docKlimatet ödesfråga för människors hälsa
download 
Report Transcription
Klimatet ödesfråga för människors hälsa
Vården av cancersjuka barn långt ifrån optimal Läkarförbundet lägger fram klimatpolicy Blandbarhet av intravenösa läkemedel behöver uppmärksammas DEBATT NYHETER VÅRDUTVECKLING Läkartidningen.se organ för sveriges läkarförbund – grundad 1904 nr 46 11–17 oktober 2015 vol 112 2009–2068 nr 46/2015 NYHETER Klimatet ödesfråga för människors hälsa NY HE Nu introducerar vi SPIOLTO® RESPIMAT ® T (tiotropium+olodaterol) Lita på din erfarenhet: Förstärkt med: SPIRIVA STRIVERDI® ® (tiotropium) (olodaterol) Ny behandling av KOL som bygger vidare på en stark grund Ditt förtroende för, och din erfarenhet av, SPIRIVA® förstärkt med STRIVERDI®.1–3 SPIOLTO® RESPIMAT®: Gör det lättare att andas. Med RESPIMAT®-inhalatorn frigörs läkemedlet långsamt och mjukt,1 vilket gör att det når djupt ner i lungorna.4,5 Allt patienten behöver göra är att ta ett helt vanligt andetag. Referenser: 1. SPIOLTO® RESPIMAT® (tiotropium+olodaterol) produktresumé, www.fass.se. 2. Beeh KM, et al. Pulm Pharmacol Ther 2015; 32:53–59. 3. Buhl R, et al. Eur Respir J 2015;45(4):969–979. 4. Ciciliani AM, et al. Respiratory Drug Delivery 2014;2:453–456. 5. Pitcairn G, et al. J Aerosol Med 2005;18:264–272. Boehringer Ingelheim AB, Box 47608, 117 94 Stockholm, Tel: 08-721 21 00, Fax: 08-710 98 84, www.boehringer-ingelheim.se www.kol.se RESP-15-119 Spiolto® Respimat® (tiotropium+olodaterol), antikolinergikum i kombination med beta2-agonist, luftrörsvidgande, Rx, (F) 2,5 mikrogram/2,5 mikrogram, inhalationsvätska, lösning. Indikation: Spiolto® Respimat® är indicerat som bronkdilaterande underhållsbehandling för lindring av symtom hos vuxna patienter med kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL). Dosering: 5 mikrogram tiotropium och 5 mikrogram olodaterol givet som två puffar från Respimat®-inhalatorn en gång per dygn, vid samma tidpunkt varje dag. Två puffar från Respimat-inhalatorn motsvarar en dos av läkemedlet. Varningar och försiktighet: Spiolto Respimat ska inte användas mot astma eller för behandling av akuta bronkospasmer. Spiolto Respimat ska användas med försiktighet till patienter med måttlig till svårnjurfunktionsnedsättning, trångvinkelglaukom, prostatahyperplasi, blåshalsförträngning, hjärtinfarkt under det senaste året, instabil eller livshotande hjärtarytmi, sjukhusinläggning på grund av hjärtsvikt under det senaste året samt till patienter med diagnosen paroxysmal takykardi. Patienterna ska undvika att få Spiolto Respimat i ögonen. Datum för senaste översyn av produktresumén: 2015-06-18. För fullständig information om kontraindikationer, försiktighet, biverkningar och pris se www.fass.se. Utgivningsår: 2015. Subventioneras endast för patienter som inte får tillräcklig effekt av långverkande antikolinergika eller långverkande beta-2-agonister som monoterapi. Q innehåll nr 46 oktober 2015 reflexion Fusk med granskningsprocessen Astma är en av de vanligaste kroniska sjukdomarna hos barn. Flertalet har »förkylningsastma« med god prognos, medan färre har »äkta« astma. klinik och vetenskap Sidan 2034 reflexion 2011 Fusk med granskningsprocessen Första året med sifferlöst avtal Läkarförbundet överväger central förhandling Jan Östergren signerat 2015 Läkarförbundet tar fram policy för klimat och hälsa Karin Båtelson 2025 Ur nyhetsflödet på Läkartidningen.se klinik och vetenskap kommentar 2018 Rankningslistor är inte att lita på. Andra sätt att presentera data kan behövas Anders Anell, Oskar Hagberg lt debatt 2016 Vården av cancersjuka barn långt ifrån optimal Madeleine Leijonhufvud, Niels Lynøe 2017 Apropå! Vitsen med att vara klok när världen är galen Det stora sveket Bror Gårdelöf nya rön 2031 Kortad utsättningstid inför kranskärlskirurgi ökade inte blödningsrisk nyheter 2018 Läkarförbundet lägger fram klimatpolicy. Miljöhänsyn ska genomsyra hela verksamheten Emma C Hansson, Anders Jeppsson 2032 Ökad risk för hjärtsvikt hos patienter med typ 1-diabetes Daniel Vestberg, Araz Rawshani 2020 Vägen till toppmötet i Paris Det som är bra för klimatet är också bra för hälsan 2024 Läkarförbundet har undertecknat WHO-upprop för klimat och hälsa Illustration: Colourbox C harlotte Haug, tidigare chefredaktör för Tidsskriftet, Läkartidningens norska motsvarighet, uppmärksammade nyligen i NEJM (»Hacking the scientific publication process«) ett problem som åtminstone inte jag var medveten om. Flera förlag, bland annat Springer, har under de senaste åren dragit tillbaka ett stort antal artiklar som de publicerat i olika vetenskapliga tidskrifter då det visat sig att författarna manipulerat granskningsprocessen. I de flesta fall har detta skett genom att författarna när de skickat in sina manus föreslagit referenter men med falska e-postadresser som gått till författarna själva. Föga förvånande har referentutlåtandena varit mycket positiva och ibland levererats blixtsnabbt. Men även andra metoder att fuska tycks finnas, till exempel genom att hacka de elektroniska manushanteringssystemen för att producera falska positiva referentutlåtanden. Haug avslutar sin artikel med den pessimistiska kommentaren att även om redaktörer och förlag arbetar med att täppa till de luckor i systemen som möjliggör fusket är fuskarna ofta steget före. Till slut en gladare kommentar. Trots att det är svårt att bli publicerad i de mest etablerade och högst rankade medicinska tidskrifterna lyckas flera svenska kollegor med detta. Exempel från oktober är Minna Johansson och Urban Janlert. Minna Johansson är försteförfattare av en artikel i Lancet och kommenterar en egen originalartikel i BMJ (BMJ 2015;350:h825). Urban Janlert kommenterar i Lancet en studie om sambandet mellan långa arbetsdagar och hjärt–kärlsjukdom. Foto: Fotolia/IBL »Föga förvånande har referentutlåtandena varit mycket positiva och ibland levererats blixtsnabbt …« Patienter med starkt placebosvar gav bäst svar på antidepressiva Anders Hansen artiklar 2034 Översikt Astma är en av de vanligaste kroniska sjukdomarna hos barn. Flertalet har »förkylningsastma« med god prognos, färre har »äkta« astma [email protected] Vid FN:s klimatmöte i Paris ska mer än 190 regeringar komma överens om hur klimatet ska räddas. Klimatåtgärder ger samtidigt hälsovinster. Det vill bl a Lancetkommissionen och WHO öka insikten om – liksom SLF, som precis antagit en klimatpolicy. Sidan 2018 Foto: Colourbox läkartidningen nr 46 2015 volym 112 2011 Jan Östergren medicinsk huvudredaktör Q innehåll nr 46 oktober 2015 Organ för Sveriges läkarförbund Box 5603, 114 86 Stockholm nya rön Kortad utsättningstid inför kranskärlskirurgi ökade inte blödningsrisk. Sidan 2031 Illustration: Colourbox Illustration: Fotolia/IBL Besöksadress: Östermalmsgatan 40 Telefon: 08-790 33 00 Fax: 08-20 76 19 Webb: Läkartidningen.se E-post: [email protected] [email protected] Chefredaktör och ansvarig utgivare Pär Gunnarsson 08-790 34 00 Medicinsk huvudredaktör Jan Östergren (internmedicin) 08-790 34 31 debatt och brev Etiken och juridiken tydlig kring livsuppehållande behandling, Det konstaterar Svenska Läkaresällskapets delegation för medicinsk etik i ett debattinlägg. Sidan 2048 Redaktionschef och stf ansvarig utgivare Karin Bergqvist 08-790 34 91 Medicinska andreredaktörer Anna Brynolf, Michael Wilczek Nyhetschef Elisabet Ohlin 08-790 34 97 Marknads- och annonsdirektör Ulf Jansson 08-790 35 47 Göran Wennergren, Bill Hesselmar, Gunilla Hedlin Medicinska redaktörer Margaretha Bågedahl-Strindlund, docent (psykiatri) Ylva Böttiger, professor (klinisk farmakologi) Pelle Gustafson, docent (ortopedi/organisation) Stefan Johansson, med dr (pediatrik) Lena Marions, docent (obstetrik/gynekologi) Carl Johan Sundberg, professor (fysiologi) Carl Johan Östgren, professor (allmänmedicin) 2038 Fallbeskrivning Svårläkt sår på fot kan vara hudtumör – två fall beskrivs Thomas Fridén, Eva Ranklev Twetman, Åke Andrén-Sandberg Illustration: Colourbox 2040 Vårdutveckling Blandbarhet av intravenösa läkemedel behöver uppmärksammas. Kateterocklusion, terapisvikt och embolier kan förebyggas Hannah Colldén, Kaveh Teimori, Reza Sadian läkemedelsfrågan 2044 Gentamicin kan vara ototoxiskt även inom rekommenderade serumhalter Karolina Nowinski, Erik Eliasson, Karin Söderberg Löfdal kultur Läs om smakdomarens falska citat – som talar sant om vår tids sjukvård. Sidan 2050 Mossberg »Vi tränade hårt, men varje gång vi började få fram fungerande grupper skulle vi omorganisera. […] vilken underbar metod detta är för att skapa en illusion av framsteg medan den åstadkommer kaos, ineffektivitet och demoralisering …« kultur 2050 Smakdomarens falska citat talar sant om vår tids sjukvård 2051 lediga tjänster 2046 information från läkarförbundet debatt och brev 2048 Svenska Läkaresällskapet: Etiken och juridiken tydlig kring livsuppehållande behandling Ingemar Engström, Anders Ågård 2048 Socialstyrelsen: Beslutet ligger alltid hos läkaren Maria Jacobsson, Torsten Dan-Axel Hallbäck 2053 platsannonser 2066 meddelanden Q Tipsa Läkartidningen Tala om ifall du vill vara anonym! 2012 Administration/ekonomi Yvonne Bäärnhielm 08-790 34 74 Produktion Mats Kardell (IT) 08-790 33 38 Grafik: Typoform (där inget annat anges) Korrektur: Lennart Werner Redaktion Miki Agerberg (reporter) 08-790 34 62 Anna Sofia Dahl (reporter, vikarie) 08-790 33 19 Björn Enström (webbredaktör) 08-790 34 81 Sara Holfve (AD, medicinsk redigering) 08-790 34 63 Gabor Hont (kultur) 08-790 34 80 Carin Jacobsson (meddelanden) 08-790 34 78 Ewa Knutsson (debatt) 08-790 34 83 Felicia Lindberg (reporter, tjänstledig) 08-790 33 19 Michael Lövtrup (reporter) 08-790 35 26 Marie Ström (reporter, tjänstledig) 08-790 34 29 Madeleine Ramberg Sundström (redigering) 08-790 34 82 Birgit Wilhelmson (medicinsk redigering) 08-790 34 94 Marknads- och annonsavdelning Hélène Engström (marknadskoordinator) 08-790 33 41 Irene Balsam (annonsservice) 08-790 34 90 Håkan Holmén (säljare) 08-790 35 28 Eva Larsson (säljare) 08-790 35 06 Göran Sterner (säljare) 08-790 35 03 Prenumerationsavdelningen Hélène Engström 08-790 33 41 [email protected] Läkartidningen Förlag AB Hans Dahlgren (vd) TS-kontrollerad upplaga: 42 600 ex ISSN: 0023-7205 (pappersutgåva) 1652-7518 (webbupplaga) Tryckeri Sörmlands Grafiska AB Har du ett nyhetstips – ta kontakt med redaktionen! Mejla till: [email protected] Sekretariat Inga-Maj Lagerholm 08-790 34 11 Vetenskapliga artiklar har genomgått referentbedömning. Varje manuskript granskas av minst en (ofta fler) av Läkartidningens stab av vetenskapliga experter. Granskningen av manuskript sker enligt internationella rekommendationer (www.icmje.org). organ för sveriges läkarförbund grundad 1904 läkartidningen nr 46 2015 volym 112 För patienter som inte uppnått LDL-C-mål med generisk statin. SIKTA LÅGT Statin + EZETROL® (ezetimib) kan hjälpa dina patienter nå mål!1 Box 7125, 192 07 Sollentuna, 08-578 135 00 EZETROL är ett registrerat varumärke av MSP Singapore Company, LLC. Copyright © 2012 MSP Singapore Company, LLC. 03-16-CARD-1114513-0000 Mars 2014 1. Bays et al. Am J Cardiol. 2013;112(12):1885-95 EZETROL (ezetimib) kolesterolabsorptionshämmare (Rx; (F); SPC sept 2013) tabletter 10 mg. Indikationer: EZETROL givet tillsammans med en statin är indicerat som tilläggsterapi till diet till patienter med primär hyperkolesterolemi (ickefamiljär och heterozygot familjär) som inte är adekvat kontrollerade med en statin enbart. EZETROL i monoterapi är indicerat som tilläggsterapi till diet till patienter med primär hyperkolesterolemi (icke-familjär och heterozygot familjär) hos vilka en statin anses olämplig eller inte tolereras. EZETROL givet tillsammans med en statin, är indicerat som tilläggsterapi till diet till patienter med homozygot familjär hyperkolesterolemi. Annan kompletterande behandling (t ex LDLaferes) kan ges. EZETROL är indicerat som tilläggsterapi till diet till patienter med homozygot familjär sitosterolemi. Fördelaktig effekt av EZETROL på kardiovaskulär morbiditet och mortalitet har ännu inte fastställts. Kontraindikationer: Överkänslighet mot den aktiva substansen eller mot något av hjälpämnena. När EZETROL ges tillsammans med en statin bör produktresumén för det aktuella läkemedlet konsulteras. EZETROL givet tillsammans med en statin är kontraindicerat under graviditet och amning. EZETROL givet tillsammans med en statin är kontraindicerat hos patienter med aktiv leversjukdom eller med kvarstående transaminasförhöjning utan känd orsak. Vid förskrivning och för aktuell information om villkor i förmånssystemet, förpackningar och priser se www.fass.se Villkor för subvention: Subventioneras endast för patienter som har provat generisk statin och inte uppnått behandlingsmålet, eller om det konstateras att patienten inte tål statiner. Arrangörer 12 november, kl 17.00-20.30 Gävle Clarion Hotell Winn Välkommen till en inspirerande kväll om din framtida karriär Nu är det dags att boka in karriärkvällen för läkare i Gävle. På karriärkvällen kommer några kollegor att berätta om sin väg genom karriären. Passa på att ställ frågor under kvällen och mingla med kollegor och träffa utställare i pauserna. Vi bjuder på en bit mat och mingel. 17.00–18.00 Registrering, mat och mingel 18.00–18.10 Inledning och kvällens moderator: Ylva Björklund, ordförande i Gästrike-Hälsinge Läkareförening. 18.10-18.40 Mikael Köhler är internmedicinare och hematolog med stort intresse för akutsjukvård. Han har varit verksamhetschef för medicinklinikerna i Falun, Mora, Ludvika och Uppsala samt chef för Medicin- och thoraxdivisionen på Akademiska sjukhuset, numera senior rådgivare vid sjukhusledningen. Han har erfarenheter som ordförande för Svensk internmedicinsk förening och vice ordförande för Läkarförbundets chefsförening. 18.40-19.10 Anders W Jonsson är utbildad barnläkare och var verksamhetschef på barnkliniken på Gävle sjukhus 2002-2006. Därefter arbetade Anders på statsrådsberedningen och blev riksdagsledamot 2010. Han har haft flera politiska uppdrag och roller så som vice partiledare, gruppledare i riksdagen och ordförande i socialutskottet. 19.40-20.10 Petra Vogt är specialist i allmänmedicin och doktor i medicinska vetenskaper. Hon har haft uppdrag som verksamhetschef vid olika vårdcentraler inom Landstinget i Uppsala Län. Idag är Petra regionchef på Capio Närsjukvårds Region Mitt, med ansvar för 14 vård- och hälsocentraler och drygt 500 medarbetare inom sex landsting/regioner. 2013 fick Petra utmärkelsen Framtidens Ledare i läkarkåren. 19.10-19.40 Kaffe 20.10-20.30 Sammanfattning Anmäl dig på www.lakartidningen.se/events Karriärkvällen är exklusivt för medlemmar i Läkarförbundet och deltagandet är kostnadsfritt. Karriärkvällens utställare: Skandinavisk Hälsovård ab Q signerat Läkarförbundet tar fram policy för klimat och hälsa K Jämfört med de föregående förhandlingarna i Köpenhamn 2009 – där man ju inte kom fram till någon bindande överenskommelse – är läget nu ändå annorlunda. Det finns en vetskap om att det inte längre bara handlar om klimatförändringar utan att vi verkligen riskerar framtida hälsa, ekonomi och möjligheter för fortsatt samhällsutveckling om vi inte gör något. Man har större insikt om människans påverkan på klimatet, man vet mer om hur planeten fungerar och, kanske viktigast, man har större kunskap och möjligheter till tekniska lösningar och annan utveckling för att verkligen kunna förändra. Forskningen har avancerat oerhört under se senaste 30 åren så att vi både vet vad vi måste göra och dessutom har goda chanser att lyckas för att säkra en bra framtid för 9–10 miljarder människor, säger Johan Rockström, professor i miljövetenskap vid Stockholms universitet och chef för Stockholm Resilience Centre. Många organisationer, globala företag, forskare och invånare arbetar och trycker också på för förändring. Det är hoppfullt. EU:s mål redan före Parismötet är att minska sina utsläpp med 40 procent före 2030. Sverige har som mål att bli fossilfritt land. Läkarförbundet har nu tagit fram en första klimatpolicy för att främja klimatåtgärder och hälsa. Vårt centrala engagemang för klimatfrågor inleddes förra året med Klimatdeklarationen tillsammans med Läkaläkartidningen nr 46 2015 volym 112 resällskapet, Läkare för miljön och Sektionen för arbets- och miljömedicin, fortsatte med ett symposium i Almedalen i somras och går nu vidare med arbetet med den första klimatpolicyn. Illustration: Colourbox limatmötet i Paris gäller ödesfrågan om vi kan hantera den pågående klimatförändringen. Just nu pågår många förberedande möten där man hör om både förhoppningar och misströstan. Förhandlingarna rör hur ansvaret för ett förändrat beeteende och teknikutveckling ska fördelas mellan rika och fattigare länder, vilka klimatmål olika länder förväntas sätta, vem som är mest ansvarig för uppvärmningen och vem som ska betala. De utvecklingsländer som släppt ut minst drabbas hårdast av temperaturhöjningen. Sveriges andel är totalt sett försvinnande liten, men sett till konsumtion per individ så är våra klimatavtryck flera gånger över exempelvis en indiers. I Läkarförbundets policy tar vi fram förslag till olika åtgärder för att påverka vår interna verksamhet och för att stötta läkare lokalt. Vi vill också verka i större sammanhang, både nationellt och globalt, via de organisationer vi samarbetar med, och utgå från den kunskap om samband mellan klimat och hälsa som vi besitter. Vår önskan är att påverka där det är möjligt. Dessutom vill vi verka som förmedlare av den kunskap som finns och skapa en arena för de som är intresserade. Vi önskar också att utbildning av god kvalitet om klimat och hälsa ska ingå både i grundutbildning och senare utbildning. Läkarförbundet kan tyckas ha mycket annat att tampas med än klimatfrågor, men den åsikten kommer i första hand från dem som vill se läkarkåren som rena »sjukvårdsproducenter« eller »medicinska konsulter« i stället för att se den samhällsnytta som vi bidrar med på många plan; det handlar ju om att vi är välutbildade i hälsa och sjukdomar, har ett stort förtroende i samhället och alltså har stor möjlighet att påverka i många frågor. Dessutom är vi förtroendevalda ytterst ansvariga för Läkarförbundets verksamhet även vid sidan av det fackliga och professionella påverkansarbetet. Läkarförbundet har en verksamhet med ett 70-tal anställda och flera helägda dotterbolag där bland annat Läkartidningen och fastighetsbolag ingår. Här behöver vi se över vad vi kan göra för att förbättra och utveckla. Sedan gäller det förstås att väcka det individuella ansvaret och medvetenheten hos oss alla. Man måste ställa sig frågan om vad just jag kan göra för att bidra till ett hållbart samhälle. Uttrycket »Vi ärver inte jorden av våra föräldrar, vi lånar den av våra barn« har fått en allvarligare innebörd. Q »Läkarförbundet kan tyckas ha mycket annat att tampas med än klimatfrågor, men […] det handlar ju om att vi är välutbildade i hälsa och sjukdomar, har ett stort förtroende i samhället och alltså har stor möjlighet att påverka i många frågor.« Karin Båtelson förste vice ordförande, Läkarförbundet; ordförande, Läkarförbundets arbetsgrupp för Klimat och hälsa [email protected] Varje vecka skriver representanter för Sveriges läkarförbund. 2015 Q lt debatt Redaktör: Ewa Knutsson 08-790 34 83 [email protected] Vården av cancersjuka barn långt ifrån optimal Ny avhandling väcker frågan: »Varför klagar ingen?« Föräldrar till cancersjuka barn beskriver att deras barn plågats av smärta, illamående och andningssvårigheter den sista tiden i livet. Det framgår av en ny avhandling som tydligt visar på över- och underbehandling i vården som kan strida mot lagen, skriver Madeleine Leijonhufvud och Niels Lynøe. MADELEINE LEIJONHUFVUD professor emeritus, Stockholms universitet NIELS LYNØE senior professor i medicinsk etik, Karolinska institutet, Stockholm [email protected] 2016 Foto: Colourbox D e senaste fyra decenniernas utveckling av behandlingar av barncancer har varit en framgångssaga. För fyrtio år sedan avled 80–90 procent av barnen, idag överlever istället cirka 80 procent [1]. I Sverige ligger insjuknandet i barncancer oförändrat på cirka 300 fall om året. Den förbättrade överlevnaden är den ljusa sidan; den mörkare rör de sista 20 procenten barn som avlider, och som vårdas antingen på barnklinik, palliativ enhet eller med palliation i hemmet. Den palliativa vården går ut på att öka livskvaliteten genom symtomlindrande behandling och psykologiskt stöd till barnet och närstående [1]. Enligt en ny avhandling av Li Jalmsell beskriver föräldrar att de vanligaste somatiska symtomen den sista månaden i barnets liv är smärta, illamående och andningssvårigheter (86, 63 respektive 38 procent) [1]. Liknande resultat ses i utländska studier [2, 3]. En amerikansk studie visar på god överensstämmelse mellan föräldrarnas och läkarnas bedömning, men trots symtomlindring led 27 procent av barnen av smärta, 16 procent av andningsbesvär och 10 procent av illamående [2]. Li Jalmsells avhandling visar också att 70 procent av syskonen minns att det avlidna barnet led det sista dygnet. Speciellt skrämmande var kramper och andningssvårigheter [4]. Den palliativa vården av cancersjuka barn är inte optimal, anser Madeleine Leijonhufvud och Niels Lynøe. Vid Li Jalmsells disputation uppstod en diskussion om problemet med överoch/eller underbehandling. I många fall fortsätter man med icke evidensbaserad behandling, exempelvis experimentell kemoterapi och/eller stamcellsbehandling. Initiativet är föräldrarnas eller läkarnas, aldrig barnets. Konsekvensen blir oftast att barnets livskvalitet försämras avsevärt, och då behandlingen i de flesta fall inte fungerar kan den beskrivas som överbehandling. När fokus flyttas från kurativ till palliativ behandling återstår en relativ stor andel patienter där symtomlindring inte fungerar. Detta är indikation för sederingsterapi, vilket dock inte är brukligt inom palliativ vård av barn. Symtomlindring förefaller i dessa fall suboptimal, och är inte bara oetisk utan sannolikt även olaglig. Om vi antar att föräldrarna gör korrekta bedömningar, vad är då orsaken till den nästan rutinmässiga över- eller underbehandlingen av barn? Överbehandlingen kan förstås utifrån att föräldrar vill göra allt för att rädda barnets liv medan icke-evidensbaserad behandling på läkarnas initiativ kan bero på »hemmablindhet«. Det kan vara svårt att byta fokus från kurativ till palliativ behandling [2]. Det skulle också kunna tolkas som en form av forskning, det vill säga man testar behandlingar som kan bli lovande i framtiden. Oavsett om överbehandling sker på föräldrarnas eller läkarnas initiativ ges behandlingen inte primärt för barnets skull. Om föräldrarna inte kan fokusera på den palliativa vården bör läkaren ta tillvara barnets intressen och förhindra behandling som endast tycks förlänga barnets lidande [1, 2]. Underbehandling av döende barns symtom är mer obegripligt. Resultaten i Jalmsells avhandling kan vara ett uttryck för minnesfel (recall bias) när föräldrar ska minnas barnets sista tid i livet. Principiellt är behandlingsrefraktära symtom indikation för sederingsterapi. Så varför erbjuds det aldrig? Svaret »det brukar inte tillämpas i palliativ vård av barn« är inte godtagbart. Palliativa läkares restriktivitet med att erbjuda sederingsterapi till vuxna har tidigare diskuterats [5]. Det finns dock inget stöd för restriktivitet i hälso- och sjukvårdslagstiftningen. Finns ett medicinskt behov och en behandling som gör skillnad för patienten är man skyldig att erbjuda den. Det gäller även sederingsterapi (till både barn och vuxna). Enligt Inspektionen för vård och omsorg (IVO) och Patientnämnden saknas klagomål och lex Maria-anmälningar gällande sådana här fall, trots att syftet med att anmäla är att kunna förbättra vården. Bristen på anmälningar skulle kunna tolkas som att det inte finns något att klaga på, men avhandlingsresultatet tyder på att vården inte fungerar optimalt. läkartidningen nr 46 2015 volym 112 Q lt debatt De former av över- respektive underbehandling vi beskrivit kan strida mot svensk lag då det lidande som barnet utsätts för inte täcks av den så kallade ansvarsfrihetsgrund som annars gör läkarens agerande rättsenligt. Regeln anses gälla utan att vara kodifierad i lagtext och innebär att vad som – i enlighet med vetenskap och beprövad erfarenhet – sker eller inte sker inom vården inte utgör brott. Därmed klargörs att nödvändig smärtlindring i livets slutskede inte är dråp eller vållande till annans död trots att åtgärden kan påskynda döden. Av regeln följer också att underbehandling av det slag vi beskrivit är ett åsidosättande av den handlingsplikt som gäller inom vården, och därmed kan utgöra vållande till kroppsskada eller i uppsåtliga fall betraktas som misshandel. QPotentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna. REF ERENSER 1. Jalmsell L. Towards good palliation for children with cancer. Recognizing the family and the value of communication [avhandling]. Uppsala: Uppsala universitet, Centre for Research Ethics and Bioethics; 2015. 2. Wolfe J, Grier HE, Klar N, et al. Symptoms and suffering at the end of life in children with cancer. N Engl J Med. 2000;342:326-33. 3. Hechler T, Blankenburg M, Friedrichsdorf SJ, et al. Parents’ perspective on symptoms, quality of life, characteristics of death and end-of-life decisions for children dying from cancer. Klin Padiatr. 2008;220(3):166-74. 4. Lövgren M, Jalmsell L, Eilegård A, et al. Siblings’ experience of the brother’s or sister’s cancer death: a nationwide follow-up 2-9 years later. Psychooncology. E-pub 11 aug 2015. 5. Leijonhufvud M, Lynøe N. Erbjud sederingsterapi när behov föreligger. Läkartidningen. 2011;108:97-8. läkartidningen nr 46 2015 volym 112 apropå! Vitsen med att vara klok när världen är galen Det stora sveket V år akutläkarkollegas skildring i LT 42/2015 [1] av halvannan timmas slit för att förgäves försöka rädda livet på en 19-åring, och sedan få en utskällning av en patient med fotsvamp för att hen fått vänta för länge, låter som en Monty Python-sketch! Men den skildrar ett stort allvar – resultatet av ett halvt sekels svek mot den vårdsökande allmänheten och personalen på golvet. Eftersom kollegan inte lärt sig någon annan strategi än det inkännande samtalet, gick hen in i väggen med ett brak och behöver än idag professionell hjälp. Jag kan inte låta bli att undra vad som hänt om hen sagt: »De senaste 90 minuterna har jag slitit mig halvt fördärvad för att försöka rädda livet på en 19åring. Tycker du att jag i stället skulle ha ägnat mig åt din fotsvamp?« I en sunt fungerande svensk sjukvård hade det varit självklart för patienten med fotsvamp att inte störa akut med en struntsak utan i stället gå till sin primärvårdsläkare. Sådant fungerar med självklarhet i åtskilliga europeiska länder men – trots ett halvsekels stolta politiska proklamationer om att satsa på primärvården – inte i Sverige. I en sunt fungerande svensk sjukvård hade chefen för akutmottagningen gett den sköterska som tog emot patienten med fotsvamp mandat att ge beskedet: »Vi avvisar dig inte, men du kommer systematiskt att prioriteras ner för alla andra patienter, såvida inte någon söker akut med mjäll. Förmodligen kommer du snabbare under behandling hos din primärvårdsläkare.« Om patienten då blivit ovettig skulle väktarna på akutmottagningen lika självklart ha mandat att avvisa hen. Vad i hela friden ska man med väktare till på en vårdinrättning om de inte har mandat att vid behov fysiskt övermanna personer som inte har där att göra, eller utgör ett hot mot personalen? Saknas detta är ju kostnaden för väktaren pengar i sjön! I en sunt fungerande svensk sjukvård hade lagstiftaren och tillsynsmyndigheten utfärdat så klara riktlinjer att det inte skulle råda något tvivel om att de som arbetar på en akutmottagning har rätt att tala om för patienter att de inte hör hemma där, och att freda sig mot (hotande) våld. Av detta ser vi inte Illustration: Colourbox En möjlig förklaring till att klagomål uteblir är att den palliativa vården ska ta hand om både barnet och närstående. Omhändertagandet av anhöriga gäller även efter att deras kära har avlidit, och det kan kanske kännas svårt att klaga när personalen varit empatisk och trevlig. Dessutom känner närstående ofta inte till i vilken mån symtomen hade kunnat behandlas eller att sederingsterapi ska erbjudas om inget annat hjälper. Även personalen kan ha svårt att redovisa behandlingsalternativ eftersom sederingsterapi inte tillhör rutinerna. Inarbetade rutiner är vanligtvis till stor hjälp för hälso- och sjukvårdspersonalen. Men om rutiner leder till hemmablindhet och över- eller underbehandling av de mest skyddsbehövande patienterna måste man utifrån Li Jalmsells avhandling ställa frågan om det är dags att låta utomstående granska verksamheten. Varför ska man vara klok, när världen är galen? Frågan gäller än, anser författaren. mycket. Diverse mähäande och till intet förpliktigande besked kan på sin höjd fås, varpå anställda uppenbarligen får vara beredda att stå till svars inför domstol (enligt en artikel i samma nummer) [2]. I början av min karriär arbetade jag tidvis med en några år äldre kollega som var verksam i en specialitet där akut sökande patienter kunde vara allt från svårt sjuka till i komplett avsaknad av behov av akut vård. Han hade en egen originell strategi. Ansåg han att patienterna inte hade på mottagningen att göra var han så brysk att de som regel gick därifrån frivilligt. Ryktet spred sig med tiden på orten. Eftersom jourhavande läkares namn fanns väl synliga vid entrén hände det med tiden att vårdsökande vände i dörren när han var i jour! Ansåg kollegan å andra sidan att patienten hade goda skäl att söka akut blev omhändertagandet därefter. Struntsaker fick vänta medan det som behövde åtgärdas blev åtgärdat. Personalen kunde fokusera på väsentligheter. Detta var nästan fyra decennier sedan, och skulle måhända inte gå för sig idag. Resultatet ser vi. Välutbildade kollegor går in i väggen och behöver långvarigt professionellt omhändertagande för att orka fortsätta. »Varför ska man vara klok, när världen är galen?« skrev essäns fader Michel de Montaigne på 1500-talet. Uppenbarligen gäller frågan än idag. REF ERENSER 1. »Akutläkaren«. Slagen i jobbet – en akutläkare berättar. Läkartidningen. 2015;112:DRAY. 2. Hulter Åsberg K, Kumlien E. Klargör juridiken kring livsuppehållande behandling. Läkartidningen. 2015;112:DP9Y. Bror Gårdelöf anestesiöverläkare, Linköping [email protected] 2017 Q nyheter klimat och hälsa Mindre än tre veckor återstår till FN:s stora klimatmöte i Paris. Då ska mer än 190 regeringar komma överens om hur klimatet ska räddas. Klimatåtgärder ger samtidigt hälsovinster. Det vill Lancetkommissionen, WHO och flera läkarförbund öka insikten om. Dit hör också Sveriges läkarförbund, som precis antagit en klimatpolicy. text: kajsa olsson Läkarförbundet lägger fram klimatpolicy N u sällar sig Läkarförbundet till många andra länders yrkesförbund i arbetet för minskad miljöpåverkan och förbättrad hälsa. Huvudbudskapet i förbundets nya policy »Klimat och hälsa« är att hänsyn till miljön ska genomsyra hela Läkarförbundets verksamhet och bli en del av det dagliga arbetet. Åtgärder som krävs är bland annat att minska utsläppen av växthusgaser, vilket är centralt, och att anpassa samhället – även sjukvården – till ett förändrat klimat. Bakgrunden till de nya riktlinjerna är att klimatförändringarna har allvarliga konsekvenser för folkhälsan, skriver Läkarförbundet och hänvisar till WHO. Extremväder i form av stormar, översvämningar och kraftiga värmeböljor ger såväl direkta som indirekta effekter på människors liv och hälsa. Läkarförbundet vill därför verka för fortsatt utveckling av förebyggande åtgärder och anpassning inom hälso- och sjukvård på global, nationell och lokal nivå. Policyn innehåller punkter (se ruta nedan) om vad förbundet kan göra både utåt och internt, bland annat förmedla kunskap om hur olika Foto: Rickard L Eriksson Miljöhänsyn ska genomsyra Karin Båtelson regioner i landet har utvecklat förebyggande insatser när det gäller hantering av värmeböljor och risker för översvämning samt verka för att klimat och hälsa ska ingå i läkarnas grundutbildning, men även i specialist- och vidareutbildningar. Qur läkarförbundets policy klimat och hälsa Läkarförbundet har en viktig roll när det gäller att: O Identifiera och stödja åtgärder som både minskar miljöpåverkan, men också leder till förbättrad hälsa, såsom hållbar energiförbrukning, hållbara transportsystem och ändrad produktion och konsumtion av mat. O Verka för en anpassning av hälso- och 2018 sjukvården till kommande klimat- och miljöförändringar. OPåverka attityder och opinion genom att förmedla vetenskapligt grundade fakta till beslutsfattare och allmänhet om sambanden mellan klimat, klimatförändring och hälsa inom ramen för vår profession. Är den nya policyn ett stort steg för Läkarförbundet? – Vi har jobbat mycket med fackliga frågor och professionsfrågor men håller på att bredda vårt engagemang. Förra året kom vi med ett folkhälsoprogram. Det här är ett större steg ut på samhällsarenan. Vi har en stor bredd med våra intresseföreningar, till exempel Läkare för miljön, där en av deltagarna i vår klimatgrupp verkar, säger Karin Båtelson, förste vice ordförande i Läkarförbundet och ordförande i förbundsstyrelsens arbetsgrupp Klimat och hälsa. Enligt de nya riktlinjerna ska Läkarförbundet verka opini- Läkarförbundet avser att: I den interna verksamheten OSkapa ett miljömedvetande hos förbundets förtroendevalda och medarbetare. Se till att förbundets verksamhet bedrivs på ett hållbart sätt genom att minska energiförbrukningen och utsläpp av koldioxid. O Förstärka en framtida ytterligare miljöanpassad kapitalplaceringspolicy. O läkartidningen nr 46 2015 volym 112 Foto: Fotolia/IBL hela verksamheten onsbildande genom att förmedla vetenskapligt grundade fakta om sambanden mellan klimat, klimatförändringar och hälsa. Åtgärder »Vi vill bli en part i arbetet där vår roll kan vara betydelsefull.« som ger förbättrad hälsa och minskad miljöpåverkan, till exempel hållbara transportsystem och hållbar energianvändning, ska stödjas. – Vi ska arbeta med andra organisationer, som World Medical Association (WMA), men även verka nationellt och lokalt, skriva debattinlägg, följa det politiska arbetet ur klimat- och hälsoperspektiv och träffa politiker. Vi vill bli en part i arbetet där vår roll kan vara betydelsefull, säger Karin Båtelson. Läkarförbundet lyfter fram BMA, British Medical Association, som en förebild. Med motiveringen »klimatförändringarnas förödande effekter på människors hälsa kan inte längre ignoreras«,deltar BMA i kampanjen »Doctors for Climate Action« där 50 organisationer ingår för att sätta press på världens ledare inför klimatmötet i Paris. I aktionen deltar också det På lokal och nationell nivå OStödja enskilda läkare och sjukvårdshuvudmän när det gäller att identifiera och initiera åtgärder som både minskar miljöpåverkan och leder till förbättrad hälsa. Utveckla och sprida idéer vidare genom att verka som en kunskapsbank och ett forum för debatt. O läkartidningen nr 46 2015 volym 112 amerikanska läkarförbundet AMA och flera andra läkarförbund i världen. Förutom att agera pådrivande i samhället vänder sig BMA också direkt till sina medlemmar med uppmaningen att hjälpa sina patienter att förbättra hälsan och samtidigt minska klimatrelaterade utsläpp genom att gå och cykla mer och äta mindre kött. Läkarförbundets policy talar också om »ändrad matproduktion och matkonsumtion«. Hur ska det utläsas? – Vi vill påverka i stort i samhället. Det gör man på flera nivåer. Det individuella ansvaret är naturligtvis också viktigt, en mer klimatvän- På global nivå Samverka med andra länders läkarföreningar och internationella organisationer för att öka kunskapen och se till att konkreta åtgärder vidtas för att råda bot på globala klimat- och hälsoproblem. O Fo to :C o ol ur bo x lig livsstil ger ringar på vattnet, säger Karin Båtelson. Förbundet har en policy för kapitalförvaltning som redan nu tar hänsyn till miljö och klimat. – Men vi vill skärpa den ytterligare, säger Karin Båtelson och tillägger att utformningen ännu inte är klar. Policyn »Klimat och hälsa« är en avsiktsförklaring som klubbades av förbundsstyrelsen den 22 oktober och har föregåtts av ett drygt års diskussioner om hälsa och klimatförändringar inom Läkarförbundet. Den ska nu kommuniceras ut i förbundet, diskuteras och vidareutvecklas. Kajsa Olsson Inom utbildning Verka för att klimat och hälsa ska vara en integrerad del i grundutbildningen och en given del i utbildningsplanen för läkarprogrammet. O Verka för fortlöpande undervisning av god kvalitet angående klimat och hälsa under specialistutbildning och vidareutbildning. O 2019 ▶ Q nyheter klimat och hälsa Qlancetkommissionens 9 rekommendationer till världens regeringar om nödvändiga åtgärder de kommande fem åren: Investera i forskning och övervakning av klimatförändringar och folkhälsa och ta fram mer kunskap om anpassningsbehov och om vilka hälsofördelar som kommer på köpet vid olika klimatåtgärder. O O Öka finansieringen av hälsosystem som är motståndskraftiga mot klimatförändringar, särskilt i låg- och medelinkomstländer. O Säkerställ en snabb utfasning av kol som energikälla för att skydda mot hjärt–kärl- och respiratoriska sjukdomar. O Uppmuntra omställningen till städer som stödjer och främjar livsstilar som är hälsosamma både för individen och för planeten. O Etablera ett ramverk för en stark, förutsägbar och internationell prismekanism för kol. O Expandera snabbt tillgången till förnybar energi i låg- och medelinkomstländer. O Stöd tillförlitliga beräkningar av minskad sjukdomsbörda, minskade sjukvårdskostnader och ekonomisk produktivitet som är associerade med klimatåtgärder. O Underlätta samarbeten mellan hälsodepartement och andra departement för att säkerställa att hälso- och klimatfrågor noggrant integreras i regeringsstrategier. Avtala om och implementera en internationell överenskommelse som stöder länder i omställningen till en mindre kolberoende ekonomi. O Qnedräkning till 2030 Lancetkommissionen föreslår bildandet av en oberoende övervakningsgrupp, Countdown to 2030: Global health and climate action coalition. Den ska vara en bred global koalition med experter från olika discipliner som de kommande 15 åren bland annat övervakar hur klimatpolitiken framskrider och i vilken utsträckning den överväger och drar nytta av samverkansfördelar på folkhälsa. Gruppen ska rapportera vartannat år i Lancet. 2020 Vägen till toppmötet i Paris 1896 Växthuseffekten, det vill säga att koldioxid hindrar värme att stråla ut från jorden, beskrivs för första gången av den svenske fysikern och kemisten Svante Arrhenius (bilden). Svante Arrhenius förutser också att ökad användning av fossila bränslen ska leda till global uppvärmning. 1987 Brundtlandrapporten publiceras av FN:s Världskommission för miljö och utveckling, med dåvarande norska statsministern Gro Harlem Brundtland som ordförande. Rapporten, som lanserar begreppet »hållbar utveckling«, lyfter frågan om risken för klimatförändringar på grund av växthusgaser, särskilt koldioxid från fossil förbränning. 1988 FN:s klimatpanel IPCC bildas, med uppdrag att ta fram vetenskaplig information om klimatförändringar och deras potentiella påverkan på miljö och socioekonomiska förhållanden. 1992 FN:s klimatkonvention Det som är bra för klimatet är också bra för hälsan Effekter av klimatförändringar märks redan i dag. De riskerar att radera ut de framsteg som gjorts på hälsoområdet de senaste 50 åren. Det skriver Lancetkommissionen i sin rapport »Health and climate change: policy responses to protect public health«. Rapporten tar också upp hur klimatarbetet kan dra nytta av att involvera hälsofrågor och av erfarenheter inom medicinen, och vice versa: hur klimatåtgärder ger hälsovinster. Kommissionen är ett samarbete mellan europeiska och kinesiska klimatforskare, geografer, samhälls- och miljövetare, företrädare för hälso- och sjukvård med flera forskare och experter. I rapporten presenteras förslag till åtgärder och bildandet av en grupp som arbetar för global hälsa kopplat till klimatförändringar (se rutan till vänster). Att klimatförändringar är »det största globala hotet mot människans hälsa under detta århundrade« är en formulering som även fanns i den rapFoto: Colourbox »Regeringar behöver se och förstå hur det på liknande sätt [som vid arbetet mot tobak] … finns industriintressen som använder resurser för att underblåsa vetenskaplig osäkerhet …« port Lancetkommissionen publicerade 2009 inför klimatmötet i Köpenhamn. Årets rapport lägger dock tonvikten vid möjligheter, och att folkhälsoperspektivet är något som alla aktörer kan samlas kring. Hälsa och välbefinnande är mer påtagliga och begripliga begrepp än halterna av koldioxid i atmosfären. Att sätta klimatförändringar i ett sammanhang som ligger närmare människor skapar ett större gensvar hos allmänheten som i sin tur kan sätta press på politikerna. Maria Nilsson, forskare vid enheten för epidemiologi och global hälsa, Umeå universitet, och en av huvudredaktörerna i arbetet med Lancetkommissionens rapport I arbetet mot klimatförändringar går det att dra lärdomar från det medicinska området när det gäller internationella insatser för att bekämpa sjukdomar, menar Lancetkommissionen. En nationell handlingsplan på hälsoområdet behöver inte vara beroende av ett globalt avtal. Samtidigt är WHO och andra forum för internationellt samarbete viktiga för att påskynda och koordinera utmaningar inom hälsoområdet – i synnerhet de som berör flera länder. Erfarenheter från hälsoområdet kan visa på vilka nivåer olika åtgärder är mest effektiva, och hur de kan förstärka varandra. – WHO:s ramkonvention om tobakskontroll är exempel på hur globala beslut lett till in- läkartidningen nr 46 2015 volym 112 Q nyheter klimat och hälsa minska sina utsläpp av koldioxid och några andra växthusgaser med 5,2 procent från 1990 till 2010. EU åtar sig att minska med 8 procent. Utvecklingsländerna behöver inte göra några utfästelser. (UNFCCC), ett ramverk för åtgärder mot klimatförändringar, antas vid FN:s konferens om miljö och utveckling i Rio de Janeiro. 1997 Klimatkonventionen får mer innehåll genom ett »protokoll« som framförhandlas under stor dramatik i Kyoto. Där utfäster sig de flesta rika länderna att visar att den senaste tidens antropogena utsläpp av växthusgaser är de största någonsin och att klimatförändringars effekter på såväl fysisk miljö som biologiska system, samhällen och människor, till exempel hälsa, kan ses i hela världen. Enligt rapporten var åren 1983–2012 troligen den varmaste 30-årsperioden de senaste 1 400 åren på norra halvklotet. i Köpenhamn 2009 slutar i fiasko såtillvida att länderna inte lyckas enas om ett bindande dokument där och då, men det icke-bindande dokumentet lägger sedan grunden för fortsatta förhandlingar och åtaganden. 2013–2014 IPCC:s femte utvärderingsrapport publiceras. Den 2001 USA hoppar av Kyotoprotokollet 2001, men protokollet överlever. 2009 Det stora klimattoppmötet ▶ Översikt över kopplingarna mellan utsläpp av växthusgaser, klimatförändringar och hälsa. Översatt och återgivet från Lancetkommissionens rapport. Klimatförändring Ökade medeltemperaturer och extrema temperaturer Försurning av haven Ändrade nederbördsmönster Översvämningar Minskat utbyte av fiske och fiskodling Ökad havsnivå Värmeböljor Torka Extremt väder Övriga luftföroreningar (partiklar) Bränder Effekter på samhällsstrukturer Förlust av boyta Minskad fysisk arbetskapacitet Fattigdom Massmigration Minskad biologisk mångfald, ekosystemkollapser, skadeangrepp Minskat utbyte av jordbruk Ökat marknära ozon Partiklar i luft Mer pollenallergier Våldsamma konflikter Bakteriella diarréer Undernäring Inverkan på mental hälsa Hjärt–kärlsjukdomar Respiratoriska sjukdomar Skadliga algblomningar Vektorburna sjukdomar Andra sociala hälsoeffekter Källa: Watts N, Adger WN, Agnolucci P, et al. Health and climate change: policy responses to protect public health. Lancet. Epub 23 jun 2015. doi: 10.1016/S0140-6736(15)60854-6. Med tillstånd från Elsevier. förande eller skärpning av nationell lagstiftning, vilket minskar den samhälleliga acceptansen för tobak. Det säger Maria Nilsson, forskare vid enheten för epidemiologi och global hälsa, Umeå universitet, och en av huvudredaktörerna i arbetet med Lancetkommissionens rapport. Hon fortsätter: – På nivåer närmare befolkningen, som landsting och kommuner i Sverige, har man samtidigt erbjudit tobaksavvänjning och arbetat för att unga inte ska börja an- läkartidningen nr 46 2015 volym 112 vända tobak. Det leder till färre tobaksbrukare samtidigt som det kan öka människors stöd för begränsningar och insatser mot tobak som gjorts av beslutsfattare på lokal och nationell nivå. Och allmänhetens stöd är viktigt. Tillsammans påverkar det sociala normer vilket i sin tur påverkar attityder och beteenden. Att jobba på alla nivåer, och med rätt sak på rätt nivå, ger högre utdelning. Erfarenheter från hälsoområdet kan också hjälpa till att motverka pessimism inför möjligheten att ta kontroll 2021 ▶ Q nyheter klimat och hälsa ▶ 2015 klimatmötet i paris Den 30 november samlas mer än 190 regeringar i Paris. Under 12 dagar ska de komma överens om hur klimatet ska räddas. Målet är att begränsa den globala uppvärmningen till högst 2 grader högre än på förindustriell nivå, helst inte mer 1,5 grader. Mer formellt är Parismötet klimat- över ett komplext problem. De samlade framsteg som gjorts kring HIV (en sjukdom som till en början förnekades) har bidragit till en global acceptans av vetenskap. Lancetkommissionen tar också upp hur tobaksindustrins försök att skapa vetenskaplig förvirring kring lungcancer till stor del har upphört och att det är regeringars skyldighet att motstå lobbykrafter. – Detsamma gäller inom klimatområdet. Regeringar behöver se och förstå hur det på liknande sätt finns industriintressen som använder resurser för att underblåsa vetenskaplig osäkerhet och fördröja överenskommelser och beslut om regleringar. En viktig skillnad är att det i klimatfrågan finns en stor och viktig positiv kraft inom industri och näringsliv för hållbar utveckling, säger Maria Nilsson. Den allmänna medvetenheten om klimatförändringar som hälsofråga är inte särskilt utbredd. Men i klimatförändringarnas spår ökar förekomsten av extremväder – värmeböljor, svår torka och stormar – som har direkta effekter på människors liv och hälsa. Den största påverkan på global hälsa kommer enligt rapporten genom de indirekta effekterna (se figur på föregående sida). Ett exempel är värmeböljan i Ryssland sommaren 2010. De svårsläckta skogsbränder som uppstod i torkan ökade partikelhalten i Moskvaluften, vilket bidrog till en ökad dödlighet med 11 000 personer under juli och augusti. Andra indirekta effekter av extrem2022 konventionens 21:a partsmöte (conference of the parties, COP). Sedan 2007 har utsläppen minskat i de rika länderna medan de ökat dramatiskt i en del utvecklingsländer, framför allt Kina. Målet den här gången är en överenskommelse som täcker hela världen och är bindande. Inför Parismötet har de flesta länder lämnat in en åtagande- »Det ligger i vår yrkesmässiga utövning att beakta vetenskap och beprövad erfarenhet, och vi vet att om koldioxidutsläppen inte minskar så får vi större sjukvårdsbörda i världen – och även i Sverige.« Elisabet Lindgren, läkare, verksam vid Stockholm Resilience Centre, sedan 20 år specialiserad på klimat och hälsa plan, INDCs (Intended nationally determined contributions), för utsläppsbegränsningar till 2030. Länderna redogör också för vilka anpassningar till klimatförändringar de gör. EU har lovat att minska sina utsläpp med minst 40 procent från 1990 års nivå. Kina har lovat att utsläppen ska sluta öka senast 2030. Länderna får själva bestämma sina åtaganden, men är sedan bundna vid väder är sjukdomsspridning, och minskad tillgång till mat och rent vatten. Att människor tvingas lämna sina hem, och den psykiska belastning som detta medför, är också en negativ hälsoeffekt. Sociala faktorer som utbyggnad av hälso- och sjukvård och infrastruktur har en betydelse för hur de indirekta effekterna kan hanteras. dem, om det slås fast i slutdokumentet. De får också finna sig i kritik om de inte tar ett rättvist ansvar och om de inte rör sig i riktning minska tobaksanvändningen, säger Maria Nilsson. Det är inte bara i Lancetkommissionens rapport som omsorg om människors hälsa och välfärd är argument för att bromsa den globala uppvärmningen. Tidskriften Economist (10 oktober) tar Indien som exempel på hur åtgärder för att begränsa klimatförändringar Hälsovinster med att begrän- samtidigt kan leda till försa klimatförändringar lyfts bättrad hälsa, stärka lokalockså fram i rapporten, bland samhället och lindra fattigannat genom påpekandet att dom. Regeringens utlovade de sjukvårdskostnasatsning på förnybar ender som kan undergi, främst sol- och vikas om man vindkraft, kan anbegränsar klivändas för att matförändförse fler områringarna bör den på landstas in i kalbygden med kylerna. Att elektricitet, snabbt fasa som också är ut använden prioriterad ningen av kol fråga. Vind- och skulle ge effeksolindustrin skater på flera områpar gröna, inhemska Foto: Colourbox den: mindre koldijobb och är i många deoxidutsläpp, minskalar av landet inte ett dyrade luftföroreningar och re alternativ än att importera minskad förekomst av hjärtkol för elproduktion. Tilloch lungsjukdomar. De hälgång till förnybar el för att sorelaterade kostnaderna för laga mat skulle ge stora hälluftföroreningar i OECD-län- sovinster på landsbygden där derna plus Indien och Kina man i dag använder ved eller uppgår enligt OECD till fem torkad kodynga som bränsle. procent av världens samlade Röken från detta ger mycket BNP. I rapporten förordas en dålig inomhusluft och kan, prissättning på kol, till exem- enligt Economist, orsaka flepel genom skatter, och återra hundratusen dödsfall varje igen finns paralleller till arår, främst bland kvinnor och betet mot tobak. barn. Dessa grupper, tillsam– Att riktade skatter kan mans med äldre och sjukliga vara effektiva styrmedel har personer, är särskilt sårbara visats inom flera andra områ- för effekter av klimatförändden. WHO har talat om höga ringar, enligt Lancetkommisskatter på tobak som ett av de sionens rapport. viktigaste evidensbaserade I mer industrialiserade sätten för en regering att länder går det också att göra läkartidningen nr 46 2015 volym 112 Qcba`_`^]\[ZY_XWaa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▶ hghN ■■ nyheter Effekter av kliklimatarbetet matförändkan dra nytta ringar märks av att involvera hälredan i dag. De riskerar sofrågor och att radera ut av erfarenheter inom de framsteg medicinen, som gjorts och vice verpå hälsoområdet de sesa: hur klimatnaste 50 åren. Det åtgärder ger hälFoto: Colourbox skriver Lancetkomsovinster. missionen i sin rapKommissionen är ett samar port »Health and climate change: policy responses to bete mellan europeiska och protect public health«. Rap- kinesiska klimatforskare, porten tar också upp hur geografer, samhälls- och Läkarförbundet har undertecknat WHO-upprop för klimat och hälsa Läkarförbundet har genom sin ordförande Heidi Stensmyren undertecknat WHO:s upprop inför FN:s stora klimatmöte i Paris. Uppropet ska öka medvetenheten om sambandet mellan klimat och hälsa. Uppropet kommer att presenteras på Parismö tet och kräver ett klimat avtal som innehåller: Starka och effektiva åtgärder för att begränsa klimatförändringar och undvika oacceptabla risker för global hälsa. l Kraftigt ökad finansiering för anpassningar till klimatföränd ringar, exempelvis åtgärder inom hälso- och sjukvård för att minska risker av extrema väder händelser, infektionssjukdomar, minskande vattentillgångar och osäker tillgång till mat. l l Åtgärder som både minskar klimatförändringar och förbätt rar hälsa, exempelvis reducerar antalet dödsfall i cancer, respi ratoriska sjukdomar och hjärt– kärlsjukdomar som orsakas av luftföroreningar (för närvarande 7 miljoner per år). – Klimat och hälsa är nära sammankopplat och det är viktigt att läkarkåren hjälper till att uppmärksamma detta. Ur ett hälsoperspektiv måste åtgärder vidtas mot klimatförändringar na, säger Heidi Stensmy ren på Läkarförbundets webbplats med anled ning av att förbundet skrivit under uppropet. Tidigare i höst gav världsläkar organisationen WMA uppropet sitt stöd. Karin Bergqvist Uppropet »WHO call to action« kan undertecknas på http://www.who.int/ globalchange/global-campaign/callfor-action/en/ n lyssna på sofia lindegren »När man läser om … hur vi ska få slut på problemen med klimatförändringarna blir det ganska uppenbart att många av de lösningarna också är lösningar mot våra vanligaste sjukdomar i västvärlden, som diabetes och hjärt–kärlsjuk domar och fetma. Då blir det ganska naturligt att man som läkare vill engagera sig …« Det säger Sofia Lindegren (bilden) i Svenska Dagbladets podd om klimatet, »SvD 2 grader«. Sofia Lindegren är AT-läkare 2024 vid Karolinska universitets sjukhuset och ledamot i Läkarförbun dets arbets grupp Klimat och hälsa. I poddinslaget berättar hon om vilka hälso utmaningar och hälsoeffekter klimatförändringarna för med sig. Sofia Lindegren medverkar i »SvD 2 grader« del 5, som finns på https:// soundcloud.com/svdse/svd-2-gra der-del-5-klar Första året med sifferlöst avtal Läkarförbundet överväger central förhandling Årets löneöversyn utan garanterad nivå har inte varit någon succé. Särskilt inte i flera landsting i Mälardalen. Nu överväger Läkarförbundet att begära central förhandling angående undermålig förhandlingsprocess i Stockholms läns landsting. Det nu gällande fyraåriga av talet slöts i maj 2013. Det innehöll en garanterad nivå, 2,2 procent för 2013 och lika mycket 2014, men 2015 och 2016 är så kallat sifferlösa. Lönen förhandlas lokalt utan garanterade nivåer. Och nu har detta visat sig vara svårt. – Man kan fråga sig om det är möjligt eller rimligt att ha sifferlösa avtal om det inte fungerar bättre. Det har varit väldigt varierande över lan det. Det har fungerat på vissa håll, men för stora grupper har det tyvärr inte fungerat tillfredsställande, säger Lä karförbundets ordförande Heidi Stensmyren. Läkarförbundets mål för det lokala varvet 2015 var minst 2,5 procent. Det har man uppnått i stora delar av lan det, enligt chefsförhandlare Karin Rhenman. Sämre har det gått i Stockholm, Uppsala och Gotland – egentligen hela Mälardalen, ett område som omfattar omkring en fjärde del av läkarkåren. I Stockholm är man mycket missnöjd, både med nivåer och med hanteringen, med ett undantag: Stockholms läns sjukvårdsområde (öp penvård, geriatrik och psyki atri), där avtalet blev »god tagbart«, enligt Johan Sty rud, ordförande i Stockholms läkarförening. – Jag har varit med i mer än tio år, och det här är absolut det tuffaste varvet jag har va rit med om. Vi ligger långt under 2,5 procent. Situatio nen är mycket kärv. Det har varit väldigt svårt att få till förhandlingar. Arbetsgivaren har på vissa enheter bara lagt ut bud, utan förhandling om varje medlem, säger Johan Styrud. Bristfälliga underlag har varit ett annat problem. For mellt ska arbetsgivaren läm na listor på de anställda. Förhandlingarna är i princip avslutade, men det finns en möjlighet att påkalla centrala förhandlingar. Den generella nivån kan det inte förhandlas om. Däremot kan det sätt som översynen gått till på bli före mål för central förhandling, till exempel att underlagen brister eller att förhandling inte har skett på individnivå, vilket påverkar fördelningen. – Man kan uppnå att det går rätt till, att påslag läggs på rätt personer och inte till per soner som slutar, går i pen sion eller går till annan tjänst, säger Johan Styrud. Och nu överväger Läkar förbundet att påkalla centra la förhandlingar med Stock holms läns landsting. Det ska i så fall göras senast den 18 november. Orsaken till att det har varit särskilt svårt i Stockholm för klarar Johan Styrud så här: – Landstinget har satt sig i en fruktansvärd ekonomisk situation med det nya sjukhu set som blir mer än dubbelt så dyrt som man hade tänkt sig. Och med inflyttning till Stockholm så måste sjukvår den byggas ut. Men att spara in vid löne översyner kan straffa sig och bli dyrt för landstinget på sikt, menar han. – Risken är att duktiga kol leger gör något annat. Elisabet Ohlin läs mer på Läkartidningen.se läkartidningen nr 46 2015 volym 112 Qcba`_`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ÄRTLINDRING PÅ GODA GRUNDER1,2 Den enda i klassen: MOR-NRI*1 —En dubbelverkande opioid för både nociceptiv och neuropatisk smärta. 2 Beroendeframkallande medel. Iakttag största försiktighet vid förskrivning av detta läkemedel. * MOR: μ-Opioid Receptor Agonist, NRI: Noradrenaline Reuptake Inhibitor 1 Sánchez del Águila MJ, Schenk M, Kern KU, et al. Practical considerations for the use of tapentadol prolonged release for the management of severe chronic pain. Clin Ther 2014; 37(1): 94–113. 2 Tzschentke TM, Christoph T, Kögel B et al. (-)-(1R,2R)-3-(3-dimethylamino-1-ethyl-2-methyl-propyl)-phenol hydrochloride (tapentadol HCl): a novel μ-opioid receptor agonist/norepinephrine reuptake inhibitor with broad-spectrum analgesic properties. JPET 2007; 323(1): 265–76. 3 PALEXIA® depot Produktresumé 2013-10-31 (sektion 5.1). Namn: PALEXIA® depot, ATC-kod N02AX06. Substans och egenskaper: Tapentadol är ett starkt centralt verkande analgetikum med μ-opioid agonism och noradrenalinåterupptagshämmande egenskaper. Receptbelagt och narkotikaklassat. Beredningsform: Depottabletter 50 mg, 100 mg, 150 mg, 200 mg och 250 mg. Indikation: Behandling av svår kronisk smärta hos vuxna där endast opioidanalgetika ger tillräcklig effekt. Kontraindikationer: Överkänslighet mot tapentadol eller mot något hjälpämne, andningsdepression, akut eller svår bronkialastma eller hyperkapni, misstänkt eller verifierat paralytiskt tarmvred, förgiftning av alkohol, sömnmedel centralverkande analgetika eller psykotropa aktiva substanser. Varningar och försiktighet: Beroendeframkallande medel. Iakttag största försiktighet vid förskrivning av detta läkemedel. Kan ge dosrelaterad andningsdepression i höga doser eller hos patienter med särskild känslighet för μ-opioidagonister. Bör ej användas till patienter med allvarligt nedsatt njur- och/eller leverfunktion. Försiktighet bör iakttas vid kombination av PALEXIA® depot med blandade agonist/antagonister samt med partiella agonister med aktivitet för μ-opioidreceptorn. Interaktioner: Bör undvikas till patienter som behandlas med MAO-hämmare eller har använt dessa medel de senaste 14 dagarna. Graviditet: Kategori C. Amning: Grupp IVa. Förmån: PALEXIA® depot ingår i läkemedelsförmånen med följande begränsning: “PALEXIA® depot subventioneras endast för patienter med svår långvarig smärta som provat, men inte tolererat, en stark opioid och avbrutit behandlingen.” [Beslut TLV 110609/140930] “TLV bedömer också att de patienter som inte kan behandlas med oxikodon eller morfin och där PALEXIA® depot är ett kostnadseffektivt alternativ redan omfattas av begränsningen såsom den är skriven idag. Därför bör begränsningstexten inte ändras.” [Bakgrundstext till beslut TLV 140930] Datum för den senaste godkända produktresumén: 2013-10-31. Läkemedelsföretagets ombud: Grunenthal Sweden AB, Frösundaviks allé 15, 169 70 Solna. Tel 08-643 40 60. För fullständig information och priser se: www.FASS.se 201 5-9-PAL EXIA DEPOT-0766 PALEXIA® depot (tapentadol) Indikation Behandling av svår kronisk smärta hos vuxna där endast opioidanalgetika ger tillräcklig effekt. 3 hgh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klinik & vetenskap kommentar Citera som: Läkartidningen. 2015;112:DLZU Rankningslistor är inte att lita på Andra sätt att presentera data kan behövas kvalitet för patienter med de mest komplicerade tillstånden. Med dessa olika utgångspunkter är det inte så konstigt att de olika rankningssystemen omfattar olika val av indikatorer. I ett av systemen (HealthOSKAR HAGBERG, statistiker, Regionalt cancercentrum syd, Lund grades) beaktas dessutom enbart [email protected] katorer på resultat för patienterna, medan de andra systemen också omfattar struktur- och processindikatorer. Ytterligare skillnader är inklusionsUppföljning av indikatorer på kvalitet i och exklusionskriterier för sjukhus och vården har sedan länge använts för klihantering av saknade data för de sjukhus nisk forskning och internt förbättringssom omfattas. Även riskjusteringen av arbete. På senare tid, och i ökande grad, utfallsindikatorer varierar; för två av har samma information använts för exsystemen (U.S. News och Healthgrades) ternt ansvarsutkrävande [1, 2]. Exempel är inte riskjusteringen redovisad, efterär att indikatorer på kvalitet kopplas som denna utgör en affärshemlighet. samman med ekonomisk erSystemen skiljer sig även sättning, sk målrelaterad eravseende hur de kommunice»Artikelns sättning, eller att vårdgivarar resultaten. Ett system res kvalitet rangordnas som huvudsakliga (Leapfrog) ger varje sjukhus underlag för politikers beslut budskap är att ett bokstavsbetyg (A–F), två eller vårdkonsumenters val de olika ranksystem (Consumer Reports av vårdgivare. Kan man då U.S. News) bedömer sjukningssystemen och lita på rankningslistor? husen med en 100-gradig skaEtt sätt att belysa frågan är producerar la och ett system (Healthatt jämföra utfallet av olika väldigt olika grades) anger de bästa 50 rerankningslistor för att se om resultat…« spektive 100 sjukhusen. resultaten är konsekventa. I Även finansieringen skiljer en aktuell studie publicerad i sig åt för de olika rankningden ledande amerikanska tidskriften arna. Tre av systemen tillåter att berörHealth Affairs jämförs fyra olika natioda sjukhus, mot en avgift, använder sin nella rankningssystem för sjukhus i rankning i annonser och marknadsföUSA [3]. ring, medan ett system (Consumer ReArtikelns huvudsakliga budskap är ports) inte tillåter detta utan finansieatt de olika rankningssystemen produrar sin verksamhet genom avgifter från cerar väldigt olika resultat, trots att syfprenumeranter i form av konsumenter. tet är att vägleda vårdkonsumenter till de bästa alternativen. Inget sjukhus Kan motverka syftet rankades som högpresterare av alla fyra Till en del kan skillnader i olika ranksystemen. Bara 10 procent av de 844 ningssystem förstås vara motiverade. sjukhus som rankades som högpresteDen snabba tillväxten i antalet olika inrare av ett system rankades som högdikatorer som används i allt fler och olipresterare av något av de andra systeka uppföljningar kan emellertid också men. Flera sjukhus som rankades högt motverka syftet att förbättra verksamav något av systemen rankades tvärtom hetens kvalitet. Andra studier från lågt av något av de andra systemen. amerikansk vård visar att det finns liten överensstämmelse mellan de indikatoOlika utgångspunkt ger olika resultat rer som används i olika uppföljningar Artikeln belyser flera bidragande förfrån finansiärers perspektiv [4]. En geklaringar till olika bedömningar. En nomgång av 48 uppföljningssystem på första skillnad är vilka kvalitetsdimendelstatsnivå och regional nivå identifiesioner som fokuseras. Två av systemen rade fler än 500 indikatorer, men bara (Leapfrog och Consumer Reports) fo20 procent av dem användes av mer än kuserar på patientsäkerhet, dock med ett program [5]. olika definitioner av begreppet. Det En annan studie av 29 privata försäktredje systemet (Healthgrades) fokuseringsplaner identifierade 550 indikatorar på kvalitet utifrån risk för komplirer, med liten överlappning med de indikationer och mortalitet. Det fjärde sykatorer som används av offentliga prostemet (U.S. News) fokuserar på bästa gram [6]. För enskilda sjukhus innebär ANDERS ANELL, professor, Ekonomihögskolan, Lunds universitet [email protected] 2028 skillnaderna att man får ägna betydande resurser åt att rapportera in de olika data som begärs. För patienter kan det också vara svårt att dra några bestämda slutsatser från de olika uppföljningarna, eftersom de pekar i olika riktningar. Det kan vara en bidragande förklaring till att patienter i USA, trots 20 års erfarenhet av öppna jämförelser av sjukhusens kvalitet, i liten utsträckning beaktar informationen vid sina val av vårdgivare [7]. Annat resultat i Öppna jämförelser I ett svenskt perspektiv framstår pluralismen när det gäller olika indikatorer och uppföljningssystem i amerikansk sjukvård som avskräckande och något som vi lyckats undvika. Samtidigt framstår de olikheter som faktiskt finns i Sverige, med knappt 10 miljoner invånare, som märkliga i jämförelse med amerikanska hälso- och sjukvårdsföretag av samma storlek, med helt enhetliga system för uppföljning. Grunden för uppföljningen i svensk vård är till stor del densamma, genom nationella kvalitetsregister och nationella system för enkäter till patienter och befolkning, men tillämpningarna varierar mellan landstingen. Exempelvis varierar uppföljningssystemen i primärvården och även hur indikatorer används inom ramen för tex målrelaterade ersättningssystem. Jämförelsen i Health Affairs gör oss uppmärksamma på att resultaten av jämförelser beror på vilka dimensioner och indikatorer som valts ut. Med ett annat system för rankning mellan landsting än det som används i Öppna jämförelser skulle ordningen kanske sett annorlunda ut. Systematiska skillnader eller slump Det finns också ett annat osäkerhetsmoment vid rankning av olika vårdgivare i form av slumpmässig variation. I Socialstyrelsens »Öppna jämförelser av cancervården år 2014« sägs tex följande Qsammanfattat I ökande grad används uppföljning av vårdgivares kvalitet som underlag för styrning och öppna jämförelser. En jämförelse av fyra rankningssystem för sjukhus i USA visar att de bedömer sjukhus olika. Flera faktorer bidrar till skillnaderna. Slumpmässig variation kan leda till att rankningslistor blir falskt vägledande. Alternativa sätt att presentera data bör då övervägas. läkartidningen nr 46 2015 volym 112 Q klinik & vetenskap kommentar Öppna jämförelser vs simuleringar Öppna jämförelser 2014 Förväntad slumpfördelning Antal 58,8 Halland 34 30 64,7 56,7 60,2 Västernorrland 30 33 56,5 57,7 Jämtland 23 38 52,9 55,8 Uppsala 34 45 51,9 54,1 Sörmland 27 49 Örebro 27 57 51,9 52,8 Norrbotten 31 61 51,6 51,6 Västra Götaland 165 68 51,5 50,6 50,0 49,6 Skåne 184 67 Stockholm 145 70 46,9 48,6 Västerbotten 32 69 46,9 47,7 Västmanland 30 65 46,7 46,7 Jönköping 26 63 46,2 45,7 45,5 44,6 Kronoberg 22 59 43,6 43,4 Östergötland 62 55 42,1 42,1 Blekinge 19 50 41,4 40,5 Kalmar 29 43 37,5 38,6 Värmland 32 37 36,4 35,9 Dalarna 33 33 35,1 31,4 Gävleborg 37 30 0 20 40 60 80 Procent Figur 1. Andel patienter med urinblåsecancer i tumörstadium T2–T4 som genomgår kurativt syftande behandling. Öppna jämförelser 2014 jämfört med medelvärde av 1 000 simuleringar. om vården av urinblåsecancer i Sverige [8]: »Det är stora skillnader mellan landstingen när det gäller andelen som får en kurativt syftande behandling, 35–59 procent. Jämförelsen omfattar 1030 patienter som under åren 2012– 2013 hade en tumör i stadium T2–T4.« Att skriva så kan betraktas som vilseledande. Patienter får en behandling därför att ansvariga läkare gjort bedömningen att den är motiverad. Däri finns ingen slump. Däremot kan sjukhus inte styra över vilka patienter som söker vård. Detta ger effekter som från vårdens perspektiv är slumpmässiga. Den korrekta frågan är därför: »Finns det systematiska skillnader som är större än de som kan förklaras av slump?« I Figur 1 har jämförelsen i Öppna jämförelser 2014 ställts emot medelvärdet av 1000 datorsimuleringar under samma förutsättningar. Patienter har läkartidningen nr 46 2015 volym 112 antagits vara oberoende av varandra och ha samma sannolikhet (48,1 procent) att få en kurativt syftande behandling. Resultaten har ordnats från det »sämsta« till det »bästa«. Simuleringen visar att en variation mellan landsting på 35–59 procent inte alls är förvånande. I själva verket är den variation man kan förvänta sig av ren slump något större: 31–65 procent. Precis som man kan förvänta sig kännetecknas de som rankas högt och lågt av färre observationer. Tolkningen av data bör alltså snarast vara att det inte finns några belägg för systematiska variationer mellan landsting. Samma kritik av rankningslistor utifrån att bättre och sämre sjukhus ofta inte skiljer sig signifikant från genomsnittliga sjukhus har redovisats i en aktuell studie från USA, baserad på data från Medicare Hospital Compare [9]. Anledning att fundera strategiskt I takt med att uppföljning av indikatorer på kvalitet i vården får allt större spridning i svensk vård finns anledning att fundera strategiskt på hur uppföljningen ska användas [1]. Vilka former för ansvarsutkrävande finns, och hur påverkar de professionens motivation till förbättringsarbete? Hur bör data presenteras mot bakgrund av valt syfte, och vilka egenskaper hos indikatorer blir då väsentliga? I denna kommentar har främst osäkerheten i rankningslistor lyfts fram. Rankningslistor baseras implicit på önskemålen att göra summativa bedömningar av vårdgivare: vilka som har hög respektive låg kvalitet. Det ställer höga krav på valda indikatorer, att data riskjusteras utifrån olikheter mellan patienter och att osäkerhet till följd av slump hanteras. Om syftet med uppföljningen är att identifiera systematiska avvikelser bör presentationen av data ge stöd för en sådan användning. Det innebär i princip att rankningslistor bör undvikas. Även om rankningslistor kombineras med konfidensintervall, ger de sken av att det är möjligt att på ett enkelt sätt skilja mellan olika vårdgivares kvalitet. Rankningslistor blir då falskt vägledande. Med ett diagnostiskt syfte i uppföljningen kan i stället alternativa tabeller i form av exempelvis trattdiagram tilllämpas. De vårdgivare som tycks avvika kan bli föremål för närmare analys där ytterligare information bedöms. En närmare bedömning utifrån ytterligare insamlade data får sedan avgöra om avvikelsen kan fastställas och vilka åtgärder som i så fall kan anses lämpliga. QPotentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna. läs mer Fullständig referenslista Läkartidningen.se REF ERENSER 1. Anell A. Styrning i vården genom uppföljning av indikatorer på kvalitet och effektivitet. KEFU Skriftserie 2014:4. Lund: Institutet för ekonomisk forskning vid Lunds universitet; 2014. 3. Austin MJ, Jha AK, Romano PS, et al. National hospital ratings systems share few common scores and may generate confusion instead of clarity. Health Affairs. 2015;34(3):423-30. 4. Cassel CK, Conway PH, Delbanco SF, et al. Getting more performance from performance measurement. N Engl J Med. 2014;371(23):2145-7. 7. Hussey PS, Luft HS, McNamara P. Public reporting of provider performance at a crossroads in the United States: summary of current barriers and recommendations on how to move forward. Med Care Res Rev. 2015;71(5):5S-16S. 9. Paddock SM, Adams JL, Hoces de la Guardia F. Better-than-average and worse-than-average hospitals may not significantly differ from average hospitals: an analysis of Medicare Hospital Compare ratings. BMJ Qual Saf. 2015;24:128-34. 2029 Upp till 24 timmars smärtlindring Vid långvarig smärta unik utformning med TVÅ SKIKT upp till snabb frisättning av paracetamol 8 timmars smärtlindring * Upp till 24 timmars smärtlindring med 2 tabletter, 3 gånger dagligen Enligt en studie föredrar patienter med artros Alvedon® 665 mg framför paracetamol 500 mg tabletter 1 Var vänlig se produktinformationen (SmPC) för en komplett lista över kontraindikationer, varningar och biverkningar. * Om man följer doseringen och tar två tabletter per tillfälle Referenser: 1) J Int med Res 2009; 37; 3721-35. Alvedon® 665mg tablett med modifierad frisättning (paracetamol). N02 BE01. Analgetikum, antipyretikum. Indikationer: Används vid huvudvärk, tandvärk, feber vid förkylningssjukdomar, menstruationssmärtor, muskel- och ledvärk, som analgetikum vid reumatiska smärtor och hyperpyrexi. Speciellt avsett för långvariga smärtor eller andra tillstånd som kräver kontinuerlig dosering. Varningar och försiktighetsmått: Försiktighet vid leversjukdom. Bör ej kombineras med andra smärtstillande läkemedel som innehåller paracetamol (t. ex. kombinationsläkemedel). Högre doser än de rekommenderade medför risk för mycket allvarlig leverskada. Vid hög feber, tecken på sekundär infektion eller om symtomen varar längre än 3 dagar, skall behandlingen omvärderas. Status/förmån: Rx, F: 96 st, 100 st. För kompletterande information och aktuellt pris, se www.fass.se. GlaxoSmithKline Consumer Healthcare A/S, Nykær 68, 2605 Brøndby, Danmark. Alvedon® är ett varumärke som tillhör GlaxoSmithKline-koncernen. Informationen är baserad på produktresumé 2014-11-12. Om du vill rapportera en biverkan eller oönskad händelse. Kontakta biverkningsenheten på GlaxoSmithKline: Telefon: 08-638 93 00, Postadress: Biverkningsenheten, GlaxoSmithKline, Box 516, 169 29 Solna. CHSE/CHALV/0025/15 05/2015 Q klinik & vetenskap nya rön [email protected] Kortad utsättningstid inför kranskärlskirurgi ökade inte blödningsrisk Blödningskomplikationer i samband med hjärtkirurgi ger ökad morbiditet och mortalitet. Patienter som behandlas med dubbel trombocythämning med acetylsalicylsyra (ASA) och en P2Y12-hämmare (t ex klopidogrel eller tikagrelor) inför kirurgi har en ökad förekomst av blödningskomplikationer i samband med ingreppet. Aktuella riktlinjer rekommenderar därför utsättning av P2Y12-hämmaren minst fem dagar före operationen om patientens tillstånd tillåter. En kortare utsättningsperiod skulle kunna minska risken för trombotiska händelser i väntan på operationen och spara sjukvårdsresurser. Vi genomförde en nationell registerstudie med 2244 patienter med akut koronart syndrom som behandlats med ASA och antingen klopidogrel (n=978) eller tikagrelor (n=1266), och som opererades med CABG (coronary artery bypass graft) under samma vårdtillfälle under 2012 och 2013, åren då tikagrelor gradvis ersatte klopidogrel som förstahandsbehandling vid akut koronart syndrom. Förekomsten av allvarlig blödning relaterades till vilken P2Y12-hämmare som använts och hur långt före ingreppet den satts ut. I cirka 30 procent av Illustration: Fotolia/IBL autoreferat. Dubbel trombocythämning med tikagrelor gav inte mer blödningskomplikationer än klopidogrel i samband med kranskärlskirurgi. Tikagrelor kan sättas ut senare inför kirurgin än vad som rekommenderas i aktuella internationella riktlinjer utan att det orsakar mer blödningskomplikationer. Tikagrelor gav inte mer blödningskomplikationer än klopidogrel i samband med kranskärlskirurgi operationerna var P2Y12-hämmaren utsatt kortare tid än fem dagar. Den totala incidensen av blödningskomplikationer var lägre med tikagrelor än med klopidogrel (13 procent jämfört med 18 procent, riskjusterad oddskvot [OR] 0,72; 95 procents konfidensintervall [KI] 0,56–0,92; P=0,012). Tikagrelorbehandlade patienter hade högre förekomst av blödningskomplikationer om läkemedlet inte kunnat sättas ut alls före operationen. Däremot minskade incidensen fortare med tikagrelor, och efter tre dagars utsättning var incidensen på samma nivå (8–9 procent; OR 0,93; 95 procents KI 0,53–1,64; P=0,80) som vid utsättning längre än fem dagar. För klopidogrel var incidensen högre efter utsättning tre till fem dagar före operationen jämfört med mer än fem dagar. Resultaten av denna observationsstudie antyder att patienter som behandlats med tikagrelor skulle kunna opereras tidigare än vad som rekommenderas i aktuella riktlinjer. Vidare antyder studien att patienter som behandlas med tikagrelor har lägre risk för blödningskomplikationer än patienter behandlade med klopidogrel, om utsättning sker mer än 72 timmar före operationen. Det bör dock påpekas att den aktuella studien är observationell och att det saknas randomiserade prövningar inom området. Arbetet representerar en nationell erfarenhet av blödningskomplikationer efter CABG, och är den hittills största publicerade »real life«-studien på området. I klinisk praxis skulle resultaten kunna innebära att patienter som behandlats med tikagrelor kan opereras med kortare väntetid efter utsättning, vilket potentiellt minskar risken för nya trombotiska händelser i väntan på operationen, förkortar vårdtiden och därmed sparar sjukvårdsresurser. Emma C Hansson och Anders Jeppsson har erhållit talararvoden från AstraZeneca. AJ har också fått konsultarvode och stöd för andra prövarinitierade studier från AstraZeneca. Emma C Hansson läkare, doktorand Anders Jeppsson professor, överläkare, institutionen för medicin, Sahlgrenska akademin, Göteborgs universitet; båda thoraxkirurgiska sektionen, Sahlgrenska universitetssjukhuset, Göteborg Hansson EC, Jidéus L, Åberg B, Bjursten H, Dreifaldt M, Holmgren A, Ivert T, Nozohoor S, Barbu M, Svedjeholm R, Jeppsson A. Eur Heart J. Epub 1 sep 2015. pii: ehv381 fler nya rön på läkartidningens webbplats Minskad mortalitet vid typ 2diabetes efter fetmakirurgi Q Fetmakirurgi medförde en mer än halverad risk för hjärt- och kärlsjukdom och dödlighet för patienter med typ 2-diabetes, visar en rikstäckande studie nyligen publicerad i Lancet Diabetes & Endocrinology. Läkartidningen.se 2015;112:DRSP Ökad prevalens av riskfaktorer för hjärt–kärlsjukdomar Q Förekomsten av riskfaktorer för hjärt- och kärlsjukdom var högre hos barn och unga vuxna med fetma jämfört med övervikt. Dessutom var ökad grad av fetma relaterat till större avvikelse bland riskfaktorerna. Det visar en ny studie som presenteras i New England Journal of Medicine. Läkartidningen.se 2015;112:DRS7 Återtransplanterad äggstocksvävnad gav fertilitetet Q Nästan en tredjedel av de kvinnor som fryst ned äggstocksväv- läkartidningen nr 46 2015 volym 112 nad och fått den återtransplanterad blev senare fertila och fick barn. Det visar en dansk studie som presenteras i tidskriften Human Reproduction. Läkartidningen.se 2015;112:DRPE Anopheles stephensi. Samma effekt av jämförda infusionsvätskor Q Vid jämförelse av isoton koksaltlösning och Plasma-Lyte blev resultatet snudd på identiskt när effekten avseende njurskador och mortalitet studerades. Vätskorna gavs på fyra intensivvårdsavdelningar på 2 278 patienter. Läkartidningen.se 2015;112:DRUM Artefenomel lovande ny malariamedicin Q Den nyutvecklade malariamedicinen artefenomel sänker effektivt parasitnivåerna i blodet och har en god säkerhetsprofil, enligt en studie från Thailand, nyligen publicerad i Lancet Infectious Diseases. Läkartidningen.se 2015;112:DRSS Foto: Fotolia/IBL Hela versionen av artiklarna finns i Läkartidningens arkiv. Ta fram dem på vår webbplats och använd artikelns specifika ID:nr, t ex DMTZ (går även att googla fram: Läkartidningen.se 2015;112:DMTZ). 2031 Q klinik & vetenskap nya rön autoreferat. Diabetes är en känd riskfaktor för hjärtsvikt, men eftersom sjukdomen vanligtvis drabbar äldre har studier hittills huvudsakligen undersökt typ 2-diabetes. Huruvida personer med typ 1-diabetes också löper ökad risk har inte studerats. I en studie nyligen publicerad i Lancet Diabetes & Endocrinology visar vi att personer med typ 1-diabetes har drygt fyrfaldigt ökad risk för hjärtsvikt jämfört med den övriga populationen, men att god glukoskontroll och normal njurfunktion kan verka skyddande [1]. I dagsläget lever cirka 40000 personer med typ 1-diabetes i Sverige. Trots stora framsteg i behandling och omhändertagande ses ökad risk för för tidig död, till stor del på grund av hjärtoch kärlsjukdom. Vi har studerat riskfaktorer för utveckling av diabeteskomplikationer genom att samköra Nationella diabetesregistret (NDR) och Socialstyrelsens slutenvårds- och dödsorsaksregister. I den refererade studien jämfördes 33402 personer med typ 1-diabetes (medelålder 35 år, 45 procent kvinnor, diabetes i genomsnitt 20 år) med 166228 kontroller matchade för ålder, kön och region under en uppföljningstid på 7,9 år. Utskrivningsdiagnosen hjärtsvikt sattes på 1062 (3 procent) personer med diabetes som vårdats inneliggande, jämfört med 1325 (1 procent) i kontrollpopulationen. I gruppen med välkontrollerad diabetes (HbA 1c < 6,9 procent [52 mmol/mol]) sågs en justerad HR på 2,6 (95 procents KI 1,55–3,01), och hos dem med normoalbuminuri 3,38 (95 procents KI 2,51– 4,57). I gruppen med både välkontrollerad diabetes och normoalbuminuri fanns ingen säker riskökning (HR 1,59; 95 procents KI 0,70–3,58). De som svarade bra på placebo vid depression svarade bäst på verksam medicin. Vår studie är den första som undersökt risken för hjärtsvikt hos personer med typ 1-diabetes jämfört med den övriga populationen. Särskilt intressant är att studiepopulationen är förhållandevis ung (medelålder 35 år), och fyra femtedelar var yngre än 50 år. Vi har i en tidigare studie visat att högt HbA 1c är en viktig riskfaktor för utveckling av hjärtsvikt hos patienter med typ 1-diabetes, men inte förrän nu kunnat skatta överrisken jämfört med övrig befolkning [2]. Vid antidepressiv behandling mot depression är placebokomponenten som bekant mycket stor. I en studie som presenteras i JAMA Psychiatry visas att de individer som får bäst placeboeffekt också tenderar att få bäst effekt om de väl får medicin. Det är fortfarande oklart vilka mekanismer som ligger bakom den ökade risken. Mikroalbuminuri bör troligen mer ses som en markör för begynnande mikrovaskulära skador och inte nödvändigtvis som en kausal riskfaktor. Om personer med typ 1-diabetes har bra glukoskontroll och ingen mikroalbuminuri bör resultatet ändock tolkas med viss försiktighet, då det är vida konfidensintervall baserade på relativt få individer och händelser i denna grupp. Daniel Vestberg doktorand, ST-läkare, internmedicin/ akutsjukvård, NU-sjukvården Araz Rawshani med dr, leg läkare, Sahlgrenska universitetssjukhuset; båda institutionen för medicin, Sahlgrenska akademin, Göteborgs universitet 1. Rosengren A, Vestberg D, Svensson AM, Kosiborod M, Clements M, Rawshani A, et al. Lancet Diabetes Endocrinol. Epub 17 sep 2015. 2. Lind M, et al. Lancet. 2011;378(9786):140-6. Illustration: Fotolia/IBL Efter justering för ålder, diabetesduration, födelseland och utbildningsnivå samt samsjuklighet vid studiestart sågs en hazardkvot (HR) på 4,69 (95 procents konfidensintervall [KI] 3,64– 6,04), vilket innebär att personer med typ 1-diabetes löpte cirka 4,7 gånger ökad risk att sjukhusvårdas för hjärtsvikt. Som tidigare visats sågs att mikroalbuminuri och dålig sockerkontroll var riskfaktorer för hjärtsvikt. Personer med typ 1-diabetes löpte cirka 4,7 gånger ökad risk att sjukhusvårdas för hjärtsvikt. 2032 Foto: Fotolia/IBL Ökad risk för hjärtsvikt hos patienter med typ 1-diabetes Vår studie är den första som undersökt risken för hjärtsvikt hos personer med typ 1-diabetes jämfört med den övriga populationen. Patienter med starkt placebosvar gav bäst svar på antidepressiva Studien har gjorts i USA och omfattar 35 obehandlade vuxna patienter med depression (major depression). Undersökningen har gjorts i två steg. Först behandlades deltagarna med placebo i två veckor, men fick information om att de gavs antidepressiv behandling. Efter två veckor undersöktes deltagarnas opioidsystem med PET-kamera, och de som uppnått god behandlingseffekt – alltså god placeboeffekt – hade ökad bindning till μ-receptorn i nucleus accumens (en ärtstor samling neuron som är viktig för belöning). Efter PET-undersökningen fick deltagarna riktig antidepressiv medicin, i de flesta fall SSRI-preparat. Det visade sig att de som haft starkt placebosvar – och hög grad av bindning till μ-receptorn av placebobehandlingen – var de som fick bäst effekt av medicinen. Placeboinducerat endogent opioidsvar kunde förklara 43 procent av variabiliteten i det farmakologiska behandlingssvaret. Den antidepressiva effekten följdes med skalan QIDS-SR16 (Quick inventory of depressive symptomatology self report). Hjärnans opioidsystem tycks således inte bara vara viktigt för placeboeffekt vid depression (och även smärta) utan också spela en roll för svar på farmakologisk antidepressiv behandling. En intressant observation från tidigare forskning i linje med de aktuella resultaten är att buprenorfin, som är en partiell μ-receptoragonist, har visats kunna ge antidepressiv effekt. Anders Hansen specialistläkare, psykiatri, Stockholm Pecina M, et al. JAMA Psychiatry. 2015. doi: 10.1001/ jamapsychiatry.2015.1335 läkartidningen nr 46 2015 volym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klinik & vetenskap översikt Astma är en av de vanligaste kroniska sjukdomarna hos barn Flertalet har »förkylningsastma« med god prognos, färre har »äkta« astma GÖRAN WENNERGREN, professor, överläkare, avdelningen för pediatrik, Göteborgs universitet goran.wennergren@ pediat.gu.se BILL HESSELMAR, docent, överläkare, allergi- och lungmottagningen; båda Drottning Silvias barn- och ungdomssjukhus, Göteborg GUNILLA HEDLIN, professor, överläkare, institutionen för kvinnors och barns hälsa, Centrum för allergiforskning, Karolinska institutet; Astrid Lindgrens barnsjukhus, Stockholm Astma är en av barnens vanligaste kroniska sjukdomar. Aktuella svenska studier visar att ungefär 8–10 procent av barn i skolåldern har astma. Vid bestående astma karakteriseras sjukdomen som regel av eosinofil inflammation i luftvägarna. Många småbarn har i stället sk infektionsastma, som ger besvär bara vid förkylning. Infektionsastma är inte kopplad till allergi eller eksem, och prognosen är som regel god. Besvären växer vanligen bort vid några års ålder. Terminologi och kriterier för olika kliniska typer av astma hos barn har ställts samman i Fakta 1 [1, 2]. I den kliniska vardagen baseras diagnosen hos småbarn huvudsakligen på anamnes och statusfynd, medan lungfunktionsundersökningar används i diagnostiken från 5–7 års ålder, dvs den ålder när barnet klarar att blåsa spirometri. Lungfunktionsundersökningar tillsammans med gradering av symtom är också viktiga vid uppföljning och monitorering av astma. Syftet med behandlingen är att uppnå god astmakontroll, normal lungfunktion och inga eller minimala biverkningar. Dagens effektiva behandling ger oftast mycket god astmakontroll och bra livskvalitet [2]. Utredning och behandling av barn och ungdomar med astma sker främst hos allmänläkare och barnläkare i öppen vård, medan barnallergologen huvudsakligen sköter dem med svårare sjukdomsbild. Avgörande för var omhändertagandet sker bör vara den behandlande läkarens kunskap, erfarenhet och resurser. God kommunikation mellan olika vårdgivare är viktig för att patienten ska få optimal behandling. Astma hos förskolebarn Obstruktiva besvär är vanliga under förskoleåren, särskilt i samband med luftvägsinfektioner [3, 4]. Man räknar med att ca 20–30 procent av alla 1–2-åringar vid något tillfälle haft pipande och väsande andning i samband med förkylning, medan behandlingskrävande astma är betydligt ovanligare [5]. 2034 Citera som: Läkartidningen.2015;112:DDHS Qfakta 1. Definitioner Terminologi och diagnoskriterier för olika kliniska typer av astma samt diagnosnummer enligt den internationella sjukdomsklassifikationen ICD-10 [1, 2] Obstruktiv bronkit, J20.9 • Astmaliknande symtom vid högst 2 tillfällen hos luftvägsinfekterade barn i åldersgruppen 0–2 år utan eksem eller påvisad IgE-förmedlad allergi och där förälder eller syskon inte har astma. Infektionsastma, J45.1 • Astmabesvär som enbart är infektionsutlösta hos barn i åldersgruppen 0–2 år utan eksem eller påvisad IgE-förmedlad allergi och som haft 2 eller fler episoder tidigare och där förälder eller syskon inte har astma. • Hos barn som ovan i åldern 2 år eller äldre används diagnosen redan vid första episoden. • Begreppet är synonymt med förkylningsastma och småbarnsastma. Astma, allergisk, J45.0 • Astmabesvär hos barn i alla åldrar där IgE-medierad allergi är påvisad och allergin har utlöst besvären. • Astma, blandad, J45.8 Infektions- eller ansträngningsutlösta astmabesvär hos barn i alla åldrar som har påvisad IgE-medierad allergi eller eksem eller astma hos föräldrar eller syskon. Akut svår astma (status asthmaticus), J46.0 • Akut svår astmaattack, alla åldrar. Varför obstruktiv bronkit är så vanlig under småbarns- och förskoleåren vet man inte säkert. Strukturella egenskaper hos luftvägarna anses spela roll, dvs luftvägarna komprimeras lättare under utandningen. Betydelsen av vitamin D för risken att utveckla infektionsutlösta astmabesvär har också diskuterats [6]. Hos förskolebarn anser man att det finns minst två kliniska typer, »fenotyper«, av astma. En större grupp får besvär bara vid förkylning, aldrig annars. De har inte heller eksem eller andra tecken på allergisk sjukdom. Denna grupp benämns infektionsastma eller »förkylningsastma« i Sverige och »viral wheeze« i engelskspråkig litteratur. Sådana astmabesvär drabbar oftare pojkar. Besvären debuterar som regel redan under första levnadsåret. Infektionsastma växer vanligtvis bort vid 3–7 års ålder. Andra förskolebarn utvecklar vad man kan beteckna som »äkta« astma, dvs en sjukdom som karakteriseras av eosinofil luftvägsinflammation på samma sätt som hos äldre barn. Barnen har ofta eksem, och de kan ha allergisk sensibilisering. Ofta kommer obstruktiva besvär fram också mellan infektionerna, tex vid lek och ansträngning. I svenskt språkbruk benämns denna typ av besvär för »astma«. Astma hos skolbarn och tonåringar Astma drabbar ungefär 1 av 10 skolbarn. Under andra hälften av 1900-talet sågs en klar ökning av astmaprevalensen hos barn. En del studier tyder dock på att ökningen av astma inte Qsammanfattat Astma hos barn är vanligt, med en prevalens i Sverige på 8–10 procent i skolåldern. Många småbarn har infektionsastma som ger besvär bara vid förkylning. Barnen har varken allergi eller eksem. »Äkta« astma karakteriseras av eosinofil inflammation i luftvägarna. Allergi och eksem förekommer ofta. Inhalationssteroider ger oftast mycket god ast- makontroll och bra livskvalitet. Prognosen vid infektionsastma är god. Tillståndet växer många gånger bort vid 2–3 års ålder, men besvären kvarstår ibland till skolåldern. Prognosen vid astma med allergisk komponent är mer oförutsägbar, men många barn får mindre besvär under uppväxten. En del får dock tillbaka sin astma efter varierande tid. läkartidningen nr 46 2015 volym 112 Q klinik & vetenskap översikt Behandling 0–5 års ålder Ändå fortsatta besvär Inhalationssteroid i hög dos + leukotrienantagonist och/ eller långverkande beta-2-agonist (till barn *4 år) Underhållsbehandling med inhalationssteroid i låg till medelhög dos + leukotrienantagonist och/eller långverkande beta-2-agonist (till barn *4 år) Ändå fortsatta besvär Besvär mellan de infektionsutlösta episoderna, infektionsutlösta besvär 1 gång per månad, svåra anfall (allergi ger starkare indikation) Underhållsbehandling med inhalationssteroid i låg till medelhög dos eller, vid lindrig astma, med leukotrienantagonist Periodisk behandling med inhalationssteroid i ca 10 dagar eller med leukotrienantagonist i ca 10 dagar Återkommande infektionsutlösta besvär (allergi förstärker indikationen) På alla nivåer ges inhalerad beta-2-agonist vid symtom Lindriga besvär vid luftvägsinfektion Beta-2-agonist vid behov, helst som inhalation via andningsbehållare Figur 1. Farmakologisk behandling vid obstruktiva besvär och astma hos barn i 0–5 års ålder [2]. För preparat och doser hänvisas till Fass och www.barnallergisektionen.se [12]. Pilarna påminner om vikten av att öka medicineringen om tillståndet så kräver och att minska den när tillståndet tillåter det. Behandling från 6 års ålder Vid svår astma Överväg behandling med Airsonett, anti-IgE-antikroppar, azitromycin, systemiska steroider, teofyllin eller tiotropium Ändå fortsatta besvär Inhalationssteroid i hög dos. Kombinera med långverkande beta-2-agonist och/eller leukotrienantagonist Besvär trots inhalationssteroid Inhalationssteroid i låg till medelhög dos. Lägg till långverkande beta-2-agonist och/eller leukotrienantagonist Återkommande besvär *3 gånger/vecka Sporadiska och lindriga besvär Inhalationssteroid i låg till medelhög dos. Leukotrienantagonist är alternativ till inhalationssteroid i lågdos På alla nivåer ges inhalerad beta-2-agonist vid symtom Inhalerad beta-2-agonist vid behov Figur 2. Farmakologisk behandling av astma hos barn från 6 års ålder [2]. För preparat och doser hänvisas till Fass och www.barnallergisektionen.se [12, 13]. Pilarna påminner om vikten av att öka medicineringen om tillståndet så kräver och att minska den när tillståndet tillåter det. är lika stor som tidigare, eller till och med har planat av, i höginkomstländer i väst [7]. Astma hos skolbarn och tonåringar orsakas i huvudsak av kronisk inflammation kopplad till allergisk sensibilisering och eksem. Det är inflammationen som till stor del ligger bakom de för astma karakteristiska symtomen med bronkiell hyperreaktivitet och variabel bronkobstruktion. Bland skolbarn med astma räknar man med att 60–80 procent har allergisk sensibilisering, dvs har förhöjda nivåer av IgE-antikroppar mot tex pollen, pälsdjur eller kvalster. Allergisk sensibilisering behöver inte innebära klinisk allergi, men talar för att det vid astma föreligger en eosinofil luftvägsinflammation, där eosinofila granulocyter dominerar inflammationsbilden i perifera bronker. Även hos barn med en allergisk komponent i astman är det luftvägsviroser som vanligen utlöser astmabesvären. Andra välkända faktorer som kan utlösa besvär är, förutom allergenexponering, ansträngning, kall luft och toQfakta 2. Symtom sVanliga symtom vid astma hos barn [2] • Pipande eller väsande andning • Tung, ansträngd andning • Natthosta • Hosta vid ansträngning • Långvarig hosta vid förkylning • Nedsatt ork och nedsatt fysisk prestationsförmåga läkartidningen nr 46 2015 volym 112 baksrök. För barn med svår födoämnesallergi, framför allt mot jordnöt och hasselnöt, är det viktigt att astman är väl behandlad, eftersom dåligt kontrollerad astma är en riskfaktor för allvarliga reaktioner. Svår astma är ovanlig hos barn i Sverige. I en populationsbaserad studie fann vi att endast 0,23 procent av barnen rapporterade den svåraste formen av astma [8]. I en nationell studie identifierade vi 57 skolbarn som trots hög dos inhalationssteroider inte kunde uppnå symtomkontroll. De utgör en grupp som har en ovanlig sjukdom trots en vanlig diagnos, och de behöver mycket omfattande utredning och behandling med sk steg 5-alternativ, tex anti-IgE-antikroppar (omalizumab) och/eller Airsonett, som ger ett flöde av renad luft kring patientens inandningszon. Barnen har låg livskvalitet och de har ett stort behov av sjukvårdsinsatser. Det är viktigt att denna grupp uppmärksammas och erbjuds högspecialiserad vård [9]. Diagnostik Astma är ofta en episodisk sjukdom, särskilt de lindrigare formerna. Det betyder att barnen har symtom kanske bara vid speciella tillfällen, tex förkylning eller ansträngning. Ibland är symtomen lätta att känna igen, som när barnen får övergående episoder med tung och pipande, väsande andning (Fakta 2). Anamnes. Anamnesen är viktig vid diagnostik av astma. 2035 Q klinik & vetenskap översikt »I Sverige är allergiutredning en av hörnstenarna vid utredning av barn med astma, oavsett barnets ålder…« Sjukdomen kan yttra sig på flera olika sätt hos barn och ungdomar. Ibland rör det sig om typiska astmaanfall med andnöd och hörbara ronki från lungorna. Sådana akuta astmabesvär utlöses ofta av en förkylning eller exponering för allergen. I andra fall visar sig astman som långdragna förkylningar med pip i bröstet, besvärlig hosta och andfåddhet (Fakta 2). Det förtjänar att framhållas att pipande, väsande andning är mer specifikt för astma än hosta; hosta finns också med i symtombilden men är relativt ospecifikt. Lungfunktion. Lungfunktionsmätningar är viktiga vid diagnostik och uppföljning av astma. Från 6–7 års ålder kan de flesta barn klara dynamisk spirometri. Lungfunktionsmätningar går även att utföra hos yngre barn. Mätningarna är dock komplicerade och görs bara på speciallaboratorier men kan användas vid oklar diagnos eller atypisk sjukdom. Vanligen utförs dynamisk spirometri med flöde–volymkurva [2]. Den ger en mer detaljerad bild av lungfunktionen än enbart ett PEF-värde (topputandningsflöde). Ett bra spirometrimått på lungfunktionen vid astma är FEV1, dvs den lungvolym som blåses ut under första sekunden av forcerad exspiration. FEV1 speglar framför allt de större luftvägarna. Mätningen har god reproducerbarhet. Vid lindrig astma, utan pågående symtom, brukar flöde–volymkurvan ha normal form. Vid obstruktivitet ses en sänkt, »hängmatteformad« kurva. Vid reversibilitetstest upprepas spirometrin 15 minuter efter inhalation av beta-2-agonist, oftast används salbutamol. En ökning av FEV1 på minst 12 procent talar för astma. Hyperreaktivitet. Bestämning av graden av bronkiell hyperreaktivitet används mest för differentialdiagnostik när frågeställningen är om barnet har astma eller inte. Provokationerna görs med inhalation av metakolin i stigande doser. Bronkiell hyperreaktivitet kan också bestämmas med inhalation av torr, kall luft eller inhalation av mannitol i stigande dos. Vid osäkerhet om diagnosen är astma eller inte, talar hyperreaktivitet hos ett barn med symtom för astma, medan avsaknad av hyperreaktivitet gör astma mindre sannolik. Hyperreaktivitet är dock inte synonymt med astma. Cirka 10 procent av dem som har astma reagerar inte på metakolintest. På motsvarande sätt finns det barn och ungdomar som reagerar utan att ha astma. Allergiutredning. I Sverige är allergiutredning en av hörnstenarna vid utredning av barn med astma, oavsett barnets ålder [1]. Allergi är den starkaste prognostiska faktorn för om astma hos småbarn blir bestående när barnet blir äldre, och förekomsten av allergi har ofta betydelse för hur patienten ska behandlas. Förekomst av allergisk sensibilisering testas med pricktest eller bestämning av specifikt IgE i blod. Sensibilisering är dock inte liktydig med klinisk allergi. Särskilt vid låggradig sensibilisering saknas ofta kliniska besvär, men sensibilisering ger vägledning om typen av astmatisk inflammation. Likaså ska man komma ihåg att många barn utan astma »Inhalationssteroider har revolutionerat behandlingen av astma. Inhalationssteroider är förstahandsbehandling i alla åldrar.« 2036 har positivt allergitest och att ett negativt test inte utesluter allergisk sensibilisering. Allergi mot pälsdjur debuterar ofta under förskoleåren. I skolåldern är pälsdjursallergi vanlig. I en studie av ungdomar som fördes över från barn- till vuxensjukvård fann vi att 75 procent hade pälsdjursallergi, dvs var sensibiliserade mot hund, katt, gnagare eller häst. Den höga förekomsten av sensibilisering bekräftar det starka allergiska inslaget i kronisk astma hos barn och ungdomar [10]. Kväveoxid, NO. Mätning av kväveoxidhalten i utandningsluften (fraction of exhaled nitric oxide, FeNO) är en indirekt metod att mäta eosinofil inflammation i luftvägarna. FeNO korrelerar väl med eosinofil inflammation i luftvägarna och sänks av inflammationsdämpande behandling med tex inhalationssteroider. FeNO-värden under 15 ppb (miljarddelar) brukar ses hos friska barn, medan 20–30 ppb är lätt förhöjda värden. Värden över 30 ppb tyder på inflammation och kan vid uppföljning av astma vara indikation på att astman är underbehandlad eller på att inhalationssteroiden inte tas som det är tänkt [11]. Lungröntgen och datortomografi av lungor. Lungröntgen anses inte nödvändig i grundutredningen av barn med astma men har sin givna plats i differentialdiagnostiken. Hos småbarn kan man behöva lungröntgen för att utesluta missbildningar som kan ge astmaliknande besvär. Lungröntgen tillsammans med genomlysning används vid misstanke om främmande kropp. Vid akuta astmaförsämringar kan man ibland behöva lungröntga patienten vid misstanke om pneumoni. Ibland krävs datortomografiundersökning av lungor för differentialdiagnostik vid atypisk bild och svårbehandlad astma. Differentialdiagnostik. Hos spädbarn med obstruktivitet är kärlring som komprimerar trakea och bronker en viktig differentialdiagnos. Andra differentialdiagnoser är cystisk fibros och ciliedefekt. Bronkopulmonell dysplasi ger ofta astmaliknande besvär. Hos skolbarn och tonåringar är ansträngningsinducerad laryngeal obstruktion och stämbandsdysfunktion samt »dålig kondition« viktiga differentialdiagnoser. Behandling Underhållsbehandlingens uppbyggnad beskrivs för spädbarn och småbarn i Figur 1 och för de äldre barnen i Figur 2. Vid infektionsastma kan det vid lindriga besvär vid luftvägsinfektion räcka att behandla med kortverkande beta-2-agonist i inhalation via andningsbehållare. Ofta används dock också periodisk behandling med inhalationssteroid eller leukotrienantagonist. Behandlingen sätts in vid de första tecknen på förkylning och ges i 7–10 dagar. Syftet är att kapa astmabesvärens topp. Om episoderna är frekventa eller svåra (krävande sjukhusinläggning eller kortkurer med steroider) rekommenderas underhållsbehandling med i första hand inhalationssteroid [2, 4, 12]. Det är viktigt med uppföljning och utvärdering av behandlingsresultatet så att en ineffektiv strategi inte fortsätts i onödan. För detaljerad information om preparat, doser och administrationssätt hänvisas till aktuella läroböcker [2] och Barnläkarföreningens sektion för barn- och ungdomsallergologi (www.barnallergisektionen.se) [12]. Barnallergisektionen har nyligen lagt till ett femte steg i behandlingstrappan vid svår astma [13]. Inhalationssteroider. Inhalationssteroider har revolutionerat behandlingen av astma. Inhalationssteroider är förstahandsbehandling i alla åldrar. Behandlingseffekten på symläkartidningen nr 46 2015 volym 112 Q klinik & vetenskap översikt tom, risk för exacerbation, bronkiell hyperreaktivitet och ansträngningsutlöst astma har visats i många studier sedan introduktionen och för flera olika preparat [14]. Behandlingen måste trots det följas upp, dels för att hitta den optimala dosen vid behov av långtidsbehandling, dels för att behandlingen inte alltid har effekt. Inhalationssteroider påverkar sällan längdtillväxten på ett sätt som spelar roll, men barn som har underhållsbehandling med inhalationssteroid bör mätas 1–2 gånger per år. Avplanad tillväxtkurva ska leda till fördjupad utredning. Från den amerikanska CAMP-studien har rapporterats att behandling med inhalationssteroider minskar slutlängden med i genomsnitt 1 cm. Den minskade tillväxten sågs under första behandlingsåret och var tydligast hos flickor och hos dem som var 5–8 år jämfört med 9–13 år vid behandlingsstart [15]. Efter det första behandlingsåret var tillväxthastigheten som i placebogruppen. Denna effekt av inhalationssteroider måste dock ses i relation till de gynnsamma effekterna på astmasjuklighet och livskvalitet. av barnen får dock återfall efter kortare eller längre tid [20]. Allergisk sensibilisering, frekventa besvär, hyperreaktiva luftrör, stort medicineringsbehov och kvinnligt kön är faktorer som talar för att astmabesvären kommer att finnas kvar i vuxen ålder. Icke-farmakologiska åtgärder. Passiv rökning kan bidra både till att ge astmabesvär hos spädbarn och småbarn och till att förvärra astmabesvär. Effekt av tidig exponering för tobaksrök har kunnat påvisas upp i sena tonåren [16]. Mammans rökning under graviditeten tycks vara mest skadlig, men spädbarn och småbarn påverkas negativt även av att föräldrarna röker hemma. Barn som växer upp i en rökande omgivning har ökad risk att själva bli rökare. Därför bör föräldrar som röker erbjudas hjälp att sluta. Bröstuppfödning minskar risken för förkylningsutlösta obstruktiva besvär under de första levnadsåren men har ingen förebyggande effekt på utveckling av astma eller allergi [5, 17]. 1. Svenska barnläkarföreningens sektion för barn- och ungdomsallergologi, Stencilkommittén. B1: Astma hos småbarn – terminologi och diagnoser. Reviderad 2006 [citerat 1 jan 2015]. http://www. barnallergisektionen.se/stenciler_nya06/b1_astmadefinitioner. html 2. Hesselmar B, Gustafsson P, Konradsen J, et al. Astma. I: Hedlin G, Wennergren G, Alm J, redaktörer. Allergi och astma hos barn. Lund: Studentlitteratur; 2014. p. 147-93. 3. Brand PL, Baraldi E, Bisgaard H, et al. Definition, assessment and treatment of wheezing disorders in preschool children: an evidence-based approach. Eur Respir J. 2008;32:1096-110. 4. Brand PL, Caudri D, Eber E, et al. Classification and pharmacological treatment of preschool wheezing: changes since 2008. Eur Respir J. 2014;43:1172-7. 5. Alm B, Erdes L, Möllborg P, et al. Neonatal antibiotic treatment is a risk factor for early wheezing. Pediatrics. 2008;121:697-702. 6. Stenberg Hammar K, Hedlin G, Konradsen JR, et al. Subnormal levels of vitamin D are associated with acute wheeze in young children. Acta Paediatr. 2014;103:85661. 7. Wennergren G, Ekerljung L, Eriksson J, et al. Asthma in late adolescence – farm childhood is protective and the prevalence increase has levelled off. Pediatr Allergy Immunol. 2010;21:806-13. 8. Nordlund B, Melén E, Schultz ES, et al. Prevalence of severe childhood asthma according to the WHO. Respir Med. 2014;108:12347. 9. Konradsen JR, Nordlund B, Lidegran M, et al; Swedish Network of Pediatric Allergists, Severe Asthma Network. Problematic severe asthma: a proposed approach to identifying children who are severely resistant to therapy. Pediatr Allergy Immunol. 2011;22:9-18. 10. Bergström SE, Sundell K, Hedlin G. Adolescents with asthma: consequences of transition from paediatric to adult healthcare. Respir Med. 2010;104:180-7. 11. Turner S. Exhaled nitric oxide and the management of childhood asthma – yet another promising QPotentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna. läs mer Engelsk sammanfattning Läkartidningen.se kommentera denna artikel på Läkartidningen.se REF ERENSER Behandling av akut astma För detaljerad information om preparat, doser och administrationssätt hänvisas till aktuella läroböcker och Barnläkarföreningens sektion för barn- och ungdomsallergologi (www. barnallergisektionen.se) [2, 18]. Steg 1. Alla barn med akut astma ges kortverkande luftrörsvidgande läkemedel, vanligen beta-2-agonist, tex salbutamol via sprej och andningsbehållare eller via nebulisator. Behandlingen kan upprepas var 20:e–30:e minut första timmen. Därefter ges inhalationerna glesare beroende på behandlingssvar. Steroider peroralt, eller som inhalation i hög dos, behövs oftast vid astmaexacerbation. Steg 2. Tilläggsbehandling ges om barnet är fortsatt påverkat eller försämras trots behandling, antingen med magnesium eller teofyllin. Nyligen publicerade studier rapporterar bättre effekt av intravenöst magnesium än av intravenöst teofyllin [19]. Steg 3. Vid mycket svårt astmaanfall behöver barnet intensivvård. Försämringen märks genom tilltagande syresättningssvårigheter, stigande pCO2 och trötthet eller oro. Ofta prövas kontinuerlig infusion med terbutalin. Behandling bör ske i samråd med anestesiläkare. Prognos Prognosen är god vid renodlad infektionsastma, dvs hos barn med besvär enbart vid förkylningar och utan tecken till allergisk komponent i sjukdomen eller eksem. I många fall växer infektionsastma bort vid 2–3 års ålder, men en hel del barn har kvar benägenheten till astmabesvär vid förkylning upp till skolåldern. Även hos barn med allergiska besvär kan prognosen anses vara god. Många får mindre besvär under uppväxten. En del läkartidningen nr 46 2015 volym 112 biomarker »has been« or a misunderstood gem. Paediatr Respir Rev. 2015;16(2):88-96. 12. Svenska barnläkarföreningens sektion för barn- och ungdomsallergologi, Stencilkommittén. D10: Underhållsbehandling av astma hos barn. Reviderad 2013 [citerat 22 sep 2014]. http://www.barnallergisektionen.se/stenciler_ nya06/d10_underhallsbeh_astma. pdf 13. Svenska barnläkarföreningens sektion för barn- och ungdomsallergologi, Stencilkommittén. D13: Behandling av svår astma, steg 5. Reviderad 2015 [citerat 2 jan 2015]. http://www.barnallergisektionen. se/stenciler_nya06/d13_astma_ steg5.pdf 14. Chipps BE. Inhaled corticosteroid therapy for patients with persistent asthma: learnings from studies of inhaled budesonide. Allergy Asthma Proc. 2009;30:217-28. 15. Kelly HW, Sternberg AL, Lescher R, et al; CAMP Research Group. Effect of inhaled glucocorticoids in childhood on adult height. N Engl J Med. 2012;367:904-12. 16. Goksör E, Åmark M, Alm B, et al. The impact of pre- and post-natal smoke exposure on future asthma and bronchial hyper-responsiveness. Acta Paediatr. 2007;96:10305. 17. Elliott L, Henderson J, Northstone K, et al. Prospective study of breast-feeding in relation to wheeze, atopy, and bronchial hyperresponsiveness in the Avon Longitudinal Study of Parents and Children (ALSPAC). J Allergy Clin Immunol. 2008;122:49-54. 18. Svenska barnläkarföreningens sektion för barn- och ungdomsallergologi, Stencilkommittén. D9: Astma – akutbehandling. Reviderad 2010 [citerat 22 sep 2014]. http://www.barnallergisektionen. se/stenciler_nya06/d9_akut%20 astma.pdf 19. Singhi S, Grover S, Bansal A, et al. Randomised comparison of intravenous magnesium sulfate, terbutaline and aminophylline for children with acute severe asthma. Acta Paediatr. 2014;103:1301-6. 20. Goksör E, Åmark M, Alm B, et al. High risk of adult asthma following severe wheezing in early life. Pediatr Pulmonol. 2015;50(8):789-97. 2037 Q klinik & vetenskap fallbeskrivning Citera som: Läkartidningen. 2015;112:DRFS Svårläkt sår på fot kan vara hudtumör – två fall beskrivs THOMAS FRIDÉN [email protected] EVA RANKLEV TWETMAN; båda Inspektionen för vård och omsorg (IVO), avdelning syd, Malmö ÅKE ANDRÉN-SANDBERG, professor, gastrocentrum, Karolinska universitetssjukhuset, Stockholm I Läkartidningen har flera anmälningsärenden till Hälsooch sjukvårdens ansvarsnämnd (HSAN) rörande vård och behandling vid olika typer av hudförändringar refererats genom åren. I ett av dem friades sex inblandade läkare då man menade att det inte kunde utgöra grund för en disciplinpåföljd att man inte i ett långdraget sjukdomsförlopp övervägde en malignitet. En sjunde inblandad läkare fick en erinran för att han, senare i sjukdomsförloppet, inte skickade preparatet från patientens hudförändring under fotsulan för PAD [1]. Efter en analys av 15 ärenden avseende brister i vård och behandling av maligna melanom, som anmälts till HSAN under en 10-årsperiod, konstaterades 1998 att en eller flera allmänläkare var inblandade i 8 ärenden och en eller flera kirurger i 8 ärenden. I inget av fallen var hudläkare involverad. Fyra anmälningar medförde disciplinär påföljd, samtliga på grund av att hudförändringar togs bort utan histologisk undersökning. Vid enbart fördröjning av diagnos lämnades anmälan utan åtgärd [2]. Nedanstående fallbeskrivningar från två anmälningsärenden till Inspektionen för vård och omsorg (IVO) ger möjlighet att dra lärdom av »sällanhändelser« på enskilda sjukhus. Fallbeskrivning 1 Fallet rör en 45-årig kvinna som hade behandlats för inflammatorisk tarmsjukdom. Hon hade tidigare fått en PAD-verifierad epitelcysta borttagen på foten, vilket lett till ärrbildning. På grund av detta gick hon på fotvård med ärrslipning regelbundet. Efter en ärrslipning, 10 år efter epitelcystans borttagning, uppkom ett svårläkt, smärtsamt och infekterat sår. Patienten remitterades till fotsektionen på en ortopedisk klinik där hon genomgick en långdragen behandling med bland annat såromläggningar och abscessutrymning utan att såret läkte. Efter cirka fyra månader togs vävnadsprov från en förstorad lymfkörtel i vänster ljumske som påvisade en metastas av skivepitelcancer, och efterföljande biopsi från såret på foten verifierade primärtumören. Två månader senare gjordes en partiell amputation av foten och senare även en lymfkörtelutrymning med strålbehandling i ljumsken. Efter ytterligare en tid påvisades en generaliserad spridning som behandlades med cytostatika. Patienten avled dock några månader senare. Fallbeskrivning 2 Fallet rör en 50-årig tidigare frisk kvinna som själv hade tagit bort en förhårdnad i fotsulan. Då såret inte läkte trots lapisbehandling uppsökte patienten vårdcentral några månader senare. Såret beskrevs som ett stort, vulstigt och rött granulom, cirka 1,5×1 cm stort. Hon remitterades till kirurg som bedömde att patienten hade en godartad hudförändring (dermatofibrom). Förändringen togs bort, och då kirurgen inte hade någon klinisk misstanke på malignitet kastades preparatet. Tre månader senare sökte patienten vård på grund av en knuta i vänster ljumske. Knutan var en metastas av malignt me2038 Qfakta 1. Marjolinsår Jean Nicolas Marjolin (1780– 1850) var en fransk patolog och kirurg som beskrev såret 1828. Dess koppling till malignitet beskrevs av den franske anatomen och kirurgen Guillaume Dupuytren (1777–1835), och beteckningen »Marjolin’s ulcer« användes första gången 1903 av Philadelphiakirurgen John Chalmers Da Costa (1863–1933) för skivepitelcancer i brännskadeärr. lanom. Fortsatt utredning visade att hudförändringen under foten var primärtumören. Patienten behandlades med bland annat operation och strålning men avled drygt ett år senare. DISKUSSION Vid vår litteraturgenomgång noterades ett stort antal fallbeskrivningar avseende hudförändringar och sår på fötter där det i sent skede uppdagas en bakomliggande malignitet. I de allra flesta av dessa påpekar författarna att det beskrivna sjukdomstillståndet är sällsynt, vilket bidragit till en fördröjning av den korrekta diagnosen. I en översiktsartikel beskrivs olika cancerformer som utvecklas i kroniskt inflammerad vävnad och efter skador som efterlämnat ärr i huden – så kallade Marjolinsår (Marjolin’s ulcers) [3] (Fakta 1). Latensperioden mellan ursprungsskadan och cancerdiagnos är i de flesta fall lång, men kan variera från mindre än ett år upp till flera årtionden. Vanligvis utvecklas en typ av skivepitelcancer som är mera aggressiv och har en sämre prognos än andra typer av skivepitelcancer. Den mest frekventa orsaken till denna cancertyp är malignisering av ärrvävnad efter brännskador, och den vanligaste lokalisationen är huvud och extremiteter [4]. Kroniskt trauma från klädesplagg på brännskadad hudyta har beskrivits som bakomliggande orsak till Marjolinsår hos 6 av 16 patienter [5]. Man kan spekulera kring den bakomliggande orsaken till den maligna utvecklingen av hudärret efter den 10 år tidigare bortopererade epitelcystan och det snabbt progredierande och fulminanta sjukdomsförloppet i Fall 1. Regelbunden bortskrapning och filning hos hudterapeut hade skett under en längre tid, vilket kan vara jämförbart med den hudpåverkan som tidigare rapporterats kunna orsaka en malign omvandling av ärrvävnad [3]. I litteraturen finns också många fallbeskrivningar med diagnostiska svårigheter vid maligna melanom på fötterna [6-9]. Bland de differentialdiagnostiska svårigheterna nämns vårtor, paronykier, fotsvamp, sår med vaskulär genes, diabetessår och olika infektionstillstånd. I en artikel beskrivs de speciella svårigheter som föreligger vid pigmenterade förändringar kring nagelbädden [10]. Stora problem med fördröjd diagnos av maligna melanom på fötterna har beskrivits särQsammanfattat Sår som inte läker på förväntat sätt trots behandling bör föranleda övervägande av malignitet. Läkarkontinuitet, noggrann beskrivning av sår samt fotodokumentation behövs för att säkerställa ett sårs utveckling över tiden. Det föreligger en risk för uppkomst av malignitet i ärrvävnad, varvid upprepade mindre trauma kan vara en bidragande orsak. Man bör frikostigt skicka preparat för PAD när det föreligger svårigheter att bedöma vissa sår och hudförändringar kliniskt. läkartidningen nr 46 2015 volym 112 Q klinik & vetenskap Qfakta 2. Åtgärder vidtagna av berörd vårdgivare i Fall 1 Rutiner för sårbehandling, uppföljning och utseende tas fram av patientansvarig läkare för kroniska sår. • Vid såromläggningar och sårbehandling ska fotografi tas så att det tydligt går att följa sårets utveckling även vid byte av läkare eller sköterska. • En övergripande sårgrupp med expertkompetens skapas för att kunna tillkallas för råd och stöd när det gäller avvikande sår hos slutenoch öppenvårdspatienter. • Det bör fattas ett förvaltningsövergripande beslut om vilket verksamhetsområde som har ansvar för be- handling av skivepitelcancer med och utan metastaser så att patienter får optimal information och behandling så snart diagnosen är ställd. • Remitterande läkare bör inbjudas till multidisciplinära teamkonferenser där övriga berörda specialister samlas. • Då patienter ges besked om att de har cancer bör en kontaktsjuksköterska alltid vara med. Sjuksköterska ska därutöver ha ett uppföljande samtal med patienten för att försäkra sig om att informationen uppfattats korrekt och för att ge patienten möjlighet att ställa frågor. skilt [11]. Samma författare har även genomfört en större registerstudie av 325 patienter där det konstaterades att maligna melanom påfallande ofta handlades bristfälligt primärt samt att den kliniska diagnosen missades, i bland även av mycket erfarna läkare [12]. I den andra fallbeskrivningen ovan fördröjdes adekvat diagnostik och behandling av egenbehandling, som möjligen också medförde att vävnadsförändringens karaktär förändrades så att den kliniska diagnostiken försvårades. I de båda aktuella anmälningsärendena till IVO fördröjdes diagnosen till följd av att det inte hos någon av flera inblandade läkare dök upp någon misstanke om en eventuell bakomliggande malignitet. I det första fallet fördröjdes sedan en aktiv behandling av den uppdagade hudcancern flera veckor, bland annat till följd av att man saknade rutiner för behandling av den aktuella patientkategorin. Lärdomar och vårdgivarens vidtagna åtgärder redovisas i Fakta 2. Båda dessa relativt unga och i övrigt friska patienter dog av sin sjukdom. Trots att Läkartidningen publicerat flera artiklar om detta sedan 1997 uppträder nya missar vid diagnostik av hudtumörer på fötterna. Lärdomarna från de två beskrivna fallen kan gagna alla verksamheter som kan möta den aktuella patientkategorin. QPotentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna. REF ERENSER 1. Erinran: Skickade inte hudförändring till PAD – man dog i malignt melanom. Läkartidningen. 1997;93:2961. 2. Lindelöf B, Berg P. Malignt melanom svår klinisk diagnos. Hudläkare borde konsulteras oftare. Läkartidningen. 1998;95:4495-9. 3. Tobin C, Sanger JR. Marjolin’s ulcers: a case series and literature review. Wounds. 2014;26:248-54. 4. Kerr-Valentic MA, Samimi K, Rohlen BH, et al. Marjolin’s ulcer: modern analysis of an ancient problem. Plast Reconstr Surg. 2009;123:184-91. 5. Bozkurt M, Kapi E, Kuvat SV, et al. Current concepts in the management of Marjolin’s ulcers: outcomes from a standardized treatment protocol in 16 cases. J Burn Care Res. 2010;31:776-80. 6. Albreski D, Sloan SB. Melanoma of the feet: misdiagnosed and misunderstood. Clin Dermatol. 2009;27:556-63. 7. McBurney EI, Herron CB. Melanoma mimicking plantar wart. J Am Acad Dermatol. 1979;1:144-6. 8. Schade VL, Roukis TS, Homann JF, et al. »The malignant wart«: a review of primary nodular melanoma of the foot and report of two cases. J Foot Ankle Surg. 2010;49:263-73. 9. Yin NC, Miteva M, Covington DS, et al. The importance of wound biopsy in the accurate diagnosis of acral malignant melanoma presenting as a foot ulcer. Int J Low Extrem Wounds. 2013;12:289-92. 10. Ruben BS. Pigmented lesions of the nail unit: clinical and histopathologic features. Semin Cutan Med Surg. 2010;29:148-58. 11. Wallberg B, Hansson J. Subunguala melanom diagnostiseras sent. Läkartidningen. 1997;94:2543. 12. Wallberg B, Hansson J. Maligna hudmelanom svår klinisk diagnos. Läkartidningen. 1997;94:2539-43. läkartidningen nr 46 2015 volym 112 För patienter med postherpetisk neuralgi (PHN)1,2 med lokal brännande, stickande och strålande smärta beröringsöverkänslighet (allodyni) O Effekt E ffekt jäm mfförrb ba arr med med pregabalin1 pregabalin O SystemS ystembiverkningar biverkningar är osannolika1 O Också O ckså fför ör långtidslångtidsbe eh ha and ndlin ng g1* 1.Versatis produktresumé 2015-02-05 2. Rowbotham et al. Pain. 2001;93:1-5 *Behandlingen bör utvärderas med jämna mellanr mellanrum. Om inget svar erhållits på behandlingen med Versatis ,eller om eventuell symptomlättnad kan hänföras enbart till plåstrets hudskyddande egenskaper, måste behandlingen avbrytas eftersom eventuella risker kan uppväga dessa fördelar Namn: Versatis® ATC-kod N01BB02. Substans och egenskap: Medicinskt plåster med 5% lidokain. Recept belagt. Indikation: Symptomlättnad av neuropatisk smärta orsakad av tidigare herpes zoster-infektion (postherpetisk neuralgi, PHN) hos vuxna. Kontraindikation: Överkänslighet mot den aktiva substansen. Får inte appliceras på inflammerad eller skadad hud (t.ex. aktiva herpes zoster lesioner). Varningar och försiktighetsåtgärder: Bör inte appliceras på slemhinnor eller ögon. Graviditet: Kategori B:2. Amning: Grupp II. Begränsning: Versatis ingår endast i högkostnadsskyddet för de patienter som inte tolererar eller inte får tillräcklig smärtlindrande effekt av antingen amitriptylin eller gabapentin. Förpackning: 6 x 5 styck påse. Datum för den senaste godkända produktresumén: 2015-02-05. Läkemedelsföretagets ombud: Grunenthal Sweden AB, Frösundaviks allé 15, 169 70 Solna. Tel 08-643 40 60. För fullständig information och priser se: www.FASS.se 2039 Q klinik & vetenskap vårdutveckling Citera som: Läkartidningen.2015;112:DMP6 Blandbarhet av intravenösa läkemedel behöver uppmärksammas Kateterocklusion, terapisvikt och embolier kan förebyggas HANNAH COLLDÉN, apotekare KAVEH TEIMORI, apotekare REZA ASADIAN, apotekare; samtliga klinisk farmakologi, Läkemedelsenheten, Sahl- grenska universitetssjukhuset, Göteborg reza.asadian.falahieh@ vgregion.se Inom sjukvården är intravenösa läkemedel vardag, och ofta behöver flera läkemedel ges samtidigt till samma patient. På vissa enheter är det normalt att patienter har en central venkateter med två till fyra separata lumen (Figur 1). På andra enheter kan perifer venkateter vara vanligare. I de fall antalet läkemedel överstiger antalet tillgängliga infarter ställs man inför en fråga: Får dessa läkemedel ges i samma infart? Parenterala läkemedel måste vara lösta i en vätska eller emulsion. Läkemedel som administreras samtidigt eller direkt efter varandra i samma infart kan påverka varandras löslighet och stabilitet. Detta kan leda till utfällning eller nedbrytning som ökar risken för kateterocklusion, terapisvikt och embolier och därmed påverkar preparatets effekt och säkerhet [1]. Problem med osäkerheten kring kompatibilitet mellan läkemedel uppmärksammas sällan i rutiner, fackpress eller ordinationer. Vi vill härmed lyfta frågan om blandbarhet och belysa vad som kan göras för att minska riskerna vid samadministration. Vi ger också några exempel på läkemedel med extra stor risk att orsaka problem (Tabell I). Utfällning, kemisk nedbrytning och emulsionsrubbning Inkompatibilitet mellan läkemedelslösningar kan grovt delas in i tre typer: utfällning, kemisk nedbrytning och emulsionsrubbning. Utfällningar och emulsionsrubbningar kan leda till kateterocklusion, minskad effekt eller embolier [1]. Kemisk nedbrytning kan leda till minskad eller förändrad effekt. Utfällning innebär att partiklar bildas. Ibland kan den ses som en grumlighet i lösningen (Figur 2). Många läkemedelssubstanser är svaga syror eller baser, och som sådana är de joniserade, alltså laddade, vid vissa pH-värden (sur miljö för baser respektive basisk miljö för syror). I sin joniserade form är substanser vattenlösliga, medan lösligheten av många läkemedel drastiskt minskar för den oladdade formen. Om pH i en lösning ändras så att mindre av substansen är i sin laddade form kan utfällning ske. Ett välkänt exempel är furosemid, som inte är kompatibelt med sura läkemedelslösningar, tex midazolam [2]. 2040 Figur 1. Central venkateter med fyra lumen. Varje lumen är separerat ända tills det når blodbanan. Till den översta infarten är två 3-vägskranar kopplade, vilket gör att upp till tre infusionsvätskor/ läkemedel kan komma att blandas i den slangen innan de når blodbanan. Utspädning kan också ge utfällning. Om ett svårlösligt läkemedel som innehåller hjälpämnen för att förbättra lösligheten späds ut så att koncentrationen av ett hjälpämne blir för låg, kan substansen fälla ut. Ett exempel är Nimotop (nimodipin) vars lösning innehåller etanol, som enligt preparatets produktresumé gör att nimodipin fäller ut om det späds för mycket. En annan mekanism som kan orsaka utfällning är komplexbildning. Detta kan ske mellan två läkemedel eller mellan läkemedel och tvåvärda joner såsom kalcium och magnesium [3]. Ett exempel som uppmärksammades stort är nio dödsfall av nyfödda som fått både intravenöst ceftriaxon och kalcium, vilket fällde ut som ett svårlösligt kalciumsalt och deponerades i de nyföddas lungkapillärer [4]. Detta fick amerikanska läkemedelsmyndigheten FDA att utfärda en varning för kombinationen och kräva ytterligare studier av företaget [5]. Vissa läkemedel (tex diazepam och propofol samt parenteral nutrition som innehåller fett) administreras som emulsioner, dvs en heterogen blandning som innehåller små fettdroppar dispergerade i en yttre fas av vattenlösning, som »Problem med osäkerheten kring kompatibilitet mellan läkemedel uppmärksammas sällan i rutiner, fackpress eller ordinationer.« Qsammanfattat Samtidig administration av två eller flera intravenösa läkemedel i samma infart kan leda till utfällning, som kan ge kateterocklusion, terapisvikt och embolier. Införande av filter som hindrar partiklar från bl a inkompatibilitetsreaktioner kan förkorta intensivvårdstiden för pediatriska intensivvårdspatienter. För att ta reda på vilka läkemedel som är säkra att samadministre- ra finns ett flertal källor att söka bland. När information om kompatibilitet hämtas från litteraturen är det viktigt att en farmaceutisk bedömning görs av informationens applicerbarhet på den enhet den rör; läkemedlets egenskaper såväl som avsedd koncentration och val av spädningsvätska måste beaktas. läkartidningen nr 46 2015 volym 112 Q klinik & vetenskap vårdutveckling TABELL I. Vissa läkemedel är kända för att orsaka många eller allvarliga inkompatibilitetsreaktioner. Här ges exempel på några sådana fall. Läkemedel Total parenteral nutrition Pantoprazol Ringer-acetat Ceftriaxon Problem Komplex blandning med många ingredienser som kan orsaka inkompatibilitet. Utfällningar syns inte i vit emulsion. Kan »skära sig«, vilket ger risk för fettembolier och kateterocklusion. Har setts orsaka dödsfall vid inkompatibilitet [14] Basisk lösning som orsakar inkompatibilitet med många sura läkemedelslösningar. Om pantoprazol används som injektion orsakar det utfällning med många olika läkemedel [26] Innehåller kalcium och magnesium som kan orsaka utfällning med bl a karbonat, sulfat eller fosfat. Är buffrad vid pH 5,5–7, vilket kan ge problem med kompatibiliteten för läkemedel med andra pH-värden. Mycket begränsad information finns, eftersom det används mest i Skandinavien. Betraktas ibland kliniskt som »likvärdig« NaCl-lösning vid samadministration trots att det är stor skillnad på lösningarna Har orsakat dödsfall hos nyfödda som fått intravenöst kalcium inom samma tidsperiod [4]. Risk för utfällning med kalcium om det samadministreras med kalciuminnehållande lösningar (t ex Ringer-acetat) hålls stabil genom tillsats av emulgeringsmedel. Om en utfällning av ett läkemedel inträffar i en emulsion, är det svårt att se partiklarna eftersom emulsionen är ogenomskinlig. Det finns också en risk att emulsionens stabilitet bryts och fettdropparna börjar slås ihop till större enheter (emulsionen »skär sig«) vid felaktiga tillsatser (tex för stora tillsatser av fosfat) och infunderas i patienten som större fettdroppar [6]. Kemisk inaktivering syns inte med blotta ögat men kan göra att läkemedelseffekten förändras. Ett exempel är hydrokortison (Solu-Cortef) som bryts ner vid pH >8, enligt preparatets produktresumé. Därför kan effekten av hydrokortison försämras om det ges tillsammans med exempelvis bikarbonatinfusion. Praktisk betydelse och prevalens Samtidig administration av inkompatibla intravenösa läkemedel har konstaterats vid 3–25 procent av administrationstillfällena enligt olika studier [7-10]. Frekvensen varierar troligen beroende på att olika typer av verksamheter studerats, att olika mätmetoder använts och att kunskap och ruti- Figur 2. Reaktion mellan furosemid och vankomycin bildar en vit utfällning i en kateter (överst); samma kateter före utfällning som jämförelse (underst). läkartidningen nr 46 2015 volym 112 Rekommendation Om möjligt undvik helt att samadministrera total parenteral nutrition med läkemedel. Undvik att ge injektioner i pågående infusion (pausa om möjligt infusionen och spola emellan). Begränsa hastigheten för samadministrerade vätskor Stäng av pågående infusion medan pantoprazolinjektion ges. Spola före och efter med kompatibel vätska (t ex 0,9-procentig NaCl). Riskerna blir mindre om injektionen späds vidare i 100 ml 0,9-procentig NaCl och administreras som infusion Undvik samadministration med Ringer-acetat om inte kompatibilitet är känd Nyfödda (<28 dagar) som ges intravenöst ceftriaxon får inte ges intravenöst kalcium inom 48 h före och efter ceftriaxon. Ceftriaxon får aldrig ges tillsammans med kalciuminnehållande lösningar, t ex Ringer-acetat, total parenteral nutrition eller Calcium-Sandoz. Vid administration av ceftriaxon före eller efter kalciuminnehållande lösning måste infarten spolas noggrant ner för att förebygga inkompatibilitet varierar mellan olika länder, sjukhus och verksamheter. I två studier har samma forskare studerat iordningställande och administration av intravenösa läkemedel på två olika sjukhus (ett tyskt och ett brittiskt) och noterat vilka felaktigheter som kunde identifieras. Bland 122 observationer på det tyska sjukhuset noterades 65 felaktigheter, varav 31 rörde inkompatibla läkemedel som administrerades tillsammans. I studien på det brittiska sjukhuset genomfördes 430 observationer, och 249 felaktigheter noterades, varav 12 rörde inkompatibilitet. Dessa misstag bedömdes ha medfört en medelstor till stor patientrisk, enligt en validerad metod för bedömning av allvarlighetsgrad av läkemedelsfel. Det brittiska sjukhuset hade stöd av kliniska farmaceuter som kunde ge råd om inkompatibiliteter, och detta ansågs delvis ligga bakom den lägre andelen sådana fel där [7, 8]. En kanadensisk studie undersökte läkemedelsadministration av kontinuerliga infusioner på intensivvårdsavdelningar hos 434 patienter. Av dessa hade 198 patienter minst två kontinuerliga infusioner, varav man hos 37 patienter såg läkemedel som inte var dokumenterat kompatibla administreras tillsammans. Hos majoriteten av patienterna kunde en omfördelning av infusionerna mellan befintliga infarter ha löst problemet [11]. Utfällningar i infusionslösningar kan leda till igentäppta katetrar och försämrad effekt på grund av lägre upptag samt embolier [1]. Området är inte utförligt undersökt i kliniska studier, utan kunskapen om riskerna bygger främst på teoretiska överväganden, djurstudier och fallrapporter. Att för mycket partiklar i infusionslösningar inte är patientsäkert är dock allmänt accepterat [12]. De flesta kända fall av allvarliga komplikationer till inkom- »Utfällningar i infusionslösningar kan leda till igentäppta katetrar och försämrad effekt…« 2041 Q klinik & vetenskap vårdutveckling TABELL II. Det finns ett flertal publikationer som behandlar intravenös kompatibilitet. Här listas ett urval tillsammans med en kort kommentar om vilken typ av information som finns. Titel (utgivare) Trissel’s Handbook on injectable drugs (American Society of Health-System Pharmacists) Trissel’s IV compatibility via Micromedex (Truven Health Analytics) Injectable drugs guide (Gray A, Wright J, Goodey V, Bruce L) www.stabilis.org (Infostab AB) Injectable medicines administration guide (University College London Hospitals) Kommentar Amerikanskt referensverk om intravenös kompatibilitet. Anger testade koncentrationer och lösningsmedel Omfattande databas med kompatibilitetsdata från publicerade studier och egna försök. Innehåller samma information som boken men med ytterligare opublicerade försök Brittiskt referensverk om parenterala läkemedel med viss kompatibilitetsinformation. Inga uppgifter om vilka koncentrationer som avses Fritt tillgänglig webbplats, framtagen av franska sjukhusfarmaceuter, som sammanställer information om inkompatibiliteter (ej information om kompatibla kombinationer) Brittisk handbok om intravenös läkemedelsadministration. Specificerar vid vilka koncentrationer deras kompatibilitetsbedömningar gäller Qfakta 1. Inom Västra Götalandsregionen har ett IT-projekt påbörjats som ska göra blandbarhetsbedömningar tillgängliga genom en webbaserad applikation. Målet är att en första version ska vara tillgänglig för testning under 2015. Databasen kommer att göra det möjligt för vårdpersonal att på ett enkelt sätt själva söka kvalitetssäkrad information om de läkemedel man avser ge till sin patient. Den kan i framtiden även kopplas direkt till elektroniskt journalsystem i form av ett ordinationsstöd. Projektet drivs av apotekare på klinisk farmakologi vid Läkemedelsenheten vid Sahlgrenska universitetssjukhuset i Göteborg. patibilitet rör total parenteral nutrition, och det finns ett antal fall beskrivna i litteraturen. Ett exempel är en beskrivning av en kvinnlig patient med total parenteral nutrition i hemmet på grund av Crohns sjukdom. Hon uppvisade feber, dyspné och torrhosta. Lungbiopsi visade på utfällningar från infusionen innehållande kalcium, kalium och kolatomer i lungartärer. Den exakta orsaken till utfällningarna kunde inte identifieras [13]. I en beskrivning av en patient med långvarig behandling med total parenteral nutrition beskrevs efter postmortal biopsi kristallina utfällningar, troligen bestående av kalciumfosfat, som orsakat mikroembolier i lungorna [14]. Enligt en äldre fallbeskrivning hade ett 12-månaders barn som under lång tid fått total parenteral nutrition plötsligt avlidit. Vid postmortal biopsi fann man granulom i lungorna, vilka ansågs bero på ansamling av partiklar från den stora mängd nutritionslösning som infunderats, bla bomullsfibrer och glaspartiklar och även troliga utfällningar [15]. Total parenteral nutrition omfattar mycket komplexa lösningar med flera riskfaktorer för inkompatibilitet och bör så långt det är möjligt administreras separat eller endast med läkemedel där pålitliga kompatibilitetsdata finns [16]. Det finns studier som talar för att infusion av partiklar även kan ha andra skadliga effekter. I en nyligen genomförd randomiserad kontrollerad studie på en pediatrisk intensivvårdsavdelning sågs en signifikant förkortad intensivvårdstid och signifikant minskning av allvarliga komplikationer, främst »Skräddarsydda hjälpmedel kan också tas fram lokalt för att hjälpa vårdpersonal att planera administrationen av de läkemedel som normalt förekommer på just den enheten…« 2042 systemiskt inflammatoriskt svarssyndrom (SIRS), efter införande av infusionsfilter [17]. Filtren minskar infusion av partiklar från både inkompatibilitetsreaktioner och andra källor. Vidare analys av resultaten visade signifikant minskad förekomst av pulmonär, renal och hematologisk organdysfunktion i filtergruppen, medan det beträffande kardiovaskulär, neurologisk och hepatisk dysfunktion inte förelåg några signifikanta skillnader [18]. Studien var inte utformad för att upptäcka skillnader i förekomst av enskilda undergrupper av komplikationer, men belyser att oavsiktlig infusion av partiklar från olika källor kan ha negativa konsekvenser, som normalt inte upptäcks. Rutinmässig användning av infusionsfilter är en separat fråga med flera aspekter som inte fullständigt kan belysas i detta sammanhang. Problem med inkompatibla läkemedelskombinationer upptäcks och registreras sällan, vilket leder till att negativa konsekvenser för patienten inte alltid kopplas till inkompatibiliteten. Emellertid känner de som arbetar med infusionsterapier vanligen till att inkompatibilitet förekommer och måste undvikas. Problemen kan förebyggas Gängse kompatibilitetsinformation i litteratur och databaser [19] är ofta baserad på fysikaliska kompatibilitetsstudier, där läkemedel blandas i lika delar och sedan observeras för utfällning under en definierad tid (vanligtvis 4 timmar) [20]. Exempel på användbara källor för kompatibilitetsdata ges i Tabell II. Informationen från sådana källor bör jämföras med den tänkta kliniska användningen med avseende på koncentration, lösningsmedel, beredningsform och eventuella hjälpämnen [21, 22]. Det är inte ovanligt att olika information om blandbarhet finns för samma kombination av läkemedel, beroende på variabilitet i ovan nämnda faktorer. Om empirisk information om blandbarhet saknas, kan information om pH och kemiska egenskaper bidra till att undvika en stor mängd riskabla kombinationer [23]. Det finns exempel på olika system som tagits fram för att förenkla beslut om samadministration; ett exempel är att förse alla läkemedel med färgkoder redan i läkemedelsrummet för att ange vilka som kan blandas med varandra [24]. Bedömningen kan behöva göras från fall till fall, och på vissa enheter arbetar kliniska farmaceuter för att i enskilda fall ge råd om kompatibilitet. Skräddarsydda hjälpmedel kan också tas fram lokalt för att hjälpa vårdpersonal att planera administrationen av de läkemedel som normalt förekommer på just den enheten [20, 25]. Lathundar utarbetas på Sahlgrenska universitetssjukhuset På Sahlgrenska universitetssjukhuset i Göteborg har apotekare arbetat i projektform med att sammanställa enhetsbundna översikter/lathundar för blandbarhet av intravenösa läkemedel, baserade på tillgänglig kompatibilitetsinformaläkartidningen nr 46 2015 volym 112 Qcba`ac_^]^`\c[Z_YXWV]_^Ucba`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™ (MI MIRA RABE BEGR GRON ON)) OAB bryr sig varken om kön eller åldrande*. Det gör inte Betmiga heller. Betmiga är en ß3-agonist som genom att stimulera ß3-receptorerna i urinblåsan relaxerar detrusormuskeln varvid OAB-symtomen minskar. Betmiga har effekt på alla grundläggande OAB-symtom – inkontinens, mik12 tion ti onsf sfre rekv kven enss, trä räng ngni ning ngar ar och nyk yktu turi ri.1,2 Bet etmi miga ga är bå både de 1,2 vältolererat och väldokumenterat och fler än 10 000 pati tientter har delt ltagit it i prövni ö ingsprogrammet. t 3 I de kl kliiniiskka fas III-studierna var 35 % över 65 år. Den antikolinerga biverkning gen muntorrhet var på p placebonivå.1,2 1,2 Muntorrhet på placebonivå Den De n fö förs rs stta a ß3 -a - go g ni nist sten st sten n mot o öve erakt ra akttiv blå låsa s sa *Betmiga avser behandling av vuxna patienter med syndromet överaktiv blåsa (O O OAB). Referenser: 1. Khullar et al. European Urology 63;(2013):283–295. 2 . Niittii et al. l J Uroll 2013;189:1388–1395. 3 . www.pubm b ed.com d en förte ckni k ing finns till illgänglilig h os As tellllas Pharma. h Detta Det ta läk läkeme emedel del är fö förem remål ål för ut utöka ökad d ö över vervak vaknin ning g. Det Detta ta kom kommer mer at attt gö göra ö de dett möjl möjligt igt at attt snab snabbt bt ide identi ntifier fieraa ny ny säke säkerhe rhetsi tsinfo nforma rmatio tion n. Häl Hälso so- oc och h sjukvårdspersonal uppmanas att rapportera varje misstänkt biverkning. Betmiga 50 50 mg och 25 mg depottabletter (mirabegron) Urologiska spasmolytika (G04BD (G0 4BD12) 12) Indik I dikati tioner: Sympt p omati tiskk beha h ndli dling g av träng gnin i gsi g inko k ntinens, ti ökad ök d urin i erings i g frekkvens och/ h/ellller träng gningar i g , som kan förekomm k a hos h vuxna patienter med syndromet överaktiv blåsa (OAB). Kontraindikationer: Överkänslighet mot den aktiva substansen eller mot något hjälpämne. Svår okontrollerad hypertoni definerad som systoliskt blodtryck ≥180 mm Hg och/eller diastoliskt blodtryck ≥110 mm Hg. Recept- och förmånsstatus: Receptbelagt. Ingår i läkeme läk emedel delsfö sförmå rmånen nen fö förr p pati atient enter er som pr prova ovatt m men en int intee ttole olerer rerar ar ant antiko ikolin linerg ergika ika. Sve Svensk nsk re repre presen sentan tant: t: As Astel tellas las Ph Pharm armaa AB AB, Box 21 21046 046, 200 200 21 Mal Malmö mö. Te Texte xten n är senast uppdaterad 2015-09-23 och baserad på produktresumé daterad 2015-09. För ytterligare information, se www.fass.se. BET-152480-SE 11.2015 RELEVANS.NET Astellas Pharma AB | Box 21046 | 200 21 Malmö | Telefon 040-650 15 00 | Fax 040-650 15 01 | [email protected] | www.astellas.se fedh Q klinik & vetenskap läkemedelsfrågan Gentamicin kan vara ototoxiskt även inom rekommenderade serumhalter ? Kan gentamicin utlösa ototoxiska biverkningar trots rekommenderade serumkoncentrationer? Frågan gäller en man i 60-årsåldern med myelodysplastiskt syndrom. Han har genomgått stamcellstransplantation och behandlas med ciklosporin. På grund av misstänkt endokardit behandlas patienten med ampicillin och gentamicin i tre veckor. Uppmätta serumkoncentrationer av gentamicin inför ny dos har legat på rekommenderad nivå vid samtliga fyra mättillfällen under behandlingstiden (0,4 μg/ml, 0,4 μg/ml, 1,0 μg/ml, 1,4 μg/ml). Patienten uppger nytillkomna besvär med yrsel och efter avslutad behandling med gentamicin bedöms patienten av öron-, näs- och halsspecialist, som inte finner några tecken på vestibularispåverkan. Vid ett återbesök på hörselmottagningen sex månader senare bedöms patienten ha en bilateral vestibulär funktionsnedsättning. SVAR: KAROLINA NOWINSKI/ERIK ELIASSON/KARIN SÖDERBERG LÖFDAL, Karolic (Stockholm) april, 2015 Drugline nr: 24554 Ototoxicitet som vestibularispåverkan med illamående, yrsel och balansrubbning samt hörselnedsättning är en känd risk vid behandling med aminoglykosider som gentamicin. Biverkningsrisken ökar med höga koncentrationer av gentamicin i serum och vävnader [1]. Vestibularispåverkan har framför allt observerats hos patienter med njursvikt samt då gentamicin ges i höga doser, med täta Q Under vinjetten »Läkemedelsfrågan« publiceras ett urval av de frågor som behandlats vid någon av de regionala läkemedelsinformationscentralerna (LIC), som hjälper sjukvårdspersonal, apotek och läkemedelskommittéer när medicinska läkemedelsproblem uppstår i det dagliga arbetet. Frågorna har sammanställts vid Karolinska universitetssjukhuset av docent Mia von Euler och informationsfarmaceut Marine Andersson, avdelningen för klinisk farmakologi. Svaren, som är evidensbaserade och producentobundna, publiceras även i databasen Drugline. Frågor kan ställas till regionala LIC – telefonnummer finns på http://www.lic.nu. Drugline finns numera som öppen databas på adressen http://www.drugline.se. Frågor och svar publiceras där i sin helhet. 2044 doseringsintervall och under långa behandlingstider [1]. Påverkan på vestibularis och hörsel anges som vanlig biverkan (frekvens 1/10–1/100) av tillverkaren [1]. Gentamicinorsakade symtom från vestibularis kan inträffa med eller utan nedsatt hörsel [2]. Hörselnedsättningen brukar vara bilateral och symmetrisk och anses irreversibel hos ungefär hälften av de patienter som drabbas [2]. Aminoglykosider kan förstöra de sensoriska hårcellerna i innerörat, och ototoxiciteten beror sannolikt på att eliminationen av läkemedlet är långsam från dessa inre områden [3, 4]. Detta gör att ototoxiciteten kan uppträda dagar till veckor efter att läkemedlet har satts ut [4]. Serumkoncentrationen av gentamicin mäts ibland som toppvärde efter ny dos för att säkerställa att baktericida nivåer uppnås, medan registrering av dalvärden syftar till att minska risken för biverkningar. I princip bör nästan hela föregående dos elimineras innan ny dos ges. En stor kumulativ dos, till exempel genom lång behandlingsduration, medför ökad risk för ototoxicitet och vestibulär skada även om dalvärdena hålls låga. Sambandet mellan aminoglykosidnivå och ototoxicitet förefaller inte vara lika välbeskrivet som för nefrotoxicitet, och dessutom indikerar biverkningsrapporter att ototoxicitet kan utlösas av enstaka doser [5-7]. I en fallrapport beskrivs 33 patienter med permanent vestibularisskada orsakad av gentamicin [5]. Ingen korrelation mellan gentamicinkoncentrationer (dalvärden och toppvärden) och utvecklandet eller graden av ototoxicitet fanns [5]. I en retrospektiv studie av 103 patienter med gentamicinorsakad vestibularisdysfunktion låg serumkoncentrationerna av gentamicin på rekommenderade nivåer hos 59 av de 82 patienter där man kunde återfinna mätvärden [8]. Samtliga patienter hade känt yrsel antingen under vårdtiden eller direkt efter utskrivningen från sjukhuset. Författarna menade att diagnosen ofta sätts för sent, bland annat för att sängliggande patienter inte känner av om de har yrsel [8]. Riskfaktorer för ototoxicitet/vestibulär skada är hög ålder, nedsatt njurfunktion, känd hörselnedsättning, hypertermi, dehydrering och samtidig behandling med andra ototoxiska läkemedel [2, 3, 9]. Hos patienter med instabil hemodynamik och njurfunktion, som framför allt vid svår sepsis, bör koncentrationen följas mer frekvent än hos en stabil patient [6]. Genetiska faktorer kan också predisponera för gentamicinorsakad vestibularispåverkan [6]. Man har funnit att en särskild mutation i det mitokondriella genomet gör att vulnerabiliteten för ototoxisk påverkan av gentamicin ökar [9]. Huruvida denna mutation bör analyseras inför långtidsbehandling, till exempel vid endokardit eller tuberkulos, är ännu oklart. Samtidig behandling med ett annat ototoxiskt läkemedel förefaller kunna öka risken för gentamicinutlöst ototoxicitet. Ciklosporin, som patienten i detta fall står på, är ett sådant exempel [2]. Andra läkemedel som troligen kan potentiera gentamicinets ototoxiska effekter är furosemid, cisplatin, vankomycin, amfotericin B, salicylika, erytromycin och NSAID [2, 10, 11]. I litteraturen rekommenderas tidig diagnostik av ototoxicitet med veckovis screening av symtom och omedelbar undersökning av öron-, näs- och halsspecialist vid eventuella symtom [5, 7, 11]. Om möjligt bör test av hörsel och vestibularis ske redan före behandlingsstart [11]. Sammanfattningsvis kan gentamicinorsakad ototoxicitet uppträda trots att serumkoncentrationer inte avvikit från rekommenderade målområden. Övervakning med koncentrationsmätningar syftar framför allt till att utesluta ackumulering. Patientspecifika riskfaktorer för ototoxicitet vid gentamicinbehandling är bland annat nedsatt njurfunktion, hypertermi, dehydrering och samtidig behandling med andra ototoxiska läkemedel. REF ERENSER 2. Seligmann H, Podoshin L, Ben-David J, et al. Drug-induced tinnitus and other hearing disorders. Drug Saf. 1996;14(3):198-212. 3. Minor LB. Gentamicin-induced bilateral vestibular hypofunction. JAMA. 1998;279(7):541-4. 5. Black FO, Pesnecker S, Stallings V. Permanent gentamicin vestibulotoxicity. Otol Neurotol. 2004;25:559-69. 6. Hanberger H, Edlund C, Furebring M, et al. Rational use of aminoglycosides – review and recommendations by the Swedish Reference Group for Antibiotics (SRGA). Scand J Infect Dis. 2013;45(3):161-75. 9. Hobbie SN, Akshay S, Kalapala SK, et al. Genetic analysis of interactions with eukaryotic rRNA identify the mitoribosome as target in aminoglycoside ototoxicity. Proc Natl Acad Sci U S A. 2008;105(52):20888-93. läs mer Fullständig referenslista Läkartidningen.se läkartidningen nr 46 2015 volym 112 arrangerar Inbjudan till fortbildningsdag Kardiologi i primärvården Sophiahemmet Högskola, Stockholm, den 17 februari, 2016. Valhallavägen 91 i Stockholm, ingång R, längst ner i sjukhusområdet från Valhallavägen, mitt emot Stadion. Välkommen till en fortbildningsdag om kardiologi i primärvården! På plats finns några av landets främsta specialister inom området som guidar dig genom dagen. Vi vänder oss till dig som möter patienter med vanliga kardiologiska sjukdomar i första hand inom primärvården. Syftet är att uppdatera om det senaste i diagnostik och behandling av kranskärlssjukdom, vanliga arytmier, klaffel och hjärtsvikt. Dagen är indelad i fyra delar som leds av två experter på respektive område. Med utgångspunkt från fallbeskrivningar diskuteras angina pectoris, genomgången hjärtinfarkt, ventrikulära och supraventrikulära arytmier inkluderande förmaksflimmer. Vidare kommer de vanligaste och viktigaste medfödda eller förvärvade klaffsjukdomarna att belysas liksom hjärtsviktens patofysiologi, diagnostik och behandling. Preliminärt program tisdag den 17 februari, 2016 07.30–08.00 Registrering och kaffe 08.00–10.00 Kranskärlssjukdom Med dr Pia Lundman, Danderyds sjukhus och med dr Christoph Varenhorst, Akademiska universitetssjukhuset 10.00–10.15 Kaffe 10.15–12.15 Arytmier Med dr Viveka Frykman, Danderyd sjukhus och doc Jonas Schwieler Karolinska universitetssjukhuset 12.15–13.15 Lunch 13.15–15.15 Klaffsjukdom Med dr Helena Rexius, Sahlgrenska universitetssjukhuset och med dr Magnus Settergren, Karolinska universitetssjukhuset 15.15–15.30 Kaffe 15.30–17.30 Hjärtsvikt Doc Hans Persson, Danderyds sjukhus och med dr Agneta Månsson Broberg, Karolinska universitetssjukhuset Moderator Professor Jan Östergren, Karolinska institutet. Programansvarig Professor Jan Östergren, med huvudredaktör Läkartidningen Pris 2 595 kr + moms. Lunch och kaffe är inkluderat i priset. Medlemmar i Sveriges läkarförbund erhåller 300 kr rabatt. Anmälan är bindande men kan överlåtas till en kollega. Kontakta [email protected] för mer information. För program och anmälan: www.lakartidningen.se/events Utställare l orbundet.s e ar f k a lem Bli medkså! du oc are lak läk 8 av 10an med. d e r är ar bundet.se for Öppna jämförelser bör kompletteras med ett professionsperspektiv ܆܆܆Att utvärdera primärvårdens vårdval har varit ett av Läkarförbundets mest omfattande arbeten under senare år. Vi hade en pådrivande roll när vårdvalet startades och vill nu genom att redovisa fakta med hög kvalitet fortsätta att ta ett aktivt ansvar i frågan. FÖRBUNDETS ARBETE med att utvärdera den svenska primärvården har pågått under tre år sedan hösten 2012. Under dessa år har det presenterats totalt fem rapporter, varav den senaste publicerades den 27 oktober. Vad som där lades fram var resultaten från en i våras genomförd enkät till samtliga 6 600 läkare som arbetar vid landets vårdcentraler. Enkätens resultat avslutar arbetet med primärvårdens vårdval och kan ses som en ”temperaturmätning” av hur läkarna uppfattar att primärvården fungerar. Vi kommer att under de närmast månaderna publicera sex rapporter utifrån enkätens olika resultat. Förbundets utvärderingar av vårdvalet är tänkta att komplettera de Öppna jämförelser över sjukvårdens resultat som Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) och Socialstyrelsen tar fram löpande med ekonomiskt stöd från regeringen. Tanken med båda systemen är att de ska fungera som underlag för lokalt förbättringsarbete och för konkreta beslut på ledningsnivå inom landstingen. Läkarförbundet bjuder in politiker till Sverigeronden Läkarförbundet startar i höst en turné, Sverigeronden. Vi vill träffa politiker, i majoritet och opposition samt landstingsledning, i alla landsting under de närmaste åren. En inbjudan har gått ut till samtliga landsting. Mötet sker sedan i samarbete med lokalföreningen på orten. Den första träffen sker i Skåne i november. 2046 läkartidningen nr 46 2015 volym 112 medlem 80 föreningar i representantskapsmöten Två gånger per år träffas Läkarförbundets lokal- och specialitetsföreningar för varsina representantskap. Höstens möten är nu genomförda för de 28 lokalföreningarna och 52 specialistföreningarna. Gemensamt för de nyligen genomförda representantskapen var bland annat diskussioner om pågående löneöversynsförhandlingar, skriande behov av fortbildning och Läkarförbundets arbete med ett nytt sjukvårdspolitiskt program. – Att läkare och lokalföreningar från hela landet träffas ansikte mot ansikte är helt ovärderligt. Det är i denna miljö som många nya idéer kommer upp och strategier dras fram, har Gunnar Green, ordförande för lokalföreningarnas representantskap, kommenterat mötesformen i en tidigare intervju. Läkarna sitter på svaren Läkarna är en grundläggande resurs i primärvården, liksom inom övriga öppenvårdsmottagningar. Landstingens kostnader enbart för primärvårdens läkarverksamhet är mer än 20 miljarder per år. Räknar man kostnaderna för all läkarbunden öppenvård blir kostnaderna kanske i storleksordningen 100 miljarder per år. Det är en självklarhet att öppenvårdens läkare har som mål att ge effektiv vård av hög kvalitet och god service. Genom arbetet med patienterna får läkarna kunskaper om vad som stödjer och hindrar god och effektiv vård – kunskaper som är mycket värdefulla som underlag till hur sjukvårdens miljardverksamheter ska kunna vidareutvecklas. Förbundet anser att det i detta sammanhang är anmärkningsvärt att det i stort sett inte förekommer några systematiska ansatser alls för att samla in de kunskaper och synpunkter läkarna får i sitt vardagliga kliniska arbete. Hopp för professionsperspektiv I förbundets satsning på att utvärdera vårdvalet ingår att bättre ta tillvara kliniskt verksamma läkares erfarenheter och synpunkter, både i arbetet och med att förbättra vården och i diskussioner om den framtida vårdstrukturen. Här finns det också en förhoppning kring nuvarande regering, som kommer att villkora sitt stöd till SKL:s och Socialstyrelsens arbete med Öppna jämförelser. På så sätt kommer ett tydligt professionsperspektiv att tillkomma. Här bör vårdens arbetare ges möjlighet att i systematiska former redovisa sina synpunkter. Till exempel kring hur förutsättningar för god vård och bra service ska kunna förbättras. En ytterligare förhoppning är att redovisningen ska kunna bidra till större samsyn mellan ledning/beställare och verksamheterna. Och att goda arbetsförutsättningar och god patientcentrerad vård ska ses som två sidor av samma mynt. ܆ debatterat // Svenska Dagbladet 30 okt 2015 // ”Skapa inte A- och B-lag i läkarkåren” Läkarförbundet och SYLF skriver i en replik till tre folkpartister att begränsade läkarlegitimationer riskerar att skapa A- och B-lag i läkarkåren. Där kan det uppstå stora gränsdragningsproblem med ständiga avvägningar om vad läkare med begränsad behörighet får respektive inte får göra. läkartidningen nr 46 2015 volym 112 Telefon E-post Internet Redaktör 08-790 33 00 [email protected] www.lakarforbundet.se [email protected] 2047 Q debatt & brev Redaktör: Ewa Knutsson 08-790 34 83 [email protected] Svenska Läkaresällskapet: Etiken och juridiken tydlig kring livsuppehållande behandling Med utgångspunkt i en fallbeskrivning ställs i LT [1] viktiga frågor som rör det juridiska sakläget och etiken vid beslut om avbrytande av livsuppehållande behandling. Svenska Läkaresällskapets delegation för medicinsk etik har inte till uppgift att ge råd i enskilda ärenden, men våra etiska riktlinjer i olika frågor kan vara vägledande. Etikdelegationen fastställde etiska riktlinjer vid ställningstagande till att avstå från och avbryta livsuppehållande behandling 2007 [2], och 2011 kom nu gällande juridiska regler i Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd [3]. Först bör en distinktion mellan olika typer av problem göras. Etiska och juridiska problem måste särskiljas från psykologiska problem. Författarna till artikeln beskriver att det var svårt att verkställa beslutet om att avbryta livsuppehållande behandling och anför oenighet hos närstående och personalen som skäl. Detta är inte ett etiskt men däremot ett psykologiskt problem och ska behandlas som ett sådant. Enligt etikdelegationens riktlinjer ska patientens önskan om att avbryta behandINGEMAR ENGSTRÖM ordförande ingemar.engstrom@ regionorebrolan.se ANDERS ÅGÅRD vice ordförande; Svenska Läkaresällskapets delegation för medicinsk etik 2048 Illustration: Colourbox Både etiken och juridiken kring läkarens roll vid beslut om att inte inleda eller att avbryta pågående livsuppehållande behandling är tillfredsställande reglerad. Det konstaterar Svenska Läkaresällskapets delegation för medicinsk etik. Om den pågående livsuppehållande behandlingen inte längre gagnar patienten är det etiskt rätt att avbryta den, konstaterar Svenska Läkaresällskapets delegation för medicinsk etik. ling alltid respekteras om det inte faller under särskild lag. Om patienten inte kan meddela sig, och önskan är okänd, ska anhöriga tillfrågas om vad de tror är patientens önskan, inte vad de själva anser borde göras. Av artikeln framgår att anhöriga hade olika synpunkter om huruvida behandlingen skulle fortsätta eller inte. Vi förstår de psykologiska komplikationer som kan uppstå då anhöriga har tydliga och ibland olika uppfattningar. Detta måste hanteras varsamt och professionellt men ska inte påverka själva beslutet. Anhöriga varken får eller bör ta över patientens självbestämmanderätt, och det är alltid läkaren som har det slutgiltiga ansvaret för beslutet. Riktlinjerna säger vidare att om behandlingen inte längre gagnar patienten är det etiskt rätt att avbryta den. Etiskt är det inte heller någon skillnad mellan att avstå från att inleda och att avbryta behandling, Socialstyrelsens föreskrifter motsvarar etikdelegationens riktlinjer, men med något avvikande formulering. I handboken till föreskrifterna [4] finns stöd för den som måste fatta det svåra beslutet. Där står: »När en patient är döende och det inte längre finns botande behandling att erbjuda kan det bli nödvändigt att överväga om det är förenligt med vetenskap och beprövad erfarenhet att ge livsuppehållande behandling.« Vi föreslog att begreppet »inte längre är till gagn för patienten« bättre tydliggör att det är ett etiskt beslut. Socialstyrelsen valde dock »vetenskap och beprövad erfarenhet« trots att det kan uppfattas som mindre tydligt och får det att framstå som enbart en medicinsk fråga, vilket är fel. Svenska Läkaresällskapets delegation för medicinsk etik bedömer att juridiken kring avbrytande av livsuppehållande behandling numera är tillfredsställande reglerad. Det råder i dag en god överensstämmelse mellan god etik och gällande rätt. Beslutet att avbryta livsuppehållande behandling är ofta förknippat med svåra psykologiska problem, exem- pelvis då anhöriga har starka åsikter vilka dessutom kan vara motstridiga, som i fallet som presenterades i LT. Där var det också svårt att få en enig personalgrupp trots att flera av varandra oberoende läkares bedömning var att vården inte längre gagnade patienten. Det är fullt möjligt att hävda att man i det här fallet vållade patienten mer skada än nytta genom att upprätthålla vården trots att den bedömdes som utsiktslös. Det är vår mening att det är läkarens etiska skyldighet, i överensstämmelse med Socialstyrelsens föreskrifter, att avbryta vården i ett sådant läge oavsett vad anhöriga eller personal anser. I sin artikel anger författarna rädslan för att bli åtalad för brott som huvudskäl till tvekan inför beslutet och hänvisar också till den traumatiska processen kring det så kallade barnläkarfallet på Astrid Lindgrens barnsjukhus (ALB). Vi har fått flera rapporter om att kollegor lever med denna rädsla och tror att rättsläget fortfarande är oklart. Om det betyder att patienter ges vård trots att det inte längre gagnar dem är det ett betydande etiskt problem. I fallet på ALB åtalades läkaren för dråp genom att ha gett ett spädbarn höga doser läkemedel i syfte att förkorta livet. Åklagaren kunde dock inte övertyga tingsrätten och åtalet ogillades. Vi anser att ALB-fallet inte har bäring på beslut om avbrytande av livsuppehållande behandling. Att stänga av respiratorn och låta patientens sjukdom ha sin na- »Det är av utomordentlig vikt att skilja mellan avbrytande av livsuppehållande behandling och dödshjälp.« läkartidningen nr 46 2015 volym 112 Q debatt & brev turliga gång är något helt annat än dråp. Det är av utomordentlig vikt att skilja mellan avbrytande av livsuppehållande behandling och dödshjälp. Det förra är tillåtet – till och med påbjudet – medan dödshjälp är förbjudet. Vi uppmanar läkarkåren att studera etikdelegationens etiska riktlinjer och Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd. Det kommer dock aldrig att vara möjligt att reglera hur vi kommunicerar svåra beslut till anhöriga, personal och kollegor. Dessa svåra situationer ställer stora krav på finkänslighet, lyhördhet och etisk sensibilitet. QPotentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna. REF ERENSER 1. Hulter Åsberg K, Kumlien E. Klargör juridiken kring livsuppehållande behandling. Läkartidningen. 2015;112:DP9Y. 2. Etiska riktlinjer vid ställningstagande till att avstå från och avbryta livsuppehållande behandling. Stockholm: Svenska Läkaresällskapet, Delegationen för medicinsk etik; 2007. 3. Föreskrifter och allmänna råd om livsuppehållande behandling. SOSFS 2011:7. Stockholm: Socialstyrelsen; 2011. Artikelnr 2011-6-26. 4. Om att ge eller inte ge livsuppehållande behandling. Handbok för vårdgivare, verksamhetschefer och personal. Stockholm: Socialstyrelsen; 2011. Artikelnr 2011-6-39. socialstyrelsen: Beslutet ligger alltid hos läkaren Ansvaret för att ta ställning till om livsuppehållande behandling ska ges eller inte ligger alltid hos läkaren. Om ett dödsfall ifrågasätts kan goda rutiner, tydlig ansvarsfördelning och bra dokumentation enligt Socialstyrelsens föreskrifter bidra till att klargöra vad som hänt. Kerstin Hulter Åsberg och Eva Kumlien beskrev i Läkartidningen nr 42/2015 [1] ett fall med en patient där det inte längre fanns någon behandling som kunde bota. Man avsåg att avsluta respiratorbehandlingen men gjorde det inte. Författarna efterlyste ett klargörande av juridiken kring livsuppehållande behandling. Det är självklart att en läkare ska undvika eller avbryta åtgärder som saknar medicinsk effekt, är utsiktslösa eller som medför mer skada än nytta för patienten. Dessa principer utgår från hälsooch sjukvårdspersonalens skyldighet att ge patienten en sakkunnig och omsorgsfull vård som uppfyller kraven på vetenskap och beprövad erfarenhet (6 kap 1§ patientsäkerhetslagen). Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om livsuppehållande behandling [2] reglerar vad läkaren ska göra i samband med ställningstagandet. En fast vårdkontakt som ska rådgöra med minst en legitimerad yrkesutövare in- för ställningstagandet ska utses, och det är viktigt att vara noggrann med dokumentationen i journalen. Föreskrifterna reglerar inte om eller när läkaren kan upphöra med eller låta bli att ge livsuppehållande behandling – det ska vara en professionell bedömning grundad på vetenskap och beprövad erfarenhet. Information till närstående är alltid svårt. Närstående kan behöva tid för att inse att döden närmar sig och ska om möjligt få den tid de behöver för att ta in den tragiska situationen. Samtidigt får de inte ta över rätten att besluta om sjukvårdsåtgärder. Det är alltid den fasta vårdkontakten som har det slutliga ansvaret för att ta ställning till att behandlingen inte ska fortsätta och verkställa de vårdåtgärder som krävs. Efter fallet på Astrid Lindgrens barnsjukhus tillsattes tiotal vårdåklagare för att utreda brottsmisstankar i vården. Vårdåklagarna ska ha sakkunskap inom sjukvården och vara specialister på att utreda brott – framför allt de som begåtts av oaktsamhet. Inspektionen för vård och omsorgs (IVO) intryck är att utbytet med åklagarmyndigheten utvecklats sedan vårdåklagarna utsågs. En av oss (TM) har som expert i IVO yttrat sig då vårdhändelser lett till polisanmälan. Eftersom vården i dessa fall utförts i enlighet med vetenskap och läkartidningen nr 46 2015 volym 112 beprövad erfarenhet väcktes inte åtal. Det finns inga garantier för att en ansvarig läkare inte blir anmäld till tillsynen eller till polisen. Men om ett dödsfall ifrågasätts kan goda rutiner, tydlig ansvarsfördelning och bra dokumentation göra det möjligt att klargöra förloppet. Därför ska hälsooch sjukvården implementera föreskrifterna. Handboken »Om att ge eller inte ge livsuppehållande behandling« [3] kan användas som stöd i detta arbete, och även tjäna som grund för en diskussion om svåra situationer i verksamheten. Patienter med livshotande tillstånd har rätt till god och säker vård. Maria Jacobsson jurist Maria.jacobsson@ socialstyrelsen.se Torsten Mossberg f d medicinalråd; författarna var projektledare respektive medicinsk expert i Socialstyrelsens arbete med att ta fram föreskrifterna och handboken om livsuppehållande behandling [email protected] REF ERENSER 1. Hulter Åsberg K, Kumlien E. Klargör juridiken kring livsuppehållande behandling. Läkartidningen. 2015;112:DP9Y. 2. Föreskrifter och allmänna råd om livsuppehållande behandling. SOSFS 2011:7. Stockholm: Socialstyrelsen; 2011. Artikelnr 2011-6-26. 3. Om att ge eller inte ge livsuppehållande behandling. Handbok för vårdgivare, verksamhetschefer och personal. Stockholm: Socialstyrelsen; 2011. Artikelnr 2011-6-39. mer debatt på läkartidningen.se Här publiceras utdrag ur inlägg som i sin helhet finns att läsa på Läkartidningen.se/debatt »Första linjen« ny tidig insats för ungas psykiska hälsa Hälso- och sjukvårdsorganisationen spelar en viktig roll i tidiga insatser för barns och ungdomars psykiska hälsa. Nu inleds arbetet med att skapa en nationell definition av modellen »första linjen« för barn och ungas psykiska hälsa, skriver Ing-Marie Wieselgren, Sveriges Kommuner och landsting. ––– Professionsföreningar och myndigheter kommer att bjudas in till dialog om materialet den 19 januari 2016. Syftet är att skapa en gemensam nationell definition av första linjen. Foto: Colourbox »Dessa svåra situationer ställer stora krav på finkänslighet, lyhördhet och etisk sensibilitet.« Nu inleds arbetet med att skapa en nationell definition av modellen »första linjen« för barn och ungas psykiska hälsa. Replik: Suicidsiffror bland unga höga utifrån nollvisionen Sammanfattningsvis ger det aktuella forskningsläget stöd för bedömningen att antalet suicid hos SSRI-medicinerade deprimerade ungdomar är cirka ett per tusen individer (en promille) och för motsvarande vuxna ett per två tusen (en halv promille). Dessa siffror bedömer jag som höga utifrån en nollvision för suicid. Göran Högberg Slutreplik: Minskad sucidrisk med SSRI en medicinsk triumf Suicid är en död i psykisk sjukdom, vanligen depression. Antidepressiv medicinering är effektiv mot depression, men i långtifrån 100 procent av fallen. Följaktligen kommer en del individer att ha fått antidepressiva läkemedel som tyvärr inte har hjälpt. Min uppskattning är att behandlingen minskar risken för suicid med cirka 50 procent, vilket är en oerhörd medicinsk triumf [8]. Göran Isacsson 2049 Q kultur Illustration: Fotolia/IBL Redaktör: Gabor Hont 08-790 34 80 [email protected] Organisation, som håller samman en helhet, är bra – men omorganisation är nödvändig om helheten ska knytas ihop bättre. Eller? Smakdomarens falska citat talar sant om vår tids sjukvård I bland händer det att man snubblar över tänkvärda citat, till exempel följande från boken »Huset Broström. Bilder ur ett världsföretag«, av Algot Mattsson, publicerad av Askild&Kärnekull 1980. På sidan 262 läser vi: »Vi tränade hårt, men varje gång vi började få fram fungerande grupper skulle vi omorganisera. Jag lärde mig senare i livet att vi är benägna att möta varje ny situation genom omorganisation, och också vilken underbar metod detta är för att skapa en illusion av framsteg medan den åstadkommer kaos, ineffektivitet och demoralisering…« Detta citat har tillskrivits romaren Gaius Petronius – men vem var denne Petronius? Han finns omnämnd av de antika författarna Tacitus, Plutarchos och Plinius den äldre. Gaius Gaius Petronius – Petronius föddes cirka smakdomare. år 27 e Kr (årtalet är lite osäkert) i Massalia (romarnas namn för Marseille). Han blev »arbiter elegantiae« (ungefär smakråd) vid kejsar Neros hov. Detta dekadenta och utsvävande hov gav Gaius rikliga möjligheter att utöva stort inflytande på kejsaren och hans närmaste, och snart steg han i gunst hos Nero. Gaius Petronius är även känd som en skicklig författare. Stilistiskt behärskade han allt från hovets högtravande språk till gatans vulgariteter. Delar av en bok av hans hand finns kvar: romanen »Satyricon«, som han skrev cirka 61 e Kr. Det största bevarade stycket ka llas Trimalchios gästabud (Cena Trimalchionis). Denna del finns översatt till tyska av Ludwig Friedländer 1891 2050 och kom i svensk översättning av Hilding Andersson 1902. Till engelska översattes verket av Sebastian Melmoth, en välkänd pseudonym för Oscar Wilde. »Satyricon« är en parafras på Homeros »Odysséen«. Odysseus hade ju som bekant förolämpat havsguden Poseidon – och varje gång Odysseus närmar sig sitt hem på Ithaka blåser det upp till storm, och han hamnar någon helt annanstans. I »Satyricon« heter hjälten Encolpius. Denne man råkar ut för diverse erotiska äventyr, men varje gång det ska bära till drabbas han av impotens. »Satyricon« har haft stor betydelse dels för information om språket och livet i Neros Rom, dels som inspirationskälla till många andra författare. I boken »Quo vadis« av polacken Henryk Sienkiewiczs är Petronius en av huvudpersonerna. »Quo vadis« finns översatt till svenska under titeln »Från Neros dagar«. Petronius är även en av Gunnar Ekelöfs »Valfrändskaper«. 1968 kom »Fellinis Satyricon«, regisserad av Federico Fellini, på temat. Naturligtvis väckte Gaius Petronius ställning och makt konkurrens och avundsjuka. Gaius värste motståndare var en man vid namn Tigellinus, chef för Neros livvakt. Tigellinus anklagade Gaius Petronius för förräderi, och han arresterades i Cumae år 65 e Kr. Gaius insåg att han inte kunde krångla sig ur detta, och i stället för att ställas inför domstol och dömas tog han sitt eget liv. Under en fest öppnade han sina vener så att han långsamt förblödde. Han blev allt tröttare för att sedan somna in och avlida. Enligt Tacitus »ett mycket elegant självmord«. Ovanstående citat är inte okänt, det har bland annat suttit uppsatt på akutmottagningen i Kiruna. Det har till och med använts i en debatt om skolsystemet (secondary schools) i överhuset i London, där baronessan Susan Thomas of Walliswood använde det den 10 februari 1997. Som regel har man då uppgett att citatet kommer från Gaius Petronius och alltså skulle vara knappt 2000 år gammalt, men så är tyvärr inte fallet. Citatet är nämligen falskt. För det första finns det inte i Petronius kvarvarande skrifter, och det finns inte heller citerat av andra antika författare. För det andra har man undersökt när i tiden citatet börjar dyka upp. Forskaren William Arthurs har (enligt webbsidan faktoider.nu) gjort en sammanställning av citatets historia i »Cassell’s Dictionary of Quotations«. Citatet i fråga verkar ha kommit till under senare hälften av 1940-talet i Tyskland, förmodligen inom någon av de militära enheter som ockuperade Tyskland efter andra världskriget, troligen i något engelskt förband. Mycket pekar på att en bildad officer vid namn Charlton Ogburn kan vara pappa till citatet. Och det är ju synd att någonting så korrekt och allmängiltigt som ovanstående citat inte är skrivet av en gammal romare för 2000 år sedan. Det som sägs är ju så träffande, vare sig det gäller militär, politisk eller administrativ byråkrati, skolpolitik eller för den delen sjukvårdsorganisation. Romaren Gaius Petronius får trösta sig med att hans namn inte enbart är ihågkommet för »Satyricon« och för ovanstående citat. Han har även fått ge namn till asteroiden nummer 3244 – numera »Petronius«. Dan-Axel Hallbäck docent, f d överläkare, medicinkliniken, Karlskoga lasarett [email protected] läkartidningen nr 46 2015 volym 112 Läkarkarriär.se SVERIGES LEDANDE ANNONSFORUM FÖR LEDIGA LÄKARTJÄNSTER Läkartidningen och Läkarkarriär.se är Sveriges ledande forum för lediga läkartjänster, stipendier och kurser. Här hittar du merparten av de lediga läkarjobben i Sverige, sökbara på specialitet och geografisk placering. Listan följer Socialstyrelsens förteckning över medicinska specialiteter. Om inte specialiteten framgår i annonsen, läggs tjänsten under Övriga läkartjänster/Övriga tjänster. På www.lakartidningen.se finns all information om bokning av platsannonser. Annonser skickas till [email protected]. För mer information ring 08-790 35 60. Annons i nr Ansökningstiden utgår AKUTSJUKVÅRD Läkarchef, Universitetssjukhuset, Örebro Spec-läkare, Kliniken för akutmottagning och administration, Alingsås lasarett, Alingsås 29/11 46 30/11 46 ALLERGISJUKDOMAR Spec-läkare, Solna SpecialistCenter, Stockholm ALLMÄNMEDICIN Allmänläkarspecialist, Familjeläkarna Önsta-Gryta, Västerås Allmänspecialist, Ockelbo Din hälsocentral, Ockelbo Spec-läkare, Hälsocentralen Ellenbogen, Malmö Distriktsläkare, Vårdcentralen, Alvesta Distr-läkare, Runby vårdcentral, Upplands Väsby Leg läkare, Spec-läkare, Vita Villan, Helsingborg Spec-läkare (två), Vårdcentralerna, Kungsbacka, Särö Spec-läkare, Alnö Vårdcentral, Alnö Spec-läkare, Hälsohuset för alla AB, Karlskrona Spec-läkare, Närhälsan Bjurslätt vårdcentral, Bjurslätt Spec-läkare, Närhälsan Floda vårdcentral, Floda Spec-läkare, Närhälsan Vänerparken vårdcentral, Vänersborg Spec-läkare, Vårdcentralen, Tollarp Spec-läkare, Vårdcentralen Hästen, Varberg Spec-läkare, Västra Götaland, Gävleborg, Transmedica Spec-läkare/Geriatriker, Hässelby akademiska vårdcentral, Stockholm Spec-läkare/leg läkare, Rotebro vårdcentral, Sollentuna Specialister, allmänmedicin/Företagshälsovård, Capio Läkargruppen Örebro Spec-läkare/leg underläkare, Vårdcentralen Åparken, Hässleholm Överläkare/Spec-läkare, allmänmedicin/internmedicin, Skånes universitetssjukvård, Malmö 44-45 7/1 30/11 25/11 15/11 31/12 18/11 30/11 4/12 11/11 6/12 46 46 46 43 44-45 ANESTESI- OCH INTENSIVVÅRD Ledende overlæge, Region Sjælland Overlege/spec-läkare, Molde sjukehus, Norge 23/11 Överläkare/spec-läkare, neuroanestesi, Universitetssjukhuset, Örebro 30/11 Överläkare/spec-läkare, Universitetssjukhuset, Örebro 30/11 BARN- OCH UNGDOMSMEDICIN Barnläkare, Astrid Lindgrens Barnsjukhus, Stockholm Barnläkare, Praktikertjänst, Sjukhusen, Dalsland, Lysekil, Strömstad Spec-läkare, Närhälsan Barn- och ungdomsmedicin, Kungälv Överläkare/Spec-läkare, Karlskoga lasarett, Karlskoga Överläkare/spec-läkare, Södra Älvsborgs Sjukhus, Lerum 46 46 43 46 44-45 44-45 43 43 46 46 46 46 44-45 44-45 43 44-45 46 46 46 30/11 43 25/11 22/11 2/12 46 46 44-45 46 BARN- OCH UNGDOMSPSYKIATRI Överläkare, BUP Utvecklingspsykiatrisk enhet, Stockholm Överläkare, Norrbottens läns landsting 44-45 46 ETABLERINGAR OCH ÖVERLÅTELSER Ersättningsetablering Allmänmedicin till salu, Stockholm Allmän Läkarmottagning i Ljusdal överlåtes Ersättningsetablering ÖNH till salu i Helsingborg 2/12 43 46 46 FÖRETAGSHÄLSOVÅRD Företagsläkare, Globenhälsan AB, Stockholm 15/11 43 GERIATRIK Spec-läkare/Geriatriker, Hässelby akademiska vårdcentral, Stockholm Överläkare, Stockholmsgeriatriken, Stockholm 3/11 6/12 15/11 GYNEKOLOGISK ONKOLOGI Senior Consultant/Adjunct Professor/Associate Professor, Oslo universitetssykehus, Oslo, Norge 15/12 läkartidningen nr 46 2015 volym 112 FÖRETAGSHÄLSOVÅRD Specialister, allmänmedicin/Företagshälsovård, Capio Läkargruppen Örebro 46 HEMATOLOGI Spec-läkare, Skånes universitetssjukvård, Lund, Malmö 43 HUD- OCH KÖNSSJUKDOMAR Spec-läkare, Hudläkartjänst, Stockholm Hudläkare (två), Serafens specialistmottagning, Stockholm Hudläkare, Praktikertjänst, Dalslands sjukhus Spec-läkare, Solna SpecialistCenter, Stockholm 46 44-45 46 44-45 INFEKTIONSSJUKDOMAR Spec-läkare, Danderyds Sjukhus, Stockholm 43 INTERNMEDICIN Spec-läkare/Överläkare, Skaraborgs Sjukhus, Skövde 14/11 Spec-läkare/överläkare, Södra Älvsborgs Sjukhus 15/11 Överläkare/Spec-läkare, allmänmedicin/internmedicin, Skånes universitetssjukvård, Malmö Överläkare/Spec-läkare, kardiologi/lungmedicin/internmedicin, Skånevård Kryh, Ystad 43 43 44-45 44-45 KARDIOLOGI Kardiolog, NU-sjukvården, Trollhättan 15/11 Kardiolog, Sykehuset Namsos, Norge 22/11 Överläkare/Spec-läkare, kardiologi/lungmedicin/internmedicin, Skånevård Kryh, Ystad 44-45 KIRURGI Sektionschef/Överläkare, Akut- och traumakirurgi, Gastrocentrum i Solna, Karolinska Universitetssjukhuset, Stockholm Spec-läkare (två), Kirurgiska kliniken, Linköping Spec-läkare/överläkare, Hallands sjukhus, Varberg Överläkare/Spec-läkare, Kirurgkliniken, Kalmar/Oskarshamn Överläkare/Spec-läkare, Skånes universitetssjukvård, Malmö 43 46 44-45 46 44-45 6/11 1/12 30/11 44-45 44-45 KLINISK FYSIOLOGI Spec-läkare/Överläkare, klinisk fysiologi och nukleærmedicin, Mälarsjukhuset, Eskilstuna 46 KLINISK IMMUNOLOGI OCH TRANSFUSIONSMEDICIN Underläkare, Akademiska sjukhuset, Uppsala 43 KLINISK KEMI Verksamhetschef, Klinisk kemi och transfusionsmedicin, Landstinget Kalmar, Kalmar, Oskarshamn, Västervik 30/11 46 KLINISK MIKROBIOLOGI Professor/Överläkare/Spec-läkare, Linköpings Universitet, Universitetssjukhuset, Linköping 30/11 44-45 LUNGSJUKDOMAR Överläkare/Spec-läkare, kardiologi/lungmedicin/internmedicin, Skånevård Kryh, Ystad NEUROLOGI Läkarchef/Processchef, neurologi eller rehab-medicin, Skaraborgs Sjukhus Spec-läkare, Skaraborgs Sjukhus Spec-läkare, Solna SpecialistCenter, Stockholm 44-45 18/11 11/11 46 43 NUKLEÄRMEDICIN Overlege, radiologi eller nuklearmedisin, Universitetssykehuset Nord-Norge 15/12 Spec-läkare/Överläkare, klinisk fysiologi och nukleærmedicin, Mälarsjukhuset, Eskilstuna 46 OBSTETRIK OCH GYNEKOLOGI Gynekolog, Praktikertjänst, Dalslands och Strömstads sjukhus Gynläkare, Serafens specialistmottagning, Stockholm 44-45 44-45 44-45 46 46 46 44-45 2051 Karriär&Arbete SVERIGES LEDANDE ANNONSFORUM FÖR LEDIGA LÄKARTJÄNSTER Spec-läkare, Lasarettet, Enköping Öppenvårdsgynekolog, Närhälsan Mvc/gyn, Mölndal Överläkare, Kvinnokliniken, Västerviks sjukhus, Västervik Överläkare/Spec-läkare, Mälarsjukhuset, Eskilstuna 18/11 30/11 ONKOLOGI Spec-läkare, kirurgisk och urologisk onkologi, Skaraborgs Sjukhus Spec-läkare/överläkare, Hallands sjukhus, Varberg Spec-läkare/Överläkare, Länssjukhuset, Kalmar Överläkare/spec-läkare, Skånes universitetssjukvård, Lund 30/11 ORTOPEDI Processchef/Läkarchef, Spec-läkare, Skaraborgs Sjukhus Spec-läkare, M&O Medical AB, Hägersten Överläkare/spec-läkare (två), Frölunda Specialistsjukhus, Göteborg PALLIATIV MEDICIN Spec-läkare/Överläkare, ASIH Stockholm Norr, Stockholm 30/11 REHABILITERINGSMEDICIN Läkarchef/Processchef, neurologi eller rehab-medicin, Skaraborgs Sjukhus Spec-läkare, Skaraborgs Sjukhus Spec-läkare/Överläkare, Skaraborgs Sjukhus, Skövde Överläkare/Spec-läkare, NU-sjukvården, Trollhättan 46 44-45 44-45 43 9/11 43 44-45 25/11 46 6/11 PSYKIATRI Spec-läkare/Överläkare, Bipolärmottagning, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg 28/10 Leg läkare/Spec-läkare psykiatri, LARO BeFeM, Malmö 6/12 Läkare/Psykiatriker, SiS LVM-hem Runnagården, Örebro Overlege, Helse Stavanger, Stavanger Universitetssjukehus, Norge Psykiater, Transmedica, Norge Psykiatriker, Transmedica, Sverige Överläkare (två) Järvapsykiatrin Rinkeby, Stockholm Överläkare, Kronans psykiatriska mottagning, Sigtuna/ Upplands Väsby psykiatriska mottagning, Psykiatri Nordväst, Stockholm 15/11 Överläkare, Psykiatricentrum, Södertälje 2/12 Överläkare, Psykiatrisk intensivvårdsavdelning (PAH), Region Örebro Överläkare/spec-läkare, Kungälvs sjukhus 25/11 Överläkare/spec-läkare, Skåne vård Sund, Malmö RADIOLOGI Bröstradiolog, Västmanlands sjukhus, Västerås Overlege, radiologi eller nuklearmedisin, Universitetssykehuset Nord-Norge Radiolog, Transmedica, Norge Radiologer, Transmedica, Sverige Röntgenläkare, Hälso- och sjukvårdsförvaltningen, Gotland Spec-läkare/Bitr överläkare/Överläkare, thoraxradiologi, Karolinska Universitetssjukhuset, Stockholm 46 44-45 46 44-45 43 43 46 43 46 46 43 46 44-45 46 44-45 46 43 4/11 43 15/12 29/11 46 43 43 46 5/12 46 18/11 11/11 14/11 7/11 44-45 44-45 43 43 REUMATOLOGI Specialistläkare, Medicinkliniken , Växjö Spec-läkare/överläkare, Västmanlands sjukhus, Västerås 13/12 43 46 STIPENDIER / ANSLAG / BIDRAG Forskn-anslag, Konung Gustaf V:s 80-årsfond Forskn-anslag, Stiftelsen Emil Anderssons fond f med forskning Anslag Allergiforskning Konsul TH C Berghs Stiftelse Forskn-bidrag Barns hälsa, Majblommans Riksförbund Forskn-stip, Svenska Endokrinologföreningen 30/11 4/12 11/12 1/12 1/12 43 44-45 46 43 46 20/11 4/11 18/11 25/11 46 43 46 44-45 30/11 43 1/11 43 43 46 ST-TJÄNSTER Läkare för ST-utbildning, allmänmedicin. Landstinget Västmanland Forskar-ST, Akademiska sjukhuset, Uppsala Leg läkare/ST-läkare, Närhälsan Bjurslätt vårdcentral, Bjurslätt ST-läkare, allmänmedicin, Runby vårdcentral, Upplands Väsby ST-läkare, barn- och ungdomskardiologi, Barnhjärtcentrum, Astrid Lindgrens Barnsjukhus, Stockholm-Uppsala ST-läkare, Barn- och ungdomspsykiatrin och Vuxenpsykiatrin, Region Skåne ST-läkare, endokrinologi, Skånes universitetssjukvård, Lund ST-läkare, Fysiologiska kliniken, Universitetssjukhuset, Örebro 2052 29/11 ST-läkare, Infektionsklinik, Mälarsjukhuset, Eskilstuna ST-läkare, Kliniken för akutmottagning och administration, Alingsås lasarett, Alingsås 30/11 ST-läkare, Lungklinik, Mälarsjukhuset, Eskilstuna ST-läkare, patologi/cytologi, Landstinget Blekinge, Karlskrona ST-läkare, rehabiliteringsmedicin, Skaraborgs Sjukhus, Skövde 14/11 ST-läkare, ÖNH-kliniken, Skaraborgs Sjukhus, Skövde 2/11 46 46 46 43 43 THORAXKIRURGI Professor/Överläkare/Spec-läkare, Lunds Universitet, Lund 46 10/12 UROLOGI Överläkare/Spec-läkare, allmänmedicin/internmedicin, Skånes universitetssjukvård, Malmö Urolog, Medicinskt Centrum, Linköping 44-45 46 VIKARIAT Fastlege, Haram kommune, Norge Overlege, barne- og ungdomsklinikken, Akershus universitetssykehus, Norge Overlege, barnehabilitering, Akershus universitetssykehus, Norge Overlege, endokrinologi, Akershus universitetssykehus, Norge Underläkare, Onkologiska kliniken, Universitetssjukhuset, Örebro 11/11 VÅRDHYGIEN Läkare, NU-sjukvården, Trollhättan 46 44-45 46 46 46 44-45 2/12 46 ÖGONSJUKDOMAR Overlege, Sørlandet sykehus, Arendal, Norge 30/11 Spec-läkare, barnoftalmologi, Akademiska sjukhuset, Uppsala 46 43 ÖRON-, NÄS- OCH HALSSJUKDOMAR Processchef/Läkarchef, Skaraborgs Sjukhus Spec-läkare, Sophiahemmet Sjukhus, Stockholm Överläkare/Spec-läkare, Karlskoga lasarett, Karlskoga 16/11 22/11 ÖVRIGA LÄKARTJÄNSTER AT-läkarchef, FoUU, Utbildningsenhet, AT-kansli, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg 25/11 Avdelingsoverlege, medisinsk biokjemi, Akershus universitetssykehus, Norge Avdelingsoverlege/Medisinsk ansvarlig, Sykehuset Levanger, Norge Har du också siktet inställt på framtiden? Akademiska sjukhuset, Uppsala Kommuneoverlege/einingsleiar, Norddal kommune, Norge Legespesialist, Nimi Ringerike AS, Norge Läkarchef, Geriatriska sektionen, Universitetssjukhuset, Linköping 1/12 Läkare Rent - A - Doctor Vissa läkare sitter inte i möten Läkare, Centric Care Läkare, Närvårdsavdelning, Landstinget i Värmalnd 29/11 Medical Advisor, Novo Nordisk i Sverige Nytt läkararbete? Rexler Spec-läkare/överläkare, Transmedica, Danmark ÖVRIGA TJÄNSTER Verksamhetschef, Fysiologiska kliniken, Universitetssjukhuset, Örebro Enhetschef, Barn- och ungdomspsykiatrin, Västerås Enhetschef, BUP Brommaplan, Stockholm Enhetschef, Ögonkliniken, Landstinget Västernorrland Forskning inom Ungdomsvård och missbruksvård, Statens institutionsstyrelse SiS Försäkringsmedicinsk rådgivare, Försäkringskassan nordöstra Skåne/Blekinge och Småland Medicinsk chef, Operationscentrum, Umeå Sektionschef för läkare inom öppenvården, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg Senior consultant/senior researcher, Adjunct professor/ Associate professor, Oslo, Norge Universitetslektor (tre), cellbiologi, Lunds Universitet, Lund Verksamhetschef, Aleris Specialistvård, Nacka och Handen, Stockholm Verksamhetschef, Brandbergens vårdcentral, Stockholm Verksamhetschef, Länsgemensam vuxenpsykiatri, Blekinge Verksamhetschef, Röntgenkliniken, Södersjukhuset, Stockholm Verksamhetschef, S:t Eriks Ögonsjukhus, Stockholm Verksamhetschef, Vendelsö vårdcentral, Stockholm 11/11 8/11 44-45 44-45 44-45 46 43 44-45 44-45 46 44-45 46 44-45 43 46 44-45 43 44-45 43 44-45 44-45 46 1/3 43 6/12 44-45 46 18/11 46 15/12 10/12 46 46 30/11 43 44-45 44-45 46 43 44-45 läkartidningen nr 46 2015 volym 112 Vi är Västra Götalandsregionen Varje dag får ca 7 500 personer vård på något av våra sjukhus. Just nu söker vi: ST-läkare Specialist i allmänmedicin Alingsås lasarett, Kliniken för akutmottagning och administration Närhälsan Bjurslätt vårdcentral Ref.nr: 2015/5263 Sista ansökningsdag: 2015-11-18 Legitimerad läkare/ST Närhälsan Bjurslätt vårdcentral Ref.nr: 2015/5264 Sista ansökningsdag: 2015-11-18 Ref.nr: 2015/5360 Sista ansökningsdag: 2015-11-30 Överläkare/specialistläkare inom barn- och ungdomsmedicin Södra Älvsborgs Sjukhus, Barn- och ungdomsmedicinsk mottagning Lerum Specialist i allmänmedicin Ref.nr: 2015/5272 Sista ansökningsdag: 2015-12-02 Närhälsan Floda vårdcentral Olle Fridholm, AT-läkare, NU-sjukvården. En av våra cirka 50 000 medarbetare. Specialistläkare inom Kirurgisk och urologisk onkologi Ref.nr: 2015/4940 Sista ansökningsdag: 2015-11-30 Överläkare/specialistläkare inom psykiatri Specialistläkare, Barnoch ungdomsmedicin Kungälvs Sjukhus, Psykiatriska kliniken, Psykiatrisk öppenvårdsmottagning Närhälsan Barn och ungdomsmedicin, Kungälv Ref.nr: 2015/5218 Sista ansökningsdag: 2015-11-25 Ref.nr: 2015/4668 Sista ansökningsdag: 2015-11-25 Ref.nr: 2015/5382 Sista ansökningsdag: 2015-11-30 AT-läkarchef Läkare vårdhygien Specialist i allmänmedicin Sahlgrenska Universitetssjukhuset, FoUU, Utbildningsenhet, AT-kansli Närhälsan Vänerparken vårdcentral, Vänersborg Ref.nr. 2015/5408 Sista ansökningsdag: 2015-12-04 2 Specialistläkare Alingsås lasarett, Kliniken för akutmottagning och administration Ref.nr: 2015/5314 Sista ansökningsdag: 2015-11-30 Mer information och fler jobb hittar du på: Ref.nr: 2015/5257 Sista ansökningsdag: 2015-11-25 Skaraborgs Sjukhus Enheten för Läkare Kirurgi vid verksamhetsområde K2 NU-sjukvården, Område Medicin och Akut, Infektionskliniken, Trollhättan Ref.nr: 2015/5121 Sista ansökningsdag: 2015-12-02 Sektionschef för läkare inom öppenvården Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Område 2, Psykiatri Psykos Ref.nr. 2015/5427 Sista ansökningsdag: 2015-11-18 www.vgregion.se/jobb Etableringar och överlåtelser Ersättningsetablering ÖNH till salu i Helsingborg Allmän Läkarmottagning i Ljusdal överlåtes på grund av ålder. Arbetar på nationaltaxan. Handikappvänlig mottagning. Ännu ej digitaliserad, 1000-1500 patienter. Överenskommelse med region Gävleborg krävs. Mail: [email protected] Tel: 0651-160 70, 070-522 37 22 läkartidningen nr 46 2015 volym 112 Ekonomisk ersättning enligt nationella taxan. Välutrustad mottagning med bra läge i Helsingborg. Anbudsinf: www.vardgivare.skane.se/uppdrag-avtal För mer information om mottagning och utrustning: Dr Bengt Lie tel: 070-516 24 10 mail: [email protected] Anbud lämnas på: www.tendsign.com senast 2015-12-02 2053 Runby vårdcentral söker Vi söker radiolog till Norge. Lön på ca. 200-220.000 SEK per månad. Jobba mindre - tjäna mer! Transmedica kan erbjuda dig spännande uppdrag i hela Norge. Vi har avtal med samtliga sjukhus i landet. Du får dessutom: • Personlig support vid ansökan av norsk legitimation samt specialistbevis • Ett attraktivt lönepaket • Personlig vägledning vid skattetekniska frågor • Nya attraktiva bonusförmåner för dig som kan arbeta under längre perioder. Vill du göra skillnad och få uppskattning för din arbetsinsats, utvecklas och skaffa dig nya erfarenheter? Kontakta då oss, din kompetens är eftertraktad! Rekryteringskonsult Anton Svenberg Mobil: +46 70 65 51 057 E-mail: [email protected] Distriktsläkare och ST-läkare Eftersom en av våra specialister har fått uppdrag som studierektor behöver vårdcentralen en ny specialist i allmänmedicin som vill vara med och fortsätta driva och utveckla verksamheten. Det finns möjlighet till framtida delägarskap. Vi söker även en ST-läkare i allmänmedicin. Runby vårdcentral är en inarbetad och välfungerande privat vårdcentral belägen nära Upplands Väsby pendeltågsstation. Vi har cirka 6.000 listade patienter. Upptagningsområdet består av blandad bebyggelse med befolkning i alla åldrar. Hos oss arbetar för närvarande 3 distriktsläkare, 1 AT-läkare, 3 distriktssköterskor, 2 sjuksköterskor, 2 undersköterskor och 2 sekreterare/receptionister. Tillträde under våren eller enligt överenskommelse. För mer information och ansökan senast 25/11 Verksamhetschef Dr Lars Åberg, [email protected] Runby vårdcentral Runby torg 9, 194 46 Upplands Väsby VI SÖKER FLER MEDARBETARE! Sedan april 2015 driver Praktikertjänst viss öppen specialistvård på Dalslands, Lysekils och Strömstads sjukhus. Verksamheten bedrivs på uppdrag av Västra Götalandsregionen. Våra specialistmottagningar är Barnmedicin, Diabetes, Gynekologi, Kardiologi/Hjärtsvikt, Ljusbehandling, Logopedi, Röntgen, Öron-näsa-hals, samt Ögon. 1 januari 2016 öppnar vi också Hudmottagning på Dalslands sjukhus. Nu söker vi: Barnläkare till Dalsland, Lysekil och Strömstad Tjänsterna är delade mellan mottagningarna. Tjänsterna kan också med fördel göras till deltidstjänster med tjänstgöring på en och samma mottagning. Tillträde sker efter överenskommelse. Hudläkare 40–50% till Hudmottagningen på Dalslands sjukhus Gynekolog till Dalslands och Strömstads sjukhus, från 1 april 2016 För mer information, kontakta Bo Norming tel 010 1673 803. Maila ansökningarna senast 25 november till [email protected] eller till [email protected] www.praktikertjanst.se/narsjukhusvast 2054 läkartidningen nr 46 2015 volym 112 Vi söker hƌŽůŽŐƟůů>ŝŶŬƂƉŝŶŐ Dr Claes Köhler, leg. läkare och specialist i urologi och kirurgi, arbetar på Medicinskt Centrum i >ŝŶŬƂƉŝŶŐƐŽŵćƌĞŶƐƉĞĐŝĂůŝƐƚǀĊƌĚƐǀĞƌŬƐĂŵŚĞƚŵĞĚŵŽƩĂŐŶŝŶŐŽĐŚĚĂŐŬŝƌƵƌŐŝ͘ůĂĞƐŚĂƌĨLJůůƚϲϱĊƌ ŽĐŚĨƵŶĚĞƌĂƌƉĊĂƩďƂƌũĂĚƌĂŶĞƌƉĊƐŝŶĂƌďĞƚƐŝŶƐĂƚƐ͘ćƌĨƂƌƐƂŬĞƌǀŝŶƵĞŶƵƌŽůŽŐŬŽůůĞŐĂ͘ >ćƐŵĞƌŽŵƚũćŶƐƚĞŶƉĊŵĞĚĐĞŶƚƌƵŵ͘ƐĞͬĂƌďĞƚĂͲŚŽƐͲŽƐƐ͘ &ƂƌĨƌĊŐŽƌŽĐŚŵĞƌŝŶĨŽƌŵĂƟŽŶŬŽŶƚĂŬƚĂ ǀĞƌŬƐĂŵŚĞƚƐĐŚĞĨDĂŐŶƵƐsĞŐĨŽƌƐ͕ϬϭϯͲϰϲϬϭϬϬϬͬϬϳϬͲϱϳϴϭϴϯϮ ŵĂŐŶƵƐ͘ǀĞŐĨŽƌƐΛŵĞĚĐĞŶƚƌƵŵ͘ƐĞ dĂĐŚĂŶƐĞŶŽĐŚŬŽŵƟůůǀĊƌƚĨĂŶƚĂƐƟƐŬĂƚĞĂŵŝ>ŝŶŬƂƉŝŶŐ͊ ǁǁǁ͘ŵĞĚĐĞŶƚƌƵŵ͘ƐĞͬůŝŶŬŽƉŝŶŐͮϬϭϯͲϰϲϬϭϬϭϬͮůŝŶŬŽƉŝŶŐΛŵĞĚĐĞŶƚƌƵŵ͘ƐĞͮŶĚĞůĂǀEĞƌŽŶ,ćůƐŽͲŽĐŚ^ũƵŬǀĊƌĚƐƵƚǀĞĐŬůŝŶŐ Region Örebro län söker ST-läkare i klinisk fysiologi till Fysiologiska kliniken Universitetssjukhuset Örebro www.regionorebrolan.se/uso/jobb Ansökan senast 29 november 2015 Vi är Västra Götalandsregionen Varje dag får ca 7 500 personer vård på något av våra sjukhus. Just nu söker vi: Två st Överläkare/ specialistläkare inom ortopedi Frölunda Specialistsjukhus, Göteborg Ref.nr: 2015/5354, 2015/5355 Frölunda Specialistsjukhus bedriver planerad specialistsjukvård måndag-fredag inom ett flertal specialiteter med tillgång till operationsenhet och övervakningsavdelning. Vi värnar om att ha en förtroendefull dialog med våra patienter, utvecklar ständigt våra vårdprocesser och uppnår goda medicinska resultat. Vår ortopediska verksamhet består huvudsakligen av avancerad och basal artroskopisk kirurgi och fotkirurgi där vi Mer information och fler jobb hittar du på: läkartidningen nr 46 2015 volym 112 nyligen fått ett utökat uppdrag. Vi söker därför nu två överläkare/ specialistläkare. På mottagningen arbetar vi i team tillsammans med fysioterapeuter, sjuksköterskor, gipstekniker och övriga medarbetare. I uppdraget ingår operationer på centraloperation, mottagningsoperationer och mottagningsbesök. Våra två erfarna och kunniga vårdenhetsöverläkare leder den medicinska utvecklingen. Vi arbetar aktivt med förbättringsarbete och patientinvolvering. Sista ansökningsdag: 2015-11-25 Upplysningar lämnas av: Verksamhetschef Matilda Berntsson tel: 070-0823686 Vårdenhetsöverläkare artroskopisk kirurgi Ulf Eklundtel: 031-3425145 eller Vårdenhetsöverläkare fotkirurgi Liliane Helger tel: 031-3425154. Överläkare Sara Lattanzi vid Hudmottagningen, Frölunda Specialistsjukhus. www.vgregion.se/jobb 2055 Hudläkartjänst Stockholm söker: Specialistläkare i Dermatologi Hudläkartjänst driver via avtal med SLL en centralt belägen hudmottagning på Klarabergsviadukten, vid Centralstationen i Stockholm. Vi söker nu ytterligare en kollega. Vår mottagning hanterar såväl allmän dermatologi som avancerad hudkirurgi. • Konkurrenskraftig lön, samt fördelaktiga villkor. • Goda kommunikationer till/från arbetet. • Läs mer på www.hudlakartjanst.se Transmedica söker psykiater till Norge Lön på upp till 160.000 SEK per månad. Jobba mindre – tjäna mer! Transmedica kan erbjuda dig spännande uppdrag i hela Norge. Vi har avtal med samtliga sjukhus i landet. Vill du göra skillnad. Kontakta då oss, din kompetens är eftertraktad! Du får dessutom: Kontaktpersoner: Mattias Karlqvist: 070-643 46 28 Anders Landgren: 070-208 58 57 Det går även bra att maila till [email protected] • Personlig support vid ansökan av norsk legitimation samt specialistbevis • Ett attraktivt lönepaket • Personlig vägledning vid skattetekniska frågor • Nya attraktiva bonusförmåner, upp til 22.000 SEK, för dig som kan arbeta under längre perioder. Vill du göra skillnad och få uppskattning för din arbetsinsats, utvecklas och skaffa dig nya erfarenheter? Kontakta då oss, din kompetens är eftertraktad! Hudläkartjänst, Klarabergsviadukten 90C, 111 64 Stockholm www.hudlakartjanst.se [email protected] Rekryteringskonsult Henrik Thornström [email protected] Mobil: +46 70 82 14 548 Anslag till Allergiforskning Konsul Th C Berghs stiftelse delar i år ut anslag på 1 miljon kr till svenska allergiforskare i form av forskningsanslag eller stipendier. Ett särskilt anslag på 100.000 kr tilldelas en forskare som disputerat 2014/15. Ansökan om anslag ska vara Stiftelsen tillhanda senast den 11 december 2015. Ansökan ska ange: projekttitel, sökande, svarsadress samt sökt belopp. Ansökan ska inges i fyra exemplar och innehålla en beskrivning av forskningsprojektet på högst sex A4-sidor, en kostnadsberäkning samt ett CV med 2056 publikationslista. Vidare ska anges om ni samtidigt söker medel från annat håll. Tidigare mottagare av anslag från Stiftelsen ska ha inlämnat rapport över hur dessa anslag har använts för att kunna få förnyade anslag. Särskilda ansökningsblanketter finns inte. Besked om anslag lämnas i februari 2016, varefter beviljade medel utbetalas. Ansökan om anslag skickas till: Konsul Th C Berghs Stiftelse Box 7823 103 97 Stockholm Ytterligare information lämnas på tel 08/701 08 14 eller på www.konsulbergh.se läkartidningen nr 46 2015 volym 112 Södersjukhuset söker Verksamhetschef till Röntgenkliniken Sista ansökningsdag är 30 november 2015. Hjärtligt välkommen med din ansökan! Läs mer på sodersjukhuset.se/jobb Region Örebro län söker Läkarchef till Akutkliniken Universitetssjukhuset Örebro www.regionorebrolan.se/uso/jobb Transmedica söker psykiatriker och radiologer till Sverige Tjäna 180.000–220.000 SEK per månad Transmedica kan erbjuda dig spännande uppdrag i stort sett hela Sverige. Vill du göra skillnad och få uppskattning för din arbetsinsats? Dessutom får du: TILL NÄRVÅRDSAVDELNING LÄKARE VILL DU VARA MED att bygga upp och utveckla en ny verksamhet? Vi söker dig som vill ha möjligheter att genom nya arbetssätt och tillsammans med hela teamet forma framtidens sjukvård i Värmland. FÖR MER INFORMATION KONTAKTA • Ett attraktivt lönepaket • Bonusförmåner upp till 22.000 SEK, för dig som kan arbeta under längre perioder • Frihet att välja – anställning via eget företag eller som vanlig löntagare • Säkerhet – vi ordnar ett uppdrag till dig. Med oss tar du inga risker Kontakta oss – din kompetens är eftertraktad! Senior Rekrutteringskonsulent Psykiatri Katrine Houmøller Mobil: +46 76 023 64 64 [email protected] Ansökan senast 29 november 2015 Rekryteringskonsult Radiologi Anton Svenberg Mobil +46 70 655 10 57 [email protected] divisionschef Jan Hultbäck, 054-61 71 50 eller överläkare Henrik Svensson, 054-61 41 17. Sök tjänsten senast 29 november 2015. Läs mer om tjänsterna på www.liv.se/jobb LANDSTINGET I VÄRMLAND erbjuder hälso- och sjukvård och tandvård av allra högsta kvalitet. Tillsammans med våra patienter stärker vi folkhälsan och utvecklar hälso- och sjukvården så att den kan bidra till en livskvalitet i världsklass för Värmlands invånare. läkartidningen nr 46 2015 volym 112 2057 Vi söker Verksamhetschef till Klinisk kemi och transfusionsmedicin Klinisk kemi och transfusionsmedicin är en del av Diagnostiskt Centrum med verksamhet vid de tre akutsjukhusen i Kalmar, Oskarshamn och Västervik. Din nästa resa börjar här! Sökes: Specialistläkare i Allmänmedicin med längtan till skärgård och skönare livsstil. Hälsohuset är en privat vårdcentral i Karlskrona Vi är ca 110 medarbetare som arbetar i en ackrediterad verksamhet med högt ställda kvalitetsmål och fokus på allas delaktighet. Kliniken är forskningsaktiv med disputerade medarbetare. Vi har ett aktivt samarbete med såväl Linnéuniversitetet om framförallt utbildning till biomedicinsk analytiker, som Linköpings universitet där vi nu som ny studieort förbereder oss för att ta emot läkarstuderande. – världsarvsstaden mitt i skärgården. Här gillar Vi har ett brett utbud av analyser inom både rutin- och specialkemi och är en upphandlingsintensiv verksamhet med aktiv omvärldsbevakning. fritidsaktiviteter och historia inpå knuten? vi att jobba i team, vi är sociala, tillgängliga och patientfokuserade. Därför vill vi såklart se samma egenskaper hos dig. Vill du arbeta med kreativa och flexibla människor? Vill du leva i en storslagen miljö med naturupplevelser, Vi söker en ledare som vill bygga framtiden tillsammans med oss. Du är en lyhörd person med god samarbetsförmåga, kunnig och engagerande. Ditt ledarskap är tydligt och du har förmåga att leda en verksamhet av hög kvalitet och med god arbetsmiljö. Du är läkare med specialistkompetens inom klinisk kemi, gärna med intresse för transfusionsmedicin. Stor vikt läggs vid personlig lämplighet. LENNANDIA / FOTO: MAGNUS LEJHALL Då ska du söka dig till oss. Som verksamhetschef har du det samlade ansvaret för klinikens verksamhet, medarbetare och ekonomi. Din närmaste chef är centrumchefen. Uppdraget som verksamhetschef är tidsbegränsat och vi erbjuder en tillsvidareanställning i organisationen. Vill du veta mer? Kontakta gärna: Centrumchef Annkristin Svensbergh, tfn 0480-44 82 10. Medicinsk chef Martin Carlsson, tfn 0480-814 56. Välkommen med din ansökan senast 2015-11-30. Ansökningar tas emot via Ltkalmar.se/lediga-jobb. Läs om tjänsten på hhkarlskrona.se Sök 31 dec innan e Tillträ mber! de 1 april . Fråga om patienten har körkort när du ställer en diagnos som innebär trafikfara. www.transportstyrelsen.se 2058 läkartidningen nr 46 2015 volym 112 - Trygghet når du trenger det mest Sørlandet sykehus er Agders største kompetansebedrift, med over 7000 ansatte fordelt på ulike lokasjoner. Vi har ansvar for spesialisthelsetjenester innen fysisk og psykisk helse, og avhengighetsbehandling. I tillegg utdanner vi helsepersonell, forsker, og underviser pasienter og pårørende. VI HAR EN TJÄNST KVAR…! SÖKES: DISTRIKTSLÄKARE TILL VÅRDCENTRALEN ALVESTA Arendal Overlege - Øyeavdelingen Tre rutinerade kollegor har gått i pension, och vi har en av de tre tjänsterna kvar att erbjuda. Hos oss får du: Ved Øyeavdelingen, Arendal, har vi ledig stilling som overlege: • 1 x 100 % st. fast • 1 x 100 % st. vikariat til 31.08.2016. Ett mycket gott arbetsklimat Stor flexibilitet Varierat arbete Fra juni 2015 ikk avdelingen Catalys Femtosekundlaser for kataraktkirurgi som første offentlige sykehus i Norden. Vi driver utstrakt virksomhet er innen kataraktkirurgi, medisinsk retinabehandling, glaukomkirurgi, okuloplastikk og pediatrisk oftalmologi i tillegg til generell oftalomlogisk poliklinikk. Avdelingen åpner om kort tid egen netthinneklinikk for injeksjonspasienter. Opplysninger: Erlend Sødal, overlege, tlf. +47 37 01 49 05 Vårdcentralen Alvesta, som ligger i Kronobergs län i Småland, har drygt 10 000 listade patienter. Vi arbetar systematiskt med teamarbete och strävar efter att använda all personals kompetens på bästa sätt. Søknad og CV registreres elektronisk i vårt søknadsprogram. Informasjon og fullstendig utlysning innes på www.sshf.no/jobb Vi ønsker ikke kontakt med rekrutteringsbyrå/annonseselgere. frantz.no Søknadsfrist: 30.11.2015 I tjänsten ingår förstås sedvanligt allmänmedicinskt arbete – men det finns också stora möjligheter för dig att själv styra innehållet i din arbetsvardag. Till exempel inom skolhälsovård, hemsjukvård, barnhälsovård och flyktinghälsovård, för att nämna några områden. VARMT VÄLKOMMEN MED DIN ANSÖKAN! Läs mer på www.regionkronoberg.se Klicka på ”Jobb och utbildning” och ”Lediga jobb” Familjeläkarna Önsta-Gryta i Västerås söker Allmänläkarspecialist En av våra doktorer går i pension till sommaren 2016 och nu vill vi ha en ny kollega som vill jobba med oss. Fullbemannad familjeläkarmottagning (sex allmänläkarspecialister samt ST och AT) med cirka 10.700 listade. Vi är ett glatt gäng som har roligt tillsammans och tar hand om varandra. Anställningsform: provanställning sex månader. Anställning eller möjlighet till delägarskap finns. Välkommen att utveckla och utvecklas hos en av Sörmlands största arbetsgivare. Tillsammans skapar vi Sveriges friskaste län 2025! För mer information ST-läkare - Infektionsklinik Maria Bengtsson, verksamhetschef [email protected] eller 070-674 80 62 Inger Perman, familjeläkare [email protected] eller 070-232 68 01 Christer Wahl, familjeläkare [email protected] Infektions- och Lungkliniken Sörmland, Mälarsjukhuset Eskilstuna Ref nr RMSE-15-150 Välkommen med din ansökan senast 7 januari 2016 till [email protected] Intervjuer sker löpande. Vi söker ST-läkare - Lungklinik Infektions- och Lungkliniken Sörmland, Mälarsjukhuset Eskilstuna Ref nr RMSE-15-149 Specialistläkare/Överläkare Klinisk fysiologi och nuklearmedicin Sörmland, Mälarsjukhuset Eskilstuna Ref nr RMSE-15-155 Familjeläkarna Önsta-Gryta Vildrosgatan 2, Västerås Familjeläkarna Önsta-Gryta Läs mer på landstingetsormland.se/jobba Vi gör aktiva val vid exponering och rekryteringsstöd och undanber oss därför direktkontakt av bemannings- och rekryteringsföretag. läkartidningen nr 46 2015 volym 112 2059 Norddal kommune i Norge söker Kommuneoverlege/einingsleiar Overlege Ved legekontoret er det 3 heile legestillingar inkl turnuslege, i tillegg kjem 2 stillingar som helsesekretær. Kontakt:Øyeavdelingn, Helge Svensvik, tlf 41 44Arendal/Kristiansand 87 95. Senior Consultant combined with Adjunct Professor / Associate Professor Läs mer och ansök på www.legestillinger.no Läs mer på www.legestillinger.no Är du specialist i gynekologi? 100 % posion at Women and Children´s Clinic, Dept of Gynecological Oncology, The Norwegian Radium Hospital combined with Adjunct Professor / Associate Professor 20 % posion in Medicine (Gynecology) at the Instute of Clinical Medicine, University of Oslo. Har du specialistkompetens i gynekologi och obstetrik samt god klinisk kompetens? Är du van vid självständigt arbete på mottagning och inom dagkirurgi? Är du intresserad av utveckling och utbildning? Contact informaon: Head of Department of Gynaecological Oncology, Erik Rokkones, Dr.med., tel. +47 900 28 535 or Head of Research at the Women and Children’s Clinic, professor Karin Lødrup Carlsen, tel. +47 995 45 441. Ref.nr. 2822806889 Då har vi en tjänst för dig på Lasarettet i Enköping! Deadline: 15.12.2015 frantz.no Dept of Gynecological Oncology The Norwegian Radium Hospital and Instute of Clinical Medicine University of Oslo Full job description: www.oslouniversitetssykehus.no Oslo University Hospital is a highly specialized hospital in charge of extensive regional and local hospital assignments. As Scandinavia’s largest hospital, we carry out more than 1.2 million paent treatments each year. The hospital has a naonwide responsibility for a number of naonal and mulregional assignments, and has several naonal centers of competence. Läs mer och ansök på www.lul.se/ lasarettetenkoping www.slso.sll.se Specialist i allmänmedicin/leg. läkare Universitetssykehuset Nord-Norge HF (UNN) er et universitetssykehus som tilbyr befolkningen i den nordligste landsdel medisinsk spisskompetanse av høy kvalitet. Samtidig er UNN lokalsykehus for Troms og deler av Nordland. Foretaket har 6000 ansatte. Virksomheten skal bygge på kvalitet, trygghet, respekt og omsorg. till Sollentuna, Rotebro vårdcentral Hjärtligt välkommen till en stabil vårdcentral med hög kompetens och medarbetare som har nära till skratt. Universitetssykehuset Nord-Norge, Tromsø Radiologisk avdeling, Nukleærmedisinsk seksjon Vår listning ökar och vi söker därför dig, specialist i allmänmedicin/leg. läkare, som värdesätter samarbete och hög medicinsk nivå, där kvalitet och patientsäkerhet präglar vårt arbetssätt. Vi uppskattar särskilt flexibilitet, att du är serviceminded och gillar utveckling! Overlege Vi søker overlege, fortrinnsvis spesialist i nukleærmedisin eller radiologi med PET‐CT erfaring. Rotebro Vårdcentral ligger i norra Sollentuna. Vi finns i nyrenoverade, ljusa lokaler intill pendeltågsstationen och E4:an. Våra 25 medarbetare ombesörjer primärvård för 10.000 listade patienter med läkar- och DSK-mottagning, hemsjukvård, psykolog med KBT inriktning, fotsjukvård och laboratorium. BVC och SÄBO är knuten till mottagningen. Vi handleder även studenter, AT- och ST-läkare. Alternativt nukleærmedisiner eller radiolog som ønsker å spesialisere seg i multimodale undersøkelsesmetoder inkludert PET‐CT. Det vil være gode muligheter for videreutdanning med norske og utenlandske kurs og hospiteringer. Tromsø by preges av et variert kulturliv og fantastiske turmuligheter. Selv om byen ligger nord for Polarsirkelen, er det kun 1,5‐ 2 timer med ly til Oslo. Det er også lere direkteruter fra Tromsø til ulike steder i Europa. Välkommen till en spännande arbetsplats! Søknadsfrist: 15. desember 2015 Fullstendige annonsetekster, samt lenke til elektronisk søknadsskjema innes på www.unn.no/jobbsok Vi ønsker ikke kontakt med annonseselgere! 2060 frantz.no Kontaktinfo: Erik Reier Traasdahl, seksjonsoverlege, tlf. +47 92 82 17 37 eller Åshild Grøneng Trældal, rådgiver, tlf. +47 776 28 416. Ytterligare information ges av: Verksamhetschef/DL Suzana Björnstedt tel: 070-0011273 Facklig företrädare: Läkarföreningen Arsalan Fazeli tel:070 073 253 66 99 Välkommen med din ansökan via www.jobb.sll.se/SLSO-15-53997 läkartidningen nr 46 2015 volym 112 www.slso.sll.se Patienten först – tillsammans skapar vi den bästa vården Hässelby akademiska vårdcentral söker SPECIALISTLÄKARE/ BÖL/ÖL Specialist i allmänmedicin eller Geriatriker Upplysningar lämnas av: Enhetschef Maria Persson, 070-16 55 126 SLSO:s läkarförening: Gunnar Berglund, 073-901 51 58 SACO: Distriktsläkare Annelie Höppner, 08-687 64 78 Läs mer/ansök: www.jobb.sll.se/SLSO-15-53967 Sista ansökningsdag är den 6 december 2015. till THORAXRADIOLOGI SOLNA Vi omorganiserar inför flytten till nya lokaler 2016 och söker i samband med detta förstärkning till thoraxsektionen. Idag är vi tio läkare. Thoraxradiologiskt arbete; lungor och hjärta inkluderande slätröntgen, DT/MR/PET-DT och stora volymer granskningar och ronder. Undervisning. För yngre specialister kan ”fellowship”-upplägg erbjudas. För närmare information kontakta: Sektionschef Peter Lindholm, tel 08-517 755 51. Refnr: K-15-82414 Välkommen med din ansökan senast 2015-12-05. Läs mer och ansök på www.karolinska.se/jobb LARO BeFeM i Malmö söker Leg läkare specialistkompetens psykiatri LARO BeFeM är en öppenvårdsmottagning som på uppdrag av Region Skåne erbjuder läkemedelsassisterad behandling för personer med missbruks- och beroendeproblem. Uppdraget är ett helhetsåtagande – den medicinska behandlingen kompletteras med rådgivning, stöd och samtal. JÄRVAPSYKIATRIN SÖKER Du kommer att arbeta i tvärprofessionellt team bestående av läkare, sjuksköterska, psykolog och terapeuter. Arbetsuppgifterna består av mottagningsarbete med bedömningar, utredningar och behandling av patienternas beroenderelaterade problem. Vi söker två överläkare till mottagningen i Rinkeby som ligger i moderna lokaler i Möllan utmed E18 med goda kommunikationer. Vi söker dig som är legitimerad läkare med behörighet att verka inom svensk sjukvård samt har specialistkompetens inom psykiatri. Dina kunskaper i svenska språket motsvarar C1 enligt Europarådets nivåskala. Du har ett intresse för missbruks- och beroendeproblematik och har du erfarenhet av LARO-verksamhet är det meriterande. Vi lägger stor vikt vid personlig lämplighet. Som person är du stabil, har god samarbetsförmåga och har en empatisk inställning. Utdrag ur misstanke- och belastningsregister kommer att göras före eventuell anställning. ÖVERLÄKARE Är du redo för en utmaning? Vill du arbeta i en mångkulturell miljö? Vill du arbeta i privat regi? Vill du göra skillnad varje dag? Vill du arbeta med engagerade och kompetenta kollegor och där forskning och utveckling uppmuntras? Läs mer på vår hemsida www.jarvapsykiatrin.se – om oss – eller kontakta verksamhetschef Kersti Gabrielsson 08-123 384 52 alternativt sektionschef Magdalena Lönning 08-123 384 51 Se hela annonsen på www.praktikertjanst.se/ Om-Praktikertjanst/Arbeta-hos-oss För mer information och ansökan senast 6/12 Sanja Stefanovic, verksamhetschef [email protected], tel: 0707 24 28 31 www.befem.se läkartidningen nr 46 2015 volym 112 2061 Vi söker en överläkare som är specialist i barn- och ungdomspsykiatri Region Gävleborg söker Ì Läs mer om våra lediga tjänster på nll.se/jobb Allmänspecialist till Ockelbo Din hälsocentral. Sista ansökningsdag: 2015-11-30. Helse Stavanger Stavanger Universitetssjukehus söker regiongavleborg.se/jobb Overlege i psykiatri - inntil 100 % Kontakt: Bent Horpestad (+47)51515462 Läs mer på www.legestillinger.no Läkarkarriär.se Region Örebro län söker Överläkare/specialistläkare i anestesi- och intensivvård Överläkare/specialistläkare i neuroanestesi till Anestesi- och intensivvårdskliniken Universitetssjukhuset Örebro www.regionorebrolan.se/uso/jobb Ansökan senast 30 november 2015 Senior Consultant or Senior Researcher at Division of Mental Health Services combined with position as Adjunct Professor /Associate Professor (20 %) at the Institute of Clinical Medicine, University of Oslo Contacts: sökes till Kirurgkliniken Kalmar/Oskarshamn Sista ansökningsdag 30 november. Överläkare gynekologi och obstetrik sökes till Kvinnokliniken, Västerviks sjukhus Sista ansökningsdag 30 november. Läs mer och ansök på Ltkalmar.se/lediga-jobb Reference number: 2015/11468 Application deadline: 15.12.2015 Read more about the position at www.ahus.no Akershus University Hospital is the largest acute hospital in Norway, and local and area hospital for close to 10% of the Norwegian population. We have a fast growing research environment in the field of medicine and health sciences. frantz.no Överläkare/Specialistläkare Head of Campus Ahus, professor Tom Øresland, tel. + 47 413 27 475 Head of R&D Department Mental Health, professor Torleif Ruud, tel. + 47 975 46 760 Akershus University Hospital aims for our work force to reflect our values of multi-disciplinarity, diversity and equality. We therefore seek a balance in the age and gender profile of our staff, and we are particularly interested in recruiting people from ethnic minorities. www.ahus.no 2062 läkartidningen nr 46 2015 volym 112 MEDICINSKA FAKULTETEN LEDIGFÖRKLARAR HÄRMED FÖLJANDE ANSTÄLLNINGAR Professor i thoraxkirurgi Barne- og ungdomsklinikken söker Overlege (1 års vikariat) Overlege endokrinologi (6 mån vikariat) Overlege til barnehabilitering - Barn leger (1 års vikariat) Läs mer på www.legestillinger.no FÖRENAD MED ANSTÄLLNING SOM ÖVERLÄKARE/SPECIALISTLÄKARE Ref. nr. PA 2015/2881 Universitetslektor i cellbiologi (3 st) Ref. nr. PA 2015/2503 Sista ansökningsdag 2015-12-10 För mer information se www.med.lu.se/om_fakulteten/jobba_hos_oss www.slso.sll.se Vi söker Överläkare Nu söker vi överläkare som vill vara med och utveckla Psykiatricentrum Södertälje mot vår vision ”Rätt vård när och där du behöver det”. Psykiatricentrum Södertälje står för patientens fokus och vi ligger i framkant vad gäller samverkan med andra aktörer och samordnad planering efter individuella behov. Hos oss finns stora möjligheter att anpassa tjänsten efter dina intresseområden. Viktigast är att du har intresse för utvecklingsarbete och teamarbete. Du är specialistläkare i psykiatri alternativt i barn- och ungdomspsykiatri. Kan det vara dig vi söker? Läs mer på: www.jobb.sll.se/SLSO-15-65128 Senaste ansökningsdatum är 2 december 2015. Hälso- och sjukvårdsförvaltningen söker Röntgenläkare Välkommen till oss där avstånden till arbete och fritid är korta och där både historia och vacker natur är ständigt närvarande. Helse Møre og Romsdal HF er eit helseføretak under Helse MidtNorge RHF og har ansvaret for den offentlege spesialisthelsetenesta i Møre og Romsdal. Verksemda omfattar sjukehusa i Volda, Ålesund, Molde og Kristiansund samt leire omliggande institusjonar. Helseføretaket har omlag 4200 årsverk fordelt på6500 tilsette, og gir eit differensiert tilbod innan dei leste fagfelta i somatikk og psykisk helsevern. Vår visjon er å vere «Pålag med deg for helsa di». Les meir om oss påwww.helse-mr.no Molde sjukehus Klinikk for kirurgi ‐ Avdeling for anestesi leger Läs mer på www.gotland.se/ledigajobb Sista ansökningsdag 2015-11-29 Overlege/spesialist St.nr. 2015/4573. Vi har ledig en fast 100 % stilling som overlege/spesialist i anestesiologi med ansettelse fra snarest, etter nærmere avtale med avdelingssjef. Vi ønsker fortrinnsvis en spesialist i anestesiologi med utvidet kompetanse innen intensivmedisin, men andre anestesiologer kan også være aktuelle. Hälso- och sjukvårdsförvaltningen www.gotland.se/jobbahososs Kontaktinformasjon: Avdelingssjef/overlege Solrun Kleiven, tlf. +47 71 12 00 00. Stöd cancerforskningen i södra Sverige, pg 90 07 73 – 3. Stiftelsen står under Länsstyrelsens tillsyn och insamlingen kontrolleras av SFI. läkartidningen nr 46 2015 volym 112 frantz.no Søknadsfrist: 23. november 2015 Søknad blir sendt elektronisk via www.helse-mr.no - der du òg inn fullstendig utlysningstekst. Attestar og vitnemål må scannes og sendes som vedlegg sammen med søknaden. Vi ønskjer ikkje kontakt med annonseseljarar. www.cancerstiftelsen.se 2063 Klinik för estetisk kirurgi och specialistsjukvård i Umeå (Mydoctor) >ĂŶĚƐƟŶŐĞƚsćƐƚŵĂŶůĂŶĚćƌĞŶĂǀůćŶĞƚƐ ƐƚƂƌƐƚĂĂƌďĞƚƐŐŝǀĂƌĞŵĞĚĐĂϲϱϬϬĂŶƐƚćůůĚĂ͘ sĂƌũĞĚĂŐŐƂƌǀŝƐŬŝůůŶĂĚĨƂƌƚƵƐĞŶƚĂůƐƉĞƌƐŽŶĞƌŽĐŚ ƟůůƐĂŵŵĂŶƐũŽďďĂƌǀŝĨƂƌĂƩƐŬĂƉĂĞƩŐŽƩůŝǀĨƂƌĂůůĂ͘ Norrlands kärlkirurgiska klinik AB försattes i konkurs den 28 oktober 2015. >ĂŶĚƐƟŶŐĞƚsćƐƚŵĂŶůĂŶĚƐƂŬĞƌ Bolaget har bedrivit privat sjuk- och hälsovård med inriktning på specialistsjukvård, estetisk kirurgi och estetiska behandlingar under varumärket ”Mydoctor”. ^ƉĞĐŝĂůŝƐƚůćŬĂƌĞͬƂǀĞƌůćŬĂƌĞ Konkursförvaltaren infordrar härmed anbud på konkursbolagets tillgångar som i huvudsak omfattar medicinteknisk utrustning. till Reumatologkliniken, Västmanlands sjukhus Västerås. Anbudsunderlag kan erhållas på tfn 090-70 62 00 eller acnorrland@ ackordscentralen.se. Skriftligt anbud skall vara konkursförvaltaren Fredrik Sundin tillhanda senast fredag den 20 november 2015 kl. 12:00 under nedan angivna adress. Fri prövningsrätt förbehålles. Välkommen med din ansökan, senast 13 december. Ackordscentralen Norrland AB Box 4066, 904 03 Umeå Tfn 090-70 62 00 Fax 090-17 87 60 www.ackordscentralen.se Läs mer på www.ltv.se F Ö R AT T L I V E T Ä R V I K T I G T ! ST-läkare Patologen/cytologen, Karlskrona Läs mer på www.ltblekinge.se SVENSKA ENDOKRINOLOGFÖRENINGEN UTLYSER 3 FORSKNINGSSTIPENDIER MED SYFTE ATT STÖDJA ENDOKRINOLOGISK FORSKNING Forskningsstipendierna är på 100.000:- SEK (1 stycken) och 50.000:- SEK (2 stycken). Alla medlemmar i Svenska Endokrinologföreningen är välkomna att söka. Till det stora stipendium prioriteras forskare som är tidigt i sin forskarkarriär. Ansökan skall innehålla ett klart uttalat syfte hur stipendiet skall användas, kortfattad meritförteckning, publikationslista, budget, godkännande från etisk kommitté och forskningsplan på max 4 sidor. Forskning inom ämnesområdet endokrinologi är en förutsättning. Ansökan insändes via e-post till [email protected] och skall vara inne senast 1 december 2015. Beslut meddelas under januari 2016. Svenska Endokrinologföreningen förbehåller sig rätten att dra in stipendiet om lämplig ansökan ej inkommer. Läkarchef Geriatriska sektionen 2016 blir Medicinska Akutklinken och Geriatriska kliniken på Universitetssjukhuset i Linköping en ny gemensam klinik. Vi söker nu en läkarchef till den geriatriska sektionen inom den nya kliniken. Vi cyklar till Paris för att Max ska få cykla till dagis 2014 skänkte vi 11 miljoner kronor till Barncancerfonden. Med dig som sponsor kan det bli ännu mer 2015. Välkommen med din ansökan senast den 1 december 2015. STÖD OSS PÅ team-rynkeby.se Läs mer på www.regionostergotland.se/jobb 2064 Vi betalar själva för resa och omkostnader. Ditt bidrag går oavkortat till Barncancerfonden. läkartidningen nr 46 2015 volym 112 Vårdcentral i Uppsala, lokalen Före detta «Luthagens vårdcentral», 700 kvm i centrala Uppsala uthyres. Information: 018-50 00 03, 019-18 82 41. Världens bästa*... Medicinsk chef, Operationscentrum, Umeå >ĂŶĚƐƟŶŐĞƚsćƐƚĞƌŶŽƌƌůĂŶĚƐƂŬĞƌ Möt vår värld på www.vll.se/ledigajobb ĞŶŚĞƚƐĐŚĞĨ för läkare vid Ögonkliniken *Hälsa 2020 Läs mer på www.lvn.se/jobb www.lvn.se Specialister Välkom m med dinen an s öka n! Allmänmedicin/Företagshälsovård >ĂŶĚƐƟŶŐĞƚsćƐƚŵĂŶůĂŶĚćƌĞŶĂǀůćŶĞƚƐ ƐƚƂƌƐƚĂĂƌďĞƚƐŐŝǀĂƌĞŵĞĚĐĂϲϱϬϬĂŶƐƚćůůĚĂ͘ sĂƌũĞĚĂŐŐƂƌǀŝƐŬŝůůŶĂĚĨƂƌƚƵƐĞŶƚĂůƐƉĞƌƐŽŶĞƌŽĐŚ ƟůůƐĂŵŵĂŶƐũŽďďĂƌǀŝĨƂƌĂƩƐŬĂƉĂĞƩŐŽƩůŝǀĨƂƌĂůůĂ͘Ŷ ŝŶƐƉŝƌĞƌĂŶĚĞƵƉƉŐŝŌƐŽŵǀŝŐćƌŶĂĚĞůĂƌŵĞĚĚŝŐ͘ >ĂŶĚƐƟŶŐĞƚsćƐƚŵĂŶůĂŶĚƐƂŬĞƌĞŶŐĂŐĞƌĂĚĞŽĐŚ ǀĞƚŐŝƌŝŐĂ >ćŬĂƌĞĨƂƌ^dͲƵƚďŝůĚŶŝŶŐŝĂůůŵćŶŵĞĚŝĐŝŶ >ĂŶĚƐƟŶŐĞƚsćƐƚŵĂŶůĂŶĚćƌĞŶůćƌĂŶĚĞĂƌďĞƚƐƉůĂƚƐŵĞĚƐƚŽƌĂŵƂũůŝŐŚĞƚĞƌĨƂƌ ĚŝŶŬĂƌƌŝćƌƵƚǀĞĐŬůŝŶŐ͘ Läs mer på www.ltv.se/lediga jobb ^ŝƐƚĂĂŶƐƂŬŶŝŶŐƐĚĂŐ͗ϮϬŶŽǀĞŵďĞƌϮϬϭϱ Vill du vara med och göra skillnad tillsammans med oss på Capio Läkargruppen i Örebro? Vi erbjuder en positiv och utvecklande arbetsplats med stort kundoch patientfokus. Du arbetar i team i nära samarbete med övriga specialistläkare i huset. Arbetet är dagtid utan jour och du har möjlighet att påverka arbetstiden. Har du frågor, välkommen att kontakta: VD Helén Willyams 019 - 21 79 49 Operativ chef Maria Holmström 019 - 15 95 19 LÄS MER PÅ www.capiolakargruppen.se Specialistläkare Kirurgiska kliniken, Linköping %OL/LYVYLNWLJ Bli regelbunden givare på cancerfonden.se eller ring 020-59 59 59. Vi tänker besegra cancer. Vill du vara med? läkartidningen nr 46 2015 volym 112 Vi söker två specialistläkare till sektionen för akut kirurgi och trauma. Erfarenhet av traumakirurgiskt arbete i internationellt verkande organisationer är meriterande. Intresse för forskning är en fördel. Välkommen med din ansökan senast den 1 december 2015. Läs mer på www.regionostergotland.se/jobb 2065 Q meddelanden Redaktör: Carin Jacobsson tel: 08-790 34 78 [email protected] Q nytt om namn SIM:s nya styrelse Foto: Linnea Jeschke Alzheimerforskare får Lunds Fernströmpris Oskar Hansson, docent vid enheten för klinisk minnesforskning, Lunds universitet, och överläkare vid Skånes Oskar Hansson universitetssjukhus, får årets lokala Fernströmpris på 100 000 kr till yngre och särskilt lovande och framgångsrika forskare. Han får priset för sina studier av den tidiga fasen av Alzheimers sjukdom. Tillsammans med sin forskargrupp har han bland annat utarbetat sätt att genom olika markörer i ryggmärgsvätskan kunna förutse vilka patienter som om 10–20 år kommer att få sjukdomen. Q Ny docent i Göteborg Karl Kodeda har antagits som docent i ämnet kirurgi vid Sahlgrenska akademin, Göteborgs universitet. Q Pris för insatser inom medicinsk språkvård Svenska Läkaresällskapet har utsett Magne Nylenna, professor i samfunnsmedisin, KunskapsMagne Nylenna sentret vid Universitetet i Oslo, till 2015 års mottagare av Bengt I Lindskogs språkpris. Priset belönar medicinsk språkvård, och Magne Nylenna får priset för sina stora språkliga insatser för norsk och nordiskt medicinskt fackspråk i egenskap av mångårig redaktör för facklig tidskrift och författare av medicinska lexikon. Priset, som är på 30 000 kr, kommer att delas ut i samband med Läkaresällskapets årshögtid den 17 november. Q 2066 Svensk internmedicinsk förening (SIM) har följande nya styrelse: Fredrik von Wowern (ordförande), Wafa Kamal (vice ordförande), Ann-Sofie Backman (vetenskaplig sekreterare), Mårten Söderberg (facklig sekreterare), Charlotte Åkesson (skattmästare) samt Nadia Bandstein, Jan Bergman, Patrik Björgård, Sara Lindberg, Carl Otto Schell och Håkan Örlefors (ledamöter). Q Avlidna Eivor Eeg-Olofsson, Kristinehamn, 83 år, död 2 oktober Pantalei Gatzinsky, Mölndal, 83 år, död 17 oktober Roy Mannius, Falköping, 80 år, död 23 september Mohamad Hassan Said, Kristinehamn, 46 år, död 16 september Bertil Sundén, Lund, 92 år, död 8 oktober Q kalendarium Göteborgs Läkaresällskap, onsdagsmöte den 18 november, kl 18.30, hörsal Arvid Carlsson, Academicum, Medicinaregatan 3 Gunilla Brodda Jansen: Kropp och själ – hur samverkar långvarig smärta och psykisk ohälsa? Samkväm Anmälan till supén görs per e-post: [email protected] Svensk neurootologisk förening, SNOF, årsmöte och internat 19–20 november, Yasuragi spa Hasseludden, Stockholm Programmet tar upp nationella och internationella erfarenheter och konsensus om bl a akut yrsel, benign och malign yrsel, Ménières sjukdom, vestibulär migrän, fobisk yrsel, rehabilitering och kompensation, yrselanamnes, IT i neurootologins tjänst För detaljerat program och anmälan, se www.svensk neurootologiskforening.se/ html/aktuellt.htm Uppsala medicinhistoriska förening, föredrag onsdagen den 18 november, kl 18.30, Medicinhistoriska museet, Eva Lagerwalls väg 8 Sven Erik Sjöstrand: Utvecklingen av Losec För yttterligare information, se www.medicinhistoriskamuseet.uu.se/foreningen Livets resa, AT- och ST-läkarkonferens 20–22 november, Vasakyrkan, Örebro, i arrangemang av Kristna läkare och medicinare (KLM) Medverkande: David Holford, Johan Holmdahl, Gabriel Sjölin och Elizabeth Qian Anmälan per e-post: wanda [email protected] Svenska Läkaresällskapet, tisdagssammankomst den 24 november, kl 18.00–20.00, Klara Östra Kyrkogata 10, Stockholm Hälsofarlig korruption – prevention genom etiskt/kritiskt tänkande i all högre utbildning? Program Moderator: Nina Rehnqvist Lennart Levi: Patogenes med rötter i den samhälleliga och individuella värdegrunden Robert Cloarec: Etik och kultur i statsförvaltningen – från ord till handling Ing-Marie Wieselgren: Etik i kommuner och landsting Tomas Brytting: Etik i näringslivet Tobias Krantz: Hur engagera företag och studenter? Helene Hellmark Knutsson: Utvecklingsmoral i framtidens Sverige Efter sammankomsten serveras mat i restaurangen Anmälan görs senast 19 november per e-post: [email protected] Herbert Olivecrona-symposium, Microdialysis – monitoring cerebral metabolism in the injured brain, fredagen den 4 december, kl 09.00– 16.00, Eugeniahemmet, T3, Karolinska universitetssjukhuset, Solna Peter Hutchinson, Olivecronapristagare, Cambridge University: Microdialysis as a clinical monitoring tool För information och anmälan se www.olivecrona.eu Qskicka in bidrag Vi välkomnar bidrag till »Nytt om namn« från våra läsare. Skriv och berätta om personer på nya jobb eller uppdrag, vilka som fått utmärkelser, stipendier eller forskaranslag. Bifoga gärna ett foto. Resiliens – hur kommer människor vidare efter svåra händelser? Seminarium om flyktingskap och återhämtning, 2–3 december, Centrum för psykiatriforskning, Norra Stationsgatan 69, 5 tr, Stockholm, arrangerat av Transkulturellt centrum Målgruppen är yrkesverksamma inom samhällsområden som arbetar med att stärka nyanlända flyktingars hälsa och integration För ST-läkare i psykiatri och barn- och ungdomspsykiatri ger seminariet del av delmål 21 För mer information och anmälan, se www. transkulturelltcentrum.se Kurs i basal endoskopi (gastroskopi, koloskopi) 7–10 mars 2016, Skånes universitetssjukhus i Lund och Malmö Målgruppen är kirurger, medicinska gastroenterologer, barnkirurger och barnmedicinare som är i början av sin endoskopiska utbildning (ST-läkare och färdiga specialister) Målsättningen med kursen är att ge deltagaren de teoretiska och praktiska kunskaper som behövs för att påbörja träning och tjänstgöring vid enhet för endoskopi. Fokus ligger på konkreta kliniska kunskaper, live-endoskopier och rikligt med praktisk träning i simulerad miljö Kursledning: Martin Lindsten ([email protected]), Ervin Toth och Anders Bergenfelz För ytterligare information och anmälan, kontakta Annette Käll, e-post: [email protected] eller tel 046-17 14 94 Sista anmälningsdag är den 1 februari Kursen är granskad och godkänd av Lipus. Fullständig kursbeskrivning finns på www.lipus.se (Lipus-nr: 2015-0146) läkartidningen nr 46 2015 volym 112 # #! " FYSS $ ! ! # "'#%!#$ !#!!# " ! !&" !'$ !#!! !'% !"'"!#%$ !#!! !!"!&& "!$ "& %!''# #! )*&((4)+&((" )+&((4)+&(-" " "$"%%"$*$*"!*'!$*"*#$"%%"$*(*!%%"!+** $"!%*!%&&'&& )+&(-4)+&*-" "#! "" $"%%"$*$*"!*'!$+* $"!%*!%&&'&& )+&*-4)+&,-" ""$"%%"$*(*!%%"! )+&,-4),&(-" " " "!(-*&"$*!&*%0!+*'!%*'!($%&& ),&(-4),&*-" " "$"%%"$*&%*1$%%"!+* $"!%*!%&&'&& ),&*-4),&--" # ),&--4)-&)-" " !(-*&"$*.%*$+** 1&"$%*'!($%&& )-&)-4)-&+-" " "*$* *)/$** "* *$*!*$"!+* $"!%*!%&&'&& )-&+-4)-&--" " ""*(*!$%%"!+** $"!%*!%&&'&&*"* )-&--"4").&)-" ).&)-"4").&+-" " " "*(*$",$$"%+** $"!%*!%&&'&& ).&+-"4")/&((" ! 2"$*"!*'!$+*#$"%%"$** "* !%*$&1$+*/$&!!! 2"/$&!!! 2")901-""#"&"""8"6&""" "57"6"+((""&"5"" 5""""7 6"""&""&3&"7""& !"5""")0" "*()-""%'"6""7$" 5"1)" ""6"$"5"""6"6" 5$"""& ( 87654321020/.004--,+8*) POSTTIDNING B-Economic Returadress: LÄKARTIDNINGEN S-114 86 STOCKHOLM 08-5781 35 00 msd.se För patienter med typ 2-diabetes 1,2,3,6 EFFEKT Signifikanta förbättringar av glykemiska parametrara 4,5 ERFARENHET Mer än 7 års klinisk erfarenhet och den mest förskrivna DPP4-hämmaren 2,6 ENKELHET Tablettbehandling, viktneutral* och med låg risk för hypoglykemib* 1. Goldstein et al. Diabetes Care 2007;30:1979–1987 2. Nauck et al. Diabetes, Obesity and Metabolism, 2007;9:194–205 3. Vilsbøll et al. Diabetes, Obesity and Metabolism 2010;12:167–177 4. IMS-data globalt 5. IMS-data Sverige 6. www.fass.se * I kliniska studier ** I kombination med sulfonureid eller insulin kan dosen av sulfonureid eller insulin behöva sänkas. 05-16-DIAB-1151904-0000 maj 2015 a) Effekt: Non-inferiority visat för effekt på HbA1c (-0,67%) med sitagliptin jämfört med SU, båda som tillägg till metformin.2 b) Låg risk för hypoglykemi: 5% rapporterade hypoglykemier med sitagliptin som tilläggsbehandling jämfört med 32% vid tilläggsbehandling med SU. P<0,001 vid 52 veckor.2 JANUVIA (sitagliptin) DPP-4-hämmare (Rx; (F) SPC mars 2015) filmdragerade tabletter 25 mg; 50 mg; 100 mg. Indikationer: För vuxna patienter med diabetes mellitus typ 2, som ett tillägg till kost och motion D6878<.:*927F:6.</8:627F:85F69520<9G0:=7-*>487<:*27-24*<287.:.55.:27<85.:*7; D486+27*<2876.- - metformin - sulfonureid** - sulfonureid** och metformin - PPARJ-agonist - PPARJ-agonist och metformin när max tolererbar dos av ovanstående alternativ inte givit tillfredsställande glykemisk kontroll D&86<255F00;+.1*7-5270<25527;=5276.-.55.:=<*76.</8:6277F:.7;<*+2527;=527-8;.:270.302>2<<255/:.-;;<F55*7-.05A4.62;4 kontroll. Kontraindikationer: överkänslighet mot den aktiva substansen eller mot något hjälpämne. Graviditet och amning: (B:3) I avsaknad av humandata bör JANUVIA inte användas under graviditet. JANUVIA bör inte användas under amning. JANUVIA ingår i läkemedelsförmånerna endast för patienter som först har provat metformin, SU eller insulin, eller där dessa inte är lämpliga. Vid förskrivning och för aktuell information, förpackningar och priser se fass.se. 08-578 135 00 · msd.se 04-16-DIAB-1121152-0001 april 2015
