning) jämfört med 27 procent av dem som registrerats i Swedeheart. Patienterna med typ 2-hjärtinfarkt var i högre utsträckning kvinnor och hade en högre medelålder än patienterna med typ 1-hjärtinfarkt. Inga skillnader i kända riskfaktorer för hjärt–kärlsjukdomar kunde observeras mellan de två infarkttyperna (Tabell III). Däremot var komorbiditeter såsom förmaksflimmer, kronisk hjärtsvikt, njursvikt, KOL och perifer arteriell sjukdom vanligare inom gruppen med typ 2-hjärtinfarkt. Laboratoriemässigt var både det första och det maximala troponin I-värdet lägre hos patienterna med typ 2-infarkt. Vidare sågs lägre hemoglobinkoncentration och högre kreatininvärden hos dessa patienter. Andelen med patologiska ST-höjningar var högre vid typ 1-infarkt jämfört med typ 2-infarkt (42,9 vs 4,8 procent, P<0,001). Invasiv utredning med koronarangiografi var vanlig vid typ 1-hjärtinfarkt medan endast enstaka patienter med typ 2-hjärtinfarkt angiograferades (80,7 vs 14,3 procent, P<0,001). Vid utskrivningen erhöll en jämförelsevis större andel av patienterna med typ 1-infarkt trombocythämmande behandling medan antikoagulantia och hjärtsviktsbehandling var vanligare vid typ 2-infarkt. När det gäller övrig sekundärprofylaktisk behandling noterades en lägre förskrivning av statiner vid typ 2-infarkt (Tabell III). Den vanligaste bakomliggande orsaken till typ 2-hjärtinfarkt var takyarytmi, huvudsakligen i form av förmaksflimmer, följt av anemi som antingen var av uttalad grad eller i form av snabbt Hb-fall i samband med blödning eller operation, samt chock (Figur 2). Patientfördelning Figur 2. Bakomliggande mekanismer bidragande till ischemin vid typ 2-hjärtinfarkt. motsvarar den varierande prevalens av typ 2-infarkt som angivits i andra studier, från 1,6 till 62,1 procent [4–7]. I Swedeheart-registret varierar prevalensen likaså kraftigt mellan rapporterande sjukhus; år 2011 varierade den från 0,2 till 13,0 procent (10:e–90:e percentilen) med ett genomsnitt på 6,7 procent [8]. Prevalensen av typ 2-hjärtinfarkt är sålunda starkt beroende på vilken population man undersöker, men bristen på tydliga, validerade och uniformt tillämpade kriterier för klassificering av infarkter i de olika subtyperna bidrar sannolikt också till den stora variationen i rapporterad prevalens. Noterbart är dock att det med hjälp av noggrant utformade instruktioner för klassificeringen gick att få en god överensstämmelse mellan de två bedömarna i studien, trots att den ena bedömaren var relativt oerfaren och den andra var en mycket erfaren kliniker. Den högre prevalensen av typ 2-infarkt bland dem som inte registrerats i Swedeheart i kombination med att en inte försumbar andel av det totala antalet hjärtinfarktspatienter inte registreras i Swedeheart (år 2011: 26 procent vid Akademiska sjukhuset i Uppsala och 21 procent i riket [9]) gör att andelen typ 2-infarkter underskattas vid studier som baseras på enbart Swedeheart-data. I överensstämmelse med vad som tidigare observerats [6] var takyarytmier, anemi och chock de vanligaste bakomliggande mekanismerna vid typ 2-hjärtinfarkter i vårt material. Mekanismen bakom myokardskadan vid takyarytmier är inte 2165 Q klinik & vetenskap originalstudie helt klarlagd, men sannolikt uppstår en obalans i tillgång och efterfrågan på syre till hjärtmuskeln, där takykardin medför ett ökat syrgasbehov och samtidigt leder till en minskad syrgastillförsel genom förkortning av diastole [3, 10]. Liksom i flertalet andra studier var patienterna med typ 2-hjärtinfarkt jämfört med patienterna med typ 1 äldre, oftare av kvinnligt kön [6, 11] samt hade fler komorbiditeter såsom njursvikt [5, 6, 12] hjärtsvikt [6, 11], perifer arteriell sjukdom och KOL [6]. I linje med andra studier [5, 6, 12, 13] var myokardskadan, bedömt utifrån maximal koncentration av troponin, mindre vid typ 2 än vid typ 1, vilket också föreslagits som ett vägledande kriterium vid klinisk hjärtinfarktdiagnostik för att särskilja typ 1- från typ 2-hjärtinfarkt [14]. EKG-mässigt var ST-höjning betydligt vanligare bland typ 1-patienterna men förekom även vid typ 2, där kärlspasm vid respiratorisk insufficiens kan vara en möjlig mekanism. Patienterna med typ 2-infarkt genomgick i mindre utsträckning kranskärlsutredning. Tänkbara förklaringar till att man avstått koronarangiografi i denna patientgrupp är hög ålder samt multisjuklighet inklusive njursvikt. I tidigare studier har signifikanta stenoser rapporterats förekomma i 55–78 procent av fallen med typ 2-infarkt hos de 22–50 procent av patienterna som angiograferats, medan förekomsten av signifikanta stenoser vid typ 1-infarkt i samma studier var närmare 90 procent [5, 6]. Patienter med kranskärlsförträngningar har större risk att utveckla myokardischemi till följd REF ERENSER 1. Thygesen K, Alpert JS, White HD et al; Joint ESC/ACCF/AHA/WHF Task Force for the Redefinition of Myocardial Infarction. Universal definition of myocardial infarction. Eur Heart J. 2007;28(20):2525-38. 2. Thygesen K, Alpert JS, Jaffe AS et al; Joint ESC/ACCF/AHA/WHF Task Force for Universal Definition of Myocardial Infarction. Third universal definition of myocardial infarction. J Am Coll Cardiol. 2012;60(16):1581-98. 3. Agewall S, Giannitsis E, Jernberg T, et al. Troponin elevation in coronary vs. non-coronary disease. Eur Heart J. 2011;32(4):40411. 4. Melberg T, Burman R, Dickstein K. The impact of the 2007 ESC-ACCAHA-WHF Universal definition 5. 6. 7. 8. on the incidence and classification of acute myocardial infarction: a retrospective cohort study. Int J Cardiol. 2010;139(3):228-33. Javed U, Aftab W, Ambrose JA, et al. Frequency of elevated troponin I and diagnosis of acute myocardial infarction. Am J Cardiol. 2009;104(1):9-13. Saaby L, Poulsen TS, Hosbond S et al. Classification of myocardial infarction: frequency and features of type 2 myocardial infarction. Am J Med. 2013;126(9):789-97. Sandoval Y, Smith SW, Thordsen SE, et al. Supply/demand type 2 myocardial infarction: should we be paying more attention? J Am Coll Cardiol. 2014;63(20):2079-87. Swedeheart. Årsrapport 2011. http://www.ucr.uu.se/swedeheart/index.php/dokument-sh/ arsrapporter/cat_view/93-arsrap- av obalans mellan tillgång och efterfrågan på syre, till exempel vid takyarytmier. Färre patienter med typ 2-infarkt jämfört med typ 1-infarkt fick sekundärprofylaktisk behandling med trombocythämmare och statiner, i överensstämmelse med tidigare studier [11, 15]. Förskrivning av antikoagulantia, digitalis och diuretika var däremot vanligare vid typ 2-infarkt, vilket avspeglar högre prevalens av både förmaksflimmer och hjärtsvikt i denna patientgrupp. En begränsning av studien är det relativt låga antalet patienter med typ 2-infarkt, vilket inte tillät ytterligare subklassificering av denna heterogena patientgrupp avseende förekomst av kranskärlssjukdom och triggermekanismer. Sammanfattningsvis understryker resultaten av denna studie och nyligen gjorda observationer av högre mortalitet bland typ 2- än bland typ 1-infarktspatienter [14] vikten av fortsatta studier inom området för att få fram bättre validerade diagnostiska kriterier och riktlinjer för hur dessa patienter ska handläggas och behandlas. QPotentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna. läs mer Engelsk sammanfattning Läkartidningen.se 9. 10. 11. 12. port-2014/90-aldre-arsrapporter-older-reports/41-arsrapport-2011 Harnek J, Nilsson J, Friberg O, et al. The 2011 outcome from the Swedish Health Care Registry on Heart Disease (SWEDEHEART). Scand Cardiovasc J. 2013;47 (Suppl 62):1-10. Zellweger MJ, Schaer BA, Cron TA, et al. Elevated troponin levels in absence of coronary artery disease after supraventricular tachycardia. Swiss Med Wkly. 2003;133(31–32):439-41. Baron T, Hambraeus K, Sundström J, et al; TOTAL-AMI Study Group. Type 2 myocardial infarction in clinical practice. Heart. 2015;101(2):101–6. Ambrose JA, Loures-Vale A, Javed U, et al. Angiographic correlates in type 1 and 2 MI by the universal definition. JACC Cardiovasc Imaging. 2012;5(4):463-4. 13. Sandoval Y, Thordsen SE, Smith SW et al. Cardiac troponin changes to distinguish type 1 and type 2 myocardial infarction and 180-day mortality risk. Eur Heart J Acute Cardiovasc Care. 2014;3(4):317-25. 14. Alpert JS, Thygesen KA, White HD, et al. Diagnostic and therapeutic implications of type 2 myocardial infarction: review and commentary. Am J Med. 2014;127(2):105-8. 15. Saaby L, Poulsen TS, Diederichsen ACP, et al. Mortality rate in type 2 myocardial infarction: observations from an unselected hospital cohort. Am J Med. 2014;127(4):295-302. Vad tycker du? Skriv en läsarkommentar! Alla artiklar kan kommenteras på Läkartidningen.se 2166 läkartidningen nr 48 2015 volym 112 sön mån tis ons tors fre lör $ #!% Bydureon är en vidareutveckling av exenatid, som funnits på marknaden sedan 2007.7 Bydureon finns nu som förfylld penna.1 Bydureon har visat kvarstående sänkningar av HbA1c och vikt* över 6 år jämfört med baseline.8 * BYDUREON är inte avsett för behandling av övervikt och viktförändring var ett sekundärt effektmått i de kliniska studierna. Bydureon ger en viktminskning med 2.3 -3.7 kg. Referenser: 1. Bydureon Produktresumé.www.fass.se 2. Drucker DJ et al. Lancet. 2008;372:1240-1250. 3. Bergenstal RM et al. Lancet. 2010;376:431-439. 4. Diamant M et al. Lancet. 2010;375:2234-2243. 5. Blevins T et al. J Clin Endocrinol Metab. 2011;96:1301-1310. 6. Buse JB et al. Lancet 2013;381:117-124. 7. TLV. Beslut förmån Byetta 2007. www.tlv.se 8. Henry et al. Poster 964-P, Presented at ADA 2014 AstraZeneca AB, AstraZeneca Sverige, 151 85 Södertälje. Tel 08-553 260 00. www.astrazeneca.se BY 609511.011 02/15 BYDUREON® (exenatid) 2 mg pulver och vätska till injektionsvätska, depotsuspension samt BYDUREON® (exenatid) 2 mg pulver och vätska till injektionsvätska, depotsuspension i förfylld injektionspenna, Rx, (F), GLP-1 receptoragonist. Indikation: Bydureon är avsett för behandling av typ 2-diabetes mellitus i kombination med metformin, sulfonureider, tiazolidindion, metformin och en sulfonureid eller med metformin och en tiazolidindion hos patienter som inte erhållit tillräcklig glykemisk kontroll vid behandling med högsta tolererbara dos av dessa orala läkemedel. Varningar: I kliniska studier ökade risken för hypoglykemi när Bydureon användes i kombination med en sulfonureid. För att minska risken för hypoglykemi i samband med användning av en sulfonureid, bör en reduktion av sulfonureiddosen övervägas. Senaste översyn av produktresumén: 2015-01-19. För ytterligare information och priser se www.fass.se. Subventioneras endast för patienter som först provat metformin, sulfonureider eller insulin, eller när dessa inte är lämpliga. l orbundet.s e ar f ak lem Bli medkså! du oc are lak läk 8 av 10an med. d e r är ar bundet.se for Klimat och hälsa viktigt för Läkarförbundet ܆܆܆Läkarförbundets färska policy för klimat och hälsa formulerar ståndpunkter som förbundet aktivt ska arbeta med. FÖRBUNDET ARBETAR på flera fronter samtidigt. Vi ska infor- Arbetsgrupp Klimat och Hälsa mera om klimatförändringarnas påverkan på hälsan, främja en miljövänlig livsstil och vara förebild när det gäller miljöarbete. I Läkarförbundets arbetsgrupp samlar vi miljöintresserade läkare för att mobilisera läkarkåren i det viktiga arbetet för bättre klimat och hälsa. Stor kunskap och stort engagemang finns i gruppen och ett första steg har varit att formulera förbundets nya policy för klimat och hälsa, som offentliggjordes den 10 november. Det här ska Läkarförbundet göra i den interna verksamheten: prioritera miljömärkta produkter ha en miljöanpassad rese- och mötespolicy ha en miljöanpassad kapitalplaceringspolicy. Delaktighet i FN:s 21:a globala klimatkonferens Det här ska Läkarförbundet göra för att stödja läkarkåren: identifiera och initiera åtgärder som både minskar miljöpåverkan och leder till bättre hälsa samverka internationellt för att åtgärda globala klimatoch hälsoproblem informera om var och hur sjukvårdsmaterial och läkemedel tillverkas och återvinns informera om hur vi påverkas om ekosystemen förstörs arbeta för att klimat och hälsa ska ingå i läkarnas grundutbildning och fortbildning. Den 30 november till 11 december samlas världens länder i Paris för COP21, det tjugoförsta partsmötet under FN:s klimatkonvention. Mötet är särskilt viktigt eftersom länderna där ska enas om ett nytt globalt klimatavtal som ska gälla från år 2020. Förbundet kommer att representeras under den viktiga konferensen av Björn Fagerberg, professor emeritus och medlem av arbetsgruppen Klimat och Hälsa. www.lakarforbundet.se/klimat t möter Läkarförbunde 2168 Socialförsäkringsutskottet hos Läkarförbundet Läkarförbundet på SKL:s kongress Läkarförbundet har tagit initiativ till ett möte med Socialförsäkringsutskottet, som kom att äga rum den 12 november. På agendan stod bland annat frågan om läkares arbete med sjukskrivningsärenden, företagshälsovårdens roll och regeringens åtgärdspaket. På SKL:s kongress i november deltog förbundsordförande Heidi Stensmyren. Frågor som lyftes var bland annat vårdval, framtidens välfärd, kompetensutveckling och digitaliseringen i sjukvården. läkartidningen nr 48 2015 volym 112 medlem Sofia Lindegren – engagerad läkare med klimattänk Sofia Lindegren är AT-läkare vid Karolinska sjukhuset i Stockholm och mycket engagerad medlem av Läkarförbundets arbetsgrupp Klimat och Hälsa. Hon har nyligen uppmärksammats för ett klimatinriktat brandtal i Svenska Dagbladets klimatpodd 2 grader. Vi har ställt några frågor till Sofia. Hur kommer det sig att du brinner så för klimat- och hälsofrågan? – Det har sin bakgrund i att jag alltid har haft ett stort intresse för djur och natur. Det intresset följde mig under min läkarutbildning och jag har länge velat kombinera mitt miljöintresse med min roll som läkare. Och eftersom det blir allt tydligare att det som är bra för din hälsa även är bra för klimatet, har det blivit naturligt för mig att bli engagerad i dessa frågor. Du sitter med i Läkarförbundets arbetsgrupp Klimat och Hälsa, som startade sitt arbete i början av året. Vad har ni i gruppen fokuserat på hittills? – Det som fram till nyligen har tagit det mesta av vårt engagemang har varit framtagandet av Läkarförbundets nya policy Klimat och hälsa. Den publicerades för några veckor sedan och är ett mycket viktigt ställningstagande för förbundet. – I övrigt jobbar vi bland annat för att synas i media med vårt miljö- och hälsobudskap. Det har vi hittills lyckats med exempelvis under Almedalen i somras och genom Riksstämmans kick off för tredje omgången chefläkarutbildning Behovet av chefläkarutbildningar tycks inte vara mättat. Nu anordnar arrangörerna för tredje året i rad en ny chefsutbildning som har sin kick off under Läkaresällskapets Medicinska riksstämma den 4 december. Bakom den unika chefläkarutbildningen står Läkarförbundets chefsförening (SLCF) i samverkan med Läkaresällskapets patientsäkerhetsdelegation och Landstingens ömsesidiga försäkringsbolag, LÖF. I fjol genomfördes en ny kurs med cirka 35 chefläkare från hela landet. Den startade vid fjolårets riksstämma och samarbetsparterna ordnade också en gemensam patientsäkerhetsdag i våras. min medverkan i Läkartidningen och i ett avsnitt av Svenska Dagbladets klimatpodd 2 grader. I det omnämnda poddavsnittet, från den 29 oktober, berättade du bland annat om att vissa nya exotiska sjukdomar får fäste i Sverige på grund av klimatförändringarna. Vad har du fått för reaktioner på podden? – Det har framförallt varit – och är fortfarande – många lyssningar och många delningar. Jag har fått mycket positiv respons från kollegor men även från privatpersoner. Bland de senare har många efterlyst att vi läkare måste bli mycket bättre på att kommunicera och agera kring klimatförändringarnas påverkan på hälsan och vice versa. Slutligen, har du någon personlig hjärtefråga kring detta med klimat och hälsa? – Ja, jag har en stor hjärtefråga och det är köttfrågan. Det vill säga vi måste av såväl klimat- som hälsoskäl börja äta mycket mindre kött eller sluta helt. Här finns mycket kvar att göra för en majoritet av oss svenskar, avslutar Sofia Lindegren. Unik roll kräver unik utbildning Chefläkarens roll är speciell, då den har strategiska ledningsuppgifter men oftast arbetar utanför linjeorganisationen. Hittills har det inte funnits någon särskild utbildning för chefläkare. En inventering av uppdragsbeskrivningar visar att chefläkaruppdraget varierar rätt mycket mellan olika sjukhus och landsting. De flesta chefläkare handlägger Lex Maria-ärenden och är kontaktpersoner mot Socialstyrelsen. Vissa deltar i sjukhus- respektive landstingsledning med strategiska kvalitetsfrågor och har ofta en proaktiv roll när det gäller patientsäkerhetsfrågor. Övriga chefläkaruppdrag varierar stort mellan de olika sjukhusen/landstingen. Under chefläkarutbildningen tas dessa aspekter av läkares chefskap upp och mycket, mycket mer. För mer information, sök på programpunkt 211: www.sls.se/Riksstamman/Program-2015 Förnyad medlemsförmån Vad sägs om tidningen Fokus med rabatt från 45 %? Det lönar sig att vara medlem! www.lakarforbundet.se/erbjudande läkartidningen nr 48 2015 volym 112 Telefon E-post Internet Redaktör 08-790 33 00 [email protected] www.lakarforbundet.se [email protected] 2169 +&&1$&&%&1$" #&!%!3$1$ &"!! '!'&$1! &"!!'!$,*3$2!! !)%$'&!!!!!2$'&!&%#&!& %1(%&'$2"$"3$$!&*&$ 1!$&$ %&1!!!2$"! &"!!-!!%' !"%" '&! &!!!1$"1!( 1$ "1!'$%* !&"!!2$!&+2 &1$$((%% 2!&"%&+$%!% 2%$(!!3$1% $#2 0$'%#%&1$$1$%&'!& %&1!)%$'&!!!'#2 &&% $& ! Q debatt & brev Redaktör: Ewa Knutsson 08-790 34 83 [email protected] Fel och farligt att fragmentera högspecialiserad vård I kirurgisk verksamhet finns ett klart samband mellan den enskilde kirurgens volym och resultat, något som är allmängiltigt för alla specialiteter. För små högspecialiserade verksamheter med hög kirurgisk komplexitet, till exempel neurokirurgi, är det dessutom väldigt viktigt att titta på ett antal andra faktorer för att säkra kvaliteten både för dagens och morgondagens patienter. Specialiteten neurokirurgi består av ett 50-tal olika diagnoser, var och en med ganska små patientgrupper. Man kan då lätt drista sig till att dela upp dessa sjukdomsgrupper mellan olika nationella centra och tro sig vinna höga volymer och därmed bättre resultat. Så enkelt är det förstås inte. Med hög komplexitet i kirurgin och en blandning av elektiva och akuta fall måste det finnas en balanserad avvägning mellan spetskompetens och bredd. Kirurgen Styrelsen för Svensk neurokirurgisk förening: LARS KIHLSTRÖM BL Karolinska universitetssjukhuset MAGNUS TISELL Sahlgrenska universitetssjukhuset HANS ERICSON Akademiska sjukhuset EMMA SVENSDOTTER Karolinska universitetssjukhuset DAVID CEDERBERG Lunds universitetssjukhus PETER MILOS Linköpings universitetssjukhus PEDRAM TABATABAIE Norrlands universitetssjukhus Illustration: Science Photo Library/IBL Det finns ett starkt samband mellan volym och utfall inom kirurgisk verksamhet, och en fara i att endast titta på enskilda diagnoser inom små högspecialiserade verksamheter, skriver denna författargrupp apropå den högaktuella utredningen om högspecialiserad vård. Författarna nämner neurokirurgisk behandling av trigeminusneuralgi som ett exempel på hur kompetens korsbefruktas av en viss variation. »Kirurgens skicklighet och övriga personalkategoriers erfarenhet av mikrovaskulär dekompression förstärks emellertid om enheten även gör annan skallbaskirurgi i samma anatomiska område, till exempel kirurgi av tumörer på balansnerven.« (Bilden: nervus tregeminus, 5:e kranialnerven) måste vara tränad i att hantera delvis olika tekniker och moment, och alla personalkategorier samt samarbetande specialiteter måste ha stor erfarenhet av att hantera ett spektrum av patienter vars gemensamma nämnare är intrakraniell eller intraspinal kirurgi/intrakraniella eller intraspinala sjukdomstillstånd. Goda resultat med begränsade komplikationer uppnås genom att hela enheten, från undersköterska till kirurg, tillsammans med andra specialiteter utvecklar en kollektiv kompetens. På detta sätt kan man även hantera de akuta fall som kommer in, till exempel barnet med akut lillhjärnsblödning på grund av rupturerad kärlmissbildning med hotande »inklämmning« som är i omedelbart behov av operativ intervention. Kompetens korsbefruktas dessutom av en viss variation. Ett exempel är neurokirurgisk behandling av trigeminusneuralgi. Registerstudier på stora patientmaterial som har opererats med mikrovaskulär dekompression har visat signifikant färre komplikationer hos patienter som opererats på centrum med utbildning och stora patientvolymer samt av kirur- läkartidningen nr 48 2015 volym 112 ger med stor volym [1, 2]. Kirurgens skicklighet och övriga personalkategoriers erfarenhet av mikrovaskulär dekompression förstärks emellertid om enheten även gör annan skallbaskirurgi i samma anatomiska område, till exempel kirurgi av tumörer på balansnerven (vestibularisschwannom). Att separera dessa fall till olika kliniker kan få stora negativa konsekvenser. Här följer några viktiga punkter som vi vill skicka vidare till utredningen om högspecialiserad vård [3] och dess implementering, så att man inte enögt och kortsiktigt lockas att fragmentera den högspecialiserade kirurgin i olika diagnoser för olika nationella centra: • Individens kirurgiska exponering är viktig, men klinikens/verksamhetens totala volym av aktuell kirurgi och totala mängd kirurgi har stor betydelse för kvalitet och patientsäkerhet. Korsbefruktning inom specialitetens ingrepp är viktig för att lösa komplexa uppgifter idag, men också för att vidareutveckla och införa nya tekniker. • Kollektiv kompetens av perioperativ vård är en vik- tig kvalitetssäkring. Högspecialiserad kirurgi innebär ofta högriskkirurgi där ett rutiningrepp snabbt kan bli mycket komplext, vilket kräver att verksamheten har kapacitet och kompetens att klara perioch postoperativa komplikationer 24 timmar om dygnet, året runt, inom neurokirurgi men också inom övrig vårdprofession och samverkande specialiteter (anestesi, öron-, näsoch halskirurgi, neurologi, radiologi, plastikkirurgi och rehabilitering). Varje enhet måste exponeras för olika patientgrupper och ha ett varierat patientflöde samt kompetens att handlägga all akut verksamhet. • Kompetensöverföringen måste säkras. En stark subspecialisering på nationell nivå innebär att viss kompetens kanske bara finns på några händer. Det blir ytterst sårbart för morgondagens patienter. • Ä ndrar man verksamhetsmodell och separerar akut flöde från elektivt flöde i till exempel en region måste kompetens och utbildning ske som i ett kommunicerande kärl (jourlinjer, vårdprogram, interna rotationer, ST-utbildning och annan kompetensutveckling). QPotentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna. REF ERENSER 1. Wang DD, Ouyang D, Englot DJ, et al. Trends in surgical treatment for trigeminal neuralgia in the United States of America from 1988 to 2008. J Clin Neurosci. 2013;20(11):1538-45. 2. Kalkanis SN, Eskandar EN, Carter BS, et al. Microvascular decompression surgery in the United States, 1996 to 2000: mortality rates, morbidity rates, and the effects of hospital and surgeon volumes. Neurosurgery. 2003; 52(6):1251-61; discussion 1261-2. 3. S 2014:11. Utredningen om högspecialiserad vård. Koncentration av högspecialiserad vård. Arbetsmaterial. 20 feb 2015. Stockholm: Socialdepartementet; 2015. 2171 Q debatt & brev Väl godkänt till kurs i akutsjukvård QAT-läkare tjänstgör flera månader på akutmottagning men saknar formell träning i akutsjukvård. Få AT-läkare som tog läkarexamen 2006 uppgav att grundutbildningen förberett dem tillräckligt väl för att hantera akuta situationer på egen hand eller i rollen att leda ett sjukvårdsteam [1]. Region Skånes organisation för klinisk färdighetsträning och medicinsk simulering (Practicum Clinical Skills Centre) skapade hösten 2014 en intensivkurs (2,5 dagar) i akutsjukvård för AT-läkare. Målet var att öka patientsäkerheten, arbetseffektiviteten och samverkan vid teamarbete genom att lära ut ett systematiskt förhållningssätt till olika processer i akutsjukvården enligt algoritmer och checklistor från Svensk fören- ing för akutsjukvård (SWESEM) [2] och Lund Center of Emergency Medicine (LUCEM) [3]. Fokus ligger på scenarioövningar och färdighetsträning enligt moderna pedagogiska principer [4] fördelat på tio 1,5 timmarsmoduler med sex scenarion i varje. »Larmfall« tar upp det initiala omhändertagandet av svårt sjuka patienter i alla åldersgrupper. Betoningen ligger på ABCDE-handläggning, behandling av specifika akuta tillstånd och kommunikation enligt kommunikationsmodellerna SBAR och »closed loop« [5, 6]. »Differentialdiagnostiska fall« lär ut systematisk datainhämtning med utgångspunkt i orsaken till att pati- enten söker vård, sannolikhetsbedömning av allvarliga tillstånd och beslutsfattande utifrån risk–nyttaanalys. Stationen »A &B« fokuserar på luftvägs- och ventilationsfärdigheter medan »C & E« tar upp etablering av intraosseös infart, ryggrad- och bäckenstabilisering. »Neurofall« fokuserar på genomförandet och tolkningen av nervstatus. Vid stationerna »EKG« respektive »Blodgas« går man igenom systematisk tolkning och koppling till patofysiologi och behandling. Kursen har i samarbete med AT-studierektorerna i Region Skåne integrerats i AT-läkarnas introduktionsvecka. Se- »... AT-läkare som gått utbildningen integreras snabbare i verksamheten ...« »Målet var att öka patientsäkerheten, arbetseffektiviteten och samverkan vid teamarbete«, skriver författarna. dan februari 2015 har 174 ATläkare gått kursen. Genomsnittssvaret (Likertskala 1–6) på frågan »Jag rekommenderar gärna den här kursen till andra« är 5,98, vilket talar för att kursen fyller ett stort behov. Specialister och kolleger inom akutsjukvården anser att AT-läkare som gått utbildningen integreras snabbare i verksamheten eftersom de redan är bekanta med nyckelkoncept som utrednings- och behandlingströsklar [7] och apropå! Debatten om livsuppehållande behandling Illustrationer: Fotolia/IBL Juridiken klarnar, men … V årt inlägg »Klargör juridiken kring livsuppehållande behandling« (LT 42/ 2015) [1] har diskuterats i läsarkommentarer på tidningens webbplats, men många fler har hört av sig direkt till oss för att uttrycka sin uppskattning för att vi tagit upp det dilemma som kan uppstå när patienten själv är oförmögen att ta ställning till fortsatt livsuppehållande vård och det finns olika uppfattningar bland både anhöriga och vårdpersonal. I Läkartidningen 46/2015 förtydligade Läkaresällskapets delegation för medicinsk etik och Socialstyrelsen sina ställningstaganden [2, 3]. Vi är tacksamma för att ha kunnat bidra till diskussionen och vill avslutningsvis sammanfatta våra reflexioner apropå de reaktioner som följt på artikeln. 2172 Socialstyrelsen skriver i LT att beslutet alltid ligger hos läkaren. I läkarens arbete ingår att fatta och verkställa beslut att avbryta livsuppehållande behandling på ett värdigt sätt. Vanligtvis sker detta utan komplikationer. Men i enstaka fall kan det uppstå en situation där beslutet inte går att verkställa. Det var ett sådant fall vi valde att beskriva för att uppmuntra till en konstruktiv medicinsk–etisk diskussion. Tidsfaktorn är utomordentligt viktig i sådana här fall. Vid trauman, som bilolyckor och brännskador, kan kirurgens beslut att avbryta livsuppehållande behandling vanligtvis fattas snabbt, det vill säga inom några timmar eller dagar. Annat är det vid medicinska hjärnskador, kärlskador eller, som i vårt exempel, encefalit med andningsstillestånd. I sådana fall kan det ta ett par veckor innan det är dags att fatta det avgörande beslutet. Under tiden kan såväl anhöriga som läkare och annan vårdpersonal ha hunnit utveckla olika ståndpunkter. Socialstyrelsens föreskrifter och handbok angående livsuppehållande behandling rekommenderas varmt [4, 5]. Vi följde dem i detalj, men hindrades ändå från att verkställa beslutet på grund av juridiska skäl. Några anhöriga var beredda att lagföra ansvarig läkare och verksamhetschefen ville inte utsätta vederbörande för risken av ett åtal. Vi önskar att det i liknande situationer fanns ett oberoende medicinskt–juridiskt råd, som till skillnad mot Läkaresällskapets delegation för medicinsk etik, kan fatta beslut i enskilda patientärenden. Rådet skulle få tillgång till all den information som den beslutande läkare har och kunna tillstyrka eller avstyrka att beslutet verkställs. Syftet med ett oberoende råd skulle vara att undvika det som delegationen för medicinsk etik för fram, nämligen att patienten vållas mer skada än nytta genom att vården upprätthålls trots att den bedöms som utsiktslös. Slutligen bör påpekas att frågan om att avbryta livsuppehållande behandling som inte längre gagnar patienten inte har bäring i det så kallade barnläkarfallet vid Astrid Lindgrens barnsjukhus. Däremot har detta fall lett till att många läkare känner rädsla för att bli åtalade på grund av medicinska beslut. Kerstin Hulter Åsberg docent, överläkare [email protected] Eva Kumlien docent, överläkare; båda institutionen för neurovetenskap, Uppsala universitet läs mer Fullständig referenslista finns på Läkartidningen.se läkartidningen nr 48 2015 volym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™ (MI MIRA RABE BEGR GRON ON)) 1–6 8,9 Muntorrhet på placebonivå Betmiga är en ß3-agonist som i kliniska studier uppvisat god tolerabilitet.8 I en registerstudie i klinisk vardag uppvisade d patienter som stod d påå Betmiga tre gånger å * längre följsamhet till sin behandling jämfört med de patienter som behandlades med tolterodin.7 Den De n fö förs rsta rs ta ß3 -a ta -ago goni go goni nist sten st en n mot öve vera ra rakt akt k iv blå låsa sa *Följsamheten *Följ h määtt i medi dian persistence i var statiistiiskt k siignifik ifikant lä längre ffö ör mir i abegro b n ((90 90 0d r)) vs tolter 0daga l odi din SSR R 4 mg (3 (30d 0dagar)) i per protokoll k ll popula l tionen i (p=0.000 0 0002 2 stratified, p<0.0001). Referenser: 1. Betmiga produktresumé 2014-11-19. 2. Vesicare (soliffenacin) produktresumé 2013-12-13. 3. Detrusitol SR (tolterodin) produktresumé 2011-0 201 1 01-1 1 13. 3. 4. Ems Emsele elexx (dar (darife ifenac nacin) in) pr produ oduktr ktresu esumé mé 201 2011-1 1 12-1 2 14. 4. 5. Oxy Oxybut butyni ynin n prod produkt uktres ressumé 20 201515 0202 10. 6. Tov Toviaz iaz (f (feso esoter terodi odin) n) pro produk duktre tresum suméé 09/1 09/12. 2. 7. Nit Nitti ti et al. OP 129 and abstract at AUGS-IUGA 2014 - July 22-26, Washington DC, USA. 8. Khullar et al. European Urology 63;(2013):283–295. 9. Nitti et al. J Urol 2013;189:1388–1395. Detta läkemedel är föremål för utökad övervakning. Detta kommer att göra det möjligt att snabbt identifiera ny säkerhetsinformation. Hälso- och sjukvårds sjukvå rdsper person sonal al upp uppman manas as att ra rappo pporte rtera ra var varje je mis misstä stänkt nkt bi biver verkni kning. ng. Bet Betmig miga a 50 50 mg mg och och 25 mg dep depott ottabl ablett etter er (mi (mirab rabegr egron) on) Uro Urolog logisk iskaa spas spasmol molyti ytika ka (G04BD (G0 4BD12) 12) Ind Indika ikatio tioner ner:: Sy Sympt mptoma omatis tiskk beha behandl ndling ing av tr träng ängnin ningsi gsinko nkonti ntinen nenss, öka ökad d urin urineri erings ngsfre frekve kvens ns och och/el /eller ler tr träng ängnin ningar gar, som som kan fö förek rekomm ommaa hos hos vux vuxna na patienter med syndromet överaktiv blåsa (OAB). Kontraindikationer: Överkänslighet mot den aktiva substansen eller mot något hjälpämne. Svår okontrollerad hypertoni definerad som systoliskt blodtryck ≥180 mm Hg och/eller diastoliskt blodtryck ≥110 mm Hg. Recept- och förmånsstatus: Receptbelagt. Ingår i läkemedelsförmånen för patienter som provat men inte tolererar antikolinergika. Svensk representant: Astellas Pharma AB, Box 21046, 200 21 Malmö. Texten är senast uppdaterad 2015-09-23 och baserad på produktresumé daterad 2015-09. För ytterligare information, se www.fass.se. BET-152280-SE 11.2015 RELEVANS.NET Astellas Pharma AB | Box 21046 | 200 21 Malmö | Telefon 040-650 15 00 | Fax 040-650 15 01 | [email protected] | www.astellas.se ONMD Q kultur Foto: Arkivbild Redaktör: Gabor Hont 08-790 34 80 [email protected] Dr Johan Waldenström och hans hund i läkarbostaden i Falun, ungefär vid tiden för Carl Larssons bortgång. Doktor Waldenström – och Carl Larssons sista veckor et var den 7 januari 1919 och målaren Carl Larsson befann sig i Falun. Familjen hade bostad i staden, det så kallade Skolhushållet, och han vistades där särskilt vintertid. Han var 65 år gammal. Sedan november månad besvärades han av »svårt lidande« i vänster öga. Redan 22 år tidigare hade han fått vård för »ett sår mitt på iris«, och åkomman hade besvärat honom från och till sedan dess. Den sista tiden hade det dock varit så illa att hans läkare, dr Johan Waldenström, beslutat att ögat måste täckas av en lapp. Svår huvudvärk hade också plågat målaren i många år. Nu plötsligt drabbades han av en förlamning i tungan. Han skrev ett par dagar senare till sin vän lektor Billengren, stadsfullmäktiges ordförande, om händelsen: D »Strax sedan jag råkade dig i Falun träffades jag av en plötslig förlamning i tungan – ett mildt slaganfall kanske, som föranledde de mina att genast skicka efter Dr Waldenström, som kom hitut och noga undersökte mig, men ansåg ingen större fara föreligga, utan anbefallde mig stor försiktighet och ett par veckors lättja. Vilket inte är roligt, helst som läsning är mig svår och dessutom till en del förbjuden.« Medicine licentiat Johan Anton Waldenström, son till den avlidne professorn i 2174 Uppsala med samma namn, var kirurg på Falu lasarett men anlitades privat av Carl Larsson; han var också nära vän med paret Zorn i Mora. Carl Larsson Carl Larsson hade vid årsskiftet fått en förfrågan från Erik Waller, lasarettsläkare i Lidköping, att måla dennes hustrus porträtt, ett arbete som han nu måste skjuta upp. »Mår ej väl, ber få uppskjuta målningen ungefär en månad«, var lydelsen i det telegram han genast skickade. Två dagar senare skrev han också ett brev till Waller: »Herr Doktor. Något måste jag väl skriva ehuru det är svårt nog beroende på att mitt ena öga hela julhelgen varit sjukt. Nu är detta på bättringsvägen, men istället kom annat sjukt till för hvilket en gammal vän till Er, Dr Waldenström i Falun, skött mig och anbefallt ett par veckors lojhet och lättja. Dock hoppas både han och jag att om ett par veckor eller så åter vara stridsduglig …« Carl Larsson tillbringade sin konvalescenstid hemma i Sundborn. När han efter knappt två veckor tyckte att han vilat klart rullade han ensam upp den nästan 50 kvadratmeter stora målningen »Mid- vinterblot« på golvet i ateljén för att göra anteckningar i hörnet om dess eventuella framtida placering. Målningen hade blivit refuserad av Nationalmuseum vilket Carl Larsson tog mycket hårt. Han hade nyligen skrivit i sina memoarer att »Midvinterblotets öde knäckte mig. Med dov vrede erkänner jag detta«. När han var klar med duken rullade han ihop den igen. Hustrun Karin skrev senare: »Sista aftonen innan vi lämnade Sundborn för att återvända till Falun, blev jag förskräckt av, att han ensam utan hjälp rullat upp och igen den stora tunga duken till ’Midvinterblot’ samt skrivit och klistrat vid dess nedre kant några önskningar om placering och belysning om den någon gång skulle få en plats. Två dagar efteråt var Carl död och jag kan ej hjälpa [att] jag tror denna ansträngning och den böjda ställningen över duken som låg på ateliergolvet påskyndade hans bortgång. ’Midvinterblot’ [var] orsaken till hans död!« Nästa dag, på måndagen, reste Carl Larsson och fru Karin till staden och bostaden där, eller närmare bestämt den lilla timmerstugan som kallades Mutter på tuppen och som låg intill deras stadshus vilket nu var uthyrt, och där de yngsta barnen inackorderades under skoltiden. På tisdagen gjorde Carl Larsson ett besök hos vännen Billengren. Denne skrev: »Dagen före sin död kom han i sällskap med Karin på nyårsbesök till mig. Karin Larsson trodde ej att illamåendet av d. 7 Januari var av svårare karaktär, enär hennes man emellanåt brukade ’sluddra på målet’. För sista gången tryckte vi varandras händer.« Från samma dag finns en text skriven av Carl Larsson; han skriver bland annat: »Och aldrig har jag varit friskare än nu. Få nu se hur länge detta räcker. Men gladare och fräckare än jag finns f. n. ingen människa.« Men på onsdag kväll, två veckor efter det första slaganfallet, drabbades Carl Larsson av ytterligare ett slaganfall. Karin beskriver dödsögonblicket i ett brev: »Vi hade på kvällen skilts från våra barn och gått till sängs, då han plötsligt fick en svår huvudvärk, sade med lugn, undrande röst ’Det är så underligt – jag tror jag dör – giv mig vatten kring mun och tinningar’. Så slöt han sina ögon fast och lugnt och av det pinsamma dödsarbetet tror jag ej han hade någon känsla.« Johan Waldenström var vid händelsen i Stockholm. Han skrev därifrån till Emma Zorn i Mora: »Kära fru Zorn. Det är med bestörtning och sorg jag erfarit Carl Larssons död. Jag har ju sista tiden träffat honom då och då som läkare, och det har varje gång varit mig en ny glädje; aldrig har jag träffat honom, om än så expeditionsmässigt, utan att få en läkartidningen nr 48 2015 volym 112 Q kultur liten gåva av hans väsens originalitet och värme och skämtsamma vänlighet. Sist, när han fått sin första varning, var jag därute i Sundborn och fick ett så vackert minne av hemlivet där ute. Jag har sedan dess många gånger, såväl före som efter katastrofen, frågat mig om jag bort försöka att göra honom till invalid och hälsoskötare för livet i syfte att förhindra eller uppskjuta ett nytt anfall. Men jag har varje gång, och även nu, kommit till den slutsatsen, att det var rättare som jag gjorde, att ålägga honom vila och försiktighet inom ett människovärdigt livsrum, och så hoppas på det bästa. Resultatet av en sträng regim är ju också fullständigt problematiskt. Jag hoppas att hans hustru och hans familj måtte kunna se saken på samma sätt; det skulle göra mig ont för deras egen skull, om de plågade sig med tanken att något mer bort göras.« Han hade inte behövt oroa sig. Karin Larsson skrev till en vän: »Jag är så innerligt tacksam, att han slapp plågas, och att han med sin oerhörda energi slapp känna sig som en bruten man. Det skulle för honom ha varit en tung börda.« När Johan Waldenström kom hem till läkarebostaden i Falun fann han ett konstverk liggandes på skrivbordet. Det var en etsning som Carl Larsson lämnat som tack efter det första lilla slaganfallet. Han skrev nu ett brev till Karin Larsson med den i vissa kretsar populära ljudenliga stavningen: »Fru Karin Larsson. Hemkommen från en vistelse i Stockholm finner jag på mitt bord en hälsning från Carl Larsson, anbragd på en etsning med hans mors porträtt. Jag är glad och stolt att få den, både för konstverkets egen skull och för att det alltid ska påminna mig om givarens varma järtelag. Jag kan ej heller låta bli att säga att jag är så glad, att jag i hans levnads afton fick lära känna Carl Larsson en smula. Jag skall från vart och ett av våra korta sammanträffanden bevara ett just och soligt minne. Särskilt står Carl Larssons bild från mitt sista besök i Sundborn nu efteråt för mig i ett förklarat jus. Säkrare än jag tycktes han själv känna på sig förebudets betydelse, men hans allvar och resignation voro så underligt blandade med lekande skämt och järtlig vänlighet, att det hela upplöstes i en jus harmoni. Det skall för mig bli ett minne för livet. Med tacksamhet och tillgivenhet Johan Waldenström« Enligt kyrkboken var dödsorsaken hjärnblödning (hemorrhagia cerebri). Annette Robertsdotter Mård fil lic, frilansskribent, Falun läkartidningen nr 48 2015 volym 112 Qkrönika Superkraften J genom huden och in i kroppen. Se hur ag var blind, men nu kan jag se. venen får en liten krökning, och vrider Inte helt blind, och min synskärsig några grader mot mitten. Tillräckpa är fortfarande begränsad. Men ligt mycket för att nålen skulle glida ut jag har börjat kunna se. Där jag om jag bara känt. För med fingertidigare misstänktopparna kan jag ana var den te, förmodade, anafinns. Patienten är sönderstuckde, ibland på gränsen till en av tidigare försök. Men nu ser att veta, kan jag nu se efjag den och att sätta in en infart ter. i den blir lätt. Det känns nästan Ofta har jag hört pasom att fuska. På mannen som tienter berätta om hur läkommer in med flanksmärtor ser karen har lyssnat noggrant jag den förstorade njuren; hur den på deras hjärta och sedan spänner upp sig som en ballong. sagt att allt låter bra. PaSer hur hjärtat pumpar tomt tienterna har tolkat det och törstar. Fortfarande är min som att deras hjärtan låter Illustration: Colourbox syn inte fullgod, det är som att se friska och att de därmed saker i periferin. Men igen, när jag tidiäven är friska. I alla fall i den stunden gare kunde anat att det var njuren som då läkaren lagt sitt ikoniska stetoskop orsakade smärtan så ser jag det nu på mot bröstet och bett patienten hålla anskärmen framför mig. Och inte bara det dan. Det finns något magiskt i ögonatt jag ser det; patienten kan se, sjukblicket, själva sinnebilden av läkaren, sköterskan som assisterar och AT-läkakoncentrerad, närvarande och nära sin ren jag undervisar. Om jag är osäker, patient som barbröstad väntar andäkvilket allt som oftast händer, sparar jag tigt på domen. »Låter det bra?« Som bilderna och visar dem för en kollega. före detta öronbarn har jag alltid haft lite svag hörsel och visst hör jag blåsljuDen nya kraften för dock med sig en det när den förkalkade klaffen får hela oro: det blir så tydligt hur nära struktubröstkorgen att vibrera. Men det är välrer ligger varandra. Strukturer som jag digt mycket jag inte hör. Och fram tills tidigare sökt, eller undvikit. Vid internu har jag alltså inte heller kunnat se. kostalblockad är avståndet från den eftersökta nerven till den förbjudna På en kurs i akut ultraljud, tack vare ett pleuran bara några millimeter. Samma sällskap av kvinnor och män i japanska morgonrockar, har synen kommit. för venen som löper under nyckelbenet Musklerna har spänts, bildligt och oroch under många år var mitt förstadagrant. SonoSweden har bjudit in ulthandsval vid akuta situationer, hur raljudsvärldens stjärnor, och namn efmånga gånger måste inte den långa nåter namn presenteras till tung hiphoplen smekt lungsäcken när jag tidigare musik och ackompanjerande bildspel. stuckit i blindo? Flera av de stora namnen åker med ett Patientmötet har också förändrats, eget entourage av adepter som i sin tur öppnats upp. Tidigare var det läkaren undervisar. Det är inte en stund för de som ensam hörde, tolkade och därefter ödmjuka eller för de blygsamma. Det är förmedlade. Nu blir patienten delaktig sektlikt och påminner om ett IT-konoch kan själv på skärmen se vad som vent, en spelmässa, eller en rockkonhänder inne i kroppen. Hon kan tydligt sert. Konferencieren har svällande se hur nerven ligger överarmar, en mustasch som kamrat tätt mot blodkärlet Stalin skulle avundas och rör sig lika och hur de gungar i ledigt i sportlinne som i läkarrock över takt i skapelsens skönden stora scenen. Ljuset i taket blinkar het och variation. Det plötsligt till. Reservkraftverket som har är inte så lite magiskt. hämtats in orkar inte riktigt med att driva de trettiotalet ultraljudsapparater som står uppställda i en vid båge i konferenssalen. Det är en mäktig början. Och det är som om en superkraft har kommit till min hand. Jag kan numera, naturligtvis med hjälp av en maskin, se Jakob Ratz Endler narkosläkare, Södersjukhuset, Stockholm @JakobEndler 2175 Läkarkarriär.se SVERIGES LEDANDE ANNONSFORUM FÖR LEDIGA LÄKARTJÄNSTER Läkartidningen och Läkarkarriär.se är Sveriges ledande forum för lediga läkartjänster, stipendier och kurser. Här hittar du merparten av de lediga läkarjobben i Sverige, sökbara på specialitet och geografisk placering. Listan följer Socialstyrelsens förteckning över medicinska specialiteter. Om inte specialiteten framgår i annonsen, läggs tjänsten under Övriga läkartjänster/Övriga tjänster. På www.lakartidningen.se finns all information om bokning av platsannonser. Annonser skickas till [email protected]. För mer information ring 08-790 35 60. Annons i nr Ansökningstiden utgår AKUTSJUKVÅRD Läkarchef, Universitetssjukhuset, Örebro 29/11 Spec-läkare, Kliniken för akutmottagning och administration, Alingsås lasarett, Alingsås 30/11 46 ALLERGISJUKDOMAR Spec-läkare, Solna SpecialistCenter, Stockholm 47 ALLMÄNMEDICIN Allmänläkarspecialist, Familjeläkarna Önsta-Gryta, Västerås Allmänspecialist, Ockelbo Din hälsocentral, Ockelbo Distriktsläkare, Vårdcentralen, Alvesta Distr-läkare, Runby vårdcentral, Upplands Väsby Specialister, allmänmedicin/Företagshälsovård, Capio Läkargruppen, Örebro Spec-läkare, Hälsohuset för alla AB, Karlskrona Spec-läkare, Järnhälsan, Göteborg Spec-läkare, Hälsocentralen Ankaret, Örnsköldsvik Spec-läkare, Lidingödoktorn, Stockholm Spec-läkare, Närhälsan Floda vårdcentral, Floda Spec-läkare, Närhälsan Vänerparken vårdcentral, Vänersborg Spec-läkare, Vårdcentralen, Lessebo Spec-läkare, Västerbottens läns landsting, Umeå Spec-läkare/Geriatriker, Hässelby akademiska vårdcentral, Stockholm Spec-läkare/leg läkare, Rotebro vårdcentral, Sollentuna ANESTESI- OCH INTENSIVVÅRD Narkosläkare, Aleris Specialistvård Nacka, Stockholm Spec-läkare, Sahlgrenska Universitetssjukhuset Verksamhetschef, anestesi- och operationstjänst, Praktikertjänst BB Sophia, Praktikertjänst Anestesisjukvård AB, Stockholm Överläkare/spec-läkare, neuroanestesi, Universitetssjukhuset, Örebro Överläkare/spec-läkare, Universitetssjukhuset, Örebro 7/1 30/11 25/11 31/12 15/12 30/11 4/12 6/12 ETABLERINGAR OCH ÖVERLÅTELSER Ersättningsetablering, ÖNH/SNARKKLINIKEN i Kristianstad till salu Allmän Läkarmottagning i Ljusdal överlåtes Ersättningsetablering ÖNH till salu i Helsingborg Etablering, Psykiatri, Örebro FÖRETAGSHÄLSOVÅRD Specialister, allmänmedicin/Företagshälsovård, Capio Läkargruppen, Örebro 2176 46 46 46 46 46 46 48 48 47 46 46 47 47 46 46 6/12 47 48 11/12 47 30/11 30/11 46 46 BARN- OCH UNGDOMSMEDICIN Barnläkare, Praktikertjänst, Sjukhusen, Dalsland, Lysekil, Strömstad Spec-läkare, Närhälsan Barn- och ungdomsmedicin, Kungälv 25/11 Spec-läkare, Skånes universitetssjukvård, Lund, Eslöv Spec-läkare/Överläkare, Hallands sjukhus, Kungsbacka Överläkare/spec-läkare, Södra Älvsborgs Sjukhus, Lerum 2/12 BARN- OCH UNGDOMSPSYKIATRI Överläkare, BUP, Södertälje Överläkare, BUP - Enheten för unga med Psykos/bipolär sjukdom, Barn- och ungdomspsykiatri, Stockholm Överläkare, Norrbottens läns landsting Överläkare, Södra Älvsborgs Sjukhus 46 46 46 47 48 46 47 2/12 21/12 2/12 18/12 47 46 47 48 46 46 47 46 GERIATRIK Spec-läkare/Geriatriker, Hässelby akademiska vårdcentral, Stockholm Överläkare Geriatriska kliniken, Länssjukhuset, Kalmar Spec-läkare, Hälsocentralen Ankaret, Örnsköldsvik GYNEKOLOGISK ONKOLOGI Senior Consultant/Adjunct Professor/Associate Professor, Oslo universitetssykehus, Oslo, Norge HUD- OCH KÖNSSJUKDOMAR Spec-läkare, Hudläkartjänst, Stockholm Hudläkare, Praktikertjänst, Dalslands sjukhus Overlege, Helgelandssykehuset, Mosjøen, Norge Spec-läkare, Helse Nord RHF, Alta, Norge Spec-läkare, Helse Nord RHF, Svolvær, Norge Spec-läkare, Solna SpecialistCenter, Stockholm Spec-läkare, Södra Älvsborgs Sjukhus INTERNMEDICIN Sektionschef, Capio S:t Görans Sjukhus, Stockholm KARDIOLOGI Spec-läkare/överläkare, Capio S:t Görans Sjukhus, Stockholm Överläkare, Länssjukhuset, Sundsvall-Härnösand Överläkare/Spec-läkare, Hallands sjukhus 6/12 31/12 46 48 48 15/12 46 6/12 20/12 20/12 16/12 46 46 47 47 47 47 48 30/11 47 30/11 47 48 48 KIRURGI Spec-läkare (två), Kirurgiska kliniken, Linköping 1/12 Överläkare/Spec-läkare, Kirurgkliniken, Kalmar/Oskarshamn 30/11 46 46 KLINISK FYSIOLOGI Spec-läkare/Överläkare, klinisk fysiologi och nukleærmedicin, Mälarsjukhuset, Eskilstuna 46 KLINISK KEMI Verksamhetschef, Klinisk kemi och transfusionsmedicin, Landstinget Kalmar, Kalmar, Oskarshamn, Västervik 30/11 46 KLINISK MIKROBIOLOGI Överläkare, Laboratoriemedicin, Västmanlands sjukhus, Västerås 29/11 47 20/12 47 9/12 48 LUNGSJUKDOMAR Spec-läkare, Helse Nord RHF, Alta, Norge Överläkare/Spec-läkare (två), Sahlgrenska Universitetssjukhuset NEUROLOGI Spec-läkare, Solna SpecialistCenter, Stockholm Överläkare/Spec-läkare, Hallands sjukhus, Halmstad NUKLEÄRMEDICIN Overlege, radiologi eller nuklearmedisin, Universitetssykehuset Nord-Norge Spec-läkare/Överläkare, klinisk fysiologi och nukleærmedicin, Mälarsjukhuset, Eskilstuna OBSTETRIK OCH GYNEKOLOGI Gynekolog, Praktikertjänst, Dalslands och Strömstads sjukhus Spec-läkare, Lasarettet, Enköping Överläkare, Gynekologisk tumörkirurgi, Skånes universitetssjukvård 47 48 15/12 46 46 46 46 48 läkartidningen nr 48 2015 volym 112 Karriär&Arbete SVERIGES LEDANDE ANNONSFORUM FÖR LEDIGA LÄKARTJÄNSTER Överläkare, Kvinnokliniken, Västerviks sjukhus, Västervik Överläkare/medicinsk chef, LUS, Västerbottens läns landsting, Umeå 30/11 48 ONKOLOGI Spec-läkare, kirurgisk och urologisk onkologi, Skaraborgs Sjukhus 30/11 Spec-läkare, Onkologiska klinikes Gi/Uro-sektion, Karolinska Universitetssjukhuset, Stockholm 6/12 Spec-läkare/Vårdenhetsöverläkare, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg 11/12 ORTOPEDI Överläkare/spec-läkare (två), Frölunda Specialistsjukhus, Göteborg PSYKIATRI Leg läkare/Spec-läkare psykiatri, LARO BeFeM, Malmö Overlæge, Psykiatrisk Center Sct. Hans, Region Hovedstaden, Danmark Overlege, Helse Stavanger, Stavanger Universitetssjukehus, Norge Overleger, Sykehuset Østfold, Norge Psykiater, Transmedica, Norge Psykiatriker, METIS-kansli, Akademiska sjukhuset, Uppsala Psykiatriker, Transmedica, Sverige Psykologspecialist, Helse Nord RHF, Tromsø, Norge Psykologspecialist, Helse Nord RHF, Alta, Norge Spec-läkare, Försvarsmakten (50%), Stockholm Spec-läkare, Psykiatri Sydväst, Stockholm Spec-läkare, Psykiatriska kliniken, Linköping Överläkare (två) Järvapsykiatrin Rinkeby, Stockholm Överläkare, Psykiatricentrum, Södertälje Överläkare/Spec-läkare, Allmänpsykiatriska mottgningen, Trelleborg Överläkare/spec-läkare, Kungälvs sjukhus RADIOLOGI Overlege / spesialist, Sykehuset Innlandet, Norge Overlege, radiologi eller nuklearmedisin, Universitetssykehuset Nord-Norge Radiolog, Transmedica, Norge Radiologer, Danderyds Sjukhus, Stockholm Radiologer, Transmedica, Sverige Röntgenläkare, Hälso- och sjukvårdsförvaltningen, Gotland Spec-läkare/Bitr överläkare/Överläkare, thoraxradiologi, Karolinska Universitetssjukhuset, Stockholm 46 46 47 6/12 46 47 2/12 46 48 46 47 46 47 47 48 48 48 46 46 13/12 25/11 48 46 6/12 20/12 20/12 11/1 20/12 47 15/12 29/11 46 46 47 46 46 5/12 46 46 SKOLHÄLSOVÅRD Skolläkare, Lidingö Stad, Stockholm 19/12 48 STIPENDIER / ANSLAG / BIDRAG Anslag Allergiforskning Konsul TH C Berghs Stiftelse Forskn-stip, Svenska Endokrinologföreningen 11/12 1/12 46 46 48 15/12 25/11 2/12 48 48 48 47 46 47 29/11 46 9/12 46 47 46 46 47 10/12 46 48 46 13/12 läkartidningen nr 48 2015 volym 112 THORAXKIRURGI Professor/Överläkare/Spec-läkare, Lunds Universitet, Lund UROLOGI Urolog, Medicinskt Centrum, Linköping 25/11 46 48 REUMATOLOGI Spec-läkare/överläkare, Västmanlands sjukhus, Västerås ST-TJÄNSTER Blivande företagsläkare, Arbets-& miljömedicin/ FöretagsHälsan, Uppsala Lege i spesialisering, Medisinsk klinikk/avd for patologi, Helse Førde, Norge ST-läkare (två), lungmedicin, Sahgrenska Universitetsjukhuset ST-läkare i allmänmedicin, Järnhälsan, Göteborg ST-läkare, allmänmedicin, Lidingödoktorn, Stockholm ST-läkare, allmänmedicin, Runby vårdcentral, Upplands Väsby ST-läkare, BUP, Södra Älvsborgs Sjukhus ST-läkare, Fysiologiska kliniken, Universitetssjukhuset, Örebro ST-läkare, Infektionsklinik, Mälarsjukhuset, Eskilstuna ST-läkare, Kliniken för akutmottagning och administration, Alingsås lasarett, Alingsås 30/11 ST-läkare, klinisk immunologi/transfusionsmedicin, Labmedicinska klin, Universitetssjukhuset, Örebro 13/12 ST-läkare, Lungklinik, Mälarsjukhuset, Eskilstuna ST-läkare, patologi/cytologi, Landstinget Blekinge, Karlskrona ST-läkare, psykiatrin i Hälsingland, Hudiksvall 30/11 VIKARIAT Overlege, barne- og ungdomsklinikken, Akershus universitetssykehus, Norge Overlege, barnehabilitering, Akershus universitetssykehus, Norge Overlege, endokrinologi, Akershus universitetssykehus, Norge VÅRDHYGIEN Läkare, NU-sjukvården, Trollhättan ÖGONSJUKDOMAR Overlege, Helgelandssykehuset, Mosjøen, Norge Overlege, Sørlandet sykehus, Arendal, Norge Spec-läkare, Helse Nord RHF, Tromsø, Norge Ögonläkare, Klinik i södra Stockholm 46 46 46 2/12 46 6/12 30/11 20/12 47 46 47 47 ÖRON-, NÄS- OCH HALSSJUKDOMAR Överläkare, Ljungby lasarett, Ljungby Överläkare/spec-läkare, Frölunda Specialistsjukhus, Göteborg 2/12 ÖVRIGA LÄKARTJÄNSTER AT-läkarchef, FoUU, Utbildningsenhet, AT-kansli, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg 25/11 Kommuneoverlege/einingsleiar, Norddal kommune, Norge Läkarchef, Geriatriska sektionen, Universitetssjukhuset, Linköping 1/12 Läkare, Centric Care Läkare, mobilt vårdteam, Bräcke diakoni, Göteborg Läkare, Närvårdsavdelning, Landstinget i Värmalnd 29/11 Spec-läkare/överläkare, Transmedica, Danmark ÖVRIGA TJÄNSTER Enhetschef, BUP Täby, Stockholm Enhetschef, Medicinska staben, Klinisk patologi, Region Skåne, Lund Enhetschef, Ögonkliniken, Landstinget Västernorrland Medicinsk chef, Geriatriskt centrum, Västerbottens läns landsting, Umeå Medicinsk chef, Operationscentrum, Umeå Sektionschef, Akutsjukvård, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg Sektionschef, Neurokirurgen, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg Senior consultant/senior researcher, Adjunct professor/ Associate professor, Oslo, Norge Universitetslektor (tre), cellbiologi, LUnds Universitet, Lund Verksamhetschef, Anestesi- och operationskliniken, Intensivvårdskliniken, Universitetssjukhuset, Region Östergötland Verksamhetschef, Bollmora vårdcentral, Tyresö Verksamhetschef, Klinisk patologi och genetik, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg Verksamhetschef, obstetrik/gynekologi, Hälso- och sjukvårdsförvaltningen, Gotland Verksamhetschef, Röntgenklin, Södersjukhuset, Stockholm Verksamhetschef, Smärt- och rehabiliteringscentrum 48 47 46 46 46 47 48 46 47 47 47 46 47 46 23/12 47 2/12 47 15/12 10/12 46 46 1/12 47 47 6/12 47 6/12 30/11 6/12 47 46 48 2177 Vi är Västra Götalandsregionen Varje dag får ca 7 500 personer vård på något av våra sjukhus. ST-läkare till Lungmedicin, 2 st Just nu söker vi: Specialistläkare Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Område 6, Geriatrik Lungmedicn och Allergologi, Lungmedicin Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Område 1, Barnanestesi/Operation/ Intensivvård Ref.nr: 2015/5677 Sista ansökningsdag: 2015-12-09 Ref.nr: 2015/5728 Sista ansökningsdag: 2015-12-06 Överläkare/Specialistläkare till Lungmedicin, 2 st Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Område 6, Geriatrik Lungmedicin och Allergologi, Lungmedicin Specialistläkare i hudoch könssjukvård Södra Älvsborgs Sjukhus, Hud/STD-mottagningen Ref.nr. 2015/5710 Sista ansökningsdag: 2015-12-16 Margareta Neumann, ögonläkare, Frölunda Specialistsjukhus. En av våra cirka 50 000 medarbetare. Ref.nr: 2015/5673 Sista ansökningsdag: 2015-12-09 Mer information och fler jobb hittar du på: www.vgregion.se/jobb Anslag till Allergiforskning Konsul Th C Berghs stiftelse delar i år ut anslag på 1 miljon kr till svenska allergiforskare i form av forskningsanslag eller stipendier. Ett särskilt anslag på 100.000 kr tilldelas en forskare som disputerat 2014/15. Ansökan om anslag ska vara Stiftelsen tillhanda senast den 11 december 2015. Ansökan ska ange: projekttitel, sökande, svarsadress samt sökt belopp. Ansökan ska inges i fyra exemplar och innehålla en beskrivning av forskningsprojektet på högst sex A4-sidor, en kostnadsberäkning samt ett CV med 2178 publikationslista. Vidare ska anges om ni samtidigt söker medel från annat håll. Tidigare mottagare av anslag från Stiftelsen ska ha inlämnat rapport över hur dessa anslag har använts för att kunna få förnyade anslag. Särskilda ansökningsblanketter finns inte. Besked om anslag lämnas i februari 2016, varefter beviljade medel utbetalas. Ansökan om anslag skickas till: Konsul Th C Berghs Stiftelse Box 7823 103 97 Stockholm Ytterligare information lämnas på tel 08/701 08 14 eller på www.konsulbergh.se läkartidningen nr 48 2015 volym 112 Hudläkartjänst Stockholm söker: Specialistläkare i Dermatologi Hudläkartjänst driver via avtal med SLL en centralt belägen hudmottagning på Klarabergsviadukten, vid Centralstationen i Stockholm. Vi söker nu ytterligare en kollega. Vår mottagning hanterar såväl allmän dermatologi som avancerad hudkirurgi. • Konkurrenskraftig lön, samt fördelaktiga villkor. • Goda kommunikationer till/från arbetet. • Läs mer på www.hudlakartjanst.se Kontaktpersoner: Mattias Karlqvist: 070-643 46 28 Anders Landgren: 070-208 58 57 Det går även bra att maila till [email protected] Hudläkartjänst, Klarabergsviadukten 90C, 111 64 Stockholm www.hudlakartjanst.se [email protected] region halland söker Specialistläkare/Överläkare till Barnmottagningen, Hallands sjukhus Kungsbacka Vi söker dig som är legitimerad läkare med specialistkompetens inom pediatrik. Erfarenhet av mottagningsarbete är meriterande. Överläkare/Specialistläkare till Hallands sjukhus Vi söker dig som är legitimerad läkare med specialistkompetens inom kardiologi som är intresserad av både öppen- och slutenvårdsarbete. Överläkare/Specialistläkare till Medicinkliniken, Hallands sjukhus Halmstad Vi söker dig som är legitimerad läkare, specialist inom neurologi gärna även med internmedicinsk kompetens. Mer information om tjänsterna hittar du på www.regionhalland.se/jobb VILL DU VARA MED OCH UTVECKLA PSYKIATRIN I FÖRSVARSMAKTEN? Alla svenska soldater och sjömän har rätt till god vård oavsett var de befinner sig. Det gäller inte minst akuta psykiska reaktioner och posttraumatisk stress, där både preventiva, akuta och uppföljande åtgärder kan göra stor skillnad för den enskilde. Därför behövs du och dina erfarenheter för vårt arbete, både nationellt och internationellt. Som psykiater i Försvarsmakten arbetar du brett inom din specialitet tillsammans med andra kompetenta medarbetare. Hos oss kommer du att utvecklas, både professionellt men också som människa samtidigt som du gör en insats. Den här tjänsten är på 50% och med placering i Stockholm. Välkommen att läsa mer och söka tjänsten på http://jobb.forsvarsmakten.se/sv/lediga-tjanster/ Vi ser fram mot att få din ansökan senast den 11 januari ! läkartidningen nr 48 2015 volym 112 2179 BUP Täby söker Enhetschef Se hela annonsen och sök jobbet här: www.bup.se/lediga-jobb Spec. i allmänmedicin och ST-läkare Vi är ett privat läkarhus, etablerat sedan 50 år vid Järntorget i Göteborg med vårdcentral inom VG Primärvård, specialistläkarmottagning, vaccinationsmottagning, företagshälsa och härlig personal. Här finns även Vårdval Rehab med sjukgymnaster och arbetsterapeuter. Vill du vara med oss och vårda våra patienter och kanske även ha en arbetsledande roll? Läs mer om oss på www.jarnhalsan.com För mer information kontakta Lena Hallin, allmänspecialist och VD, 0708-20 23 60, [email protected] Region Örebro län söker Läkarchef till Akutkliniken Universitetssjukhuset Örebro www.regionorebrolan.se/uso/jobb Ansökan senast 29 november 2015 Specialist i psykiatri till programmet för personlighetssyndrom ÖVERLÄKARE Är du intresserad av borderline och andra personlighetssyndrom? Vill du arbeta enligt en väl strukturerad modell med fördjupad diagnostik, evidensbaserade psykoterapeutiska tekniker och komplexa farmakologiska bedömningar? MED MÖJLIGHET TILL TJÄNSTGÖRING ÄVEN PÅ KLINIKEN I VÄXJÖ Programmet har redan två specialistläkare och nu söker vi ytterligare kollegor. Tyngdpunkten i behandlingen är psykologisk/psykoterapeutisk och arbetet sker i multiprofessionella team som du är en del av. I ÖRON- NÄSA- HALSSJUKDOMAR TILL LJUNGBY LASARETT Vill du veta mer? Gå in på www.regionkronoberg.se och klicka på ”Jobb och utbildning”. Läs mer och ansök via www.psykiatrisydvast.se www.regionkronoberg.se 2180 Stockholms läns sjukvårdsområde (SLSO) är Sveriges tredje största vårdgivare. SLSO är en del av Stockholms läns landsting och har verksamheter inom merparten av länets kommuner och stadsdelar. Läs mer på www.slso.sll.se. läkartidningen nr 48 2015 volym 112 Vi söker hƌŽůŽŐƟůů>ŝŶŬƂƉŝŶŐ Dr Claes Köhler, leg. läkare och specialist i urologi och kirurgi, arbetar på Medicinskt Centrum i >ŝŶŬƂƉŝŶŐƐŽŵćƌĞŶƐƉĞĐŝĂůŝƐƚǀĊƌĚƐǀĞƌŬƐĂŵŚĞƚŵĞĚŵŽƩĂŐŶŝŶŐŽĐŚĚĂŐŬŝƌƵƌŐŝ͘ůĂĞƐŚĂƌĨLJůůƚϲϱĊƌ ŽĐŚĨƵŶĚĞƌĂƌƉĊĂƩďƂƌũĂĚƌĂŶĞƌƉĊƐŝŶĂƌďĞƚƐŝŶƐĂƚƐ͘ćƌĨƂƌƐƂŬĞƌǀŝŶƵĞŶƵƌŽůŽŐŬŽůůĞŐĂ͘ >ćƐŵĞƌŽŵƚũćŶƐƚĞŶƉĊŵĞĚĐĞŶƚƌƵŵ͘ƐĞͬĂƌďĞƚĂͲŚŽƐͲŽƐƐ͘ &ƂƌĨƌĊŐŽƌŽĐŚŵĞƌŝŶĨŽƌŵĂƟŽŶŬŽŶƚĂŬƚĂ ǀĞƌŬƐĂŵŚĞƚƐĐŚĞĨDĂŐŶƵƐsĞŐĨŽƌƐ͕ϬϭϯͲϰϲϬϭϬϬϬͬϬϳϬͲϱϳϴϭϴϯϮ ŵĂŐŶƵƐ͘ǀĞŐĨŽƌƐΛŵĞĚĐĞŶƚƌƵŵ͘ƐĞ dĂĐŚĂŶƐĞŶŽĐŚŬŽŵƟůůǀĊƌƚĨĂŶƚĂƐƟƐŬĂƚĞĂŵŝ>ŝŶŬƂƉŝŶŐ͊ Läkarkarriär.se ǁǁǁ͘ŵĞĚĐĞŶƚƌƵŵ͘ƐĞͬůŝŶŬŽƉŝŶŐͮϬϭϯͲϰϲϬϭϬϭϬͮůŝŶŬŽƉŝŶŐΛŵĞĚĐĞŶƚƌƵŵ͘ƐĞͮŶĚĞůĂǀEĞƌŽŶ,ćůƐŽͲŽĐŚ^ũƵŬǀĊƌĚƐƵƚǀĞĐŬůŝŶŐ läkartidningen nr 48 2015 volym 112 3&(*0/4,¯/&4½,&3 ½7&3-,"3& 41&$*"-*45-,"3& 7JTÚLFSOVFOÚWFSMÊLBSFTQFDJBMJTUMÊLBSFJOPNQTZLJBUSJUJMMWÌS WÊMGVOHFSBOEFBMMNÊOQTZLJBUSJTLBNPUUBHOJOHJ5SFMMFCPSH .PUUBHOJOHFOTVQQESBHÊSBUUFSCKVEBIÚHLWBMJmDFSBEFCFEÚNOJOHBSPDI CFIBOEMJOHBSJFOUSJWTBNPDIVUWFDLMJOHTJOSJLUBENJMKÚ7ÌSU VQQUBHOJOHTPNSÌEFPNGBUUBS5SFMMFCPSH7FMMJOHFPDI4WFEBMBLPNNVO %FUmOOTFUUWÊMVUWFDLMBUTBNBSCFUFNFENZOEJHIFUFSEÊSWÌS SFIBCLPPSEJOBUPSTLÚUFSBMMLPOUBLUNFEFYFNQFMWJT'ÚSTÊLSJOHTLBTTBO ,PMMFHJBMJUFUPDIUFBNBSCFUFGBMMFSTJHOBUVSMJHUGÚSWÌSBNFEBSCFUBSFEÌ WÌSNPUUBHOJOHÊSSFMBUJWUMJUFO 7ÊMLPNNFONFEEJOBOTÚLBO 4JTUBBOTÚLOJOHTEBUVN -ÊTNFSQÌ4LBOFTFKPCC (ÚSTLJMMOBE7BSKFEBH 3FHJPO4LÌOFBOTWBSBSGÚSIÊMTPPDITKVLWÌSELPMMFLUJWUSBmLPDIFOIÌMMCBSVUWFDLMJOHJ IFMB4LÌOF7ÌSUIÚHTUBCFTMVUBOEFPSHBOÊS SFHJPOGVMMNÊLUJHFTPNWÊMKTEJSFLUBWJOWÌOBSOBJ4LÌOF 2181 Praktikertjänst Anestesisjukvård AB söker VERKSAMHETSCHEF Praktikertjänst Anestesi erbjuder en sammanhållen anestesi- och operationstjänst till Praktikertjänst BB Sophia och närbelägna opererande verksamheter, främst vid Sophiahemmet. Kvalifikationer Anestesiolog med gott kliniskt renommé och chefserfarenhet. För mer information och ansökan senast 11 december Kerstin Wilson, VD Praktikertjänst Anestesisjukvård AB [email protected], 010-128 39 07 Läs mer om tjänsten på praktikertjanstanestesi.se Lege i spesialisering MEDISINSK KLINIKK / AVDELING FOR PATOLOGI Kontakt: Bjørn Ståle Sund, avdelingssjef, 57839594 / 95882787 Läs mer på www.legestillinger.no Läkare – mobilt vårdteam Är du läkare och vill vara en del av vårt mobila vårdteam för asylsökande i Skaraborg ŽĐŚ ƌĞŐŝŽŶ :ƂŶŬƂƉŝŶŐ͍ 'Ƃƌ ƐŬŝůůŶĂĚ ƟůůƐĂŵmans med oss. ,ƂƌĂǀĚŝŐƟůůǀĂPĨǁĞƌŵĂŶ͕ǀĞƌŬƐĂŵŚĞƚƐĐŚĞĨ͕ 0515-433 01 >ĂŶĚƐƟŶŐĞƚsćƐƚĞƌŶŽƌƌůĂŶĚƐƂŬĞƌ ǁǁǁ͘ďƌĂĐŬĞĚŝĂŬŽŶŝ͘ƐĞͬůĞĚŝŐĂͲũŽďď ƂǀĞƌůćŬĂƌĞ Ɵůů<ĂƌĚŝŽůŽŐŬůŝŶŝŬĞŶ ǀŝĚ>ćŶƐƐũƵŬŚƵƐĞƚ^ƵŶĚƐǀĂůůͲ,ćƌŶƂƐĂŶĚ ƐƉĞĐŝĂůŝƐƚ ŝĂůůŵćŶŵĞĚŝĐŝŶ ŽĐŚ ƐƉĞĐŝĂůŝƐƚ ŝŐĞƌŝĂƚƌŝŬ Ɵůů,ćůƐŽĐĞŶƚƌĂůĞŶŶŬĂƌĞƚŝPƌŶƐŬƂůĚƐǀŝŬ 3&(*0/4,¯/&4½,&3 ½7&3-,"3& (ZOFLPMPHJTLUVNÚSLJSVSHJ 70,WJOOPTKVLWÌSE 4LÌOFTVOJWFSTJUFUTTKVLWÌSE "MMBKPCCIJUUBSEVQÌ4LBOFTFKPCC Läs mer och ansök på www.lvn.se/jobb www.lvn.se Fråga om patienten har körkort när du ställer en diagnos som innebär trafikfara. www.transportstyrelsen.se 2182 (ÚSTLJMMOBE7BSKFEBH 3FHJPO4LÌOFBOTWBSBSGÚSIÊMTPPDITKVLWÌSELPMMFLUJWUSBmLPDIFOIÌMMCBSVUWFDLMJOH JIFMB4LÌOF7ÌSUIÚHTUBCFTMVUBOEFPSHBOÊS SFHJPOGVMMNÊLUJHFTPNWÊMKTEJSFLUBWJOWÌOBSOBJ4LÌOF läkartidningen nr 48 2015 volym 112 Skolläkare Din nästa resa börjar här! I Lidingö stad är hälsofrågan högt prioriterad. I praktiken innebär det att vi arbetar engagerat för att främja välmående bland våra invånare – inte minst genom att se till att våra skolelever är friska och mår bra. Sökes: Specialistläkare i Allmänmedicin med längtan till skärgård och skönare livsstil. Som skolläkare blir du en del av utbildningsförvaltningens centrala elevhälsa och ditt arbete innebär mottagning för elever och samtidigt arbete med att stärka och utveckla elevhälsoarbetet tillsammans med elevhälsochefen, verksamhetschefen och övriga medarbetare. Hälsohuset är en privat vårdcentral i Karlskrona – världsarvsstaden mitt i skärgården. Här gillar vi att jobba i team, vi är sociala, tillgängliga och patientfokuserade. Därför vill vi såklart se samma egenskaper hos dig. Vill du arbeta med kreativa och flexibla människor? Vill du leva i en storslagen miljö med naturupplevelser, Då ska du söka dig till oss. LENNANDIA / FOTO: MAGNUS LEJHALL fritidsaktiviteter och historia inpå knuten? Vi söker dig som är legitimerad läkare och specialist inom pediatrik, allmänmedicin eller närliggande specialiteter. Du är trygg i din roll och yrkesutövning, har gott omdöme och ett förtroendegivande sätt. Du trivs med att bygga relationer – det personliga mötet är något vi inom elevhälsan starkt värdesätter. För mer information, kontakta Lotta Öijerstedt, elevhälsochef, tel 08-731 32 26, eller Ylva Solders Vändahl, tel 08-731 38 45. Ansökningstiden gäller till och med den 19 december. Läs om tjänsten på hhkarlskrona.se läkartidningen nr 48 2015 volym 112 Sök 31 dec innan e Tillträ mber! de 1 april . Välkommen med din ansökan. www.lidingo.se/jobb 2183 Geriatriska kliniken Länssjukhuset i Kalmar söker Överläkare Sista ansökningsdag 31 december. Läs mer och ansök på Ltkalmar.se/lediga-jobb Verksamhetschef Smärt- och rehabiliteringscentrum Välkommen med din ansökan senast den 6 december 2015. Läs mer på www.regionostergotland.se/ jobb Patienten först – tillsammans skapar vi den bästa vården SPECIALISTLÄKARE till Onkologiska klinikens Gi/Uro-sektion För närmare information kontakta: Verksamhetschef, Annelie Liljegren, tel: 08-517 743 00 LARO BeFeM i Malmö söker Leg läkare Ref-nr: K-15-92254 och K-15-92277 Välkommen med din ansökan senast 2015-12-06 specialistkompetens psykiatri LARO BeFeM är en öppenvårdsmottagning som på uppdrag av Region Skåne erbjuder läkemedelsassisterad behandling för personer med missbruks- och beroendeproblem. Uppdraget är ett helhetsåtagande – den medicinska behandlingen kompletteras med rådgivning, stöd och samtal. Du kommer att arbeta i tvärprofessionellt team bestående av läkare, sjuksköterska, psykolog och terapeuter. Arbetsuppgifterna består av mottagningsarbete med bedömningar, utredningar och behandling av patienternas beroenderelaterade problem. Vi söker dig som är legitimerad läkare med behörighet att verka inom svensk sjukvård samt har specialistkompetens inom psykiatri. Dina kunskaper i svenska språket motsvarar C1 enligt Europarådets nivåskala. Du har ett intresse för missbruks- och beroendeproblematik och har du erfarenhet av LARO-verksamhet är det meriterande. Vi lägger stor vikt vid personlig lämplighet. Som person är du stabil, har god samarbetsförmåga och har en empatisk inställning. Utdrag ur misstanke- och belastningsregister kommer att göras före eventuell anställning. För mer information och ansökan senast 6/12 Sanja Stefanovic, verksamhetschef [email protected], tel: 0707 24 28 31 www.befem.se Läs mer och ansök på www.karolinska.se/jobb Familjeläkarna Önsta-Gryta i Västerås söker Allmänläkarspecialist En av våra doktorer går i pension till sommaren 2016 och nu vill vi ha en ny kollega som vill jobba med oss. Fullbemannad familjeläkarmottagning (sex allmänläkarspecialister samt ST och AT) med cirka 10.700 listade. Vi är ett glatt gäng som har roligt tillsammans och tar hand om varandra. Anställningsform: provanställning sex månader. Anställning eller möjlighet till delägarskap finns. För mer information Maria Bengtsson, verksamhetschef [email protected] eller 070-674 80 62 Inger Perman, familjeläkare [email protected] eller 070-232 68 01 Christer Wahl, familjeläkare [email protected] Välkommen med din ansökan senast 7 januari 2016 till [email protected] Intervjuer sker löpande. Familjeläkarna Önsta-Gryta Vildrosgatan 2, Västerås 2184 Familjeläkarna Önsta-Gryta läkartidningen nr 48 2015 volym 112 ÖGONLÄKARE sökes till klinik i södra Stockholm. Skicka ansökan till [email protected] Region Gävleborg söker blivande företagsläkare Du är redan legitimerad läkare inom valfritt specialistområde. Vi erbjuder dig ett tvåårigt ST-block där utbildning och praktik varvas på arbets- och miljömedicin i Uppsala och hos oss på FöretagsHälsan regiongavleborg.se/jobb Världens bästa*... Överläkare/medicinsk chef, LUS, Kvinnokliniken, Umeå Möt vår värld på www.vll.se/ledigajobb *Hälsa 2020 Specialistläkare i psykiatri Psykiatriska kliniken, Linköping Du specialistläkare som lockas av varierande, stimulerande och självständigt arbete med möjligheter till personligt anpassad tjänstgöring, liksom att bedriva forskning och utveckling inom psykiatri - välkommen med din ansökan senast den 20 december 2015. Vi søker: Overleger Psykiatri Søknadsfrist: 06. desember 2015 Mer info: www.sykehusetosold.no/jobb Läs mer på www.regionostergotland.se/jobb Etableringar och överlåtelser Nationell taxa Etablering i Psykiatri i Örebro överlåtes. söker • Specialist i allmänmedicin • ST-läkare i allmänmedicin LidingöDoktorn är en väletablerad privat husläkarmottagning som med vårdavtal drivs inom Praktikertjänst AB. Vår målsättning är att kunna erbjuda våra patienter en trygg och högkvalitativ vård i en attraktiv arbetsmiljö. Vi är sex husläkare och en ST-läkare som tillsammans med engagerad personal tar hand om cirka 9.000 listade patienter i närområdet. Vi ser fram mot att välkomna dig som ny kollega i vårt team under våren 2016! För mer information och ansökan senast 15/12 Verksamhetschef Anders Rahmqvist [email protected] www.lidingodoktorn.se läkartidningen nr 48 2015 volym 112 ÜÜÜ°L>ÀV>ViÀv`i°ÃiÊÊäÓääÊÓäÊä Sista anbudsdag 15-12-18 Sök på www.opic.com ”Ersättningsetablering” Info: Dr Henrik Burmeister, 070-693 00 46 Ersättningsetablering ÖNH/SNARKKLINIKEN i Kristianstad till salu. Välutrustad mottagning centralt i Kristianstad. Ekonomisk ersättning enligt nationella taxan. Anbudsinfo: www.vardgivare.skane.se/uppdrag-avtal Information om mottagningen/kliniken lämnas av Dr Stefan Salbert tel. 072-77 14 44, email: [email protected] Anbud lämnas på: www.tendsign.com senast 15-12-21 Ersättningsetablering ÖNH till salu i Helsingborg Ekonomisk ersättning enligt nationella taxan. Välutrustad mottagning med bra läge i Helsingborg. Anbudsinf: www.vardgivare.skane.se/uppdrag-avtal För mer information om mottagning och utrustning: Dr Bengt Lie tel: 070-516 24 10 mail: [email protected] Anbud lämnas på: www.tendsign.com senast 2015-12-02 2185 Q meddelanden Redaktör: Carin Jacobsson tel: 08-790 34 78 [email protected] Q nytt om namn Q kalendarium Foto: Stefan Zimmerman Stipendium för medmänskliga insatser Elisabet Lidbrink, överläkare i onkologi vid Karolinska universitetssjukhuset, Solna, har utsetts till mottagare av Elisabet Håkan MoLidbrink grens stipendium, som delas ut för och till insatser för mänskligt välbefinnande. Hon får priset för sitt starka engagemang för kvinnor som drabbas av bröstcancer, och för att hon ger stöd till och agerar som förebild för yngre kolleger med sitt medmänskliga förhållningssätt till patienterna. Stipendiet består av diplom och ett personligt pris på 250 000 kr. Q Ny professor i Lund Anders Bengtsson är sedan den 1 oktober anställd som professor i reumatologi vid institutionen för kliniska vetenskaper, Lunds universitet. Tjänsten är förenad med en befattning som specialistläkare/överläkare vid Skånes universitetssjukvård. Q Nya docenter i Uppsala Vid medicinska fakulteten, Uppsala universitet, har som docenter antagits Mohammad Alimohammadi i dermatologi, Per-Henrik Edqvist i experimentell patologi, Simon Ekman i onkologi, Joakim Klar i medicinsk genetik, Erik Salaneck i infektionssjukdomar och Katarina Selling i reproduktiv epidemiologi. Q Avlidna Aihong Li, Umeå, 54 år, död 11 oktober Ulf Rudberg, Djursholm, 64 år, död 5 oktober Stig Segelmark, Alingsås, 87 år, död 5 oktober Birgitta Zetterlund, Huskvarna, 88 år, död 1 november 2186 Svenska Läkaresällskapet, tisdagssammankomst den 1 december, kl 18.00–19.30, Klara Östra Kyrkogata 10, Stockholm Willem Stassen m fl: Prehospital akutsjukvård i södra Afrika. Finns det lärdomar att dra i Sverige? Efter sammankomsten serveras mat i restaurangen till självkostnadspris Ingen föranmälan krävs För mer information, se www.sls.se Konst & läkekonst, föredrag onsdagen den 2 december, kl 18.00, Klara Östra Kyrkogata 10, Stockholm Stephan Rössner m fl: Hur har läkarna format världshistorien? För mer information, se www.sls.se Kost för en hållbar hälsa och värld, seminarium torsdagen den 3 december, kl 16.30, Medicinska riksstämman, Stockholm Waterfront Vilken kost är optimal för vår hälsa? Är en sådan matproduktion bra för klimatet? För ytterligare information, se www.lakareformiljon.se Medicinhistoriska museet i Uppsala, föredrag söndagen den 6 december, kl 13.30– 14.15, Eva Lagerwalls väg 8 Torsten Gordh: Återupplivningens historia Ingen föranmälan krävs Aspects on rectal cancer, 6th AHUS colorectal symposium, January 28–29, Akershus University hospital, Lørenskog, Norge Program Thursday, January 28 09.30 Register 10.00 Welcome 10.20 Roel Hompes, Marta Penna: Live surgery: transanal-TME 12.30 Lunch 13.30 Gina Brown: Preoperative assessment 14.10–14.40 Anne Hansen Ree: Advances in oncology 15.00 Anna Martling: The complete response 15.30 Hans Wasmuth, Arne Færden: The Norwegian pro- tocol for complete responders 16.00 Anna Martling: Radiation induced cancers Friday, January 29 09.00–10.00 Endoscopic submucosal dissection better than TEM Bjørn Hofstad: Pro Arild Nesbakken: Con 10.15 Yves Panis: Bowel preparation for colorectal surgery revisited 10.45 Bjørn Atle Bjørnebeth: The syncronous liver metastasis 11.15 Lunch 11.45 Yves Panis: Strategies in case of R1 after TME 12.30 Marta Penna: The rationale for Tamis and the Tamis registry 13.00 Roel Hompes: Treatment options for early rectal cancer 14.00 Adjourn For information and registration, contact e-mail: anne. [email protected] Introduktion i reproduktionsmedicin (ABC-kurs), 14–15 januari 2016, Göteborg, i arrangemang av Svenska sällskapet för reproduktionsmedicin, SSRM Målgruppen är alla yrkeskategorier som arbetar inom reproduktionsmedicin För ytterligare information och detaljerat kursprogram, se www.ssrm.se Sista anmälningsdag är den 10 december Medicinsk etik för läkare, kurs 12–13 maj 2016 för SToch AT-läkare under utbildning, Stockholm Ur programmet • Fatta mer etiska och professionella beslut • Bli en bättre forskare • Få metoder för hur du hanterar etiska frågor och dilemman • Diskutera och lär mer • Få en översikt över nya riktlinjer och lagar Föreläsare: Ulrika Swartling, docent i medicinsk etik och ordförande i Etikrådet, Region Östergötland Kursen är granskad och godkänd av Lipus För ytterligare upplysningar, se http://limeutbildning.se/ kurser Qskicka in bidrag Vi välkomnar bidrag till »Nytt om namn«. Skriv och berätta om personer på nya uppdrag, vilka som fått utmärkelser eller forskaranslag. Bifoga gärna ett foto. Den akut hjärtsjuka patientens diagnostik, kurs 19–20 maj, Karolinska institutet Science Park, Solna, i arrangemang av Karolinska universitetssjukhuset och Siemens Academy Målgruppen är läkare under specialistutbildning eller färdiga specialister inom alla specialiteter som handlägger akut hjärtsjuka patienter Främst riktar sig kursen till läkare inom akutmedicin, kardiologi och internmedicin. Den behandlar både den urakuta diagnostiken och den diagnostik som blir aktuell för inneliggande patient i anslutning till ett akut insjuknande Kursen är granskad och godkänd av Lipus (Lipus-nr 20150106) För fullständig kursbeskrivning, se www.lipus.se Utlysning av bidrag från Mjölkdroppen Föreningen Mjölkdroppen i Stockholm utlyser bidrag till forskning, resor och fortbildning m m som kan sökas av verksamma inom barnavården, främst i Stockholms län. Föreningen har till ändamål att verka för en god barnavård genom att ekonomiskt stödja kunskapsutvecklingen kring uppfödning och vård av barn och ungdomar upp till 18 års ålder. Särskild vikt läggs vid amning vad gäller de späda barnen. Ansökan om bidrag ska innehålla uppgifter om den sökandes nuvarande verksamhet samt för vilket ändamål och med vilket belopp bidrag söks. Bidrag medges inte till grundutbildning. Ansökan ska vara styrelsens ordförande Lars Browaldh tillhanda senast den 15 januari 2016 per e-post: lars.browaldh@ sodersjukhuset.se För ytterligare information, se www.mjolkdroppen.se Q läkartidningen nr 48 2015 volym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conomic Returadress: LÄKARTIDNINGEN S-114 86 STOCKHOLM För vuxna patienter med typ 2-diabetes - oavsett njurfunktion Effekt Signifikant förbättring av glykemiska parametrar, även hos patienter med nedsatt njurfunktion.1–3 Säkerhet vid nedsatt njurfunktion Januvia är godkänt att användas till patienter med alla stadier av nedsatt njurfunktion och ESRDb,2, 3 Omfattande klinisk dokumentation4 och störst erfarenhet av användning vid nedsatt njurfunktion av alla DPP4a-hämmare5 Mer än 10 miljoner recept förskrivna av Januvia 50 mg och 3-*58+77+1533+4*+7'*+,C76'9/+49+73+*3B992/-99/22 8;B794+*8'9940:7,:419/548'399/226'9/+49+73+*#" b JANUVIA (sitagliptin) DPP-4-hämmare (Rx; (F) SPC juni 2015) filmdragerade tabletter 25 mg; 50 mg; 100 mg. Indikationer: För vuxna patienter med diabetes mellitus typ 2, som ett tillägg till kost och motion @35459+7'6/4A73+9,573/4A752A362/-96B-7:4*';15497'/4*/1'9/54+7+22+7/4952+7'48 @153(/4'9/543+* - metformin - sulfonureid* - sulfonureid* och metformin - PPARJ-agonist - PPARJ-agonist och metformin 4A73'<952+7+7('7*58';5;'489B+4*+'29+74'9/;/49+-/;/99/22,7+*889A22'4*+-2=1+3/8115497522 @#539/22A--8(+.'4*2/4-9/22/48:2/43+*+22+7:9'43+9,573/44A7+489'(/2/48:2/4*58+7/4-+0-/;/9 tillfredsställande glykemisk kontroll. Kontraindikationer: C;+71A482/-.+9359*+4'19/;'8:(89'48+4+22+73594B-59.0A26A34+ Graviditet och amning: (B:3) I avsaknad av humandata bör JANUVIA inte användas under graviditet. JANUVIA bör inte användas under amning. Övrigt: Vid användning av Januvia i kombination med andra antidiabetesläkemedel bör villkor för dess '4;A4*4/4-.586'9/+49+73+*4+*8'9940:7,:419/5415497522+7'8$/226'9/+49+73+*3B992/-94+*8'99 40:7,:419/54A7*58+4'4:;/'3-+4-B4-*'-2/-+4$/226'9/+49+73+*17',9/-94+*8'9940:7,:419/54 +22+7#"85317A;+7*/'2=8A7*58+4 3-+4-B4-*'-2/-+4:9'4.A48=49/229/*6:419,C7*/'2=8 Kontrollera njurfunktionen vid insättning och därefter regelbundet. JANUVIA ingår i läkemedelsförmånerna endast för patienter som först har provat metformin, SU eller insulin, eller där dessa inte är lämpliga. Vid förskrivning och för aktuell information, förpackningar och priser se fass.se. Referenser: 1. Nauck MA et al. Diabetes Obes Metab. 2007;9(2):194–205. 2. Arjona Ferreira JC et al. Diabetes Care. 2013;36(5):1067–1073. 3. Arjona Ferreira JC et al. Am J Kidney Dis. 2013;61(4):579–587. 4. SPC 2015. 5. IMS data 6 Jan 2015. * I kombination med sulfonureid eller insulin kan dosen av sulfonureid eller insulin behöva sänkas 04-16-DIAB-1143800-0001 april 2015 a = dipeptidyl-peptidas-4, b = end-stage renal disease msd.se 08-578 135 00