docHYPERKALCEMI
download 
Report Transcription
HYPERKALCEMI
HYPERKALCEMI Åsa Tizzard 1 Kalciumhomeostas • Konstant nivå joniserat Ca extracellulärt viktigt • Koagulationskaskad • Neuromuskulära funktioner • Skelett (mineralisering) 2 Kalciumhomeostas • Kalciumkoncentration • P-Ca 2.15-2.50 mmol/l • Jon Ca 1.10-1.30 mmol/l AKTIVT! 50% • Normal njurfunktion 3 Kalciumhomeostas • Kalciumkoncentration styrs via kalciumreceptorer på parathyroideas huvudceller • PTH styr via njure, tarm och skelett koncentrationen av joniserat kalcium i extracellulärvätskan 4 5 Kalciumhomeostas • Njure PTH-effekt • Ökat upptag Ca i primärurin • Aktivering av enzymet 1 alfa hydroxylas med ökad insöndring kalcitriol (aktivt D-vitamin) som i sin tur ökar upptag av Ca från tarm samt skelettpåverkan 6 Kalciumhomeostas • Skelett PTH-effekt • Ökad stimulering av kalciumresorption 7 Kalciumhomeostas • Tarm • Aktivt D-vitamin 1,25(OH)2 D3 ( Kalcitriol) • Indirekt påverkan via PTH • Ökar kalciumabsorption från tarmen 8 Kalciumhomeostas • Kalcitonin sänker kalciumnivåer • Kalciumceller på C-celler i thyroidea • Stigande Ca medför insöndring av kalcitonin med minskad benresorption och minskad återresorption av Ca via njurar Åsa Tizzard 9 Hyperkalcemi • Uppstår när inflöde av kalcium från tarm och skelett ökar samt otillräcklig eliminering av kalcium via njurar Åsa Tizzard 10 Hyperkalcemi • Diagnos • P-calcium x2 • Joniserat Ca!!!! Åsa Tizzard 11 Hyperkalcemi • Symptom uppstår tidigare och är mer uttalade ju snabbare stegring och högre kalcium • Renala • Polyuri med dehydrering,törst,nefrokalcinos,njurinsuff och njursten Åsa Tizzard 12 Hyperkalcemi • Forts Symptom • Neuromuskulära • Trötthet,förvirring,nedsatt minne,depressivitet,psykos,koma och proximal muskelsvaghet 13 Hyperkalcemi • Forts Symptom • Gastrointestinala • Illamående,anorexi,obstipation,dyspepsi och akut pankreatit 14 Hyperkalcemi • Forts Symptom • Kardiovaskulära • Arytmier,asystoli,EKG-förändringar • Vid P-Ca över 4 mmol/mol 15 Hyperkalcemi • Forts Symptom • Skelett • Smärtor pga destruktiva processer 16 Hyperkalcemi • Hyperkalcemisk kris • Mycket höga kalciumnivåer är som regel orsakade av en självförstärkande cirkel som uppstår genom att hyperkalcemin medför osmotisk diures och polyuri som i sin tur ökar dehydreringsgraden med minskande njurfunktion med ökande hyperkalcemi 17 Hyperkalcemi • Utredning • Verifiera P-Cax2 Jon Ca • Labb: PTH Krea (GFR) Alb fosfat ALP Mg t-U Ca • Vid behov: Sr Leverstatus F T4 TSH Blodstatus med diff S/U Elfores • Rtg C/P mammografi skelettscintigrafi 18 Hyperkalcemi • Hyperkalcemi med högt PTH • • • • • • Primär hyperparathyroidism PHPT Nedsatt njurfunktion Benign familjär hypokalciurisk hyperkalcemi Läkemedel Parathyroideacancer Ektopisk hyperparathyroidism 19 Hyperkalcemi • Primär hyperparathyroidism • • • • • Ca 50% i öppenvård Postmenopausala kvinnor Relation Ca/PTH ”högerförskjuten” Skapar celltillväxt med adenom/hyperplasi Diagnos sätts om normalt GFR i kombination med förhöjt jon Ca, förhöjt PTH och tU-Ca(>4) 20 Hyperkalcemi • Forts PHPT • Behandling Operation • Op-indikation ; hyperkalcemi med symptom o/el organpåverkan • Jon Ca >1.34-1.38 mmol/l (äldre) • Inoperabla Kalciummimetika Mimpara • Bisfosfonater dålig eff Ffa återresorption Ca via njurar som orsak PHPT 21 Hyperkalcemi • Forts PHPT • • • • Vätska! Ffa vid feber och värmeböljor Ålder <40 år MEN1 MEN2 MEN 1 PHPT, hypofys , pankreastumör MEN2 PHPT, medullär thyr ca, faeokromocytom 22 Hyperkalcemi • Nedsatt njurfunktion • GFR <60-80ml/min • Vid nedsatt njurfunktion minskas utsöndring av PTH via urinen • Svårt värdera relation Ca/PTH 23 Hyperkalcemi • Benign familjär hypokalciurisk hyperkalcemi • BFHH • Jon-Ca högt PTH övre normalgräns men urinutsöndring av Ca lågt (tU-Ca <4 mmol/l) • Hereditär • Mutation i kalciumreceptorn och hämmar PTH vid högre P-Ca nivåer 24 Hyperkalcemi • Forts BFHH • • • • Cellulärt adapterade Asymptomatiska Släktanamnes Skall EJ opereras 25 Hyperkalcemi • Läkemedel • Litium risk adenomutveckling PHPT • Tiazider 26 Hyperkalcemi • Parathyroideacancer • Kraftigt förhöjda PTH samt P-Ca nivåer 27 Hyperkalcemi • Ektopisk hyperparathyroidism • PTH-producerande maligna celler • Ex småcellig lungcancer,ovarialcancer,thyr ca 28 Hyperkalcemi • Hyperkalcemi med lågt PTH • • • • • Maligniteter Granulomatösa sjukdomar Thyreotoxicos Immobilisering Farmaka 29 Hyperkalcemi • Maligniteter • Humoral hyperkalcemi (HHM) • Paramalignt fenomen • Tumörceller bildar PTHrP (PTH-lika) som binder till receptorer i njure och skelett • Lung,bröst,njur och thyroideacancer 30 Hyperkalcemi • Maligniteter • Massiv osteolys • Metastaser i skelett utsöndrar PTHrP med ökad osteoklastaktivitet samt stimulerar cancercellstillväxt (lokal osteolys) • Generaliserad osteolys multipelt myelom, leukemi och lymfom 31 Hyperkalcemi • Granulomatösa sjukdomar • Sarkoidos Tbc lymfom • Granulomceller har 1 alfahydroxylasaktivitet som ökar halten kalcitriol i njure med ökad Caabsorption från tarm • Kortison hämmar Ca-upptag från tarm och minskar halter kalcitriol 32 Hyperkalcemi • Thyreotoxicos • • • • • Graves hyperthyreos 16-20% har hyperkalcemi T3 ger ökad benomsättning Lätt/måttlig Bisfosfonat i svåra fall samt ev pre op 33 Hyperkalcemi • Immobilisering • Förhöjd risk vid hög benomsättning ex pubertet ,thyreotoxicos • Ryggmärgsskadade • Förhöjd bennedbrytning och minskad bennybildning pga immobilisering • Beh; vätska bisfosfonater kalcitonin 34 Hyperkalcemi • Farmaka • Överdosering D-vitamin/Ca • Ex beh hypoparathyroidism, kronisk njurinsuff,osteoporos • A-vitaminintoxikation acnemedel 35 Hyperkalcemi • Behandling vid P-Ca >3.5 mmol/l • • • • • Rehydrering Kalcitonin Bisfosfonater Glukokortikoider Dialys 36 Hyperkalcemi • Forts Behandling • Rehydrering Ringeracetat NaCl • • • • FÖRSTA HAND!!!! 3-6 liter första dygnet (70kg) Sänker P-Ca med 0.5-1 mmol Loopdiuretika vid hjärtsvikt 37 Hyperkalcemi • Forts Behandling • Kalcitonin • • • • • Miacalcic Ind jon Ca>1.7 mmol Effekt inom 3-6 tim Minskad benresorption/ absorption Ca njure Minskad effekt 3-5 dygn 38 Hyperkalcemi • Forts Behandling • Bisfosfonater • • • • • Zoledronsyra Zometa 4-8 mg iv (GFR) Vid skelettpåverkan Ingen kalciurisk effekt Obs! Rehydrerad patient Effekt efter 3-5 dgr Sitter i ca 1 mån 39 Hyperkalcemi • Forts behandling • Glukokortikoider • Sarkoidos,granulomatos,lymfom,leukemi etc • Hämmar kalcitriol med minskat upptag Ca i tarm samt skelettpåv • Prednisolon 40mg po Solucortef 100mgx3 iv • Max effekt 4-5 dygn 40 Hyperkalcemi • Forts Behandling • Dialys • Mycket svåra fall • Viktigt att diagnosticera och behandla bakomliggande sjukdom!! 41 Hyperkalcemi • Underhållsbehandling kronisk hyperkalcemi • • • • Beroende orsak Följ njurfunktion Vätskeintag minst 2 l / dygn Osteolytiska metastaser; minska Ca för att minska tumörtillväxt Bisfosfonater • Sarkoidos,lymfom sommartid, steroider vb 42
